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I. DATOS DE INFORMACIN
1.1. EDAD
a) 18 a 30 aos.
b) 31 a 50 aos.
c) 50 a ms aos.
1.2. SEXO
a) F.
b) M.
1.3. NUMERO DE HABITANTES POR VIVIENDA
a) 1 3.
b) 4 7.
c) 8 a ms.
II. DATOS DE INVESTIGACIN
2.1. Cuenta con un sistema de agua potable
a) Si.
b) No
c) Desconozco
2.2. Cuenta con un sistema de desage
a) Si
b) No
c) Desconozco
2.3. Existe alguna Empresa en tu distrito, que se encargue
de la potabilizacin del agua
a) Si
b) No
c) Desconozco
2.4. Se siente seguro Ud. Del buen tratamiento que recibe
el agua potable que consume
a) Si
b) No
c) No sabe / no opina
2.5. El abastecimiento del agua potable son las 24 horas
del da
a) Si
b) No
c) Desconozco
2.6. Tienes Ud. Idea del estado actual del sistema de
tuberas de agua potable
a) Si
b) No
2.7. Qu sistema utilizan para la eliminacin de aguas
residuales
a) Pozo ciego
b) Desage
c) Otros
2.8. Como est organizada la comunidad para la
administracin, operacin y mantenimiento de los servicios
de agua potable y desage en el centro poblado
a) Junta administradora de los servicios de saneamiento (JASS)
b) Asociacin de usuarios
c) Comit de agua
2.9. Cada cunto tiempo se realiza el mantenimiento del
sistema de agua potable
a) Mensual
b) Dos veces al ao (cada seis meses)
c) Nunca
2.10. Cul es el tipo de fuente de agua presente en la
localidad
a) Manantial de ladera
b) Manantial de fondo
c) Laguna
d) Canal
e) Ro
2.11. Cmo es el agua que consumen
a) Agua clara todo el ao
b) Agua turbia
c) Otro
2.12. Cul es el mtodo que utiliza la localidad para la
limpieza del sistema de agua potable
a) Cloro
b) No se limpia
c) Desconozco