2000 - 024 - 005

MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS

COMITS INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD
DEL PACIENTE EN LAS UNIDADES MDICAS EN LOS TRES
NIVELES DE ATENCIN

Autorizacin

Dr. Santiago Echevarra Zuno

Director de Prestaciones Mdicas
 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

NDICE

Pgina

1. Introduccin 3

2. Objetivo 4

3. Antecedentes histricos . 4

4. Marco jurdico-administrativo 5

5. Atribuciones 5

6. Polticas 6

7. Integracin y Funcionamiento 7

8. Disposiciones y criterios de operacin 11

Pgina 2 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

1. Introduccin.

El Estado Mexicano en sus diferentes etapas de la historia ha sido el promotor de

garantas individuales y colectivas a favor de sus habitantes, las cuales ha plasmado en la
Carta Magna, leyes, normas y reglamentos para garantizar su cumplimiento.

La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en su artculo 4, menciona que

toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud, expresado en la Ley General de
Salud, esta ltima, en su Artculo 2 seala el derecho de los individuos a la proteccin de
la salud, el bienestar fsico y mental, mejorar su calidad de vida, proteger y acrecentar
valores que contribuyan al desarrollo social a travs de actitudes solidarias, orientadas a
preservar, conservar, mejorar y restaurar la salud, con apoyo de la enseanza e
investigacin tecnolgica en este campo; de igual forma, la Ley define las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establece la concurrencia de la
Federacin y las Entidades Federativas en materia de salubridad general y sus
disposiciones generales son obligatorias para todo el pas, conforme a lo dispuesto en la
fraccin XVI del artculo 73 de la Constitucin.

La Ley del Seguro Social contiene disposiciones de orden pblico e inters social, con la
finalidad de garantizar el derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los
medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y
colectivo, as como, el otorgamiento de una pensin garantizada por el Estado, si cumple
con los requisitos de esta Ley.

El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social establece la facultad de la
Direccin de Prestaciones Mdicas, para normar e implantar nuevos modelos de
organizacin en los servicios de salud, a fin de garantizar la calidad de los procesos de
atencin mdica, adems de fomentar el cambio cultural hacia la mejora continua, en
coordinacin con los rganos Normativos y de Operacin Administrativa Desconcentrada
competentes.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007 2012, menciona en el Objetivo 5, Estrategia 5.1:

Para mejorar los servicios de salud se implementar el Sistema Integral de Calidad en

Salud que situar a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.
Este sistema integral desplegar una estrategia de calidad total, mejora continua y
adopcin de modelos de excelencia, que desarrollar la calidad tcnica y la calidad
percibida de los servicios de salud, y los evaluar mediante indicadores que consideren
dichos atributos, estrategia que atiende el Instituto al conformar los Comits
Institucionales de Calidad y Seguridad del Paciente como promotor de una cultura de
calidad y seguridad en la mejora continua de los procesos de atencin mdica.

Pgina 3 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

2. Objetivo.

Establecer los lineamientos para la integracin y funcionamiento del Comit Institucional de

Calidad y Seguridad del Paciente en las Unidades Mdicas de los tres niveles de atencin,
como eje rector del Sistema de Gestin de Calidad y mejora continua de los procesos, para
asegurar que la atencin mdica se proporcione con calidad, seguridad y satisfaccin de los
pacientes en las unidades mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

2.1. Objetivos Especficos.

- Integrar el Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en la Unidad Mdica.

- Elaborar el Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente en corresponsabilidad
con el cuerpo de gobierno.
- Participar en la planeacin de los procesos de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
- Participar en la ejecucin del Plan de Mejora de Calidad y Seguridad del Paciente.
- Analizar todos los procesos de atencin e instrumentar actividades de mejora continua.
- Recomendar el uso de nuevas tecnologas de informacin y comunicacin.
- Establecer estrategias de comunicacin efectiva con el personal para el logro de los
objetivos.
- Elaborar programas de capacitacin y actualizacin dirigidos al personal de salud en
coordinacin con los responsables del rea de Educacin en Salud para el cumplimiento
de la normatividad federal e institucional.
- Evaluar los mecanismos para garantizar la calidad en la atencin mdica, seguridad y
satisfaccin de los pacientes y su familia.
- Demostrar con evidencias el seguimiento a los resultados de la unidad mdica de las
mejoras en efectividad y competitividad, acorde al Plan de Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente.
- Recomendar actividades en materia de calidad y seguridad del paciente para la solucin
de los problemas identificados y dar el seguimiento correspondiente.
- Planear actividades educativas dirigidas a la participacin activa del paciente y su familia
para mejorar su salud y calidad de vida.
- Coordinar las acciones de registro, resguardo y anlisis adecuado de eventos centinela,
adversos y cuasifallas, as como la implementacin de medidas para disminuir su
ocurrencia.

3. Antecedentes Histricos.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fue creado mediante la ley expedida el 31
de diciembre de 1942, publicada en el Diario Oficial de la Federacin en enero de 1943. El
objetivo primordial del Instituto es garantizar los servicios de salud a travs de la asistencia
Pgina 4 de 19 Clave: 2000-024-00
 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

mdica y otorgar servicios sociales que eleven el bienestar del derechohabiente p ara estar
en posibilidad de cumplir con sus objetivos, el Instituto actualiza peridicamente sus
documentos bsicos con avances cientficos y de la administracin moderna, para mejorar
los procesos de atencin mdica, adems de otorgarlos con efectividad y satisfaccin de
los usuarios, acorde a su misin y su visin.

Con base a la normatividad federal e institucional, leyes, normas, reglamentos, Plan

Nacional de Desarrollo 2007 2012, Programa Nacional de Salud 2007 - 2012 y el
diagnstico situacional, se elabor el Programa Estratgico del Instituto Mexicano del
Seguro Social 2007 2012 (PEIMSS), en el que se definen las lneas estratgicas del
cambio y sus competencias, en busca de la mejora de la calidad y calidez de los servicios,
a travs de satisfacer o superar las expectativas de los usuarios.

En este contexto, el Instituto gener diferentes acciones encaminadas a evaluar la calidad

de la atencin mdica y desde 1956 se llev a cabo la revisin de expedientes en el
Hospital General La Raza, un ao despus se integr la Comisin de Supervisin Mdica
del IMSS.

La Auditora Mdica en el Instituto Mexicano del Seguro Social se constituy en 1959, en

esta rea se elaboraron las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin mdica, a
travs de la revisin del expediente clnico; en 1962 se public un instrumento conocido
como Auditora Mdica, Instrucciones Mdicas y Mdico Administrativas; diez aos
despus se difundi un fascculo en donde cambio el trmino, de auditora mdica a
evaluacin mdica; en 1973 se elabor un documento con las instrucciones a seguir en la
integracin del expediente clnico.

En 1990 se implant el Programa de Calidad IMSS y para 1997 se present el Plan

Integral de Calidad, dos aos despus el Premio IMSS de Calidad, para fomentar una
cultura hacia la calidad, la competitividad, la efectividad y presentacin de resultados, con
la participacin de equipos de mejora.

Para 1999, se integr la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, dependiente del

Consejo de Salubridad General en donde participaron representantes de las principales
instituciones, relacionadas con la prestacin de servicios de salud y la formacin de
profesionistas, cuya misin se estableci para certificar a los hospitales que cubrieran los
criterios marcados por la propia comisin, en la cual particip el Instituto.

De 1970 a la fecha, se han establecido compromisos institucionales y extrainstitucionales

a favor de la calidad de la atencin mdica con estndares nacionales e internacionales,
como lo es ISO 9000, Comits de Calidad y Seguridad del Paciente; estos ltimos no
estn regulados. En este manual se integran con las perspectivas de calidad de la
atencin mdica, seguridad y satisfaccin de los pacientes.

Pgina 5 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

La calidad en la atencin mdica en el Instituto, se fortaleci con la elaboracin y uso de

Guas de Prctica Clnica, fundamentadas en evidencias que garantizan criterios de
atencin mdica con calidad; la seguridad se establece con recursos humanos, materiales
e infraestructura adecuada a cada unidad mdica, adems de la capacitacin al personal
de salud con un enfoque de prevencin de riesgos a favor del paciente y como
consecuencia, la seguridad del personal de salud. Por ltimo, establece mecanismos de
evaluacin de la satisfaccin de los pacientes, lo que permite una valoracin integral de
sus procesos y establece la retroalimentacin que favorece la mejora continua y el logro de
los objetivos institucionales.

Con estos antecedentes se crearon los Comits de Calidad, los cuales operaban en forma
heterognea, de ah la necesidad de uniformar su integracin y funcionamiento, a travs
de la elaboracin del Manual de Integracin y Funcionamiento de los Comits
Institucionales de Calidad y Seguridad del Paciente, cuyo propsito es estandarizar;,
regularizar sus procedimientos, as mismo, establecer los lineamientos en las Unidades
Mdicas de los tres niveles de atencin, asegurando que la atencin mdica se otorgue
con calidad, seguridad y satisfaccin de los pacientes.

4. Marco jurdico-administrativo.

- Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Art. 4 fraccin 3, Art. 123
apartado A fraccin XXIX y B fraccin XI y Art. 127.

- Ley General de Salud, Art. 6; Art. 51; Art. 77 bis 9; Art. 77 bis 37 fraccin III y Art. 192.

- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de

Atencin Mdica.

- Ley del Seguro Social, Art. 2, 4 y 5.

- Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Reglamento de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Plan Nacional de Desarrollo 2007 2012, Objetivo 5, Estrategia 5.1.

- Programa Nacional de Salud 2007-2012, Estrategia 3, lnea de accin 3.1.

- Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA).

- Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General.

Pgina 6 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atencin mdica en las Unidades
Mdicas Hospitalarias de Tercer Nivel en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atencin mdica en unidades
mdicas hospitalarias de segundo nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para la prestacin de la atencin mdica en las
unidades de medicina familiar.

- Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de los criterios del Modelo de
Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales MOCERI.

- Manual de Organizacin de la Direccin de Prestaciones Mdicas.

- Manual de Organizacin de las Unidades Mdicas de Alta Especialidad.

- Manual de Organizacin de las Unidades de Medicina Familiar.

- Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad

General.

- Contrato Colectivo de Trabajo IMSS SNTSS vigente.

- Instruccin 171/2009, Direccin General Adjunta de Calidad en Salud, Secretaria de

Salud. Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.

5. Atribuciones.

El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, establece en el Captulo
Sptimo, Artculo 82 y sus diferentes fracciones, las facultades que tiene la Direccin de
Prestaciones Mdicas para planear, dirigir y normar acciones relacionadas con la
prestacin de los servicios mdicos para la atencin de los problemas de salud de la
poblacin, en coordinacin con las unidades administrativas a su cargo y los rganos
Normativos Colegiados, de Operacin Administrativa Desconcentrada y Operativos,
adems de la coordinacin con Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica
Federal, relacionadas con el Sistema Nacional de Salud.

En las siguientes fracciones del Artculo 82, se mencionan los aspectos que se relacionan
con la calidad de los servicios:

/
- IV. Emitir la normatividad institucional relativa a vigilancia epidemiolgica, medicina
preventiva, fomento a la salud, salud reproductiva, salud materno infantil, educacin

Pgina 7 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

mdica, investigacin mdica, salud en el trabajo y la prestacin de los servicios mdicos

y de rehabilitacin en sus tres niveles de atencin.
/
- X. Establecer coordinacin con los rganos Normativos correspondientes para definir
conjuntamente polticas, programas y acciones dirigidas a la poblacin usuaria en materia
de salud.
/
- XIII. Planear, dirigir y analizar en coordinacin con los rganos Normativos competentes,
la capacitacin y el fomento de la cultura de la calidad relacionada con la prestacin de
los servicios mdicos.
/
- XIV. Emitir lineamientos, en coordinacin con los rganos Normativos competentes, para
mejorar y redisear los procesos y sistemas operacionales relativos a la prestacin de
servicios mdicos, as como apoyar la implantacin de proyectos de calidad en los
servicios de salud.
/
- XV. Validar en campo los nuevos modelos de organizacin de servicios de salud, en
coordinacin con los rganos Normativos y de Operacin Administrativa Desconcentrada,
as como generalizar y normar aquellas acciones de calidad que se compruebe mejoran
los procesos correspondientes.
/
- XVI. Orientar, capacitar y coadyuvar con los rganos Normativos y de Operacin
Administrativa Desconcentrada competentes, en el desarrollo de propuestas de
funciones, normas de operacin, nuevos esquemas de funcionamiento y criterios de
clasificacin de unidades de servicio que garanticen la calidad de los servicios de salud.
/
- XVII. Administrar los proyectos de cambio, orientados a la mejora de la gestin clnica y a
la satisfaccin del usuario de las prestaciones mdicas.
/
- XVIII. Disear y operar, en coordinacin con los rganos Normativos, de Operacin
Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, un sistema de
seguimiento y evaluacin de los procesos de atencin a la salud.
/
- XIX. Normar y promover con la participacin de los rganos Normativos, de Operacin
Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, las acciones que
impulsen la calidad y el mejoramiento de los procesos de atencin a la salud.
/
- XX. Asesorar y apoyar al director de la Unidad Mdica de Alta Especialidad que
corresponda, para que tome las medidas correctivas necesarias, a fin de resolver los
problemas identificados en el anlisis del funcionamiento de la prestacin de servicios del
Instituto, y
/
- XXI. Las dems que le sealen la Ley, sus reglamentos y acuerdos del Consejo Tcnico,
as como las que le encomiende el Director General.

Pgina 8 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

6. Polticas.

6.1 De la Direccin de Prestaciones Mdicas:

- Emitir la normatividad institucional para que las unidades mdicas proporcionen la

atencin mdica con calidad, seguridad y satisfaccin de los pacientes, dentro de un
sistema de gestin de calidad y mejora continua de los procesos.

- Establecer coordinacin con los rganos Normativos correspondientes para definir la

integracin y funcionamiento de los Comits Institucionales de Calidad y Seguridad del
Paciente en las unidades mdicas de acuerdo a su estructura y capacidad resolutiva.

- Evaluar sistemticamente los resultados obtenidos en las unidades mdicas de los tres
niveles de atencin mdica y en su caso emitir las recomendaciones a que haya lugar.

- Establecer acuerdos institucionales e intersectoriales para la certificacin de las

unidades mdicas por parte del Consejo de Salubridad General, con base a la estructura
y capacidad resolutiva de la unidad.

6.2 De la Unidad de Atencin Mdica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad y Coordinacin de reas Mdicas:

- Distribuir a las Jefaturas de Servicios de Prestaciones Mdicas y Directores de las

Unidades Mdicas de Alta Especialidad, la normatividad federal e institucional, para su
difusin y aplicacin en las unidades mdicas del mbito de su competencia.

- Promover la integracin y funcionamiento de los Comits Institucionales de Calidad y

Seguridad del Paciente en las unidades mdicas de acuerdo a su estructura, as como, a
su capacidad resolutiva.

- Evaluar sistemticamente los resultados obtenidos en los Comits Institucionales de

Calidad y Seguridad del Paciente de los rganos de Operacin Administrativa
Desconcentrada, emitiendo las recomendaciones a que haya lugar.

- Coordinar actividades, as como acuerdos institucionales e intersectoriales para la

certificacin de las unidades mdicas por parte del Consejo de Salubridad General, con
base a la estructura y capacidad resolutiva de la unidad.

- Evaluar la oportunidad de los servicios de atencin mdica, en coordinacin con los

servicios involucrados y el uso racional de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.

Pgina 9 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Supervisar que la atencin de los pacientes se proporcione con apego a las Normas
Oficiales Mexicanas, Manuales de Procedimientos Institucionales, Instructivos, Guas de
Prctica Clnica o Protocolos elaborados por el Instituto.

- Propondr modificaciones a normas y procedimientos internos en la atencin mdico-

quirrgica y procesos mdico - administrativos, con una visin de mejora continua.

- Participar activamente en las acciones que conforman el Sistema de Gestin de la

Calidad.

6.3 De las Unidades Mdicas de Primero, Segundo y Tercer nivel de atencin:

- Gestionar los recursos necesarios para proporcionar la atencin mdica con calidad,
seguridad y satisfaccin de los pacientes y su familia, dentro de un sistema de gestin de
calidad y mejora continua de los procesos.

- Integrar y activar el funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del

Paciente en la unidad mdica, con base al presente manual, a su estructura, as como la
capacidad resolutiva.

- Validar los programas de capacitacin del personal de salud con el responsable del rea
de Educacin en Salud, para conocimiento de la normatividad federal e institucional en
calidad y seguridad del paciente y su familia.

- Vigilar que las sesiones ordinarias y extraordinarias del CICASEP se realicen de manera
puntual.

7. Integracin y Funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del

Paciente.

7.1 Unidades Mdicas de Alta Especialidad de Tercer Nivel:

7.1.1 Presidente: El Director de la UMAE, Director del hospital de tercer nivel.

7.1.2 Secretario Tcnico: El Jefe de la Divisin de Calidad.

7.1.3 Vocales:

- Directores Mdicos.

- Directora de Enfermera.

- Director Administrativo.
Pgina 10 de 19 Clave: 2000-024-00
 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Director de Educacin e Investigacin en Salud.

7.1.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de Divisin de acuerdo a la especialidad y estructura de la unidad.

- Jefe de Divisin de Calidad (en representacin de los Comits y Subcomits de la

Unidad).

- Jefes de Divisin de Epidemiologa Hospitalaria.

- Jefe del Departamento de Atencin y Orientacin al Derechohabiente.

- Jefe de la Oficina de Trabajo Social.

- Jefe de Oficina de Informacin Mdica y Archivo Clnico.

7.2 Unidades Mdicas Hospitalarias de Segundo Nivel (Acorde a la estructura y

capacidad instalada):

7.2.1 Presidente: El Director de la Unidad Mdica.

7.2.2 Secretario Tcnico: Coordinacin de Educacin e Investigacin Mdica (definido

por el Director de la Unidad).

7.2.3 Vocales:

- Subdirector administrativo.

- Subdirector mdico.

- Coordinador Clnico de turno.

- Coordinador Clnico de Ciruga.

- Coordinador Clnico de Pediatra.

- Coordinador Clnico de Medicina Interna.

- Coordinador de Medicina Familiar (en su caso).

- Coordinador de los Servicios de Prevencin y Promocin de la Salud para

Trabajadores IMSS.
Pgina 11 de 19 Clave: 2000-024-00
 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Jefe del Departamento de Enfermera.

.

7.2.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de Servicio segn las especialidades y capacidad resolutiva de la unidad

mdica.

- Jefe del Servicio Consulta Externa.

- Jefe del Servicio de Urgencias.

- Representante de cada uno de los Comits de la Unidad.

- Jefe de Trabajo Social.

- Jefe del Departamento de Informacin Mdica y Archivo Clnico.

- Jefe de Laboratorio y anlisis clnicos.

- Jefe de Radiodiagnstico.

- Jefe de Medicina Nuclear.

- Jefe de Banco de Sangre.

- Tcnica en Atencin y Orientacin al Derechohabiente.

7.3 Unidades de Medicina Familiar.

7.3.1 Presidente: El Director de la Unidad Mdica.

7.3.2 Secretario Tcnico: Subdirector Mdico o Jefe de Servicios de Medicina Familiar

y/o responsable de calidad (definido por el Director de la Unidad).

7.3.3 Vocales:

- Jefe de Servicio de Medicina Familiar.

- Jefe de Educacin e Investigacin Mdica.

- Jefe de Servicios de Prevencin y Promocin de la Salud para Trabajadores IMSS.

Pgina 12 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Administrador.

- Jefe de Enfermeras.

- Epidemilogo.

- Responsable de la farmacia.

- Responsables de cada uno de los Servicios Mdicos de la unidad.

- Representante de cada uno de los Comits de la Unidad.

7.4 Funciones de los integrantes del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del
Paciente

7.4.1 Corresponde al Presidente:

- Integrar el Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en la Unidad

Mdica.

- Coordinar la elaboracin del Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del
Paciente.

- Participar en la planeacin de los procesos de mejora de la calidad y seguridad del

paciente.

- Asegurar que el Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, se implemente,

aplique y evale cubriendo los objetivos especficos.

- Aprobar el calendario de reuniones del CICASEP.

- Presidir las reuniones del CICASEP.

- Aprobar y proponer la orden del da de las reuniones del CICASEP.

- Presentar estrategias tendientes a la solucin de problemas identificados en la unidad por

el CICASEP.

- Favorecer el consenso de acuerdos al interior del Comit y en caso de desacuerdo, la

determinacin se sustentar por su voto de calidad.

- Determinar los criterios para elaborar el informe anual del CICASEP.

Pgina 13 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Presentar una vez al ao los resultados del informe anual del Comit Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente en sesin plenaria a todo el personal de la unidad
mdica.

- Autorizar la creacin de los Subcomits dependientes del CICASEP.

- Firmar las actas de acuerdo de las sesiones del CICASEP.

- Vigilar que el personal de salud cumpla con las recomendaciones del CICASEP.

7.4.2 Corresponde al Secretario Tcnico:

- Elaborar el acta constitutiva del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente
y recabar las firmas correspondientes.

- Integrar en una carpeta, el expediente del CICASEP con toda la documentacin que se
genere a partir de su constitucin como son el directorio telefnico, Acta Constitutiva de
Instalacin, Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente, calendario
de reuniones, convocatorias, orden del da de cada sesin, acta de cada una de las
reuniones con sus acuerdos, el seguimiento de avances y sus documentos probatorios,
listas de asistencia, comunicados, convocatorias a reuniones extraordinarias, informes
generados y temtica de cada una de las reuniones.

- Elaborar y proponer al Presidente del CICASEP el calendario de reuniones ordinarias.

- Realizar las convocatorias ordinarias y extraordinarias del CICASEP.

- Distribuir el orden del da y los asuntos a tratar en cada reunin con cinco das hbiles
previos a la reunin ordinaria y dos das hbiles en una convocatoria extraordinaria.

- Elaborar el acta de cada reunin, tomar el consenso de la misma, recabar las firmas y
garantizar su resguardo.

- Distribuir las recomendaciones al Jefe de Servicio y en su ausencia al personal interesado

o responsable de llevar a cabo actividades especficas.

- Realizar el seguimiento de las recomendaciones a travs del Jefe de Servicio o en su

ausencia, del personal involucrado o responsable.

- Elaborar el informe anual del CICASEP de acuerdo con los criterios establecidos por el
Presidente.

- Presidir las sesiones del CICASEP en ausencia de su Presidente, un mximo de 50% de

las reuniones anuales.

Pgina 14 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Las dems que se deriven de la naturaleza de su representacin y aquellas que le sean

atribuidas por el Presidente del CICASEP.

7.4.3 Corresponde a los vocales:

- Participar en las reuniones ordinarias y extraordinarias del CICASEP, con derecho a voz y
voto.

- Analizar y discutir en el pleno del Comit los asuntos de la competencia del CICASEP, as
como emitir recomendaciones, las cuales quedarn insertas en las minutas
correspondientes y debern ser firmadas por todos los participantes.

- Instruir al personal directivo y operativo bajo su cargo para el cumplimiento de los

acuerdos del CICASEP.

- Dar seguimiento de los acuerdos tomados por el CICASEP hasta su cumplimiento.

- Participar en la elaboracin de los informes de actividades que realiza el CICASEP.

NOTA: En el caso de las unidades de medicina familiar, los vocales harn las funciones propias y de los vocales
ejecutivos.

7.4.4 Corresponde a los vocales ejecutivos:

- Garantizar el logro de los objetivos y resultados del servicio o departamento a su cargo,

en cumplimiento a las disposiciones dictadas por el CICASEP.

- Ejecutar las medidas correctivas dictadas por el CICASEP.

- Verificar el cumplimiento de las disposiciones del CICASEP.

- Informar al personal a su cargo de los resultados obtenidos y observaciones a cumplir por

recomendaciones del CICASEP.

- Integrar un archivo de control y seguimiento en su servicio de los asuntos asignados por

el CICASEP.

- Entregar al personal a su cargo los reconocimientos determinados por el CICASEP.

7.5 Funciones del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente como
rgano colegiado:

Pgina 15 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Elaborar el Plan de Mejora Continua (PMC) para la Calidad y Seguridad del Paciente
y someterlo a consideracin de la Direccin de la Unidad Mdica, realizando el
seguimiento de las acciones contenidas en ste y actualizando sus contenidos y
metas.

- Evaluar los asuntos relevantes de los diferentes comits y subcomits de Mortalidad,

Mortalidad Materna, Expediente Clnico, Biotica, Tumores y Tejidos, entre otros, de
acuerdo a la especialidad y complejidad de la unidad mdica.

- Formular recomendaciones a los directivos y personal de salud sobre los principales

procesos asistenciales de la unidad mdica, promoviendo medidas correctivas
encaminadas a la mejora de la calidad percibida y la calidad tcnica que se brinda a
los pacientes.

- Promover la adhesin, asociacin y participacin del personal de la unidad mdica a

las lneas de accin e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la
atencin con calidad y seguridad de los pacientes.

- Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa

aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.

- Identificar los procesos, resultados clnicos y de gestin ms importantes; as como,

las medidas clave o indicadores para llevar su control, incluyendo medidas
sistematizadas de estructura, procesos y resultados.

- Sistematizar la toma de decisiones con base en el anlisis de resultados, procesos

clnicos o de gestin, comparndose con s mismo en el tiempo, con otras
organizaciones similares, con estndares definidos en la legislacin o
reglamentaciones institucionales o, con las mejores prcticas conocidas.

- Asegurar la atencin basada en evidencias, mediante la incorporacin a la prctica

profesional de las Guas de Prctica Clnica (GPC) y los planes de cuidados de
enfermera.

- Apoyar al establecimiento mdico con asesora, evaluacin y seguimiento de los

estndares de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en el seno del
CICASEP, hasta obtener la certificacin por el Consejo de Salubridad General.

- Motivar al personal de salud del establecimiento mdico a participar en las

convocatorias del Premio IMSS de Calidad, Modelo de Competitividad, Efectividad y
Resultados Institucionales (MOCERI) y en el Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica (SINACEAM), proyectos de capacitacin en
calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas tcnicas de calidad y seguridad
del paciente propias del establecimiento o en forma conjunta con otras unidades.

Pgina 16 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Desarrollar las propuestas contenidas en el Plan de Mejora de Calidad y Seguridad

del Paciente, fomentado el registro de los eventos centinela, adversos y cuasifallas,
generando una cultura de seguridad del paciente y la aplicacin de acciones
recomendadas a nivel nacional e internacional en la materia, en los diferentes
modelos de atencin.

- Desarrollar un modelo de gestin de riesgos destinado a prevenir y reducir las

infecciones nosocomiales en la unidad, en colaboracin con el Comit de Deteccin
y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

- Trabajar en la prevencin e identificacin de los principales errores de medicacin y

reportes de farmacovigilancia que notifique la unidad, en estrecha coordinacin con
el Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT), en cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalacin y operacin de la farmacovigilancia.

- Apoyar la difusin, reconocimiento y publicacin de buenas prcticas desarrolladas

en la unidad mdica.

- Proponer mejoras a los programas docentes de pregrado y postgrado que se

imparten en la unidad mdica, incluyendo contenidos de calidad y seguridad del
paciente.

- Elaborar en el primer trimestre del ao el informe anual del CICASEP, para

presentarlo en un acto pblico a todo el personal de la unidad mdica.

- Atender todas las observaciones derivadas de los procesos de auditora,

relacionadas con procedimientos, desempeo, cumplimiento de metas, deficiencias
en la atencin de calidad o seguridad del paciente que formulen a la unidad mdica
los rganos Reguladores, Legislativos o de Derechos Humanos, entre otros.

- Participar como rgano Colegiado permanente de asesora a la Direccin de la

unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

- Participar en el diseo o rediseo de sistemas, procesos clnicos y de gestin,

conforme a principios de mejora de la calidad, para cubrir las necesidades de los
pacientes, familiares y personal de salud, utilizando indicadores que permitan
evaluar el desempeo de los procesos, la alineacin a la misin de la unidad mdica,
con base en las mejores prcticas.

- Evaluar los resultados e indicadores que no muestren una mejora en la atencin

mdica, la seguridad o satisfaccin del paciente, con el fin de proponer nuevas
estrategias de mejora contina.

Pgina 17 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Incluir en los programas de mejora los siguientes aspectos:

En el rea clnica:

Evaluacin del paciente.

Servicio de laboratorio.
Radiologa y diagnstico por imagen.
Procedimientos quirrgicos.
Uso de antibiticos y otros medicamentos de prioridad para el hospital
(tromboprofilaxis).
Errores en la administracin de medicamentos.
Anestesia y sedacin.
Sangre y componentes.
Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clnicos.
Control de infecciones.
Investigacin Clnica.

En el rea de gestin:

Abasto, suministro y control de medicamento e insumos para la salud.

Informe de actividades de acuerdo a lo requerido por leyes y reglamentaciones.
Manejo de riesgos que sean prioridad para la unidad mdica.
Planeacin y control de recursos para la unidad mdica.
Expectativas y satisfaccin del paciente y su familia.
Expectativas y satisfaccin del personal.
Datos demogrficos y diagnsticos clnicos del paciente.
Administracin financiera.
Prevencin y control de eventos que ponen en riesgo la seguridad de los
pacientes, las familias y el personal.

- Considerar en las propuestas de mejora, la casustica de las quejas o sugerencias

de los pacientes o familiares, presentadas en la unidad a travs del buzn o del rea
de atencin a quejas y orientacin al derechohabiente, en la Comisin Nacional de
Derechos Humanos o Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

- Analizar las resoluciones de las quejas administrativas para implementar las medidas
preventivas y correctivas a que haya lugar.

- Promover la realizacin de encuestas de satisfaccin, realizadas a los pacientes y su

familia, en forma peridica, analizando los resultados para retroalimentar los
procesos e implementar las acciones correspondientes.

Pgina 18 de 19 Clave: 2000-024-00

 MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
INSTITUCIONALES DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS
UNIDADES MDICAS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

- Propiciar el reconocimiento para los trabajadores que reciban felicitaciones de los

pacientes o familiares.

NOTA: La integracin y funcionamiento del CICASEP ser de acuerdo a las caractersticas de la

unidad mdica, su estructura, la totalidad de sus recursos y la capacidad resolutiva, para garantizar su
funcin en los diferentes niveles de atencin mdica.

8. Disposiciones y Criterios de Operacin del Comit.

- Ampliar el nmero de integrantes del CICASEP atendiendo a la especializacin y

complejidad de la unidad mdica.

- Considerar la invitacin de especialistas en el tema, ajenos a la unidad mdica para las

reuniones del CICASEP.

- Los vocales titulares podrn designar un suplente que les represente en las reuniones
del CICASEP, con un mximo de 50% de reuniones anuales.

- El CICASEP deber reunirse al menos seis veces al ao en sesin ordinaria y en sesin

extraordinaria cuando el asunto a tratar as lo requiera.

- El CICASEP sesionar con la asistencia de por lo menos la mitad ms uno de sus

miembros y siempre que se encuentre el presidente o persona que le represente.

- Las actas del CICASEP que se generen de las reuniones celebradas debern ser
firmadas por todos los integrantes.

- Validar que los asuntos relevantes de los comits y subcomits atiendan las
perspectivas de calidad, seguridad y satisfaccin de los pacientes.

- Validar los resultados de los comits y subcomits cada seis meses y en su caso hacer
las recomendaciones necesarias para que sus procesos sean orientados a la mejora
continua.

NOTA: Las unidades mdicas que cuenten con un Comit de Calidad para la Atencin Mdica cambian su
constitucin a Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente y debern ajustar sus manuales de
integracin y funcionamiento a lo establecido en el presente manual .

Pgina 19 de 19 Clave: 2000-024-00