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Artculo original

Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y patolgicas de los linfomas en el


Hospital Nacional Cayetano Heredia del ao 1998 al 2008

Epidemiological, clinical, and pathologic characteristics of lymphoma cases in Cayetano


Heredia National Hospital from 1998 to 2008

Juan Jos Padilla Valdez1, Victor Ulloa Prez2, Diego Venegas Ojeda3

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: Conocer las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y Objective: To determine the epidemiological, clinical and pathological
patolgicas de los pacientes con linfoma diagnosticados en el Hospital characteristics of lymphoma cases in Cayetano Heredia National
Nacional Cayetano Heredia. Hospital.
Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, Material and methods: We conducted a descriptive and retrospective
tipo serie de casos de 433 pacientes portadores de linfoma del ao 1998 case series including 433 patients with lymphoma diagnosed from 1998
al 2008. to 2008.
Resultados: El promedio de edad fue de 44,8 aos, 60,04% eran de Results: Average age of patients was 44.8 years, and 60.04% were male.
sexo masculino. El lugar de nacimiento y procedencia ms frecuente fue Most frequent birthplace and living area was Lima, with 61.5% and
Lima con 61,5% y 90% respectivamente. Los sntomas ms frecuentes 90% of all patients, respectively. Most frequent symptoms were weight
son la baja de peso y la presencia de linfoadenopatas (40,5% y 3,7% loss and lymph node enlargement (40.5% and 3,7%, respectively).
respectivamente). El 55,08% de los pacientes se encontraban en estadio More than half of all patients (55.08%) were in I-II clinical stages. The
clnico I II. La localizacin ms frecuente fue ganglionar (55,1%). Las most frequent location of the disease was in the lymph nodes (55.1%).
localizaciones extraganglionares ms frecuentes fueron: gastrointestinal Extranodal locations were the gastrointestinal tract (15.2%) and the skin
(15,2%) y piel (10,8%). Se hall que el inmunofenotipo B fue de 57,8% (10.8%). The B immunophenotype corresponded to 57.8% o all non-
de los linfoma no Hodgkin y el patrn histolgico ms comn fue el Hodgkin lymphoma cases, and the most common histological type was
linfoma de clulas grandes difuso (35,8%), enfermedad de Hodgkin fue diffuse large cell lymphoma (35.8%), and Hodgkins disease accounted
el 14,08%. De los pacientes tratados, 78,12% tuvieron respuesta completa for 14.08%. Of all treated patients, 78.12% had complete and partial
y parcial de la enfermedad. El tratamiento en la enfermedad de Hodgkin response. Therapy for Hodgkins disease was ABVD, with 90.97% of all
fue ABVD con 90,97% de respuesta completa y parcial. Solo se report patients achieving complete and/or partial response. Only 23.45% of all
que el 23,45% de los pacientes han fallecido al momento. patients were reported as dead.
Conclusiones: Los pacientes con linfoma atendidos en el Hospital Conclusions: Lymphoma patients seen in Cayetano Heredia National
Nacional Cayetano Heredia tienen caractersticas similares a lo reportado Hospital have similar characteristics compared to was is reported in a
a nivel mundial. worldwide basis.
Palabras clave: Linfoma, Lymphoma, linfoma no Hodgkin, Non- Key words: Lymphoma, non-Hodgkins lymphoma.
Hodgkin.

INTRODUCCIN localizaciones extraganglionares primarias ms frecuentes


comprenden: estmago, intestino delgado, piel y cerebro.
Los linfomas son neoplasias de las clulas linfoides que Los linfomas difusos comprenden el 40% de los LNH, su
morfolgicamente se subdividen en: Linfoma no Hodgkin aparicin es ms frecuente en hombres que en mujeres de
(LNH) y linfoma de Hodgkin (LH)1,2. mediana edad4,5.
Afectan normalmente los ganglios de la regin cervical, Las caractersticas clnicas estn relacionadas con el
mediastino, axila y paraarticos. En nuestro medio grado de compromiso y con el tipo histolgico, lo cual es
alrededor del 55% de los pacientes tienen enfermedad dependiente del fenmeno involucrado en el proceso de
localizada (estadio I y II)2 . El 40% refiere sntomas B, transformacin maligna4,5,6.
los cuales son fiebre, sudoracin nocturna, prdida de
En las ltimas dcadas, la incidencia general de los
peso2,3. Es una enfermedad que se manifiesta con mayor linfomas se ha incrementado en casi todo el mundo7.
frecuencia en adultos, aunque algunos subtipos son ms La Agencia Internacional para Investigacin en Cncer
frecuentes en nios y adultos jvenes. La etiologa en la (IARC) ha estimado que el ao 2002 hubieron 10,9
mayora de los casos es desconocida, en algunos casos millones de casos nuevos de cncer y 6 723 887 muertes
se asocian a estados de inmunodeficiencia congnita por cncer en todo el globo. En el Registro de Cncer de
o adquirida, exposicin a ciertos productos qumicos, Lima hubo 65 680 casos de cncer en el periodo 1993-1997
exposicin a radiaciones ionizantes y ciertos virus. Las los linfomas con 4,6% estuvieron entre las ms frecuentes
formas de presentacin8. La incidencia de linfoma no
Hodgkin en Lima Metropolitana se ha incrementado, en el
1 Mdico Cirujano Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Mdico Hematlogo. Jefe del Servicio del Departamento de Medicina - Servicio periodo 1968-1970 era de 3,4 y 6 por 100 000 habitantes
de Hematologa y Oncologa Clnica de Hospital Nacional Cayetano Heredia, para mujeres y varones respectivamente; mientras que
Lima, Per. para el periodo 1994-1997 era de 7,5 y 8,3 por 100 000
3 Mdico Hematlogo, Asistente del Departamento de Medicina - Servicio de
Hematologa y Oncologa Clnica del Hospital Nacional Cayetano Heredia, habitantes. Como vemos hay un incremento significativo
Lima, Per. en mujeres casi duplicndose9.

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Juan Jos Padilla Valdez, Victor Ulloa Prez, Diego Venegas Ojeda

La poblacin del Cono Norte es de 1 524 252 La relacin fue de 1,5:1 para hombres y mujeres
habitantes para el censo del 2005, con una estimacin respectivamente, la media fue de 44,78 aos con un rango
actual de 1 780 000 habitantes. De acuerdo al registro de 1 a 93 aos y una mediana de 46 aos. En los pacientes
del Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller la con EH el promedio de edad fue de 34 aos y una relacin
incidencia de cncer para la jurisdiccin del Hospital de 2:1 entre hombres y mujeres respectivamente (rango:
Nacional Cayetano Heredia (HNCH) es de 145 por 386 aos); mientras que para los pacientes con LNH
100 000 habitantes9. el promedio fue de 45,9 aos con una relacin de 1,4:1
(rango: 292 aos). (Ver Tabla 1).
Siendo esta, una institucin del MINSA y hospital
universitario, urge conocer las caractersticas En relacin al lugar de nacimiento, se hall que el 61,5%
epidemiolgicas, clnicas y patolgicas de los pacientes provienen de Lima y el 25,28% provenan de la sierra.
con linfoma para optimizar estrategias de diagnstico y En relacin al lugar de procedencia la gran mayora de
tratamiento; y en el futuro facilitar investigaciones de los pacientes proceden de Lima (90%), siendo el 62%
factores de riesgo o estrategias sanitarias de intervencin. de los pacientes de Lima provenientes del Cono Norte.
Tambin se observa que la gran mayora de los pacientes se
encontraban desocupados 48,6%, ocupacin independiente
MATERIALES Y MTODOS
17,8%, estudiantes 13,1%, obreros y ama de casa 7,5%
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, respectivamente. (Ver Tabla 1)
observacional tipo serie de casos en pacientes portadores
de linfoma diagnosticados desde enero del 1998 a Con respecto a los antecedentes familiares de enfermedades
diciembre del 2008 en el HNCH, Lima, Per, para definir neoplsicas solo un 10,28% de un total de 107, en los
las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y patolgicas, que se pudo obtener estos datos de las historias clnicas,
as como el tratamiento. afirmaron tener algn tipo de antecedente familiar.
Mientras que entre las comorbilidades sistmicas la ms
Se ha definido a los pacientes con linfomas como aquellos frecuente es la hipertensin arterial (HTA) (11,22%)
que cuentan con resultado de anatoma patolgica con seguida de pacientes con diabetes y tuberculosis con 3,74%
el diagnstico de linfoma, independiente de la edad, la en ambos. Entre las comorbilidades serolgicas se hall
localizacin o el tipo de linfoma. que los pacientes portadores de HTLV-1 representaban el
Se excluyeron aquellos pacientes con informacin 4,67% mientras que los portadores de HIV eran 3,74 % y
incompleta o poco confiable, pacientes con diagnstico los menos frecuente los portadores del virus Hepatitis B
presuntivo de linfoma en quienes no se realiz biopsia. La (VHB) con 1,87%.
presencia de biopsia no tomada en el HNCH no se tom Entre las caractersticas clnicas evaluadas de un total de
en cuenta como criterio de exclusin. 79 pacientes, en los que se pudo obtener los datos acerca
El anlisis estadstico comprendi el uso de medidas de de la sintomatologa, se observa que los sntomas ms
tendencia central, medidas por proporciones y porcentajes frecuentes son la baja de peso (40,5%) y la presencia de
para los datos categricos. Y luego se han utilizado pruebas linfoadenopatas (36,7%); seguidos de sntomas como la
estadsticas para evaluar las asociaciones en funcin de la compresin radicular, hipercalcemia, hemorragia digestiva
edad, sexo y de otros factores. alta y obstruccin de la va area. Tambin se puede
apreciar que los sntomas B se presentaron de la siguiente
Las siguientes variables fueron obtenidas revisando las manera: prdida de peso en 40,5%, fiebre y sudoracin
historias clnicas, informes de patologa, de mielogramas,
nocturna menos del 4% de los pacientes.
de tomografas y, en algunos pacientes, el informe de
inmunofenotipo. Las variables analizadas fueron: edad Del total de 433 pacientes, se hall que la localizacin
y sexo, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, ganglionar (55,11%) es ms frecuente en nuestra
signos y sntomas, ocupacin, antecedentes familiares, institucin. Dentro de los lugares extraganglionares, la
comorbilidades, el estadio clnico, anatoma patolgica, localizacin gastrointestinal (15,16%) del total de linfomas
localizacin, modalidades de tratamiento, respuesta al y en piel (10,9%) son las ms frecuentes. (Ver Tabla 2).
tratamiento, el status del paciente.
De un grupo de 69 pacientes en los que se pudo realizar el
Las muestras que fueron vistas en anatoma patolgica estadiaje, se obtuvo que la mayora de los pacientes tienen
fueron evaluadas de acuerdo a la Clasificacin REAL/ una enfermedad en estadio II (43,49%), mientras que los
WHO, mientras que para el estadiaje se utiliz el Sistema pacientes que tienen una enfermedad con compromiso a
de Clasificacin de Ann Arbor. La respuesta completa distancia o estadios III IV representaran el 44,92% de
fue definida como la resolucin de la evidencia clnica, los pacientes de este grupo. (Ver Tabla 3).
radiolgica y microscpica de la enfermedad con un
mnimo de 6 semanas, los distintos grados de reduccin De los 433 pacientes incluidos en el estudio se hall que
tumoral fueron definidos como respuesta parcial, de el 85,92% de los pacientes tenan LNH, mientras que el
acuerdo a los criterios de RECIST. 14,08% tenan EH, esta clasificacin se realiz slo tomando
en cuenta el diagnstico anatomopatolgico. Dentro de
los LNH, el 57,8% correspondi al inmunofenotipo B,
RESULTADOS
el 19,6% al inmunofenotipo T y un grupo de linfomas
De acuerdo a la informacin de las historias clnicas del indeterminados con un 22,6%. El tipo histolgico ms
HNCH en el periodo 1998-2008 se seleccion un total de frecuente es el linfoma no Hodgkin difuso (35,79%).
433 pacientes con diagnstico de linfoma. (Ver Tabla 4).
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Caractersticas epidemiolgicas, clnicas
y patolgicas de los linfomas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia del ao 1998 al 2008

Tabla 1.
Caractersticas epidemiolgicas y clnicas
Edad-sexo n = 433
LNH Hombres Mujeres Total
<60 145 93 238
>60 60 54 114
No determinado 15 5 20
Total 220 152 372
EH Hombres Mujeres
<60 36 13 49
>60 4 5 9
No determinado 0 3 3
Total 40 21 61
Total 260 173 433
Lugar de nacimiento n=433
Lima 61,54%
Costa 8,79%
Sierra 25,28%
Selva 3,30%
Extranjero 1,09%
Lugar de procedencia n= 433
Lima 90,00%
Costa 4,44%
Sierra 4,44%
Selva 1,11%
Ocupacin n=433
Desocupado 48,59%
Independiente 17,76%
Estudiante 13,08%
Obrero 7,48%
Ama de casa 7,48%
Empleado 4,68%
Agricultor 0,93%

n=79
Sntomas B
Baja de peso 40,50%
Fiebre 2,53
Sudoracin 1,26
Sntomas
Linfoadenopatas 36,70%
Compresin radicular 13,92%
Hipercalcemia 13,92%
Hemorragia digestiva alta 12,65%
Obstruccin de va area 12,65%
Sndrome obstructivo de vena cava superior 5,06%

Comprensin medular 3,79%

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Juan Jos Padilla Valdez, Victor Ulloa Prez, Diego Venegas Ojeda

Tabla2. Tabla 4.
Localizacin Clasificacin REAL/WHO
n=433 Tipo de linfoma n=433

Localizacin Linfoma no Hodgking difuso 35,79%


Ganglionar 55,11% Linfoma indeterminado 19,40%
Extraganglionares 44,89% Enfermedad de Hodgkin 14,08%
Linfoma T adulto 6,94%
Piel 10,79%
Linfoma folicular 4,62%
Estmago 9,04%
Linfoma anaplsico cutneo 4,62%
Intestinal 6,12%
Linfoma linfocito bien
seo 4,66% 3,47%
diferenciado
Anillo de 4,66% Linfoma extranodal NK/T 2,08%
Waldeyer
Nasal 2,64% Linfoma angioinmunoblstico 1,62%
Pulmonar 2,62% Linfoma zona B marginal 1,86%
Heptico 2,04% extranodal (malt)
Cerebral 0,87% Linfoma de Burkitt 1,15%
Pericardio 0,58% Linfoma anaplsico sistmico 0,92%
Crvix 0,58% Linfoma mixto 0,92%
Tiroides 0,29% Linfoma de clulas del manto 0,69%
Paniculitis subcutnea 0,46%
Tabla 3.
Estado clnico Leucemia/linfoma linfoblstico 0,46%
Estado clnco n=69
Linfoma hepatoesplnico 0,23%
I 11,59%
Linfoma linfoplasmablstico 0,23%
II 43,49%
Linfoma de zona B marginal
III 24,64% 0,23%
nodal
IV 20,28% Micosis fungoide 0,23%

De un total de 64 pacientes en los que se pudo determinar DISCUSIN


un esquema teraputico, se observa que el ms usado para
En el presente trabajo se aprecia que el pico principal
los LNH es el CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,
de debut de los pacientes con LNH es entre la 6ta y 7ma
vincristina, prednisona) en 26 pacientes con una respuesta
dcada de vida al debut con una curva bimodal en los
completa y parcial de 73,09%, seguido del esquema CVP pacientes con EH, lo cual se asemeja a las estadsticas
(ciclofosfamida, vincristina y prednisona) en 15 pacientes presentadas en el Instituto Nacional del Cncer en Estados
con una respuesta completa y parcial de 66,66% y el Unidos (SEER), en el que el pico para los pacientes con
esquema EPOCH (etoposido, prednisona, vincristina, LNH est incluso sobre la 8va dcada de vida10 (Ver figura
ciclofosfamida y doxorubidomicina) en 5 pacientes con 1 y figura 2). Dentro de las caractersticas clnicas de
una respuesta completa y parcial de 100%. En todos los presentacin de los pacientes con linfomas en el HNCH,
pacientes con EH que recibieron quimioterapia, el esquema se observa que el promedio de edad (de 44,78 aos) es
utilizado fue ABVD (adriamicina, bleomicina, vincristina menor a otras series poblacionales, como la del SEER en
y dacarbazina) con una respuesta completa y parcial de la que es 64 aos y la relacin de hombres/mujeres es de
90,97%. Y de manera global, en todos los pacientes que 1,5:1, siendo mayor en nuestro medio que la presentada
recibieron quimioterapia, la respuesta completa y parcial se en series como la del SEER en la que la relacin es 1,2:1
dio 78,12%. Tambin se observa un nmero significativo entre hombres y mujeres respectivamente10.
de pacientes (35,53%) que no recibieron tratamiento en
esta institucin. (Ver Tabla 5). Se observa que el HNCH es uno de los centros de
Con respecto al status actual de 132 pacientes en los que se referencia del Cono Norte de Lima, ya que del total de
433 pacientes, 242 procedan del Cono Norte, sin embargo,
pudo catalogar, se hall que los pacientes vivos representan
tambin hay pacientes de la sierra y la costa norte (25,28%
el 37,88%, seguido de un grupo considerable (24,99%)
y 8,79% de los 433 pacientes respectivamente).
en los que se desconoce el estado actual del paciente y
finalmente un grupo de pacientes que fueron transferidos Los sntomas ms comunes en nuestros pacientes fueron
al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) la baja de peso y a la presencia de linfoadenopatas
o ESSALUD. similar a lo que se describe en otros estudios como el de

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Caractersticas epidemiolgicas, clnicas
y patolgicas de los linfomas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia del ao 1998 al 2008

Tabla 5.
Tratamiento y respuesta al tratamiento

n = 121

Respuesta al tratamiento
Tratamiento
Total Parcial Progresin Enfermedad Total

CHOP 6,61% 9,09% 3,30% 2,48% 21,48%

ABVD 4,96% 3,30% 0,00% 0,82% 9,08%

CVP 1,65% 6,61% 1,65% 2,48% 12,39%

EPOCH 2,48% 1,65% 0,00% 0,00% 4,13%


Quimioterapia
GEMOX 0,82% 1,65% 0,00% 0,00% 2,47%

ESHAP 0,82% 0,82% 0,82% 0,00% 2,47%

ICE 0,00% 0,82% 0,00% 0,00% 0,82%

Total 17,35% 23,97% 5,78% 5,78% 52,89%

Radioterapia 5,78% 2,48% 0,82% 0,00% 9,09%

Ciruga 0,82% 0,82% 0,82% 0,00% 2,48%

Sin tratamiento en HNCH 35,54% 35,54%

TOTAL 100,00%

60,00%

50,00%

40,00%

Total
30,00%
Mujeres

20,00% Hombres

10,00%

0,00%
0-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90

Figura 1
Edad Sexo para la enfermedad de Hodgkin por quincenales de vida

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Juan Jos Padilla Valdez, Victor Ulloa Prez, Diego Venegas Ojeda

50,00%

45,00%

40,00%

35,00%
Total
30,00%
Mujeres
25,00%
Hombres
20,00%

15,00%

5,00%

0,00%
0-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90 >90

Figura 2
Edad Sexo para linfoma no Hodgkin por quincenales de vida

Mozaffer11,12; sin embargo, en estos estudios tambin se como el tipo histolgico ms frecuente, coinciden con la
observa que sntomas como fiebre, anemia, hepatomegalia y mayora de las series sealadas en estudios previos2-4,14.
esplenomegalia tienen una alta importancia al diagnstico.
Se observa que la respuesta teraputica a quimioterapia
Tambin cabe resaltar que los pacientes que afirmaron se dio en el 78,12% (respuestas completas y parciales) de
tener antecedentes oncolgicos familiares tan solo fue de pacientes y el 10,9% tuvo progresin de la enfermedad.
10,28% y en ocupacin de riesgo slo el 0,93% del total Llama la atencin que los pacientes con LNH que
eran agricultores. Dando a pensar que posiblemente otros recibieron EPOCH en el 100% tuvieron respuestas
factores de riesgo pudieran tener un mayor impacto en completas y parciales, esto considerando que fueron
nuestro medio, sin embargo se requiere un estudio dirigido todos pacientes portadores de HIV. El esquema ABVD,
a este objetivo para determinar hiptesis de causalidad. tratamiento estndar para la EH, de todos los tratados con
Con relacin a las comorbilidades del tipo serolgico quimioterapia, fue el que tuvo la tasa ms alta de pacientes
es llamativo en nuestra institucin encontrar una mayor con respuestas totales y parciales (90,97%), similar a otros
proporcin de pacientes portadores de HTLV-1 que los de estudios como el de Ariad y Cabrera en el que el grupo
HIV, esto se explica por el trabajo cercano con el Instituto de mejor respuesta al tratamiento tambin est en los
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de donde pacientes que fueron tratados con el esquema ABVD con
fueron derivados los pacientes. tasas de respuesta total y parcial superiores al 90%15,16.
Con respecto a la localizacin, en nuestro estudio Como conclusin de nuestra serie de casos, demostramos
se observa una leve predominancia de los linfomas que las caractersticas de los pacientes con linfoma
ganglionares sobre los extraganglionares, estos ltimos en el HNCH son similares a las mostradas en la
representan el 44,89%, este porcentaje se encuentra en literatura mundial2,4,8,10,11. En la actualidad es importante
el rango superior a lo sealado en la literatura (donde la continuar desarrollando ms estudios que contribuyan al
prevalencia oscila entre 24 y 48%, todos ellos en dcadas conocimiento de las enfermedades neoplsicas en nuestro
pasadas). Dentro de las localizaciones extraganglionares medio y determinar los mecanismos involucrados en la
se conserva la misma relacin que las presentadas en estos gnesis y desarrollo de los linfomas, con la finalidad
estudios, como el de Chang y col. que realizaron un estudio de optimizar los tratamientos en funcin de la biologa
en 4 hospitales de Lima (Hospital Nacional Guillermo tumoral y a las caractersticas de los pacientes y al mismo
Almenara Irigoyen, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati tiempo planificar estrategias de prevencin.
Martins y en 2 hospitales de las Fuerzas Armadas), y
encuentran que la localizacin gastrointestinal y de piel son REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
las ms frecuentes con 38,6% y 15,5% respectivamente13.
1. Frumkin, H. Agent Orange and cancer: an overview for
Se puede apreciar que los pacientes con EH representan clinicians. CA Cancer J Clin 2003; 53:245.
el 14,08% de todos los linfomas incluidos al estudio, una 2. Alarcn Matucci E, Agreda Ravelo F. Epidemiologa
proporcin inferior a la mostrada en registros como del descriptiva de Neoplasias Malignas diagnosticadas en el INEN
SEER (EEUU) 2002-2006 en las que representan el 27,6% (Periodo 1997-2001). Boletn INEN 26(1) 2004: 11-28.
o en Mxico que representan el 21%. La predominancia 3. Fernando Barreda B, Regina Gmez P, Dolly Quispe L,
del inmunofenotipo B y el linfoma no Hodgkin difuso Juvenal Snchez L, Juan Combe C, Luis Casanova M, Juan

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Caractersticas epidemiolgicas, clnicas
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al ser
vicio de l Per
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18 Acta Med Per 28(1) 2011