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Alucinaes Musicais e Esquizofrenia: a Propsito de um


Caso Clnico
Musical Hallucinations and Schizophrenia: Case Report
Catarina Klut*, Salom Xavier1* Joo Graa**, Graa Cardoso***

Resumo: Based on a clinical case report the authors


As alucinaes musicais so um tipo de aluci- aim to review and discuss the etiology and
naes auditivas complexas. Trata-se de um fe- psychopathology of musical hallucinations.
nmeno relativamente raro e etiologicamente It seems to be an under recognized phe-
heterogneo. Como principais etiologias, tm nomenon that, if systematically inquired,
sido apontadas a hipoacsia, a patologia cere- may enable a better understanding and
bral orgnica, a epilepsia, e as doenas psiqui- characterization of the patients clinical
tricas, incluindo a esquizofrenia. picture.
A propsito de um caso clnico, os autores re-
vem e discutem a etiologia e a psicopatologia Key-Words: Musical Hallucinations; Mu-
das alucinaes musicais. Parece tratar-se de sical Pseudohallucinations; Schizophrenia;
um fenmeno sub-diagnosticado, cuja pesqui- Deafness; Musical Hallucinations Evolu-
sa activa poder permitir uma compreenso tions Stages.
mais completa do quadro clnico apresentado
pelo doente. INTRODUO
Palavras-Chave: Alucinaes Musicais; Pseu- As alucinaes musicais (AM) so um tipo de
doalucinaes Musicais; Esquizofrenia; Hi- alucinao auditiva complexa. Caracterizam-
poacsia; Fases de Evoluo das Alucinaes -se pela audio de melodias, harmonias ou
Musicais. ritmos em ou mais timbres instrumentais ou
vocais, na ausncia de um estmulo exterior
Abstract: correspondente.
Foram descritas pela primeira vez na literatura,
Musical hallucinations are a type of complex no sculo XIX, por Baillarger (1846) e Griessin-
auditory hallucinations. They are a relatively ger (1867)1. Na mesma poca, o clebre compo-
rare and etiologically heterogeneous phenom- sitor R. Schumann, reportou a experincia de
enon. Their major causes are deafness, or- AM no contexto de uma perturbao psictica
ganic brain disease, epilepsy and psychiatric (doena bipolar? neurossfilis?) que ter inte-
diseases, including schizophrenia. grado, posteriormente, na sua obra musical2.
*
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE catarinaklut@hotmail.com
**
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE Escola de Msica do Conservatrio Nacional
***
Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE CEDOC, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa

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As AM tm sido associadas classicamente a ser sub-diagnosticado se no for pesquisa-


idade avanada (mdia 6019anos), ao sexo do activamente.
feminino (80%) e presena de hipoacsia1. Quanto sua etiologia, as AM esto princi-
A doena psiquitrica, embora inicialmente palmente associadas a hipoacsia, mas tam-
desvalorizada como causa de AM1, tambm bm a patologia psiquitrica, neurolgica
parece ser importante4. (nomeadamente leses cerebrais focais e epi-
A prevalncia estimada das AM num hos- lepsia com origem nos lobos temporais) e
pital geral de 0,16%, ascendendo a 2,5% intoxicao, como causas nicas ou em asso-
numa populao de idosos com hipoac- ciao (figura 1)4. Em relao a esta ltima,
sia4. Em doentes com patologia psiqui- foram descritas AM com a utilizao de sali-
trica foram descritos valores at 20%, cilatos, benzodiazepinas, triazolam, pentoxi-
ocorrendo com maior frequncia na per- filina, propranolol, clomipramina, amfeta-
turbao obsessivo-compulsiva, na pertur- minas, quinina, imipramina, carbamazepina,
bao afectiva unipolar e na esquizofre- marijuana, paracetamol, fenitona, lcool e
nia.3 Pensa-se que este fenmeno tende a anestesia geral5.

Factores etiolgicos
Hipoacsia
Doenas psiquitricas
Leses cerebrais focais
Epilepsia
Intoxicao

Figura 1: Principais factores etiolgicos associados s alucinaes musicais.

CASO CLNICO
fissional at aos 25 anos, estando actualmente
Sujeito de 44 anos, sexo masculino, natural desempregado.
de Cabo Verde, divorciado, a residir em Queluz Doente sem antecedentes psiquitricos fa-
com uma irm. Trabalhou como msico pro- miliares, que iniciou aos 39 anos um qua-

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dro clnico de delrio mstico e grandioso de 3 a 4 melodias distintas) e no correspon-


(acreditava ser um profeta, cuja misso era derem a qualquer melodia previamente co-
reescrever a Bblia, no sentido de a corrigir, nhecida pelo doente (que se transcreve nas
uma vez que tinha sido adulterada no passa- figuras 2 e 3). Estas eram egossintnicas e fo-
do, por Lutero), alucinaes auditivo-verbais ram perdendo complexidade musical ao lon-
(voz masculina, que identificou como a voz go do tempo. O doente no exibia crtica para
de Deus, que o instrua sobre como corrigir a o estado mrbido. Apresentava ainda queixas
Bblia) e fenmenos de passividade motora (o de hipoacsia bilateral, sem outros sintomas
Esprito Santo impedia-o de mover o brao, associados, nomeadamente, acufenos. Estas
indicando-lhe quando podia parar de escre- queixas teriam tido incio h vrios anos,
ver). No apresentava alteraes da forma do previamente ao incio do quadro psiquitri-
pensamento ou embotamento afectivo. Esta co, com evoluo lentamente progressiva.
sintomatologia manteve-se, sem intervalos No sentido de excluir patologia cerebral org-
livres, at aos 44 anos, altura em que foi in- nica realizou TC-CE e EEG que no revelaram
ternado em contexto de heteroagressividade alteraes. Para avaliao da hipoacsia, re-
verbal dirigida irm e agitao. Para alm alizou exames audiomtricos, que revelaram
dos sintomas j referidos, apurou-se a pre- uma otosclerose bilateral. Foi medicado com
sena de pseudo-alucinaes musicais carac- olanzapina 20 mg/dia p.o., com escassa res-
terizadas por terem tido um incio gradual posta (manteve sintomatologia psictica,
(mas simultneo com os restantes sintomas), embora mais distanciado da actividade deli-
serem contnuas, apresentarem um contedo rante). Teve alta com o diagnstico de esqui-
instrumental (essencialmente, sons de har- zofrenia, tendo posteriormente abandonado o
pa), modificvel ao longo do dia (ouvia cerca seguimento em consulta.

Figura 2: Motivo meldico repetitivo, que o doente associava ao timbre ao de um teclado. Ouvia-o inin-
terruptamente e tomava preponderncia sobre os restantes motivos - do rgo, da harpa e da percusso,
que formavam uma agradvel combinao instrumental. No passado, os motivos do teclado eram mais
complexos e diversos, e o doente reporta ter ouvido longas melodias improvisadas.

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Figura 3: Motivo meldico repetitivo, que quando presente, era ouvido concomitantemente com o da
figura anterior, como se de um outro fundo musical se tratasse. Era tocado por um rgo de igreja. A in-
tensidade sonora era to baixa que tornava esta melodia quase imperceptvel, na altura da entrevista, s se
manifestando em momentos de silncio e concentrao quase absolutas. Os restantes instrumentos (harpa
e percusso) no estavam presentes naquele momento.

DISCUSSO
auditivas no formadas7,8. So afectadas pelo
As alucinaes auditivas ocorrem com fre- nvel de rudo e factores atencionais e podem
quncia na esquizofrenia. A sua forma e con- ser moduladas voluntariamente6. Est des-
tedo so importantes no diagnstico diferen- crita uma fragmentao gradual e perda de
cial entre outras perturbaes psiquitricas complexidade da melodia com a maior du-
e permitem uma melhor caracterizao do rao do sintoma1. Em alguns doentes, as AM
estado afectivo e sistema delirante do doente. surgem de forma abrupta e so interpretadas,
Por sua vez, as caractersticas clnicas das AM, inicialmente, como provenientes do exterior
sobretudo em relao com a etiologia subja- (rdio, vizinhos) com posterior aquisio de
cente, encontram-se menos estudadas e pos- crtica para o fenmeno9. Analisando as ca-
suem, como tal, um valor diagnstico incerto. ractersticas das pseudoalucinaes musicais
No caso clnico apresentado, possvel iden- descritas pelo doente, apesar da sua ocorrn-
tificar a potencial contribuio de dois dos cia no contexto de um dfice sensorial com
factores implicados na gnese das AM: a hipo- vrios anos de evoluo, a inexistncia de
acsia e a esquizofrenia. crtica para o fenmeno e a ausncia de fa-
Na hipoacsia, as AM tendem a ocorrer em miliaridade das melodias, diferem da descri-
indivduos do sexo feminino, com idade avan- o habitual das AM associadas hipoacsia.
ada4 e correspondem a uma melodia previa- No entanto, no possivel excluir a sua con-
mente conhecida pelo doente6,7,8. Parecem tribuio para o denvolvimento do sintoma,
surgir aps vrios anos de dfice sensorial6,7,8, podendo a ausencia de crtica para a altera-
de forma gradual6,8 ou sbita7,8 e podem as- o da percepo ser atribuida comorbili-
sociar-se a acufenos ou outras alucinaes dade psiquitrica associada.

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As AM associadas esquizofrenia parecem melodia e contedo religioso, as pseudoaluci-


iniciar-se de forma sbita10 e em indivdu- naes musicais eram egossintnicas, podendo
os mais novos10,11, apresentam predomnio assim especular-se que o carcter egodistnico
masculino10 e so comummente associadas a ou egossintnico depende do sistema delirante
ausncia de insight1,9, embora este ponto no do doente. As AM poderiam, ento, ser egossin-
seja consensual. tnicas no contexto de delrio de grandiosidade
Um estudo realizado por Saba e Keshavan em e mstico, mas no de culpa ou perseguio. Po-
100 doentes com o diagnstico de esquizofre- demos, portanto, considerar que, semelhan-
nia10 revelou uma prevalncia de AM de 16%, a do descrito para as alucinaes auditivas,
nesta populao. Estes autores consideram que a caracterizao das AM contribui para uma
as alteraes da percepo musical na esqui- melhor caracterizao do estado afectivo e do
zofrenia ocorrem em contnuo desde a imag- sistema delirante do doente.
tica musical at s AM, ocorrendo na maioria Na esquizofrenia, as AM podem ter um valor
dos casos sob a forma de pseudo-alucinaes. semiolgico acrescido, uma vez que, segundo
Os mesmos autores mostraram ainda que, na Baba et al11, as alteraes das AM tm um pa-
esquizofrenia, as AM estariam mais frequente- ralelismo com a evoluo da esquizofrenia.
mente associadas a um contedo religioso e Estes autores estudaram 33 doentes com o
ausncia de familiaridade da melodia. Encon- diagnstico de esquizofrenia que apresenta-
traram igualmente uma correlao positiva en- vam AM e observaram que estas podem so-
tre o contedo religioso das AM e a egodistonia, frer alteraes semiolgicas de acordo com o
na medida em que se associavam a ideias deli- curso da doena. No sentido de sistematizar
rantes de culpa ou perseguio. No caso apre- a evoluo das AM, definiram 3 estadios (ta-
sentado, apesar da ausncia de familiaridade da bela I).

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Estadio 1 Prximo da obsesso


Intensa qualidade sensorial
Podem ser localizadas no espao externo
Intrusivas
Egodistnicas
Estadio 2 Prximo dos sintomas de primeira ordem de Schneider
Associam-se a verbalidade
Ausncia de insight
Menos comum
Estadio 3 Prximo das experincias autctones
Menor qualidade sensorial
Tendem a ocorrer no espao interno
Menos intrusivas
Menos egodistnicas
Mais comum
Tabela I: Estadios das alucinaes musicais de acordo com Baba, Hamada e Kocha, 2003.8
Em cerca de um tero dos casos estudados foi autores consideram que nesta fase estariam
observada uma transio, no sequencial, mais prximas dos sintomas de primeira or-
entre os vrios estadios. Portanto, as AM no dem de Schneider, tratando-se de verdadeiras
primeiro estadio, apesar de serem melodias experincias alucinatrias. No terceiro esta-
conhecidas, so egodistnicas dada a intru- dio, o mais comum, as AM possuem menor
sividade e qualidade sensorial, encontrando- qualidade sensorial e localizam-se, prefe-
-se mais prximas das obsesses, em termos rencialmente, no espao subjectivo interno,
semiolgicos, do que de verdadeiras alu- aproximando-se dos pensamentos autcto-
cinaes. No segundo estadio, as melodias nes. No caso do doente descrito, de acordo
podem sofrer modificaes (por exemplo, com classificao proposta, dada a egossin-
numa pea de piano previamente conhecida tonia, perda de qualidade sensorial e locali-
o som do instrumento convertido em voz) zao no espao subjectivo interno, as altera-
e associam-se a alucinaes auditivo-verbais. es da percepo musical do doente descrito
Para alm disso, o doente atribui as AM a um enquadrar-se-iam no terceiro estadio.
agente exterior (por exemplo, a um altifa- A associao entre AM e patologia psiquitrica
lante colocado na via pblica), e por isso os tem sido abordada na literatura cientfica de

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forma dispersa, sobretudo sob a forma de casos e definir eventuais diferenas fenomenol-
clnicos. Na medida do nosso conhecimento, gicas em funo do diagnstico;
apenas dois estudos10,11 se propuseram a anali- A caracterizao das AM na esquizofrenia
sar este sintoma em doentes com esquizofrenia, pode contribuir para uma melhor compre-
de forma sistematizada. No entanto, atendendo enso do sistema delirante do doente e da
reduzida dimenso das suas amostras, a ge- evoluo da doena.
neralizao dos seus resultados dever ser feita
com reservas. Pretende-se, portanto, com esta Conflitos de Interesse / Conflicting interests:
exposio, sensibilizar o clnico para a pesqui- Os autores declaram no ter nenhum conflito de inte-
sa activa deste sintoma de forma a integr-lo resses relativamente ao presente artigo.
numa compreenso mais profunda do quadro The authors have declared no competing interests
clnico do doente e da sua evoluo. exist.

Fontes de Financiamento / Funding:


CONCLUSO
No existiram fontes externas de financiamento para
Do anteriormente exposto podemos concluir a realizao deste artigo.
que: The authors have declared no external funding
As AM associadas a patologia psiquitrica was received for this study.
em geral e esquizofrenia em particular
tm sido pouco reportadas na literatura, Bibliografia / References
As AM podem ocorrer na esquizofrenia, as- 1. Berrios GE. Musical hallucinations: A his-
sociadas ou no a patologia orgnica, em torical and clinical study. British Journal of
particular hipoacsia, cuja presena im- Psychiatry 1990;56:18894.
portante pesquisar; 2. Stewart L, Kriegstein K, Warren J, Griffiths
Parecem existir diferenas fenomenolgicas T. Music and the brain: disorders of musi-
nas AM em funo da sua etiologia, nomea- cal listening. Brain 2006; 129:2533-53.
damente na esquizofrenia, sendo a presena 3. Hermesh H, Konas S, Shiloh R, Dar R, Ma-
de insight um elemento importante no diag- ron S, Weizman A, Gross-Isseroff R. Musi-
nstico diferencial; cal Hallucinations: Prevalence in Psycho-
So necessrios mais estudos, realizados em tic and Nonpsychotic Outpatients. Journal
amostras de doentes com patologia psiqui- Clinical Psychiatry 2004;65:191-97.
trica sem outras comorbilidades, a fim de 4. Evers S. Musical Hallucinations. Current
melhor caracterizar as AM nesta populao Psychiatry Reports 2006; 8: 205-10.

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5. Gordon AG, Drug-induced Musical Hallu- sychology and Behavioural Neurology


cinations. Journal of Nervous & Mental 1992; 5:211-223.
Disease 1998; 186(10):652-653. 9. Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D,
6. Hammeke T, McQuillen MP, Cohen BA. Musical hallucinosis: Case reports and
Musical hallucinations associated with ac- possible neurobiological models. Acta Neu-
quires deafness. Journal of Neurology, Neu- ropsichiatrica 2008; 20: 91-5.
rosurgery and Psychiatry 1983; 46; 570-2. 10. Saba, P, Keshavan, M. Musical Hallucina-
7. Ross E, Jossman P, Bell B, Sabin T, Geshwind tions and Musical Imagery: Prevalence and
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