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Documentoproduzidoem25092010
[TrabalhodeCurso]
2009
Trabalho de concluso de curso apresentado ao curso de Psicologia do Centro Universitrio Jorge Amado
como pr-requisito parcial para a obteno do grau de psiclogo (Brasil)
Orientadora:
Flvia Lopes
RESUMO
1. NEUROPSICOLOGIA
(LRIA, 1975 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006). Tais descobertas influenciaram a teoria das
localizaes cerebral das funes mentais e em 1909 Korbinian Brodmann publicou um mapa
citoarquitetnico utilizado para descrever as reas corticais (COZZA, 2005).
Posteriormente, novos achados levaram neuropsicologia moderna e a um sistema cerebral
dividido em vrias unidades cerebrais inter-relacionadas que podem participar ativamente ou no
de uma determinada operao (COHEN, 2001 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006).
A neuropsicologia infantil, objetiva identificar precocemente alteraes no
desenvolvimento cognitivo e comportamental, por meio de instrumentos adequados a esta
finalidade. Sendo assim, torna-se fundamental nas consultas peridicas de sade infantil
(COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ, & COSTA, 2004).
No Brasil, a neuropsicologia tem histria recente e somente nos ltimos anos a produo
cientfica vem sendo acumulada (ANDRADE, SANTOS & BUENO, 2005).
Para compreender o sistema nervoso so necessrios diversos nveis de anlise, molecular,
celular, dos sistemas, comportamental e cognitivo (LUNDYEKMAN, 2000 apud LOPES, 2006;
BEAR, CONNORS & PARADISO, 2002 apud LOPES, 2006). A neurocincia comportamental
analisa a inter-relao entre os sistemas neurais e a produo dos comportamentos integrados; e a
neurocincia cognitiva abrange os campos do pensamento, aprendizagem e memria, sendo a
cognio concernente a todas as atividades mentais agregadas ao pensar, conhecer, lembrar e
comunicar (LUNDYEKMAN, 2002 apud LOPES, 2006). Ambas esto conectadas produo e
compreenso deste trabalho.
O sistema nervoso central constitudo por sete principais regies anatmicas, a saber, a
medula espinhal; o bulbo, a ponte e o mesencfalo, que juntos formam o tronco cerebral; o
cerebelo; o diencfalo; e os hemisfrios cerebrais (KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1997),
conforme representado na figura 1. Contudo, pode ser dividido em quatro partes principais:
medula espinhal, o conjunto formado pelo tronco cerebral e cerebelo, o diencfalo e crebro
(BEARS, CONNORS & PARADISO, 2002 apud COZZA, 2005).
Os hemisfrios cerebrais so fundamentais na compreenso dos estudos neuropsicolgicos,
pois estes se baseiam na idia de que as atividades nervosas superiores dependem das atividades
dos hemisfrios cerebrais e mais particularmente dos neurnios corticais (LRIA, 1975, 1981
apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006). Ambos os hemisfrios, direito e esquerdo, esto
interligados a funes cognitivas e perceptivas, a funes superiores, bem como a emoo e
memria (KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1997).
para seu desenvolvimento, o que contribui para o agravamento desse aspecto (PONTES,
HUNBNER, 2008).
Entrevistas, questionrios e testes auxiliam a obter resultados relativamente precisos
associados s informaes provenientes de tcnicas de neuroimagem como (tomografia
computadorizada - TC, ressonncia magntica RM e imagem por ressonncia magntica
funcional - IRMf), com o intuito de auxiliar no diagnstico, direcionamento e planejamento de
interveno e tratamento e nas informaes cedidas para assuntos jurdicos ou para pesquisa
(LEZAK, 1995, apud LOPES, 2006). a partir do conhecimento do desenvolvimento e
funcionamento normal do crebro, que podemos compreender as alteraes cerebrais, disfunes
cognitivas e do comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do
crebro (COSTA, 2004). importante que toda avaliao neuropsicolgica comporte tanto
exames das funes intelectuais verbais quanto exames de funes no verbais (SIMES, 2002).
Foi aps a Segunda Guerra Mundial que o uso de testes neuropsicolgicos foi ampliado
para o estudo de sequelas de danos cerebrais em funo de acidentes, cirurgias e guerras
(COZZA, 2005).
As formas de se trabalhar em neuropsicologia so usadas para trs finalidades: a avaliao
neuropsicolgica, reabilitao e o desenvolvimento de pesquisas ( LEZAK, 1995 apud LOPES,
2006; ALCHIERI, 2003).
Os instrumentos neuropsicolgicos so recomendados em todos os casos com suspeita de
alteraes comportamentais ou cognitivas de origens neurolgicas. Visam principalmente a
preveno e deteco precoce de distrbios do desenvolvimento/aprendizado, possibilitando o
ritmo e a qualidade do processo e um "mapeamento" qualitativo e quantitativo das reas cerebrais
e suas interligaes (sistema funcional), visando intervenes teraputicas precoces e precisas
(COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
Para uma melhor avaliao faz-se necessrio o uso dos instrumentos psicolgicos, que so
utilizados como medida e devem apresentar caractersticas que relevem sua confiabilidade.
Nos testes psicolgicos duas caractersticas devem ser verificadas para que haja
legitimidade e confiabilidade, validade e preciso (NORONHA, FREITAS & OTTATI, 2002). O
instrumento considerado vlido quando mede o que supostamente pretende medir e que
apresenta grau de evidncias entre a teoria e as interpretaes sobre seus escores; fidedignidade
de um teste diz respeito ao quanto o resultado obtido pelo sujeito se aproxima do resultado
verdadeiro do sujeito em situaes distintas da inicial, assim sendo, o instrumento possui
consistncia entre os escores obtidos pelo mesmo sujeito sendo este reavaliado com o mesmo
instrumento ou por diferentes conjuntos de itens paralelos, em ocasies diferentes. (NORONHA,
FREITAS & OTTATI, 2002; ANASTASI, URBINA, 2000 apud LOPES, 2006).
2. METODOLOGIA
2.1. Sujeito
Foi avaliada uma paciente do sexo feminino, com 13 anos de idade que esta inserida em
escola particular, regular, no ensino fundamental. A paciente tem histrico de Traumatismo
Cranioenceflico, ocorrido em 2002, secundrio a um acidente automobilstico.
2.2. Instrumentos
escalas: verbal e de execuo, bem como um QI de escala total. Os vrios tipos de tarefas
possibilitam a observao das dificuldades da criana e de suas habilidades (WECHSLER, 2002).
O resultado de QI contribui para oferecer maiores informaes sobre o nvel geral de
funcionamento do paciente e, conseqentemente, servir de referncia para outras funes mais
especficas, como memria, linguagem, etc, embora o QI no seja uma medida para localizar
disfunes cerebrais (COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ, COSTA, 2004).
2.2.3. ImagticaBaby-Comp
O ImagticaBaby-Comp foi baseado no Imagtica-Comp (CAPOVILLA, 1997 apud
LOPES, 2006), o qual possui evidncias de validade para adultos e adaptado para crianas de 1 a
4 Srie do ensino fundamental. um instrumento de avaliao neuropsicolgica da habilidade
de rotao mental em crianas (LOPES, 2006).
2.2.4. Raven
O Teste das Matrizes Progressivas de Raven foi desenvolvido por John C. Raven e
padronizado e publicado em 1988 (BANDEIRA, ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO,
2004). Constitui de um teste no verbal para avaliao da inteligncia, especificamente do fator
g (capacidade intelectual geral) e seus dois componentes: eduo e reproduo, proposto por
Spearman (ANGELINI, ALVES, CUSTODIO, DUARTE & DUARTE, 1999 apud LOPES,
2006; BANDEIRA, ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO, 2004; PASQUALI, WECHSLER
& BENSUSAN, 2002). A eduo a capacidade de extrair significado de uma situao pouco
clara e a partir da desenvolver novas compreenses sobre o que dado e perceber o que no
bvio. A reproduo inclui a lembrana e reproduo de materiais que fazem parte dos
conhecimentos, normalmente verbalizados (ANGELINI, ALVES, CUSTDIO, DUARTE,
DUARTE, 1999).
A aplicao pode ser individual ou coletiva e no apresenta limite de tempo. Consiste na
escolha, pelo sujeito, de uma das partes que ficaro expostas e que melhor completa o desenho. A
escala contm 36 itens divididos em trs sries: A, Ab e B, e os 12 itens de cada srie esto
dispostos em ordem de dificuldade crescente. As Matrizes Coloridas de Raven so conhecidas no
Brasil como Escala Especial (PASQUALI, WECHSLER & BENSUSAN, 2002; BANDEIRA,
ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO, 2004). A maioria dos itens so impressos com fundos
coloridos, cujo objetivo atrair a ateno e motivar as crianas pequenas (BANDEIRA, ALVES,
GIACOMEL & LORENZATTO, 2004) e so destinados para crianas a partir de cinco anos a
onze anos e meio (LOPES, 2006).
escrita espontnea. Em cada uma dessas atividades propostas so avaliados os aspectos formais,
morfolgicos, ortogrficos e sintticos da escrita.
Segundo Rocco e Costa (1993), sendo a cpia uma forma de reproduo grfica, ela uma
aprendizagem intra-neuro-sensorial, ou seja, encontra-se apenas no interior de um analisador, o
visual, pois no h transcodificao. No exerccio da cpia esto envolvidos os dados visuais e os
movimentos manuais (coordenao visomotora). No ditado, a aprendizagem inter-neuro-
sensorial, o que quer dizer que j h uma transformao entre dois analisadores: o cdigo
auditivo transformado em visual. Na redao, porm, a aprendizagem se relaciona com as
transcodificaes dos canais auditivo, visual e ttil, sendo esta integrativo-neuro-sensorial. Nas
crianas que tm a possibilidade de realizar a redao, h uma integrao entre os hemisfrios no
seu crebro - integrao inter-hemisfrica (SOLEDADE-RISRIO, 2001).
Foi considerado tambm na presente pesquisa o nvel da escrita das crianas, de acordo
com Emlia Ferreiro (1998), que pode ser avaliado a partir da realizao do alfabeto e dos
ditados.
A seguir, so apresentadas as formas de classificao do nvel de escrita utilizado
(SOLEDADE-RISRIO, 2001):
Nvel Pr-silbico (1): a criana reconhece os smbolos grficos (letras e nmeros) capaz
de fazer letras, porm as letras no fazem sentido e so dispostas aleatoriamente. Alm disso, a
criana capaz de realizar uma diferenciao entre letra e nmero. Nessa etapa, a criana j tem
a possibilidade de realizar uma cpia.
Nvel Silbico (2): a criana inicia a compreenso do universo da escrita, se relaciona com
os sons tendo possibilidade de utilizar uma nica letra para representar uma slaba inteira. Como
no exemplo a seguir: PT para pato (o p no lugar do pa e o t no lugar do to). No
compreende, ainda, o princpio alfabtico.
Nvel Silbico-alfabtico (3): um perodo de transio quando a criana algumas vezes
escreve com uma letra no lugar da slaba, como no nvel silbico e outras escreve como na fase
alfabtica da escrita.
Nvel Alfabtico (4): a criana tem a conscincia de que cada som corresponde a uma letra
(realiza correspondncia fonema-grafema); nessa fase escreve exatamente como ouve. Assim, a
criana pode chegar a fazer uma escrita espontnea.
Nvel Ortogrfico (5): nessa fase a criana tanto sabe que cada letra corresponde a um som
quanto conhece as regras ortogrficas da sua lngua.
A anlise dos resultados tambm realizada atravs da avaliao da maturao das reas
cerebrais de acordo com a pontuao obtida em cada uma, desta forma quanto mais prxima da
pontuao mxima que se pode obter em cada rea cerebral mais adiantado est o processo de
maturao da mesma.
2.3 Procedimento
O contato com o responsvel pela paciente foi realizado para solicitao da autorizao do
mesmo, o projeto foi ento encaminhado para aprovao do estudo pela Comisso de tica do
Centro Universitrio Jorge Amado (Anexo 1), foi ento enviando os Termos de Consentimento
(Anexo 2) ao responsveis pela adolescente para a participao na pesquisa.
Aps consentimento do responsvel para a participao na pesquisa a adolescente foi ento
contatada e, com o consentimento da prpria adolescente, foram conduzidas as sesses de
avaliao. Todas as sesses ocorreram na Clnica Escola do Centro Universitrio Jorge Amado,
Salvado/BA
Para o desenvolvimento desta pesquisa, inicialmente foi feita detalhada anamenese,
entrevista com os responsveis pela adolescente e com a prpria e avaliao neuropsicolgica
com auxlio de instrumentos validados e fidedignos, por meio dos quais, foi possvel verificar as
habilidades cognitivas comprometidas e conservadas e o nvel de comprometimento apresentado.
Inicialmente no foram notadas habilidades cognitivas prejudicadas a ponto de inviabilizar a
aplicao de testes neuropsicolgicos. Assim, foi submetida aplicao do Bender e Wisc,
Raven e ImagticaBaby-Comp. Alm disso, foram aplicados jogos como quebra-cabea, jogo da
memria e de lgica seqencial, alm de atividades extradas dos livros que utiliza na prpria
escola.
A aplicao das avaliaes neuropsicolgicas se deu entre os dias 18/08/09 ao dia 11/11/09.
Foi seguida a seguinte ordem de aplicao: Bender, WISC, ImagticaBaby-Comp, ANE e Raven.
Os instrumentos foram aplicados individualmente, na Clnica Escola da Unijorge. A
correo foi feita pela estudante responsvel por este trabalho com superviso da sua orientadora.
3. RESULTADOS E DISCUSSES
A paciente permaneceu em coma por trs meses e, aps sair do coma, continuou em
acompanhamento interdisciplinar no Hospital Sara, pelo perodo de trs meses. De acordo a
Tomografia Computadorizada do encfalo realizada em maio de 2003, a paciente possui discreta
acentuao dos sulcos corticais difusamente; leve reduo volumtrica do hemisfrio cerebral
esquerdo e aumento do espao subaracnideo das regies frontal e temporal posterior esquerda,
com imagens hipoatenuantes de aspecto laminar em topografia extra-axial, sem exercer efeito
compressivo significativo sobre o parnquima cerebral adjacente, sugestivas de higromas
csticos. O videoeletroencefalograma (VEEG) realizado em maio de 2007, cinco anos aps o
acidente, apresenta normalidade. Possui distrbio de comportamento com heteroagressividade.
No Teste das Matrizes Progressivas de Raven, a paciente alcanou um total de acertos 26,
sendo que o total de acertos possvel de 36 pontos. Neste caso, a pontuao 26 equivalente
IV classificao, ou seja, a paciente est definitivamente abaixo da mdia na capacidade
intelectual, mesmo a anlise sendo feita baseada na tabela equivalente a 11 anos. Para a resoluo
dos sete primeiros itens os sujeitos utilizam basicamente, de um processo de aprendizagem,
partindo do pressuposto que todos seguem a mesma linha dos dois primeiros exemplos. Nos itens
seguintes, 8, 9 e 10, os problemas propostos sugerem maior capacidade de eduo de relaes, j
que existe uma variao para ser observada nas figuras. Os itens 11 e 12 exigem capacidade de
eduzir correlatos, dado que as crianas devem considerar dois tipos de variao ao mesmo tempo
na sua soluo. Dos 12 itens propostos, apenas dez so avaliados e, desses, metade implica em
eduo e metade, no. Ao lado disso, observou-se que os erros das questes de eduo de
correlatos se referiram a repetir a figura imediatamente acima ou do lado. A paciente errou os
itens 5, 7, 10, 11 e 12, sendo que, como dito acima, dois deles (11 e 12) se referem capacidade
de eduzir correlatos.
No subgrupo Ab, os itens 1, 2 e 3 exigem somente que o indivduo reproduza as figuras
colocadas (aprendizagem, no sentido de Spearman). Em contrapartida, os itens 4, 5, 7, 9, 10 e 11
exigem eduo de relaes e os itens 6, 8 e 12 eduo de correlatos. Assim, 9 itens solicitam o
raciocnio por eduo (seis de relao e trs de correlatos) e trs, no. Essa srie caracteriza-se
como uma srie de dificuldade mediana (SISTO, BUENO, RUEDA, 2003). Nesta srie a
paciente errou os itens 7, 9, 12, sendo que os dois primeiros exigem eduo de relaes.
Nos itens que requerem aprendizagem no subgrupo B so 1 e 2, eduo de relaes os itens
3 e 4 e os demais, correlatos (SISTO, BUENO, RUEDA, 2003). A paciente errou os itens 8 e 12,
demonstrando incapacidade de eduzir correlatos. Assim, os dados parecem sugerir que a paciente
no consegui fazer eduo de correlatos, ou seja, conseguir extrair significado de uma situao
pouco clara, e seu raciocnio se d de outra maneira, como j era esperado, j que esta habilidade
esta diretamente relacionada ao lobo frontal onde se encontra parte da leso sofrida por ela.
No ImagticaBaby-Comp a possibilidade total de acertos de 36 pontos, sendo que
a pontuao alcanada pela paciente foi de 18 acertos o que equivale a uma criana de 1
srie. Atualmente a paciente cursa a 3 srie e, com isso, considera-se que ela esta abaixo do
esperado.
Alguns estudos sugerem que de acordo as bases neurolgicas da rotao mental, os
processos visoespaciais so mediados principalmente pelo hemisfrio direito (HD). Entretanto,
outros estudos sugerem a importncia do hemisfrio esquerdo (HE) para tarefas visoespaciais em
geral e, tambm, para a rotao mental (RICHTER et al., 2000, apud LOPES, 2006).
A rea parietal est envolvida com a discriminao de posio dos objetos no espao, bem
como com o sentido de corpo (PLISZKA, 2004, apud LOPES, 2006). A ativao do lobo parietal
na rotao mental, desta forma, esperada na habilidade de rotao mental, j que como descrito
anteriormente essa habilidade envolve uma variedade de transformaes visoespaciais e
visomotoras (Harris, Egan, Sonkkila, Tochon-Danguy, Paxinos & Watson, 2000; Harris &
Miniussi, 2003, apud LOPES, 2006).
Alm disso, a ativao diferencial do crtex frontal foi verificada, juntamente com a
ativao do crtex de pr-motor e a rea do crtex de somatossensorial da mo. Demonstrou-se,
desta forma, que a rotao mental envolve algumas das mesmas regies corticais requeridas para
mover objetos e que codificam suas relaes de espao (Cohen et al., 1996 apud LOPES, 2006).
De acordo as reas especficas que a rotao mental exige para ser executada, podemos
sugerir que a paciente apresenta dficit no hemisfrio esquerdo e rea parietal, o que tambm
confirma os achados da ANE.
Na ANE a paciente apresenta um nvel de escrita ortogrfico e pontuaes no aspecto
formal de 12 pontos (no total de 57), sendo que neste nvel analisada a colocao na folha,
colocao das letras e do traado; no aspecto morfolgico de 5 pontos (no total de 64), onde
analisado a forma como um todo, separaes das palavras, distores e negligncias; no aspecto
ortogrfico a pontuao foi 0 (no total de 160), analisando a confuso das letras e omisses de
dgrafos, consoantes, slabas; no aspecto sinttico a pontuao foi 2 (no total de 26), onde se
avalia as pontuaes e o vocabulrio. A pontuao se deu nas zonas tercirias (10), seguida do
sistema lmbico/ Cerebelo (5) e Zonas Secundrias Occipto-parietais E (5), Zonas Secundrias
CONSIDERAES FINAIS
Este estudo de caso pode mostrar que a avaliao neuropsicolgica nos mostra a dimenses
e direcionamento dos problemas. Alguns fatores foram levados em considerao no curso da
escolha dos testes para compor a bateria neurospicolgica. Foi necessrio buscar testes que
avaliassem vrias habilidades: perceptivas-visuais, habilidades motoras, ateno, raciocnio
lgico, estratgias mentais. importante a utilizao de mais de um teste para obter maior
fidedignidade das concluses neuropsicolgicas.
As particularidades de cada paciente precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se
avalia uma criana com leso cerebral. necessrio que o investigador esteja atento aos
propsitos, conhecimentos, agilidade e adequao das tcnicas e instrumentos de investigao
que so utilizados, como tambm ter conhecimento das possveis alteraes e limitaes
decorrentes da leso cerebral, para que ao concluir a avaliao neuropsicolgica, no sejam
cometidos equvocos. Em muitas crianas com leso cerebral, a expresso e comunicao com o
meio esto alteradas. A configurao dos distrbios do paciente depende da natureza da leso, de
sua extenso e localizao. Por exemplo. Leses frontais tendem a resultar em distrbios de
funo executiva; leses temporais, em distrbios de memria.
Fica evidente que as avaliaes neuropsicolgicas devem ser consideradas uma ferramenta
que vai alm da comparao entre os desempenhos obtidos nos testes. Deve ser pensada como
meio e no como fim (MALLOY-DINIZ, FUENTES, MATTOS, ABREU, 2010).
Com isso, o profissional precisa criar estratgias com o objetivo de a criana se comunicar
e, ento, interagir e melhor entender o que se passa com ela. importante incentivar e auxiliar a
criana a mostrar suas potencialidades e a comunicar-se utilizando recursos que lhe permitam
compreender o que est sendo solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar
De acordo com Sohlberg e Matter (1989, apud CAPOVILLA, 1998), h trs abordagens
bsicas reabilitao cognitiva.
1. A abordagem de estimulao geral, em que o clinico administra materiais de treino
cognitivo (software) sem uma orientao terica especfica, supondo simplesmente que
qualquer estimulao resultar em melhora.
2. A abordagem de adaptao funcional, em que no se faz re-treino especfico de funes
cognitivas no contexto clnico, mas apenas no contexto funcional de situaes
naturalisticas de vida e trabalho.
3. A abordagem de processo especfico, em que, luz de modelos tericos cognitivos, o
clnico administra repetidamente uma srie de atividades de treino organizada
hierarquicamente e dirigidas a componentes especficos de processos cognitivos. Sua
nfase na repetio deriva do conceito de Luria de que o treino direto de processos
cognitivos capaz de produzir a reorganizao de processos de pensamento. Enfatiza
tambm a monitorao constante dos resultados do tratamento por meio da metodologia
experimental de caso nico. Isto permite acompanhar de perto o progresso da paciente e
a eficcia do tratamento, de modo a aperfeioar constantemente as tcnicas e a oferecer
o melhor tratamento possvel ao paciente."
REFERNCIAS
ANGELINI, A.L., ALVES, I.C.B., CUSTDIO, E.M., DUARTE, W.F., DUARTE, J.L. M.
Manual Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: escala especial. So Paulo: Centro Editor de
Testes e Pesquisas em Psicologia, 1999.
CAPOVILLA, A.G.S., LOPES, F., MACEDO, E.C. & CAPOVILLA, F.C. (2005).
ImagticaBaby-Comp. Software desenvolvido, Universidade So Francisco. In CAPOVILLA, F.
C., CAPOVILLA, A. G. S. Teoria e pesquisa em Avaliao Neuropsicolgica (pp. 96-105). So
Paulo, SP, Memnon, 2007.
COZZA, H.F.P. Avaliao das funes executivas em crianas e correlao com ateno e
hiperatividade. Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu,
Universidade So Francisco, Itatiba, 2005.
SILVA, R.B.F., NUNES, M.L.T. Teste Gestltico Visomotor de Bender: revendo sua
histria, Avaliao Psicolgica, v.6, n.1, Porto Alegre, jun, 2007.