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54 / Psicologa de la salud en la infancia y adolescencia
miento menor. Por esta razn, actualmente se pre- plica la decisin consciente de omitir dosis, admi-
fiere el trmino adherencia (Landier, 2011). nistrar la medicacin de forma diferente o no se-
La OMS (2003) define la adherencia como el guir otras recomendaciones teraputicas, porque
grado en el que el comportamiento de una perso- el paciente no percibe los sntomas (asintomti-
na (tomar medicacin, seguir una dieta y/o cam- co), porque el tratamiento interfiere con su estilo
bios en el estilo de vida) se corresponde con lo de vida o por cualquier otro motivo (Rapoff,
acordado con el profesional de la salud. Esta con- 2006). La falta de adherencia intencionada es me-
ceptualizacin reconoce que los tratamientos para nos frecuente; por ejemplo, algunos adolescentes
las enfermedades crnicas implican mltiples con leucemia admiten que no siguen el tratamien-
componentes con diversos niveles de adherencia, to por el enfado con la enfermedad y/o por los
es decir, la adherencia puede darse en unos aspec- impedimentos que acarrea en su vida diaria (Lan-
tos ms que en otros. As, el tratamiento de la dier et al., 2011).
fibrosis qustica presenta varios componentes: fi-
sioterapia, suplementos nutricionales, medica-
mentos respiratorios y digestivos, siendo la adhe- 2.2. FACTORES RELACIONADOS
rencia a los medicamentos digestivos la ms alta CON LA ADHERENCIA TERAPUTICA
(88,2 %), mientras que a la fisioterapia es la ms
baja (41,2 %) (Arias, Bousoo y Daz, 2008). La La adherencia es un fenmeno multidimen-
adherencia hace referencia a un conjunto de con- sional y complejo determinado por la relacin de
ductas, entre las que se incluye aceptar un plan o numerosos factores. La creencia de que los pa-
programa de tratamiento, poner en prctica las cientes son los nicos responsables del seguimien-
indicaciones, evitar comportamientos de riesgo, to teraputico est muy difundida; sin embargo,
incorporar al estilo de vida conductas saludables, refleja desconocimiento de los factores que afec-
asistir a las consultas y revisiones mdicas. As tan al comportamiento de los pacientes y obs-
pues, la adherencia no es un fenmeno simple y taculizan el desarrollo de intervenciones efica-
unitario, al contrario, implica un conjunto com- ces(Bosworth, Oddone y Weinberger, 2006). La
plejo y multifactico de comportamientos. En este OMS (2003) clasifica los determinantes de la ad-
sentido, son frecuentes la falta de consenso y las herencia en cinco dimensiones o factores: so-
crticas a la vaguedad e imprecisin del concepto. ciales y econmicos, relacionados con el sistema
Debido al desacuerdo, la Real Sociedad Far- y el equipo de salud, con la enfermedad, con el
macutica de Gran Bretaa (1997) propuso el tratamiento y con el paciente.
trmino concordancia como alternativa al de
adherencia. La concordancia requiere que los
pacientes y los profesionales de la salud lleguen a 2.2.1. Factores sociales y econmicos
un acuerdo a travs de un proceso de negociacin
y toma de decisiones compartida. Sin embargo, la La pobreza, el analfabetismo, el desempleo, la
propuesta no ha tenido eco y continan utilizn- falta de apoyo social, las condiciones de vida ines-
dose de forma predominante los trminos clsicos tables, la lejana del centro sanitario, las dificul-
de adherencia y, en menor medida, cumpli- tades para desplazarse, el elevado coste de la me-
miento para referirse al seguimiento de las pres- dicacin, el ambiente adverso y estresante, los
cripciones o recomendaciones teraputicas. prejuicios culturales, las creencias errneas sobre
Conviene distinguir entre la falta de adheren- la enfermedad y el tratamiento, los problemas fa-
cia inintencionada o inadvertida y la intenciona- miliares, etc., afectan a la adherencia.
da o voluntaria. La primera se produce cuando En la poblacin peditrica el papel de la fa-
el paciente olvida tomar la medicacin o seguir milia es fundamental, por lo que conviene poten-
otras prescripciones, mientras que la segunda im- ciar la supervisin de los padres (Kung, 2002). Un
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estudio con nios y adolescentes con fibrosis qus- Wurst, Sleath y Konrad (2003) encuentran que la
tica halla que la supervisin de los padres, junto carrera y la especialidad mdica se relacionan sig-
a la gravedad de la enfermedad, son los predicto- nificativamente con los factores que el mdico
res ms potentes de la adherencia (Zindani, Street- considera importantes para la adherencia, po-
man, Streetman y Nasr, 2006). La aplicacin de niendo de relieve la importancia de la formacin
estrategias conductuales, como establecer metas, del personal sanitario.
proporcionar pautas, entregar recompensas o fi-
chas, mejora la adherencia (Rapoff, 2006). Por el
contrario, las relaciones familiares conflictivas y 2.2.3. Factores relacionados
la negligencia en la crianza de los hijos afectan con la enfermedad
negativamente (DeLambo, Ievers-Landis, Drotar
y Quittner, 2004). La adherencia depende de la naturaleza de la
sintomatologa, del grado de discapacidad fsica,
psicolgica, social y laboral, de la progresin y
2.2.2. Factores relacionados con el sistema gravedad de la enfermedad, de la disponibilidad
y el equipo de salud y eficacia de los tratamientos. El problema es ma-
yor en las enfermedades crnicas, especialmente
La relacin del personal sanitario con el nio con comorbilidad; por ejemplo, abuso de alcohol
y los padres es clave. La adherencia mejora cuan- u otras sustancias o depresin (Ciechanowski,
do la satisfaccin, la comunicacin y la confianza Katon y Russo, 2000).
con el equipo de salud son elevadas (Drotar, Sin embargo, el impacto est modulado en
2009). Haynes, Ackloo, Sahota, McDonald y Yao buena medida por la percepcin del riesgo, por
(2008) concluyen que la adherencia aumenta: las expectativas sobre el tratamiento y por la va-
a)en los tratamientos a corto plazo, simplemente loracin de la adherencia; as, la adherencia dis-
con que el mdico resalte que los medicamentos minuye si la familia considera leve la enfermedad
prescritos deben ser administrados, y b) en los (Rapoff, 2006).
tratamientos a largo plazo, simplificando el rgi-
men de dosificacin y fortaleciendo la relacin
mdico-nio/padres con estrategias adicionales, 2.2.4. Factores relacionados
como consejos, recordatorios, seguimiento telef- con el tratamiento
nico, supervisin, recompensas y, si se considera
oportuno, terapia familiar y de apoyo e interven- El ms importante es la complejidad. Por esta
cin en crisis. razn, en las enfermedades crnicas la adherencia
El efecto negativo de la insatisfaccin con el mejora simplificando el rgimen de tratamien-
personal sanitario se agrava si el funcionamiento to (Haynes et al., 2008). Otros factores relevan-
y los recursos del centro sanitario son deficientes, tes son los fracasos teraputicos, el tratamiento
como ausencia de mdicos de apoyo, fallos en la prolongado, los cambios frecuentes en el trata-
distribucin de los medicamentos, sobrecarga de miento, los beneficios teraputicos demorados y
trabajo del equipo sanitario, pobreza de incenti- los efectos no deseados (McDonald, Garg y Hay-
vos, falta de reconocimiento social de la labor de nes, 2002).
los profesionales, brevedad de las consultas m- En la poblacin peditrica es frecuente el ol-
dicas, inexistencia de educacin para la salud, vido de la medicacin, el comportamiento de opo-
desconocimiento y lagunas formativas del perso- sicin y la dificultad para gestionar el tiempo
nal sanitario y de los cuidadores sobre el trata- (Modi y Quittner, 2006). Cuantas ms barreras,
miento de las enfermedades crnicas y la mejora peor adherencia (Marhefka et al., 2004). As, con
de la adherencia. Con respecto al ltimo factor, nios infectados del virus de inmunodeficiencia
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humana se han hallado numerosas barreras: a)ru- cia la enfermedad y su cuidado. Durante este pe-
tinas familiares que interfieren el tratamiento; rodo de desarrollo la relacin padres-hijo influye
b)efectos secundarios de la medicacin; c) sabor, notablemente en la adherencia, por lo que convie-
tamao y forma de los medicamentos; d) estigma- ne promover la alianza teraputica de los padres
tizacin del sida; e) rechazo de los medicamen- con el adolescente para potenciar el seguimiento
tos por ser un recordatorio de la enfermedad, y de las prescripciones (Berg et al., 2011). En este
f )problemas de resistencia infantil, como rechazo sentido, Lancaster (2007) halla que el acuerdo
u ocultacin de la medicacin (Marhefka, 2003; padres-hijo sobre la responsabilidad de las tareas
Roberts, 2005). Con nios mayores y adolescen- teraputicas diarias mejora la adherencia del ado-
tes, el cansancio con el rgimen de tratamiento y lescente con diabetes o con fibrosis qustica.
la negativa a tomarse la medicacin son las prin- Los estudios ponen de relieve la influencia de
cipales barreras (Merzel, VanDevanter e Irvine, las variables psicosociales; por ejemplo, la escasez
2008). Por consiguiente, los tratamientos deben de conocimientos sobre la enfermedad se relacio-
ser adaptados a las necesidades del nio y su fa- na con la falta de adherencia. Aunque resulte sor-
milia, con el fin de lograr la mxima adherencia. prendente, el desconocimiento es comn incluso
en enfermedades graves; as, un tercio de los pa-
dres de nios con leucemia no comprenden las
2.2.5. Factores relacionados con el paciente razones por las que se administra la quimiotera-
pia (Christiansen, Taylor y Duggan, 2008).
La variable sociodemogrfica ms estudiada El locus de control interno, es decir, el nio
es la edad. La adherencia de los lactantes y de los y/o los padres creen que pueden controlar la en-
nios pequeos est directamente relacionada fermedad, se asocia con mayores niveles de adhe-
con la capacidad de los padres para comprender rencia que el locus de control externo, esto es, la
y llevar a cabo las prescripciones mdicas. Por creencia de que slo el mdico tiene poder para
tanto, modificar el comportamiento de los padres controlar la enfermedad. Del mismo modo la au-
es una estrategia til para mejorar la adherencia toeficacia, o sea, la creencia de la familia de que
en la primera infancia (Steele, Steele y Hunter es capaz de llevar a cabo con xito las acciones
2009). Los padres deben delegar progresivamente necesarias para lograr la adherencia, se asocia con
la responsabilidad del tratamiento en el nio a mejores resultados en las enfermedades crnicas
medida que se desarrolla, pero sin abandonar por infantiles.
completo la supervisin. La excesiva responsabi-
lidad asignada al hijo puede conducir a la falta
de adherencia. TABLA 2.1
En la poblacin peditrica la adherencia dis- Principales barreras a la adherencia
minuye con la edad (Lewin et al., 2010), siendo de la poblacin peditrica
menor en la adolescencia (Landier et al., 2011).
Las amenazas a la autoestima, a la imagen corpo- Condiciones socioeconmicas adversas.
ral, a la asuncin de nuevos roles sociales, etc., Supervisin familiar negligente.
pueden constituir obstculos para la adherencia. Relacin personal sanitario-familia insatisfactoria.
Neff (2011) halla que los adolescentes con diabe- Sistema de salud deficiente.
tes no siguen el tratamiento si consideran que per- Enfermedad crnica, asintomtica, leve.
judica a su popularidad o la aceptacin por los Comorbilidad con trastornos psicolgicos.
compaeros. Por esta razn, la OMS (2003) acon- Complejidad del tratamiento.
seja que la intervencin en la adolescencia no se Inconvenientes del tratamiento.
Edad mayor del paciente peditrico.
limite a la adquisicin de conocimientos, sino que Creencias errneas del paciente peditrico.
incluya tambin la modificacin de actitudes ha-
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Las creencias acerca de los perjuicios del tra- A pesar de las numerosas ventajas de la entre-
tamiento complican la adherencia; as, la preocu- vista, el procedimiento presenta el inconveniente
pacin suscitada por los efectos secundarios o por de la baja fiabilidad al producirse una sobresti-
la posible dependencia que pueda generar la me- macin de la adherencia (Rapoff, 2006). En pri-
dicacin interfiere el seguimiento teraputico. mer lugar, por la deseabilidad social de los padres,
Cuanto ms alto considere el paciente el coste que quieren causar buena impresin al mdico, y
psicolgico y ms bajo el beneficio esperable, del nio, que adems de buscar la aprobacin del
menos motivado se sentir para seguir el trata- mdico y de los padres, intenta evitar las repri-
miento. mendas y otras modalidades de castigo (Martin
et al., 2009). En segundo lugar, por la imprecisin
del recuerdo, tanto del nio como de los padres.
2.3. EVALUACIN DE LA ADHERENCIA Por ello conviene que el entrevistador plantee las
TERAPUTICA preguntas sin juzgar, de forma concreta y limitn-
dolas en el tiempo. Este tipo de preguntas generan
La evaluacin de la adherencia teraputi- menos reacciones defensivas y de deseabilidad y
ca es necesaria para planificar un tratamiento les afectan menos los errores del recuerdo.
eficaz y eficiente y para garantizar que la me- Del mismo modo, pese al amplio uso de los
jora de la salud es atribuible a las prescripcio- cuestionarios para evaluar las caractersticas ge-
nes teraputicas. Adems, las sugerencias de nerales o de personalidad del paciente, estos ins-
cambio en las recomendaciones mdicas y/o trumentos no son los ms recomendables porque
enel estilo de comunicacin dependen de la va- la informacin que recogen es poco til para pre-
lidez y la fiabilidad de la evaluacin de la adhe- decir la adherencia. Por el contrario, los que eva-
rencia. Existen diversas tcnicas para evaluar la lan comportamientos especficos de adherencia
adherencia: son ms interesantes, como los de frecuencia ali-
mentaria para la obesidad (OMS, 2003). Un buen
Tcnicas subjetivas o indirectas: autoin- ejemplo es el cuestionario de adherencia informa-
formes del nio, informes de los padres u da por los padres (PARQ), que evala la adheren-
otras personas allegadas, valoraciones del cia a los medicamentos, los ejercicios y las frulas
mdico. o tablillas de nios con artritis (De Civita et al.,
Tcnicas objetivas o directas: autoobser- 2005).
vacin, consumo de medicamentos, dispo-
sitivos electrnicos, base de datos farma-
cuticas, analticas bioqumicas. 2.3.2. Valoraciones del mdico
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Los Bio-MEMS son sistemas micro-electro- Las bases de datos farmacuticas permiten
mecnicos utilizados en ciencias de la salud para comprobar si los medicamentos prescritos se re-
distintos fines. Para evaluar la adherencia se tiran o se compran. Un error comn es inferir que
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Estas estrategias se aplican al inicio del trata- 2.4.2. Aumentar la adherencia teraputica
miento mdico.
Estas estrategias estn indicadas cuando se
a) Asesoramiento familiar comprueba que la adherencia es baja.
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TABLA 2.2
Principales tcnicas conductuales para mejorar la adherencia (Orgils, Espada y Mndez, 2003)
Economa de fichas: primero se detallan las conductas a reforzar (por ejemplo, la toma de medicacin correcta-
mente y a sus horas), las conductas a evitar (por ejemplo, olvido de la conducta prescrita), el nmero de fichas
que se obtienen por cada conducta y los reforzadores disponibles para el canjeo (ir al cine, golosinas, cuentos).
Al principio las fichas se consiguen al realizar conductas sencillas, hacindose ms complejas cada vez. Por ejem-
plo, un nio obeso conseguir una ficha por cada 30 minutos de ejercicio fsico.
Contrato conductual: se detallan las contingencias del seguimiento de las prescripciones por escrito. Puede rea-
lizarse entre el nio, el mdico y sus padres. El nio se compromete a realizar las conductas adecuadas acordadas
(por ejemplo, un nio diabtico hacerse un anlisis del nivel de glucosa en sangre) y los padres a concederle la
recompensa elegida (jugar con la videoconsola ms tiempo).
Establecimiento de metas: se proponen metas especficas y realistas, incluyendo submetas que el nio pueda
cumplir con mucha probabilidad, y han de conducir a recompensas eficaces para el nio (refuerzo material, elo-
gio, etc.). Esta estrategia puede utilizarse al prescribir tareas para casa, potencindose la adherencia si se implica
al nio en la delimitacin de las mismas.
Retirada de atencin o extincin: supone ignorar las conductas inadecuadas del nio, evitando el contacto ocu-
lar, fsico y verbal al manifestar el comportamiento no deseado. Por ejemplo, si un nio protesta en el momento
de tomar la medicacin, los padres o cuidadores deben abandonar la habitacin o no prestar atencin a su con-
ducta (contacto ocular), evitar muestras de afecto (contacto fsico), as como evitar reprocharle que no siga lo
prescrito (contacto verbal).
Reforzamiento de conductas adecuadas y contrarias a las no deseadas: se reforzarn, por ejemplo, las conductas
de cooperacin de un nio enfermo de fibrosis qustica para recibir fisioterapia respiratoria.
Coste de respuesta: consiste en la retirada de reforzadores contingentemente a la aparicin de la conducta inade-
cuada. Su aplicacin debe combinarse con el refuerzo de la conducta deseada. Por ejemplo, se retira un juguete
a un nio enfermo de fibrosis qustica si comienza una rabieta ante una revisin mdica.
Tiempo fuera o aislamiento: supone el abandono inmediato, por parte del nio, de las condiciones ambientales
que refuerzan la conducta inadecuada. Por ejemplo, un nio diabtico tiene una rabieta delante de su familia
porque no le dan un pedazo de tarta. Sus padres lo llevan 5 minutos a otra habitacin hasta que se calme.
duracin, puesto que estos estmulos ambientales longado. Merzel et al. (2008) encuentran que el
dejan de ser novedosos con el paso del tiempo y cansancio con el rgimen teraputico es uno de
pierden eficacia. los principales problemas para el mantenimiento
de la adherencia en el sida, especialmente con
d) Recompensas y refuerzos adolescentes.
As pues, es importante ensear a anticipar
El personal sanitario y la familia felicitan, ala- situaciones de riesgo, a afrontar las dificultades
ban, prestan atencin, etc., contingentemente a la y a aprender de los errores evitando la culpabi-
conducta de adherencia del nio. lizacin, que puede desencadenar sentimientos
negativos de desesperanza que repercuten nega-
tivamente en la adherencia. Tambin es necesa-
2.4.3. Mantener la adherencia teraputica rio fortalecer la motivacin para llevar a cabo
las conductas de autocontrol. Los programas de
Se emplean estrategias adicionales en las en- reforzamiento son muy tiles para el manteni-
fermedades crnicas, donde los problemas de miento de las conductas recomendadas por el
adherencia se acentan por el tratamiento pro- mdico.
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para controlar el peso, y Neff (2011) constata la mana (VIH), se ha conseguido una disminucin
falta de adherencia cuando el tratamiento daa signicativa de la morbimortalidad, y la infeccin
la popularidad del adolescente. En este sentido, se ha convertido en una enfermedad crnica (De
Hains, Berlin, Davies, Parton y Alemzadeh(2006) Martino et al., 2000), particularmente en nios
encuentran que los adolescentes que anticipan que van a vivir ms aos de enfermedad y trata-
reacciones negativas de sus amigos tienen mayor miento.
riesgo de problemas de adherencia en situaciones Se necesita entre el 90 y el 95 % de adherencia
sociales, con el consiguiente deterioro en el con- para suprimir el VIH, de modo que con tasas me-
trol metablico. nores el tratamiento puede ser ineficaz (Marhefka
Existen abundantes datos sobre la relacin del et al., 2004). Sin embargo, menos de la mitad de
estrs con los problemas de adherencia. En el es- nios y/o padres informan de adherencia comple-
tudio de Ortiz (2006), el 69 % de los adolescentes ta, aunque las tasas varan significativamente se-
presentaban niveles medios o extremos de estrs gn el mtodo de evaluacin empleado (Panel of
emocional. Los estilos de afrontamiento centra- Antiretroviral Therapy and Medical Management
doen la emocin, hablo sobre mi emocin con of HIV-Infected Children, 2010). Las barreras
otros, y evitador, admito que no puedo con el a la adherencia son muy numerosas en el sida.
problema y lo dejo de lado, se asocian con peor Roberts (2005) seala las siguientes: a) las ruti-
control metablico en comparacin con el afron- nasfamiliares; b) los efectos secundarios de la me-
tamiento conductual, pido consejo a alguien dicacin; c) el sabor, el tamao y la forma de los
acerca de qu hacer, y cognitivo, hago planes medicamentos; d) el estigma de la enferme-
para solucionar el problema. Estos resultados dad;e)los medicamentos como recordatorio del
ponen de relieve el valor de los programas de ma- VIH, y f) la decepcin/engao del nio. Como
nejo del estrs para mejorar la adherencia. barreras propias de los padres, Marhefka et al.
La terapia de los sistemas comportamentales (2008) indican: a) el olvido de la administracin
de la familia de Robin y Foster se considera pio- (o supervisin) de las dosis; b) los cambios en el
nera en la mejora de la adherencia (Robin y Foster, estilo de vida; c) la sobrecarga de trabajo, y d) el
1989). Wysocki et al. (2000, 2006) la adaptan para rechazo del nio.
adolescentes con los siguientes objetivos: a) resol- Algunos padres delegan la responsabilidad
ver problemas especficos de la diabetes; b) incre- antes de que el nio est preparado para hacerse
mentar el conocimiento familiar sobre la diabetes, cargo de las tareas teraputicas prescritas. En la
y c) ensear a la familia a colaborar con profesores, adolescencia se agrava el problema porque la en-
amigos y otras personas importantes para el cui- fermedad afecta a la autoestima y al estilo de
dado de la diabetes. La intervencin no slo mejo- vida. En esta etapa son comunes el miedo y la
ra la adherencia, sino tambin reduce los conflictos negacin de la enfermedad, especialmente si el
familiares relacionados con la enfermedad. Asimis- diagnstico es reciente. En contraste, los nios
mo, son efectivas tcnicas cognitivo-conductuales, infectados perinatalmente estn familiarizados
como el contrato de contingencias, la economa de desde pequeos con la complejidad del tratamien-
fichas, la autoobservacin o la resolucin de pro- to y la rutina del cuidado crnico, si bien el can-
blemas, y la terapia familiar (Sperling, 2005). sancio acumulado acaba alzndose como una ba-
rrera durante la adolescencia.
Una estrategia especfica para aumentar la
2.5.2. Sida adherencia es el entrenamiento en la ingesta de
lamedicacin antirretroviral para nios con difi-
Desde la introduccin del tratamiento antirre- cultades para tragar. El modelo ensea indivi-
troviral de gran actividad en el tratamiento de la dualmente, por medio de instrucciones y demos-
infeccin por el virus de la inmunodeciencia hu- traciones, la forma de tragar las pastillas y el nio
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los padres por la medicacin se relaciona con cutto, Degani, McLimont y Beyene, 2008), en la
peor adherencia (Conn et al., 2005). Puesto que escuela (Maa et al., 2010; Patel et al., 2007), en
el asma suele iniciarse en la primera infancia, los el hogar (Trollvik y Severinsson, 2005) o en va-
padres son los primeros encargados de llevar a rios contextos, como los que requieren la parti-
cabo el tratamiento y los responsables de inculcar cipacin activa de padres y profesores (Chini et
hbitos teraputicos en el hijo. Por tanto, el en- al., 2008). Algunos van ms all de la adheren-
trenamiento a los padres es importante para me- cia, como el programa de iniciativa para el asma,
jorar la adherencia al tratamiento de esta enfer- que se fundamenta en el efecto beneficioso de la
medad crnica. musicoterapia, a travs de tcnicas de respira-
Los numerosos programas para el cuidado cin especficas, relajacin muscular progresiva
del asma poseen aspectos comunes; sin embargo, y ejercicios de tocar la flauta (Harris y Rondina,
presentan tambin importantes diferencias refe- 2009).
ridas a quin se dirigen, qu contenidos abordan, La Iniciativa Global para el Asma (GINA;
qu estrategias aplican, cul es la base de la in- 2010), en la que colabora la OMS, constituye el
tervencin, etc. Por ejemplo, existen programas proyecto internacional ms importante. Incluye
centrados en la educacin y el control ambien- la celebracin del Da Mundial del Asma, la pu-
tales (Tzeng, Chiang, Hsueh, Maf, y Fu, 2010), blicacin de informes sobre estrategias de la Me-
en la deteccin de los sntomas prodrmicos dicina basada en evidencias y revisiones peridi-
(Colland et al., 2004) o en la educacin para la cas de expertos. En la actualizacin para el
salud en general (Bowen, 2010). Pueden impar- manejo y prevencin del asma se destacan cinco
tirse en centros de atencin primaria (To, Ci- objetivos generales (vase la tabla 2.3).
TABLA 2.3
Recomendaciones de la Iniciativa Global para el Asma (GINA)
Los pacientes deben evitar los factores precipitantes de la sintomatologa asmtica: inhalar humo de tabaco; ingerir
medicamentos, alimentos y aditivos que desencadenan o agravan los sntomas; descuidar la limpieza del polvo (ca-
ros); tener contacto con animales con pelaje, etc.
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a) Evaluacin del control del asma: abordaje del paciente para establecer el tratamiento actual, la adherencia tera-
putica y el nivel del control del asma.
b) Tratamiento para el control del asma: asignacin del paciente a uno de los cinco escalones de tratamiento que
determinan la seleccin del medicamento.
c) Monitoreo para mantener el control del asma: con menores de cinco aos, GINA considera esencial el monito-
reo continuo, que debera efectuarse cada mes o tres meses dependiendo del paciente; tras una exacerbacin
debera realizarse cada medio mes o cada mes.
Manejar las crisis y los perodos de exacerbacin
Los ataques de asma son episodios agudos de aumento progresivo de la falta de aire, tos, sibilaciones y/u opresin
torcica. No hay que subestimar la severidad de los ataques. GINA detalla las pautas para la evaluacin del ataque,
as como para el tratamiento inmediato y el seguimiento de la crisis.
Considerar circunstancias especiales
Se requiere una atencin especfica al asma bronquial en las siguientes circunstancias: embarazo, ciruga, rinitis, si-
nusitis y plipos nasales, asma ocupacional, infecciones respiratorias, reflujo gastroesofgico, asma inducida por
aspirina, anafilaxis, obesidad.
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adolescencia. Landier et al. (2011) estudian la ad- mientos de adherencia: 1) haciendo nuestra parte:
herencia a la quimioterapia oral en nios y ado- consiste en asumir la responsabilidad de la toma
lescentes y establecen tres etapas: 1) reconocimien- de medicacin, que involucra a los padres y/o al
to de la amenaza; 2) asuncin del control, y 3) paciente, y 2) haciendo la conexin: estriba en en-
gestin de la duracin (vase la tabla 2.4). Tambin tender la relacin entre el tratamiento con quimio-
hallan dos procesos que median los comporta- terapia oral y el control/curacin de la leucemia.
TABLA 2.4
Etapas de la adherencia a la quimioterapia en nios y adolescentes con leucemia (Landier et al.)
Etapas en la adhesin Aspectos principales
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tos,siendo responsable del 80 % de los casos de alimentacin y la actividad fsica saludables para
diabetes tipo II, del 55 % de hipertensin arte- invertir la tendencia ascendente de la obesidad.
rialy del 35 % de cardiopata isqumica. La obe- La actuacin a nivel escolar se lleva a cabo por
sidad es un componente de riesgo cardiovascu- medio del programa PERSEO, centrado en au-
lar que adquiere una dimensin especial sobre mentar el consumo de frutas y verduras, reducir
laconstelacin obesidad-diabetes-sndrome me- la ingesta de grasas, incrementar los niveles de
tablico. Hay evidencia incluso de que el so- actividad fsica y disminuir el sedentarismo den-
brepeso en adolescentes incrementa el riesgo de tro y fuera del colegio.
padecer enfermedad arterial coronaria en la Segn este programa, el 13 % de los escolares
edad adulta. Adems, el sobrepeso y la obesidad nunca practican deporte y el 10 % realizan acti-
son factores de riesgo para enfermedades orto- vidades deportivas slo una hora a la semana,
pdicas como la artrosis y para los cnceres de cuando lo recomendable a esa edad es una hora
colon, mama y endometrial. Adems, tienen un diaria. La actividad fsica produce mltiples efec-
efecto negativo tanto sobre la salud psicosocial tos beneficiosos en la salud (FEMEDE, 2008):
como sobre la calidad de vida personal [Federa-
cin Espaola de Medicina del Deporte (FEME- Efectos sobre el peso: reduccin y poste-
DE), 2008]. rior mantenimiento del peso, al menos
Los factores etiolgicos ms importantes se del peso graso, especialmente si se asocia
relacionan con el estilo de vida. Los hbitos ali- con una dieta adecuada. Tambin dismi-
mentarios se han deteriorado, reemplazndose la nuye el depsito de grasa abdominal y
dieta mediterrnea por comidas fciles de pre- contribuye a la prevencin del sobrepeso
parar y de consumir, pero que aportan excesiva y de la obesidad, tanto en nios como en
energa. Por otra parte, ha aumentado el seden- adultos.
tarismo, sustituyndose la actividad fsica y el Efectos sobre el aparato locomotor: au-
deporte por el entretenimiento pasivo, como la mento de la densidad sea y de la masa
televisin, los ordenadores o las consolas de vi- muscular. Si bien es cierto que no influye
deojuegos. Puesto que la infancia y la niez son en la talla definitiva, se considera necesa-
perodos cruciales para establecer las preferencias ria para la maduracin y el crecimiento
alimentarias y de actividad fsica, las estrategias normales.
de prevencin deben iniciarse durante esta etapa Efectos sobre el aparato cardiovascular:
para fomentar hbitos saludables y reducir los prevencin global de enfermedades car-
comportamientos de riesgo. diovasculares, prevencin y control de la
El tratamiento se basa en la modificacin de hipertensin arterial.
los estilos de vida. La clave es la alimentacin Efectos sobre el metabolismo: mejora del
saludable y la actividad fsica (Barlow y Dietz, perfil lipdico con disminucin de triglic-
1998). El papel de los padres es bsico. Steele et ridos y colesterol unido a lipoprotenas de
al. (2009) aplican un programa de obesidad pe- baja densidad e incremento de colesterol
ditrico basado en la familia y hallan que la ad- unido a lipoprotenas de alta densidad;
herencia al protocolo predice la disminucin del mejora de la sensibilidad a la insulina, el
sobrepeso, por lo que recomienda cambiar los metabolismo de la glucosa y el control me-
comportamientos de los padres como medio para tablico en la diabetes.
mejorar el peso de los hijos. Efectos psicolgicos: aumento de la au-
En nuestro pas, el Ministerio de Sanidad y toestima, disminucin de la ansiedad y de
Consumo fomenta la Estrategia para la nutri- la depresin.
cin,actividad fsica y prevencin de la obesidad Otros efectos: mejora de la funcin respi-
(2005), cuya meta fundamental es promover la ratoria, especialmente en obesos, y reduc-
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La adherencia teraputica / 69
TABLA 2.5
Directrices para promover ejercicio fsico en poblacin con sobrepeso y obesidad (FEMEDE, 2008)
1. Cambio de mentalidad de hbitos: Es necesario cambiar la mentalidad de la poblacin sobre los hbitos y estilos
de vida saludables como medio de prevencin de la obesidad. sta es la nica solucin a largo plazo. Hay que
restringir las actividades que fomenten estilos de vida sedentarios, sobre todo en edades infantiles: televisin,
ordenadores, consolas.
2. Integracin del ejercicio fsico en las actividades cotidianas: Hay que aconsejar el abandono de los hbitos seden-
tarios y la adquisicin de otros ms saludables; por ejemplo, ir a la escuela caminando o en bicicleta, utilizar los
transportes pblicos, bajarse en alguna parada anterior, utilizar las escaleras en vez del ascensor, pasear y hacer
caminatas, reducir el tiempo sentado, etc.
3. Individualizacin de la prctica: Conviene aclarar las necesidades y las posibilidades individuales del nio con
sobrepeso para utilizar la actividad fsica como un pilar del tratamiento de la obesidad. A la hora de realizar un
programa hay que tener en cuenta los antecedentes familiares, la historia mdico-deportiva para poder establecer
objetivos realistas, el tipo de ejercicios, la actividad fsica e intensidad a realizar segn los gustos y posibilidades,
las medidas de control sobre la alimentacin y la actividad fsica, las estrategias viables para mantener los nuevos
hbitos de vida.
4. Tipo de actividad fsica: En funcin de las posibilidades personales y del nivel de condicin fsica se selecciona
un tipo u otro de actividad. Como la poblacin obesa suele carecer de hbitos de actividad fsica, se recomienda
comenzar con programas aerbicos de intensidad moderada. Los gobiernos del Reino Unido y de Estados Uni-
dos han establecido como directriz para la infancia la actividad fsica durante un mnimo de 60 minutos/da a
una intensidad mnima de 3 METs (intensidad moderada), que se asocia con una progresiva mejora de la salud
metablica. Ms adelante se propone realizar una actividad ms intensa, como caminatas a paso rpido, natacin,
bicicleta, gimnasia aerbica, tenis, baloncesto, ftbol u otros deportes.
5. Prctica regular: Aunque lo deseable es una hora al da, al menos debe realizarse 155 minutos de actividad fsica
a la semana para conseguir efectos significativos sobre la reduccin de la grasa corporal en la obesidad infantil.
6. Motivacin y adherencia: La actividad debe ser atractiva para el nio de manera que se motive, se consiga la
adherencia y se mantenga a lo largo de la vida sin necesidad de programas adicionales. La actividad fsica con-
tribuye a mantener la prdida de peso a largo plazo, funcionando como refuerzo positivo y ayudando a mejorar
otros hbitos saludables, que se traducen en efectos psicolgicos positivos y en un aumento de la calidad de vida
percibida.
7. Combinacin del plan nutricional y de la actividad fsica: Se ha probado que los programas que slo modifican la
dieta para el tratamiento de la obesidad son relativamente ineficaces y se ha sugerido que la prevencin de la
obesidad en la infancia y la adolescencia debera hacer hincapi en el aumento de la actividad fsica en lugar de
poner el acento en la dieta, debido a los temores relativos a los efectos adversos de patrones de alimentacin
inadecuados. La prctica regular de la actividad fsica produce adaptaciones metablicas que facilitan el control
del balance energtico. Una dieta saludable y la prctica de una hora al da de actividad fsica moderada es la
mejor forma de obtener un balance energtico y prevenir el aumento de peso. Es necesario establecer la prctica
de actividad fsica en todos los programas de reduccin de peso para conseguir resultados satisfactorios y dura-
deros.
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70 / Psicologa de la salud en la infancia y adolescencia
Epilepsia
El programa Hacer frente de manera abierta 2.6. REFLEXIN FINAL
y personal a la epilepsia (Wagner, Smith, Fergur-
son, Bajergem y Hrisko, 2010) se basa en tcnicas La adherencia condiciona el xito del trata-
cognitivo-conductuales enfocadas al autocontrol. miento y, por tanto, es un factor clave para el
Los objetivos son mejorar las habilidades de mantenimiento de la salud. En pediatra es nece-
afrontamiento, potenciar la autoeficacia, promo- saria la participacin activa no slo del nio, sino
ver la resistencia ante la adversidad de los nios tambin de la familia. Factores socioeconmicos,
y los padres, aumentar la adherencia al tratamien- del sistema y del personal sanitario, de la enfer-
to. Los elementos especficos son: a) modificacin medad, del tratamiento mdico, del paciente pe-
del comportamiento en situaciones en las que se ditrico y de los padres influyen en la adherencia.
tiene control sobre el resultado; b) seguimiento Las dimensiones macrosociales, como la poltica
de los prescripciones mdicas sobre la medica- sanitaria o la gestin hospitalaria, competen a
cin, los hbitos del sueo saludables, la alimen- otros profesionales; sin embargo, el psiclogo de
tacin y la reduccin del estrs; c) programacin la salud juega un papel capital en la intervencin
de actividades placenteras, y d) reestructuracin con el nio y la familia para fomentar la adheren-
cognitiva. cia al tratamiento mdico, mediante el asesora-
miento y la aplicacin de tcnicas cognitivo-con-
ductuales. Los retos para la investigacin en este
Artritis idioptica
campo son, por un lado, analizar los problemas
El programa para nios y padres se imple- de adherencia para conocer las variables ms re-
menta a travs de Internet con apoyo telefnico levantes, especialmente en las enfermedades cr-
(Stinson et al., 2010). El contenido de las doce nicas, y por otro lado, evaluar las intervenciones
sesiones con el nio es: 1) informacin sobre la psicolgicas para mejorar su eficacia.
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