Germanwings | Airbus A320-211 Reporte final

Accidente ocurrido el 24 de marzo de 2015 en Prads Alta Blone (Alpes-Alta

Provence, Francia) al Airbus A320-211 con matrcula D-AIPX operado por
Germanwings, en vuelo regular 4U9525 entre Barcelona (Espaa) y
Dsseldorf (Alemania)

Es interesante el informe, si aplicamos el Modelo de Reason podemos ver claramente el

concepto de "condiciones latentes". Los fallos visibles de los operadores de primera
lnea (el piloto estrellando la aeronave contra una montaa) son el elemento visible,
consecuencia de otras causas cuyo origen puede remontarse en el tiempo y en el
espacio (La no notificacin de un estado psicolgico que pona en riesgo la vida del
piloto y de sus pasajeros). En la mayora de los casos, entonces, la ocurrencia de un
desastre no puede ser atribuible solo a la primera lnea, a los fallos visibles de pilotos,
operadores, etc. Ms bien, estos errores activos son en muchas ocasiones el resultado
de la normal variabilidad de la actuacin humana, aunque sea en un contexto
fuertemente reglamentado por unos procedimientos operacionales, y en gran medida
determinado por las decisiones de gestin. Como consecuencia, solo el estudio en el
que se adopta una perspectiva sistmica puede ser la mejor aproximacin a la vez que
se adoptan las medidas proactivas de seguridad.

La mirada debe ir ms all de la presencia o ausencia de conductas errneas o

incorrectas, sino el conjunto de factores que afectan y regulan la ejecucin humana en
determinados sistemas: estos factores estn relacionados con la organizacin, su
cultura, sus polticas, sus procedimientos, y sus prcticas. Para abordar la gestin de la
seguridad en sistemas complejos ya no es posible adoptar un modelo exclusivamente
personal, enfocado sobre las caractersticas "generales" del ser humano estudiado en
los laboratorios de las Facultades de Psicologa y los errores tpicos de su mente
falible. La problemtica fundamental a nivel de gestin no solo de la seguridad, sino
del negocio en general, acaba con ser necesariamente la monitorizacin de estas
condiciones latentes y su rectificacin con medidas de procesos proactivas, no solo
reactivas

El informe toca un tema crucial: "la reticencia de los pilotos para declarar sus
problemas y buscar ayuda mdica, por temor a perder su licencia, con
consecuencias econmicas y sociales, debe abordarse al mismo tiempo. Estos
problemas son particularmente relevantes para los pilotos, debido a la
elevada inversin financiera y el atractivo ligado a su profesin" Todo un tema
a abordar. Llegar a volar en una lnea area no es tarea que requiera solo de
conocimientos y habilidades, sino de una inversin econmica enorme, sin temor a
equivocarme la inversin econmica es superior a cualquier carrera de las
denominadas "clsicas". Adems con el agravante de que la carrera profesional de
piloto est atada a su salud, condiciones fsicas que en otra actividad no genera ningn
tipo de limitacin para ejercerla, en la vida de un piloto puede determinar que no
pueda seguir volando. Aqu se abre un espacio de incertidumbre, que genera angustia,
estrs e inseguridad sobre el futuro personal y familiar. La notificacin de un problema
como el que sufra el copiloto del vuelo es muy difcil de llevarla a cabo por parte de
quien lo padece. Aqu habra que determinar la notificacin obligatoria de mdicos no
aeronuticos a la compaa area y a su vez establecer la contencin necesaria para
los pilotos, no solo desde el punto de vista emocional y psicolgico, sino econmico.

SINOPSIS DEL INFORME FINAL

 El copiloto llevaba volando para Germanwings desde junio de 2014 y era titular de un
certificado mdico de clase 1, expedido por primera vez en abril de 2008 y que haba
sido revalidado o renovado anualmente. Desde junio de 2009, este certificado mdico
haba incluido una restriccin debida a un episodio depresivo grave sin sntomas
psicticos que haba durado desde agosto de 2008 hasta julio de 2009. Esta restriccin
indicaba que pasara a ser no vlido si hubiera una recada en la depresin.

En diciembre de 2014, aproximadamente cinco meses despus de la ltima

revalidacin de su certificado mdico de clase 1, el copiloto comenz a mostrar
sntomas que podran concordar con un episodio depresivo psictico. Consult a varios
mdicos, incluido un psiquiatra en las dos ltimas ocasiones, el cual le recet
medicacin antidepresiva. El copiloto no contact con ningn examinador mdico
aeronutico (AME) entre el inicio de la disminucin de la idoneidad mdica en
diciembre de 2014 y el da del accidente.

En febrero de 2015, un mdico privado diagnostic un trastorno psicosomtico y un

trastorno de ansiedad y remiti al copiloto a un psicoterapeuta y a un psiquiatra. En 10
de marzo de 2015, el mismo mdico diagnostic una posible psicosis y recomend
tratamiento psiquitrico hospitalario. En febrero y marzo de 2015 un psiquiatra recet
antidepresivos y somnferos. Ninguno de estos profesionales sanitarios inform a
ninguna autoridad de aviacin, ni a ninguna otra autoridad acerca del estado mental
del copiloto. Estos facultativos expidieron varios certificados de baja por enfermedad,
pero no todos ellos se remitieron a Germanwings.

Ni las autoridades ni su empresa podran haber tomado accin alguna para impedirle
volar el da del accidente debido a que nadie les inform, ni el propio copiloto, ni nadie
ms, como alguno de los facultativos, un colega o un familiar. Adems, el estado
mental del copiloto no gener ninguna preocupacin conocida, en los pilotos que
volaron con l.

En la fase de crucero del vuelo del accidente, el copiloto esper a encontrarse a solas
en la cabina de vuelo. Entonces l, intencionadamente, modific los ajustes del piloto
automtico para que el avin descendiera. Mantuvo la puerta de la cabina de vuelo
bloqueada durante el descenso, a pesar de las solicitudes de acceso realizadas
mediante el teclado y el interfono de la cabina. No respondi a las llamadas de los
controladores de trnsito areo civiles ni militares, ni a los golpes en la puerta. Los
requisitos de seguridad operacional que llevaron a disear puertas de cabina de vuelo
que resistieran una intrusin por la fuerza de personas no autorizadas, hicieron
imposible entrar en el compartimento de vuelo antes de que la aeronave impactara con
el terreno, en los Alpes franceses La investigacin del BEA concluy que el proceso de
certificacin mdica de los pilotos, en concreto, la notificacin propia en caso de
disminucin de la idoneidad mdica entre dos evaluaciones mdicas peridicas, no fue
satisfactoria a la hora de impedir que el copiloto, que haba experimentado un
trastorno mental con sntomas psicticos, ejerciera el privilegio de su licencia.

Los siguientes factores pueden haber contribuido al fallo de este principio:

El probable temor del copiloto a perder su derecho a volar como piloto

profesional si hubiera informado a un AME de su degradacin en trminos de idoneidad
mdica;
Las posibles consecuencias econmicas generadas por la falta de cobertura de
seguros especfica que cubriera los riesgos de la prdida de ingresos en caso de
incapacidad para volar;
 La falta de directrices claras en las normativas alemanas acerca de cundo una
amenaza a la seguridad pblica supera los requisitos de la confidencialidad mdica.
La investigacin mostr que la informacin sobre eventos similares anteriores era
limitada y difcil de obtener, y que los datos disponibles actualmente no proporcionan la
conciencia exacta de los riesgos en vuelo relacionados con problemas mentales o
incapacitacin. Por tanto, el BEA ha emitido dos recomendaciones a la Agencia Europea
de Seguridad Area (AESA) y los Estados miembros de la UE para llevar a cabo anlisis
de rutina de incapacitacin en vuelo, en particular en las cuestiones psicolgicas y
psiquitricas, y para fomentar la recogida de datos para validar la eficacia de los
criterios de evaluacin mdica.

Expertos en medicina aeronutica consultados por el BEA consideraron que las pruebas
psicolgicas rutinarias en profundidad a todos los pilotos para detectar enfermedades
mentales graves no sera ni productivo ni rentable. Sin embargo, podra ser til para
evaluar regularmente la salud mental de los pilotos con un historial de enfermedad
mental identificada.

Esta es la razn por BEA emiti una recomendacin a la AESA requiriendo que las
condiciones para el seguimiento de los pilotos con un historial de problemas
psicolgicos definan cuando deben ser declarados en condiciones de volar.
La investigacin BEA mostr que el marco jurdico e institucional con respecto a la
posibilidad de que un mdico trate de transmitir la informacin mdica confidencial
acerca de un piloto a las autoridades, cuando existe un riesgo para la seguridad
pblica, vara segn los pases. En algunos pases es incluso es obligatorio hacerlo.
Esto podra ayudar a reducir los riesgos. Sin embargo, la reticencia de los pilotos para
declarar sus problemas y buscar ayuda mdica, por temor a perder su licencia, con
consecuencias econmicas y sociales, debe abordarse al mismo tiempo. Estos
problemas son particularmente relevantes para los pilotos, debido a la elevada
inversin financiera y el atractivo ligado a su profesin y ya se ha tenido en cuenta
parcialmente en algunos pases. Cuestiones similares pueden existir para el personal
de seguridad que trabajan en otros mbitos industriales, y el BEA ha encontrado que
las industrias nucleares y ferroviarias francesas tiene encaminadas, en cierta
medida,estas cuestiones.

BEA ha elevado recomendaciones sobre seguridad a la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA), a la Comisin
Europea, a la Agencia europea de Seguridad Area (EASA), al Ministerio Federal de
Transportes e Infraestructuras Digitales (BMVI) y a la Asociacin Mdica alemana
(BK) en relacin con:
1. Recomendacin 1: La Comisin Especial recomienda que el principio de 2
personas siempre en la cabina se mantenga. Sus beneficios deberan ser evaluados en
el transcurso de un ao. Los operadores deberan introducir medidas complementarias
adecuadas, incluida la formacin de la tripulacin para asegurar que se mitiga
cualquier riesgo asociado.
2. Recomendacin 2: La Comisin Especial recomienda que todos los pilotos de
lneas areas sean sometidos a una evaluacin psicolgica como parte de su formacin
o antes de entrar en servicio. Las lneas areas debern verificar que se ha efectuado
una evaluacin psicolgica satisfactoria. La parte psicolgica de los reconocimientos
mdico-aeronuticos iniciales y de continuacin y la formacin relacionada para los
mdicos examinadores debera ser reforzada. La EASA preparar material de
orientacin a tal efecto.
3. Recomendacin 3: La Comisin Especial recomienda a las compaas areas
implantar programas aleatorios de control de drogas y alcohol al menos en los
siguientes casos: reconocimiento mdico inicial de clase 1 o cuando el solicitante sea
contratado por una compaa area, tras un accidente/incidente, siempre que est
justificado, y como parte de un seguimiento tras un resultado positivo del test.
4. Recomendacin 4: La Comisin Especial recomienda el establecimiento de un
slido programa de supervisin de la actuacin de los examinadores mdico-
aeronuticos incluida al aplicacin prctica de sus conocimientos. Adems, las
autoridades nacionales deberan reforzar los aspectos psicolgicos y de comunicacin
de la formacin y prctica de los examinadores mdico-aeronuticos. Deberan crearse
redes de mdicos aeronuticos para fomentar el apoyo entre ellos.
5. Recomendacin 5: La Comisin Especial recomienda que las normativas
nacionales garanticen la existencia de un equilibrio adecuado entre la confidencialidad
mdico-paciente y la proteccin de la seguridad pblica. La Comisin Especial
recomienda la creacin de un depsito europeo de datos mdico-aeronuticos como
primer paso para facilitar el intercambio de informacin mdico-aeronutica y abordar
el problema de la no-declaracin de los pilotos. La EASA dirigir un proyecto para
desarrollar el software necesario.
6. Recomendacin 6: La Comisin Especial recomienda la implantacin de
sistemas de informacin y apoyo a los pilotos, vinculados al Sistema de Gestin de
Seguridad del empleador, dentro de la estructura de un entorno de trabajo no-punitivo
y sin comprometer los principios de Cultura Justa. Los requisitos deberan adaptarse a
los diferentes tamaos de las compaas areas y niveles de madurez, y proporcionar
disposiciones que tomen en consideracin los diferentes acuerdos de trabajo y los tipos
de contratos
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