Direito Sanitrio Tempus - Actas de Sade Coletiva

Direito Sade, Anlise do Comportamento e

Planejamento Cultural: a efetivao da ateno
bsica como porta de entrada preferencial do SUS

Right to Health, Behavior Analysis and Cultural

Planning: the effectiveness of primary care as the
preferred port of SUS

Derecho a la Salud, Anlisis del comportamiento y

Planificacin Cultural: la efectivizacin de la atencin
primaria como puerta de entrada preferente de SUS
.Luiz Eduardo de Figueiredo1
RESUMO
A Ateno Bsica em Sade ABS
concebida como a porta preferencial do
Sistema nico de Sade SUS no Brasil. O
presente estudo analisou com base em uma
metodologia de metacontingncias as prticas
culturais da ABS descritas na Portaria n 2.488
da Poltica Nacional de Ateno Bsica -
PNAB, em 6 estudos empricos de peridicos
de Sade Pblica e em 32 matrias miditicas
de um programa televisivo de grande audincia,
considerando os fatores que contam para a
no adeso do usurio ao modelo de portas
proposto pela legislao do SUS e resultam na
diminuio da freqncia do comportamento
de buscar os servios de ateno bsica pelos
usurios do SUS. A partir da sistematizao
1 Mestre em Processos Comportamentais Complexos
pela UnB. Especialista em Psicologia e Psicologia
Desportiva pela UnB. Psiclogo Clnico. Bacharel em
Cincias Jurdicas. Especialista em Direito Sanitrio
pela Fiocruz Braslia
das prticas culturais sugeriu-se uma possvel
interveno cultural para a efetivao da ABS
como porta de entrada principal do sistema
de sade, tecendo-se consideraes acerca da
relevncia da metodologia comportamental
para o Direito Sanitrio.
Palavras-chave: Anlise do Comportamento;
Ateno Bsica Sade; Direito Sade;
Planejamento Cultural.
ABSTRACT
The Primary Health Care PHC is conceived
as the preferred port of Unified Health System
SUS in Brazil. The present study analyzed
based on a metacontingencies methodology
the cultural practices of PHC described in
the Ordinance No. 2488 of National Primary
Care Policy PNAB, 6 empirical studies
from Public Health journals and 32 television
matters about PHC from a high audience
TV Show, considering the factors that count
towards the users noncompliance to the ports

Rev Tempus Actas Sade Col // 159

model proposed by the SUS legislation and
result in decreased behavioral frequency of
seeking primary care services by users. From
the systematization of cultural practices it was
suggested a possible intervention for effective
cultural ABS as main entrance door of the health
system, weaving up considerations about the
relevance of the behavioral methodology for
the Health Law.
Key-words: Behavior Analysis, Primary
Health Care, Right to Health; Cultural Planning.
RESUMN
La atencin primaria de salud - ABS se
concibe como la puerta preferente del Sistema
nico de Salud - SUS en Brasil. El presente
estudio analiz con base en una metodologa
de metacontingencias las prcticas culturales
de ABS descritas en la Ordenanza N 2488
de la Atencin Primaria Nacional - PNAB, en
6 estudios empricos de peridicos de salud
pblica y en 32 noticias de un programa de
televisin de gran audiencia, considerando
los factores que dan cuenta de la falta de
adherencia de usuario al modelo de puertas
propuesto por la legislacin de SUS y se
traducn en disminucin de la frecuencia de la
conducta de bsqueda de servicios de atencin
primaria por los usuarios del SUS. A partir de
la sistematizacin de las prcticas culturales
se sugiri una posible intervencin cultural
para efectivar la ABS como principal puerta de
entrada al sistema de salud y consideraciones
sobre la pertinencia de la metodologa
conductual para la Ley de Salud.
Palabras clave: Anlisis de la Conducta,
Atencin Primaria de Salud, Derecho a la
Salud, Planificacin Cultural.
160 // Rev Tempus Actas Sade Col
INTRODUO
O Sistema nico de Sade SUS teve o
movimento da reforma sanitria brasileira como
base histrica1 que resultou na positivao do
SUS na Constituio Federal de 1988 e sua
regulamentao na Lei Orgnica da Sade em
1990. As normas jurdicas do SUS encontram-
se positivadas na Constituio Federal no
artigo 198 da Carta Magna com suas principais
diretrizes e parmetros de financiamento das
aes e servios pblicos de sade, tendo parte
de suas competncias estabelecidas no art. 200
e cuja atuao dos agentes pblicos estatais
para a proteo do direito sade encontra-se
nos arts. 196, 197 e 198 caput.2
Delduque et al3 destacataram que, aps
a promulgao da Constituio Federal de
1988, a ao do Estado relacionada proteo,
promoo e cuidados de sade se tornou uma
parte da base do contrato social no Brasil,
do que resultou no aumento exponencial das
demandas legais do direito sade, e levou
maior visibilidade do Direito Sanitrio
enquanto ramo autnomo do Direito. Para
Dallari4:
O direito sanitrio se interessa tanto pelo
direito sade, enquanto reivindicao de um
direito humano, quanto pelo direito da sade
pblica: um conjunto de normas jurdicas
que tm por objeto a promoo, preveno e
recuperao da sade de todos os indivduos
que compem o povo de determinado Estado,
compreendendo, portanto, ambos os ramos
tradicionais em que se convencionou dividir o
direito: o pblico e o privado. (p. 48)
Escorel et al5 descreveram que o processo
de implantao do SUS, na segunda metade
da dcada, caracterizou-se pela adoo de
medidas governamentais cuja finalidade era
fortalecer a ateno bsica sade ABS. A
ateno bsica sade tem como dimenses:
1) ser porta de entrada do sistema de sade; 2)
Longitudinalidade (vnculo e territorialidade);
3) Abrangncia ou Integralidade; 4)
Coordenao (gesto do cuidado); 5) Orientao do financiamento federal para a Ateno
para a comunidade; 6) Centralidade na famlia;
7) Competncia cultural; 8) acessibilidade6;7.
O Programa de Sade da Famlia (PSF)
surgiu em 1994, como estratgia preconizada
pelo Ministrio da Sade para reorientar
o modelo de ateno sade, a partir da
reconstruo da prtica na ABS, colocando
a famlia nas agendas das polticas sociais,
constituindo-se como primeira porta de entrada
do sistema e primeiro nvel de ateno. A partir
de 1999, a Estratgia Sade da Famlia ESF
foi considerada pelo Ministrio da Sade como
medida estruturante dos sistemas municipais de
sade a fim de reorientar o modelo assistencial
e construir nova dinmica organizativa dos
servios e aes em sade.8;5;9
Ao descrever a Poltica Nacional de Ateno
bsica PNAB implantada para reforar a ESF,
Giovanella et al9 apontaram que:
Em 2006, a Poltica Nacional de Ateno
Bsica, acordada entre gestores federais
e representantes das esferas estaduais e
municipais na Comisso Intergestores Tripartite
- CIT, ampliou o escopo da ateno bsica e
reafirmou a SF como estratgia prioritria
e modelo substitutivo para organizao da
ateno bsica. Ponto de contato preferencial
e porta de entrada de uma rede de servios
resolutivos de acesso universal, a ateno
bsica deve coordenar os cuidados na rede de
servios e efetivar a integralidade nas diversas
dimenses. (p. 784)
A PNAB/2006 foi alterada pela Portaria n
2.488, de 21 de outubro de 2011 PNAB/2011.
De acordo com o Ministrio da Sade10, em
relao Portaria anterior, mudou-se o desenho
Bsica, passando a combinar equidade, pois
as verbas destinadas diferenciam o valor per
capita por municpio e beneficiam o municpio
mais pobre, menor, com maior percentual de
populao pobre e extremamente pobre e com as
menores densidades demogrficas; e qualidade
j que induz a mudana de modelo por meio da
ESF e cria um Componente de Qualidade que
avalia, valoriza e premia equipes e municpios,
garantindo aumento do repasse de recursos em
funo da contratualizao de compromissos e
do alcance de resultados, a partir da referncia
de padres de acesso e qualidade pactuados de
maneira tripartite.
A pretenso da ESF se constituir como
porta de entrada do sistema local e o primeiro
nvel de ateno, o que supe a integrao
rede de servios mais complexos5. Entretanto,
nas ltimas dcadas, houve um aumento
constante do uso de servios hospitalares de
emergncia como porta de entrada principal
por parte dos usurios do SUS11. Cerca de
65% dos pacientes atendidos poderiam ter
sido atendidos em ambulatrios, 36% no do
prosseguimento ambulatorial patologia que
motivou a procura ao servio de emergncia,
resultando em transtornos na gesto do
servio, demora no atendimento, com queda de
qualidade, usurio insatisfeito e afastamento
de profissionais habilitados12.
1.1. Prticas culturais, metacontingncias
Rev Tempus Actas Sade Col // 161
e macrocontingncias.
Para a Anlise do Comportamento, tanto
caractersticas biolgicas quanto caractersticas
comportamentais da histria de vida de um
organismo e culturais de uma comunidade
evoluem por intermdio dos processos de
variao e seleo. A seleo do comportamento Adolescente ECA; Pereira (2005) estudou a
individual ocorre em trs nveis, filogenia,
ontogenia e cultura em um arranjo complexo
no linear a partir da relao de contingncia
entre o comportamento que opera no meio, por
isso operante, e suas consequncias dentro de
um contexto ambiental que antecede o prprio
comportamento13. O conceito de contingncia
descreve a relao condicional entre trs
termos, o comportamento individual, seus
antecedentes e seus conseqentes, sendo o
comportamento o objeto de anlise14.
Para analisar prticas culturais, a ferramenta
de anlise a metacontingncia15, sendo o
objeto de anlise, ao invs do comportamento
individual, o culturante que so as contingncias
comportamentais entrelaadas (CCEs) de
diferentes indivduos que resultam em um
produto agregado16.
Produtos agregados, tal como
consequncias comportamentais, so
eventos subsequentes s respostas e
por elas produzidos. Eles sempre so,
no entanto, um resultado gerado pelas
respostas de mais de uma pessoa17. (p.
186)
As metacontingncias so relaes
funcionais em nvel de anlise cultural, cuja
existncia deriva, mas no equivalente a
contingncias comportamentais individuais.
Enquanto instrumento de anlise, pode ser
162 // Rev Tempus Actas Sade Col
utilizada para o estudo de normas legais e
prticas culturais j que leis so constitudas de
contingncias trplices de reforo entrelaadas
em metacontingncias18. No Brasil, Martins19
descreve que Todorov, Moreira, Prudncio e
Pereira (2004) estudaram as metacontingncias
constantes no Estatuto da Criana e do
correspondncia entre a lei e os comportamentos
dos aplicadores do direito e executores da lei no
ECA; Prudncio (2005) analisou o controle do
ECA sobre prticas jurdicas processos de ato
infracional por menores no DF; e L Snchal-
Machado (2007) estudou o planejamento
cultural no Trnsito no estabelecimento do
comportamento de parar e atravessar na faixa
de pedestre no DF.
Martins19 analisou a construo poltico-
social do SUS, positivado na Constituio
da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e
na Lei Orgnica da Sade. O SUS, enquanto
prtica cultural interventiva, positivado sob
a forma constitucional de poltica de estado,
pode ser qualificado como um enunciado de
metacontingncias que estabelecem diferentes
prticas culturais que tm diferentes produtos
agregados, orientados pelos princpios da
universalidade, integralidade e hierarquia para
a efetivao da sade e envolve diferentes
atores sociais.
Ao se investigar problemas sociais, um
conceito importante, descrito por Mallot e
Glenn20 o de macrocontingncia:
Uma macrocontingncia a relao
entre os comportamentos recorrentes de
vrios indivduos e o estado de coisas
(produtos) resultantes da soma dos
produtos comportamentais individuais.
Macrocontingncias definem muitos
problemas culturais e as tentativas para resolver
esses problemas podem ser razoavelmente
consideradas intervenes culturais. Em
macrocontingncias, a situao que justifica
a interveno um produto agregado do
comportamento de muitas pessoas e, portanto,
o comportamento de muitas pessoas tem de
mudar, a fim de modificar essa situao. (p.46)
O conceito de macrocontingncia descreve
prticas culturais mantidas pelas conseqncias
individuais de comportamentos emitidos
por muitas pessoas isoladamente, cujo efeito
cumulativo na comunidade pode produzir um
problema grave. A utilidade do conceito como
ferramenta analtica pode ser vislumbrada no
exemplo de Martins19 ao tratar do fenmeno da
judicializao da sade:
[...] enquanto o SUS distribui o
medicamento A e B para o tratamento
de uma suposta enfermidade, cidados
brasileiros obtiveram uma prescrio
mdica, muitas vezes em unidades do
SUS, com os medicamentos X, Y, Z e
T para o tratamento da mesma doena.
Portanto, so medicamentos no
padronizados pelo sistema pblico de
sade, por no constarem nos protocolos
clnicos que fundamentam as polticas
de ateno integral sade no mbito
do SUS. Como o financiamento pblico-
sanitrio insuficiente para arcar com
todos os medicamentos disponveis no
mercado, evidencia-se a necessidade
da poltica de sade para regular o bem
comum, o usurio recorre ao Poder
Judicirio e, geralmente, o juiz concede
uma liminar em seu benefcio [...] a
replicao desse comportamento por
muitas pessoas e ao longo de geraes
caracteriza uma prtica cultural sob a
denominao de macrocontingncia. (p.
27)
Em termos de anlise do comportamento,
a presena de condies antecedentes
motivadoras como estimulao aversiva/
dolorosa (mal estar fsico, psicolgico e
sintomas), ou de estmulos discriminativos
ambientais (ex. ter algum importante
e dependente em condies de agravo
sade) evocam o comportamento de buscar
tratamento, cuja consequncia positiva eficaz
consiste na remoo do evento aversivo21.
O comportamento de obter a consequncia
positiva ter a sade restabelecida pode
variar desde a auto-medicao, tratamentos
espirituais at a busca pelos servios de sade.
A no orientao do usurio para a porta
preferencial do sistema pode representar uma
macrocontingncia que impacta o sistema de
sade.
O objetivo do presente estudo o de
analisar quais so os fatores que contam para
a no adeso do usurio ao modelo de portas
proposto pela legislao do SUS e a partir
destes dados sugerir uma interveno em
planejamento cultural.
METODOLOGIA
A metodologia deste estudo descritivo-
analtica, desenvolvida na Anlise do
Comportamento por Todorov e colaboradores19
no estudo de interaes entre leis e
comportamento. O procedimento consistiu em
pesquisa bibliogrfica, anlise de documento
legal, e de matrias miditicas televisivas
Rev Tempus Actas Sade Col // 163
pertinentes ao tema investigado. O documento
legal analisado consistiu da Portaria n 2.488,
de 21 de outubro de 2011. Os artigos de
peridicos foram selecionados a partir das
bases bibliogrficas do SciELO, utilizando-
se os seguintes descritores: ateno bsica
sade, ateno primria sade, sade da
famlia, direito sanitrio. Foram selecionados
6 estudos empricos que versavam sobre a
implementao da ESF, a percepo de mdicos,
enfermeiros, usurios e agentes comunitrios
sobre a ESF. Ao todo, esses artigos avaliaram a
gesto da ESF em 18 municpios brasileiros e
compreenderam o perodo entre 1999 e 2012,
considerando a implementao da ESF desde
1994.
Buscou-se analisar como esto entrelaadas
as contingncias comportamentais da
PNAB/2011 entre suas diferentes instituies
culturais e quais so os produtos agregados
e conseqncias culturais almejadas, j que
a PNAB se qualifica como enunciado de
metacontingncias. Buscou-se estruturar o
perfil metacontingencial hipottico resultante
da combinao dos desafios ABS descritos
pelos diferentes estudos em distintos recortes
temporais que envolvem o entrelaamento
de contingncias comportamentais entre as
instituies culturais constantes na PNAB e
seus produtos agregados
quais o estudo da mdia e de sua influncia sobre
prticas culturais e sobre os comportamentos
individuais deve ser necessariamente abordado
quanto a questes referentes ao planejamento
cultural.
RESULTADOS
A Portaria n 2.488/2011 PNAB/201110,
apresenta como instituies do SUS, integrantes
da poltica, a famlia, instituies da sociedade
civil, Conselhos de Sade (CS) descritos na
Lei N 8.142/90 e as instituies vinculadas ao
Poder Executivo e diretamente responsveis
pelo SUS, como o Ministrio da Sade (MS) por
meio de rgo especfico Secretaria de Ateno
Sade (SAS / MS), a Secretaria Estadual de
Sade (SES) e a Secretaria Municipal de Sade
(SMS) e a Secretaria de Sade do Distrito
Federal SES-DF, o NASF, a Equipe de
Sade da Famlia e a Unidade Bsica de Sade
(UBS), sendo os produtores das contingncias
comportamentais entrelaadas que resultam em
produtos agregados e compem os culturantes
que integram as metacontingncias, como
mostra a figura 1.

Analisou-se tambm a produo miditica

relacionada ao tema de sade no portal do
programa televisivo, escolhido por refletir uma
grande penetrao em diferentes seguimentos
sociais (audincia pelo IBOPE) e por apresentar
pauta de temas unificada em nico dia para os
diferentes estados brasileiros, durante os meses
Figura1. Exemplificao das
de maio a setembro de 2012. O objetivo desta
metacontingncias constantes na PNAB/2011.
anlise atenta s observaes de Rakos22 pelas

164 // Rev Tempus Actas Sade Col

No painel verde da figura so apresentados os ou aversivas. As contingncias parciais
culturantes, que se compe das contingncias descrevem os antecedentes, o comportamento,
comportamentais entrelaadas CCEs entre as sem o estabelecimento da conseqenciao pelo
instituies culturais presentes na PNAB/2011 descumprimento das regras ou apresentam a
e geram diferentes produtos agregados (1,2,3, descrio do comportamento e da consequncia
etc.). No painel azul, as os produtos agregados contingente ao descumprimento da norma sem
levam a aes no ambiente externo (A, B, C, o respectivo contexto antecedente19.
etc..), e resultam em conseqncias culturais
que produzem um efeito selecionador sobre Com relao terminologia, optou-se neste
a prtica, representado pelas setas amarelas, texto pela expresso contingncias parciais ao
modificando, extinguindo ou selecionando os invs de incompletas, porque o Direito adota
culturantes e as CCEs. regras integrativas que no permitem que
omisses legislativas impeam a aplicao de
Contingncias
consequncias. Regra prevista nos artigos 4
Comportamentais Produtos Conseqncias
Entrelaadas Agregados Culturais da Lei de Introduo das Normas de Direito
(CCEs) Brasileiro DL n 4657/4223 (BRASIL, 1942),
pelo qual Quando a lei for omissa, o juiz
1 A decidir o caso de acordo com a analogia, os
2 B
costumes e os princpios gerais de direito. e
5, na aplicao da lei, o juiz atender aos fins
3 C
sociais a que ela se dirige e s exigncias do
4 D bem comum.

etc... etc...
AES NO
CULTURANTES AMBIENTE
EXTERNO
FONTE: Portaria n 2.488/2011.
Anlise funcional da Portaria
2.488/2011 PNAB/2011
A anlise funcional das contingncias
individuais, presentes na PNAB/2011 permitiu
a construo de duas categorias funcionais a
partir dos enunciados legais: contingncias
comportamentais completas e contingncias
comportamentais parciais. As primeiras
descrevem o padro comportamental, seus
antecedentes e as consequncias reforadoras
Observa-se no texto da Portaria que a maior
parte das normas descrevem contingncias
completas com suas consequncias
reforadoras implcitas e explcitas, sobretudo
ao descrever a responsabilidade das esferas
de governo federal, estadual e municipal; o
processo de trabalho das equipes de ateno
n
bsica; as atribuies dos membros da ESF;
as especificidades da ESF e da Estratgia de
Agentes Comunitrios em Sade; Equipes
de Ateno Bsica para a populao de rua e
Ribeirinha da Amaznia Legal e Pantanal Sul
Mato-Grossense;
NASF; Programa Sade na Escola;
implantao e credenciamento das equipes de
ateno bsica e Financiamento da Ateno
Bsica.

Rev Tempus Actas Sade Col // 165

 Verifica-se tambm a descrio de
um preceito secundrio coercitivo para o
descumprimento da PNAB. Observa-se que a
consequencia aversiva do preceito secundrio
trata especificamente da suspenso dos recursos
para irregularidades na execuo da poltica o
que completa a maior parte das contingncias
Quadro 1. Contingncias completas que apresentam consequncias aversivas para o descumprimento de elementos
da PNAB.
CONTEXTOS COMPORTAMENTO
ANTECEDENTES
Irregularidades SESDF / SMS Submete
constatadas na CIB
execuo dos recursos
do Bloco de Ateno
Bsica, conforme
regulamentao nacional
destaca por seu carter abstrato de aes a
da educao permanente. Trata-se de norma
meramente declarativa que atribui que cada
equipe, cada unidade de sade e cada municpio
demandem, proponham e desenvolvam aes de
educao permanente e que o comportamento
de articulao e apoio dos governos estaduais e
federal aos municpios, buscando responder s
suas necessidades e fortalecer suas iniciativas
tem como consequncia referncia mais de
apoio, cooperao, qualificao e oferta de
diversas iniciativas para diferentes contextos
do que a tentativa de regular, formatar e
simplificar a diversidade de iniciativas.
Com base na Portaria n 2.488/2011,
especificamente em seu anexo A, que trata
das Disposies Gerais da Ateno Bsica,
organizou-se a estrutura metacontingencial
ideal programtica proposta pelo Ministrio da
Sade para a PNAB (figura 2). No painel verde
166 // Rev Tempus Actas Sade Col
parciais do texto normativo, sobretudo ao
se considerar o aspecto da malversao de
recursos ou desvio de finalidade, que englobam
a execuo da atividade administrativa como
um todo. (Quadro 1)
Dentre as contingncias parciais, a que se
CONSEQUNCIAS
a) Aprazamento para que o gestor municipal corrija as
irregularidades;
b) Comunicao ao MS;
c) Bloqueio do repasse de recursos ou demais
providncias, conforme regulamentao nacional,
consideradas necessrias e devidamente oficializadas
pela CIB
da figura so apresentados os culturantes, que
se compe das contingncias comportamentais
entrelaadas CCEs entre as instituies
culturais presentes na PNAB/2011 e geram
diferentes produtos agregados, como por
exemplo a adstrio territorial. No painel
azul, os produtos agregados levam a aes
no ambiente externo, como por exemplo o
contato preferencial dos usurios, e resultam
em conseqncias culturais que produzem um
efeito selecionador sobre a prtica, representado
pelas setas amarelas, modificando, extinguindo
ou selecionando os culturantes e as CCEs.
O que se verifica que os enunciados
metacontingenciais dispostos no texto da
PNAB/2011 so ideais do ponto de vista
do estabelecimento da ABS como prtica
cultural eficaz, uma vez que os culturantes
apresentam como conseqncias culturais
efeitos que atentam para as dimenses da ABS,
funcionando como porta de entrada do sistema orientao para a comunidade; centralidade na
de sade, apresentando longitudinalidade famlia; competncia cultural; e acessibilidade.
a partir do vnculo e da territorialidade;
abrangncia ou integralidade da sade;
coordenao com a gesto do cuidado;

Figura 2. Metacontingncias programticas (continua)

PRODUTOS AGREGADOS
CCEs
Adstrio territorial com
planejamento, programao descentralizada
e o desenvol-vimento de aes setoriais e
intersetoriais.
Acolhimento dos usurios e promoo
de vinculao e corresponsabilizao
pela ateno s necessidades de sade.
Mecanismos de acessibilidade e acolhimento
com organizao e funcionamento do servio
de sade receptivo de modo universal e sem
diferenciaes excludentes.
Ordenao das redes: reconhece
as necessidades de sade da adscrita,
organiza as necessidades desta populao
em relao aos outros pontos de ateno
sade.
Lgicas e processo de trabalho
centrados no usurio e no exerccio do
controle social / Prticas de cuidado e
gesto, democrticas e participativas..
Cuidado do usurio o imperativo tico-
poltico que organiza a interveno.
Continuidade das aes de
sade e a longitudinalidade do cuidado.
Proximidade e capaci-dade de acolhimento,
vinculao, responsabilizao e
resolutividade.
Ajuste de condutas para evitar
perda de referncias e diminuir os riscos
de iatrogenia por desconhecer as histrias
de vida e a coordenao do cuidado.
Identificao de riscos,
necessidades e demandas de sade,
utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e
coletivo.
CONSEQUNCIAS
CULTURAIS
Impacto na situao, nos
condicionantes e determinantes da
sade das coletividades do territrio
/ Garantia de ateno integral.
Contato preferencial dos
usurios, principal porta de entrada e
centro de comunicao da RAS.
Universalidade da
acessibilidade, do vnculo, da
continuidade do cuidado, da
integralidade da ateno, da
responsabilizao, da humanizao,
da equidade e da participao social.
Participao dos usu-
rios (autonomia e capaci-dade na
construo do cuidado sade
prpria e coletividades do territrio).
Organizao e orienta-
o dos servios de sade a partir
da promoo, proteo da sade,
preveno de agravos, diagnstico,
trata-mento, reabilitao, reduo de
danos e a manuteno da sade.
Resolutividade da
maioria dos problemas de sade da
populao e/ou minorao de danos
e sofrimentos, ou responsa-bilizao
pela resposta, ainda que em outros
pontos de ateno da rede.
Programao dos servi-os
de sade parte das necessidades de
sade dos usurios
Modalidade de ateno e de
servio de sade com o mais elevado
grau de descentralizao e capilari-
dade.

AES NO AMBIENTE
EXTERNO
CULTURANTES

Rev Tempus Actas Sade Col // 167

 Figura 2. Metacontingncias programticas (concluso)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS

CULTURAIS
CCEs

Tecnologias de elevada Clnica ampliada capaz

complexidade e baixa densidade. de construir vnculos positivos e
intervenes clnica e sanitariamente
Elaborao, acompanhamento e
efetivas.
gesto de projetos teraputicos singulares /
Acompanhamento e organizao do fluxo dos Coordenao do cuidado
usurios entre pontos de ateno das RAS. por gesto compartilhada da ateno
integral. Articulao das estruturas
Integrao de aes programticas
das redes de sade e intersetoriais,
e demanda espontnea; articulao das aes
pblicas, comunitrias e sociais.
de promoo sade, preveno de agravos,
vigilncia sade, tratamento e reabilitao e Prticas de regulao
manejo das diversas tecnologias de cuidado e articuladas com os processos
de gesto necessrias. regulatrios realizados em
outros espaos da rede / Permiti
Trabalho multiprofissional,
qualidade da micro-regulao pelos
interdisciplinar e em equipe; realizando
profissionais da ateno bsica e o
a gesto do cuidado integral do usurio e
acesso a outros pontos de ateno
coordenando-o no conjunto da rede de ateno.
nas condies e no tempo adequado,
Incorpora ferramentas e dispositivos com equidade.
de gesto do cuidado: gesto das listas de
espera (encaminhamentos para consultas
especializadas, procedimentos e exames),
pronturio eletrnico em rede, protocolos de
ateno organizados sob a lgica de linhas
de cuidado, discusso e anlise de casos
traadores, eventos-sentinela e incidentes
crticos, etc.
Alto grau de articulao entre os
profissionais (aes sejam compartilhadas
e processo interdisciplinar. Ncleos de
competncia profissionais especficos
enriquecem o campo comum de competncias).
CULTURANTES AES NO AMBIENTE
EXTERNO
FONTE: Portaria n 2.488/201, anexo A Disposies Gerais da Ateno Bsica.

3.2 Anlise Funcional dos dados
A anlise dos dados dos estudos realizados
engloba os estudos de: Juliani e Ciampone23
(1999) que investigaram a percepo da
organizao do sistema de referencia e contra-
referencia nos trs nveis de complexidade
por enfermeiras no municpio de Botucatu;
de Escorel et al5 (2007) que investigaram
a implantao do ESF em 10 municpios
com populao acima de 100.000 habitantes
(Camaragibe PE, Palmas TO, Vitria da
168 // Rev Tempus Actas Sade Col
Conquista BA, Vitria ES, Aracaju SE, So
Gonalo RJ, Campinas SP, Goinia GO,
Manaus AM, Braslia DF), considerando
a perspectiva dos gestores, profissionais das
equipes e famlias cadastradas; de Giovanella
et al9 (2009) sobre a implementao da ESF
a partir da anlise da integrao da SF
rede assistencial e atuao intersetorial em
municpios com elevada cobertura (Aracaju,
Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria); de
Silva et al25 (2010) que investigaram como o
mdico do PSF de Duque de Caxias percebe
sua atuao; de Azevedo e Costa26 (2010) que
analisaram a percepo dos usurios sobre o
acesso Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
em Recife, Pernambuco; de Schwartz et al28
(2012) que avaliaram o acesso dos usurios
Unidade Sade da Famlia (USF) e os
problemas locais enfrentados no municpio de
Vitria (ES) em uma USF.
Buscou-se estruturar o perfil
metacontingencial hipottico resultante da
combinao dos eventos descritos pelos estudos
analisados (figura 3), pois os eventos no
ocorrem conjuntamente em um nico ambiente
e em um nico recorte temporal, visto que
descrevem 18 municpios e perodos distintos,
o que faz com que as metacontingncias
descritas na figura 3 representem uma
conjuntura hipottica baseada nos problemas
persistentes descritos pela literatura da ABS.
Observa-se (figura 3), que a produo
agregada dos diferentes contingncias
comportamentais entrelaadas resulta em
consequncias culturais que afetam de forma
deletria as dimenses da ABS, resultando
no mal funcionamento como porta de entrada
do sistema de sade, com prejuzos para a
longitudinalidade a partir do vnculo e da
territorialidade; abrangncia ou integralidade
da sade; coordenao com a gesto do cuidado;
orientao para a comunidade; centralidade na
famlia; competncia cultural; e acessibilidade.
Rev Tempus Actas Sade Col // 169
 Figura 3. Metacontingncias programticas (continua)
PRODUTOS AGREGADOS
CCEs
Sistema de referncia e Falta de garantia da
contrarreferncia pouco funcional
/ Retorno dos dados de tratamento
ABS dependente do relato do
usurio / Pronturios eletrnicos
no implantados / Baixa utilizao
dos formulrios de transferncias de
informaes entre mdicos do PSF
e especialistas / Falta de elaborao
e utilizao de protocolos clnicos
elaborados pelo MS / unidades bsicas
tm difcil acesso a exames, resultados
de exames e pronturios da unidade
hospitalar especializada.
Infraestrutura do sistema local
deficiente / Demanda superior a oferta
de vagas / Excessivo nmero de
pessoas adscritas na rea das equipes /
Nmero de profissionais insuficientes
/ Baixa freqncia de centrais de
marcao de consultas especializadas
estruturadas / Falta de informatizao
/ Falta de monitoramento das filas e do
tempo de espera
Sucesso e agilidade no
encaminhamento dependente
do relacionamento interpessoal
entre profissionais / acesso aos
servios especializados depende do
encaminhamento mdico / Falta de
regulamentao do encaminhamento
mdico pela ESF / internaes
dependiam do vnculo do mdico com
o hospital
Acessibilidade temporal
inadequada / unidades no prestam
atendimento em trs turnos e aos
sbados
CULTURANTES
170 // Rev Tempus Actas Sade Col
CONSEQUNCIAS
CULTURAIS
continuidade da assistncia
e integrao da ESF rede
assistencial
Uso inadequado de vagas
de especialistas, no segue
fluxos normais e interfere na
contra-referencia
Tempo de espera elevado
para consulta na mdia
complexidade / Inacesso a
especialistas / Demora no
atendimento / Demora no
recebimento dos resultados dos
exames.
Baixa resolubilidade
da ESF / Estrangulamento
nos servios de mdia e alta
complexidade
Despesas com
medicamentos e outros insumos
Prejuzo da perspectiva
coletiva da sade, situada no
campo da cidadania.
E x c e s s i v o s
encaminhamentos para servios
que a unidade deveria ofertar.
Expectativas irreais dos
usurios destoam do rol de
atividades ofertadas na ABS
Dificuldade para entender
e absorver as atribuies do
enfermeiro na ESF
AES NO AMBIENTE
EXTERNO
 Figura 3. Metacontingncias programticas (continua)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS

CULTURAIS
CCEs

Figura 3. Metacontingncias programticas (concluso)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS

CULTURAIS
CCEs

Percepo dos profissionais das Famlias no buscam

ESF quanto ABS ser porta de entrada atendimento quando necessitavam
mais positiva que as das famlias / Baixa de um profissional de sade / baixo
qualificao profissional e motivaes uso recente da ABS frente a episdio
assistencialistas para pobres e ideolgicas de doena.
sobre a AB municipal. Despreparo
dos profissionais e usurios quanto
organizao e execuo de aes conjuntas /
desconhecimento dos estudantes de medicina
sobre o sistema de referncia e contra-
referncia

Baixo engajamento de profissionais

de nvel superior em atividades de educao de
grupo e extramuros (atuao na comunidade
e intersetorial) /

Concepo de sade como ausncia

das doenas / problemtica na interao entre
especialistas e generalistas/ a preparao e
capacitao para a assistncia eminentemente
terica / Motivao para trabalhar na ESF
era a remunerao / Pouca especializao
em medicina de famlia e comunidade ou
medicina geral e comunitria

Ausncia de atendimento a pequenas

urgncias / Falta de medicamentos e insumos
/ Falta de informao na relao do usurio
sobre os servios do SUS.
CULTURANTES AES NO AMBIENTE
EXTERNO

Fontes: Juliani e Ciampone (1999); Escorel et al (2007); Giovanella et al (2009); Silva et al (2010)
Azevedo e Costa (2010); Schwartz et al (2012).

que tinham como protagonista das aes

Anlise do material miditico:
Das 32 matrias jornalsticas que tratavam
do tema sade, foram descartadas as matrias
de sade o prprio programa, ainda que
tratassem de algum nvel de ateno sade.
Observa-se (figura 3) que a maior percentagem
de matrias foi em relao mdia e alta
complexidade. Do total de matrias, apenas

Rev Tempus Actas Sade Col // 171

28% tratavam do setor pblico e 20% se
referiam ateno bsica. As matrias que se
referiam exclusivamente ao SUS tinham como
temas o transplante, procedimentos cirrgicos
enquanto aspectos positivos. Os demais temas
tratavam da infraestrutura deficitria, desvio
de verba, judicializao para obteno de
insumos, e a maior parte tratava da impercia
tcnica profissional. Os nicos aspectos
negativos apresentados quanto sade privada,
que representava 44% das matrias, travavam
da falta de cobertura de planos de sade e da
prtica de medicina esttica no autorizada por
Conselho profissional. Nenhuma matria tratou
da ABS no SUS, sequer mencionando a ESF.

Figura 3. Dados produzidos pela exposio miditica do tema de sade em relao a: nveis
de ateno A; setores envolvidos B; temas exclusivos do SUS C; temas exclusivos da sade
privada D

FONTE: http://fantastico.globo.com/. (N =32).

4 DISCUSSO de produtos agregados defeituosos que geram

consequncias culturais indesejveis a despeito
A partir da anlise conjunta dos dados, das normas produzidas. Destaca-se que no se
verifica-se que as metacontingncias resultantes diferenciam aqui os perfis metacontingenciais
da combinao das dificuldades encontradas de centros urbanos ou pequenos municpios,
na ateno bsica, quando contrastadas s pois, parece haver generalizao dos problemas
metacontingncias ideais propostas pelo texto descritos nos estudos analisados.
normativo da PNAB, sugerem a persistncia

172 // Rev Tempus Actas Sade Col

 Os dados parecem corroborar as observaes
feitas por Castro e Machado28 (2012) quanto
continuidade da poltica federal da ateno
bsica nos anos 2000, de forte influncia
pelo PSF entre 1994 e 2002, e sua concluso
de que diversos estudos mostraram que a
ESF favoreceu a ampliao da oferta e da
cobertura da ateno bsica, operou mudanas
na organizao e nas prticas em sade,
reduziu a mortalidade infantil em alguns
locais e, contrariamente, identificaram desafios
relacionados precariedade dos vnculos de
parte expressiva dos profissionais da ESF, ao
financiamento, integrao da rede de servios,
entre outros.
As inovaes descritas pelo Ministrio da
Sade5 sobre a Portaria n 2.488/2011 revelam
que parte das contingncias presentes nas
normas desta, inclusive as que tratam dos
preceitos secundrios referentes suspenso
dos recursos, possui similaridade contingencial
s normas anteriores constantes na Portaria
n 648/GM de 28 de maro de 2006. Quanto
s contingncias parciais, o presente estudo
no analisou como as metacontingncias
programticas propostas pela PNAB/2011
se efetivam pelas instituies culturais
responsveis por complet-las (SMS, SES-
DF). Entretanto, os estudos denunciam que,
embora a PNAB estabelea a consequenciao
aversiva para a no efetivao dos fins da
poltica, a medida no eficaz para a melhoria
de alguns produtos agregados, como o fluxo
de referncia e contrarreferncia e a educao
permanente, cujas consequncias culturais
provveis so a falta de garantia continuidade
da assistncia e de integrao rede e a gesto
do cuidado insatisfatria, dentre outras
Considerando-se os dados miditicos,
Laitinen e Rakos22 (1997) identificaram
enquanto controle antecedente, quatro
categorias de controle de estmulos na anlise
comportamental da informao miditica. Pode
se verificar a partir do material analisado que
a funo antecedente da propaganda do SUS,
enquanto estmulo discriminativo apresenta
que na presena do SUS, a probabilidade de
qualquer pessoa obter uma cirurgia ou um
transplante provvel diante do comportamento
de buscar atendimento, enquanto que na sade
privada essas consequncias positivas so
menos freqentes ou no so disponveis para
todos. A funo motivacional verificada nas
matrias pela descrio do SUS caracterizado
por impercia tcnica, infraestrutura deficitria
e desvios de verba, pode aumentar sua
aversividade e resultar na remoo do sistema
como forma eficaz de consequncia positiva,
evocando o comportamento de esquiva ou
fuga para os grupos que podem se esquivar
por terem recursos financeiros e assistncia de
sade particular. A funo antecedente de regra
pode ser observada pelos estmulos verbais que
especificam para o usurio do SUS que buscar
tratamento funciona para obter servios de
alta complexidade, pois esto disponveis, e
que o comportamento de judicializar a sade
funciona para obter insumos e medicamentos.
O ltimo controle de estmulos antecedentes
o do Smbolo, estmulo formado por
operaes de equivalncia de estmulos, no
qual o comportamento fica sob o controle do
estmulo que no foi diretamente associado ao
reforamento. O SUS enquanto smbolo parece
existir apenas em alta e mdia complexidade,
mas inexiste na Ateno Bsica.
Os dados produzidos pela anlise funcional
das matrias miditicas exibem um forte
Rev Tempus Actas Sade Col // 173
contedo cultural de vis hospitalocntrico,
destacando uma cultura sanitria brasileira
biomdica, que trata a sade como ausncia
de doena, capitalista e excludente. Essa
viso descreve o tradicional modelo sanitrio
brasileiro, mdico, medicamentoso, curativo
e individual que tem no hospital o lcus de
soluo de todo e qualquer problema de sade29.
Observa-se um grande enaltecimento da sade
privada, apresentando como problemas apenas
o exerccio do direito sade por meio do plano
privado, incluindo-se a o parto humanizado.
Curiosamente, a PNAB no trata do como
a Ateno Bsica deve ser publicamente
conhecida, tampouco exibe mecanismos de
publicidade intersetoriais. Na metacontingncia
hipottica resultante da combinao dos
dados, um dos produtos agregados a falta
de informao pelo usurio sobre o SUS
cujas consequncias culturais provveis so
expectativas irreais dos usurios, destoando do
rol de atividades ofertadas na ABS e as famlias
no buscarem atendimento quando necessitam
de um profissional de sade alm da baixa
utilizao recente da ABS frente a episdio de
doena.
A partir das metacontingncias hipotticas
estruturadas e da anlise do contedo
miditico provvel que o comportamento
de no buscar servio de sade na ateno partir do entrelaamento dos comportamentos
bsica diante de um sinal de agravo seja um
efeito colateral de diversas contingncias
comportamentais entrelaadas com produtos
recorrentes somadas ao controle antecedente
da propaganda deletria sobre ABS que abatem
o comportamento, do que pode resultar em
efeitos indesejados para o sistema de portas
proposto pela legislao do SUS, funcionando
como macrocontingncia ao ser repetido por
174 // Rev Tempus Actas Sade Col
diferentes pessoas. As portas de emergncia
e urgncia em mdia complexidade podem
representar uma contingncia de reforamento
eficaz concorrente ABS neste sentido, vez
que funcionam 24h, apresentam especialistas
disponveis e o atraso para o atendimento
menor. Alm disso, pode-se verificar que
a persistncia da cultura biomdica difusa
no facilita o reconhecimento do SUS como
um servio universal e sim para classes
desfavorecidas que no tm recursos para
acessar a sade privada.
Planejamento Cultural e Direito Sanitrio
L Snchal-Machado30 (2007) descreveu
como uma interveno cultural caracterstica
da democracia participativa mudou duas
prticas culturais que resultavam em alto
ndice de atropelamentos no DF motoristas
no respeitando a faixa de pedestres e pedestres
no a utilizando ao ser proposta e acordada
no Frum Permanente pela Paz no Trnsito
criado na Universidade de Braslia. O Frum
reuniu diferentes instituies (Secretaria
de Transportes de Segurana Pblica e
de Comunicao, do GDF a mdia local;
entidades religiosas, Polcia Militar; Detran e
Universidade de Braslia). As decises sobre
o que fazer com relao ao problema social
constituram-se em produtos agregados a
do grupo formado. Cada representante, na
sua prpria agncia articulou aes que
caracterizam o produto de cada uma das
agncias identificadas e analisadas no estudo.
O produto do Frum (decises tomadas) e
os produtos de cada agncia (aplicao das
decises) produziram um efeito selecionador
no ambiente externo. Esse efeito foi a reduo
dos ndices de atropelamentos de 1997 at
os dias atuais. Os autores qualificaram a
metacontingncia que resultou na mudana
das prticas danosas para a sociedade como
de curta durao pois a durao do frum foi
de 1997 a 1998 e os resultados permaneceram
estveis caracterizando uma interveno
cultural bem sucedida.
O direito sade apresenta natureza
interdisciplinar ou mesmo transdisciplinar,
j que seu desenvolvimento se d em uma
sociedade em rede31. necessrio ter uma
coordenao entre o conhecimento cientfico
de vrias ordens (direito, economia, poltica,
psicologia, sociologia entre outros) e o
conhecimento popular, buscando a coeso de
distintos conhecimentos.
Pereira, Oliveira e Alves32 (2012) destacaram
a importncia dos movimentos sociais e da
participao social nas conquistas democrticas
no mbito das polticas pblicas de sade
para a concretizao e evoluo do direito na
Amrica Latina. Os autores apontam que o
modelo participativo de exerccio democrtico
e de construo de polticas pblicas podem ser
vislumbrados em dispositivos constitucionais e
tambm em novas experincias de participao
social direta em sade. Delduque, Marques
e Vargas33 (2012) apontam que exerccio do
direito sade est intrinsecamente relacionado
elaborao de polticas de sade e prestao Direito Sanitrio; dos Conselhos Profissionais
pblica dos servios de sade, que esto
impregnados de questes de ordem econmica,
poltica, social e tcnico-cientfica, devendo
essas polticas serem permanentemente
seguidas pela sociedade e submetidas a
controle social em fruns constitudos para
essa finalidade, devendo estar definidas com
clareza nas normas que a estabelecem para
garantir inclusive o controle jurisdicional.
Considerando os mecanismos democrticos
de participao e controle social descritos
por estes estudos, os princpios do SUS,
a especificidade da ABS, e o potencial
pedaggico e democrtico das intervenes
culturais em metacontingncias, sugere-se uma
interveno cultural para o enfrentamento do
problema descrito. Para atender proposta de
abrangncia, resolutividade, territorializao,
e regionalizao que caracterizam a PNAB,
prope-se a criao de um Frum de Efetivao
da Ateno Bsica Sade FEABS promovido
pelas Universidades Federais em sua adstrio
territorial.
O Frum deve ter como produto agregado
as decises tomadas em conjunto que resultam
na aplicao das decises pelos representantes
das agncias de controle de comportamento
envolvidas, cujos produtos podem gerar um
efeito selecionador no ambiente externo a
mudana comportamental no repertrio dos
atores que participam da ESF e cujo resultado
sero novos produtos que efetivaro a ABS
como porta de entrada preferencial do SUS.
Os representantes das instituies culturais
participantes do FEABS devem consistir a
princpio de membros do MS, das SES, das
SMSs, da SES-DF, dos CSs municipais,
regionais e estaduais, da CIT, de entidades
Religiosas, Acadmicos das reas de Sade e
de Sade regionais e federais, dos poderes
Legislativo e Judicirio, do Ministrio Pblico,
de rgos do executivo que participam das
aes interesetorias (coleta de lixo, etc),
de instituies Miditicas, do Ministrio
da Educao e Secretarias de Educao,
das equipes da sade da famlia de famlias
e usurios da ABS no SUS; As decises
Rev Tempus Actas Sade Col // 175
do frum podem objetivar inicialmente as
mudanas nas prticas ineficazes descritas nas
metacontingncias hipotticas dentre outras
no detectadas neste estudo.
Consideraes Finais
A presena de contingncias completas
descritas pelas normas da PNAB evidencia
a falta de controle eficaz das polticas
pblicas enquanto mecanismo normativo de
regulamentao comportamental. E isto porque
a literatura sobre comportamento governado
por regra34 apresenta dados empricos nos
quais a descrio de contingncias completas
em regras tm maior controle sobre o
comportamento de seguir a regra do que a
descrio parcial.
miditica apropriada do SUS, que endossa
uma cultura hospitalocntrica. Considerando
os elementos constitutivos do SUS na
Constituio Federal e na Lei Orgnica da
Sade, o smbolo do SUS deve caracterizar
dentre os nveis de ateno sade e suas redes
integradas, as indstrias que utilizam dinheiro
pblico para fabricar equipamentos, insumos
e tecnologias para o governo; universidades,
que recebem verbas para cuidar da populao
e para desenvolver pesquisas; servios de
proteo sade, ou seja, vigilncia em sade;
servios assistenciais pblicos, privados e
filantrpicos (conveniados), atingindo a todos
os setores da sociedade. Enfim uma logomarca
que descreve todos os servios que recebem
recursos pblicos na efetivao do direito
sade.

Sendo assim, a produo agregada defeituosa

O presente estudo aponta como medida
ao longo dos anos, descrita pelos estudos
interventiva o planejamento cultural
analisados, mostra que as consequncias
democrtico participativo para efetivar a
imediatas, como o atraso do atendimento, a
contracultura da ABS diante desta cultura
falta de acesso mdia complexidade, dentre
hospitalocntrica persistente e garantir o
outras dispostas na figura 3, so conhecidas
controle social e a eficcia da PNAB. Como
pelo usurio dos servios da ABS, o que resulta
aponta Costa31 (2012, p. 33):
que as contingncias ambientais imediatas em
vigor so distintas das ideais descritas pelo La praxis que actualiza el derecho no se hace
texto normativo da PNAB/2011. solamente mediante las instituciones estatales.
El derecho se construye y reconstruye en el seno
A contradio existente entre as
de la sociedad, las luchas de los movimientos
metacontingncias ideais descritas no texto
sociales y en los espacios pblicos donde los
da PNAB/2011 e as descritas em um arranjo
ciudadanos con autonoma pblica y privada
hipottico dos estudos empricos sugere que a
viven su autolegislacin: en la calle.
efetivao da ABS como porta de entrada das
redes de ateno sade pode representar uma
Por fim, o conceito de metacontigncia se
das maiores conquistas do movimento sanitrio
revela importante ferramenta na contribuio
no processo de desenvolvimento civil que vem
dialgica interdisciplinar, sobretudo com o
sendo implementado.
Direito Sanitrio, para a diagnose de prticas
Parece tambm no haver uma descrio culturais na implantao eficaz de polticas

176 // Rev Tempus Actas Sade Col

de estado interventivas e delineamento de
diretrizes para o planejamento cultural que
assegurem o direito sade.
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