26

rea Interdisciplinaria

La historia clnica. Marco legal

Medical history. Legal framework

AUTORA COAUTORES

PROF. OD. SILVIA INS GONZLEZ ABOGADO ROBERTO J. MARIANETTI

Profesora Titular Efectiva Asignatura Clnica Integrada II -
Mdulo 3 - Clnica Preventiva Interdisciplinaria. Profesora
Responsable Ctedra tica Profesional y Odontologa Sanitaria
y Legal, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de
Cuyo. Especialista en Docencia Universitaria. Especialista en
Odontologa Social. Presidenta de la Sociedad Mendocina de
Odontologa Legal del Crculo Odontolgico de Mendoza
(COM).
E-mail: sigonzalez00@gmail.com
Jefe de Trabajos Prcticos Asignatura tica Profesional y
Odontologa Sanitaria y Legal. Facultad de Odontologa,
Universidad Nacional de Cuyo. Especialista en Sindicatura
Concursal y Entes en Insolvencia.
E-mail: robertomarianetti@gmail.com
OD. ROSANA R. SARLI
Jefe de Trabajos Prcticos Asignatura Clnica Integrada II-
Mdulo 3 - Clnica Preventiva Interdisciplinaria. Facultad de
Odontologa, Universidad Nacional de Cuyo. Especialista en
Docencia Universitaria. Especialista en Odontologa Social.
E-mail: rsarli@hotmail.com
OD. CARLOS SPADARO
Docente Ad Honorem Asignatura tica Profesional y
Odontologa Legal, Facultad de Odontologa, Universidad
Nacional de Cuyo. Especialista en Odontologa Legal, egresado
de la Carrera de Odontologa Legal (Tucumn, Argentina).
Especialista en Docencia Universitaria.
E-mail: carlos.spadaro@gmail.com

RESUMEN ABSTRACT
In the health system, the medical history is considered a fundamental
document which provides medical care information, both preventive
La historia clnica se considera un documento primordial en un sis-

and social, since it constitutes a thorough record of the care provided

tema de salud, brindando informacin asistencial, preventiva y

to the patient. This is the reason why it is so important as a legal

social, ya que constituye el registro completo de la atencin pres-

document.
tada al paciente, de lo que se deriva su trascendencia como docu-

Key words: Dentistry - Information - Rights

mento legal.
Palabras clave: Odontologa - Informacin - Derechos

INTRODUCCIN 1. MARCO CONCEPTUAL completa y precisa de la experiencia que

La Historia Clnica es un documento
mdico-legal que incorpora valiosa infor-
macin sobre la situacin y evolucin cl-
nica de un paciente a lo largo del proce-
so asistencial. Todo paciente tiene dere-
cho a que quede constancia de los actos
mdicos realizados por el servicio de
salud, tanto en el mbito de atencin pri-
maria como de atencin especializada.
La historia Clnica se introdujo en el el Odontlogo obtiene en su relacin
campo de la medicina por Hipcrates, directa y tcnica con el paciente.(1) Es la
quien incluso seal algunas pautas para relacin ordenada de todos los datos y
la recogida de datos. Es a partir del conocimientos, tanto anteriores, perso-
Renacimiento cuando comienza su prc- nales y familiares como actuales, relativos
tica generalizada. Desde el punto de vista a un enfermo, que sirve de base para el
de la legislacin y la tica la Historia juicio acabado de la enfermedad actual.
Clnica es un documento fundamental en Es el pilar del ejercicio profesional, en
que se recoge la descripcin ordenada, donde se deja constancia de todo lo

FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNCuyo. 2013. Volumen 7. N 2


obrado para resolver el problema de
salud del paciente. (2)
2. OBJETIVOS
Las Historias Clnicas nacieron con un
objetivo fundamental, es decir la capta-
cin de datos de los pacientes con la
finalidad de realizar una asistencia mdi-
ca de la mejor calidad. Los principales
objetivos son:
- Asistencial: Conseguir correcta elabo-
racin del diagnstico, pronstico y plan
de tratamiento.
- Docente: Conocer la manera de expre-
sin de las enfermedades, diferencias y
coincidencias de una con otras. Fuente
inagotable en el campo de la docencia.
- Investigador: Permite delimitar datos
nuevos, establecer correlaciones, com-
probar mayor o menor eficacia de trata-
mientos. Sirven de base para elaborar
estudios e investigaciones.
- Sanitarios: El anlisis de las historias cl-
nicas permite conocer las bases epide-
miolgicas de procesos patolgicos,
datos suficientes para aportar decisiones
sanitarias.
- Administrativos: A travs de su estudio
se obtienen datos de relevancia para la
gestin a efectos econmicos y adminis-
trativos.
- Control de calidad: Una de las formas
precisas para conocer el nivel de calidad
de una institucin asistencial, puesto que
a travs de ellas conoceremos los proce-
dimientos, diagnsticos utilizados, los
tratamientos y su eficiencia, los estudios
epidemiolgicos, etc.(3)
3. ESTRUCTURA
Uno de los esquemas ms sencillos a la
hora de clasificar las historias clnicas es
diferenciarlas en los siguientes grupos:
a- Historias clnicas abiertas: No existe
diseo predeterminado, el profesional la
Prof. Od. Silvia Ins Gonzlez; Abogado Roberto J. Marianetti; Od. Rosana R. Sarli; Od. Carlos Spadaro
redacta segn su criterio cientfico.
b- Historias clnicas cerradas: Existe
diseo predeterminado, con datos preci-
sos y siguiendo un orden expreso. Es
decir que se confeccionan bajo una nor-
mativa.
b1- Historia clnica general: Realizada por
profesionales generalistas, se efecta un
estudio sistemtico y detenido en rela-
cin con los distintos rganos y sistemas.
b2- Historia clnica de especialidad:
Realizada por profesionales especialistas,
como odontlogos. Dan ms extensin a
aquellos aspectos relacionados con la
especialidad de que se trate, tomando de
manera sinttica los restantes. Esta lti-
ma modalidad es la seguida en la esto-
matologa y la odontologa. (1)
4. MARCO JURDICO
- LEY NACIONAL 26.529 (4) Esta ley hace
referencia a los DERECHOS DEL PACIEN-
TE, HISTORIA CLNICA Y CONSENTI-
MIENTO INFORMADO con mencin a las
caractersticas y condiciones de la
Historia Clnica, a saber:
DERECHOS DEL PACIENTE
a) Asistencia. El paciente tiene derecho a
ser asistido, sin menoscabo y distincin
alguna. El profesional slo podr eximir-
se del deber de asistencia cuando se
hubiere hecho cargo del paciente otro
profesional competente.
b) Trato digno y respetuoso. El paciente
tiene derecho al respeto de sus conviccio-
nes personales, morales y socioculturales
y a su intimidad, cualquiera sea su pade-
cimiento.
c) Intimidad. Toda actividad mdicoasis-
tencial debe observar el respeto por la
dignidad humana y la autonoma de la
voluntad, as como el debido resguardo
de la intimidad del mismo y la confiden-
cialidad de sus datos.
d) Confidencialidad. El paciente tiene
FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNCuyo. 2013. Volumen 7. N2
27
rea Interdisciplinaria
La historia clnica. Marco legal
derecho a que toda persona que partici-
pe en la manipulacin de la documenta-
cin clnica guarde la debida reserva,
salvo expresa disposicin de la autoridad
judicial o por autorizacin del propio
paciente.
e) Autonoma de la Voluntad. El pacien-
te tiene derecho a aceptar o rechazar
procedimientos mdicos, con o sin expre-
sin de causa, como as tambin a revo-
car posteriormente su manifestacin de
la voluntad. Los nios, nias y adolescen-
tes tienen derecho a intervenir en los tr-
minos de la Ley N 26.061 a los fines de
la toma de decisin sobre terapias.
f) Informacin Sanitaria. El paciente
tiene derecho a recibir la informacin
sanitaria necesaria, vinculada a su salud.
g) Interconsulta Mdica. El paciente
tiene derecho a recibir la informacin
sanitaria por escrito, a fin de obtener una
segunda opinin sobre el diagnstico,
pronstico o tratamiento relacionados
con su estado de salud.
INFORMACIN SANITARIA
La informacin sanitaria es aqulla que,
de manera clara, suficiente y adecuada a
la capacidad de comprensin del pacien-
te, informe sobre su estado de salud, los
estudios y tratamientos que fueren nece-
sarios realizarle y la previsible evolucin,
riesgos, complicaciones o secuelas de los
mismos.
a) Autorizacin. La informacin sanitaria
slo podr ser brindada a terceras perso-
nas, con autorizacin del paciente. En el
supuesto de incapacidad del paciente o
imposibilidad de comprender la informa-
cin a causa de su estado fsico o psqui-
co, la misma ser brindada a su represen-
tante legal, al cnyuge que conviva con
el paciente, o a la persona que est a
cargo de la asistencia o cuidado del
mismo y a los familiares hasta el cuarto
grado de consanguinidad.
 28
rea Interdisciplinaria
La historia clnica. Marco legal
Prof. Od. Silvia Ins Gonzlez; Abogado Roberto J. Marianetti; Od. Rosana R. Sarli; Od. Carlos Spadaro
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se considera a la declaracin de la volun-
tad suficiente efectuada por el paciente,
o por sus representantes legales, emitida
luego de recibir, por parte del profesio-
nal, informacin clara, precisa y adecua-
da con respecto a:
- Su estado de salud.
- El procedimiento propuesto, con espe-
cificacin de los objetivos perseguidos.
- Los beneficios esperados del procedi-
miento.
- Los riesgos, molestias y efectos adver-
sos previsibles.
- Los procedimientos alternativos y sus
riesgos, beneficios y perjuicios.
- Las consecuencias previsibles de la no
realizacin del procedimiento propuesto.
a) Obligatoriedad. Toda actuacin pro-
fesional en el mbito mdico-sanitario,
sea pblico o privado, requiere el previo
consentimiento informado del paciente.
b) Instrumentacin. El consentimiento
ser verbal con las siguientes excepcio-
nes, en las que ser por escrito y debida-
mente suscrito:
- Internacin.
- Intervencin quirrgica.
- Procedimientos diagnsticos y terapu-
ticos invasivos.
- Procedimientos que implican riesgos
segn lo determine la reglamentacin de
ley.
- Revocacin.
c) Exposicin con fines acadmicos. Se
requiere el consentimiento del paciente o
en su defecto, el de sus representantes
legales, y del profesional de la salud
interviniente ante exposiciones con fines
acadmicos, con carcter previo a la rea-
lizacin de dicha exposicin.
d) Excepciones al consentimiento infor-
mado. El profesional de la salud quedar
eximido de requerir el consentimiento
informado en los siguientes casos:
- Cuando mediare grave peligro para la
salud pblica.
FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNCuyo. 2013. Volumen 7. N 2
- Cuando mediare una situacin de
emergencia, con grave peligro para la
salud o vida del paciente, y no pudiere
dar el consentimiento por s o a travs de
sus representantes legales.
e) Revocabilidad. La decisin del pacien-
te o de su representante legal, en cuanto
a consentir o rechazar los tratamientos
indicados, puede ser revocada. El profe-
sional actuante debe acatar tal decisin,
y dejar expresa constancia de ello en la
historia clnica. En los casos en que el
paciente o su representante legal revo-
quen el rechazo dado a tratamientos
indicados, el profesional actuante slo
acatar tal decisin si se mantienen las
condiciones de salud del paciente que en
su oportunidad aconsejaron dicho trata-
miento. La decisin debidamente funda-
da del profesional actuante se asentar
en la historia clnica.
f) Directivas anticipadas. Toda persona
capaz mayor de edad puede disponer
directivas anticipadas sobre su salud,
pudiendo consentir o rechazar determi-
nados tratamientos mdicos, preventivos
o paliativos, y decisiones relativas a su
salud. Las directivas debern ser acepta-
das por el mdico a cargo, salvo las que
impliquen desarrollar prcticas eutansi-
cas, las que se tendrn como inexisten-
tes.
HISTORIA CLNICA
a) Historia Clnica Informatizada. El
contenido puede confeccionarse en
soporte magntico siempre que se arbi-
tren todos los medios que aseguren la
preservacin de su integridad, autentici-
dad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de datos, con uso de
accesos restringidos y claves de identifi-
cacin, con documentacin que respalde
los datos. Deber conservarse y designar
responsables que tendrn a su cargo la
guarda.
La Asociacin Mdica Argentina (AMA)
en el ao 2001 incluy en su Cdigo de
tica (Art.- 185): En caso de computa-
rizacin de la Historia Clnica, debern
implementarse sistemas de seguridad
suficientes para asegurar la inalterabili-
dad de los datos y evitar el accionar de
violadores de informacin reservada. (8)
Otro paso importante, fue la sancin de
la ley 25.506, llamada Ley de firma digi-
tal que la define como: ... el resultado
de aplicar a un documento digital un pro-
cedimiento matemtico que requiere
informacin de exclusivo conocimiento
del firmante, encontrndose sta bajo su
absoluto control. La firma digital debe ser
susceptible de verificacin por terceras
partes. Dicho de otro modo, que permi-
ta la verificacin de la identificacin del
firmante para detectar cualquier altera-
cin del documento digital, posterior a su
firma. En sus Art.- 5 y 7, la citada
norma defini la firma electrnica como:
... el conjunto de datos integrados, liga-
dos o asociados de manera lgica a otros
datos electrnicos, utilizado por el signa-
tario como su medio de identificacin,
que carezca de alguno de los requisitos
legales para ser considerada firma digi-
tal. O sea que si un tercero impugnara
la autenticidad de una firma electrnica,
ser quien se presume autor de dicha
firma quien deber probar su autentici-
dad. (9)
b) Titularidad. El paciente es el titular de
la historia clnica. A su requerimiento
debe suministrrsele copia, autenticada
por autoridad de la institucin asistencial.
La entrega ser dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas de solicitada, salvo caso
de emergencia.
c) Asientos. En la historia clnica se
deber asentar:
a) La fecha de inicio de su confeccin.
b) Datos identificatorios del paciente y su
ncleo familiar.
c) Datos identificatorios del profesional
interviniente y su especialidad.
d) Registros claros y precisos de los actos
realizados por los profesionales y auxilia-

res intervinientes.
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y
patolgicos si los hubiere.
f) Todo acto mdico realizado o indicado,
sea que se trate de prescripcin y sumi-
nistro de medicamentos, realizacin de
tratamientos, prcticas, estudios princi-
pales y complementarios afines con el
diagnstico presuntivo y en su caso de
certeza, constancias de intervencin de
especialistas, diagnstico, pronstico,
procedimiento, evolucin y toda otra
actividad inherente, en especial ingresos
y altas mdicas. Los asientos que se
correspondan con lo establecido en los
incisos d), e) y f) del presente artculo,
debern ser realizados sobre la base de
nomenclaturas y modelos universales
adoptados y actualizados por la
Organizacin Mundial de la Salud, que la
autoridad de aplicacin establecer y
actualizar por va reglamentaria.
d) Integridad. Forman parte de la histo-
ria clnica, los consentimientos informa-
dos, las hojas de indicaciones mdicas,
las planillas de enfermera, los protocolos
quirrgicos, las prescripciones dietarias,
los estudios y prcticas realizadas, recha-
zadas o abandonadas, debindose acom-
paar en cada caso, breve sumario del
acto de agregacin y desglose autorizado
con constancia de fecha, firma y sello del
profesional actuante.
e) Unicidad. La historia clnica tiene
carcter nico dentro de cada estableci-
miento asistencial pblico o privado, y
debe identificar al paciente por medio de
una clave uniforme.
f) Inviolabilidad. Depositarios. La histo-
ria clnica es inviolable. Los estableci-
mientos asistenciales pblicos o privados
y los profesionales de la salud, tienen a su
cargo su guarda y custodia, debiendo
instrumentar los medios y recursos nece-
sarios a fin de evitar el acceso a la infor-
macin contenida en ella por personas
no autorizadas.
g) Legitimacin. Se encuentran legitima-
dos para solicitar la historia clnica:
Prof. Od. Silvia Ins Gonzlez; Abogado Roberto J. Marianetti; Od. Rosana R. Sarli; Od. Carlos Spadaro
a) El paciente y su representante legal.
b) El cnyuge o la persona que conviva
con el paciente.
c) Los mdicos, y otros profesionales del
arte de curar, cuando cuenten con expre-
sa autorizacin del paciente o de su
representante legal.
h) Negativa. Frente a la negativa, demo-
ra o silencio del responsable que tiene a
su cargo la guarda de la historia clnica,
dispondr del ejercicio de la accin direc-
ta de Habeas Data a fin de asegurar el
acceso y obtencin de aqulla.
i) Sanciones. El incumplimiento de las
obligaciones emergentes de la presente
ley por parte de los profesionales y res-
ponsables de los establecimientos asis-
tenciales constituir falta grave, siendo
pasibles de sanciones, siendo pasibles en
la jurisdiccin nacional de las sanciones
previstas en el ttulo VIII de la Ley 17.132
Rgimen Legal del Ejercicio de la
Medicina, Odontologa y Actividades
Auxiliares de las mismas (7). Y en las juris-
dicciones locales sern pasibles de las
sanciones de similar tenor que se corres-
pondan con el rgimen legal del ejercicio
de la medicina que rija en cada una de
ellas. (4)
LEY NACIONAL 26.812
Esta ley hace referencia a los REGISTROS
ODONTOLGICOS en ARGENTINA.
Surge de la necesidad de sustituir el Art.
15.- Asientos de la ley 26.529, ya que la
codificacin del Odontograma en la
Historia Clnica careca de unificacin a
nivel nacional, por ello se regla, a travs
de la presente ley, un ordenamiento jur-
dico que lo incluye como documento
integrante de la misma. A saber:
ARTICULO 1. Sustityase el artculo 15
de la Ley 26.529 por el siguiente:
Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo
establecido en los artculos precedentes y
de lo que disponga la reglamentacin, en
la historia clnica se debe asentar:
FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNCuyo. 2013. Volumen 7. N2
29
rea Interdisciplinaria
La historia clnica. Marco legal
a) La fecha de inicio de su confeccin.
b) Datos identificatorios del paciente y su
ncleo familiar.
c) Datos identificatorios del profesional
interviniente y su especialidad.
d) Registros claros y precisos de los actos
realizados por los profesionales y auxilia-
res intervinientes.
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y
patolgicos del paciente, si los hubiere.
f) En el caso de las historias clnicas odon-
tolgicas, stas deben contener registros
odontolgicos que permitan la identifica-
cin del paciente.
g) Todo acto mdico realizado o indica-
do, sea que se trate de prescripcin y
suministro de medicamentos, realizacin
de tratamientos, prcticas, estudios prin-
cipales y complementarios afines con el
diagnstico presuntivo y en su caso de
certeza, constancias de intervencin de
especialistas, diagnstico, pronstico,
procedimiento, evolucin y toda otra
actividad inherente, en especial ingresos
y altas mdicas.
Los asientos que se correspondan con lo
establecido en los incisos d), e), f) y g) del
presente artculo, debern ser realizados
sobre la base de nomenclaturas y mode-
los universales adoptados y actualizados
por la Organizacin Mundial de la Salud,
que la autoridad de aplicacin establece-
r y actualizar por va reglamentaria.
Para el caso del inciso f) debe confeccio-
narse el Registro Odontolgico, integran-
te de la historia clnica, en el que se
deben individualizar las piezas dentales
del paciente en forma estandarizada,
segn el sistema dgito dos o binario,
conforme al sistema de marcacin y colo-
res que establezca la reglamentacin.
(5)
De este modo queda establecida la obli-
gatoriedad a nivel nacional de consignar
los Registros Odontolgicos del paciente
que permiten su identificacin por medio
del uso del Sistema Dgito dos o binario,
ya que es utilizado por la Organizacin
Internacional de Polica Criminal (INTER-
 30
rea Interdisciplinaria

La historia clnica. Marco legal

Prof. Od. Silvia Ins Gonzlez; Abogado Roberto J. Marianetti; Od. Rosana R. Sarli; Od. Carlos Spadaro

POL), aceptado por la Federacin Dental
Internacional (FDA), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), junto a la
resolucin de la Asociacin de
Odontlogos Forenses de Sudamrica
(A.O.F.S.) 2010. (6)
Autora de este trascendente hecho para
la Odontologa de nuestro pas es la Dra.
Marta Beatriz Maldonado, Perito
Odontloga Forense del Cuerpo Mdico
Forense de la Justicia Nacional.
CONCLUSIONES
Para el ejercicio de la Odontologa se han
dictado un conjunto de normas legales
que delimitan y ordenan, cuyo conoci-
miento y significado preciso son indis-
pensables para actuar conforme a lo que
la ley vigente exige. Es un principio que
indica que el desconocimiento o ignoran-
cia de la ley no sirve de excusa y no exime
de responsabilidad alguna al profesional
de la salud.

BIBLIOGRAFA

1- MOYA PUEYO, B. ROLDA N GA RRIDO, B. S NCHEZ
S NCHEZ, J. (1994). Odontologa Legal y Forense Ed. MASSON.
Barcelona
2- CIOCCA GMEZ, L. (2009). Odontologa Mdico-Legal Ed.
Jurdicas de Santiago. Chile.
3- CA BA LLERO CORNEJO, H. (2010). Odontologa Legal y
Forense. Centro de Produccin Editorial e Imprenta de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima. Per
4- LEY NA CIONA L 26.529 PODER LEGISLA TIV O NA CIO-
NA L (PLN) Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud. Sancin: 21/10/2009; Promulgacin de Hecho:
19/11/2009; Boletn Oficial 20/11/2009.
5- LEY NA CIONA L 26.812 Normativa Modificada: ley 26.529 -
Art. 15 inciso f) - BOLETIN OFICIAL SOBRE REGISTROS
ODONTOLOGICOS en ARGENTINA Sancionada: Noviembre 28
de 2012 - Promulgada de Hecho: Enero 8 de 2013 - Publicada en el
Boletn Oficial
6- Resolucin sobre Sistema de Nomenclatura Dentaria a utilizar por
A.O.F.S. Resolucin N 004/2010.- ASUNCIN PARAGUAY.
7- LEY NA CIONA L N 17.132 - Ejercicio de la Medicina,
Odontologa y Actividades Auxiliares
8- CDIGO DE TICA A SOCIA CIN MDICA A RGENTI-
NA 2001 - SIGLO XXI A O 1
9- LEY NA CIONA L N 25.506, Ley de Firma Digital
Sancionada: Noviembre 14 de 2001. Promulgada de Hecho: Diciembre 11
de 2001.

FACULTAD DE ODONTOLOGA. UNCuyo. 2013. Volumen 7. N 2

Copyright of Revista de la Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Cuyo is the
property of Universidad Nacional de Cuyo, Facultad de Odontologia and its content may not
be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's
express written permission. However, users may print, download, or email articles for
individual use.