520 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

TABELA 16.9 Localizao de evidncias atuais: recursos

Publicaes
MBE
Uso da literatura mdica
Guias do usurio do Journal of American Medical Association
Guias do usurio do Canadian Medical Association Journal
Guias do usurio do Journal of Bane and Joint Surgery
Guias do usurio do Canadian Journal of Surgery
Bancos de dados
Melhor evidncia
Coleo Cochrane e Registro Cochrane de Estudos Random izados (www.
update-software.com/cochrane/)
OrthoEvidence (www.myorthoevidence.com)
Banco de dados de resumos de Revises de Efetividade (DARE)
Banco de dados da internet de Resumos e Artigos Baseados em
Evidncia (IDEA)
Medline/PubMED (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)
EMBASE (equivalente europeu do Medline)
Evidncia Clnica (www.clinicalevidence.org/)
SUMsearch (www.sumsearch.uthscsa.edu)
Banco de dados TRIP (www.tripdata base.com/)
Publicaes eletrnicas
ACP Journal Club (Colgio Norte-americano de Mdicos) (www.acpjc.org/)
Bandolier: cu idados da sade baseados em evidncia
MBE
Cmara de Compensao de Orientao dos EUA (Agncia de Polticas e
Pesquisas de Cuidados da Sade [AHCPR] ; www.guidelines.gov)
Recursos da internet
Healthweb: Cuidados de sa de baseados em evidncia (www.healthweb.org)
MBE da Universidade McMaster (www.hiru.hirunet.mcmaster.ca)
Centro para Medicina Baseada em Evidncia (www.cebm.net)
Banco de dados: Tpicos Criticamente Ava liados (CAT)
(www.cebm.net/toolbox.asp)
Centro de recursos de MBE da Academia de Medici na de Nova York
(www.ebmny.org)
MBE da Universidade de Alberta (cebm.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm)
Links de Trauma - Unidade Traumatolgica Ortopdica de Edimburgo
(www.trauma.co.uk/tra umalinks.htm)
OrthoEvidence (www.myorthoevidence.com)

TABELA 16.10 Guia do usurio para estudos randomizados ortopdicos

Validade
Os grupos experimental e de co ntrole comearam o estudo com um prognstico similar?
Os pacientes foram randomizados?
A randomizao foi encoberta?
Os pacientes foram analisados nos grupos para os quais tinham sido randomizados?
Os pacientes dos grupos de tratamento e de controle eram similares em relao aos fatores prognsticos conhecidos?
Os grupos experimental e de controle retiveram um prognstico similar depois do incio do estudo?
Cegamento
Os investigadores evita ram os efeitos da percepo, por parte dos pacientes, da alocao? Os pacientes estavam cegados?
Os aspectos do tratamento que afetam o prognstico eram similares nos dois grupos? Os clnicos estavam cegados?
O desfecho foi avaliado de maneira uniforme nos grupos experi mental e de controle? Os responsveis pela avaliao do desfecho estavam cegados?
O acompanhamento foi completo?
Resultados
Qual a dimenso do efeito do tratamento?
Qual foi o grau de preciso da estimativa do efeito do tratamento?
Aplicabilidade
Os resultados podem ser aplicados ao meu paciente?
Foram considerados todos os desfechos importantes para os pacientes?
Os provveis benefcios do tratamento compensam os custos e riscos potenciais?

TABELA 16.11 Apresentao dos resultados

Infeco Sem infeco
Grupo de tratamento 10 90
A B
Grupo de controle 50 50
e D

Percentual de eventos do grupo de tratamento (PET) : A/(A + B) = 10/ 100 = 100/o

A incidncia de infeco no grupo de tratamento
Percentual de eventos do controle (PEC): C/(C +D)= 50/ 100 = SOO/o
A incidncia de infeco no grupo de controle ou 200/o
Risco relativo: PET/PEC = l 0/50 = 0,2
O risco relativo de infeco no grupo de tratamento em relao ao grupo de controle
RRR: l - RR = l - 0,2 = 0,8 ou 800/o
O tratamento reduz o risco de infeco em 800/o, em comparao com os controles
Reduo do risco absoluto (RRA) : PEC - PET = SOO/o - 100/o = 400/o
A diferena numrica rea l nos percentuais de infeco entre os grupos de tratamento e de controle
Nmero necessrio para tratamento: l /RRA = 1/0,4 = 2,5
Para cada 2,5 pacientes que receberam o tratamento, pode ser prevenida l infeco
Razo de probabilidades: AD/BC= (10)(50)/(90)(50) = 500/4.500 = O, 11
A probabilidade de infeco no grupo de tratamento em compa rao com o grupo de controle igual a O, l l

fatores de risco) de um desfecho aps um procedimento cirrgico.
Entretanto, problemas comuns relacionados a tratamentos cirrgi-
cos alternativos (e ado tados) falam fortemente em favor dos estu-
dos randomizados. Problemas complexos relativos falta de con-
senso quanto a uma tcnica cirrgica, ou inaceitao de uma
abordagem, falam em favor de estudos observacionais, de modo
que a tcnica possa ser mais bem esclarecida, e tambm para que
seja compreendida a indicao de determinadas abordagens alter-
nativas, antes de optar por um estudo randomizado.
Incorporao da ortopedia baseada em evidncia
no cotidiano da prtica traumatolgica
A MBE vem se tornando um paradigma educacional adotado
na educao mdica em diversos nveis. Uma anlise da literatura
relacionada ao Joumal Club (grupos de crtica e reviso de artigos
cientficos) em programas de residncia, em outras especialidades
diferentes da cirurgia ortopdica, revela que os trs objetivos mais
comuns foram: ensino de habilidades para avaliao crtica (67%),
influncia na prtica clnica (59%) e atualizao com a literatura
mais recente (56%). 58 Foi constatado que a implementao da lis-
ta de verificao de revises estruturadas de artigos aumenta a sa-
tisfao dos residentes e aumenta o valor educacional percebido
do Joumal Club , sem aumentar a carga de trabalho dos residentes
ou diminuir sua frequncia nas conferncias.
Instrumentos de reviso estruturados tm sido aplicados em
diversos programas de treinamento ortopdico, e esto em an-
damento avaliaes dos desfechos e da eficcia desse formato
para o Journal Club. A Figura 16. 7 um exemplo do instrumen-
to de reviso estruturada para uso nos programas de treinamen-
to ortopdico.
O FUTURO DOS ESTUDOS DE DESFECHO
NO TRAUMA ORTOPDICO
Durante os ltimos 50 anos , muitos estudos randomizados fo-
ram desenvolvidos. Embora o peso da evidncia seja extrema-
mente persuasivo em grandes estudos randomizados com peque-
nos IC, em relao ao efeito do tratamento, nem sempre isso ser
possvel para muitos problemas clnicos da ortopedia. De fato,
apenas 3% (72 de 2.498) dos estudos publicados no campo da
ortopedia refletem a metodologia dos estudos ranclomizados.14 O
modelo, a conduta e a anlise da pesquisa ortopdica vm obten-
do cada vez mais valorizao na cirurgia, sobretudo na cirurgia
ortopdica. Ainda assim, apenas 14% das contribuies originais
no JBJS representam evidncia de nvel 1.18 Quando no poss-
vel realizar a randomizao ou quando esta foge da tica, os es-
tudos observacionais prospectivos representam a melhor evidn-
cia. Aproximadamente 1 em 5 artigos cientficos publicados no
JBJS representam essa evidncia de nvel 2. 14 Em uma reviso mais
recente ela literatura, Chan e Bhandari 23 identificaram 87 estudos
randomizados em procedimentos cirrgicos ortopdicos, repre-
sentando 14% dos estudos publicados. O JBJS contribuiu com
4,1 % dos estudos ranclomizados publicados nesse artigo.
Os fu turos estudos podem proporcionar dados ele alta quali-
dade que perm itam basear a prtica, caso sejam realizados, sem-
pre que possvel, estudos ranclomizados controlados, haja garan-
tia de um tamanho de amostra adequado , haja envolvimento de
bioestatsticos e metodologistas, os dados sejam coletados de for-
ma meticulosa e os resultados sejam informados com preciso ,
utilizando desfechos e medidas de efeito de tratamento sensatos.
A limitao de erros de tipo 11 (erros beta) depender de iniciati-
vas realizadas por vrias instituies. Esses estudos maiores tm
Captulo 16 Estudos dos desfechos na traumatologia 521
a vantagem de aumentar a capacidade de generalizao dos re-
sultados e o potencial para um recrutamento eficiente e em gran-
de escala (1.000 pacientes, ou mais). Hoje em dia , estudos reali-
zados em apenas uma instituio, que poderiam levar uma
dcada para recrutar um nmero suficiente de pacientes, podem
ser completados em poucos anos com os estudos de pesquisa co-
laborativa. O problema bvio com as iniciativas multicntricas
a relativa complexidade do modelo do estudo e o custo. razo-
vel esperar que um estudo com mais de 1.000 pacientes custe
mais de 3 a 4 milhes ele dlares para sua realizao.
CONCLUSO
A finalidade elo "movimento dos desfechos" e da MBE pro-
porcionar aos profissionais da sade e tomadores de decises (m-
dicos , enfermeiros, administradores, tcnicos reguladores) ins-
trumentos que lhes permitam coletar, acessar, interpretar e
resumir a evidncia necessria para tomar decises e integrar ex-
plicitamente essa evidncia com os valores dos pacientes. Assim,
a MBE no um fim em si mesma, mas um conjunto de princ-
pios e instrumentos que ajudam os clnicos a distinguir desco-
nhecimento da evidncia e real incerteza cientfica, diferenciar a
evidncia de opinies no substanciadas e, por fim, proporcio-
nar melhor atendimento ao paciente.
APNDICE: CLCULOS DO TAMANHO DA AMOSTRA
1. Variveis contnuas
O nmero de pacientes necessrio por grupo de tratamento para
obteno ele um poder de estudo de 80% (13 = 0,20) a um nvel
alfa de significado de 0,05 o seguinte:
11 1= 112 = 2(0-2)(z1.cx12 + z1}2/t:..2
em que
11 1 = tamanho da amostra do grupo um
11 2 = tamanho da amostra do grupo dois
6. = diferena de parmetro de desfecho entre grupos (5 pontos)
a = amostra de desvios-padro (12)
z 1.cx12 =z0 975 = 1,96 (para o. = 0,05)
Z 1_~ = z0 .~0 = 0,84 (para 13 = 0,2)
2. Variveis dicotmicas
O nmero de pacientes necessrio por grupo de tratamento para
obteno ele um poder de estudo de 80% (13 = 0,20) a um nvel
alfa de significado ele 0,05 o seguinte:
11 1= 112 = [( 2pmqn)1 12 z1-a12 + (p1q1 + P2q/' 2z1.l/6.2
em que
11 1 = tamanho da amostra do grupo um
n 2 = tamanho da amostra do grupo dois
p 1, p2 = probabilidades das amostras (5 e 10%)
q1, q2 = 1- p 1, 1- p2 (95 e 90%)
Pm = (p1 + p)/2 (7,5%)
qm= 1 - Pm (92,5%)
6. = diferena = p2 - p 1 (5%)
z 1.cx12 = z0 .975 = 1,96 (para o.= 0,05)
Z1_~ = Z0 .80 = 0,84 (para 13 = 0,2)
522 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

1. Modelo de estudo
Estudo randomizado ou metanlise (MA) de estudo randomizado 12
Estudo observacional prospectivo com um grupo de comparao ou MA 10
Estudo observacional retrospectivo com um grupo de comparao ou MA 8
Estudo observacional prospectivo sem um grupo de comparao ou MA 6
Estudo observacional retrospectivo sem um grupo de comparao ou MA 4
Estudo transversal (apenas um ponto no tempo)/pesquisa
No informado/impossvel de discernir
2
o Q
2. Critrios de qualificao
Critrios de qualificao definidos 3
Critrios de qualificao parcialmente definidos
Critrios de qualificao no informados
2
o ~
Descrio de pacientes no qualificados ou excludos 3
Descrio parcial de pacientes no qualificados ou excludos
Pacientes no qualificados ou excludos no informados
2
o ~
3. Similaridade dos grupos de comparao no incio do estudo
Grupos similares graas randomizao 8
Grupos similares pela combinao dos casos aos controles, ou valores 6
p mostrados
Grupos no similares, mas foram utilizados testes estatsticos para
GJ
4
correo dos desequilbrios
Os autores informam grupos similares, mas sem informao de apoio 2
Grupos no similares, apenas um grupo, ou no informado o

4. Similaridade dos grupos de comparao no final do estudo (omita, se MA)

Os grupos permaneceram similares (no ocorreu cruzamento)
Grupos diferentes (ocorreu cruzamento)
4
2
GJ
/4
Apenas um grupo ou no h certeza / no informado/no aplicvel o

5. Avaliao dos desfechos

Os desfechos primrios so objetivos (i. e. , dispensam maior julgamento 3
GJ
/3
- p. ex., mortalidade)
Os desfechos primrios no so objetivos 1
Os avaliadores dos desfechos so independentes, ou cegados 3 ~
Os avaliadores dos desfechos no so independentes, ou no so cegados o /3
No h certeza o

6. Acompanhamento
90% ou mais de acompanhamento (prospectivo, ativo) 6
80-89% de acompanhamento (prospectivo, ativo)
70-79% de acompanhamento (prospectivo, ativo)
Menos de 70% de acompanhamento
4
2
1
GJ
/
6
No informado, ou no h certeza, ou no aplicvel , ou acompanhamento o
passivo

7. Tamanho da amostra
Informao do tamanho ou clculo do poder da amostra antes do estudo
Informao do clculo do poder da amostra depois do estudo
4
2
Q
Sem informao sobre o tamanho ou clculo do poder da amostra antes 0 14
do estudo

8. Testes estatsticos
Valor p e intervalo(s) de confiana informados
Valor p ou intervalo(s) de confiana informados
4
2
GJ
/4
No foi informada anlise estatstica 0

-
Escore total /50
Se for metanlise /46

FIGURA 16.7 Li sta de verificao para avaliar a qualidade das terapias cirrgicas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Amer ican Medical Assoc ialion. User's guides w rhe mediwl literawre: a manual for
evidence-based clinicai practice. ln Guyau GH, Rennie D, eds. 2nd ed. Chicago, IL. Amer-
ican Medical Association Press; 2001.
2. Atkins D, Best D, Briss PA, et ai. Grading quality of evidence and strength of recommen-
datio ns. BMJ 2004;328(7454):1490.
3. Alkins D, Briss PA, Eccles M, el ai. Systems for grading Lhe qualily of evidence and Lhe
strength of recommenda ti ons li : pil ot swd y of a new system. BMC Heallh Serv Res.
2005;5(1):25.
4. Atkins D, Eccles M, Flouorp S, el ai. Systems fo r grading Lhe qua lity of evidence and lhe
strength of recommendations I: criticai appraisal of existing approaches. The GRADE
Working Group. BMC Hcali/1 Serv Res. 2004;4:38.
5. Ba logh ZJ, Reumann MK, Gruen RL, et al. Advances anel fut ure d irec tions fo r manage-
menl of trau ma palie ms. Lance!. 2012;380(9847): 1109-1119.
6. Beawn DE, Schem itsch E. Measu res of hea llh-related quali ty of life and physical func-
Li on. Clin Ortl,op Relat Res. 2003;41 3:90-105.
7. Benson K, H art z Aj. A co mpari son of obse rva liona l studies and ranclom ized, co ntro ll ed
triais. N Englj Med. 2000;342: 1878-1886.
8. Bhandari M, Deverea ux PJ, Li P, et ai. The misuse of baseline comparison tests and sub-
group analyses in surgical randomi zed comrolled triais. Clin Orthop Relat Res. 2006;
447:247-251.
9. Bhanclari M, Guyau GH, Sidd iqui F, et ai. Operati ve versus nonoperative treatment of
achilles tendon rupture-a systematic overvi.ew and meta-analysis. C/in Orthop Rela/ Res
2002:400: 190-200.
10. Bhanda ri M, Guyau GH , Swiontkowski MF. User's guide to the on hopaedic li teralltre:
how Lo use an anicle aboul a prognosis.J Bonejoint Surg. 2001;83A: 1555-1564.
11. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF User's guide to the onhopaedic literawre:
how LO use an anicle aboul a surgical therapy.J Bonejoint Surg. 2001;83A:916-926.
12. Bhandari M, Mornori VM, Devereaux PJ, Cl ai. Doubling the impact: publicalion of sys-
Lemalie review a nicles in orthopaedic journals. J Bane Joint Surg Am. 2004;86: 1012-1 O16.
13. Bhandari M, Rieha rds R, Schemilsch EH. The qua lity of random ized tria is in Journal of
Bane and Joirn Surge!")' from 1988-2000. J Bonejoint Surg Am. 2002;84A:388-396.
14. Bhandari M, Swiomkowski MF, Einhorn TA, et ai. Interobserver agreement in the appli-
cation of leveis of evidence lO scientific papers in the American volume of the Journal of
Bane and Joi m Surgery J Bonejoint Surg Am. 2004;86A: I 717- 1720.
15. Bhandari M, Torne LLa P Ili . lssues in Lhe hi erarchy of study design, hypothesis testing,
and presemation ofresu hs. Teci, Ortlwp. 2004:19:57-65.
16. Bhandari M, Torneua P 3rd , Ra mpersad SA, el ai. (Sample) Size Mauers' An Examina-
tion of Sampie Size from the SPRI NT triai study to prospectively eva luate reamed in-
tramedu llary nails in pa tients with tibial fractures. J Orthop TI-auma. 2013;27: 183- 188.
17. Bhandari M, Torneua P Ili , Ellis T, et al. Hierarchy of ev idence: clifferences in results be-
tween nonranclomized stuclies anel ra ndomized triais in patients with fe moral neck frac-
Lures. Arclt Ortlwp Trauma Su ,:g. 2004; 124(1):10-16.
18. Bhandari M, Tornena P III. Communicat ing the risks of surgery to patients. Europeanj
1ia11ma. 2004;30:177-180.
19. Bhandari M, Whang W, Kuo JC, et ai. The risk of fa lse-posilive resul ts in onhopaedic
surgical tria is. Clin Oriltop Relat Res. 2003;413:63-69.
20. Bhanelari M, Zlowodzki M, Cole PA. From eminence-baseel practice LO evidence-based
praclice: a paradigm shift. Mi11n Med. 2004;4:51-54.
21. BoxJF Guinness, Gasset, Fisher, and small samples. Stalistical Science. 1987;2:45-52.
22. Brighton B, Bhandari M, Torneua P Ili , el. ai. Hierarchy of evidence: from case reports to
randomized comrolled triais. Clin Ortltop Relat Res. 2003;413: 19-24.
23. Chan S, Bhandari M. The qualily of reponing of onhopaedic randomized triais wilh use of
a checklisL for nonpharmacologieal therapies. J B011e Joinl Surg Am. 2007;89: 1970-1978.
24. Concatoj, Shah N, Horwilz RI. Randomized, comrolled trials, observational slUdies, and
Lhe hierarchy of resea reh designs. N Englj Med. 2000;342: 1887-1894.
25. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M, et ai. Need for expert ise-based randomized con-
Lro ll ed tria is. BMJ 2005;330(7482):88.
26. Devereaux PJ, Manns BJ, Ghali W, et ai. ln the elark: physician imerpre1ations and tex t-
boo k clefinitions of blinding Lerminology in randomized cornrolled triais. JAMA.
2001 ;285:2000-2003.
27. Di rschl DR, Torne ua P Ili , Bhandari M. Designing, cond ucling, and eval ualingjourna l
clu bs in onh opaedic surgery. Cli11 Oril10p Relat Res. 2003;413:146-157.
28. Griflin D, Aud ige L. Common statlstical methods in onhopaedic clinicai studies. Cli11Or-
tltop Relat Rcs. 2003;413 :70-79.
29. Guyall Gl-1 . Eviclence- based medi cine. ACP J Club. l 991 ; l l 4:A l 6.
30. Haemjens 1~ AULie r P. Boonen 5. Cl inica i risk acto rs for hi p fraclUre in elderly women:
a case-comrol study.J Oril10p Ti-muna. 2002;6:379- 385.
31. Haynes RB, Mukherjee J , Sackett D, el ai. Funelional status changes fo llowing medical
or surgical treatmen t for cerebra l ischemia: results in the ECJIC, Bypass SlUdy. )AMA.
l 987;257:204 3-2046.
32. loannidis JP, Haidich AB, Pappa M, et ai. Comparison of evidence of treatment effecls in
randomized and nonrandomized studies. JAMA. 2001 ;286:821-830.
Captulo 16 Estudos dos desfechos na traumatologia 523
33. Jackowski D, Guyatl G. A guide LO heal th measuremenl. Clin Orllwp Relat Res. 2003;
413:80--89.
34. Jaglal S, Lak hani Z, Schatzker J. Reliabilily, validity, and responsive ness of Lhe lower ex-
tremity measure for patiems wilh a hip fracture.J Bonejoinl Surg Am. 2000;82-A:955-962.
35. Johanson NA, Charlson ME, Szatrowske TP, et ai. A self-administered hip-rating ques-
tionnaire for the assessmem of outcome after total hip replacemenl.J Bone)oinl S111;g Am.
l 992;74:587-597.
36. Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of
randomized and nonrandomized clinicai triais. BMJ 1998;317:1185-1190.
37. Lochner H, Bhandari M, Tornetla P Ili. Type 11 error rates (beta errors) in randomized
triais in onhopaedic trauma.} BonejointSurg. 2002;83A:1650-1655.
38. MarshJL, Weige l DP, Dirschl DR. Tibial plafo nd frac tu res. How do these ank les funelion
over Lime? J Bonejoint Swg Am. 2003;85A:287-295.
39. Mathias S, Nayak USL, lsaacs B. Balance in Lhe elderly pa ti ents: Lhe "get-up-and-go" Lesl.
Arc/1 Pltys Med Rel1ab. 1986;67:387-389.
40. McConnell S, Ko lopack P, Davis AM. The Weste rn Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis lndex (WOMAC): a review of its utility and measurement properlies. Ar-
tlt ritis Rlteu m. 200 1;45:453-46 1.
4 1. Mi chene r LA, McClure PW, Sen nell BJ. Ameriean Shoulcl er anel Elbow Surgeons Stan-
dardizecl Shoulder Assessment Fonn patient self-repon section: reliability, vali dity, anel
responsiveness. J Slwulder Elbow Surg. 2002; 11:587-594.
42. Miranda MA, Riemer BL, Butterfield SL, et ai. Pelvic ring injuries. Along-term functional
outcome study. Clin Orthop Relat Res. 1996;329:152-159.
43. Olerud C, Molander H. A scoring scale for sympwm eva luation afte r ankle fracture. Arch
Ort/10p Trauma S,ug. 1984;103: 190-194.
44. Ovre S, Sandvik L, Madsen JE, et ai. Compa rison of distribu Lion, agreement, anel cor-
relation betwcen the original and modi fied Merle d'Au bigne Postel Score and the Harris
Hip Score after acetabular fracture treatme nt: modera te-agreement, high-ceiling effec t
and exeellenl eorrelalion in 450 palienls. Acla Ortlwp Scand. 2005;76:796--802.
45. Piva SR, Fitzgerald GK, lrrgangJJ, el ai. Get-up-and-go Lesl in palienlS wilh knee osteo-
arlhrilis. Arch Phys Med Reltabil. 2004;85:284--289.
46. Pocock S, Assman S, Enos L, et ai. Subgroup analysis, covariate adjustment, and base-
line comparisons in clinicai triai reporting: current practice and problems. Stats Med.
2002;21:2917-2930.
47. Rogers JC, lrrgangJJ. Measures of ad uh lowe r extremi ty functio n. Ar01itis Rheum.
2003;49:567-584.
48. Rolancl M, Fairbankj. The Ro land-Morns disabi li ty questionnaire and the Oswestry dis-
ability questio nnaire. Spine. 2000;25:3115-3 124.
49. Roos EM, Toksvig-Larsen S. Knee injury and Osteoarthrilis Outcome Score (KOOS)-
va\idat ion and comparison lO the WOMAC in total knee rep lacement. Healrh Qual Life
Outcomes. 2003;J:J 7.
50. Sacken DL, l-l aynes RB, Guyan Gl-1 , el ai. Cli11 ical Epidemiology: A Bosic Sciencefor Clini-
cai Medicin e. BosLO n, MA: Liule Brown ; 199 1.
5 l. Sackeu DL, Richardson WS, Rosenberg WM, eLai. Evidence-hased Medicine: How to Prac-
tice anel Teac/1 EBM. New York, NY: Churchil l Livingstone; 1997.
52. Saltzman CL, Dornsic RT, Baumhauer JE Foot and ankle research pri ority: report from
the Research Council of the Arnerican Onhopaedic Foot anel Ankle Society. Foot Anhle
lnt. 1997; 18:447-448.
53. SMFA Swionkowski. Available online at http://www.med.umn.edu/on ho/research.l1lml.
Accessed September 10, 2009.
54. Sool-loo NF, Shuler M, Fleming LL. Evalualion of Lhe validi ty of the AOFAS Clin icai Ra t-
ing Systems by correlalion LO Lhe SF-36. Foot Ankle lnl. 2003;24:50-55.
55. SPRINT lnvestigators, Bhandari M, Guya u G, et ai. Randomized triai of reameei and un-
reamed imramedullary nai li ng of libial shafl fractures. J B011ejoi11t Surg Am. 2008;90:
2567-2578.
56. SPRlNT lnvestigators, Bhandari M, Guyan G, et ai. Study LO prospectively evaluate reamed
intramedullary na ils in patients with tibial fraclUres (SPRINT): swdy rationale and de-
sign. BMC Musculoskeleral Discarei. 2008;9:91.
57. Sungj, Siegelj, Torneua P Ili , et ai. The orthopaeelic lrau ma lilerature: an eva lualion of
statistica lly significant findings in orthopaedic trauma random ized triais. BMC Muscu-
losi<elet Disord. 2008;29(9): 14.
58. The EC/lC Bypass Study Group. Failure of exl racranial-i mraeran ial arterial bypass Lo re-
duce 1he risk of ischemic stroke: resu lts of an imernational randomized triai. N Engl J
Med. 1985;3 13: 11 91- 1200.
59. Warej. Available online al http://www.q ualilymet ric.com. Aeeessed Se ptember 10, 2009.
60. Wright JG, Swiomkowski MF, HeckmanJ D. lmrod ueing leveis of evidenee LO thejournal.
J Bone Joint Surg Am. 2003;85A: l -3.
6 1. Ye ung M, Bhanda ri M. Uneven global distrib ution of ranclomized triais in hip fractu re
surgery. Acta Ortltop. 20 12;83(4):328-333.
62. Yusuf S, Wi ues J, Probstfield J, et ai. Ana lysis and inte rpretation of treatment effecls in
subgroups of palienls in randomized clinica! tria is. JAMA. 199 1;266:93-98.
63. Zuekerman J D, Koval KJ, Aharonoff GB, el al. A funelio nal reeovery score for elderly hip
patierns: 1. Development.J Ortl10p Trauma. 2000;14:20-25.
64. Zucke1man J D, Koval KJ, AharonoffGB, el ai. A fu netiona l reeovery sco re for elderly hip
pa tiems: li . Valiclity and reliability.J Orthop Tra uma. 2000;14:26-30.

lmaginologia no trauma ortopdico
Andrew H. Schmidt
Kerry M. Kal/as
Consideraes gerais 524
Disponibilidade 524
Resoluo da imagem 525
lnvasibilidade 525
Custo-benefcio 525
Risco para o paciente 526
Modalidades especfi cas na obteno de imagens 527
Radiografia 527
Fluoroscopia 529
Tomografia computadorizada 531
CONSIDERAES GERAIS
O uso de imagens no trauma musculoesqueltico contribui
muito para o diagnstico inicial e tratamento das leses orto-
pdicas. Em muitos casos os pacientes so capazes de fornecer
detalhes do trauma e o estudo por imagem frequentemente con-
firma ou exclui o diagnstico inicialmente sugerido pela hist-
ria clnica, mecanismo do trauma e achados do exame fsico.
As imagens desempenham papel essencial no tratamento de
pacientes politraumatizados que se apresentem em coma, in-
conscientes ou que estejam entubados e, portanto, incapazes
de localizar sintomas ou cooperar com o exame fsico. Pacien-
tes politraumatizados tambm podem apresentar leso neuro-
lgica e visceral associadas e, nesses casos, as imagens ortop-
dicas ficam em segundo plano, sendo substitudas por outros
exames para a triagem cirrgica de leses que apresentam ris-
co vida. Contudo, radiografias simples de todas as leses mus-
culoesquelticas suspeitas elevem ser realizadas sempre que
possvel para que sejam tomadas as decises teraputicas apro-
priadas precocemente.
Atualmente, dispe-se de uma grande variedade de exames de
imagem e o uso de determinada modalidade pode ser influencia-
do por vrios fatores, como disponibilidade, resoluo da ima-
gem, ser ou no invasiva, custo-benefcio, risco e necessidade de
manipulao especial do paciente traumatizado. Muitos estudos
ele imagem so solicitados rotineiramente para indicaes espe-
cficas, dispensando justificativa; um exemplo so as radiografias
convencionais usadas para avaliar traumas sseos elos membros
na fase aguda. No entanto, especificamente com relao s tcni-
17
Ressonncia magntica 537
Artrografia 543
Ultrassonografia 545
Medicina nuclea r 546
Angiografia 549
Gerenciam ento do banco de imagens 552
Distribui o das imagens 552
Sistema de arqu ivamento e sistema de comu nicao 552
Imagens digitais e comunicaes nos padres clnicos 553
Imagens digitais e telerrad iologia na ortopedia 553
cas mais avanadas de imagem, os mdicos devem analisar crite-
riosamente a necessidade ou no ele outros exames. Os mdicos
tambm devem ser conhecedores elas limitaes dos estudos ima-
ginolgicos em pacientes selecionados. Exemplificando, em pa-
cientes idosas que sofreram trauma no tero proximal do fmur
e/ou pelve, as radiografias simples ele forma alguma sero to pre-
cisas para o diagnstico ele fraturas em comparao com as ima-
gens obtidas por ressonncia magntica (RM). 13
Disponibilidade
Embora a radiografia convencional esteja facilmente dispon-
vel, tanto nas clnicas como nos hospitais, o acesso s modalida-
des ele imagem mais avanadas varivel , particularmente nas
comunidades rurais e nos perodos fora do expediente normal. 76
Em uma pesquisa aleatria de 5% dos servios de emergncia
norte-americanos (n = 262) , havia tomgrafos computadorizados
em 96% elas instituies, disponvel 24 horas por dia em 94%. A
resoluo da imagem era varivel; 39% tinham acesso a tomgra-
fos de 16 canais ou mais. Em dois teros elas instituies, havia
RM no local; outros 20% tinham acesso a RM mvel. Em hospi-
tais de menor porte e em hospitais rurais, havia menor acesso
TC e RM e, quando tais recursos estavam disponveis, a TC ten-
dia a ter resoluo mais baixa. 76 Embora haja carncia de dados,
tambm provvel que o acesso a outras modalidades ele ima-
gem, por exemplo, o ultrassom (US) e a medicina nuclear (MN),
seja igualmente varivel, eventualmente havendo disponibilida-
de apenas "sob pedido" ou mesmo no havendo absolutamente
disponibilidade fora elo expediente normal.
 Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 525

Felizmen te, o mais importante para a avaliao imediata de
um paciente com um trauma ortopdico so as radiografias sim-
ples, que fornecem informaes suficientes para diagnosticar qual-
quer fratura ou luxao. A exceo clssica dessa situao est na
avaliao da coluna vertebral, principalmente no paciente coma-
toso ou em outras situaes especficas de leses, nas quais tan-
to TC como RM tm papis bem definidos. 59 79 82 No entanto , h
controvrsia em relao aos mritos relativos da TC versus RM na
avaliao do trauma vertebral, com um grupo considerando que
a RM o novo padro para a avaliao do trauma vertebral cer-
vical. 141Embora a RM tenha o benefcio adicional de demonstrar
com maior clareza as leses de partes moles em geral e particu-
larmente a hrnia de disco, a incerteza da disponibilidade dessa
modalidade nos horrios fora do expediente, bem como os pro-
blemas bvios de se transportar e monitorar um paciente trau-
matizado dentro de uma unidade de RM, fazem com que a TC
permanea como o principal exame de imagem da coluna verte-
bral na avaliao inicial do paciente traumatizado. 189
A introduo recen te da radiografia digital (RD) e da telerra-
diologia proporciona outra maneira de se obter a interpretao
de imagens por radiologistas treinados fora do expediente nor-
mal.571 35 167 194 Embora esse recurso seja mais usado no trata-
mento de emergncias neurolgicas agudas e na avaliao de
cortes transversais do abdome e do trax, no h dvida de que
essa tecn ologia ir beneficiar tambm pacientes com trauma
muscu loesqueltico. Em um artigo recentemente publicado que
descreve os ben efcios de um servio noturno de telerradiolo-
gia para emergncias, 4 3 de 75 estudos avaliaram leses mus-
culoesquelticas .57
Resoluo da imagem
A escolha de determinado exame de imagem pode, em parte,
ser influenciado pela resoluo espacial e pela resoluo de con-
traste . A capacidade de uma modalidade de imagem definir pe-
quenos objetos com contraste elevado (p. ex., interface osso-ms-
culo) como entidades distintas chamada resoluo espacial, que
tipicamente medida em pares de linhas por milmetro (pl/mm);
valores mais altos de pl/mm indicam maior resoluo. Para efei-
to de comparao, o limite de resoluo espacial do olho huma-
no de aproximadamente 30 pl/mm. A resoluo tambm pode
ser expressa em milmetros e valores menores representam maior
resoluo espacial. A Tabela 17.1 demonstra os valores represen-
tativos dos limites de resoluo espacial para modalidades de ima-
gem comuns. As radiografias convencionais tm resoluo espa-
cial consideravelmente melhor do que as tcnicas de imagem com
cortes transversais, embora a sobreposio de estruturas sseas
geralmente complique a avaliao da anatomia ssea. Os estudos
de TC tm melhor resoluo espacial do que os de RM, sendo
mais comumente realizados para a avaliao de anormalidades
sseas mais delicadas , como fra tu ras por avulso e calcificaes
no interior da matriz tumoral.
Resoluo de contraste refere-se capacidade de definir dois te-
cidos de contraste similar. Caracteristicamente, as radiografias con-
vencionais tm baixa resoluo de contraste para partes moles, en-
quanto TC e RM, em particular, tm resoluo de contraste muito
melhor, em parte relacionada sua natureza tomogrfica. Nas ra-
diografias convencionais, por exemplo, a gordura subcutnea pode
ser distinguida dos grupos musculares subjacentes, embora os pla-
nos fasciais intermusculares no possam ser visualizados. TC e RM
demonstram melhor a gordura subcutnea e os planos fasciais in-
termusculares, embora RM tenha resoluo de contraste superior
para partes moles em comparao com TC.
lnvasibil idade
Quase todos os procedimentos para obteno de imagens no
so invasivos ou necessitam de procedimentos minimamente in-
vasivos, como a obteno de um acesso intravenoso para admi-
nistrao de contraste. Algumas tcnicas, porm, so mais inva-
sivas, como a angiografia perifrica para avaliao vascular no
paciente traumatizado , que no s representa maior risco intrn-
seco para o paciente, mas tambm depende de maiores recursos
e de coordenao do ambiente de urgncia. Quando esses proce-
dimentos so utilizados de maneira correta, suas vantagens diag-
nsticas e teraputicas contribuem substancialmente para o tra-
tamento do paciente.
Custo-benefcio
Diante das crescentes presses para conteno de despesas ,
foram realizadas pesquisas para estudar o custo-benefcio de al-
goritmos que incorporam a radiografia convencional no diagns-
tico e acompanhamento do trauma musculoesqueltico .60s hos-

TABELA 17.1 Resolues espaciais limitantes das diversas modalidades de imagem mdica: nveis de resoluo obtidos no
uso clnico tpico da modalidade
Resoluo

Modalidade pi/mm mm Comentrios

Radiografia simples 6 0,08 Limitada por "spot" focal e pela resoluo do detector
Radiografia digita l 3 0,17 Li mitada pelo dimetro dos elementos detectores
Fluoroscopia 4 o, 125 Li mitada pelo detector e pelo "spot" focal
TC 0,4 Pixeis em torno de V2-mm
MN: imagem plana <O, l 7 A resoluo espacial sofre degradao substancial com o aumento da distncia do detector
SPECT <O, l 7 A resoluo espacial piora na direo do centro do corte da imagem
PET 0,1 5 Melhor resoluo espacial que outras modalidades de imagem de medicina nuclear
RM 0,5 1,0 A resoluo pode ser melhorada em campos magnticos mais fortes
us 1,7 0,3 (5 MHz) Limitado pelo comprimento de onda do som
MN, medicina nuclear; PET, tomografia por emisso de psitrons; RM, ressonncia magntica; SPECT, tomografia computadorizada por emisso de fton nico; TC, tomografia
computadorizada; US, ultrassonografia.
Modificado e reproduzido com permisso de Bruschberg JT, Seibert JA, Leidholt EM Jr., et ai. The essentiol physics of medical imoging. 2.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
526 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
pitais de destino podem ter despesas significativas por causa da
repetio de exames radiogrficos para pacientes que foram trans-
feridos de instituies encaminhadoras juntamente s suas radio-
grafias originais. 187 Diversos estudos recentes demonstraram os
benefcios do uso de "regras" para a solicitao de radiografias
para traumas no joelho e no tornozelo, resultando em menor n-
mero de radiografias solicitadas, com diminuio dos custos e
no aumentando o ndice de fraturas no cliagnosticadas. 6 Ou-
tros estudos tambm demonstraram que possvel diminuir o
nmero de radiografias ps-operatrias e de controle no trata-
mento das fraturas do tornozelo. 86 Estudos similares analisaram
o custo-benefcio da radiografia plvica de rotina em pacientes
de trauma, embora os resultados sejam variveis. 52 97 Um estudo
de fraturas subperiosteais em crianas demonstrou que no h
necessidade de radiografias aps a confeco do gesso e que as
radiografias de controle no alteram o tratamento, implicando re-
duo significativa nos custos como resultado da diminuio no
nmero de radiografias. 62
Diante dos custos anuais cada vez mais elevados dos servios
de sade nos Estados Unidos, uma rea particularmente preocu-
pante a despesa observada com as tcnicas avanadas de ima-
gem musculoesqueltica, como na RM. Segundo uma estimativa,
no perodo entre 1996 e 2005 , o uso da RM musculoesqueltica
cresceu quase 14 vezes mais do que as imagens musculoesque-
lticas em geral (aumento de 353% versus 26%). 153 Parker et al. 153
exploraram os cortes que podetiam ser feitos nos custos se a ul-
trassonografia fosse utilizada em lugar da RM para o diagnstico
de problemas musculoesquelticos. De acordo com sua reviso
de 3.621 laudos de RM para esses problemas, 45,4% elos diag-
nsticos ptimrios e 30,6% de todos os diagnsticos poderiam
ter sido estabelecidos com US em vez de RM.153 Extrapolando es-
ses dados para o futuro , Parker et al. 153 preveem que, nos EUA,
a substituio da RM por US em casos apropriados poderia pou-
par mais de 6,9 bilhes de dlares no perodo entre 2006 e 2020,
gerando grande economia para o sistema Medicare. 153
Outros estudos demonstraram que os procedimentos avana-
dos de imagem podem ter um custo-benefcio muito bom, no
sentido de que melhoram a preciso diagnstica inicial e evitam
atrasos no tratamento que poderiam contribuir para maior mor-
bidade elo paciente ou para demora em seu retorno ao trabalho.
Diversos estudos demonstraram, por exemplo , que o uso imedia-
to de RM em casos ele trauma no punho pode ter bom custo-be-
nefcio, por possibilitar um diagnstico preciso de fratura no es-
cafoide em casos com radiografias co nve n cionais iniciais
normais. 27 49 127 A RM tambm foi superior radiografia de con-
trole no diagnstico de fraturas ocultas, resultando em mudana
no tratamento em at 89% elos casos. 165 Foram constatados cus-
tos iguais ou menores em todos os estudos que compararam RM
com algoritmos mais tradicionais ele aplicao de gesso e acom-
panhamento racliogrfico. 27 49 173 Dois estudos revelaram eficcia,
em termos de custo, com o uso da RM precoce comparada tar-
clia. 27165 Estudos similares demonstraram o custo-benefcio elo
uso precoce apenas ele RM no diagnstico e tratamento de fratu-
ras ocultas elo quadril. 118
Risco para o paciente
Como regra, os procedimentos de imagem utilizados na ava-
liao do trauma ortopdico contribuem pouco no aumento no
risco para o paciente. A exceo a TC; essa tcnica vem causan-
do preocupao crescente acerca elos riscos de exposio radia-
o, especialmente em crianas. 26 1' 5162 177 178 Alm elo risco adi-
cional da radiao ionizante com o uso da TC, outros riscos
potenciais so o manuseio do paciente, reaes decorrentes do
uso de contraste e o risco potencial, com o uso de RM, em pa-
cientes com implantes metlicos.
A manipulao de pacientes traumatizados exige ateno e cui-
dados especiais, sobretudo durante a transferncia do paciente
ela maca para o equipamento de imagem. Muitos pacientes trau-
matizados podem ter sofrido leses na coluna vertebral; portan-
to, preciso tomar precau es e usar incidncias radiogrficas
especiais durante a realizao do exame. Do mesmo modo, mem-
bros fraturados podem causar dor intensa ao serem mobilizados
e podem ocorrer perdas na reduo da fratura ou reluxao de
uma articulao lesionada ao serem manipulados durante a rea-
lizao elas radiografias. Por causa da dor e da desorientao , o
paciente talvez seja incapaz de ficar deitado e imvel, podendo
necessitar de analgesia e sedao. Algumas vezes, ventilao me-
cnica , bem como cateteres ou acessos mltiplos podem ser ma-
nipulados. Equipamentos para suporte de viela e dispositivos de
fixao externa podem no ser compatveis com certos exames
ou podem limitar sua realizao, como, por exemplo , radiogra-
fias convencionais e RM.
O risco de cncer associado ao uso de imagens mdicas foi ob-
jeto de estudos recentes. 66 145 162 177 178 Os riscos de cncer asso-
ciado radiao ionizante variam dependendo da modalidade; a
TC gera uma carga de radiao consideravelmente maior em com-
parao com a radiografia convencional, enquanto US e RM no
envolvem radiao ionizante. As doses de radiao variam con-
sideravelmente entre os protocolos de TC e entre fabricantes. 168
Um estudo demonstrou reduo de 61 % a 71 % na dose dera-
diao entre doses padro ele TC (MDCT) e doses baixas no mul-
ticletector de TC em pacientes com trauma da coluna vertebral. 142
O Conselho Nacional de Proteo e Medies de Radiao infor-
mou em 2009 que a dose mdia de radiao nos Estados Unidos
aumentou, de 3,6 mSv no incio dos anos de 1980 para um va-
lor de 6,2 mSv em 2006. A maior parte desse aumento foi atri-
buda ao uso da TC e da medicina nuclear. 145 Outro estudo do-
cumentou um aumento entre 1996 e 2012 no uso de imagens
avanadas e na dose de radiao per capita, alm do percentual
de pacientes que recebem doses altas e muito altas de radiao_l7 8
Foi estimado que 1,5 a 2% de todos os cnceres em pacientes nos
Estados Unidos podem ser atribuveis radiao gerada nos es-
tudos de TC. 26 Frequentemente, estudos de TC so realizados
para avaliao de pacientes politraumatizaclos e inconscientes.
normal que esses pacientes passem por uma TC da cabea e do
corpo para avaliao de traumas intracranianos e do tronco ; o
uso da TC da coluna cervical em vez da radiografia convencional
pode estar aumentando. A TC do tronco gera a maior dose de ra-
diao. Na regio cervical, o maior risco de radiao ionizante
a induo ele malignidade na tireoide. Um estudo sugeriu que o
uso de TC para o estudo ela coluna cervical em pacientes grave-
mente traumatizados e inconscientes justificvel diante da preo-
cupao relativamente menor de induo maligna na tireoide. To-
davia, naqueles pacientes conscientes ou com um escore na
Escala do Coma de Glasgow entre 9 e 12 , a avaliao clnica pro-
vavelmente mais til e o risco de malignidade na tireoide na po-
pulao jovem no justifica o uso da TC para esclarecimento da
coluna cervical. 168 Um estudo recentemente publicado informou
as doses de radiao em estudos comuns de TC realizados em qua-
tro hospitais em San Francisco; seus autores constataram uma di-
ferena de 13 vezes entre as doses mais alta e mais baixa para cada
tipo de estudo. 177 Prasarn et ai. 162 informaram a exposio total
radiao em uma coorte de 1.357 pacientes com trauma ortopdi-
co. A dose ele radiao efetiva mdia para todos os pacientes foi de
3 1,6 mSv. Para pacientes com um Escore de Gravidade de l eso

superior a 16 , a exposio mdia foi de 48 ,6 mSv. 162 Para uma
anlise desses achados em perspectiva, a Comisso Internacional
para Proteo Radiolgica recomenda uma dose de radiao anual
permitida de 20 mSv. 162 Assim, podemos depreender que maior
esforo dever ser feito no sentido de limitar a exposio radia-
o durante a obteno de imagens clnicas de rotina; alm dis-
so, tanto os clnicos como os radiologistas devem ter em mente
a exposio radiao ao solicitar e realizar estudos imaginol-
gicos, sobretudo em se tratando de TC. Devido s preocupaes
relativas radiao ionizante, os fabricantes de TC esto desen-
volvendo mecanismos de software para reduo do rudo que pos-
sibilitem a obteno de imagens de alta qualidade em doses de
radiao muito mais baixas.
A administrao intravenosa de meio de contraste iodado re-
presenta pequeno risco de eventos adversos, que podem ser ca-
tegorizados como leves, moderados, graves e de rgo-alvo. 4 Com
o uso dos meios de contraste inicos de alta osmolaridade tradi-
cionais, quase todas as reaes adversas so leves ou moderadas,
ocorrendo em 5 a 12% de todos os pacientes. Essa incidncia di-
minui significativamente com o uso dos contrastes modernos no
inicos de baixa osmolaridade. A ocorrncia de reaes graves ao
contraste de aproximadamente 1 a 2 em cada 1.000 pacientes
que recebem agentes de osmolariclade alta, enquanto esse nme-
ro diminui para cerca de 1 a 2 em cada 10.000 pacientes que re-
cebem meios de contraste de baixa osmolaridade. 3 Exemplos de
eventos adversos em rgo-alvo incluem tromboflebite relacio-
nada ao local de inj eo, nefrotoxicidade, atividade eltrica sem
pulso, convulses e edema pulmonar. 4 A angiografia perifrica
implica baixo risco de complicaes, incluindo sangramento e
outras leses vasculares, embora esses problemas possam ser mi-
nimizados com experincia e com uma tcnica cuidadosa.
A RM apresenta riscos singulares em pacientes com com dis-
positivos implantados. 85 Metais ferromagnticos podem experi-
mentar foras intensas, especialmente nas proximidades do m,
caso em que as foras podem ser suficientes para provocar a mo-
bilizao do implante. Em segundo lugar, alguns metais podem
aquecer, embora os efeitos de tal fenmeno sejam desprezveis,
em se tratando de implantes ortopdicos. Finalmente, os implan-
tes metlicos sempre causam alguma degradao das imagens,
embora frequentemente tal problema possa ser minimizado com
o uso elas novas tcnicas de processamento do sinal, conforme
ser discutido mais adiante nesse captulo.
MODALIDADES ESPECFICAS NA OBTENO
DE IMAGENS
Radiografia
Consideraes tcnicas
Radiografia convencional. A radiografia convencional (radiografia sim-
ples) envolve o uso de raios X, uma radiao eletromagntica de
alta energia com comprimentos de onda menores que a luz ul-
travioleta, porm, maiores do que os raios gama. Os raios X so
gerados com o uso de um tubo de raios X, em que eltrons so
emitidos de um filamento de tungstnio aquecido e acelerados
ao longo de um potencial de voltagem para colidir com um alvo
de tungstnio situado em uma posio oposta. O fluxo de el-
trons do filamento at o alvo resulta em uma corrente no tubo e
sua interao com o alvo de tungstnio gera um espectro de raios
X e de calor. Antes de deixar o tubo, os raios X so filtrados e di-
recionados para que se transformem em um feixe utilizvel. Os
fatores que so regulados pelo tcnico com o objetivo de variar a
qualidade e/ou quantidade elo feixe de raios X incluem o poten-
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 527
eia\ de voltagem (medido pico de quilovoltagem [kVp]), corren-
te no tubo (miliamperes [mA]) e tempo de exposio (segundos).
A produo do tubo de raios X expressa em mAs, calculada pela
multiplicao da corrente no tubo (mA) pelo tempo de exposi-
o (s). Esses fatores so registrados de rotina nas radiografias di-
gitais e podem ser escritos mo nas radiografias portteis para
uso em futuros exames.
Depois de sair do tubo , o feixe de raios X direcionado atra-
vs do paciente at chegar a uma caixa com filme (cassete). O fei-
xe atenuado ao passar atravs do paciente, principalmente por
meio de dois processos: o efeito fotoeltrico e a disperso de
Compton. Depois de atravessar o paciente e antes de colidir com
o filme, a radiao transmitida pode ser ainda direcionada utili-
zando-se uma grade de chumbo, para que a radiao espalhada
seja removida. A disperso aumenta com a maior espessura do
paciente e com maiores campos de projeo, sendo origem sig-
nificativa ele degradao da imagem. A disperso pode ser des-
prezvel nos exames dos membros, em parte por causa de seu ta-
manho menor e sua maior proximidade com relao cassete;
assim, pode no ser necessrio o uso da grade.
As cassetes so utilizadas para capturar a radiao transmi-
tida e gerar a imagem laten te. Telas de intensificao absor-
vem os ftons dos raios X e, subsequentemente, emitem maior
nmero ele ftons ele luz que, em seguida, so absorvidos pelo
filme. O filme consiste em uma base, que est revestida em um
ou nos dois lados por uma emulso contendo gros de prata.
Os ftons absorvidos resultam na liberao de eltrons livres
no interior ela emulso, promovendo a reduo dos tomos de
prata. Quando o filme revelado, os tomos de prata reduzi-
dos so amplificados, resultando em uma cor negra no filme.
Quase todas as cassetes utilizam uma combinao de filme de
dupla tela e dupla emulso contidos em uma cassete prova
de luz que garante bom contato entre as telas e o filme . Para
melhorar os detalhes do osso, pode ser utilizado um sistema
de tela simp les, monoemulso.
Radiografia porttil. A radiografia porttil frequentemente utiliza-
da para avaliar pacientes com traumatismos na fase aguda e seu
uso pode ser complicado por vrios fatores nem sempre presen-
tes nos departamentos de radiologia. Com frequncia, os pacien-
tes traumatizados ficam imobilizados , necessitando de cuidados
especiais durante a manipulao, o que pode dificultar a obten-
o de incidncias anteroposteriores (AP) e laterais de rotina. O
posicionamento e o alinhamento corretos do filme podem ser ta-
refas desafiadoras e, se colocado atrs de um encosto ou por bai-
xo da maca do paciente, poder produzir artefatos de imagem,
atrapalhando a interpretao da anatomia de interesse. Objetos
externos ao corpo do paciente, relacionados sua ressuscitao,
incluindo tubos endotraqueais, sondas nasogstricas , tubos tor-
cicos e acessos intravenosos, geralmente se projetam na radiogra-
fia. Gessos, talas e outros dispositivos de fixao externa tambm
podem ser projetados nas radiografias dos membros, limitando
a visualizao de detalhes sseos.
Fatores tcnicos, como os nveis de pico de quilovoltagem (kVp)
e mA, tambm precisam ser modificados nas radiografias portteis.
Geralmente, os exames portteis so feitos com kVp mais altos, re-
sultando em margem de erro maior, considerando-se outros fato-
res tcnicos. Valores de kVp mais altos implicaro maior difuso
de radiao e podem exigir o uso de grade protetora no filme . Tam-
bm mais difcil o alinhamento correto da grade e do filme com
relao ao feixe central do tubo de raios X porttil porque os com-
ponentes envolvidos no esto fixos no espao e o mau alinhamen-
to resulta em perda da qualidade da imagem.
528 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Radiografia digital (RD). Vrias tecnologias digitais para a obteno
de radiografias tm sido utilizadas e esto em aprimoramen to
contnuo. Em todos os sistemas de RD, a gerao de raios X e a
atenuao do feixe gerado ao atravessar o paciente so similares
aos sistemas de radiografia convencional. O que diferencia os sis-
temas de RD o tipo de receptor de imagem que interage com o
feixe atenuado de raios X para a criao da imagem.
A radiografia computadorizada (RC) comeou a ser utiliza-
da no final da dcada de 1970, obtendo grande popularidade
nos departamentos de radiografia na ltima dcada . Na RC, o
filme substitudo por outro tipo de filme que contm um fs-
foro fotoestimulvel depositado sobre um substrato. Quando o
fsforo interage com os raios X, os eltrons so projetados e cap-
turados em nveis de energia superiores com o fsforo. A quan-
tidade de eltrons capturados pro porcional aos raios X inci-
dentes, resultando na criao de uma imagem latente que, a
seguir, poder ser lida com o uso de um leitor especial de RC.
O leitor escaneia a placa de fsforo com um laser, que libera os
eltrons de seus estados superiores de energia, resultando na
emisso de luz , quando os eltrons caem para estados de ener-
gia infe riores. A luz emitida capturada por um tubo fotomul-
tiplicador, que a converte em um sinal eltrico, em seguida di-
gitalizado e armazenado. Esse processo realizado ponto a
ponto ao longo de toda a placa de fsforo , resultando na cria-
o de uma imagem digital.
Avanos relativamente recentes nos detectores de painel pla-
no levaram ao surgimento de uma nova tecnologia de imagem
digital conhecida como radiografia de captura direta (tambm
conhecida como RD indireta e direta). Cada um desses siste-
mas utiliza detectores de painel plano que inco rporam grande
nmero de elemen tos detectores individuais; cada um desses
elementos corresponde a um pixel na imagem fina l. Na RD in-
direta, os elementos detectores so sensveis luz (i. , fotos-
sensveis); a luz capturada pelos elementos detectores indi-
viduais e armazenada em forma de uma carga negativa final.
No caso da RD direta, os elementos detectores individuais es-
to revestidos com material foto conclutor (norma lmente se l-
nio). Ao ficarem expostos aos raios X, os eltrons so liberados
do fotoconclutor e capturados pelos elementos detectores sub-
jacentes, gerando urna carga negativa final no interior ele cada
elemento detector. Em qualquer desses sistemas, as cargas ne-
gativas contidas no conJunto ele elementos detectores so de-
codificadas, digitalizadas e armazenadas para a gerao ela ima-
gem final.
Atualmente, a resoluo espacia l da radiografia convencional
maior do que a dos sistemas de RD (ver Tab. 17. 1). No entan-
to , radiografia convencional e RD oferecem vantagens significa-
tivas em comparao com a radiografia convencional, incluindo
capacidade de manipulao de imagens digitais e de alterao
cio contraste, reduo da dose de radiao para o paciente e para
a equipe de radiologia e maior facilidade de armazenamento e
transmisso das radiografias, tanto dentro cio departamento ele
imagem corno para outros locais. Os novos sistemas RD port-
teis , que incorporam monitores planos sem fio, so muito mais
rpidos e apresentam melhor fluxo de trabalho em comparao
com os sistemas RD convencionais. 114 lnfelizrnente, a implemen-
tao cios sistemas RD exige grandes despesas , pois ser preciso
substituir toda a sala radiogrfica. J a implementao cios siste-
mas ele radiografia convencional muito mais econmica , pois
envolve apenas a substituio cios tipos ele filme e a comp ra ele
um leitor RC. Entretanto, os dois sistemas digitais resultaro em
economia ele gastos, em razo ela diminuio cio nmero ele re-
filrnagens e dos custos com filmes.
Aplicaes
A radiografia convencional continua sendo a principal moda-
lidade diagnstica para a avaliao de fraturas e luxaes. As in-
cidncias ele rotina, ocasionalmente complementadas por outras
incidncias especficas, so suficientes para identificao e trata-
mento ela maioria das fraturas. Foi demonstrado que a interpre-
tao imediata elas radiografias convencionais de fraturas simples
pelo ortopedista conveniente, precisa e barata, e contribui para
o tratamento cio paciente. Em contrapartida, a interpretao for-
mal cios mesmos estudos por um radiologista, que normalmen-
te ocorre depois cio atendimento cio paciente, pode ser incorre-
ta , o que aumenta os custos e no contribui para o tratamento cio
paciente. 23
Para muitas leses, incluindo as localizadas na coluna ver-
tebral, foram descritas medies especficas que podem carac-
te rizar determinada leso. 19 Alm ele delinear o padro ela fra-
tura , as radiografias convencionais so teis na avaliao do
comprimento e cio alinhamento dos membros , sendo ainda a
moclaliclacle principal para a monitorao ela consolidao das
frat uras . Ao longo deste livro, exemplos do uso das radiogra-
fias convencionais so encontrados. Em muitos casos , em que
sinais suspeitos so evid entes nas radiografias convencionais ,
podem ser necessrias outras imagens diagnsticas ou ele nova
interveno. So exemp los desses casos a identificao ele um
sinal de coxim adiposo posterior em um cotovelo peditrico ,
indicativo ele leso ocu lta nessa regio, um derrame articular
ou o ac hado ele um nvel ele coleo ele gordura na cpsula ar-
ticular do joel ho , indicativa de fratura osteoconclral. As par-
tes moles adj acentes tambm podem ser avaliadas quanto
possibilidade ele trauma, podendo demonstrar edema, corpos
estranhos e presena ele gs . Embora as radiografias conven -
cionais seja m universa lmente utilizadas na avaliao ela con-
solidao elas fraturas , um artigo recentemente publicado re-
gistrou uma baixa concordncia interobservadores com relao
de terminao da consolidao da fratura depois ela fixao
interna. 43
A RD substituiu amplamente a radiografia convencional,
tendo proporcionado uma plataforma sobre a qual podem ser
desenvolvidos novos mtodos ele imagem musculoesquelti-
ca. As imagens digitais faci litam o processamento elas imagens
no computador - o que pode melhorar seu valor diagnstico.
Botser et al. 24 estudaram uma srie ele fraturas no fmur pro-
ximal sem desvio ava liadas com o uso ele tcnicas de filtragem
especficas, demonstrando melhora no diagnstico elas fratu-
ras. Um avano recente um aparelho para corpo inteiro que
pode obter imagens digitais rpidas cio corpo todo em um ou
v rios planos (StatScan Critica! Imaging System; Loclox Sys-
terns Ltcl. , frica cio Sul). Foi relatado o uso cio StatScan na
avaliao ele pacientes politra umatizaclos e tambm ele pacien-
tes peditricos. 6143 158 Suas principais vantagens so a rpida
deteco elas leses e o menor tempo necessrio para a ressus-
citao . Em um estudo, 96% elas fraturas foram identificadas
no StatScan inicial. 158 Em outro estudo que avaliou 3 7 leses
plvicas consecutivas, os achados nas imagens StatScan fo ram
comparados aos achados por radiografia convencional e TC. 143
Das 73 an ormalidades observadas nesses p acientes, 18 no
puderam ser identificadas no StatScan, embora apenas um dos
achados no diagnosticados tenha sido considerado significa-
tivo para o tratamento inicial cio paciente. 143 Embora muitos
pacientes ava liados inicialmente com StatScan ainda depen-
dam ela TC, esses estudos p odero ser mais limitados. Com
isso , h menor exposio geral elo paciente radiao , em com-
parao com os esquemas ele imagens convencionais. 60

Fluo rosco pia
Consideraes tcnicas
Fluoroscopia convencional. Na fluoroscopia , so utilizadas baixas do-
ses de raios X para a obteno de imagens da anatomia do pa-
ciente em altas resolues cronolgicas - ou seja, em tempo real.
Os componentes tpicos de um sistema de fluoroscopia so um
tubo de raios X, filtros e um direcionador, parecidos com os uti-
lizados na radiografia convencional. O tubo de raios X energi-
zado continuamente por meio de baixas taxas de exposio e o
feixe de raios X direcionado atravs do paciente at chegar a um
intensificador de imagens. O intensificador de imagens respon-
svel pela converso do feixe de raios X atenuados em uma ima-
gem luminosa visvel, frequentemente acoplada a uma cmara de
televiso em circuito fechado para gerar uma imagem ao vivo em
um monitor de vdeo . Tambm pode ser utilizado um sistema de
acoplamento ptico, composto por lentes e espelhos de alta re-
soluo, para direcionar a imagem luminosa at dispositivos de
gravao, como gravadores de vdeo ou impressores de imagens.
Os componentes do intensificaclor ele imagens ficam abrigados
em um tubo de vidro com vcuo . Esses componentes incluem:
uma camada fosforescente de entrada de grande dimetro , uma
srie de lentes eletrostticas e uma camada fosforescente de sada
de menor dimetro. Os raios X incidentes so direcionados para
a camada fosforescente ele entrada , onde so convertidos em f-
tons luminosos (de modo similar ao processo de tela radiogrfica
intensificadora) . Os ftons so conduzidos pelo material fosfores-
cente at o fotoctodo adjacente , em decorrncia ela estrutura cris-
talina linear da matriz fosforescente . O fotoctoclo consiste em
uma delgada camada metlica que contm csio e antimnio apli-
cada superfcie posterior da camada fosforescente ele entrada,
que interage com os ftons, resultando na emisso de eltrons.
Em seguida, os eltrons so acelerados, do fotoctodo at o no-
do, pela aplicao de uma voltagem ele aproximadamente 25.000
V Durante o processo ele acelerao, os eltrons emitidos ao lon-
go de toda a rea ela seco transversal do fotoctodo so manti-
dos em alinhamento relativo por uma srie de lentes eletrostti-
cas , ele tal forma que a informao espacial contida neles fica
preservada. Em seguida, ocorre concentrao elos eltrons na ca-
mada fosforescente ele sada, resultando em emisso de luz e na
gerao ele uma imagem .
Os sistemas flu oroscpicos variam, em sua configurao,
desde as salas ele instalao permanentes para angiografia bi-
planar at os modelos mveis com arco em C. As miniunicla-
des com arco em C vm se popularizando cada vez mais nas
clnicas ambulatoriais. Os intensificaclores ele imagens so pro-
duzidos em dimetros diferentes e as medies se referem ao
dimetro ela camada fluorescente de entrada. Normalmente ,
os dimetros variam de 10 a 40 cm (4 a 16 polegadas) , e os
vrios tamanhos existentes podem ser padronizados ou ajus-
tados para aplicaes especficas. Muitos sistemas fluorosc-
picos oferecem modos especiais ele ampliao, com utilizao
de menor rea da camada fosforescente de entrada para gera-
o da imagem ampliada. A resoluo terica de um intensi-
ficador de imagens de aproximadamente 4 a 5 pi/mm, po-
dendo-se obter uma resoluo um pouco melhor nos modos
de ampliao (Tab 17.1). Esse ganho p ode ser conseguido
apenas quando as imagens so projetadas em filme. Normal-
mente, a sada do intensificador ele imagens est acoplada a
um monitor de vdeo para visualizao em tempo real , o que
pode resultar na perda da resoluo que poderia ser obtida
pelo intensificaclor de image ns. A resoluo desses sistemas de
televiso em circuito fechado costuma ser de 1 a 2 pi/mm.
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 529
Fluoroscopia digital. Avanos na tecnologia digital levaram ao desen-
volvimento de sistemas fluoroscpicos digitais, que , hoje em dia,
so comuns na prtica clnica. A sada do intensificaclor de ima-
gens pode estar acoplada a uma cmara ele vdeo de alta resoluo,
com a sada subsequentemente digitalizada, ou pode ser direcio-
nada para um dispositivo ele carga acoplada (CCD, elo ingls char-
ge-couplecl clevice). O CCD uma pequena placa que contm um
grande grupo ele elementos fotossensveis, cada um deles corres-
pondendo a um pixel na imagem digital final. Cada elemento ar-
mazena carga proporcional quantidade de luz absorvida, que
resolvida e digitalizada eletronicamente para gerar um valor de pi-
xel. Em seguida, a matriz ele valores de pixel utilizada para a ge-
rao ela imagem digital final. A resoluo ele um CCD depende
do tamanho de cada um elos elementos fotossensveis; CCDs com
uma matriz de 1.024 x 1.024 podem alcanar uma resoluo de
10 pi/mm. A natureza digital ela imagem presta-se ao ps-proces-
samento computadorizado, incluindo tcnicas de subtrao digi-
tal, que acentuam o contraste elas imagens. Avanos mais recentes
na tecnologia dos detectores ele painel plano que usam conjuntos
de transistores de pelcula fina (TFT) possibilitam a substituio
do intensificador de imagens e da cmara de vdeo por painis TFT,
resultando em uma melhora ainda maior no contraste elas imagens.
Fluoroscopia bi e tridimensional. Os novos aparelhos fluoroscpicos ob-
tm imagens fluoroscpicas em um arco em torno do paciente e
vm equipados com um software ele processamento de imagens que
possibilita a imediata obteno ele reconstrues bidimensionais
(2D) ou tridimensionais (3D) do alvo. So vrios os sistemas de ob-
teno de imagens fluoroscpicas 3D. Os braos em C que so adap-
tados para essa finalidade possuem um motor acoplado que pro-
move a rotao do tubo de raios X e elo intensificador ele imagens
em torno do paciente; no processo, o aparelho obtm centenas de
imagens. O processamento computadorizado imediato gera uma
imagem de seco transversal reconstruda que semelhante ima-
gem de um TC axial. Apa relhos de diferentes fabricantes variam
quanto ao arco de rotao necessrio para a obteno de uma ima-
gem; os dispositivos mais modernos so capazes de gerar as ima-
gens reconstrudas com um arco de 136 em comparao com os
180 que deveriam ser percorridos com os scanners ele primeira ge-
rao_ is3 Embora os aparelhos que obtm imagens com a trajet1ia
completa ele 180 gerem imagens de qualidade, scanners geradores
de imagens com o arco menor proporcionam imagens em regies
anatmicas, por exemplo, o ombro, que no podem ser apreendi-
das por imagem com os aparelhos de 180. is 3
Aplicaes
Imagens intraoperatrias. A radiografia e a fluoroscopia intraoperat-
rias so quase universalmente utilizadas durante o tratamento ci-
rrgico de fraturas. As tcnicas de imagem so necessrias duran-
te a cirurgia para verificao da reduo das fraturas, identificao
elos pontos iniciais para a introduo ela haste intramedular, dire-
cionamento de parafusos canulaclos e de bloqueio e verificao da
posio elos implantes (Fig. 17.1). A avaliao da reduo ele fra-
turas do plat tibial pela fluoroscopia gera resultados to bons ou
melhores que os obtidos com a reduo assistida por artrosco-
pia.119 Nonis et ai. 147 utilizaram a fluoroscopia intraoperatria du-
rante a fixao de fraturas acetabulares, demonstrando ser to efe-
tiva quanto radiografias ps-operatrias para a avaliao da
reduo ele fraturas e sendo ainda comparvel aos estudos ps-
-operatrios ele TC para avaliao ele extenso intra-articular ele
implantes. Alguns avanos recentes na fixao "minimamente in-
vasiva" ele fraturas dependem ainda mais ela interpretao ele ima-
gens fluoroscpicas. 108
530 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B
FIGURA 17.1 Imagens fluoroscpicas intraoperatrias do tero proximal do fmur, uti lizadas na avaliao da reduo da fratura e da posio do parafu-
so na cabea do fm ur dura nte a aplicao de haste cefalomedular em um caso de fratura com trao oblquo reverso instvel. Nesse caso, a fluo rosco-
pia intraoperatria empregada para o direcionamento da perfurao com um fio-gu ia no centro da cabea do fmur, com a ajuda tanto de imagem
(A) anteroposterior como (B) lateral. As informaes obtidas pela anlise dessas imagens so o alinhamento da fratura nos planos coronal e sagital, a
posio da haste intramedular e, finalmente, a posio do parafuso na cabea do fmur.

Apesar dos benefcios da fluoroscop ia intraoperatria, a maio-
ria dos cirurgies insiste em obter radiografias convencionais ao
final da cirurgia. Embora essa prtica implique maior exposio
radiao, consuma tempo e aumente as despesas, importan-
te para a documentao clnica e mdico-legal. As imagens fluo-
roscpicas tm campo de viso limitado e podem no demons-
trar fielmente a extenso do implante de fixa o (como nos casos
de haste intramedular) ou o alinhamento geral do membro to
bem quanto as radiografias convencionais. Alm disso, pode ser
difcil fazer uma comparao entre imagens fluoroscpicas intrao-
peratrias e as radiografias convencionais subsequentes; portan-
to, a radiografia ps-operatria imediata representa uma refern-
cia importante para futuras comparaes.
Diversos estudos examinaram a quantidade de radiao ioni-
zante a que est exposta a equipe na sala operatria durante o
tratamento de fraturas quando se usa a fluoroscopia. 16 95 .1 86 Feliz-
mente, com os modernos sistemas fluoroscpicos, a exposio
mensurvel radiao se limita s mos do cirurgio, 1695 embo-
ra o profissional deva evitar seu uso excessivo durante os proce-
dimentos cirrgicos. Recentemente, Matthews et al. 132 demons-
traram que, durante a cirurgia, so coletadas imagens fluo-
roscpicas repetidas para obteno de uma imagem especfica.
Em uma simulao, houve necessidade de sete imagens, em m-
dia, para a reproduo de determinada posio do arco em C. 132
Por outro lado, esses investigadores demonstraram que o uso do
reposicionamento assistido pela navegao com a ajuda de um
sistema comum de navegao cirrgica orientada por imagem
disponveis no comrcio no demandou nenhuma imagem adi-
cional, com tempos de posicionamento comparveis. 132
Um avano recente na fluoroscopia intraoperatria a capa-
cidade de gerar em tempo real imagens 2D e 3D multiplanares
com base em seces transversais. 911 31 98 99 192 A capacidade de
obter imagens imediatas de seco transversal durante a cirurgia
pode ajudar o cirurgio na avaliao da reduo durante o repa-
ro de certas fraturas intra-articulares, nos casos em que no pos-
svel a visualizao direta da superfcie articular. 31 As imagens in-
traoperatrias de seces transversais tambm podem ajudar em
situaes que exijam preciso no posicionamento de implantes,
corno na insero de parafusos pediculares ou parafusos iliossa-
crais.11 Em modelos cadavricos de fratura do calcneo 98 e de fra-
tura acetabular, 99 a fluoroscopia tridimensional (3D) foi superior
fluoroscopia bidimensional (2D) de rotina e comparvel TC
para a identificao de implante intra-articular, sendo interme-
diria entre as outras modalidades na demonstrao da impacta-
o articular da fratura acetabular99 ou da reduo articular ou
protruso medial do parafuso nas fraturas do calcneo. 98 Em uma
srie clnica de fra turas articulares, as informaes obtidas com
o uso da fluoroscopia 3D intraoperatria levaram deciso de re-
visar a fratura e/ou a fixao em 11% dos casos. 9Em outra srie
de pacientes submetidos a cirurgia de p e tornozelo , 39% dos
casos com imagens convencionais adequadas obtidas com arco
em C fo ram revisadas durante a cirurgia, aps fluoroscopia 3D. 169
Porm, importante lemb rar que no existe documentao cien-
tfica demonstrando que o uso da fluoroscopia 3D melhora os re-
sultados; assim, por enquanto, essa tecnologia permanece essen-
cialmente no campo da investigao.
Navegao cirrgica. Embora as tcnicas de navegao cirrgica assis-
tida por computador possam ser realizadas com base nos dados de
imagens de cortes transversais obtidas na TC pr-operatria, nor-
malmente, a fluoroscopia utilizada para a navegao cirrgica
graas sua flexibilidade , convenincia, baixa exposio radia-
o e baixo custo. Por mais que o campo da navegao cirrgica
esteja apenas comeando, a navegao cirrgica assistida por com-
putador j tem sido utilizada para fixao de fraturas da coluna cer-
vical e torcica / na insero de parafusos percutneos iliossacrais
e na coluna anterior da pelve, 4 115140 fixao de fratura do colo do
fmur, 115 e em inseres de hastes intramedulares. 96101 115185
A navegao cirrgica luoroscpica depende de um sistema
computadorizado especializado, que rastreia a posio de um ins-

trumento porttil no espao. H necessidade ele "registrar" o osso
do paciente no interior do computador com base nos dados da
TC pr-operatria ou com o uso de um conjunto de dados ge-
rais. Imagens luoroscpicas precisam ser obtidas apenas uma
vez; aps isso, os movimentos do instrumento so gravados con-
tra a imagem ssea registrada, podendo ser exibidos simultanea-
mente em planos diferentes, superpostos s imagens estticas pelo
sistema computadorizado. Isso reduz dramaticamente a obten-
o de imagens intraoperatrias repetidas, bem como o tempo de
cirurgia e a exposio do paciente e da equipe cirrgica radia-
o. No entanto, as mudanas intraoperatrias na posio do pa-
ciente ou nas dimenses do osso registrado (p. ex., durante a re-
duo da fratura) diminuem a preciso do registro das imagens.
A navegao cirrgica tem sido utilizada no tratamento de fratu-
ras do quadril3 5 117 e na colocao de parafusos iliossacrais. 140 Du-
rante a insero de haste intramedular do fmur, a navegao ci-
rrgica facilita a localizao precisa do ponto de entrada, a
reduo da fratura e a insero dos parafusos de bloqueio, alm
de ajudar na determinao do comprimento das hastes e parafu-
sos. 74 101 196 Weil et ai. 196 utilizaram um modelo cadavrico de f-
mur para demonstrar que a navegao com putadorizada pode
aumentar a preciso na reduo das fraturas, ao mesmo tempo
minimizando a necessidade da fluoroscopia intraoperatria. Em
outro modelo cadavrico, foi observado que o bloqueio distal
controlado por navegao resultou em menor deformidade rota-
cional (2) em comparao com o feito mo livre (7). 74
Embora a eficcia dessa tecnologia j tenha sido demonstra-
da, a irnportncia clnica e seu custo-benefcio permanecem in-
determinados. Collinge et al.3 8 compararam a segurana e eficin-
cia entre a luoroscopia multiplanar de rotina e a fluoroscopia
virtual para insero percutnea de parafusos iliossacrais em 29
espcimes cadavricos. Curiosamente, os dois mtodos foram efi-
cazes de modo semelhante ; um parafuso foi inserido incorreta-
mente em cada grupo e em ambos havia exemplos de parafusos
com pequenos desvios na trajetria. Embora o tempo de inser-
o do parafuso fosse menor para a luoroscopia virtual (3,5 mi-
nutos versus 7,1 minutos), essa vantagem foi perdida com o tem-
po extra necessrio para a regulagem e calibrao do sistema. 38
Liebergall et al. 11 7 demonstraram melhor paralelismo e menor dis-
perso dos parafusos com o uso da navegao durante a fixao
de fraturas do colo do fmur; os autores observaram urna corre-
lao com menor nmero de reoperaes e de complicaes a fa- raios X original (aparelhos single-slice) ou pela largura do detec-
vor do grupo com navegao.
Tomografia computadorizada
Consideraes tcnicas
Entre todas as modalidades de imagem radiogrfica, os estu-
dos de TC tiveram o maior impacto clnico; seus inventores (God-
frey Hounsfield e Allan Cormack) receberam o Prmio Nobel de
Medicina em 1979. Desde sua concepo, no incio da dcada de
1970, avanos na tecnologia e na cincia da computao orien-
taram o desenvolvimento de novas geraes de aparelhos de TC,
cada qual capaz de maior produtividade e melhor resoluo. Em-
bora urna reviso mais detalhada da histria dos aparelhos de TC
esteja alm dos objetivos desta seo, uma breve descrio dos
conceitos atualmente vigentes na tecnologia dos aparelhos ele TC
ser apresentada.
Os aparelhos helicoidais (espirais) foram desenvolvidos no fi-
nal da dcada de 1980; so assim chamados por causa da traje-
tria helicoidal que o feixe de raios X assume atravs do pacien-
te. O desenvo lvimento da tecnologia de anis de contato (s lip
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 531
ri.ngs) permitiu que a ponte, composta pelo tubo de raios X e pe-
los detectores , girasse continuamente em torno do paciente, en-
quanto, nas geraes anteriores, a rotao da ponte ficava limita-
da por cabos eltricos , que precisavam ser desenrolados entre as
aquisies cios cortes. Com os aparelhos no helicoidais , a posi-
o da mesa avanava em intervalos de movimentos entre as aqui-
sies dos cortes; com a tecnologia dos anis ele contato , a posi-
o da mesa avana continuamente , enquanto a ponte gira,
resultando em uma trajetria helicoidal do feixe de raios X.
O surgimento do primeiro aparelho helicoidal de duplo corte
(dual-slice) ocorreu em 1992 e, em 1998 e 2001, surgiram os mo-
delos de 4 e ele 16 cortes, respectivamente. No conjunto, os apa-
relhos multicortes (multidetector) so semelhantes aos helicoidais
monocortes (s ingle-slice). No entanto, em vez de apenas uma fila
de detectores, vrias filas de detectores esto presentes no inte-
rior da ponte e foram projetados para possibilitar a aquisio si-
multnea de vrios cones.
Com essas novas tecnologias, os esquemas de varredura pre-
cisaram ser modificados, o que resultou em uma nova termino-
logia e na necessidade de ajuste dos parmetros de imagens. Nos
aparelhos helicoidais single-slice (e tambm de gerao mais an-
tiga), a espessura da camada determinada pela direo do feixe
de raios X, enquanto no caso dos aparelhos multislice a espessu-
ra determinada pela largura do detector. Nos aparelhos single-
-slice, o passo definido como a relao do movimento da mesa
(em mm) por rotao de 360 pela espessura da camada (em mm).
Um passo de 1,0 comparvel aos aparelhos de gerao mais an-
tiga, onde os intervalos do movimento da mesa eram iguais es-
pessura da camada. Um passo inferior a 1,0 resulta em superpo-
sio do feixe de raios X e em maior dose de radiao para o
paciente; um passo superior a 1,0 resulta em maior cobertura
atravs do paciente e em reduo ela dose de radiao . Na prti-
ca, o passo costuma ficar limitado entre 1,5 e 2,0, embora os pro-
tocolos possam variar. No caso dos aparelhos multi-slice, a defi-
nio de passo muda para incorporar a largura do conjunto de
detectores, em vez da largura de uma camada isolada; por isso,
conhecido como "passo do detector".
Os conjuntos de dados obtidos com aparelhos single-slice e
multislice so, ambos, de natureza helicoidal e os cortes indivi-
duais devem ser inseridos com base no conjunto de dados. A es-
pessura mnima do corte estabelecida pela direo do feixe de
tor (aparelhos multislice). Qualquer nmero de camadas pode ser
reconstrudo em qualquer posio ao longo do eixo longitudinal
do paciente, em qualquer espessura igual ou superior espessu-
ra mnima da camada. Isso permite a reconstruo de camadas
bem prximas (com uma superposio tpica de 50%), aumen-
tando a sensibilidade para deteco de pequenas leses que, em
caso contrrio, seriam obtidas entre camadas adjacentes. Isso
tambm resulta em duas vezes mais imagens, embora sem au-
mento do tempo de varredura ou da dose de radiao adicional
ao paciente.
As reconstrues multiplanares (MPRs) e as reconstrues 3D
so tambm realizadas de rotina com aparelhos helicoidais single-
-slice e multislice. Em parte, isso ocorre porque hoje em dia os exa-
mes de TC geram centenas de imagens e a reformatao por MPR
e 3D ajuda na interpretao desses dados. Os avanos na tecno-
logia dos detectores permitiram a diminuio da espessura das
camadas, de tal forma que espessuras de camada de 0 ,5 mm so
obtidas de rotina no cenrio clnico, permitindo a aquisio de
voxis isotrpicos. Um voxel o equivalente 3D de um pixel, sen-
do o volume de tecido representado por apenas um pixel; voxis
isotrpicos tm espessura uniforme em todas as direes (p. ex.,
532 Seo 1 Princpios gerais: Princpi os de tratamento
0,5 mm x 0 ,5 mm x 0 ,5 mm). A aquisio de imagens com vo-
xis isotrpicos resulta em reconstrues multiplanares (no axiais)
que tm resolues planares iguais s da imagem axial original.
Alm disso, o uso de imagens bem prximas ajuda nas reconstru-
es 3D, por eliminar o artefato tipo "degrau de escada".
Hoje em dia, os avanos na tecnologia de rpida prototipagem
permitem o uso de dados de TC do padro Digital lmaging and
Communications in Medicine (DlCOM , Imagens e Comunicaes
Digitais em Medicina) com o objetivo de desenvolver modelos f-
sicos do alvo imaginolgico. Esses modelos vm sendo amplamen-
te utilizados na reconstruo maxilofacial, mas j esto sendo tam-
bm utilizados para fraturas complexas da escpula e pelve. 58
Os implantes ortopdicos resultam em artefatos metlicos nas
imagens comuns de TC, o que, com frequncia, oblitera os deta-
lhes de ossos e tecido mole circunjacentes.65 Os protocolos de ro-
tina para TC podem ser modificados de modo a reduzir o artefato
metlico mediante o uso de uma regulagem com menor passo
(pitch), correntes de tubo mais elevadas (250 a 350 mAs) e kilovol-
tagem de pico mais alta (140 kVp) durante a aquisio. 65 Por ou-
tro lado, possvel usar filtros de tecido mole, em lugar de algorit-
mos para definir margens, tambm com o objetivo de reduzir os
artefatos metlicos, e foi preconizado o uso de regulagens para ja-
nela ampla no monitor de visualizao das imagens (largura, 3.000
a 4.000 HU; nvel, 800 HU).65 Tambm ocorre propagao dos ar-
tefatos metlicos nas imagens multiplanares reformatadas. Feliz-
mente, a renderizao de volume de uma base de dados axiais de
tomografia computadorizada de mltiplos detectores (TCMD) pode
reduzir dramaticamente o artefato metlico associado ao implan-
te.64 Recentemente, Fayad et al. 65 revisaram o uso de imagens TC-
-3D obtidas com o uso de 64-TCMD, na avaliao de complica-
es ps-operatrias em pacientes com implantes ortopdicos,
como pseudartrose, infeco, nova fratura ou mau posicionamen-
to do implante. Foi demonstrado que a TCMD ps-operatria, em
seguida ao reparo cirrgico de fraturas do plat tibial , gera ima-
gens precisas da superfcie articular no perodo ps-operatrio ime-
diato, tendo utilidade futuramente na avaliao da consolidao da
fratura , apesar do implante metlico adjacente. 144
Em geral, as vantagens dos aparelhos helicoidais multislice in-
cluem tempo de varredura e resultados mais rpidos para o pa-
ciente, reduo dos artefatos de movimento, menor necessidade
de contraste intravenoso, melhor deteco das leses e melhores
reconstrues multiplanares e 3D. Suas desvantagens so a pos-
svel diminuio da resoluo ao longo do eixo longitudinal do
paciente (por causa do aumento no passo) e o grande nmero de
imagens, resultando em tempos de reconstruo maiores e na ne-
cessidade de mais espao para armazenamento. Outra desvanta-
gem da TC em geral a dose elevada de radiao associada a essa
modalidade. No entanto , as doses de radiao podem ser redu-
zidas pelo uso de esquemas de varredura de baixas doses, em vez
da dose de ro tina, sem que sejam percebidas diferenas na ava-
liao da qualidade subjetiva das imagens. 142 Alm disso , o uso
de uma TCMD com visualizao de volume e ps-processamen-
to (TC-3D) limita a exposio radiao , com o uso de aqu isi-
es uniplanares com grupos de dados isotpicos.
Vm ocorrendo avanos no s no processamento das ima-
gens, mas tambm em sua anlise. Embora atualmente no este-
ja em uso, foi demonstrado que a deteco automtica de fratu-
ras com o uso de um algoritmo computadorizado tcnica
muito rpida e efetiva .203
Aplicaes
Fraturas complexas. A TC continua sendo a modalidade de imagem
de escolha para a avaliao de fraturas complexas e tambm para
a excluso de leses na coluna vertebral. Os cortes axiais (de sec-
o transversa) de TC fornecem informaes importantes con-
cernentes s relaes 3D que talvez no fiquem evidentes nas ra-
diografias simples (Fig. 17 .2). Alm das imagens axiais de alta
resoluo, comumente so realizadas reconstrues multiplana-
res (Fig. 17.3). Essa informao fornece dados essenciais sobre o
desvio dos fragmentos da fratura , incluindo desvios intra-articu-
lares, depresso da superfcie articular e perda ssea. 8 Frequen-
temente, as reconstrues tridimensionais que utilizam tcnicas
de renderizao de superfcie so menos teis no tratamento de
fraturas em comparao com as reconstrues multiplanares .
Nas imagens obtidas em 3D, em muitos casos, os planos da fra-
tura ficam confusos pela interposio dos fragmentos da fratu-
ra, podendo-se subestimar o grau real de cominuio; no entan-
to , podem ser teis na avaliao da an gulao e do desvio dos
fragmentos, alm de depresso nas superfcies articulares. Nos
aparelhos de TC de gerao anterior, a avaliao dos planos da
fratura paralelos ao plano de varredura no era satisfatria, por
causa do clculo conjunto do volume do plano de fratura com
o osso intacto adjacente. J com o uso de tomgrafos multislice ,
os dados das imagens so obtidos na forma de volume, no como
camadas individuais e n ormalmente a resoluo das reconstru-
es multiplanares igual das imagens axiais (em decorrncia
de voxeis isotpicos). Por essa razo , a interpretao de fraturas
no plano transversal ficou mais fcil. As indicaes tpicas para
TC so fraturas da coluna vertebral , escpula, mero proximal,
rdio distal, pelve, acetbulo , plat tibial, pilo tibial, calcneo
e mediop.
Na coluna vertebral, a TC helicoidal se tornou a modalidade
imaginolgica de escolha. Os critrios ele adequao mais recen-
temente publicados pelo American College of Radiologists reco-
menda o uso da TCMD axial com reconstrues sagitais e coro-
nais como modalidade imaginolgica primria de escolha para
casos de suspeita de trauma espinhal. 41Alm de sua alta sensibi-
lidade diagnstica, a TCMD mais efetiva em termos de poupar
tempo, por reduzir o tempo de obteno ele imagens em at 50%
em comparao com a radiografia - um ganho de tempo que pode
ser crtico em pacientes traumatizados .42 Foram descritas diver-
sas medies que incorporam dados de TC, demonstrando utili-
dade na avaliao da coluna vertebral aps uma leso, incluindo
translao cervical e perda da altura do corpo vertebral, compro-
metimento do canal, compresso da medula espinhal e fratura e/
ou subluxao de faceta. 19 Apesar de seu maior custo inicial, foi
demonstrado que a TC tem sensibilidade e especificidade de 96%,
ambas maiores que as radiografias simples convencionais. 82 Gro-
gan et al. 82 apresentam um estudo enfatizando a minimizao do
custo , e demonstram que a TC helicoidal o teste de escolha para
a triagem inicial para diagnstico de leses da coluna cervical em
pacientes de trauma moderado a alto. No entanto , os clnicos que
dependem de TCMD da coluna vertebral para a obteno de ima-
gens do trauma devem estar cientes das armadilhas diagnsticas
potenciais, por exemplo , centros de ossificao acessrios, anor-
malidades do desenvolvimento de disco , canais vasculares e arte-
fatos de imagem. 100 Finalmente, um estudo recentemente publi-
cado sugeriu que a TC da coluna vertebral cervical em paciente
traumatizado excessivamente utilizada e que a rgida fidelida-
de s orientaes NEXUS para a obteno de imagens pode di-
minuir em 20% a necessidade de TC da regio cervical. 80
No membro superior, a TC comumente realizada para ava-
liar fraturas da escpula, mero proximal e do rdio distal. 883 134 206
MPRS dessas fraturas ajudam no planejamento cirrgico . Nas fra-
turas do mero proximal, imagens axiais simples fornecem infor-
maes importantes sobre a relao glenoumeral, demonstram
 Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 533

A B

e D
FIGURA 17.2 A: Radiografia simples nas projees anteroposterior e perfil de um tornozelo com alargamento da sindesmose, aps a prvia fixao por
parafusos. No possvel saber, com base exclusivamente nas radiografias simples, se a fbula est mal reduzida anteriorm ente ou posteriormente. B:
TC dos dois tornozelos demonstra a ocorrncia de alargamento da deformidade primria. C: Projees simples obtidas aps a reviso da fixao . D: TC
ps-operatria demonstrando a reduo da sindesmose.

fraturas da cavidade glenoidal e revelam se os tubrculos umerais
esto fraturados. Fraturas ocultas do processo coracoide e elo tu-
brculo menor so facilmente diagnosticaclas.83 Apesar das infor-
maes valiosas proporcionadas pelos estudos ele TC (com ou sem
reconstrues multiplanares), diversos estudos demonstraram que
a avaliao interobservaclores das fraturas do mero proxima l e
colo escapular no melhorou com o acrscimo da TC. 134 Nas fra-
turas cio rdio distal com necessidade de reconstruo cirrgica,
a TC mais precisa do que a radiografia convencional para deter-
minar o envolvimento da articulao radiulnar distal, grau ele de-
presso na superfcie articular ou cominuio .837 163 26 Em uma
srie ele 30 fraturas intra-articulares do rdio distal, foi observa-
do que a TC tridimensional melhora a preciso na classificao
das fraturas e influencia as decises teraputicas se comparada
com a TC 2D ele rotina. 87 Em outro estudo, a TCMD foi compa-
rada radiografia convencional em uma srie ele 120 fraturas do
tero distal do rdio. 8 Nesse estudo , TCMD se revelou dramatica-
mente melhor na demonstrao da impactao articular central
em comparao com as radiografias simples, tendo sido identifi-
caclas 26 leses racliograficamente ocultas no carpo. Ademais, o
plano teraputico recomendado sofreu mudana em 23% dos ca-
sos, com base nas informaes proporcionadas pela avaliao pela
TC.
A TC bastante usada na avaliao das fraturas plvicas. O
uso ela TC com reconstruo sagital a melhor estratgia para
o diagnstico da chamada fratura em do sacro. 16 Foi propos-
ta uma classificao para essas fraturas com base na TC. 88 Para
a avaliao de fraturas acetabulares, a classificao segundo o
sistema de Letournel ter maior preciso nos casos em que TC
utilizada em comparao com o uso exclusivo de radiogra-
fias simples. t-+s Ela melhor do que a radiografia simples con-
vencional na identificao de degraus ou separaes entre frag-
mentos intra-articulares, sendo considerada passo essencial ela
avaliao pr-operat ria. 20 Imagens reconstrudas podem ser
obtidas em planos ob lquos para simular as radiografias clssi-
cas dejudet (F ig. 17.4).75 1-+ 8 O uso da reconstruo da TC evi-
ta a dor e o risco de desvio da fratura ou reluxao do quadril,
que pode ocorrer durante o reposiciona mento do paciente a
534 Seo l Princpios gerais: Pri ncpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 17.3 A: Projeo anteroposterior de uma fratura-luxao de acetbulo direito. A tomografia computadorizada (TC) axial (B) revela mais apro-
priadamente a extenso da cominuio da parede posterior, alm de demonstrar a luxao posterior irredutvel do quadril. C e D: Com o uso de recons-
trues 30 de alta resoluo, torna-se possvel uma avaliao "anatmica" do padro da fratu ra, bastante semelhante com o que o cirurgio poderia vi-
sua lizar durante a cirurgia. Nota-se a tcnica do "efeito fantasma" empregada pa ra a remoo dos demais ossos - notadamente a cabea do fmur
- que, assim no fosse, poderia obliterar a viso. Para fraturas complexas como essa, o uso da TC moderna no tem paralelo.

45 em cada lado para incidncias de Judet. Uma desvantagem
possvel a pequena perda de informao resultante da deter-
minao do volume e da reconstruo computadorizada, que
pode afetar a interpretao das imagens. Em um estudo , 5 ci-
rurgies especializados em trauma ortopdico com experin-
cias variadas em traumatologia compararam 77 imagens de 11
pacientes diferentes com fraturas acetabulares. 2 2 Os revisores
foram solicitados a identificar linhas de fratura primrias e a
classificar cada fratura em conformidade com o sistema de Ju-
det-Letournel; cada paciente tinha dois conjuntos de trs ima-
gens (um deles com radiografias de Judet tradicionais e o ou-
tro com TCs reformatadas). Na comparao com os achados
cirrgicos , os dois conjuntos de imagens tiveram igual desem-
penho e os revisores informaram ter confiana equivalente em
sua capacidade de identificar as caractersticas da fratura com
a ajuda de cada tipo de imagem. 22 A TC obtida depois da fixa-
o de uma fratura acetabular identifica melhor os desvios ar-
ticulares residuais ou as incongruncias do que as radiografias
simples. 21 A TC demonstra fragmentos intra-articulares em um
nmero significativo de pacientes aps uma luxao do qua-
dril92 e deve ser obtida em qualquer paciente cujas radiografias
simples convencionais demonstrem reduo incongruente. Uma
vez que pequenos corpos intra-articulares podem no apare-
cer nas radiografias, deve-se considerar a obteno de imagens
por TC em todos os pacientes que tenham sofrido luxao do
quadril, mesmo nos casos em que as radiografias simples con-
vencionais paream normais.
O benefcio da TC no tratamento das fraturas do plat tibial
j est bem definido .33 Em um estudo, ao utilizar apenas radio-
grafias convencionais para o tratamento, o coeficiente kappa in-
terobservadores foi 0,58 , o qual aumentou para 0,71 depois do
acrscimo da TC. O mesmo coeficiente usado para a classifica-
o das fraturas com uso de radiografias foi O,70, aumentando
para 0,80 com a adio da TC. A mdia do coeficiente kappa in-
traobservadores para planejamento baseado exclusivamente nas
radiografias foi 0,62 , aumentando para 0,82 depois do uso da
TC. Com a adio da TC, a classificao das fraturas foi alterada
em 12% dos casos, enquanto o plano teraputico foi alterado em

FIGURA 17.4 Tomografia computadorizada da pelve reconstruda em planos oblquos direito e esquerdo a 45 (abaixo) para simular as tradicionais in-
cidncias de Judet em radiografias simples. Acima, est ilustrada a projeo anteroposterior correspondente. Cortesia: Ora. Rena Stewart.
26% dos casos. 33 Em outro estudo, Wicky et al. 199 compararam
TC helicoidal com reconstrues 3D versus radiografia conven-
cional em pacientes com fraturas do plat tibial, demonstrando
que, para classificao, as fraturas foram subestimadas em 4 3%
quando utilizadas radiografias. Em um subgrupo menor de pa-
cientes, para os quais os planos cirrgicos foram formulados com
e sem TC, os mesmos investigadores verificaram que a adio de
reconstrues 3D de TC helicoidal levaram a modificaes no
plano cirrgico em mais de metade dos casos. 199
Tornetta e Gorup 190 avaliaram o uso da TC pr-operatria no
tratamento de fraturas do pilo tibial. Vinte e dois pacientes fo-
ram estudados com radiografias con vencionais e TC. O padro
da fratura , nmero de fragmentos, grau de cominuio, presen-
a de impactao articular e localizao da linha da fratura foram
registrados. A TC revelou maior nmero de fragmentos em 12
pacientes, aumento da impactao em 6 pacientes e cominuio
mais grave em 11 pacientes. O plano cirrgico foi alterado em 14
(64%) pacientes e foram obtidas informaes adicionais em 18
(82 %) pacientes. 190
A TC importante para a avaliao de fraturas do retrop. Ela
demonstra fragmentos sseos na aniculao subtalar de pacien-
tes com fraturas do processo lateral do tlus. 56 Em crianas com
fraturas de Tillaux na regio anterolateral da tbia distal, a TC
melhor do que a radiografia convencional para avaliao de des-
locamentos superiores a 2 mm, valor considerado limite para in-
dicao de cirurgia (Fig. 17.5). 91 A TC helicoidal importante
para o planejamento pr-operatrio de fraturas do calcneo. 68 As
imagens axiais do calcneo demonstram melhor a deformidade
do retrop, enquanto reconstrues rnultiplanares (inclusive ima-
gens 3D em casos de luxao da articulao), o envolvimento in-
tra-articular. 68
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 535
Avaliao ps-operatria da reduo da fratura. A TC tambm til na
avaliao ps-operatria de fraturas complexas. Moed et al. 136
compararam o resultado funcional de 67 pacientes com fraturas
da parede acetabular posterior com os achados da TC ps-ope-
ratria. Nesse estudo, a TC ps-operatria demonstrou melhor o
desvio residual das fraturas em comparao com as radiografias
convencionais e a preciso da reduo cirrgica tambm obser-
vada no exame teve alto valor prognstico para o resultado clni-
co .136 Em urna srie de fraturas do plat tibial cirurgicamente tra-
tadas, informaes clinicamente relevantes, no que tange
depresso articular ou consolidao da fratura e que no tinham
sido evidenciadas nas radiografias simples, foram desvendadas
em 81 % dos casos avaliados por TCMD. 144 Vasarhelyi et al. 191 en-
contraram diferenas torcionais lado x lado superiores a 10 em
um quarto de 61 pacientes tratados com fixao de fraturas ela f-
bula distal. 191 Kurozumi et al. 111 correlacionaram radiografias con-
vencionais e estudos ele TC com resultados funcionais em 67 pa-
cientes com fraturas intra-articulares elo calcneo, demonstrando
que a melhor reduo da articulao calcaneocuboide e da face-
ta posterior da articulao subtalar teve correlao com resulta-
dos mais favorve is.
Consolidao de fraturas. Com frequncia, as radiografias convencio-
nais tm limitaes na demonstrao da persistncia das linhas
de fratura , embora essas pseudartroses so demonstradas mais fa-
cilmente na TC (Fig. 17.6). 14 Na maioria das instituies, a TC
substituiu a tomografia convencional na identificao de pseudar-
troses. Reconstrues de TC multiplanar podero ser teis se a
fratura for complexa . Tambm pode se r difcil avaliar fraturas par-
cialmente consolidadas , mesmo com o uso da TC. Alguns traba-
lhos demonstraram a eficcia no diagnstico das pseudartroses ti-
536 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

Ta111e1Nw Q Obbquelrim
1tJ Lock3D
!j( ln\t~CI FHl ~ S.$1 Cuallly J

FIGURA 17.5 Tomografia computadorizada de fratura triplanar visualizada em uma estao digital. As imagens axiais, coronais e sagita is reconstrudas
podem ser demonstradas simu ltaneamente.

A B
FIGURA 17.6 A: Radiografia anteroposterior de paciente com dor persistente no joelho em seguida a fi xao cirrgica de uma fratura de cndilo femo-
ra l medial. B: A tomografia computadorizada do tero distal do fmur claramente com reconstrues 20 nos planos coronal e sagital proporciona evi-
dncia inequvoca de pseudartrose da fratura.

biais. Bhattacharyya et ai. t 4 estudaram 35 pacientes com suspeita
de pseudartrose tibial com achados incorretos nas radiografias
simples. Nessa srie, a sensibilidade da TC para deteco de pseu-
dartrose foi 100%, mas com preciso limitada pela baixa especi-
ficidade de 62%, pois trs pacientes que tinham sido diagnosti-
cados pela TC como tendo pseudartrose estavam com a fratura
consolidada na cirurgia. 14
Um papel mais interessante para a TC a avaliao da conso-
lidao inicial da fratura. A TC revela a formao do calo exter-
no antes do que a radiografia convencional e permite uma visua-
lizao mais completa e detalhada da consolidao da fratura, que
pode ficar prejudicada nas radiografias pela presena do gesso e/
ou implante metlico da fixao. 8 1 Lynch et ai. 126 desenvolveram
medidas nas alteraes na densidade da TC nos locais fraturados ,

quantificando a formao de tecido mineralizado nas alteraes
da fratura e simultaneamente desprezando a perda do mineral s-
seo causada pela osteoporose de desuso. Em um estudo prelimi-
nar com fraturas do rdio distal de sete pacientes, essa tcnica
demonstrou maior densidade na TC duas semanas aps a fratu-
ra, apresentando correlao com o aspecto visual de esclerose e
perda da definio na linha de fratura nas radiografias conven-
cionais. 126 Ainda no est claro se essa informao ter valor prog-
nstico para complicaes na consolidao da fratura. O uso das
modernas tcnicas com TC-3D multidetector pode diminuir os
artefatos metlicos, com consequente melhora da visualizao da
pseudartrose adjacente ao implante metlico. 65
Avaliao de leses de combate. Atualmente, as leses de combate so
frequentemente causadas por vrios fragmentos balsticos que so
causadores de numerosas leses penetrantes. Em todos os hospi-
tais militares , pode-se contar com TCMD de ltima gerao. 67 O
uso da TC-3D no ponto de triagem inicial dos pacientes permite
que o radiologista identifique fragmentos retidos e tome conheci-
mento das trajetrias dos ferimentos; tal cenrio proporciona in-
formaes vitalmente importantes para os cirurgies traumatol-
gicos com relao a possveis leses a rgos vitais e a estruturas
neurovasculares . Tais informaes ajudam na estabilizao inicial
de soldados lesionados no hospital militar, sem que haja atraso
na interveno de emergncia para a preservao da vida do com-
batente. 67 Em uma simulao de incidente com elevado nmero
de vitimas, o uso da TCMD-64 aumenta a produtividade e faci-
lita a obteno mais rpida de imagens dos pacientes. 107
Ressonncia magntica
Consideraes tcnicas
A RM no utiliza radiao ionizante. Essa tecnologia utiliza
ondas de radiofrequncia (RF), em presena de um forte campo
magntico, que interagem com os tomos de hidrognio (pr-
tons) do paciente para a gerao de imagens de contraste do te-
cido mole bem definidas. Embora a fsica da RM seja complexa
e detalhada demais para ser revista nesta seo, sero discutidos
os aspectos mais prticos e relevantes dessa tecnologia.
Os aparelhos modernos de RM podem ser classificados de
acordo com a potncia de campo. A unidade bsica de mensura-
o da potncia do campo magntico o Gauss (G); o campo
magntico da Terra mede aproximadamente 0,5 G. As potncias
de campo para RM so muito maiores, sendo medidas em Tesla
(T), que definida como 10.000 G. Os aparelhos de baixa po-
tncia de campo tm geralmente de 0,2 a 0,3 T, sendo muitas ve-
zes utilizados para pacientes ambulatoriais como aparelhos "para
membros" ou "de campo aberto". Em geral, os aparelhos com alta
potncia de campo so aqueles com mais de 1 T; e aqueles de 1,5
T dominam o mercado com mais de 90% de todos os aparelhos
instalados no mundo. Tambm h aparelhos de 3 T disponveis
para uso clnico, embora sua aceitao seja limitada por causa do
custo elevado dos sistemas e pela seleo relativamente limitada
das bobinas receptoras. As vantagens dos aparelhos de alta po-
tncia incluem maior capacidade, resoluo, qualidade da ima-
gem e reduo no tempo de exame.
As bobinas de RF constituem um elemento importante de qual-
quer sistema de RM. Bobinas de RF so utilizadas para a trans-
misso das ondas de RF para o paciente e tambm para receber
os sinais ("ecos") de RF do paciente durante o curso do exame.
Uma bobina "corporal" comum incorporada aos aparelhos como
bobina de referncia , que tanto envia como recebe os sinais de
RF A bobina corporal est localizada no interior da cpsula do
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 537
magneto e, como resultado, se situa a certa distncia do pacien-
te . Esse fator "distncia" diminui a potncia do sinal de RF rece-
bido do paciente, embora isso no chegue a ser um problema
para a obteno de imagens de panes maiores do corpo , como o
abdome e a pelve. No caso de partes menores, como dos mem-
bros, em ortopedia, conta-se com bobinas de RF especiais , que
so muito utilizadas para aumentar a qualidade nos exames de
RM . Normalmente, essas bobinas so apenas receptoras, isto , a
bobina corporal transmite o pulso de RF; mas algumas bobinas
especiais incorporam as funes de transmisso e recepo. Es-
sas bobinas menores ficam posicionadas em torno ou sobre a par-
te do corpo que ser submetida varredura. Isso diminui a dis-
tncia entre a anatomia do paciente e a bobina, o que resulta em
maior retorno de sinal do tecido adjacente, alm de aumentar a
relao sinal-rudo (RSR) das imagens resultantes, gerando ima-
gens de maior resoluo de contraste e de maior qualidade que
podem ser utilizadas para melhorar a qualidade das imagens, au-
mentar a resoluo espacial ou diminuir o tempo de exame.
Os avanos na tecnologia das bobinas de RF levaram comer-
cializao de uma grande variedade de modelos desses disposi-
tivos. As bobinas de volume circundam a anatomia de interesse
e proporcionam maior homogeneidade de sinal. As bobinas de
superfcie ficam posicionadas sobre a anatomia de interesse e me-
lhoram significativamente a potncia do sinal de campo prximo
que retorna da anatomia adjacente. Modelos de bobinas tipo "qua-
dratura" e de juno incorporam vrios elementos de bobinas
com acoplamento eletrnico, com o objetivo ele aumentar a po-
tncia elo sinal e a RSR. Foram comercializadas bobinas especiais
para imagens ortopdicas, incluindo bobinas tipo "juno" deli-
cadas e tambm diversos tipos de bobinas de superfcie flexveis.
As imagens ele RM so geradas mediante o uso de uma srie
de sequncias de pulso. O termo sequncia de pulso refere-se
sequncia de pulsos de radiofrequncia que so aplicados em
concerto com uma srie ele gradientes magnticos. Esses pulsos
so aplicados em determinada ordem e com um esquema de
tempo particular, em que as bobinas ele RF "ouvem" os ecos re-
sultantes a intervalos ele tempo especficos. As sequncias ele
pulso determinam o tipo ele contraste de imagem gerado. Du-
rante cada sequncia de pulso, os gradientes magnticos so
aplicados ao campo magntico principal , para obter localizao
espacial. Utiliza-se um gradiente magntico ao longo elo eixo
longitudinal elo tnel do magneto (e elo paciente) para a sele-
o elo corte, enquanto gradientes ao longo elo plano transver-
sal so responsveis pela frequncia e pela codificao de fase,
que resultam em uma localizao no interior elo plano transver-
sal. Quase todos os exames ele RM so particularmente baru-
lhentos, resultado elo rpido ligamento-desligamento dos gra-
dientes, o qu e implica a necessidade do uso de protetores
auriculares ou fones ele ouvido durante o estudo-teste. Em to-
das as sequncias de pulso, existem especificaes para par-
metros como a geometria (plano ele imagem, campo ele viso ,
nmero de cortes) resoluo (nmero de etapas de codificao
ele frequncia e fase , espessura elo corte) , e contraste da imagem
(tempo ele repetio [TR], tempo ele retardo do eco [TE]). Uma
coleo de vrias sequncias de pulso utilizadas em determina-
do exame conhecida como protocolo.
As sequncias comuns utilizadas nas imagens ortopdicas so
as imagens ele spin-eco (SE, eco ele rotao) e gradiente-eco (gra-
dient recalled echo [GRE]). As sequncias ele spin-eco so geral-
mente utilizadas em conjunto com uma tcnica ele aquisio r-
pida de imagens, chamaclafast spin-eco (FSE, eco de rotao
rpida) ou turbo spin-eco (TSE , eco ele rotao turbo), dependen-
do elo fabricante. As sequncias de spin-eco proporcionam um
538 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
contraste de imagem ponderada em Tl (Tl), por densidade de
prtons (PD) e ponderada em T2 (T2) com base na seleo dos
parmetros TR e TE. As imagens ponderadas em Tl tendem a
exibir melhor a anatomia, sendo sensveis, mas no especficas,
para patologia. As imagens ponderadas em T2 so imagens sen-
sveis a fases lquidas e tendem a exibir melhor a patologia. As
imagens PD no so ponderadas em Tl nem T2 e o contraste
derivado de diferenas na densidade cios prtons no interior dos
tecidos. As imagens PD so comumente utilizadas nas imagens
ortopdicas, pois resultam em imagens de alto RSR, demonstran-
do satisfatoriamente tanto a anatomia como a patologia. Frequen-
temente, as imagens PD so adquiridas juntamente ao primeiro
eco e a imagem T2 chamada segundo eco. Essa combinao tam-
bm pode ser conhecida como sequncia de duplo eco (DE , 2E).
A consequncia de tcnicas FSE/fSE que tanto a gordura como
o lquido ficam brilhantes nas sequncias PD e ponderada em T2.
As tcnicas de supresso gorda (SG) so necess1ias para a avalia-
o de edema ou lquido nos tecidos contendo gordura , como a
medula ssea. Comumente, so utilizadas duas tcnicas: inverso-
-recuperao com TI curto (STIR) e saturao qumica ("Jat-sat",
saturao espectral, pr-saturao seletiva para frequncia). STIR
uma sequncia de spin-eco diferenciada que resulta na supres-
so de determinado tecido com base na escolha ele um parmetro
adicional , TI. Um valor TI relativamente curto de 150 ms resulta
na supresso ele tecidos contendo gordura. Essa sequncia tende a
ser relativamente baixa em RSR e, como consequncia, frequen-
temente feita em resolues mais baixas. No entanto, a sequncia
menos afetada por variaes na homogeneidade do campo mag-
ntico, resultando em uma supresso da gordura razoavelmente
uniforme em toda a imagem. A saturao qumica um pulso RE
seletivo para frequncia, que aplicado antes do pulso RE normal,
eliminando efetivamente o sinal cios tecidos contendo gordura. Esse
procedimento pode ser aplicado a qualquer elas sequncias spin-
-eco (ponderada em Tl , PD, ponderada em T2); as sequncias pon-
deradas em Tl FS so utilizadas normalmente depois da injeo
de contraste (gaclolnio), enquanto as sequncias PDFS e ponde-
radas em T2 FS so utilizadas na avaliao de diversos tipos de te-
cidos, incluindo a medula ssea e cartilagem articular. Com fre-
quncia, a saturao qumica utilizada juntamente a sequncias
FSE de resolues mais baixas, pois a tcnica diminui RSR como
resultado da eliminao cio sinal de gordura, resultando em ima-
gens mais "granulosas" em resolues mais altas. A saturao qu-
mica tambm sensvel s no homogeneidades no campo mag-
ntico externo, podendo resultar em uma supresso no uniforme
ela gordura ao longo cio campo de viso. Isso ser problemtico
principalmente nos casos do membro posicionado excentricamen-
te com relao ao tnel do magneto, como o cotovelo, onde o cam-
po magntico no to uniforme em comparao com o isocen-
tro. Quando a supresso ela gordura problemtica, pode-se
substituir o procedimento por imagens STIR. As imagens STIR no
so sensveis ao gadolnio , no podendo ser utilizadas na avaliao
quando a substncia for usada; assim, so menos teis na artrogra-
fia por RM ou nos exames com contraste intravenoso.
O desenvolvimento ele protocolos de imagens ortopdicas uma
tarefa desafiadora que envolve a busca ele uma compensao no si-
nal (RSR), resoluo espacial, resoluo de contraste e tempo ele
aquisio ela imagem. Imagens com RSR baixo tendem a ser "gra-
nuladas" ou exibir "rudo", sendo desagradveis para a avaliao.
Tcnicas de maior resoluo resultam tanto em RSRs mais baixos
e em tempos de aquisio mais longos e no so prticas para to-
dos os pacientes; por isso, s vezes necess1ia a utilizao de tc-
nicas com resoluo mais baixa. Muitos pacientes so incapazes de
tolerar perodos longos de realizao ele exame, por dor e limita-
es de movimentao; nesses casos, o artefato de movimento pode
ocorrer. Os artefatos ele RM (artefatos por bandagens ou curativos,
de movimento, de pulsao, metlico) representam fontes adicio-
nais de perda na qualidade da imagem; em alguns casos, a sua eli-
minao pode ser tarefa difcil. Artefatos metlicos constituem pro-
blemas especficos em aplicaes imaginolgicas na ortopedia, 85
mas felizmente a quantidade de artefatos pode ser reduzida com o
uso de certas tcnicas de ressonncia magntica de alto campo (1,5
a 3 T). Essas tcnicas consistem no uso de sequncias TSE com
menor espaamento inter-eco, em que a direo de codificao da
frequncia est orientada em afastamento do local de interesse e
com aumento da leitura da largura de banda. 63 85 Ao surgirem di-
ficuldades durante um exame de RM, frequentemente ser preci-
so modificar as sequncias de pulso para que o exame possa for-
necer as informaes necessrias.
Aplicaes
A RM frequentemente utilizada para avaliao tanto de le-
ses sseas quanto de partes moles aps o trauma. Ela capaz de
definir fraturas ocultas ao raio X, fraturas articulares peditricas
e leses ele partes moles no suspeitadas ou que no possam ser
avaliadas aps exame fsico e radiografias simples. 34 Embora a an-
giorressonncia seja uma tcnica bem estabelecida para a avalia-
o no invasiva do sistema arterial, ela pode ser impraticvel
para avaliao do paciente politraumatizado. A avaliao do trau-
ma vascular pode ser mais rpida com TCA ou angiografia con-
vencional, que tambm possibilita a realizao de procedimen-
tos (p. ex., embolizao de sangramento arterial). Uma aplicao
mais controversa a venografia por RM (VRM) para o diagnsti-
co de trombose venosa profunda (TVP) das veias proximais da
coxa e ela pelve. Em uma reviso recente para imagens da trom-
bose venosa profunda, Orbell et ai. 149 observam que a VRM tem
muitas vantagens, como a no exposio radiao ionizante ou
necessidade de canulao venosa e injeo de contraste. A VRM
to sensvel e especfica para TVP da parte proximal da perna
quanto a US ou a venografia 30 , sendo descrita como tendo maior
preciso no diagnstico de trombos plvicos isolados. 138 Infeliz-
mente , o custo e os problemas logsticos da RM tm limitado sua
utilidade na obteno de imagens para TVP
A RM tem sido caracterizada como imagem "padro-ouro" no
estudo da coluna vertebral cervical em pacientes aps trauma 141
e protocolos para realizao mais rpida da RM com certeza tor-
nam seu uso mais prtico no paciente com leso aguda. 59 Porm,
sua aplicao no trauma pode ficar limitada por dificuldades as-
sociadas ao transporte dos pacientes para a sala de exame, alm
das incompatibilidades com os diversos equipamentos de supor-
te da vida e os implantes nos pacientes. Os tempos para obten-
o de imagens tambm so muito maiores se comparados TC
e outras tcnicas e isso pode comprometer pacientes potencial-
mente instveis ou com muita dor. Portanto, por razes prticas,
a RM continua tendo um papel limitado no tratamento imediato
do paciente traumatizado.
Leso ssea. Avanos recentes na RM possibilitaram a avaliao
quantitativa da estrutura e funo dos ossos, de tal forma que essa
tecnologia poder, algum dia , substituir a densitometria ssea
como instrumento para avaliao do risco de fratura causada por
osteoporose e avaliao da resposta ao tratamento. 19 5 Atualmen-
te , os edemas de medula ssea (contuso ssea, contuso de me-
dula ssea) so com frequncia identificados na RM de pacientes
com trauma nos membros. Histologicamente , essas imagens tm
correlao com microfraturas do osso esponjoso e tambm com
edema e hemorragia n o interior da medula ssea. 166 Ainda no

foram bem definidas as sequelas em longo prazo dessas leses
ocultas a raios X. Roemer e Bohndorf172 avaliaram 176 pacientes
consecutivos com leses agudas no joelho, observando que trs
quartos exibiam anormalidades da medula ssea. A maioria das
leses (69%) envolvia o compartimento lateral do joelho; 29%
eram mediais e 2% eram patelofemorais. Muitas leses pareciam
edema sseo subcondral, sem outras leses sseas ou cartilagino-
sas, enquanto um quarto representava fraturas subcondrais im-
pactadas e um tero, leses osteocondrais ou condrais. Em 49
desses pacientes houve repetio da RM por pelo menos dois anos
aps sua leso. Apenas 7 de 49 (14%) tiveram alteraes de sinal
persistentes no interior do espao medular. A extenso na altera-
o de sinal foi menor do que antes e nenhum paciente apresen-
tou alteraes degenerativas, independentemente do tipo da le-
so inicial. No foi observado nenhum caso de osteonecrose
ps-traumtica. Portanto, necessria ateno na avaliao das indicam que a RM tambm pode ser importante na avaliao des-
alteraes de sinal na regio medular ao interpret-las como fra-
tura, o que pode gerar tratamento excessivo e desnecessrio. Essa
diferenciao particularmente problemtica na avaliao da dor
de quadril depois de uma queda , em que o edema de medula s-
sea trocantrica pode ser interpretado como fratura, levando s
vezes fixao interna.
A RM muito til na avaliao de fraturas ocultas s radiogra-
fias . As linhas de fratura so observadas nas imagens PD ou pon-
deradas em T2 como anormalidades lineares de menor intensi-
dade de sinal mostradas em silhueta pela gordura medular, de
maior intensidade de sinal. Tambm possvel observar linhas
de fratura nas imagens STIR e PD/ponderadas em T2 FS , que tam-
bm demonstram o grau do edema medular reativo circunjacen-
te. preciso ter cuidado na interpretao das imagens pondera-
das em Tl; certas imagens, como as linhas de fratura , podem ser
menos visveis em razo de um edema medular circunjacente e
ambas podem estar com baixa intensidade de sinal nas imagens
ponderadas em Tl. 77
A RM se tornou a modalidade de escolha para identificao de
fraturas ocultas, para as quais essencial o diagnstico precoce
correto, como nas fraturas do colo do fmur (Fig. 17. 7), 118,124 fra-
turas do escafoide 49 109165 173 e fraturas do cotovelo na criana. 164
Em pacientes idosos com dor de quadril aps queda, a realiza-
o imediata da RM, quando os raios X forem normais , evita atra-
sos no diagnstico e no tratamento das fraturas do quadril. Em
um estudo, 25 pacientes com dor de quadril foram avaliados para
fratura oculta com radiografias convencionais, cintilografia, TC
ou uma combinao de exames. 159 O diagnstico final foi deter-
minado com repeties dos raios X em 10 pacientes e por cinti-
lografia em 15 pacientes. Em mdia, o tempo para o diagnstico
final foi de 9,6 dias quando feito por radiografias seriadas e 5,3
dias quando feito pela cintilografia. Com atraso no diagnstico
associado aos mtodos mais convencionais, os autores alertam
que o uso imediato de RM pode diminuir o nmero de exames
necessrios para o diagnstico, resultando em menores custos de
tratamento e, possivelmente, em menor nmero de complica-
es. 159 Em um estudo mais recente , 6 pacientes idosos com dor
de quadril aps queda foram avaliados tanto por RM como por
TC, enquanto 7 outros foram avaliados apenas por RM. 124 No pri-
meiro grupo, quatro das seis TC foram imprecisas, enquanto to-
das as RM definiram corretamente a patologia. 124 Em casos de fra-
tura oculta do quadril, o padro de fratura pode ser determinado
com RM - o que pode ter importncia teraputica. Com RM,
possvel diferenciar fraturas ocultas do colo do fmur, que geral-
mente so tratadas com fixao por parafuso, de fraturas inter-
trocantricas ocultas, fraturas trocantricas maiores ou fraturas
do ramo pubiano , que dispensam a cirurgia. Finalmente, se a RM
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 539
no revelar fratura, geralmente demonstrar outro motivo que
explicar os sintomas no paciente. 69 Os mdicos tm tendncia a
confiar mais na RM que nos exames de medicina nuclear; em um
artigo , observou-se que os mdicos pediram exames adicionais
de imagem em todos os casos em que a cintilografia tinha sido
positiva. 46 A RM tambm pode identificar outras comorbidades,
como metstase ou osteonecrose preexistente.84
Da mesma forma, a RM oferece vantagens na avaliao de le-
ses peditricas do cotovelo. Em uma srie, foi observado que 7
de 9 crianas com derrame articular aps leso tinham uma fra-
tura radiograficamente oculta. 164 Na mesma srie, a RM foi til
no diagnstico de outros 16 pacientes, apesar da presena de fra-
tura e/ou luxao visvel nas radiografias simples. 164
Embora a TC com reconstruo multiplanar seja o exame de
escolha para o estudo de fraturas complexas, pesquisas recentes
sas leses. Em um desses estudos, os autores avaliaram o impac-
to da RM no tratamento de fraturas do plat tibial. 204 Os pacien-
tes fo ram avaliados com radiografia convencional, TC e RM.
Foram preparados trs conjuntos de imagens para cada leso:
apenas radiografias; radiografias com TC e radiografias com RM.
Foi solicitado a trs cirurgies que determinassem a classificao
e o tratamento com base em cada conjunto de imagens. Os au-
tores constataram que a melhor variabilidade interobservadores,
tanto para a classificao como para o tratamento das fraturas, foi
observada com a combinao de radiografias convencionais e RM.
A classificao de Schatzker das fraturas do plat tibial , baseada
em radiografias convencionais, mudou em mdia 6% com a adi-
o da TC e 21 % com a adio de RM . O uso da RM mudou o
plano teraputico em 23% dos casos. Holt et al.9 estudaram 21
pacientes consecutivos com fraturas do plat tibial avaliados pre-
viamente com raios X e RM. A RM foi mais precisa para classifi-
cao das fraturas, na revelao das linhas ocultas e na medio
do desvio e depresso dos fragmentos. Os achados de RM resul-
taram em mudanas na classificao de 10 fraturas (48 %) e no
tratamento ele quatro pacientes (19%). RM tambm possibilitou
o diagnstico pr-operatrio de leses associadas em partes mo-
les intra e periarticulares.
O papel da TC j foi estabelecido na avaliao dos traumas
da coluna vertebral, mas os estudos com RM vm sendo cada
vez mais utilizados para avaliao de leses associadas , como
hrnias de disco na coluna cervical e possveis leses medula
nas fraturas/luxaes da coluna toracolombar. Green e Saifud-
din79 demonstraram que 77% dos pacientes com leso de colu-
na vertebral tinham leso secundria identificada pela RM. As
mais comuns foram contuses de medula ssea, mas 34% dos
pacientes exibiam fraturas tipo compresso ou exploses diag-
nosticadas pela RM .
Leso de partes moles. Por causa da resoluo ele contraste para as
partes moles e ele sua boa resoluo espacial, a RM precisa na
avaliao das leses em partes moles. Normalmente, solicitada
aps trauma no ombro e no joelho para avaliao de tendes, li-
gamentos e cartilagens, muitas vezes relacionado a leses esporti-
vas. As indicaes para RM do ombro em pacientes traumatiza-
dos so: avaliao das leses do manguito rotador, leso elo lbio
superior na direo anteroposterior (SLAP) e elo complexo capsu-
loligamentar anteroinferior aps luxao glenoumeral. 1239 188 As
indicaes ele rotina para RM do joelho aps trauma incluem ava-
liao dos ligamentos cruzados e do canto posterolateral para rup-
tura ou distenso , elas leses meniscais e ela leso osteocondral ar-
ticu lar. 5371982 Lonner et al. 120 compararam os achados de RM
com exame sob anestesia em 1O pacientes com luxaes agudas
540 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 17.7 A: Radiografia convencional com incidncia anteroposterior do quadril, demonstrando fratura do colo do fmur. Embora a fratura possa
ser visua lizada nas radiografias de rotina, o paciente tem predisposio pa ra osteonecrose, por uso de corticosteroide em razo de um transplante de
ri m. Algumas alteraes na densidade ssea da cabea do fmur so observadas. A RM da pelve confi rma a presena da fratura recente e descarta a
presena da osteonecrose. Pode ser observada incidentalmente uma pequena fratura em desenvolvimento, com reao de estresse circunjacente na
parte medial do colo do fmur direito : (B) STIR e imagens ponderadas (C) Tl e (D) T2. Imagens de melhor resoluo da fratura do quadril esquerdo,
demonstrando leve impactao no local fraturado, sem angulao significativa.
(continuo)