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ATENDIMENTO DOMICILIAR
ATENO BSICA (para uso exclusivo de SAD) CONFERIDO POR: FOLHA N:
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TURNO* M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
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CNS do Cidado |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(para visita domiciliar ps-bito informe o CNS do Cuidador
conforme informado na avaliao de elegibilidade ou, caso no
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tenha, deixe em branco) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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Dia/ms
Data de nascimento*
Ano
Sexo* (F) Feminino (M) Masculino F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M
Local de atendimento* (ver legenda) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Modalidade AD: 1, 2 ou 3* (ver legenda)
Atendimento programado
Acompanhamento nutricional
Uso de sonda nasogstrica - SNG
Uso de sonda nasoenteral - SNE
Uso de gastrostomia
Uso de colostomia
Uso de cistostomia
Uso de sonda vesical de demora - SVD
Acompanhamento pr-operatrio
Acompanhamento ps-operatrio
Adaptao ao uso de rtese/prtese
Reabilitao domiciliar
Cuidados paliativos oncolgicos
Cuidados paliativos no oncolgicos
Oxigenoterapia domiciliar
Uso de traqueostomia
Uso de aspirador de vias areas para higiene brnquica
Suporte ventilatrio no invasivo - CPAP
Suporte ventilatrio no invasivo - BiPAP
Dilise peritonial
Paracentese
Medicao parenteral
CID10
CID10 e CIAP2
CIAP2
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Cdigo do SIGTAP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(registre o cdigo na vertical) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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realizados no constantes na listagem acima)
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Cdigo do SIGTAP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(registre o cdigo na vertical) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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Procedimentos
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Cdigo do SIGTAP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(registre o cdigo na vertical) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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Cdigo do SIGTAP |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
(registre o cdigo na vertical) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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Permanncia
Conduta/Desfecho*
Alta administrativa
Alta clnica
bito
Ateno Bsica (AD1)
Encaminhamento Servio de Urgncia e Emergncia
Servio de Internao Hospitalar
Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros 07 - Polo (Academia da Sade)
08 - Instituio/Abrigo 09 - Unidade prisional ou congneres 10 - Unidade socioeducativa 11 - Hospital 12 - Unidade de Pronto-Atendimento 13 - Cacon/Unacon
Modalidade de AD: destinada a usurios com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade. AD 1: usurios que necessitam de cuidados
de menor intensidade, devendo ser acompanhados regularmente pela equipe de Ateno Bsica. AD 2: usurios que necessitam de cuidado intensivo, com visitas, no
mnimo, semanais. AD 3: usurios com os critrios de AD2, com agregao de procedimento(s) de maior complexidade (por exemplo, ventilao mecnica e paracentese).
*Campo obrigatrio
2/2 AD/e-SUS AB v.2.1