TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-13 BC PREMIUM 16016 7147

EMPRESA PLAN BCPRE16016

TOPE MAXIMO
TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*)
BONIFICACION
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama 12.50 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 19.00 UF
Da cama cuidados intermedios 16.60 UF
Da cama Sala Cuna 3.90 UF
Da cama Incubadora 9.00 UF
Da cama Transitorio y Observacin 2.60 UF Sin Tope
Derecho Pabelln 6.80 AC
80%
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
3.30 AC
Procedimientos
Kinesiologa
20.00 UF por
Medicamentos 40.00 UF
evento
10.00 UF por
Materiales e Insumos Clnicos 20.00 UF
evento
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 25.00 AC
Visita por Mdico Tratante Sin Tope
1.15 UF
Visita por Mdico Interconsultor
Quimioterapia 80% 20.00 UF por ciclo 200.00 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.30 AC 45.00 UF
Traslados Mdicos 4.80 AC 2.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 1.10 UF
Exmenes de Laboratorio 2.30 AC
Sin Tope
Imagenologa 2.30 AC
Procedimientos 2.30 AC
Kinesiologa 70% 2.30 AC 4.00 UF
Fonoaudiologa 3.30 AC 4.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 4.30 AC 2.00 UF
Radioterapia 3.30 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 3.30 AC 10.00 UF
Pabelln Ambulatorio 6.80 AC
Box Ambulatorio 80% 6.80 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 25.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 70% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 0.60 UF 9.00 UF
90%
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.20 UF por da 33.60 UF
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica 25% de la Cobertura General
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.10 UF 1.10 UF
Instrumental Robtico 80% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas En listado Prestadores CAEC Red de Atencin M
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin BC PREMIUM 16016
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 aos 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.
b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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