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Ablsrta y a Dlstanca Bar$&dal
Rqublcade Coloni

FORMULARIO DE CERTIFICACIN

1. Datos de ldentificacin del lder(eza) comunat

1'1' Nombres 1.2.Apdlidos-
1.3. C.C._ 1.4. Direccin

1.5.Te1. 1.6. Correo electrnico

1.7. Comision, secretara o dignidad del aspirante

1.8. Programa al que aspira

2, Datos del Organismo Comunal que ceftifica

2.1. Nombre Organismo Comunal al que peftenece

2.2. Municipio 2.3. Vereda/barrio.

2.4. Depaftamento_ 2.5.Direccin_

2.6. Tel 2.7. Personera Jurdica No.

2.8,Correo electrnico

2.9. Nombres y apellidos del presidente del Organismo Comunal

3. Para diligenciamiento por parte del presidente del organismo comunal

Yo, con cdula No. actuando en mi
calidad de presidente del organismo Comunal arriba relacionado CERTIFICo que el lder comunal
participa como IDER ACTM en et
organismo comunal que presido, y doy f de su actividad en cumplimiento de sus deberes
como afiliado a
partir del dia _ mes ao_ registrado con No._ como consta en el
libro de afiliados de la organizacin. con el fin de que este lder(eza) sea beneficiario del
estmulo otorgado
en el marco del convenio 036-10 entre DANSOCIAL-UNAD-CONFECOMUNAL.

Firma c.c.
Fecha: D_ M_ A_

se anexa copia del auto de reconocimiento del organismo comunat