DIABETES MELLITUS.

TIPOS:
Diabetes Tipo I:
Destruccin de clulas del pncreas con dficit absoluto de insulina.
Diabetes Tipo II:
Prdida progresiva de la secrecin de insulina con resistencia a la insulina.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):
Diabetes que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
Diabetes especificas por otras causas:
MODY, fibrosis qustica, diabetes inducida por medicamentos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Glucosa en ayuno 126 mg/dl (no haber tenido ingesta calrica en las ltimas 8
horas).
Glucosa plasmtica a las 2 horas 200 mg/dl durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos
de glucosa anhidra disuelta en agua.
Hemoglobina glucosilada (AIC) 6.5%
Paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisi hiperglucemia con una
glucosa al azar 200 mg/dl

PREDIABETES.
ndice de masa corporal 25kg/m2 o 23kg/m2 en asiticos y con factores de riesgo
adicionales:
Inactividad fisica.
Familiar de primer grado con diabetes.
Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiticos,
isleos del pacifico).
Mujeres que han concebido recin nacidos con un peso >4kg o fueron
diagnosticadas con diabetes gestacional.
Hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensin).
HDL <35mg/dl y/o triglicridos >250 mg/dl.
Mujeres con sndrome de ovario poliqustico.
AIC 5.7%
Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis
nigricans).
Historia de enfermedad cardiovascular.
Para todos los pacientes la evaluacin bedera iniciar a los 45 aos.
Si las pruebas son normales, deber ser reevaluado al menos cada 3 aos. (Aquellos
pacientes con prediabetes debern ser evaluados cada ao).

Prediabetes Criterios ADA.

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dl.
Glucosa plasmtica a las 2 horas: 140-199 mg/dl durante una prueba de
tolerancia a la glucosa con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra
disuelta en agua.
Hemoglobina glucosilada (AIC) 5.7 a 6.4%
DIABETES MELLITUS.
Farmacologa aplicada:
Disminucin de Glucemia.
Absorcin de glucosa: Inhibidores de la alfa glucosilada (Metformina).
 Resistencia a la insulina: pioglitazona, Metformina.
Disfuncion de clulas : Sulfonilureas, meglitinidas, insulina.
Aumento de produccin heptica de glucosa: Metformina, pioglitazona, insulina.

Biguanidas:
Sensibilidad a la insulina.
Disminuye el glucgeno heptico.
Incremento uso intersticial de glucosa.
Disminucin en la oxidacin de cidos grasos.
Utilizacin de glucosa perifrica por msculos.
Disminuye la secrecif5rewn de insulina y de pptido C.
Incrementa la translocacin de las isoformas GLUT-1 y GLUT-4.
Reduccin 30-40%, glucosa basal sin cambio en la insulina.
Criterios de exclusin:
Alteraciones renales Crea >1.5 mg/dl.
Insuficiencia cardiaca o respiratoria: reduccin perfusin perifrica.
Historia de acidosis lctica.
Infeccin grave, reduccin de perfusin perifrica.
Enfermedades hepticas.
Abuso de alcohol.
Uso de contraste intravenoso.

Sulfonilureas:
Estimulan secreciones de insulina, clulas beta pancreticas.
Se une a receptor, cerrando los canales de K, se despolariza la membrana,
apertura de los canales de calcio, provoca la liberacin de insulina.
La mejora del estado hipoglucmico disminuye la glucotoxicidad, mejorando la
sensibilidad insulinica a nivel del musculo esqueltico y el tejido adiposo.
DROGA RANGO N DOSIS DURACI PICO DE EXCRECI
1 GENERACIN.

DOSIS DIARIA N ACCIN N

EFECTO
(H)
TOLBUTAMID 250 a 200 1 a 3 Pre 6-10 3-4 Urinaria
A (500- comidas
1000) principalme
comp. nte
CLORPROPAM 1 a 500 1 pre 36-48 2-4 Urinaria
IDA (250) desayuno
comp.
GLIBENCLAMI 1,25 20 1 a 3 pre 12-24 4 Urinaria
2 GENERACIN

DA (5) comp. comidas 50%

Fecal 50%
GLICLAZIDA 800-320 1 a 3 pre 12 4 Urinaria
(80) comidas 70%
comp. Fecal 30%
GLIMEPIRIDE 1a8 1 16-24 2-3 Urinaria
(2-4) 60%
comp. Fecal 40%
 Efectos colaterales:
Hipoglucemia.
Poblaciones especiales: pacientes aosos, insuficiencia heptica, insuficiencia
renal, insuficiencia adrenal, uso de betabloqueadores.
Situaciones especiales: ejercicio fisico severo y prolongado con ingesta calrica
deficiente, cambios en la cantidad y frecuencia de los alimentos.

Tiazolidinadionas TZD.
Pioglitazona.
Incrementa la sensibilidad a la insulina.
Reducen la RI en rganos perifricos (mus esqueltico, tejido adiposo) e Hgado.
Ligandos sintticos para el receptor activado de proliferacin de ciertos receptores
nucleares.
Captacin de glucosa, utilizacin en rganos perifricos, la produccin heptica de
glucosa, la lipolisis y la adipogenesis.
Vida media de metabolitos activos 16-23 hrs, una sola toma al da.

Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa-4. DPP-4

Las incretinas son un conjunto de esterohormonas capaces de incrementar la
secrecin insulinica de manera glucosa-dependiente.
Pptido semejante al glucagn tipo 1 (GLP-1).
Pptido insulinotropico dependiente de glucosa (GIP).
GLP-1
Produccin en las clulas L del intestino, poderosos efecto secretagogo de la
insulina, estimula tambin su biosntesis.
Inhibe la secrecin de glucagn: reduce la produccin heptica de glucosa, la
velocidad de vaciamiento gstrico, apetito y la ingestacion calrica.
Inactiva en pocos minutos por la DPP-4.
Sitagliptinas:
o 100 mg/dl
o IRC (Dep creatinina 30-50 ml/min): 50 mg/da.
o IRC (Dep creat <30 ml/min): 25 mg/da.
Linagliptina:
o 5 mg/da
o No se requiere ajuste en pacientes con insuficiencia renal, heptica, ni pacientes
con edad avanzada.
o BIEN TOLERADAS

Inhibidores del transportador de Sodio-Glucosa tipo 2. SGLT2

Glucosuria:
La glucosa de la sangre se filtra a travs de la membrana glomerular y llega al sistema
colector renal. Para evitar prdidas de recursos energticos la glucosa se reabsorbe a la
circulacin por el tbulo renal proximal. Esta reabsorcin de glucosa a la circulacin se
debe a la accin del transportador de Sodio-Glucosa tipo 2 SGLT2, presente en el borde
en cepillo de las clulas tubulares.
Inhiben solo el 30-50% de la reabsorcin renal de glucosa.
Efecto adverso ms importante: diarrea osmtica.
Dapagliflozina 5-10 mg/da.
 FDA indicacin, reducen riesgo de muerte cardiovascular (IM, EVC, enfermedad
cardiovascular).
Prdida de peso.
Reduccin presin arterial.

Agonistas del receptor GLP-1

La secrecin de insulina se estimula durante la absorcin de las comidas por la liberacin
de las hormonas intestinales incretinicos: GLP-1 y el GIP.
50-70% de la liberacin de insulina postprandial se debe al efecto incretinico.
GLP-1 suprime la liberacin de glucagn por las clulas alfas pancreticas.
Retardan el vaciamiento gstrico mediante la inhibicin de la motilidad
gastroduodenal, potenciando la saciedad y reduciendo la ingestin de comida.
La DPP-4 degrada en 2 minutos a la GLP-1: molculas naturales resistentes a la
DPP-4.
HIC inferior a 7%, 46-63%.
Riesgo de hipoglucemia en tx concomitante con Sulfonilureas.
Primera generacin: duracin corta.
Cada 12 horas.
Exenatida, Lixisenatida.
Segunda generacin: accin larga.
Cada 24 horas.
Liraglutida.
Tercera generacin: accin prolongada.
Semanal o mensual.
Exenatida semanal, albigluritida, dalaglutida.

Inhibidores alfa-glucosidasas.
Acarbosa.
Actan inhibiendo las alfas-glucosidasas intestinales (maltosas, sacarasas,
dextrinasas, glucoamilasas) presentes en la vellosidad intestinal.
Enzimas que actan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros
oligosacridos en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa).
Demora en la digestin en los hidratos de carbono con reduccin de los picos
glucemicos postprandiales.
Disminuye la secrecin de polipptidos intestinales.
Hiperglucemias postprandiales.

Insulinas.
Recomendaciones de uso.
Administracin en condiciones aspticas.
Rotar y voltear el dispositivo (no agitar).
Ausencia de precipitados.
Zonas de administracin subcutnea: muslos, abdomen y brazos. Rotacin, ngulo
ptimo de insercin de la aguja.
Monitorizacin de los niveles de glucosa.
Condiciones de conservacin.
Se conservan en un frigorfico (2 a 8 C).
Una vez abierto, se mantiene a temperatura ambiente <30C o 25C, para evitar
el dolor del pinchazo.
Una vez empezando el envase se debe desechar a las 4-6 semanas.
No congelar.
Proteger de la luz y el calor.
Dispositivos de administracin.
Viales, Plumas o bolgrafos, Bombas de insulina, Inyectores Yet, Insulina inhalada.
INSULINAS: ESTRUCTURAS.
Insulinas Humanas. Anlogos de la Insulina Humana.
Tienen la misma estructura que la Variaciones de la insulina humana en la
humana. Se obtienen por cristalizacin que se ha modificado algn aminocido o
con sulfato de zinc o sulfato de protamina. la secuencia de ellos. Los anlogos de
Accin rpida: regular (normal o accin rpida se absorben con mayor
soluble). facilidad y los de accin prolongada tienen
Accin intermedia: NPH. un pico menos pronunciado.
Accin prolongada: insulinas Zinc AR: aspart y lispro.
cristalizada 90%. AI: lispro-protamina.
Mezclas de insulina: regular/NPH. AP: glargina y detemir.
Mezclar: aspart/aspart-protamina,
lispro-lispro-protamina.
INSULINAS: TIPOS.
Insulinas Rpidas:
Inicio de accin: 30 minutos.
Insulna humana, ms lenta, antes de los alimentos.
Insulina anloga, junto con la comida.
Efecto mximo: 3 horas.
Duracin: 2 y 8 horas.
Insulina Intermedia:
Inicio de accin: 1 a 2 horas.
Efecto mximo: 2 a 15 horas.
Duracin: 18 a 24 horas.
Insulinas prolongadas:
Inicio de accin: 1 a 6 horas.
Efecto mximo: 2 y 20 horas.
Detemir y Glargina, efectos ms planos, pico de accin menos pronunciado.
Duracin: 18 a 28 horas.
Glargina, una vez al da.
Mezcla de insulinas:
Inicio de duracin: 30 minutos, anlogos de insulina, inicio de accin ms rpida.
Efecto mximo: 8 horas.
Duracin: 14 y 24 horas.
METFORMINA:
TFG >30 ml/min/1.73m2.
Detenida en caso de nauseas, vomito o deshidratacin.
Asociada con deficiencia vitaminas B12.
Aporte especial en anemia o neuropata perifrica.
AIC >9% terapia dual.
AIC >10% glucosa y/o >300 insulina inyectable.
TERAPIA COMBINADA.
3 meses de monoterapia.
o AIC 0.9 1.1 %, terapia combinada.
o Sulfonilureas, tiazolidinediona, inhibidores DPP-4.
o Inhibidores SGLT2, agonistas receptores GLP-1, insulina.
3 meses de terapia combinada sin mejora.
o Terapia triple.
INSULINAS.
Se debe evitar el uso de la insulina como una amenaza o describirla como un signo de
fracaso.
Equipar al paciente con algoritmo de automonitoreo de glucosa sangunea (SMBG)
Dieta, prevencin y tratamiento apropiado de hipoglucemia Suele prescribirse con
metformina y a veces con otro agente hipoglucemiante no insulnico.
NPH segura para paciente sin riesgo de hipoglucemia
Beneficio de anlogos de insulina basal y de accin ms prolongada Insulina accesible
por economa
Insulinas premezcladas.
BOLOS DE INSULINA
Muchos pacientes con DM2 requieren una dosis de insulina en bolo, a la hora de
comer, adems de su insulina basal.
Se prefieren los anlogos de insulina de accin rpida
4 unidades 0.1 U/Kg 10% insulina basal
Si A1C es de 8%, al iniciar los bolos prandiales, se debe reducir la dosis de insulina
basal.
INSULINA PREMEZCLADA
Contienen un componente basal y prandial.
Insulinas NPH/Regular.
o 70% insulina NPH/30% insulina Regular.
Insulinas Laspro/lispro-protaminas.
o 75% / 25%.
INSULINA INHALADA
Disponible para uso prandial
Rango de dosis limitado
Contraindicado en pacientes con EPOC, ASMA No se recomienda en pacientes que
fuman
Requiere pruebas de espirometra
TERAPIA INYECTABLE COMBINADA
Si la dosis titulada a un nivel aceptable en ayunas (>0.5 U/Kg/da) y la A1C est
por encima del objetivo.
Se debe mantener terapia con metformina
Otros esquemas deben interrumpirse (complejos o costosos): Sulfonilureas,
inhibidores DPP-4
Coadyuvantes en dosis altas de insulina: TZDs o SGLT2
TERAPIA INYECTABLE COMBINADA
Insulina basal ms GLP-1
Menos hipoglucemia
Prdida de peso
 Pueden ser menos tolerables y tener un mayor costo
FDA 2016
o Glargina + Lixisenatida
o Degludec + Liraglitida
TERAPIA INYECTABLE COMBINADA
Reducir el exceso de peso corporal a travs de:
o La restriccin calrica
o Ingesta de sodio (2.3 g/da)
o Consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por da)
o Productos lcteos bajos en grasa (2-3 porciones al da)
Evitar consumo excesivo de alcohol
Ejercicio aerbico
DIABETES MELLITUS TIPO 1.
Terapia de insulina
0.4 -1 U/Kg/da, cantidades mayores requeridas en la pubertad.
ADA, 0.5 U/Kg/da, pacientes metablicamente estables.
Inyecciones diarias mltiples vs infusin continua de insulinas subcutneas.
o Sin diferencia significativa en metas de AIC.
Insulina inhalada prandial vs insulina aspart.
o Menos hipoglucemia con insulina inhalada.
o Reduccin media AIC, mejor con aspart.
Monitoreo postprandial, gua de uso y dosis de insulinas (bolos).
El tiempo optimo depende de la insulina utilizada y del consumo de carbohidratos.

Pramilatide:
Anlogo Amilina.
Aprobado por la FDA.
Retrasa el vaciamiento gstrico.
Bloquea la secrecin pancretica de glucagn.
Mejora la saciedad.
Induce prdida de peso y menores dosis de insulina.
Para reducir el riesgo de hipoglucemia, se requiere de reduccin de la dosis de
insulina prandial.
Trasplante de pncreas e islotes:
Normaliza los niveles de glucosa
Requiere inmunosupresin de por vida
Debe reservarse para:
o Pacientes con DM1 sometidos a trasplante renal simultneo
o Cetoacidosis recurrente
o Hipoglucemia grave

METFORMINA
Reduce los requerimientos de insulina
Mejora el control metablico en los pacientes con sobrepeso y obesidad.

INCRETINAS
Potencial proteccin de la masa de clulas beta
Supresin de liberacin de glucagn
Agonistas de receptor GLP-1
 Inhibidores DPP-4
No aprobado por FDA

INHIBIDORES SGLT2
Disminucin de la glucosa independiente de la insulina
Bloquean la reabsorcin de glucosa en TCP
Prdida discreta de peso
Reduccin de la presin arterial
No aprobado por la FDA
Riesgo de cetoacidosis.