Ao de la Promocin de la Industria

Responsable y del Compromiso Climtico

FACULTAD DE OBSTETRICIA

ALUMNO: HERRERA MENA, JOS

KREYDI.

DOCENTE: DR. WALTER ALBERTO

LIAN CARRIZALES

TEMA: HIPERBILIRRUBINEMIA

SEMESTRE ACADMICO: SPTIMO

HUNUCO-PER
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres por el apoyo incondicional que

me brindan da a da, a mis docentes por guiarme y llenarme de
conocimientos para ser cada vez mejor y superarme en el largo
trayecto de la vida.
 INTRODUCCIN

Vamos a definir la ICTERICIA como la coloracin amarillenta de piel, mucosas

y fluidos corporales debido al exceso de bilirrubina. Clnicamente es detectable
si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dl (34-51mol/L).

En el caso de la hiperbilirrubinemia neonatal la acumulacin de bilirrubina se va

a traducir en una ictericia cuando esta exceda de 5mg/dl en suero del recin
nacido, confirindole a la piel y a las mucosas una pigmentacin amarillenta.
Hay que decir, que no existe correlacin clnica directa entre la intensidad de la
ictericia y la cifra de bilirrubina srica.

La frecuencia de la hiperbilirrubinemia oscila entre el 40-60% de los recin

nacidos a trmino hasta el 80% de los prematuros durante la 1 semana de
vida. La mayora son recin nacidos a trmino sanos sin patologa hemoltica y
alimentados al pecho.

Durante muchos aos los nios con ictericia neonatal de este ltimo grupo han
sido tratados con fototerapia, en razn de que cifras elevadas de bilirrubina en
sangre (>20 mg/dl) ocasionaran una lesin neurolgica irreversible
 BILIRRUBINA TOTAL

Mtodo: espectrofotometra visible. Espectrofotometra directa 540 y 454

nm Qumica en soporte seco. Enzimatico (bilirrubina oxidasa) 450 nm.

Muestra: suero o plasma. Sangre capilar con EDTA o heparina.Evitar

exposicin directa a la luz solar, el valor decae un 30 % en una hora. Estable a
temperatura ambiente por 3 das al abrigo de la luz .

Valor de referencia:

Neonatos 24hs. hasta 8.7 mg/dL

2 dia 1.3 a 11.3 mg/dL
3 da 0.7 a 12.7 mg/dL
4 a 6 da 0.1 a 12.6 mg/dL
> 1 mes 0.2 a 1.0 mg/dL
Adultos 0.1 a 1.2 mg/dL

mg/dL x 17.104= mol/L

Significado clnico:

La bilirrubina es un compuesto pigmentado, producido por degradacin de los

grupos hemo de la hemoglobina, mayoritariamente, en las clulas del sistema
retculo endotelial (mdula sea, bazo e hgado). Es un producto de desecho.
La bilirrubina como tal se une a la albmina. Este complejo se disocia y la
bilirrubina sola, penetra en la clula heptica. Ah se conjuga (bilirrubina de
reaccin directa) con cido glucurnico formando un mono y di glucurnido, por
accin de la UDP glucuronil transferasa, o en menor medida con grupos
sulfatos, para luego ser excreta a los canalculos biliares por un proceso activo
contra un gradiente de concentracin. Este proceso limita la velocidad del
metabolismo heptico de la bilirrubina. Por medio de la circulacin biliar se
dirige hacia la luz intestinal. El glucuronato de bilirrubina puede ser excretado
en las heces o metabolizado a urobilingeno por las bacterias.

El urobilingeno es reabsorbido en el intestino delgado a la sangre de la vena

porta y as, entra en la circulacin enteroheptica.
Una porcin del urobilingeno es reexcretada en la bilis por el hgado, mientras
que el resto lo es en la orina.La bilirrubina no conjugada, (libre o indirecta)
estando ntimamente ligada a la albmina, no es filtrada por los glomrulos
renales.
La bilirrubina conjugada filtra a travs de los glomrulos, y aparece en la orina.

Utilidad clnica
Evaluacin
de ictericias. La hiperbilirrubinemia es un sntoma y clnicamente causa
ictericia, si su valor aumenta > 4 mg/dL en adultos o > 2.5 mg/dL en recin
nacidos y nios.

Variables preanalticas:

Aumentado:
Ejercicio fsico violento, muestras visiblemente hemolizadas.

Disminuido:
Por la luz, que degrada a la bilirrubina.

Variables por enfermedad:

Aumentado:
En ictericias de origen pre heptico como anemias de tipo hemoltico,
ictericia fisiolgica del recin nacido, incompatibilidad RH y ABO,
transfusiones de sangre, cirugas cardacas, eritropoyesis inefectiva,
infecciones, transfusiones, quemaduras y reabsorcin de grandes
hematomas.
Ictericias intrahepticas con dao txico, autoinmune o infeccioso del
parnquima heptico como las hepatitis virales agudas o crnicas.
Enfermedades parasitarias o bacterianas del hgado Tumores primitivos de
hgado, metstasis, y causas medicamentosas. Trastornos propios del
metabolismo de la bilirrubina (Grigler-Najar, Gilbert, Dubin Johnson, Rotor)
Ictericias pos hepticas obstructivas debido a la obstruccin mecnica del rbol
biliar o por compresin del cncer de cabeza de pncreas.

Disminuido:
En suero, anemia ferropnica o aplsica.
Variables por drogas:

Aumentado:
En suero, por administracin de aminocidos, aminofenol, propanolol (cuando
se usa diazo reactivo), tirosina.

Disminuido:
En suero, por cido ascrbico, cafena, hemoglobina, urea.

BILIRRUBINA INDIRECTA
Bilirrubina no conjugada o libre, es decir, aquella que se produce en la sangre a
partir de la degradacin de los eritrocitos, siendo transportada hacia el hgado
por la albumina. All este complejo se disocia y la bilirrubina, sola, penetra en la
clula heptica donde se conjuga con el cido glucuronico por accin de la
UDP glucuronil transferasa. Su valor normal es de hasta 1 mg./dl. El poder
identificar cual de las bilirrubinas esta elevada (directa o indirecta) nos permite
definir si el problema esta antes, en o despues del higado. La bilirrubina
indirecta se ve aumentada cuando existe dao hepatocelular, obstruccion del
arbol biliar intrahepatico y extrahepatico, enfermedad hemolitica, ictericia
neonatal fisiologica, enfermedad de Gilbert, intolerancia a la fructosa, etc.

Sinonimia: bilirrubina no conjugada

Mtodo:
bilirrubina conjugada reacciona directamente con el cido sulfanlico diazotado,
produciento un azopigmento de color rojo violceo. La bilirrubina no conjugada
necesita del previo agregado de un desarrollador o acelerador de la reaccin
como etanol, metanol, benzoato de sodio-cafen.De ah su nombre ya que se la
mide indirectamente previo el agregado de un desarrollador que rompe los
puentes de hidrgeno intracatenarios, permitiendo que la molcula de
bilirrubina pueda reaccionar con el cido sulfanlico diazotado.

Muestra: suero o plasma

Valor de referencia: Adultos hasta 1 mg/dl

Significado clnico:
La bilirrubina indirecta es bilirrubina unida a albmina, no conjugada por el
hgado, e insoluble en solventes acuosos.
La bilirrubina indirecta aumenta por dficit de conjugacin como en la
enfermedad de Gilbert y en la de Crigler Najjar (actividad disminuida de
bilirrubin UDP glucuronil-transferasa heptica).
Est aumentada en la ictericia fisiolgica del recin nacido. Tambin aumenta
en crisis hemolticas, es decir, en las enfermedades sanguneas que cursan
con una destruccin exagerada de hemates, an sin llegar a dar, por lo
ocasional de las crisis hemolticas, una franca ictericia clnica.
Tales son: hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda, ictericia
neonatal, policitemia y transfusin con sangre incompatible (accidente
transfusional).

Utilidad clnica

Evaluacin de ictericias.

Variables pre analticas:

Normalmente los valores de bilirrubina indirecta son ms altos en los hombres

que en las mujeres.

Variables por enfermedad:

Aumentado:
paludismo, septicemias y la reabsorcin de sangre por hemorragia ictrica
(infartos, etc.). Se trata de hiperbilirrubinemias discretas.
Hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda, ictericia neonatal,
policitemia y transfusin con sangre incompatible (accidente transfusional)

Diagnstico diferencial de las ictericias en nios mayores de 3 meses.

1.- HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA:

Trastornos hemolticos:

Hemoglobinopatas:

HbSS
HbSC.

Talasemias.

Defectos de los eritrocitos:

Eliptocitosis.

Esferocitosis

Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenas.

Deficiencia de piruvatocinasa.

Anemia hemoltica autoinmunitaria.

Hemlisis inducida por frmacos.

Enfermedad de Wilson con presentacin hemoltica.

Trastornos hepticos:

Enfermedad de Gilbert.

Sndrome de Crigler-Najjar (tipo II).

Anlisis del diagnstico diferencial:

Cuando un preescolar o un sujeto peditrico mayor tiene coloracin amarillenta

de la piel, se debe determinar primero si realmente hay ictericia. Los nios que
ingieren una gran cantidad de vegetales o frutas de color amarillo, anaranjado o
rojo pueden desarrollar carotenoderma (debido a la ingestin de vegetales que
contienen caroteno) o licopenoderma (debido al consumo de ciertos alimentos
de color rojo, como los tomates). En ambas situaciones, el sujeto peditrico es
sano, activo y sin otros datos importantes. A diferencia de la ictericia, en estas
condiciones las esclerticas permanecen de color blanco y no se pigmentan.
Los valores de bilirrubina en plasma se hallan dentro de los valores normales.

Hemoglobinopatas.

Los nios con hemoglobinopatas, incluyendo la anemia de falciforme

(enfermedad HbSS), la enfermedad HbSC y talasemia mayor tienen
hiperbilirrubinemia crnica no conjugada, debido al tiempo de supervivencia
acortado de los eritrocitos. Una crisis vasooclusiva (especialmente cuando
comprende la circulacin heptica, denominada crisis heptica), una infeccin,
o

cualquier otro trastorno que incremente la destruccin de los hemates causa

aumento de los valores de bilirrubina no conjugada y evolucin de la ictericia en

estos nios. Los padres mencionan a menudo cundo las esclerticas del nio
estn ms ictricas, lo cual es una seal de hemolisis aumentada.

El rasgo drepanoctico, ha sido considerado en general, clnicamente benigno,

sin significacin gentica. Los estudios han revelado que no existen
desviaciones de los valores hematolgicos normales y que la supervivencia de
los hemates en los individuos con este rasgo es normal.

Aunque su diseo deja mucho que desear la mayora de los estudios de

poblacin realizados no han demostrado la existencia de una edad
significativamente relacionada con una disminucin de la prevalencia del rasgo
drepanoctico, lo que sugiere la no existencia de una seleccin adversa
desproporcionada.

Sin embargo, de vez en cuando aparecen informes preocupantes que

describen casos de muerte sbita en sujetos aparentemente sanos portadores
del rasgo drepanoctico.

El diagnstico de base suele ser conocido en estos enfermos. De no ser as, el

examen del frotis de sangre perifrica muestra el cuadro caracterstico para
cada enfermedad mientras que la electroforesis de la hemoglobina delinea el
diagnstico exacto. Durante lapsos de ictericia incrementada en estos
enfermos, el tratamiento apropiado de la causa subyacente de ms hemlisis
permite disminuir los niveles de bilirrubina. Los pacientes con incremento
crnico de los valores de bilirrubina estn en riesgo para el desarrollo de
colelitiasis y colecistitis; esto ltimo tambin se aplica a nios con
hemoglobinopatas. El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,
dolor en el hombro derecho y el aumento de la fraccin conjugada de bilirrubina
debe hacer pensar en estas complicaciones.

Defectos de la membrana y de enzimas del eritrocito.

Los nios con estas anormalidades de los eritrocitos son propensos a episodios
de hemlisis y a hiperbilirrubinemia no conjugada. En enfermos con
esferocitosis o eliptosis hereditaria existe mayor fragmentacin de hemates y,
por lo tanto, disminucin del periodo de supervivencia de los eritrocitos. Estos
enfermos pueden tener ictericia leve entre uno y otro episodio hemoltico. Dado
que tales trastornos suelen presentar un patrn autosmico dominante de
herencia, suelen haber antecedentes familiares de defectos de la membrana o
enzimas de los eritrocitos. En el frotis de sangre perifrico, se hallan de manera
caracterstica clulas moldeadas e incremento en el recuento de reticulocitos.
Los episodios de hemlisis intensa, con inicio agudo de mayor ictericia y
aumento de la palidez, suelen relacionarse con infecciones intercurrentes.

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, predispone al enfermo al

desarrollo de hemlisis despus de la exposicin a ciertos frmacos o
sustancias qumicas. Existen muchas variantes. La ms frecuente se hereda
con modalidad ligada al sexo y se observa en aproximadamente el 10 % de los
varones afroestadounidense. La exposicin a ciertos frmacos o sustancias
qumicas pueden precipitar hemlisis evidente, con inicio sbito de ictericia,
palidez, hiperbilirrubinemia no conjugada, reticulocitosis y orina oscura. Los
eritrocitos en burbuja se observan de modo clsico en frotis de sangre
perifrica. Los anlisis enzimticos de los hemates establecen el diagnstico.

Anemia Hemoltica

Los pacientes con anemia y un contaje de reticulocitos elevado tienen

usualmente una funcin medular adecuada. Este hallazgo sugiere un proceso
hemoltico, una vez descartados sangrado agudo o anemia carencial en fase
inicial de respuesta al tratamiento especfico. Las anemias hemolticas pueden
clasificarse: 1) por su etiologa: hereditarias y adquiridas; 2) por su mecanismo:
intracorpuscular y extracorpuscular; 3) por el lugar predominante de la
hemlisis: intravascular y extravascular. Los datos de la historia clnica y el
examen fsico suelen orientar sobre la presencia de hemlisis y su causa. En la
anamnesis es importante indagar la existencia de antecedentes personales y el
origen tnico; adems es importante descartar otras enfermedades
subyacentes como: leucemia linftica crnica (LLC), linfomas, lupus
eritematoso sistmico, mononucleosis infecciosa, infeccin por Mycoplasma,
drogas, etc. que harn pensar en un proceso hemoltico autoinmune .

En la evaluacin diagnstica es preciso realizar: 1) examen de la sangre

perifrica: policromatofilia, esquistocitos, esferocitos, clulas falciformes,
clulas spur, etc.; 2) test de Coombs directo e indirecto; 3) perfil heptico: LDH,
GOT, bilirrubina no conjugada; 4) haptoglobina y hemopexina plasmticas; la
haptoglobina puede ser indetectable en la anemia hemoltica intravascular; hay
que tener en cuenta que la haptoglobina aumenta en enfermedades
inflamatorias y malignas y disminuye en hepatopatas; 5) hemosiderina en
orina: indica hemlisis intravascular crnica (p. ej., hemoglobinuria paroxstica
nocturna); 6) hemoglobina libre en plasma: confirmacin de hemlisis
intravascular; 7) ttulo de crioaglutininas; y 8) otros: electroforesis de
hemoglobinas; estudio enzimtico
(G6PD, piruvatokinasa); test de sacarosa y Ham; resistencia globular osmtica
(RGO).

El examen de la mdula sea (MO) no debe ser rutinario en el estudio de una

anemia hemoltica. Est indicado solamente si se sospecha una anormalidad
hematolgica asociada (linfoma, LLC, etc.) y en la crisis aplsica tras una
anemia hemoltica crnica producida por una infeccin intercurrente viral (p. ej.,
parvovirus B19).

Otras hiperbilirrubinemias no conjugadas.

En ausencia de hemlisis, la hiperbilirrubinemia no conjugada en nios

mayores suele deberse a deficiencia relativa de glucoronil transferasa y
disminucin resultante en la conjugacin de bilirrubina, observada en la
enfermedad de Gilbert y en el sndrome de Grigler-Najjar (tipo II). La
enfermedad de Gilbert se diagnostica con mucha ms frecuencia en nios
mayores y en adultos que en lactantes.

Tratamiento
Fototerapia (FT)
Es la base del tratamiento. Aunque muchos estudios han demostrado que la FT
es eficaz
para reducir los niveles de bilirrubina y prevenir la exanguinotransfusion (ET),
no hay
evidencia disponible para probar que la FT realmente mejore los resultados
neurologicos
en recien nacidos con hiperbilirrubinemia. Es relativamente segura y eficaz en
la disminucin de los niveles de TSB, al reducir dramticamente el numero de
ET.
Mecanismo de accin
La FT convierte la bilirrubina que esta presente en los capilares superficiales y
espacio

Interpretacin
La ictericia colestsica vinculada con la alimentacin parenteral total es la
causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia conjugada en lactantes en salas de
cuna de cuidados intensivos.

Casi nunca aparece hasta despus de dos o tres semanas de

hiperalimentacin. La frecuencia se relaciona con el grado de premadurez del
recin nacido. No se ha precisado la fisiopatologa exacta de este tipo de
colestasis pero es probable que sea multifactorial. El ayuno prolongado parece
participar, ya que los sujetos peditricos que se mantienen con alimentaciones
enterales mnimas tienen menos propensin a desarrollar colestasis.

Las caractersticas histopatolgicas comprenden estasis biliar, inflamacin

portal y proliferacin de conductos biliares. Se incrementan los valores en
plasma de cido biliar y de gammaglutamil transferasa. La ictericia colestsica
suele desaparecer de uno a tres meses despus de instituir la alimentacin
enteral.
 Bibliografa

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