Tratamiento

mdico de las
enfermedades
malignas
Joanne E. Mortimer y
Randy Brown

Enfoque del paciente con

cncer

I. General. Antes de imciar la quimioterapia o la radioterapia, todos los pacientes deben

tener diagnstico de cncer basado en la patologa tisular y, de ser posible, se debe
identificar un marcador clnico, bioqumico o radiolgico de enfermedad para evaluar los
resultados del tratamiento.
A. Estadio y grado del tumor. El estadio es una evaluacin clnica o patolgica de
diseminacin del tumor. Las principales funciones de la estadificacin son determinar
la presencia de enfermedad local y regional pasible de tratamiento quirrgico y
radioterapia, y definir el tratamiento ptimo y el pronstico en subgrupos de pacientes.
El grado de un tumor define su conservacin de caractersticas en comparacin con la
clula original, y se lo designa como bajo, moderado o alto, a medida que el tejido
pierde su aspecto normal.
B. Tratamiento. La induccin es la quimioterapia utilizada para lograr una remisin
completa. Se administra quimioterapia de consolidacin a los pacientes que
responden inicialmente al tratamiento. El tratamiento de mantenimiento hace
referencia a tratamiento ambulatorio, en baja dosis, destinado a prolongar las
remisiones; ha probado ser eficaz en unas pocas enfermedades malignas. Se indica
quimioterapia coadyuvante despus de la erradicacin quirrgica o radiolgica
completa de un tumor maligno primario para eliminar cualquier enfermedad
metastsica presunta, pero no mensurable.
C. La respuesta al tratamiento se puede definir por criterios clnicos o patolgicos. Se
alcanza una respuesta completa (o remisin) cuando se erradica toda evidencia de
patologa maligna. La respuesta parcial se define como una disminucin de la masa
tumoral superior al 50%.
D. Cuidados paliativos y tratamiento del dolor. En el momento del diagnstico, el 5-
10% de los pacientes con cncer localizado y el 60-90% de aquellos con metstasis
tiene dolor. En la actualidad, los mejores analgsicos orales, los catteres venosos
permanentes, la creacin de organizaciones de atencin domiciliaria de enfermera y la
aceptacin del pblico de la filosofa de cuidados terminales, permiten que los
pacientes reciban gran parte del tratamiento paliativo fuera del hospital. Por lo
general, el tratamiento exitoso de la enfermedad de base alivia el dolor. Es posible
controlar focos dolorosos de enfermedad, refractarios a la intervencin general,
mediante radioterapia local, bloqueo nervioso regional o un procedimiento quirrgico
de ablacin. De todos modos, en muchas situaciones, se requieren analgsicos (vase
captulo 1). Inicialmente, se deben prescribir analgsicos no opiceos, seguidos de
opiceos, si es necesario. Para mantener la analgesia, es ms eficaz administrar el
medicamento segn un esquema prescrito que tomarlo intermitentemente una vez que
ha aparecido el dolor. La morfina de liberacin sostenida (30-60 mg VO, cada 8-12
h) o la oxicodona de accin prolongada (10-40 mg VO, cada 8-12 h) son
particularmente eficaces para el manejo del dolor crnico. Se debe administrar un
preparado de liberacin inmediata (p.ej., morfina u oxicodona) VO, cada 2-3 h, para la
"exacerbacin dolorosa intramedica-cin" hasta alcanzar analgesia adecuada con
preparados de accin prolongada. En ocasiones, se requieren infusiones de morfina, 3-
5 mg/hora IV, que

429
430 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

se incrementan en 2-4 mg/hora, segn sea necesario. Cuando se indica un goteo de morfina,
se debe controlar la depresin respiratoria y se debe tener na-loxona, 2 ampollas IV
(ampolla de 0,4 mg) a la cabecera del paciente. Bajo , supervisin, se pueden utilizar
goteos de morfina en el mbito domiciliario. La administracin a largo plazo de narcticos
puede causar tolerancia y dependencia fsica, pero pocas veces, se observa abuso de drogas
y dependencia psicolgica en caso de dolor crnico por cncer. Estas preocupaciones no
deben impedir que el paciente obtenga analgesia adecuada. II. Tratamiento de algunos
f
tumores slidos. Las recomendaciones sobre esquemas
especficos de quimioterapia escapan al alcance de este captulo. Esta seccin
define recomendaciones para un plan teraputico, pero se debe consultar a un
onclogo antes de seleccionar el frmaco y la dosificacin.
A. Cncer de mama
1. Enfoque de una masa mamaria no diagnosticada. En los EUA, alrededor
r del 11% de las mujeres sufrir cncer de mama. La probabilidad de que una
masa mamaria sea cancerosa es menor en una mujer premenopusi-ca que en
una posmenopusica. En una mujer ms joven, se debe observar la masa durante
1 mes para detectar cualquier cambio cclico que sugiere enfermedad benigna.
Si la masa todava persiste, se debe practicar mamografa bilateral. La
exactitud de la mamografa para diagnosticar cncer en mujeres
premenopusicas y posmenopusicas es aproximadamente del 90%. En todos
los cnceres de mama recin diagnosticados, se deben determinar los niveles de
receptores de estrgenos (RE) y de receptores de progesterona, y practicar
anlisis de her-2 (por amplificacin de genes o expresin de protenas).
2. Opciones quirrgicas. El tratamiento est dirigido al control local y el riesgo de
diseminacin general. El control local con tilectoma (tumorec-toma y
diseccin de ganglios linfticos axilares) es tan eficaz como una mastectoma
radical modificada. Se debe practicar una diseccin de ganglios linfticos
axilares, porque aporta informacin pronostica y tiene valor teraputico.
3. Quimioterapia coadyuvante. La presencia o la ausencia de metstasis en
ganglios linfticos axilares es el factor pronstico ms importante en el cncer
de mama. Todas las mujeres con compromiso ganglionar axilar deben recibir
tratamiento coadyuvante. Tambin se debe considerar tratamiento coadyuvante
para las mujeres con cncer de mama y ganglios negativos, si el tumor es mayor
de 1 cm, RE negativo o sobreexpresa her-2. Corresponde considerar
quimioterapia para mujeres premenopusicas con cnceres RE negativos o
sobreexpresin de her-2. Se recomienda ta-moxifeno, 20 mg/da durante 5 aos,
para todos los cnceres de mama RE f positivos (J Nati Cncer Inst
1998;90:1601). En algunas mujeres con compromiso de ganglios axilares, la
radioterapia axilar puede brindar una ventaja adicional de supervivencia.
4. Enfermedad metastsica. El estado menopusico, el estado de receptores
hormonales, la expresin de her-2 y la localizacin de la enfermedad me- ,'
tastsica determinan el tratamiento inicial. El cncer de mama RE negativo, la
enfermedad pulmonar linfangtica o las metstasis hepticas, pocas veces, responden a la
manipulacin hormonal y deben ser tratados con quimioterapia. En otras localizaciones
metastsicas, la enfermedad RE positiva se trata con manipulacin hormonal. Las
mujeres premenopusicas son tratadas inicialmente con tamoxifeno y un agonista de la
hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH); las mujeres posmenopusicas
deben recibir un agente hormonal, como tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. Si la
enfermedad responde al tratamiento hormonal, la progresin de la enfermedad puede
responder a otros agentes hormonales. Hay que considerar quimioterapia, si no hay
respuesta al ' tratamiento hormonal inicial o si hay progresin durante
manipulaciones hormonales posteriores. En los cnceres con sobreexpresin de her-2, la
supervivencia es mejor cuando se aade al anticuerpo humanizado tras-tuzumab (vase
"Quimioterapia", secc. MI.H.1.a) a la quimioterapia de primera lnea que con
quimioterapia sola. En pacientes con ms de una . metstasis osteoltica, la
administracin mensual de pamidronato, 90 mg IV, determina mejor calidad de vida,
mayor respuesta teraputica, menos.
 Enfoque del paciente con cncer 431

fracturas extravertebrales y, posiblemente, supervivencia ms prolongada (J Clin

Oncol 1998;16:3890).
5. Cnceres inflamatorios e irresecables. El cncer de mama inflamatorio se
manifiesta por "piel de naranja" o eritema que compromete ms de un tercio de la pared
torcica. Dada la alta probabilidad de metstasis en el momento del diagnstico, estos
casos y los de cncer de mama primario, inoperable, se tratan inicialmente con
quimioterapia. Despus, se indica ciruga y radioterapia para alcanzar el mximo control
local.
6. Est indicada la radioterapia para las pacientes tratadas con tilectoma y para
algunas con compromiso de ganglios linfticos axilares. Tambin, se prescribe para el
tratamiento paliativo de lesiones metastsicas doloro-sas u obstructivas.
B. Por lo general, los tumores malignos Gl debutan con sntomas vagos y suelen estar
avanzados en el momento del diagnstico.
1. Los cnceres de esfago son de clulas escamosas (asociados con tabaquismo y
consumo de alcohol) o adenocarcinomas (que surgen en el esfago de Barrett). Se
recomienda la reseccin quirrgica del esfago en los tumores primarios pequeos y en
algunos pacientes despus de la qui-miorradiacin. Se puede lograr control local de
cnceres irresecables con quimioterapia combinada y radioterapia (N Eng J Med
1996;335:462). El tratamiento paliativo de los sntomas obstructivos puede consistir en
radioterapia, dilatacin, colocacin de tubos protsicos o tratamiento con lser.
2. Por lo general, el cncer gstrico es un adenocarcinoma, que se puede curar con
ciruga en casos raros de enfermedad localizada. La quimioterapia ha sido ineficaz como
tratamiento coadyuvante. La quimioterapia y la radioterapia concomitantes pueden ser
benficas en los cnceres localmente avanzados, pero irresecables. La quimioterapia
puede ser paliativa en la enfermedad metastsica.
3. Los adenocarcinomas de colon y recto se tratan fundamentalmente con reseccin
quirrgica. La supervivencia se prolonga en pacientes con cncer de colon y
compromiso de ganglios linfticos regionales, que despus de la ciruga, reciben 5-
fluorouracilo (FU) y levamisol durante 12 meses, o FU y leucovorina (LV) durante 6
meses (Ann Intern Med 1995;122:321). El cncer de recto que aparece por debajo de la
reflexin del peritoneo suele recurrir localmente despus de la ciruga sola; se
recomienda radioterapia y FU posoperatorios. El FU es el pilar del tratamiento del
cncer colnico o rectal metastsico, con una tasa de respuesta del 20%. El agregado de
LV aumenta la tasa de respuesta, pero no hay evidencia de que la supervivencia sea ms
prolongada que con FU solo. En la enfermedad metastsica, el agregado de irinotecan al
esquema FU/LV aumenta la probabilidad de respuesta, pero no brinda una ventaja para
la supervivencia. Algunos pacientes con metstasis limitadas al hgado pueden ser
candidatos a reseccin heptica (J Clin Oncol 1997;15:938). En todos los pacientes
sometidos a reseccin quirrgica de cncer de colon o recto, se debe determinar el nivel
de antgeno carcinoembrionario (CEA) antes de la ciruga. La elevacin persistente o
el nivel creciente pueden indicar tumor residual o recurrente.
4. Cncer de ano. La quimioterapia con radioterapia concurrente parece inducir una
tasa de curacin ms alta que la reseccin quirrgica y, por lo general, preserva el
esfnter anal y la continencia fecal (Cncer 1995;76:1731). La reseccin quirrgica slo
debe practicarse como tratamiento de rescate. C. Tumores malignos genitourinarios
1. En los EUA, el cncer de vejiga suele ser un carcinoma de clulas tran-sicionales.
Se ha implicado a diversos carcingenos qumicos, p.ej., el humo del cigarrillo.
Los tumores unifocales limitados a la mucosa se deben manejar con cistoscopia y
reseccin o fulguracin transuretral, repetidas con intervalos de aproximadamente
3 meses; la enfermedad mucosa mul-tifocal se trata con bacilo Calmette-Gurin,
tiotepa o mitomicina-C in-tra vesical. Se deben resecar los cnceres localmente
invasivos. La quimioterapia coadyuvante mejora la supervivencia cuando se
confirma compromiso de ganglios linfticos regionales en la muestra de cistecto-
 432 C 21. Tratamiento mdico de
las enfermedades malignas

ma. En la enfermedad metastsica o recurrente, los esquemas que contienen

cisplatino inducen las mximas tasas de respuesta.
2. Cncer de prstata. Se puede lograr control local de la lesin primaria con
prostatectoma o radioterapia. El antgeno prosttico especfico es til como marcador
de recurrencia, volumen de enfermedad y respuesta teraputica, y permite detectar
enfermedad asintomtica en estadios iniciales. En pacientes con enfermedad
metastsica, la orquiectoma bilateral, los anlogos de la LHRH con un antiandrgeno o
sin l inducen regresin del tumor en alrededor del 85% de los casos durante una
mediana de 18-24 meses. La enfermedad que recae despus del tratamiento hormonal
puede responder a la suspensin de ese antiandrgeno {Urol Clin North Am
1997;24:421). Las antraciclinas, los lxanos, la vinblastina y la estra-mustina pueden
tener valor paliativo en la enfermedad refractaria a hormonas. La anemia y el dolor seo
dominan las fases avanzadas de esta enfermedad y la mejor manera de aliviarlos
consiste en transfusiones, factores de crecimiento y radioterapia paliativa (vase
"Complicaciones del cncer", secc. II).
3. El cncer de clulas renales se trata mediante reseccin quirrgica, que puede
ser curativa, si la enfermedad es localizada; no hay ningn tratamiento coadyuvante
eficaz. En la enfermedad metastsica, los agentes progestacionales (p.ej.,
medroxiprogesterona) inducen regresin del tumor en menos del 15% de los casos. Se
han comunicado tasas de respuesta del 15-30% con quimioterapia, interfern-a e
interleucina-2.
4. El cncer de testculo es uno de los tumores malignos ms curables cuando se
trata con quimioterapia. En caso de sospecha de cncer de testculo, se debe obtener
tejido a travs de una orquiectoma inguinal, pues la incisin transescrotal favorece la
diseminacin del tumor a los ganglios linfticos inguinales. La evaluacin inicial debe
consistir en determinaciones sricas de a-fetoprotena y subunidad (3 de gonadotropina
corinica humana, TC de abdomen y pelvis y, posiblemente, una linfangiografa. Se
debe tratar con radioterapia a la mayora de los seminomas. En el cncer de clulas
germinales no seminomatoso, se debe practicar una diseccin de ganglios linfticos
retroperitoneales con fines de estadificacin, excepto en caso de enfermedad abdominal
voluminosa o metstasis pulmonares. Si se detecta enfermedad microscpica en la
ciruga, hay dos alternativas aceptables: dos ciclos de quimioterapia posoperatoria u
observacin hasta que haya recada, seguida de institucin de quimioterapia. En caso de
enfermedad metastsica macroscpica, la quimioterapia basada en cisplatino es curativa
para la mayora de los cnceres de clulas germinales. Si, despus de la quimioterapia,
se normalizan los marcadores tumorales, pero persiste una masa radiogrfica, se debe
practicar ciruga exploradora. La lesin resultar ser cncer residual en alrededor de un
tercio de los pacientes, quienes deben recibir quimioterapia adicional (J Clin Oncol
1990;8:1777). D. Tumores malignos ginecolgicos
1. Cncer de cuello uterino. Los factores de riesgo reconocidos son multipa-ridad,
mltiples compaeros sexuales y papilomavrus humano. El carcinoma m situ y
la enfermedad superficial se pueden tratar con conizacin endocervical. La
enfermedad microinvasiva se trata con histerectoma abdominal. El tratamiento
de la enfermedad local avanzada (invasin del cuello o extensin local) es
inicialmente quirrgico. La supervivencia mejora cuando se aade quimioterapia
a la radioterapia posoperatoria (N Eng J Med 1999;340:1154). La radioterapia
puede controlar el cncer inoperable. La enfermedad metastsica se trata con
quimioterapia basada en cisplatino.
2. El cncer de ovario es fundamentalmente una enfermedad de mujeres posmenopusicas.
Como los sntomas son infrecuentes en la enfermedad localizada, la mayora de los casos
debutan con enfermedad local avanzada, ascitis maligna o metstasis perifonales. La
estadificacin y el tratamiento quirrgicos consisten en histerectoma abdominal, ooforectoma
bilateral, muestreo de ganglios linfticos, omentectoma, citologa perito-neal y reseccin de
todo el tumor macroscpico. Si el tumor est limitado al ovario, la ciruga puede ser curativa y
no se recomienda de rutina tra-Enfoque del paciente con cncer 433

tamiento adicional. Por el contrario, si se detectan focos microscpicos de cncer, se

administra quimioterapia posoperatoria. El marcador srico CA-125, si bien no es
especfico, est aumentado en ms del 80% de las mujeres con cncer epitelial de ovario y
es un indicador sensible de respuesta. Despus de lograr una respuesta, se practica una
"laparotoma de segunda inspeccin" para reestadificar y resecar tumor residual. Alrede-
dor de un tercio de las pacientes que se encuentran en remisin patolgica completa
despus de este procedimiento estn curadas. Las que presentan cncer residual deben
recibir quimioterapia adicional.
3. Los riesgos de cncer de endometrio son obesidad, nuliparidad, ovarios poliqusticos y uso
de estrgenos no contrarrestados (incluido tamoxife-no). Por lo general, las pacientes
debutan con hemorragia vaginal. La ciruga y la radioterapia suelen ser curativas.
E. El cncer de cabeza y cuello suele ser de clulas escamosas. Puede tener diversas
localizaciones, cada una de las cuales tiene una evolucin natural diferente. Las lesiones
 tempranas se pueden curar con ciruga, radioterapia, o ambas. Pese al tratamiento quirrgico y
radiante agresivos, alrededor del 65% de los pacientes con cncer de cabeza y cuello presenta
enfermedad local no controlada. La quimioterapia sumada a la radioterapia mejora la su-
pervivencia en aquellos pacientes con cnceres nasofarngeos y algunos con otras
localizaciones primarias (J Nati Cncer Inst 1999;91:2081). La quimioterapia se utiliza para el
tratamiento de la enfermedad diseminada e induce altas tasas de respuesta con modesta
mejora de la supervivencia.
F. El cncer de pulmn es la causa ms comn de muerte por cncer en los EUA, y es el ms
prevenible, debido a su relacin con el tabaquismo. El tratamiento depende de la histologa y
el estadio de la enfermedad. Siempre que sea posible, se debe intentar la reseccin quirrgica
en el cncer de pulmn no microctico, pues sta brinda la mejor probabilidad de curacin. Los
cnceres de pulmn microcticos y no microcticos se tratan segn si la enfermedad se
encuentra en un estadio temprano (limitado a un hemitrax y ganglios linfticos regionales
ipsolaterales) o avanzado.
1. El cncer de pulmn microctico, a menudo, es responsable de diversos sndromes
paraneoplsicos (vase "Complicaciones del cncer", secc. II). En la enfermedad temprana, la
quimioterapia combinada induce una tasa de respuesta del 85-90%, una mediana de
supervivencia de 12-18 meses y una tasa de curacin del 5-15%. En la enfermedad avanzada, la
mediana de supervivencia es de 8-9 meses, pero las curaciones son raras. En caso de remisin
completa con quimioterapia, la radioterapia cerebral total profilctica mejora la
supervivencia global y reduce el riesgo de metstasis al SNC (N Eng J Med 1999;341:476). La
radioterapia torcica como tratamiento de consolidacin puede mejorar la supervivencia en la
enfermedad temprana, pero no se recomienda en la enfermedad avanzada, excepto como
paliativo de sntomas locales.
2. Las tasas de supervivencia despus de la reseccin de cncer de pulmn no
microctico no mejoran con quimioterapia coadyuvante ni con radioterapia. Esta es el
tratamiento convencional de la enfermedad irreseca-ble limitada al pulmn y los
ganglios linfticos regionales. La quimioterapia previa a la radiacin o
simultneamente con sta puede mejorar la supervivencia de pacientes con buena
capacidad de desempeo. En la enfermedad metastsica, la quimioterapia combinada
basada en cisplatino puede mejorar modestamente la supervivencia.
G. Corresponde considerar melanoma maligno en cualquier nevo que se modifica o se agranda,
y se deben extirpar las lesiones sospechosas mediante biop-sia por escisin. Posteriormente, se
practica una exresis local amplia para resecar la posible diseminacin vertical y radial del
tumor. La invasin ms profunda se asocia con peor pronstico. El interfern en alta dosis
prolonga la supervivencia de algunos pacientes de alto riesgo sometidos a reseccin (J Clin
Oncol 1996; 14:7). La enfermedad sistmica puede responder a dacarba-zina, interfern-d o
interleucina-2 en el 10-30% de los casos.
H. Los sarcomas son tumores que se originan en tejido mesenquimtico y se lo-
calizan con ms frecuencia en tejidos blandos u seos. La evaluacin inicial
debe incluir una TC de trax, porque es frecuente la diseminacin hematge-na
a los pulmones.
434 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

1. El pronstico de los sarcomas de tejidos blandos depende

fundamentalmente del grado del tumor y no de la clula de origen. Cuando
es factible, se debe practicar reseccin quirrgica que, a veces, es curativa.
En los tumores de bajo grado, lo ms frecuente es la recurrencia local y re-
gional, y puede ser til la radioterapia coadyuvante. Los tumores de alto
grado suelen presentar recurrencias sistmicas, pero no se ha demostrado
que la quimioterapia coadyuvante de rutina sea ventajosa. En la enfermedad
metastsica, la doxorubicina, la ifosfamida y la dacarbazina inducen
respuestas en el 40-55% de los casos.
2. Los sarcomas osteognicos se tratan con reseccin quirrgica,
seguida de quimioterapia coadyuvante durante 1 ao. El tratamiento
quirrgico de metstasis pulmonares aisladas se asocia con supervivencia
prolongada.
3. En un paciente inmunocompetente, el sarcoma de Kaposi es, en
general, una lesin de bajo grado de las extremidades inferiores, que se trata
fcilmente con radioterapia local o vinblastina. El sarcoma de Kaposi que
complica el trasplante de rganos o el sida es ms agresivo y puede tener
localizaciones viscerales. La doxorubicina liposmica sola es tan eficaz
como la quimioterapia combinada para el tratamiento paliativo (J Clin
Oncol 1996;14:2353).
1. Cncer de localizacin primaria desconocida. Alrededor del 5% de los
pacientes con cncer debutan con sntomas de enfermedad metastsica,
pero no se identifica el tumor primario por examen fsico, estudios de
laboratorio de rutina, ni radiografa de trax. El tipo celular
histopatolgico y el lugar de las metstasis deben orientar la bsqueda de
la lesin primaria. Las tinciones in-munohistoqumicas pueden detectar
antgenos tisulares especficos, que ayudan a definir el origen del tumor y
a orientar el tratamiento posterior. Por lo general, el tratamiento
sistmico es til slo si se identifica la localizacin primaria; la
supervivencia no es mejor con esquemas de quimioterapia que con
tratamiento paliativo. A continuacin, se comentan dos circunstancias
posiblemente curativas.
1. La adenopata cervical sugiere cncer de pulmn, mama, cabeza y
cuello O linfoma. En este caso, la evaluacin inicial suele consistir en panen-
doscopia (endoscopia nasal, laringofarngea, bronquial y esofgica) y biopsia
de cualquier lesin sospechosa antes de la escisin del ganglio linftico. Si se
identifica un carcinoma de clulas escamosas, se presume que el paciente
presenta un cncer primario de cabeza y cuello, y la radioterapia puede ser
curativa.
2. Masa en la lnea media mediastnica o retroperitoneal. En ambos
sexos, una masa en la lnea media del mediastino o el retroperitoneo puede ser
un cncer de clulas germinales extragonadal. Los aumentos de a-feto-protena
o de subunidad (3 de gonadotropina corinica humana sugieren an ms este
diagnstico. Esta neoplasia es potencialmente curable (vase secc. II.C.4). III.
Tratamiento de las enfermedades malignas hematolgicas
A. Por lo general, el linfoma se diagnostica por biopsia de una adenopata.
1. La estadificacin de la enfermedad de Hodgkin y del linfoma no Hodg-
kin se organiza en cuatro categoras.
a. Estadio I: enfermedad localizada en un solo ganglio o grupo de
ganglios linfticos.
b. Estadio II: enfermedad que compromete ms de un grupo de
ganglios linfticos, pero limitada a un lado del diafragma.
c. Estadio III: enfermedad de los ganglios linfticos o el bazo,
localizada a ambos lados del diafragma.
d. Estadio IV: enfermedad que compromete hgado, pulmn, piel o
mdula sea.
e. Sntomas B: fiebre superior a 38,5C, diaforesis nocturna que
requiere cambio de ropa, o prdida de peso del 10% en 6 meses.
Estos sntomas sugieren enfermedad grave y peor pronstico.
2. Por lo general, la enfermedad de Hodgkin debuta con adenopata cervical y se
disemina de manera predecible por los grupos ganglionares. El tratamiento depende
del estadio de presentacin de la enfermedad; el tipo celular es relativamente poco
importante para la evolucin natural y el pronstico. La evaluacin inicial consiste
en TC de abdomen y pelvis, Enfoque del paciente con cncer 435

biopsias bilaterales de mdula sea y linfangiografa para determinar el estadio

clnico de la enfermedad. Se practica laparotoma exploradora con esplenectoma
y biopsia heptica, si los hallazgos modificarn el estadio y el tratamiento de la
enfermedad. La enfermedad estadio IA y HA se trata con radioterapia, a menos
que haya una masa mediastnica que supere un tercio del ancho del trax, en
cuyo caso se indica tambin quimioterapia. La enfermedad estadio IIIA se
puede tratar con radioterapia o quimioterapia, mientras que todos los casos
 estadio IV deben recibir quimioterapia combinada. Cuando hay sntomas B, se
recomienda quimioterapia independientemente del estadio.
3. El linfoma no Hodgkin se clasifica como de grado bajo, intermedio o alto, segn
el tipo histolgico. La evaluacin para la estadificacin es la misma que para la
enfermedad de Hodgkin, pero el linfoma no Hodgkin tiene un patrn de
diseminacin menos predecible. La enfermedad en estadio avanzado (estadio III o
IV) es muy comn y, por lo general, se la puede diagnosticar por TC o biopsia de
mdula sea, de manera que, rara vez, son necesarias la laparotoma exploradora y la
linfangiografa. a. El linfoma de bajo grado suele comprometer la mdula sea en
el momento del diagnstico, pero la enfermedad tiene un curso indolente. Como este
tumor no es curable con quimioterapia convencional, el tratamiento se puede diferir
hasta que el paciente presenta sntomas ("observar y esperar"). Se indica radioterapia
o un agente alquilante (p.ej., ciclofosf amida) para mejorar los sntomas. La
radioterapia puede inducir una remisin completa a largo plazo en la enfermedad
estadio I o II. El rituximab es un anticuerpo monoclonal humanizado que reconoce
el antgeno CD20 expresado por la mayora de los linf ornas indoloros (vase
"Quimioterapia", secc. IH.H.I.b). Este agente induce una respuesta objetiva en
alrededor del 50% de los casos de linfoma folicular, sin los efectos txicos
habituales de la quimioterapia.
b. El linfoma de grado intermedio tiene una evolucin ms agresiva, por lo
general no compromete la mdula sea en el momento del diagnstico y
puede ser curado con quimioterapia. Las tasas de respuesta completa superan
el 80%. Las caractersticas asociadas con menor probabilidad de curacin son
aumento de deshidrogenasa lctica (DHL), enfermedad estadio III/IV, edad
superior a 60 aos, ms de una localizacin extraganglionar y escasa
capacidad de diferenciacin.
c. El linfoma de alto grado (de Burkitt, linfoblstico) comprende los subtipos
ms agresivos y compromete muy frecuentemente el SNC y la mdula sea.
La citologa del lquido cefalorraqudeo (LCR) debe formar parte de la
evaluacin inicial. La quimioterapia combinada es el pilar del tratamiento y
debe incluir profilaxis del SNC, si el LCR est citolgicamente libre de tumor.
Si el LCR contiene clulas tumorales, se puede indicar tratamiento adicional
(vase "Complicaciones del cncer", secc. I.B). Corresponde indicar profilaxis
para prevenir el sndrome de lisis tumoral (vase "Complicaciones del
tratamiento", secc. I.F) antes de la quimioterapia de induccin.
Las leucemias agudas pueden debutar con manifestaciones de citopenias, como
fatiga y disnea (anemia), hemorragia cutnea o mucosa (trombocitopenia) y
fiebre/infeccin (neutropenia). Tambin pueden debutar con infiltracin leucmica
de rganos, manifestada por linfadenopatas, esplenomegalia (ms comn en la
leucemia linfoctica aguda), hiperplasia gingival y nodulos cutneos (ms frecuente
en la leucemia mieloide aguda). Por lo general, la sangre contiene blastos
leucmicos. Para establecer el diagnstico, se practica biop-sia/aspiracin de mdula
sea que, a menudo, muestra reemplazo casi total por blastos. Los aspirados de
mdula sea se deben estudiar por citometra de flujo y citogentica para la
clasificacin y para obtener informacin pronostica.
1. La leucemia mieloide aguda (LMA) representa alrededor del 80% de los casos
de leucemia aguda en adultos. La quimioterapia de induccin con citarabina
(citosina arabinsido; ara-C) y daunorubicina induce remisin completa en
alrededor del 50-80% de los casos. Se indica consolidacin con no menos de un
ciclo adicional de quimioterapia, que tpicamente consiste en ara-C en una dosis
10-30 veces superior a la administrada pa-
436 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

ra la induccin (ara-C en alta dosis). La consolidacin con ara-C en alta dosis

determina la curacin de aproximadamente el 30-40% de los pacientes menores
de 60 aos. Los factores pretratamiento asociados con baja probabilidad (<10%)
de curacin son sndrome mielodisplsico precedente; exposicin previa a
radiacin, benceno, o quimioterapia; y anormalidades citogenticas adversas. En
estos pacientes de alto riesgo, el trasplante de clulas madre alognicas durante la
primera remisin aumenta la probabilidad de curacin. La leucemia
promieloctica aguda (LPA) se caracteriza por una translocacin cromosmica
(t[15;17]) que da por resultado una protena hbrida (pml-rar). El tratamiento con
tretinona (cido todo-trans retinoico) induce remisin completa en ms del 90%
de los pacientes. Despus de la quimioterapia de consolidacin, se cura alrededor
del 75% de los pacientes.
2. La leucemia linfoctica aguda (LLA) es predominantemente una enfermedad de
la infancia, con 25% de los casos en mayores de 15 aos. Para los adultos, la
induccin y la consolidacin implican tratamiento con mltiples agentes
antineoplsicos durante aproximadamente 6 meses, seguidos de quimioterapia de
mantenimiento en dosis ms bajas durante no menos de 18 meses. Para prevenir
la recada en SNC, los pacientes reciben quimioterapia intratecal (IT) y radiacin
craneal o quimioterapia que penetra en el SNC. Alrededor del 60-80% de los
adultos alcanza remisin completa, y aproximadamente el 30-40% se cura; la
edad creciente, el recuento leucocitario ms alto y el tiempo ms prolongado
hasta la remisin se asocian con menor supervivencia. La citogentica es crucial
para determinar el pronstico, y corresponde considerar trasplante alognico de
clulas madre en pacientes con mal pronstico en la primera remisin.
C. Por lo general, la leucemia linfoctica crnica (LLC) debuta con linfocitosis, lin-
fadenopatas y esplenomegalia. Las clulas malignas se asemejan a linfocitos
maduros. El tratamiento es similar al del linfoma de bajo grado (vase secc.
III.A.3.a), excepto que la fludarabina parece ser ms activa que los agentes al-
quilantes. La mediana de supervivencia es de aproximadamente 6-8 aos; la anemia y
la trombocitopenia se asocian con menor supervivencia. Al igual que en el linfoma de
bajo grado, el tratamiento est dirigido a controlar los sntomas o la citopenia. Como
la LLC se acompaa de inmunodeficiencia, pueden sobrevenir infecciones
potencialmente fatales. Por lo tanto, los pacientes con fiebre deben ser evaluados
cuidadosamente. A veces, se observa anemia hemo-ltica inmune o trombocitopenia
inmune como complicacin de la LLC. El tratamiento de estos cuadros consiste en
glucocorticoides (p.ej., prednisona, 1 mg/kg/da VO) o quimioterapia, o ambos. La
LLC se puede transformar en un linfoma de grado intermedio o alto (transformacin
de Richter).
D. La leucemia mielgena crnica (LMC) debuta con leucocitosis y desviacin a la
izquierda, habitualmente con esplenomegalia. Tambin son comunes la trom-
bocitosis, la basofilia y la eosinofilia. El diagnstico se confirma por demostracin
del cromosoma Filadelfia (t9:22), que da por resultado la produccin de una protena
hbrida (bcr-abi). Durante la fase estable, la hidroxiurea oral puede controlar la
leucocitosis, la trombocitosis y la esplenomegalia durante varios aos, y la mayora
de los pacientes son asintomticos. Sin embargo, la transformacin leucmica aguda
(fase blstica) es inevitable e impredecible, con una mediana hasta la transformacin
de 5-7 aos. La fase blstica es altamente resistente al tratamiento y suele ser fatal.
Para los pacientes ms jvenes (40-50 aos) con hermanos antgeno leucocitario
humano (HLA) idnticos, el trasplante alognico de clulas madre durante la fase
estable dentro del ao del diagnstico es el tratamiento de eleccin, y brinda una
probabilidad de curacin del 50-70%. Para pacientes mayores y para aquellos sin un
hermano HLA idntico, las opciones son trasplante de un donante no emparentado o
tratamiento con interfern-a. Este ltimo frmaco retrasa la fase blstica en algunos
pacientes. STI571 es un agente experimental que fue diseado para inhibir
especficamente la bcr-abi tirosincinasa. Este medicamento se administra por va oral
y tiene muchos menos efectos txicos que el interfern. Ms an, STI571 parece ser
ms activo que el interfern, aunque no hay seguimiento a largo plazo. An no ha
sido aprobado por la FDA.
E. La tricoleucemia representa el 2-3% de las leucemias en adultos. La presentacin
clnica consiste en esplenomegalia, pancitopenia e infeccin. Los pa-
 Complicaciones del cncer 437

cientes presentan mayor riesgo de infecciones bacterianas, virales y micti-cas, y

muestran una susceptibilidad singular a las infecciones por micobac-terias atpicas.
La biopsia de mdula sea revela infiltracin por clulas que tienen proyecciones
citoplasmticas prominentes. Un solo curso de 7 das de clorodesoxiadenosina induce
remisin en ms del 90% de los casos. Si bien este frmaco no es curativo, la
supervivencia libre de progresin a 5 aos supera el 50%.
F. El mieloma mltiple es un trastorno maligno de las clulas plasmticas que se suele
asociar con una paraprotena srica o urinaria, o ambas. Las manifestaciones de
presentacin pueden ser hipercalcemia, anemia, lesiones os-teolticas dolorosas e
insuficiencia renal aguda. La evaluacin inicial debe consistir en un estudio
radiogrfico esqueltico, aspiracin y biopsia de mdula sea, electroforesis de
protenas sricas y urinarias, (3^-microglobulina y anlisis cuantitativo de
inmunoglobulinas. Por lo general, el tratamiento consiste en una combinacin de un
agente alquilante oral (p.ej., melfalano) y prednisona, o
vincristina/doxorubicina/dexametasona. Se debe indicar radioterapia local para
aliviar las lesiones seas dolorosas; el pamidronato, 90 mg IV/mes, reduce las
complicaciones esquelticas. Despus de la quimioterapia de induccin, la
consolidacin con tratamiento en alta dosis y el trasplante autlogo de clulas madre
mejora la supervivencia (vase "Trasplante de clulas madre hematopoyticas").

Complicaciones del cncer

Complicaciones relacionadas con la masa
tumoral
A. Metstasis cerebrales. Los pacientes con metstasis cerebrales parenquima-tosas
pueden debutar con cefalea, alteraciones del estado de alerta, debilidad o dficit
neurolgicos focales. Se observa edema de papila slo en el 25% de los casos. En
pacientes con enfermedades malignas, la TC cerebral que muestra una o ms
lesiones redondas, intensificadas por contraste, rodeadas de edema, suele ser
suficiente para el diagnstico. Si no se ha diagnosticado cncer previamente, se debe
obtener tejido de la lesin cerebral o de una lo-calizacin ms accesible antes de
comenzar la radioterapia. Se inicia tratamiento con dexametasona, 10 mg IV o VO,
para reducir el edema cerebral y se debe continuar en una dosis de 4-6 mg VO cada 6
h durante todo el curso de la radioterapia, o por un perodo ms prolongado si
persisten los sntomas relacionados con edema. El tratamiento posterior depende del
nmero y la localizacin de las lesiones cerebrales, as como del pronstico del
cncer de base. Se debe considerar la reseccin quirrgica en los pacientes con una
neoplasia que responde la quimioterapia y una lesin solitaria accesible. Se debe
indicar radioterapia cerebral total a todos aquellos que no han recibido radioterapia
previa.
B. Se debe sospechar carcinomatosis menngea en un paciente con cncer y cefalea o
neuropatas craneales. Casi siempre, este patrn de diseminacin se observa en el
cncer de pulmn o de mama, el melanoma o el linfoma; el diagnstico se confirma
por citologa del LCR. Por lo general, se solicita una TC cerebral para descartar
metstasis parenquimatosas o hidrocefalia antes de practicar una puncin lumbar. La
radioterapia local o la quimioterapia IT pueden aliviar transitoriamente los sntomas
(vase "Quimioterapia", secc. II.C). El linfoma menngeo puede responder a ara-C
IV.
C. Lo ms frecuente es que la compresin de la mdula espinal se deba a dise-
minacin hematgena de un cncer a los cuerpos vertebrales, seguida de expansin
al conducto raqudeo o isquemia de la mdula espinal. Los tumores malignos ms
comunes que causan compresin de la mdula espinal son el cncer de mama, de
pulmn y de prstata, pero corresponde considerar el diagnstico en todo paciente
con cncer que refiere dolor de espalda. El captulo 25 considera la evaluacin y el
tratamiento.
D. La obstruccin de la vena cava superior se debe ms comnmente a cnceres,
como linfoma o cncer de pulmn, que se originan en el mediastino o lo invaden. La
compresin de la vena cava superior provoca tumefaccin de la cara o el tronco,
dolor torcico, tos o disnea. La dilatacin de las venas su-
438 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

perficiales del trax, el cuello o la regin sublingual sugiere ingurgitacin de la

circulacin colateral. Por lo general, la deteccin de una masa por radiografa o TC de
trax confirma el diagnstico. Como aparecen venas colaterales, la circulacin cerebral
no es afectada significativamente, pero una masa mediastnica puede comprometer la va
area. Si se desconoce el origen histolgico de la obstruccin, la broncoscopia o la
mediastinoscopia permiten obtener tejido para el diagnstico. El tratamiento est dirigido
a la enfermedad de base. Se debe administrar quimioterapia a travs de una vena no obs -
truida por la lesin. Las neoplasias que no responden a la quimioterapia se tratan con
radioterapia (J Clin Oncol 1984;2:961). E. Derrames malignos
1. El derrame pericrdico maligno suele obedecer a cncer de mama o de pulmn.
En algunos casos, la presentacin inicial es el colapso cardiovascular agudo por
taponamiento cardaco, lo que exige pericardiocentesis de emergencia. Despus de la
estabilizacin cardiovascular, algunos pacientes pueden mejorar con tratamiento, si el
tumor es quimiosensible. Cuando el derrame pericrdico es una complicacin de
enfermedad no controlada, se puede indicar tratamiento paliativo mediante
pericardiocentesis con esclerosis; se debe drenar completamente el derrame y, a
continuacin, instilar de 30 a 60 mg de bleomicina a travs del catter de drenaje, que
despus se ocluye durante 10 minutos antes de retirarlo (Int J Cardiol 1987;16:155). Se
puede practicar pericardiotoma subxifoidea en los derrames que no responden a otro
tratamiento (JAMA 1987;257:1088).
2. La invasin pleural por tumor o la obstruccin del drenaje linftico provocan
derrame pleural maligno. Cuando no es factible el control general y hay rpida
reacumulacin de lquido despus del drenaje, se recomienda extraer lquido e instilar un
agente esclerosante en el espacio pleural. Los derrames resistentes se pueden controlar con
pleurectoma.
3. La carcinomatosis peritoneal es la causa ms frecuente de ascitis maligna y la
mejor manera de controlarla es la quimioterapia sistmica. Las paracentesis teraputicas
pueden brindar alivio sintomtico. Se ha recurrido a instilacin intraperitoneal de
quimioterapia, pero no se la recomienda de rutina.
F. Las metstasis seas pueden provocar fracturas espontneas. Puede estar indicado
enca vi j amiento profilctico y radioterapia. Los bifosfonatos tambin pueden
proteger contra las complicaciones esquelticas del mieloma y el cncer de mama (N
Eng J Med 1996;334:488).
II. Los sndromes paraneoplsicos son complicaciones de las enfermedades malignas que
no estn directamente causados por un efecto de la masa tumoral, sino que
presuntamente son mediados por productos secretados por el tumor o por la aparicin de
autoanticuerpos. Pueden afectar prcticamente a todos los sistemas orgnicos y, en la
mayora de los casos, el tratamiento exitoso del tumor maligno de base elimina estos
efectos. A. Complicaciones metablicas
1. La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente de la patologa
maligna y puede causar alteraciones del estado de alerta, trastornos GI y estreimiento.
El captulo 3 considera el manejo agudo y crnico de la hipercalcemia.
2. Corresponde considerar sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH) en un paciente normovolmico con cncer que presenta
hiponatremia sin causa reconocida. Si bien se han comunicado diversas neoplasias
asociadas con SIADH, el cncer de pulmn microctico es la causa ms frecuente. Si la
quimioterapia es ineficaz, la radioterapia puede reducir la masa tumoral y aliviar los
sntomas (vase captulo 3).
3. Caquexia por cncer hace referencia al sndrome clnico de anorexia, distorsin
de la percepcin gustativa y prdida de masa muscular. El aspecto astnico de
los pacientes se relaciona ms a menudo con el tipo de tumor que con la carga
tumoral. Se ha prescrito acetato de megestrol, 160 mg/ da VO, como
estimulante del apetito y, en algunos casos, induce aumento de peso (J Nati
Cncer Inst 1997;89:1763). B. Complicaciones neuromusculares
1. Polimiositis y dermatomiositis. La dermatomiositis se asocia, con ms
frecuencia que la polimiositis, con diversos tumores malignos, p.ej., cn-
 Quimioterapia 439

cer de pulmn no microctico, de colon, de ovario y de prstata. En algu-

^ nos casos, el tratamiento eficaz del tumor maligno de base ha determinado la resolucin de los
sntomas. No se recomienda una bsqueda exhaustiva de una enfermedad
maligna, porque slo se detectar un tumor maligno primario en menos del 20%
de los casos (N Eng J Med 1992;
326:363) (vase captulo 24).
^ 2. El sndrome miastnico de Eaton-Lambert se caracteriza por debilidad
muscular proximal, disminucin o abolicin de los reflejos tendinosos profundos y
disfuncin autonmica. La electromiografa con estimulacin nerviosa de alta frecuencia puede mostrar
potenciacin postetnica. El cncer de pulmn microctico es el que se asocia con ms frecuencia con este
sndrome, que puede mejorar en caso de quimioterapia eficaz. Se
^ ha comunicado agravamiento de los sntomas con antagonistas de los canales de calcio, que
estn contraindicados en este sndrome (N Eng J Med 1989;321:1567).
C. Complicaciones hematolgicas. Mientras que las citopenias sobrevienen ^ ms a menudo
como complicacin del tratamiento o por compromiso de la 1 mdula sea por cncer, los
sndromes paraneoplsicos pueden explicar los recuentos elevados (vase "Complicaciones del tratamiento",
secc. I.B).
1. La eritrocitosis es una complicacin rara del hepatoma, el cncer de clulas
renales y los tumores benignos de rion, tero y cerebelo. Por lo general, la reduccin de la masa tumoral
con ciruga o radioterapia resuel-i ve la eritrocitosis. En ocasiones, est indicada la flebotoma
teraputica.
2. Se observa granulocitosis (reaccin leucemoide), sin infeccin, en el cncer de
estmago, pulmn, pncreas y cerebro, y en el linfoma. Como los neutrfilos son maduros y, rara vez,
superan 100.000/mm3, las complicaciones son raras y no se requiere intervencin.
3. En los pacientes con cncer, la trombocitosis se puede deber a esplenec-toma,
ferropenia, hemorragia aguda o inflamacin; por lo general, no es necesario el tratamiento.
4. Complicaciones tromboemblicas. Los adenocarciriomas secretores de mucina
del tracto GI y el cncer de pulmn se han asociado con un "estado hipercoagulable", que causa
tromboembolismo venoso y arterial recurrente. Tambin puede haber endocarditis trombtica no bacteriana
(marntica), que suele afectar la vlvula mitral. Se debe instituir anticoagulacin con heparina o heparina de
bajo peso molecular, as como tratamiento del cncer de base. Se recomienda warfarina a largo plazo para
alcanzar una relacin internacional normalizada de 2-3, o heparina ^ de bajo peso molecular
diaria para prevenir trombos posteriores (Ann In-tern Med 1999;130:800). En muchos casos, coexiste
evidencia de coagulacin intravascular diseminada con tromboembolismo (vase captulo 17). D. Se ha
observado lesin glomerular que provoca insuficiencia renal como sndrome paraneoplsico. A menudo, la
enfermedad a cambios mnimos se aso-^ cia con linfoma, sobre todo enfermedad de Hodgkin; la
glomerulonefritis membranosa es ms frecuente con tumores slidos. Es posible revertir el proceso tratando
el cncer de base (vase captulo 12).
E. El hipocratismo digital y la osteoartropata hipertrfica (poliartritis y periostitis de
huesos largos) se observan ms comnmente en el cncer de pulmn no microctico,
pero tambin en lesiones metastsicas mediastnicas. Se puede lograr cierta mejora
de la osteoartropata con AINE, pero el tratamiento definitivo exige tratar el tumor
maligno de base.
F. La fiebre puede acompaar al linfoma, el cncer de clulas renales y las metstasis
hepticas. Una vez descartada la etiologa infecciosa de la fiebre, los AINE (p.ej.,
ibuprofeno, 400 mg VO, 4 veces/da, o la indometacina, 25-50 mg VO, 3 veces/da)
pueden aliviar los sntomas.

Quimioterapia

1. Administracin de frmacos antineoplsicos. Por lo general, la dosificacin de la

quimioterapia se basa en la superficie corporal (tabla 21-1); para algunos frmacos, la
dosis se determina por peso corporal y debe ser ajustada cuando ste
Tabla 21-1. Dosis y efectos txicos comunes de los antineoplsicos

Agente Rango de dosis-esquema N&V Mucositis Diarrea Das hasta el Mielosu- Otros efectos txicos o precauciones
nadir presin

Antimetabolitos

Capecitabina 1250 mg/m2 VO c/12 h x + + ++ 7-14 + Sndrome mano-pie

14 das/descanso 7 das

Citarabina 20 mg/m2 en infusin IV x 14-21 das 0 0 + 10-14 +++ -

(citosina 100-200 mg/mVda IV x 5-7 das ++ + ++ 10-14 +++ -

2
arabinsido; 1,5-3 g/m IV c/12 h x 3-6 das +++ + ++ 10-14 +++ Disfuncin cerebelosa,

ara-C) conjuntivitis

Fludarabina 15-30 mg/mVda x 5 das + 0 0 7-14 +++ Neurotoxicidad

5-Fluorouracilo 350-450 mg/m2 IV x 5 das 0 + + 7-14 ++

200-1000 mg/m2 en infusin x 5 das 0 +++ +++ 7-14 + Flebitis, sntomas

cerebelosos

20 mg/nrVda x 28-56 das 0 + + - Sndrome mano-pie

Con leucovorina 0 + +++ 7-14 + Sndrome mano-pie

Gemcitabina 1 g/m2 c/1 sem x 3 dosis c/4 sem + 0 0 - ++ Edema perifrico

Metotrexato 10-60 mg/m2 IV c/1-3 sem + ++ ++ 7-14 ++ Dermatitis, nefritis

intersticial, neumonitis;

modificar dosis en caso de

disfuncin renal

Con leucovorina >1,5 g/da IV x 1 sem 4 +++ +++ +++ 7-14 Modificar dosis en caso de
derrames
Pentostatin (2- mg/m2 IV c/2 sem +00 7 Eritema, letargo,
desoxicofor-micina) insuficiencia renal

6-Mercaptopurina 75-100 mg/m^da VO Hepatotoxicidad; modificar dosis

+0 O 7- en caso de disfuncin renal,
alopurinol
14
Tioguanina 100 mg/mVda VO 1-4 das + + 0 10-30 ++ Modificar dosis en caso de
disfuncin renal
Cladribina (2-clorodesoxia- 0,09 mg/kg/da IV x 7 das + 0 0 7-14 +++
denosina)

Agentes alquilantes 2-4 mg/mVda VO 0 + 0 14-28 ++

Sndrome de hiperpigmen-
Busulfano
tacin tipo Addison, fibrosis
pulmonar
Clorambucilo 6-14 mg/da VO 0 0 0 10-14 ++

Ciclofosf amida 60-150 mg/mVda VO x 14 das + 0 0 10-12 ++

Neumonitis intersticial,
cistitis hemorrgica
Cistitis hemorrgica
500-1500 mg/m2 IV c/21 das 120-200 mg/kg IV x 2-4 ++ +++ + +++ 0 7-14 7-14 ++ +++
dosis para TMO +++
Miocardiopata

Sntomas seudogripales;
Dacarbazina (DTIC) +++ O modificar dosis en caso de
150-250 mg/mVda IV x 5 disfuncin renal
das c/21-28 das
Neuropata perifrica
260 mg/mVda VO x 14-21 das
Altretamina
Encefalopata, cistitis hemo-
(hexametilme-lamina)
rrgica, administrar con mesna
Ifosfamida 21-28 7-10
++ O (proteccin vesical)
Erupcin; vesicante
Erupcin Neumona

7-14 intersticial
10-14
7-14

28-35 21-42

800-1500 mg/mVda IV x 3-5

das c/21-28 das

8 mg/m2 IV c/28 das

Mecloretamina 4-8 mg/mVda VO x 4 das
Melfalano
Tiotepa
Nitrosoureas
Carmustina (BCNU)
Lomustina (CCNU)

Hasta 1,25 g/m2 IV con TMO

60-100 mg/mVda IV x 3 das 130 mg/m2 VO x 1 da

++ ++

(contina)
Tabla 21-1. Continuacin
Das Mielosu- Otros efectos
Agente Rango de dosis-esquema N & V Mucositis Diarrea hasta el presin txicos o
nadir precauciones

Antimicrobianos tumorales
Eritrodermia, neumonitis
Bleomicina 10-20 mg/m2 SC c/sem intersticial, modificar dosis en
caso de insuficiencia renal,
dosis de prueba
Dactinomicina 0,4-1,0 mg/m2 IV c/sem 45-60 14-21 7-14
+ Erupcin
Daunorubicina mg/mVda IV x 3 das 7-14 7- Vesicante; cardiotoxicidad;
Doxorubicina 10-60 mg/m2 IV c/7-28 das 12 + modificar dosis en caso de
14 disfuncin renal y heptica
Idarubicina mg/mVda IV x 3 das ++ Vesicante; cardiotoxicidad;
21-28 7-14 modificar dosis en caso de
disfuncin renal y heptica
Vesicante; cardiotoxicidad;
Mitomicina-C 10-20 mg/m2 IV c/4-6 sem modificar dosis en caso de
Mitoxantrona disfuncin renal y heptica
10-30 mg/m2 IV c/21-28 das 10-14 ++ 4-10 Vesicante; sndrome urmico
Estreptozocina 500 mg/mVda IV x 5 das o ++ hemoltico
1000-1500 mg/m2 IV por semana
Alcaloides de Cardiotoxicidad Glucosuria,
plantas 50-200 mg/mVda VO o IV x 5 das 5-
nefrotoxicidad
Etopsido Vinblastina 10 mg/m2 IV c/1-4 sem

Vesicante; neuropata (en

especial, obstipacin);
modificar dosis en caso de
disfuncin heptica
Vincristina 1-2 mg IV c/1-4 sem 000- Vesicante; neuropata (en
+00-+0 O 10-14 ++
especial, sensitiva);
modificar dosis en caso de
disfuncin heptica
Vinorelbina 30 mg/m2 IV por semana Dolor en el sitio de infusin;
neuropata
Paclitaxel (Taxol) 135-250 mg/m2 c/21 das O O 10-14
Premedicar con corticoides para
evitar reacciones anafilactoides;
neuropata;
modificar dosis en caso de
disfuncin heptica
Docetaxel (Taxotere) 60-100 mg/m2 c/21 das
14-28 Dexametasona 1 da antes del
tratamiento x 5 das para evitar
la acumulacin de lquidos en
un tercer espacio; modificar
7-10 dosis en caso de disfuncin
Otros 200-360 mg/m2 IV c/21-28 das 20-
heptica
frmacos Modificar dosis en caso de
Carboplatino 120 mg/mVda IV x 1-5 das 7-10 ++ 10-
insuficiencia renal
14 +++
Neuropata perifrica;
Cisplatino 500-2000 mg/da VO 1000-10.000 nefropata; ototoxicidad
Hidroxiurea 1- UI/da SC x 3 das 7-10 +++ Piel atrfica
Asparaginasa Coagulopata, pancreatitis,
reacciones de hipersensibilidad
100-200 mg/nrVda VO x 7-14 das 1,5
Erupcin, encefalopata
Procarbazina mg/mVda IV x 5 das c/21 das
Modificar dosis en caso de
Topotecan disfuncin renal
125 mg/m2 c/sem durante 4 sem Diarrea controlada con atropina
Irinotecan en las primeras 24 h, despus
con loperamida; astenia, fiebre,
dolor abdominal frecuente

O = ninguno; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave; TMO = trasplante de mdula sea; N & V = nuseas y vmitos.
444 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

se modifica. Antes de cada ciclo de quimioterapia, se debe evaluar el estado patolgico

del paciente, determinar los efectos colaterales del tratamiento previo y practicar una
biometra hemtica. Por lo general, las dosis de los frmacos se deben ajusfar en caso de:
(1) neutropenia, (2) trombocitopenia, (3) estomatitis, (4) diarrea o (5) capacidad
metablica limitada para el frmaco. El asesoramien-to de un onclogo y el
cumplimiento estricto del plan teraputico son imperativos, debido al bajo ndice
teraputico de los agentes antineoplsicos.
II. Va de administracin
A. La administracin oral de frmacos se puede acompaar de nuseas y vmitos, y
puede requerir tratamiento antiemtico. La absorcin oral de algunos agentes es
errtica y se prefiere la administracin parenteral.
B. La administracin IV de frmacos debe estar a cargo de personal experimentado.
Se debe tener cuidado de asegurar flujo libre de lquido a la vena y se debe verificar
el retorno adecuado de sangre antes de instilar el medicamento. Las infusiones se
deben practicar a travs de una vena de grueso calibre de la extremidad superior. De
ser posible, se deben evitar las venas de la fosa antecubital, la mueca, el dorso de la
mano y el brazo homolaterales a una diseccin de ganglios linfticos axilares. En
pacientes con escaso acceso venoso perifrico o aquellos que requieren muchas dosis
de quimioterapia, se deben considerar catteres venosos permanentes (JAMA
1985;253:1590).
C. Se administra quimioterapia intratecal para el tratamiento de la carcinoma-tosis
menngea o para profilaxis del SNC. Los efectos colaterales son arac-noiditis aguda,
disfuncin motora subaguda y deterioro neurolgico progresivo (leucoencef
alopata). En los nios, se ha observado disminucin de la funcin cognoscitiva. El
deterioro de la funcin cognoscitiva y la leucoence-falopata son ms frecuentes
cuando se combina quimioterapia IT con radiacin cerebral total. Se diluye
metotrexato, 10-12 mg, en 5 mi de solucin iso-tnica no bacteriosttica libre de
conservantes. Antes de la administracin, se debe permitir que drenen de 5 a 10 mi
de LCR; despus se inyecta metotrexato en el conducto raqudeo en 5-10 minutos.
Para reducir el riesgo de aracnoiditis, los pacientes deben permanecer en decbito
dorsal durante 15 minutos despus de finalizar la infusin. Para evitar los efectos
generales del metotrexato, se deben administrar ocho dosis de leucovorina, 5-10 mg
VO cada 6 h, a partir de las 12-24 horas postratamiento IT. Se puede administrar de
manera similar citarabina de liberacin lenta, 50 mg, o citosina arabin-sido, 50-100
mg en 5-10 mi de diluyente (J Clin Oncol 1999;17:3110).
D. La instilacin intracavitaria de quimioterapia puede ser til en algunas circuns-
tancias. Se suele instilar tiotepa, 30-60 mg, en la vejiga para tratar el carcinoma de
vejiga. Se ha administrado doxorubicina y cisplatino a travs de un catter peritoneal
implantado para el tratamiento de metstasis perifonales.
E. Se propugna la quimioterapia intrarterial como mtodo para alcanzar altas
concentraciones de frmaco en determinadas localizaciones tumorales. Si bien ofrece
una ventaja terica, no hay indicaciones absolutas para administrar quimioterapia
por esta va.
III. Agentes antineoplsicos. La tabla 21-1 presenta un resumen de los agentes
antineoplsicos comunes, con sus dosificaciones y efectos txicos. Aqu se comentan los
efectos colaterales especficos de clase o nicos.
A. Los antimetabolitos ejercen actividad antitumoral al actuar como seudosus-tratos de
reacciones enzimticas esenciales. Su mayor toxicidad corresponde a los tejidos que
se replican activamente (p.ej., mucosa GI, clulas hematopo-yticas).
1. Ara-C es un anlogo de desoxicitidina que tiene mxima utilidad para las
enfermedades malignas hematolgicas. En dosis convencionales, la mie-
losupresin y la toxicidad GI son limitantes de la dosis. En altas dosis, es
frecuente la conjuntivitis y se debe administrar profilaxis con gotas oftlmicas
de dexametasona, dos gotas en cada ojo, 3 veces/da. Asimismo, se puede
observar ataxia cerebelosa, pancreatitis y hepatitis. Si sobreviene disfuncin
cerebelosa durante el tratamiento, se debe suspender la ara-C.
2. 5-FU (FU) es un anlogo de pirimidina que se administra por inyeccin o infusin
continua. Cuando se administra en bolo, la mielosupresin limita la dosis; con
una infusin de 4-5 das, la estomatitis y la diarrea limitan la dosis. Con ambos
esquemas, se ha comunicado ataxia cerebelosa,
 Quimioterapia 445

que exige suspender el frmaco. Puede haber dolor torcico atribuido a

vasospasmo de las arterias coronarias, con las infusiones; si se sospecha este
cuadro, se lo debe tratar con antagonistas de los canales de calcio (p.ej.,
nifedipina) o suspensin de la quimioterapia (Cncer 1988;61:36). El tratamiento
con FU puede ser de 6-8 semanas, pero est limitado por la aparicin de efectos
txicos dermatolgicos palmoplantares (el sndrome mano-pie puede ser paliado
con vitamina Bg, 150 mg/da). Se puede administrar leucovorina
concomitantemente con FU para potenciar la citotoxicidad; la diarrea limita la
dosis (J Clin Oncol 1989;7:1419).
3. El metotrexato es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y tiene numerosos
efectos txicos. La mucositis es limitante de la dosis.
a. Reabsorcin prolongada. El metotrexato es poliglutamado, y estos
metabolitos se acumulan en los derrames y pueden provocar toxicidad
importante. En los pacientes con derrames que requieren metotrexato, se debe
drenar el lquido antes de recibir el medicamento o se debe disminuir
sustancialmente la dosis.
b. Puede haber neumonitis intersticial, que no se relaciona con la dosis
acumulada y se asocia con eosinofilia perifrica. Se la debe tratar con
glucocorticoides (p.ej., prednisona, 1 mg/kg/da VO o equivalente) e impide
volver a administrar metotrexato.
c. Se puede observar hepatitis en caso de administracin oral a largo plazo,
pero tambin puede sobrevenir despus de una sola dosis alta.
d. El metotrexato en alta dosis se puede asociar con nefropata por cristales e
insuficiencia renal. Se debe alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio para
minimizar este riesgo. Se indica leucovorina para "rescatar" el tejido normal
despus de altas dosis de metotrexato. La dosis de leucovorina depende de
la dosis de metotrexato empleada, pero la dosificacin habitual es de 5-25 mg
IV o VO cada 6 h, por 8-12 dosis, o hasta que la concentracin srica de
metotrexato desciende por debajo de 50 nM.
4. La 6-mercaptopurina es un anlogo de la purina, parcialmente metaboli-zado
por la xantinoxidasa. Para evitar que la toxicidad sea mayor, los pacientes que toman
alopurinol deben recibir el 25% de la dosis total habitual de 6-mercaptopurina. Se ha
observado colestasis heptica.
5. La fludarabina es un anlogo del monofosfato de adenosina que provoca
mielosupresin (J Clin Oncol 1991;9:175).
6. La cladribina (2-clorodesoxiadenosina) es un anlogo de purina resistente a la
degradacin por adenosina desaminasa. La mielosupresin es pre-decible (Lancet
1994;340:952).
7. La gerncitabina es un anlogo de nuclesido que puede provocar fiebre,
edema, sntomas seudogripales y exantema. Los agentes alquilantes son tiles
en diversos tumores malignos. Estos frmacos dan origen a enlaces covalentes y
rupturas de las cadenas de ADN. La mayora de los agentes alquilantes son
citotxicos para las clulas en reposo y en divisin. Se debe informar a los pacientes
que el tratamiento con agentes alquilantes puede provocar esterilidad irreversible. Se
ha atribuido al clorambucilo, la ciclofosf amida, el melfalano y la mecloretamina la
aparicin de leucemia mieloide aguda y mielodisplasia a los 3-10 aos del
tratamiento.
1. El busulfano puede provocar neumonitis intersticial y ginecomastia, y la
administracin oral diaria a largo plazo puede causar un sndrome reversible
semejante a la enfermedad de Addison.
2. El clorambucilo es un frmaco bien tolerado por va oral. La mielosupresin
limita la dosis, pero suele ser fcilmente reversible.
3. La ciclofosfamida puede causar cistitis hemorrgica (vase "Complicaciones del
tratamiento", secc. I.E). Se debe lograr hidratacin adecuada para mantener la
diuresis mientras se administra el frmaco. La ciclofosfamida oral se debe
administrar en las primeras horas del da para garantizar la hidratacin
adecuada. Se indica ciclofosfamida en alta dosis como agente de preparacin
para el trasplante de clulas madre; en estas dosis, puede sobrevenir miocarditis
hemorrgica.
4. La dacarbazina puede causar sntomas seudogripales que consisten en fiebre,
mialgias, rubefaccin facial, malestar general y marcados aumentos de las
enzimas hepticas.
446 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

5. La ifosfamida es qumicamente similar a la ciclofosfamida, pero la incidencia de

cistitis hemorrgica es mucho ms alta (afecta al 20-30% de los pacientes tratados). Se
recomienda administrar 2-mercaptoetanosulfo-nato (mesna; por lo general, infundido
con la ifosfamida en una dosis de no menos de 0,6 mg de mesna por cada 1 mg de
ifosfamida) para disminuir la incidencia de cistitis (vase "Complicaciones del
tratamiento", secc. I.E). La ifosfamida tambin puede causar toxicidad neurolgica, in-
cluidas convulsiones.
6. La mecloretamina (mostaza nitrogenada) es un irritante de la piel; se deben
usar guantes y gafas protectores durante la preparacin y la administracin del frmaco.
La aparicin de una erupcin medicamentosa no impide que se siga usando este
frmaco.
7. El melfalano se presenta en formulaciones orales e inyectables. Puede provocar
una neumonitis intersticial por idiosincrasia que, aunque suele ser reversible, impide
volver a utilizar el frmaco.
8. Las nitrosoureas (carmustina [BCNU] y lomustina [CCNU]) son liposolu-bles
y atraviesan la barrera hematoenceflica. Por lo general, se administra BCNU en una
solucin de etanol y el vehculo puede causar efectos txicos, como vahdos,
rubefaccin y flebitis. Como hay mielosupresin tarda a las 6-8 semanas postratamiento
y puede ser acumulativa, estos agentes se suelen administrar con intervalos de 8
semanas.
9. Se puede administrar tiotepa IV con rescate de mdula sea. Cuando se
lo usa intra vesicalmente, se administran 60-90 mg en 60-100 mi de agua
instilados en 2 horas.
C. Los antibiticos antitumorales se intercalan entre nucletidos adyacentes de ADN, lo
que interrumpe la replicacin y la transcripcin, y provoca ruptura de la cadena; todos
son ciclo-inespecficos.
1. Los antibiticos antraciclnicos se asocian con miocardiopata que causa ICC
intratable y arritmias. Con la doxorubicina, se observa esta complicacin en
alrededor del 2% de los casos tratados con 550 mg/m2, pero la incidencia
aumenta de manera sustancial con dosis acumuladas ms altas. La
ciclofosfamida concomitante o la irradiacin torcica previa pueden potenciar
esta toxicidad. A medida que la dosis acumulada se acerca a 450-550 mg/m 2, se
debe practicar ventriculografa isotpica seriada y suspender la antraciclina, si
hay compromiso de la funcin ventricular izquierda. La lesin miocrdica se
relaciona con la concentracin srica pico y la dosis acumulada; las infusiones
ms prolongadas (96 horas) han posibilitado dosis acumuladas ms altas. Estos
agentes tambin pueden provocar un efecto posradiacin, que consiste en
toxicidad aguda por campos de radiacin previos, habitualmente cardacos, GI o
pulmonares. El cardioprotector dexrazoxano disminuye la incidencia y la
gravedad de la miocardiopata asociada con doxorubicina (Ann Intern Med
1996;125:47).
a. Se indica daunorubicina para el tratamiento de la leucemia aguda. Es
previsible la supresin de la mdula sea, y el efecto txico limitante de la dosis
suele ser la mucositis. El frmaco y sus metabolitos pueden colorear de rojo la
orina. b. La toxicidad de la doxorubicina es similar a la de la daunorubicina,
aunque este frmaco tiene un espectro de actividad ms amplio. c La
mitoxantrona es estructuralmente similar a la doxorubicina y la daunorubicina,
pero se asocia con menos toxicidad cardaca. La mucositis y la mielosupresin
son limitantes de la dosis; se puede observar coloracin azulada de la orina y las
esclerticas. d. La idarubicina es captada por las clulas con ms rapidez que
las otras
antraciclinas. La toxicidad es similar a la de la daunorubicina. e. La
doxorubicina liposmica est indicada en el sarcoma de Kaposi y su perfil de
toxicidad es similar al de la doxorubicina.
2. La bleomicina es til en la quimioterapia combinada, pues rara vez provoca
supresin medular. Se debe administrar una dosis de prueba, 1-2 mg SC, antes
de instituir dosis completas (sobre todo en pacientes con linfo-ma), porque
puede haber reacciones alrgicas graves con hipotensin. La neumonitis
intersticial, que a veces causa fibrosis pulmonar irreversible, es ms comn en
caso de enfermedad pulmonar de base o irradiacin
 Quimioterapia 447

pulmonar previa, o de dosis acumuladas de 200 mg/m2. Se deben controlar los

sntomas respiratorios y las radiografas de trax.
1
3. La mitomicina-C se asocia con mielosupresin tarda que se agrava con la administracin
reiterada del frmaco. Se ha observado neumonitis intersticial. Se ha comunicado
sndrome urmico hemoltico, que se exacerba con las transfusiones de glbulos
rojos, y se debe sospechar este cuadro en pacientes con anemia hemoltica
microangioptica e insufi-
ciencia renal de comienzo sbito.
4. La 2-desoxicoformicina (pentostatin) se aisla de Streptomyces y acta como
inhibidor de la adenosina desaminasa. El principal efecto txico es la
mielosupresin.
D. Los alcaloides de plantas son bases nitrogenadas naturales. La mayora in-,
hibe la divisin celular por inhibicin de la formacin del huso mittico.
1. La vincristina suele provocar neuropata que limita la dosis. Por lo general, se
observan parestesias, seguidas de abolicin de los reflejos tendinosos profundos. Hay
menos probabilidad de dolor neurtico, dolor mandibular, diplopa, estreimiento, dolor
abdominal e leo adinmico. Otros efectos adversos son SIADH y fenmeno de
Raynaud.
2. La vinblastina es menos neurotxica que la vincristina, y suele ser limitada por la
mielosupresin. En dosis altas, puede provocar mialgias, obs-tipacin y hepatitis
transitoria.
3. Etopsido (VP-16). El principal efecto txico limitante de la dosis es la
mielosupresin.
4. El tenipsido (VM-26) es un derivado semisinttico de la podofilotoxina. Los
efectos txicos son mielosupresin, reacciones de hipersensibilidad, alopecia e
hipotensin.
5. El paclitaxel (taxol) tiene un mecanismo antitubulina nico que altera el
ensamble de los microtbulos. Como el taxol se disuelve en aceite de ricino
polioxietilado, puede haber reacciones anafilactoides, que estn parcialmente
relacionadas con la velocidad de infusin. Todos los pacientes deben ser premedicados
con dexametasona y bloqueantes H^ y Hg. Adems, se puede observar mielosupresin,
artralgias, neuropata y arritmias.
6. El docetaxel (taxotere) se puede administrar ms rpidamente que el taxol, sin
reacciones anafilactoides. Se indica dexametasona, 8 mg 2 veces/ da, durante 3 das,
desde el da previo a la quimioterapia para prevenir la colecciones de lquido en un
tercer espacio.
7. La navelbina puede causar dolor en el sitio de inyeccin IV. E. Los agentes con
platino actan como intercaladores y causan rupturas de la cadena nica y doble de
ADN.
1. El cisplatino provoca nuseas y vmitos graves; se impone el tratamiento
antiemtico agresivo (tabla 21-2). Se debe indicar expansin de volumen intensa con solucin salina
isotnica para prevenir la nefrotoxici-^ dad. Se debe administrar un litro de solucin salina en
4-6 horas antes y despus de la quimioterapia. Se debe reducir la dosis de cisplastino en la insuficiencia renal
y suspender el medicamento, si la creatinina srica supera los 3 mg/dl. Otros efectos txicos son
hipomagnesemia y ototoxi-cidad. El tratamiento previo con amifostina puede reducir los efectos txicos
hematolgicos, renales y neurolgicos acumulados (J Clin Oncol 1996;14:2101).
2. El carboplatino es un anlogo del cisplatino con menor neurotoxicidad,
ototoxicidad y nefrotoxicidad que ste; el efecto txico limitante de la dosis es la mielosupresin. F. Otros
agentes
* 1. Se indica hidroxiurea, un agente oral que inhibe la ribonucletido reduc-tasa, para el manejo
de la fase crnica de la LMC y otras enfermedades mieloproliferativas. La dosis se ajusta segn el recuento
de neutrfilos y plaquetas en sangre perifrica.
2. La L-asparaginasa hidroliza la asparagina, lo que agota a las clulas de un
sustrato esencial para la sntesis de protenas. Puede provocar reacciones
alrgicas o anafilcticas. Otros efectos txicos son pancreatitis he-morrgica,
insuficiencia heptica con declinacin de los factores de coagulacin y
encefalopata.
448 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas Tabla 21-2.

Recomendaciones para el tratamiento antiemticoa

Fenotiazinasb
Proclorperazina, 5-10 mg VO o IV c/4-6 h (dosis mxima en UI, 40 mg/da)
Proclorperazina, 25 mg VR c/4-6 h
Clorpromazina, 10 mg VO c/4-6 h
Trimetobenzamida, 100 mg VO o IM c/4-6 h Antagonistas del receptor de serotonina
Granisetrn, 10 ug/kg IV o 1 mg VO c/12 h x 2 dosis 15 minutos antes de la quimioterapia
Ondansetrn, 8-32 mg IV x 15-30 minutos antes o 24 mg VO u 8 mg VO 3 veces/da
Dolasetrn, 1,8 mg/kg IV o 100 mg VO 30 minutos antes de la quimioterapia
Butirofenona
Droperidol, 1-5 mg IV c/4-6 h
Metoclopramida.b 2-3 mg/kg IV antes de la quimioterapia y c/2 h x 3 dosis
Antihistamnico
Difenhidramina, 50 mg VO o IV c/4-6 horas
Ansioltico
Lorazepam, 1-2 mg VO o IV 3-4 veces/da
Glucocorticoide
Dexametasona, 10-30 mg IV antes de la quimioterapia

"Vase la columna N & V de la tabla 21-1.

b
Puede causar efectos colaterales extrapiramidales que pueden ser tratados con difenhidramina,
25-50 mg VO o IV cada 4-6 h, o mesilato de benzatropina, 1-2 mg IV o VO cada 4-6 h.

3. La procarbazina es un agente oral que inhibe la sntesis de ADN, ARN y

protenas. Es un inhibidor de la monoaminoxidasa y, por lo tanto, se deben evitar los
antidepresivos tricclicos, los agentes simpaticomimticos y los alimentos con tiramina
(vase captulo 1). La procarbazina ejerce un efecto tipo disulfiram y, por ende, no se
debe ingerir etanol, mientras se recibe este medicamento.
4. El topotecan es un inhibidor de la topoisomerasa I, cuyo efecto limitante de la
dosis es la mielosupresin.
5. El irinotecan tiene un mecanismo de accin similar al de topotecan. Puede
provocar diarrea grave, que se trata con atropina y loperamida. G. Los agentes
hormonales carecen de citotoxicidad directa. Por lo general, provocan unos pocos
efectos adversos graves. En la enfermedad diseminada, se debe prever la eventual
resistencia a agentes hormonales. 1. El tamoxifeno es un modulador selectivo de los RE.
Acta como un antagonista de los RE en algunos tejidos, como mama, y como agonista
de los RE, en otros. La dosis habitual es de 10 mg VO, 2 veces/da. Despus de 7-14 das
de tratamiento, alrededor del 5% de las mujeres con cncer de mama RE positivos y
metstasis seas presenta una exacerbacin hormonal (dolor seo, eritema e
hipercalcemia crecientes). Los sntomas desaparecen en 7-10 das y el 75% de estas
pacientes responde al tamoxifeno. Se recomienda controlar el dolor y la hipercalcemia y
continuar con el frmaco. La administracin a largo plazo de tamoxifeno no se asocia
con efecto antiestrognico general (atrofia vaginal, osteoporosis, ni mayor riesgo de
cardiopata), pero s con ciertos efectos de los estrgenos (cncer de endometrio y
trombosis venosa profunda).
 Quimioterapia 449

2. Agonistas de las gonadotropinas. Se indican dos agonistas de LHRH en el

tratamiento del cncer de prstata metastsico. El acetato de leupro-lide y el acetato de
goserelina se pueden administrar en inyecciones SC de depsito mensuales y el primero
tambin se presenta en una formulacin para inyeccin diaria. Las primeras semanas de
tratamiento se pueden asociar con una exacerbacin inicial de los sntomas tumorales,
dolor seo, retencin de lquidos, tuforadas, sudoraciones e impotencia. Se deben
controlar cuidadosamente los sntomas de disfuncin neurolgica o de obstruccin
urinaria.
3. Agentes progestacionales. Se ha indicado acetato de megestrol, 40 mg VO, 4
veces/da y medroxiprogesterona, 10 mg/da VO, en el tratamiento de diversas
neoplasias. Los principales efectos txicos son aumento de peso, retencin de lquido,
bochornos y hemorragia vaginal al suspender el tratamiento. Ambos agentes se han
utilizado para tratar la caquexia asociada con cncer y sida (vase "Complicaciones del
cncer", secc. II.A.3).
4. Antiandrgenos. La flutamida y la bicalutamida pueden provocar nuseas,
vmitos, ginecomastia y dolor mamario (Cncer 1993;71:1083). En el cncer de
prstata avanzado, la suspensin de la flutamida induce regresin del tumor en el
25% de los casos (J Clin Oncol 1993;11:1566). H. Inmunoterapia. Los agentes
inmunoteraputicos pueden ser selectivos o ines-
pecficos.
1. Los agentes selectivos son anticuerpos monoclonales, la mayora de los
cuales son parcialmente humanizados.
a. Se debe aadir trastuzumab (4 mg/kg en 90 minutos durante la semana 1 y 2
mg/kg en 30 minutos semanalmente) a la quimioterapia de primera lnea del
cncer de mama metastsico que sobreexpresa her-2, determinado por
amplificacin gnica o expresin proteica. Su uso se asocia con mejor
supervivencia. Como agente nico, tiene modesta actividad y su mecanismo
de accin es diferente del de la quimioterapia (N Eng J Med 1999;17:2639).
b. Rituximab, un anticuerpo no conjugado dirigido contra CD20, se administra
semanalmente durante un mes para el tratamiento de los lin-f ornas no
Hodgkin de bajo grado CD20 positivos. Los efectos txicos son escalofros y
fiebre durante la administracin y raras reacciones de hipersensibilidad (J Clin
Oncol 1998;16:2825).
C. Campath es un anticuerpo humanizado contra CD52 (presente en clulas B y
T normales), que se ha indicado para tratar la LLC. Dada la alta incidencia de
infecciones oportunistas, que obedecen a inmunodefi-ciencia, se recomienda
profilaxis con antimicticos y antivirales (Br J Haematol 1996;93:151).
2. Inmunoterapia inespecfica
a. Se administra levamisol con 5-FU como tratamiento coadyuvante en el cncer
de colon (vase "Enfoque del paciente con cncer", secc. II.B.3). La dosis de
50 mg VO, 3 veces/da, durante 3 das, semana por medio, es bien tolerada y
no parece sumarse a la toxicidad del 5-FU.
b. Se indica nterfern-a para la tricoleucemia, la LMC y el melanoma. Los
efectos txicos son nuseas y vmitos, sntomas seudogripales y cefalea. La
toxicidad aguda puede responder al paracetamol; con la administracin
continuada, estos sntomas remiten.
c. La aldesleucina (interleucina-2) puede inducir respuestas en el melanoma o
el carcinoma de clulas renales. Algunas de estas remisiones son duraderas.
En altas dosis, este agente es txico, pues provoca aumento de la
permeabilidad vascular con sobrecarga hdrica, hipotensin, azoemia prerrenal
y aumento de enzimas hepticas. 1. Agentes quimiopreventivos
1. Se han indicado retinoides como agentes teraputicos y quimiopreventivos. La
isotretinona (cido 13-cs-retinoico), 50-100 mg/m^da VO, durante 12 meses,
disminuye la incidencia de segundos tumores primarios en pacientes tratados
previamente por cncer de cabeza y cuello (N Eng J Med 1990;
323:795). Los efectos txicos comunes son sequedad de la piel, queilitis, hi-
perlipidemias y aumento de transaminasas {Cncer 1995;76:602).
2. El tamoxifeno, 20 mg/da durante 5 aos, reduce la incidencia de cncer de mama
en mujeres con alto riesgo de presentarlo (JNCI 1998;90:1371).
450 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas Tabla 21 -3.

Tratamiento de la extravasacin de algunos antineoplsicos

Frmaco Compresa Antdoto

Dacarbazina Caliente Tiosulfato isotnico IV y SC

Daunorubicina Fra Dimetil sulfxido aplicado tpicamente en la vena
Doxorubicina Fra Dimetil sulfxido aplicado tpicamente en la vena
Etopsido Caliente Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1
Mecloretamina - Tiosulfato isotnico IV y SC
Mitomicina-C - Tiosulfato isotnico IV y SC
Vinblastina Caliente Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1
Vincristina Caliente Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1

Complicaciones del tratamiento

, La quimioterapia suele causar toxicidad grave o potencialmente fatal. Los efectos

txicos ms frecuentes y predecibles son los relacionados con las clulas del tejido
hematopoytico y mucoso que proliferan rpidamente. Como no es posible acelerar la
reparacin de estos tejidos, el objetivo principal es el tratamiento paliativo durante el
proceso de curacin.
A. La extravasacin de ciertos agentes antineoplsicos a partir de sitios de infusin
venosa puede provocar lesin tisular local grave. En la tabla 21-1, los agentes nocivos
se identifican como vesicantes. Los sntomas iniciales de dolor o eritema pueden
aparecer en el trmino de horas o hasta 1-2 semanas ms tarde. Cuando se produce
extravasacin, se deben adoptar las medidas comentadas a continuacin.
1. Suspender la infusin de quimioterapia. Mientras permanece colocado el
catter venoso, se deben aspirar aproximadamente 5 mi de sangre para eliminar
cualquier frmaco residual.
2. Ciertos frmacos requieren compresas calientes o fras, y se los puede
neutralizar por instilacin local de agentes a travs del catter o por va SC en el tejido
vecino (tabla 21-3).
3. Observar atentamente la zona para detectar signos de ruptura tisular; a veces se
requiere intervencin quirrgica para debridamiento o injerto de piel. Como las
lesiones por extravasacin suelen provocar dolor intenso, se debe indicar
analgesia adecuada (J Clin Oncol 1987;5:1116).
B. La mielosupresin secundaria a la mayora de los agentes alcanza su pico a
los 7-14 das del tratamiento (vase tabla 21-1).
1. El riesgo de infeccin aumenta, de manera sustancial, con la neutropenia
(definida como recuento absoluto de neutrfilos inferior a 500/mm3) y est
directamente relacionado con su duracin. En ausencia de neutrfilos, puede no
haber signos de infeccin o inflamacin. Se debe presumir que un paciente
neutropnico y febril est infectado, y se lo debe evaluar y tratar rpidamente.
Se debe realizar un examen fsico para localizar posibles sitios de infeccin, con
particular atencin a las localizaciones de catteres permanentes, senos
paranasales, y regiones oral y rectal. Se deben practicar cultivos de sangre,
orina, material fecal, esputo y otros focos sospechosos de infeccin bacteriana, y
una radiografa de trax. Corresponde iniciar tratamiento antimicrobiano
emprico inmediatamente despus de obtener los cultivos. Si no hay una fuente
obvia, los antimicrobianos deben brindar cobertura amplia para bacilos
gramnegativos (incluida Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos
(incluidas especies de Streptococcus a-hemolticos). Al elegir un esquema,
tambin se deben considerar los patrones locales de susceptibilidad. El
tratamiento emprico puede consistir en un aminoglucsido y una penicilina
semisin-ttica, o en un solo agente, como cefepima. No se debe incluir vancomi-
 Complicaciones del tratamiento 451

cia en los esquemas empricos iniciales, a menos que el paciente est cl-
nicamente inestable o haya sufrido una infeccin reciente por Staphylo-coccus
aureus resistente a la oxacilina. Los pacientes de bajo riesgo (afe-briles despus
de instituir los antibiticos, con cultivos negativos y en los que se prev
recuperacin de la mielosupresin en <1 semana) pueden ser dados de alta con un
agente oral de amplio espectro, p.ej., una fluoroqui-nolona o trimetoprima-
sulfametoxazol. A veces, es necesario modificar el esquema antimicrobiano
segn los datos del cultivo o el cuadro clnico. Habitualmente, se requieren otros
agentes para tratar infecciones por Staphylococcus epidermidis, Clostridum
difficile o anaerobios en funcin del examen fsico y los presuntos focos de
infeccin. Por lo general, la fiebre persistente, en ausencia de otros datos, no
justifica una modificacin emprica del tratamiento antibacteriano. Por el
contrario, se debe agregar tratamiento antimictico emprico con anfotericina B
(comenzando con 0,5 mg/kg y aumentado a 1,0 mg/kg/da), si la fiebre persiste
ms de 72 horas (vase captulo 14). Se contina con antimicrobianos hasta que
el recuento de neutrfilos es superior a 500/mm3. Se debe mantener a los
pacientes neutropnicos en aislamiento inverso modificado. Los que ingresan en
la habitacin se deben lavar las manos cuidadosamente con jabn antisptico o
una solucin a base de alcohol para manos. Los visitantes resfriados deben
utilizar cubrebocas y no deben ingresar aquellos con fiebre. Debido al riesgo de
infeccin mictica, no debe haber plantas naturales en la habitacin.
2. La trombocitopenia inferior a 10.000/mm3 secundaria a quimioterapia se debe
tratar con transfusiones de plaquetas para minimizar el riesgo de hemorragia
espontnea (vase captulo 19). Cuando se prev trombocitopenia prolongada, se
deben practicar pruebas de histocompatibilidad antes del tratamiento, para poder
transfundir plaquetas de un solo donante HLA compatible cuando la
aloinmunizacin vuelve al paciente refractario a las plaquetas de donantes
aleatorios.
3. Estn indicadas transfusiones de glbulos rojos para los pacientes con sntomas
de anemia, hemorragia activa o concentracin de hemoglobina inferior a 7-8
g/dl (vase captulo 19). Dadas las comunicaciones aisladas de enfermedad
injerto versus husped (EIVH) asociada con transfusiones, se suele recomendar
la irradiacin de todos los derivados hemticos para pacientes
inmunosuprimidos sometidos a trasplante de mdula sea.
4. Los factores de crecimiento comprenden numerosas citocinas que pueden
mejorar la mielosupresin asociada con quimioterapia citotxica. Actan sobre
las clulas hematopoy ticas, y estimulan su proliferacin, diferenciacin,
especializacin y cierta activacin funcional. Como pueden aumentar la
mielosupresin, no se los debe administrar dentro de las 24 horas de la
quimioterapia y la radiacin.
a. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), administrado en
dosis iniciales de 5 ug/kg SC o IV a partir del da posterior a la ltima dosis de
quimioterapia citotxica, puede disminuir la incidencia de episodios de
neutropenia y fiebre. Durante el tratamiento, se debe controlar la biometra
hemtica dos veces por semana. El dolor seo es un efecto txico frecuente,
que se suele manejar con analgsicos no narcticos.
b. El factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF),
administrado SC en dosis de 250 ug/m^da a partir del da posterior a la ltima
dosis de quimioterapia citotxica, acorta el perodo de neutropenia despus del
trasplante de clulas madre. c. La eritropoyetina administrada en una dosis
inicial de 150 unida-des/kg SC 3 veces/semana mejora la anemia y disminuye los
requerimientos transfusionales en pacientes con cncer en quienes la anemia
obedece predominantemente a la quimioterapia citotxica. Durante el
tratamiento, se debe controlar el hematcrito todas las semanas, y se debe ajusfar
la dosis en consecuencia.
d. La interleucina-11 fue aprobada para reducir la duracin y la gravedad de la
trombocitopenia posquimioterapia. Sin embargo, la limitada eficacia y la
toxicidad significativa (retencin de lquidos y arritmias auriculares) han
restringido su uso.
452 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

C. Toxicidad Gl
1. La estomatitis es una consecuencia desagradable de muchos agentes
antineoplsicos (vase tabla 21-1), y suele ser el efecto txico limitante de la dosis del
metotrexato y el FU. En caso de radioterapia simultnea, la toxicidad es ms grave. Por lo
general, la curacin se produce a los 7-10 das de la aparicin de los sntomas. La gravedad
de la estomatitis vara de leve (molestias bucales) a grave (ulceracin, alteracin de la in-
gestin oral y hemorragia). En los casos leves, los enjuagues bucales (clorhexidina, 15-30
mi en colutorios 3 veces/da, o la combinacin de elixir de difenhidramina, solucin salina
y perxido de hidrgeno al 3% en partes iguales) puede brindar alivio. En los casos graves,
es apropiada la morfina IV. Se deben administrar lquidos IV para complementar la
ingestin oral. Los pacientes con estomatitis moderada o grave pueden sufrir aspiracin; las
precauciones deben consistir en elevar la cabecera de la cama y contar con un aparato de
aspiracin manual. En los episodios graves o prolongados, la sobreinfeccin por Candida o
virus herpes simple requiere diagnstico e intervencin antimicrobiana apropiados.
2. La diarrea es el resultado de la citotoxicidad para las clulas en proliferacin de
la mucosa intestinal. En algunos casos, se requieren lquidos IV para evitar la disminucin
de volumen intravascular. Por lo general, la administracin de agentes opiceos orales
como antidiarreicos se ve limitada por los clicos abdominales. Se ha comunicado que la
diarrea grave asociada con 5-FU y leucovorina responde a octreotida, 150-500 ug SC
3 veces/da. La diarrea secundaria a irinotecan se trata con loperamida,
4 mg VO y, despus, 2 mg cada 2 h, durante el da, y 4 mg cada 4 h, durante la
noche.
3. Puede haber nuseas y vmitos de grado y frecuencia variables. La tabla 21-2
presenta las sugerencias de frmacos antiemticos segn la gravedad de las nuseas y los
vmitos reseada en la tabla 21-1.
D. La neumonitis intersticial puede aparecer como un efecto txico acumulado,
relacionado con la dosis, o como una reaccin por idiosincrasia. Se debe suspender el
agente causal y puede ser benfico instituir glucocorticoides (p.ej., prednisona, 1
mg/kg/da VO o equivalente). El pronstico a largo plazo es im-predecible.
E. La ciclofosfamida y la ifosfamida pueden provocar cistitis hemorrgica; lo mejor es
preverla e indicar profilaxis con mesna. Si aparece, se debe practicar irrigacin
vesical continua con solucin salina isotnica hasta que se resuelva la hematuria.
F. El sndrome de lisis tumoral afecta a pacientes con neoplasias que proliferan
rpidamente y son muy sensibles a la quimioterapia. La muerte rpida de clulas
tumorales libera el contenido intracelular y provoca hiperpotasiemia, hi-perfosfatemia
e hiperuricemia. Si bien se comunica en el tratamiento de diversas enfermedades
malignas, se suele asociar con linfoma no Hodgkin de alto grado y leucemia
aguda. Durante la quimioterapia de induccin, las medidas profilcticas deben
consistir en alopurinol, 300-600 mg/da VO, y expansin de volumen agresiva (p.ej.,
3000 ml/mVda). La alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio, 50
mEq/1000 mi de lquido IV, hasta un pH superior a 7 puede prevenir la nefropata por
cido rico y la insuficiencia renal aguda. Cuando la hiperuricemia se acompaa de
hiperfosfatemia, se debe evitar la alcalinizacin de la orina, pues la precipitacin de
fosfato de calcio puede provocar insuficiencia renal. Pese a estas medidas
preventivas, se puede requerir hemodilisis en caso de hiperpotasiemia,
hiperfosfatemia, insuficiencia renal aguda o sobrecarga hdrica.
II. La toxicidad de la radioterapia est relacionada con el lugar tratado, la dosis total
administrada y la velocidad de administracin. Las grandes fracciones de radiacin se
asocian con mayor toxicidad para los tejidos normales incluidos en el campo de
radiacin.
A. La toxicidad aguda aparece dentro de los primeros 3 meses de tratamiento y se
caracteriza por una reaccin inflamatoria. Esta toxicidad puede responder a frmacos
antinflamatorios, como los glucocorticoides. Por lo general, las irritaciones o las
quemaduras locales en el campo de tratamiento desaparecen con el tiempo. Los
pilares del tratamiento de apoyo son observar y tratar estrictamente cualquier
infeccin, y mitigar sntomas, como
 Trasplante de clulas madre hematopoyticas 453

dolor, disfagia, disuria o diarrea (segn el sitio tratado) hasta que se produce la
curacin.
La toxicidad subaguda entre los 3 y 6 meses de tratamiento, y la toxicidad crnica
despus de 6 meses son menos pasibles de tratamiento, pues hay fi-brosis y
cicatrizacin. La amifostina diaria antes de la radioterapia de cabeza y cuello
disminuye la incidencia de xerostoma (J Clin Oncol 1996; 13:490).

Trasplante de clulas madre

hematopoyticas
El trasplante de clulas madre hematopoyticas implica la infusin IV de progenitores
hematopoyticos recolectados de la mdula sea por aspiracin de las crestas ilacas en
quirfano, o de clulas madre de sangre perifrica recolectadas por afresis despus del
tratamiento del donante con G-CSF o GM-CSF. Las clulas madre alognicas se obtienen de
otra persona (el donante), mientras que las clulas madre autlogas pertenecen al paciente. Para
el trasplante autlogo, las clulas madre de sangre perifrica han reemplazado, en gran medida,
a la mdula sea como fuente de progenitores, porque la recuperacin hematolgica es ms
rpida.
I. Trasplante alognico de clulas madre. Los hermanos HLA compatibles son los
donantes ms frecuentes, pero en muchos casos, se pueden identificar donantes compatibles
no emparentados a travs del Registro Nacional de Donantes de Mdula Osea (National
Bone Marrow Donor Registry). Los trasplantes alognicos se practican para restablecer la
hematopoyesis o la funcin inmunolgica normales de pacientes con anemia aplstica,
inmunodeficiencia o hemoglobinopatas, y tambin se indican para tratar la leucemia y el
linfoma resistentes. Para la leucemia aguda resistente, se suele optar por el trasplante
alognico, mientras que, para el linfoma resistente, habitualmente se prefiere el trasplante
autlogo. El "esquema de preparacin" se administra inmediatamente ante^ del trasplante y
consiste en quimioterapia con irradiacin corporal total o sin ella. Para los pacientes con
enfermedades no malignas, el esquema de preparacin induce inmunosupresin, que es
necesaria para el injerto. En los casos de enfermedades malignas resistentes, el esquema de
preparacin est destinado a promover el injerto y destruir clulas tumorales. A diferencia
del trasplante autlogo, los trasplantes alognicos se pueden acompaar de efecto injerto
versus tumor, que parece ser una parte importante de la curacin de la leucemia o el linfoma
(vase secc. III.B).
II. Trasplante autlogo de clulas madre. La erradicacin de la enfermedad maligna
depende completamente del esquema de preparacin, porque no puede haber efecto injerto
versus tumor. La principal ventaja del trasplante autlogo es que no se produce EIVH
(vase secc. III.B); por lo tanto, el riesgo de muerte por complicaciones relacionadas con el
trasplante es inferior al 5%. La mayora de los trasplantes autlogos se indican por recadas
de linfoma. En pacientes con recada de linfoma de clulas grandes que alcanzan, por lo
menos, una respuesta parcial a la quimioterapia de rescate, se puede lograr la curacin en el
30-50% de los casos. Asimismo, el trasplante autlogo prolonga la supervivencia de pa-
cientes con mieloma mltiple y es una opcin viable para individuos con leucemia aguda en
la primera remisin que no cuentan con un hermano compatible. III. Las complicaciones
del trasplante pueden ser la consecuencia del tratamiento con alta dosis, la pancitopenia, la
inmunodeficiencia o la EIVH.
A. Infecciones. Despus del esquema de preparacin, todos los pacientes presentan un
perodo de 7-10 das de pancitopenia profunda (recuento absoluto de neutrfilos
<100, plaquetas <10.000). Durante este perodo, casi todos tienen fiebre y requieren
antibiticos de amplio espectro. Los que son seropositivos para virus herpes simple
reciben profilaxis con aciclovir hasta la recuperacin de los neutrfilos. Por lo
general, se administra G-CSF o GM-CSF desde el da posterior al trasplante hasta la
recuperacin de los neutrfilos. Los pacientes sometidos a trasplante autlogo
recuperan la funcin inmunolgica en el trmino de 3 a 6 meses. Por el contrario, los
que reciben un trasplante alognico presentan deterioro prolongado y profundo de la
inmunidad humoral y mediada por clulas, que persiste hasta la resolucin de la
EIVH. Por lo tanto, se deben realizar cultivos a los pacientes febriles despus del
trasplante alognico y se les debe administrar de inmediato antibiticos IV de amplio
espectro,
454 C 21. Tratamiento mdico de las enfermedades malignas

aunque no estn neutropnicos. Despus del trasplante alognico, se indica profilaxis a largo plazo
con aciclovir, para el virus varicela-zster, y con f trimetoprima-sulfametoxazol, para
Pneumocystis. Los pacientes estn expuestos a reactivacin e infeccin sistmica por
citomegalovirus (CMV). Una estrategia para prevenir la infeccin franca es practicar cultivos en
ampollas o reaccin en cadena de la polimerasa en sangre todas las semanas o cada dos semanas
durante el perodo de mximo riesgo (1-6 meses postrasplante). Se ^ administra ganciclovir o
foscarnet, si las pruebas son positivas para CMV. Los pacientes sometidos a trasplante alognico
requieren reinmunizacin.
B. La EIVH es una respuesta inmunolgica a los antgenos del donante transferidos al receptor, y es
la principal complicacin del trasplante alognico. La EIVH dentro de los primeros 100 das del
trasplante (EIVH aguda) provoca una erupcin cutnea, diarrea y disfuncin heptica. Pese a la
profilaxis con ciclosporina y metotrexato, sobreviene EIVH aguda en el 30-50% de los trasplantes
de hermanos donantes compatibles. La EIVH crnica aparece ms de 90-100 das despus del
trasplante y se asemeja a un trastorno autoinmunol-gico, con manifestaciones proteiformes que
consisten en queratoconjuntivitis seca, alteraciones liquenoides de la mucosa bucal y alteraciones
cutneas es-clerodrmicas. Globalmente, la EIVH es responsable de la mayor parte de la
mortalidad del 20-30% asociada con el trasplante de hermanos donantes compatibles, y la muerte
suele obedecer a infeccin. Despus del trasplante alognico, las clulas T del donante pueden
mediar la destruccin de clulas tumorales residuales. Este "efecto injerto versus tumor" es
privativo del trasplante alognico y tiene una participacin clave en la erradicacin de la en-
fermedad maligna residual.
C. El 1-5% de los pacientes presenta enfermedad venoclusiva, por lo general dentro de los 21 das
de tratamiento. Los factores de riesgo son tratamiento intensivo previo y aumento de los valores
de transaminasas antes del trasplante. Las manifestaciones son hiperbilirrubinemia, ascitis,
hepatomegalia dolorosa a la palpacin y retencin de lquidos.
D. Complicaciones pulmonares. Por lo general, la neumona por CMV aparece dentro de los 6
meses del trasplante en pacientes seropositivos o que reciben trasplantes de donantes
seropositivos. Es infrecuente despus del trasplante autlogo. El tratamiento consiste en
ganciclovir o foscarnet. La neumonitis intersticial puede ser una complicacin de la irradiacin
corporal total o la quimioterapia en alta dosis, y se manifiesta con tos, disnea e infiltrados in-
tersticiales que aparecen de 1 a 3 meses despus del trasplante. La radioterapia torcica previa es
un factor de riesgo; por lo general, el tratamiento con prednisona induce mejora rpida y
prolongada. '