Sie sind auf Seite 1von 32

TEMA 5.

MUERTE- CADVER
Introduccin al tema
Estimado alumno, en este quinto tema de estudio, trataremos las cuestiones
mdico legales relacionadas con la Muerte, con el Cadver, la inhumacin,
la exhumacin, entre otros aspectos sumamente importantes en tu
formacin profesional.
"Nadie aprender a vivir si no ha aprendido a morir", as rezaba un viejo
manual occidental sobre la muerte y el proceso de morir. El ser humano ha
convivido desde siempre con el fenmeno de la muerte, temindolo y
analizndolo con preocupacin. Hoy en da diversas doctrinas se centran en
este aspecto, como es el caso de la Tanatologa y la Medicina forense. El
concepto de muerte ha variado a lo largo de la historia. Los egipcios
decan que la muerte se produca por el cese de la respiracin, a lo que le
sigue la detencin del corazn en el momento de la muerte, el soplo de la
vida se retira con el alma, la sangre se congela, las arterias se vacan y se
produce la muerte. Lacasagne en 1902 la defini como el cese de las
funciones nerviosas, circulatoria, respiratoria y termo reguladora. Bonnet
(1967) la defini como el cese definitivo e irreversible de las funciones
vitales autnomas, cerebrales, cardio-respiratorias y de oxigenacin
vscerotisular, con prdida de la relacin sujeto-mundo circundante y de su
condicin de ente humano de existencia visible.
En definitiva, la muerte se puede definir como el fenmeno biolgico que se
desarrolla de forma individual en el ser vivo y que conduce la cesacin de la
vida, considerando como vida un conjunto de procesos biolgicos, que se
mantienen en equilibrio constante. Segn sea su naturaleza y la intensidad
de la causa que la provoca tiene una duracin distinta y esta va rompiendo
el equilibrio integrado del organismo. No es un fenmeno instantneo. La
muerte en general se puede considerar como el cese de las funciones
vitales y puede deberse a: a) trmino de la vida que sobreviene como un
evento natural, o b) por la interrupcin de la vida como consecuencia de un
proceso no natural que puede ser patolgico o traumtico.
Los fenmenos cadavricos son alteraciones que se manifiestan en un
cuerpo despus de haber muerto (cadver).Con este nombre y tambin con
el de fenmenos abiticos se designan los cambios que se suceden en el
cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos
bioqumicos vitales y va a sufrir pasivamente la accin de influencias
ambientales. Estos fenmenos son: el enfriamiento, la deshidratacin, las
livideces e hipostasis, la rigidez y el espasmo cadavricos.

5.1. Muerte
De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida.
Por su parte, el mecanismo que mantiene la vida es el ciclo del oxgeno.
Este ciclo comprende:
Centros vitales en el bulbo raqudeo, que mantienen la respiracin y la
circulacin de la sangre.
Los pulmones, que reciben el oxgeno en el aire inspirado y eliminan el
dixido de carbono y otros desechos en el aire espirado.
La sangre, que por medio de los glbulos rojos, transporta el oxgeno a las
clulas de los tejidos y toma de ellas el dixido de carbono y otros productos
de desecho.
El Corazn y los vasos sanguneos, que impulsan y conducen la sangre de
los pulmones a los tejidos y de stos nuevamente a los pulmones.
En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de los sistemas
circulatorio, respiratorio y nervioso central (trpode de vida, de Bichat), los
cuales mantienen el ciclo del oxgeno. El objetivo ltimo del impulso vital es
la oxigenacin de los tejidos.

5.1.1. Tipos de muerte


Desde el punto de vista anatmico, hay muerte somtica y muerte celular.
a) Muerte Somtica.- Es la detencin irreversible de las funciones del
individuo, en conjunto.
b) Muerte Celular.- Es el cese de la vida en los diferentes grupos
celulares que componen el organismo. En efecto, la vida no se extingue al
mismo tiempo en todos los tejidos. As, los cilios del epitelio respiratorio
pueden conservar sus movimientos hasta 30 horas y los espermatozoides
hasta 100 horas despus de la muerte somtica.
Desde el punto mdico legal, se distingue muerte aparente y muerte
verdadera.
a) Muerte Aparente.- Es aquella en que hay inconsciencia e inmovilidad
con aparente detencin de la circulacin y la respiracin. Puede ocurrir en la
asfixia por sumersin, la electrocucin, el sncope, la hipotermia y la
intoxicacin por barbitricos. Es una condicin reversible siempre que con
oportunas maniobras de resucitacin se torne al individuo a la vida. Si esto
no ocurre, la muerte aparente se hace muerte verdadera.
b) Muerte Verdadera.- Es el cese real, irreversible de las funciones
vitales. Esta detencin no necesariamente es simultnea en la circulacin y
la respiracin. Sin embargo, cualquiera que sea su secuencia siempre
resulta afectado el sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la
falta de oxgeno.
Desde el punto de vista clnico, hay estado vegetativo y muerte. Desde el
decenio de los sesenta existe adems una condicin intermediada creada
por la tecnologa mdica, que se denomina muerte cerebral o muerte
neurolgica.
a) En el estado vegetativo, por un dao severo del cerebro el individuo
queda privado de la actividad mental superior, pero conserva el
funcionamiento espontaneo de la respiracin y de la circulacin. Esto ocurre
porque los niveles superiores de actividad cerebral estn selectivamente
perdidos, ya sea por hipoxia, trauma o intoxicacin; pero, por estar
preservado el tallo cerebral, se mantienen la respiracin espontnea y, por
ende, el funcionamiento del corazn.
b) La muerte cerebral, ocurre cuando un individuo privado de la
actividad mental superior es, adems, sometido a medios artificiales para
mantener la respiracin y la circulacin. Estos medios artificiales son el
respirador mecnico y sustancias qumicas como la dopamina, que
mantienen la presin arterial. Deben aplicarse en el momento en que el
funcionamiento espontneo de la respiracin y la circulacin estn a punto
de claudicar. Esta es la situacin que puede presentarse cuando el tallo
cerebral sufre dao neuronal. Entonces, la perdida de los centros vitales
que controlan la respiracin, y del sistema activador reticular ascendente
que mantiene la conciencia, causa a la vctima no solo coma irreversible,
sino adems incapacidad para la respiracin espontanea. Sin intervencin
mdica, el paro del corazn se producir en el trmino de pocos minutos y
seguir la evolucin usual hacia la muerte celular. El objetivo de las
medidas artificiales es conservar la oxigenacin de los tejidos para fines de
donacin de rganos. A pesar de la adecuada oxigenacin artificial, en 48
72 horas sobrevendr el paro cardiaco, en la mayora de los casos (Pallis).
Para efectos mdico legales, la hora de la muerte corresponde al momento
en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para mantener la
respiracin y la circulacin. A partir de entonces se est ante un cadver
sometido a oxigenacin de sus rganos para fines de trasplante. Se
trasladar a un quirfano porque se requiere un medio asptico para el
retiro de los rganos que se han donado y porque es necesario para la
integridad histolgica y bioqumica de stos, que se garantice su
oxigenacin en todo momento. Pero como cadver que una vez concluida
esa extraccin es enviado a la morgue.

Con el objetivo de evitar diagnsticos errneos o precipitados se han


establecido criterios para la verificacin de una muerte cerebral. Los ms
conocidos son los emanados del Comit Ad hoc de la Escuela de Medicina
de la Universidad de Harvard, en 1968:
1. Ausencia absoluta de respuesta a estmulos externos. No debe haber
siquiera aceleracin de la respiracin.
2. Ausencia de movimientos espontneos y de movimientos
respiratorios. Debe verificarse mediante observacin no menor de una hora.
Cuando se mantiene bajo respirador mecnico, se interrumpe ste durante
tres minutos y se observa si hay algn esfuerzo por respirar
espontneamente.
3. Ausencia de reflejos. Interesan no solo los reflejos osteotendinosos,
sino tambin los reflejos profundos:
a) Pupila dilatada, sin respuesta a estmulos luminosos.
b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulacin auditiva con
agua helada.
c) Falta de reflejo corneal y farngeo.
d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos.
e) No debe haber evidencia de actividad postural.
4. Electroencefalograma isoelctrico. En vez de las diversas ondas
correspondientes a la actividad elctrica del cerebro, el
electroencefalograma en esta condicin debe ser una lnea recta horizontal
(plano).
Para que este trazado tenga valor diagnstico, debe comprobarse:
a) Que los electrodos estn en la posicin correcta.
b) Que el aparato no tenga desperfectos, y
c) Que el tcnico a su cargo sea competente.
En cuanto al eventual donador de rgano, debe descartarse hipotermia
(temperatura corporal por debajo de 32.2C) y depresin del sistema
nervioso central ocasionada por barbitricos. El examen debe repetirse a las
24 horas.
Con posterioridad a esos criterios, se ha demostrado que el traumatismo
cerebral puede acompaarse de electroencefalograma plano o casi plano.
Por esta razn, se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de
ellos es la ausencia de circulacin intracraneana. Para documentarla se ha
planeado la angiografa con medio de contraste, la angiografa por perfusin
de material radiactivo y la tomografa computarizada con xenn (gas
radiopaco inerte y libremente difusible).
En los nios entre siete das y cinco aos de edad deben observarse
criterios adicionales, por ser su cerebro ms resistente. Esos criterios son los
siguientes:
a) Historia clnica. Deben aclararse trastornos txicos y metablicos,
drogas hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensin y
condiciones tratables quirrgicamente.
b) Examen fsico. Para comprobar coma y apnea, as como ausencia
dela funcin del tallo cerebral.
c) Intervalo entre electroencefalogramas. Debe ser de 48 horas en
nios de siete das a dos meses de edad; de 24 horas en nios de dos
meses a un ao, y de 12 horas en mayores de un ao.
Algunos autores sostienen que los tipos de muertes se clasifican en natural
y violenta. Esta ltima se subdivide en tres clases: homicida, suicida y
accidental:
1. Muerte natural: Es la que se produce por causas de enfermedad y en
ella no ha intervenido nada ajeno al deterioro natural del organismo humano
o al tratamiento mdico propio de la enfermedad.
2. Muerte violenta: Se considera as al fallecimiento de una persona en
la que hay alguna clase de intervencin externa a la vctima en las causas
de la muerte, con independencia de que sea o no un hecho de carcter
delictivo o propiciado intencionadamente por la propia vctima. A su vez,
podemos hablar de las siguientes clases de muertes violentas:
a) Muerte homicida: Es aquella muerte violenta en la que existe alguna
conducta criminal por parte de alguna persona.
b) Muerte suicida: Se denomina as a la muerte violenta en la cual es la
propia vctima la que decide voluntariamente poner fin a su vida.
c) Muerte accidental: Es la muerte violenta sin implicacin criminal de
nadie y ocasionada en contra de los deseos de la vctima.

5.1.2. Diagnstico clnico de muerte


Se basa en signos de los tres sistemas vitales: nervioso central, circulatorio
y respiratorio.
1. Signos del sistema nervioso central
Se refieren a la prdida del conocimiento, inmovilidad, flacidez de los
msculos, prdida de los reflejos osteotendinosos y profundos, y relajacin
de esfnteres. En la prctica, interesa comprobar la ausencia de reflejos
oculares con dilatacin persistente de las pupilas.
2. Signos del sistema circulatorio
Derivan del cese del funcionamiento del corazn.
a) Silencio cardiaco. Se comprueba mediante la auscultacin, durante
cinco minutos en cada uno de los cuatro focos precordiales. Constituye el
signo de Bouchu. En la prctica, basta la auscultacin cardiaca de uno a tres
minutos en total, y la ausencia del pulso carotideo.
b) Ausencia de halo inflamatorio en quemadura. Para ello se aplica un
objeto incandescente sobre un costado del trax o la planta del pie. Es el
signo de Lancisi. Sin embargo, DiMaio y DiMaio (1989) advierten acerca de
la posibilidad de la produccin de un anillo eritematoso en vesculas por la
aplicacin de calor en cadveres. Al parecer, en esas condiciones se
contraen capilares drmicos que empujan la sangre alrededor de la vescula,
simulando una respuesta inflamatoria ante mortem.
c) Signo de la fluorescena. Se inyecta por va endovenosa una solucin
del colorante fluorescena (5 gramos en 50 ml de agua destilada). Cuando
persiste la circulacin, la piel y las mucosas se tornaran amarillentas y los
ojos, verdes. Es el signo de Icard.
d) Segmentacin de la columna de eritrocitos en los vasos de la retina.
Obviamente, se requiere experiencia en la observacin del fondo del ojo.
3. Signos del sistema respiratorio
Se fundamentan en la ausencia de la columna de aire en movimiento por el
funcionamiento de los pulmones.
a) Ausencia del murmullo vesicular. Se comprueba por el
silencio en la auscultacin con estetoscopio sobre la trquea, por encima de
la horquilla del esternn.
b) Ausencia del soplo nasal. Es la falta de aliento que empae
una superficie brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Es el signo
Winslow.

5.1.3. Certificado de defuncin y dictamen mdico-legal


Dentro de la patologa forense, certificar la causa y la manera de la muerte
constituye la principal responsabilidad del mdico legista. Para tales efectos
existen el Certificado de Defuncin y el Dictamen Mdico Legal,
respectivamente. El primero tiene propsitos civiles y estadsticos, y el
segundo propsitos judiciales.
Aqu solo nos referiremos al Certificado de Defuncin. El dictamen mdico
legal se estudiar ms adelante al tratar sobre la autopsia.
a. El Certificado de Defuncin
Puede definirse como un documento oficial empleado para registrar un
deceso; debe contener, adems, informacin adicional acerca de esa
muerte; es la certificacin de que una persona determinada ha fallecido.
De un modo general, causa de muerte es la enfermedad, traumatismo o
anormalidad que sola o en combinacin es la causante del inicio de la
secuencia de trastornos funcionales, ya sea breve o prolongada, que
eventualmente culmina en la muerte.
El certificado mdico de causa de defuncin recomendado por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) consta de dos partes. La primera
comprende las causas determinantes y la segunda, las causas
contribuyentes.
Las causas determinantes consisten en la sucesin de causas y efectos que
condujeron a la muerte. Se disponen en lneas que se enumeran, de arriba
hacia abajo 1a, 1b, 1c.
En 1a, se anota la enfermedad o condicin patolgica que fue la causa
directa de la muerte. Esto significa la afeccin que precipit el deceso; por
ejemplo, ruptura de varices del esfago. Debe aclararse que no se trata
de mecanismo de muerte; por esta razn no caben expresiones como paro
cardio-respiratorio, asfixia, cianosis, falta de funciones vitales, etc.
En 1b, anota la afeccin que origin la causa directa, por ejemplo, cirrosis
del hgado, y en 1c se indica la causa fundamental o bsica origen de la
sucesin de causas y efectos arriba citados. Esta causa fundamental debe
ser, desde el punto de vista etiolgico, una causa especfica; por ejemplo,
enfermedad alcohlica crnica del hgado.
En otras palabras, la causa reseada en 1a es consecuencia de la anotada
en 1b, y sta dela que figura en la lnea 1c. De acuerdo con los ejemplos
mencionados, la secuencia de causas determinantes sera en dicho caso:
1a) ruptura de varices del esfago, debida a
1b) cirrosis del hgado, debida a
1c) enfermedad alcohlica crnica del hgado.
En caso de muerte violenta, se debe hacer una breve descripcin de la
causa o factor externo.
En los traumatismos mecnicos se seala el tipo, la localizacin y las
complicaciones, por ejemplo, neumona consecutiva a hemorragia
subaracnoidea debida agolpe sobre la regin parietal izquierda.
En los accidentes se especificaran las circunstancias y el lugar donde
ocurrieron (sumersin accidental mientras jugaba en el mar). En los
accidentes de trnsito es indispensable indicar el tipo de vehculo
(automvil, autobs, tren, motocicleta, bicicleta, etc.), si la vctima era
peatn, conductor o pasajero; la descripcin del accidente y el lugar en que
sucedi. Por ejemplo, laceraciones cerebrales por aplastamiento de la
cabeza en atropellamiento por camin, accidente ocurrido al cruzar una
autopista en estado de intoxicacin alcohlica aguda.
En las intoxicaciones se anotar las sustancias qumicas y s su
administracin fue accidental, suicida u homicida.
En casos de efectos adversos de medicamentos, se indicar el nombre y la
naturaleza de dichos efectos; las complicaciones y la enfermedad que
motiv el tratamiento. Por ejemplo, anemia aplstica debida a dosis
teraputica de cloranfenicol para tratar infeccin intestinal.
En caso de muerte por complicacin, error o accidente quirrgico u otro
procedimiento mdico (teraputico o diagnstico), la situacin debe
researse como causas antecedentes.
Habitualmente, esta causa fundamental la que se registra para efectos
estadsticos como causa de la defuncin. Para guiar al personal en el rea
de salud en estos aspectos, desde fines del siglo pasado existe la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Esta clasificacin es
revisada en conferencias peridicas por expertos de diferentes pases y se
publica en un libro que en espaol se conoce como Manual de la
clasificacin estadstica internacional de enfermedades, traumatismo y
causas de defuncin. Desde la sexta revisin se acord establecer
comisiones de estadsticas vitales y sanitarias en cada pas, que coordinaran
el trabajo local y sirvieran de enlace con la OMS.
En la novena revisin se admiti el concepto de causas de muerte mltiples.
De acuerdo con Petty, stas pueden ubicarse dentro de dos situaciones
principales:
1) Enfermedades o traumatismos paralelos. En stas dos o ms
afecciones, sin relacin entre s, causan la muerte. Por ejemplo, embolismo
pulmonar y neumonitis viral.
2) Enfermedades o traumatismos sumados. Aqu varios factores
intervienen en la produccin de la muerte, cada uno ligado en la secuencia
que dio por resultado la defuncin. Por ejemplo, cirrosis heptica, enfisema
pulmonar, carcinoma de tiroides y glomerulonefristis crnica.
En cuanto a la segunda parte del certificado de defuncin, corresponde a las
causas contribuyentes de la muerte. Se trata de enfermedades o
condiciones que contribuyeron al desenlace fatal, pero las cuales no tienen
relacin con las que causaron directamente el deceso; por ejemplo, en el
caso que hemos empleado de enfermedad alcohlica del hgado, la
coexistencia de diabetes mellitus.
Intervalo entre el inicio de la enfermedad y la muerte. Es el espacio situado
a la derecha el certificado, junto a cada una de las condiciones patolgicas
apuntadas. Este intervalo debe anotarse, aunque de manera aproximada, o
si se ignora, escribir desconocido. Suministra informacin til acerca de la
duracin de ciertas enfermedades.
La OMS ha establecido seis centros para ayudar a los pases en la utilizacin
del CIE. Esos centros estn en Caracas para los usuarios del espaol; en
Londres y en Washington para el ingls, en Mosc para el ruso; en Paris para
el francs y en Sao Paulo para el portugus.
Mecanismo de muerte. Debe distinguirse entre causa de muerte y
mecanismo de muerte. El mecanismo de muerte es el trastorno o desarreglo
por medio del cual la causa de muerte ejerce su efecto letal; por ejemplo,
hemorragia, taponamiento, arritmia cardaca, insuficiencia cardiaca, etc.
As, una herida por arma de fuego en el trax puede causar la muerte a
travs de varios mecanismos. El proyectil puede penetrar en el trax y el
corazn, y producir la muerte por paro cardaco; o bien, el proyectil penetra
el trax y los pulmones causando la muerte por choque hemorrgico. Menos
frecuentemente un disparo puede punzar la pared del trax lateralmente e
interesar la periferia del pulmn causando hemorragia no mortal, pero la
muerte sobrevendr ms tarde por la incisin y la sepsis generalizada.
Froede y Geade refieren que: Puede ser difcil o imposible definir
mecanismo de la muerte en casos de mltiples formas de trauma, como
golpes, puntadas y lanzamiento de una persona al agua. Por otra parte, de
un solo evento puede originarse mltiples mecanismos. El mecanismo de
muerte puede y debe ser omitido en el certificado de defuncin. Es all
innecesario y puede crear confusin entre la gente comn que desea crear
duda donde nada existe.
Manera de muerte. Segn Adelson, como tal se debe entender las
circunstancias en que se origina la causa de la muerte.
Por su parte DiMaio y Di Maio, la manera de la muerte que establece un
patlogo forense es una opinin basada en hechos conocidos acerca de las
circunstancias que rodearon y llevaron a la muerte en conexin con los
hallazgos de la autopsia y las pruebas de laboratorio.
Las clasificaciones usuales de manera de muerte para Certificado de
Defuncin son las siguientes: natural, homicida, suicida, accidental,
pendiente e indeterminada.
Toda muerte aparentemente violenta o natural debe abordarse inicialmente
como un incidente y no como un accidente. Conforme se acrecienta la
informacin, el incidente empieza a adquirir la forma de un accidente, un
suicidio, un homicidio o una muerte natural. Hasta que parezca que la
evidencia es suficiente para una manera de muerte especfica y que la
evidencia adicional potencial pueda apoyar, lo indicado es posponer la
clasificacin inicial.
En todo caso, si una vez establecida apareciera posteriormente informacin
que altera las circunstancias en torno al deceso, la manera de muerte puede
ser cambiada. Es un actitud tica que en nada daa a la condicin
profesional del patlogo forense y que, en cambio, mucho indica acerca de
su estatura moral, honestidad que es fundamental para su credibilidad
futura en el medio judicial.
Discordancias mdico-judiciales. En ocasiones, no hay coincidencia entre la
manera de muerte que establece el mdico legista y la calificacin a que
arriba el juez despus de recabar otra pruebas adicionales. El caso ms
frecuente de esta situacin es el de la muerte por atropellamiento de
automvil. La manera de muerte para el mdico es, por lo comn,
accidental; mientras que para el jurista puede corresponder a un homicidio
culposo. Lo que real y verdaderamente importa en el informe mdico-legal
de una autopsia son las alternativas de manera de muerte que el mdico
proporciona para orientar la investigacin judicial de un deceso.

5.2. Muerte sospechosa


En contraposicin con la muerte violenta, el mdico legista debe resolver
otro tipo de defuncin en la cual no hay traumatismos o, si los hay, son
mnimos o dudosos para explicar el deceso.
Desde una perspectiva judicial se puede considerar como muerte
sospechosa, ya que es la duda acerca de su naturaleza lo que la coloca en el
mbito del mdico forense. Tambin cabe la denominacin de muerte no
violenta para este grupo, en vez de muerte natural porque en la mayora de
los casos este es el resultado y no el motivo de la autopsia.
En este grupo se incluyen la muerte sbita, la muerte por inanicin, la
muerte por inhibicin y la muerte por anafilaxia

5.2.1. Muerte sbita


Es la muerte que se manifiesta de modo brusco e inesperado en un
individuo en aparente buen estado de salud.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de muertes por causas
naturales que han cursado asintomticas.
Desde una perspectiva cronolgica, la organizacin Mundial de la Salud
considera como muerte sbita la que sobreviene dentro de las 24 horas en
un individuo previamente sin sntoma alguno. En nuestros criterios, es la
que ocurre instantneamente en una persona sin manifestaciones previas
de enfermedad, o de padecimiento que permita entrever peligro para su
vida.
La muerte por causas naturales suele constituir de 60 a 70% de los casos de
autopsia en toda morgue judicial.
El concepto de muerte sbita debe distinguirse del concepto de muerte
repentina. Como muerte repentina se entiende aquella que sobreviene en
forma brusca en un individuo que padece una enfermedad aguda o crnica
conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar.
Los mecanismos de muerte sbita admitidos son los siguientes:
a) Enfermedad de evolucin crnica larvada, como la aterosclerosis
coronaria, donde la taquicardia ventricular progresa en 80% de los casos,
mientras en el restante 20% ocurren bradicardia y asistolia.
b) Ruptura brusca de vasos sanguneos, como es el caso del aneurisma
artico o cerebral roto.
c) Enfermedades infecciosas silenciosas o fulminantes, como la
neumonitis viral y la meningococcemia,

5.2.1.1 Muerte sbita de origen cardiaco


La causa ms comn en el mundo occidental es la enfermedad isqumica
del corazn. Abarca las siguientes entidades:
- Aterosclerosis coronaria.
- Enfermedad hipertensiva del corazn.
- Enfermedad de la vlvula artica.
- Anomalas de la circulacin coronaria.
- Otras enfermedades de la arteria coronaria, como la poliarteritis.
- Agrandamiento por cardiomiopata.
- Algunas enfermedades congnitas del corazn.

Laaterosclerosis coronaria es la causa ms frecuente de muerte sbita en


Occidente. Su mecanismo es la estenosis o la oclusin de una o ms de las
ramas mayores de las arterias coronarias por formaciones ateromatosas o
por una de sus complicaciones. La severidad de la estenosis debe ser de
80% del lumen normal, de acuerdo con el criterio de los cardiopatlogos.
Como el ateroma coronario puede ser focal y de nmero variable, las
arterias coronarias deben examinarse con cortes transversales a intervalos
no mayores de 3 mm. El sitio ms comn de oclusin lo constituyen los dos
primeros centmetros de la rama descendente anterior de la arteria
coronaria izquierda. El prximo sitio ms frecuente est en la arteria
coronaria derecha, aunque aqu la trombosis suele ser ms distal que en la
coronaria izquierda. El tercer lugar ms comn est en la porcin proximal
de la arteria circunfleja izquierda, poco despus de la bifurcacin del tronco
comn.
En la enfermedad hipertensiva del corazn, este rgano puede alcanzar
pesos de 500 a 700 gramos (lmites normales: 360-380 gramos). Cuando la
circulacin coronaria normal trata de suministrar sangre a una masa mayor
de msculo, se produce un desequilibrio entre oferta y demanda. La
consecuencia es un dao difuso, especialmente en las zonas medias e
internas de la pared ventricular hipertrofiada.
La enfermedad de la vlvula artica, puede conducir a la muerte sbita,
especialmente cuando es estensica. La mayora de estas afecciones son
degenerativas, y de ellas, las ms comn es la estenosis artica calificada
idioptica, que por lo comn se observa en hombres aosos. La
consecuencia de la estenosis es un corazn de 800 a 1000 gramos, y la
disminucin de la perfusin de las arterias coronarias. En los ltimos aos se
ha citado como causa de muerte sbita de origen valvular al prolapso o
degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral.
La muerte sbita por cardiomiopata suele ocurrir en adultos jvenes. En
grupos de mayor edad puede ser encubierta por aterosclerosis coronaria y
la hipertensin. El corazn tiene un peso superior a 700 gramos en ausencia
de hipertensin arterial o defecto valvular. Se conocen tres tipos
morfolgicos:
a) Cardiomiopata congestiva. El corazn es deforma globular por
hipertrofia y dilatacin; por ejemplo, la cardiomiopata alcohlica.
Clnicamente se asocia con arritmias.
b) Cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Fue descrita por primera vez en
1958, por el patlogo forense londins Donald Teare. La hipertrofia
asimtrica del septum interventricular obstruye parcialmente la cavidad del
ventrculo izquierdo. En otros casos, la hipertrofia tambin abarca la pared
libre.
c) Cardiomiopata obliterante. Es ms frecuente en pases tropicales. Hay
una amplia y densa fibrosis del endocardio que puede obliterar parcialmente
la cavidad del ventrculo izquierdo.
Entre las cardiomiopatas, el tipo hipertrfico obstructivo es la que con
mayor frecuencia se asocia con muerte sbita. Se le conoce tambin como
estenosis subartica idioptica, hipertrofia asimtrica y estenosis
seudoartica.
5.2.1.2 Muerte sbita por ruptura de aneurisma
La causa extracardiaca ms frecuente de muerte sbita es la ruptura de un
aneurisma de la aorta o de un vaso cerebral.
El ateromatoso es el ms comn de los aneurismas de aorta y suele
observarse en el segmento abdominal. La mayora son hallazgos de
autopsia. Por lo general, se rompen hacia el retroperitoneo.
El aneurisma o hematoma disecante de aorta es una rara causa de muerte
sbita. Su ubicacin es proximal, siendo la ms frecuente en el segmento
torcico. Cuando se rompe por encima del anillo artico, origina
hemopericardio con el consiguiente taponamiento cardiaco. En personas
menores de los 50 aos puede estar asociado con el sndrome Maran, que
es hereditario, caracterizado por aracnodactilia y trastornos pticos, aurales
y seos.
El aneurisma sifiltico es raro en la actualidad. Se trata de una lesin
terciaria y casi siempre afecta el arco artico.
La muerte sbita por ruptura espontnea de aneurisma cerebral en el
polgono de Willis de la base del cerebro, es una de las causas de muerte en
adultos jvenes y de edad mediana, si se excluye la enfermedad coronaria.
Las mujeres, relativamente inmunes a la oclusin coronaria antes del quinto
decenio, estn en proporcin ms expuestas que los hombres a la ruptura
de un aneurisma cerebral congnito (aneurisma en fresa). El sangrado
subaracnoideo consiguiente puede causar la muerte de modo instantneo, o
bien despus de intensa cefalea seguida por rpido coma. Muchas de estas
muertes ocurren a raz de ejercicio fsico o emocional, en especial coito o
prctica deportiva intensa.
5.2.1.3 Muerte sbita en epilepsia
La muerte puede ocurrir en status epilepticus. Si el deceso ha sobrevenido
sin testigos, con el antecedente de epilepsia el patlogo puede registrarla
como una aceptable causa muerte en una autopsia esencialmente
negativa (Knight). Ayuda a ello el hallazgo de marcas de dientes en la
lengua y porciones distales de los bordes de este rgano, as como signos
en el cerebro correspondientes a una epilepsia postraumtica. Se cree que
el mecanismo ms probable de muerte en la epilepsia es la arritmia
cardiaca precipitada por una descarga autonmica.

5.2.1.4 Muerte sbita en asma bronquial


En los asmticos, la muerte puede ocurrir aun en ausencia de un status
asmaticus o de un ataque asmtico agudo.
Hace 20 aos, el empleo de drogas adrenrgicas en inhaladores para
producir broncodilatacion, causaba fibrilacin ventricular.
Autores como Morild y Giertsen (1980) consideran que entre los numerosos
factores que contribuyen a la muerte en el asmtico, estn la hipoxia y la
acidosis respiratoria, y un aumento de la irritabilidad del miocardio. En estas
condiciones, los medicamentos como la teofilina y agentes
simpaticomimtricos pueden desencadenar fibrilacin ventricular. Sin
embargo, el criterio de mayor aceptacin en la actualidad es que muchas de
las muertes en asmticos se deben a un tratamiento inadecuado o tardo
(DiMaio y DiMaio, 1989).

5.2.1.5 Muerte sbita de causa abdominal


Entre los casos en los cuales el individuo es hallado sin vida y no hay
historia sugestiva de la causa de su muerte, estn la trombosis y el infarto
mesentricos.
La trombosis, o mejor tromboembolia mesentrica, es debida por lo comn
a aterosclerosis de la aorta y de las ramas mesentricas. La porcin
afectada del intestino delgado se presenta oscura y necrtica. Puede
comprometer todo el yeyuno y el leon.
Otras causas abdominales de muerte sbita son la ruptura de varices
esofgicas en cirrticos, que puede originar una hematesis fulminante.
Menos frecuente es la peritonitis fulminante por perforacin de un
divertculo de colon, inflamado o distendido y erosionado por fecalitos.

5.2.1.6 Muerte sbita por causas miscelneas


Pueden citarse el sndrome de Waterhouse Friderischsen; la epiglotitis por
HaemophilusInfluenzae, tipo B, y la anemia de clulas falciformes, como
entidades que clnicamente pueden pasar inadvertidas.
El sndrome de Waterhouse Friderischsen es el choque causado por
septicemia e insuficiencia suprarrenal aguda, frecuentemente por
meningococos.
La epiglotitis por Haemophilus tiene dos efectos: uno local, el dolor de
garganta (odinofagia) con obstruccin respiratoria por inflamacin de la
epiglotis; y otro que presenta efecto sistmico, por la sepsis que producir
colapso.
La anemia de clula falciforme puede ocasionar muerte sbita a raz de
ejercicio fsico a gran altitud. Estas condiciones, debido a la desoxigenacin
y la hemoconcentracin, producen eritrocitos en forma de hoz, con los
consiguientes fenmenos vaso-oclusivos.
Durante el parto, el embolismo de lquido amnitico y la ruptura del tero
son entidades que deben tenerse en cuenta.

5.2.1.7 Muerte sbita del lactante


Beckwith la define como la muerte sbita de un lactante o nio pequeo,
que es inesperada por la historia clnica, y en la cual un examen post
mortem completo no logra demostrar una causa de muerte adecuada.
La entidad ha sido tambin llamada sndrome de muerte sbita del
lactante, conocida como muerte en la cuna o SIDS
(suddeninfantdeathsyndrome).
Factores de riesgo. Son la edad, el ser mellizos, estacin y clase social.
Respecto a la edad, hay una mayor incidencia entre las dos semanas y los
aos con preferencia a los tres meses.
En cuanto al sexo, es ms frecuente en varones.
Mellizos. Es cinco veces mayor en nios solos.
En lo que atae a estacin, la incidencia es mayor en poca fra.
Clase social. Los casos ms frecuentes ocurren en clase baja.
Historia clnica. Se trata de nios que el da anterior a su muerte estaban
bien o slo mostraban signos triviales (infeccin respiratoria o trastornos
intestinales leves). Se acost al anochecer y ala maana siguiente fue
hallado muerto; o bien, estaba en la maana sin malestar alguno y horas
ms tarde se le encontr sin vida en la cuna.
Escenario de la muerte. Suele no existir, porque en la desesperacin sus
familiares toman al nio y lo llevan a la sala de urgencias de un hospital o al
consultorio de su mdico. Por lo dems, el cadver no muestra ningn signo
orientador.
Autopsia. No exhibe signos especficos macroscpicos, histolgicos,
microbiolgicos o bioqumicos. A lo sumo, hay petequias en trax, en
epicardio sobre la cara posterior del corazn, especialmente.
Causas. En la actualidad se cree que estas muertes son causadas por la
confluencia de varios factores. Entre ellos se menciona el sueo que
deprime el tallo cerebral o infecciones respiratorias que reducen la
oxigenacin. Otros factores invocados son constitucionales como la
prematuridad de bajo peso; una deficiencia de magnesio (Caddell),
obstruccin e inflamacin de fosas nasales en algunos casos (Semenov);
periodos de apnea en patrones respiratorios anormales durante el sueo;
alteraciones microscpicas en el sistema de conduccin del corazn (Schenk
y James) anormalidades en el cuerpo carotideo (Richard Naeye); cambios
eromosmicos (Weinberg y Purdy). Una de las mejores revisiones sobre el
tema la realiz la doctora Valds Dapena en 1986.

5.2.2. Muerte por inhibicin


Es un tipo de muerte sbita que sobreviene ante un estimulo perifrico
relativamente simple y por lo comn innocuo.
El estmulo puede consistir en un traumatismo mnimo o una irritacin
perifrica leve. La muerte ocurre en el lapso de pocos segundos a dos
minutos a lo sumo.
Su incidencia es excepcional y el diagnstico se hace por exclusin. La
historia de un estmulo o traumatismo perifrico mnimo, seguido de muerte
rpida y una autopsia negativa, conforman la triada diagnstica.
La fisiopatologa se ha pretendido explicar as:
a) Predisposicin. Paciente vagotnico, defuncin que ocurre en las
primeras horas del da o durante el periodo pos-prandial.
b) Estimulacin de zonas reflexgenas. Traumatismo o irritacin en
cuello, pared abdominal, testculos; mucosas nasal, larngea, traqueal,
gstrica, rectal, cervicouterina o vaginal; serosa pleural y peritoneal.
c) Propagacin del estmulo. De la zona reflexgena, el estmulo se
propaga a la formacin reticular y al hipotlamo. La respuesta es una
vasodilatacin paralitica.
En la autopsia slo se ha descrito congestin en territorio esplcnico,
equimosis subepicrdica y subendocrdica, y hemoconcentracin.
Importancia mdico legal.
Pueden plantearse dos eventualidades en especial:
1) Diagnstico diferencial entre homicidio culposo y muerte natural. Es
el caso de muertes durante la prctica de deportes o en las maniobras
policiales para inmovilizar a un sospechoso.
2) Diagnstico diferencial entre iatrogenia y muerte natural. Es el caso
del paciente que muere sbitamente cuando se le practicaba una
endoscopa, una puncin de serosa o se le pinzaba el cuello del tero
durante un examen ginecolgico.
Emocin y muerte sbita
En 1978, el maestro Joseph H. Davis, de Miami, plante la situacin en que
una muerte repentina de origen cardiaco puede considerarse homicidio, al
menos dentro de la legislacin estadounidense.
Sus ejemplos eran personas conocidas como portadoras de afecciones
cardiacas, en quienes el estrs o tensin psicolgica producida por un
tercero que nunca lleg a tener contacto fsico con la vctima, precipit la
muerte. Segn dicho autor, en estos casos se debe realizar una
reconstruccin meticulosa de eventos, conjuntamente con un cuidadoso
estudio de la autopsia, para fundamentar que el factor psicolgico afect el
funcionamiento del corazn de la presunta vctima y acusar por homicidio al
autor de tal estrs.
Coexistencia de trauma y enfermedad
En patologa forense existe una verdadera encrucijada cuando una persona
que ha sufrido un traumatismo padece adems, una enfermedad
preexistente o que aparentemente sobrevino con posterioridad al episodio
de violencia.
Ms que normas, es la experiencia del patlogo forense la que, en una
ponderacin de circunstancias, asigna el verdadero valor a cada una de
estos factores en la produccin de la muerte.
Los principales conflictos al respecto suelen implicar la enfermedad
coronaria, el embolismo pulmonar y la hemorragia subaracnoidea.
Enfermedad coronaria. Puede ocurrir que la vctima sufra desde tiempo
atrs la aterosclerosis coronaria, o tratarse de un individuo sin antecedentes
de enfermedad cardiaca y quien a partir del traumatismo sufrido en el
pecho durante la agresin fsica, empez a experimentar sntomas de
afeccin coronaria.
Desde el punto de vista judicial, se plantea la pregunta: puede
establecerse ms all de toda duda razonable, si la victima habra muerto
en esta misma fecha si no hubiese sufrido la agresin?.
Al respecto, la jurisprudencia inglesa establece que un asaltante debe
aceptar a sus vctimas en la condicin en que se encuentren. Es decir, para
establecer la acusacin de homicidio, es irrelevante que la vctima estuviera
enferma o no, cuando la muerte resulta de una accin ilcita en su contra.
Por su parte, la posicin de los defensores es tratar de demostrar que la
vctima sufra una enfermedad que poda de modo espontaneo causarle la
muerte en cualquier momento.
En la jurisprudencia latina, dicha situacin se conoce como concausa
preexistente; es decir, una causa que se agrega a la accin del agresor.
Cuando es posible demostrar que l ignoraba tal condicin de su vctima, la
concausa puede ser alegada por la defensa para atenuar la gravedad de las
consecuencias de la agresin; en caso contrario, se convierte en una
agravante.
Dos casos de nuestra casustica ilustran los conceptos anteriores:
1. En el primer caso, luego de una colisin entre dos automviles
donde slo hubo daos materiales, uno de los conductores muy alterado,
telefone a su casa para pedir que uno de los hijos viniese a recogerlo.
Minutos despus falleci en forma repentina. La autopsia revel una severa
ateroesclerosis coronaria, a la cual se le atribuy la causa de la muerte, que
en su manera estableci como natural.
2. En el otro caso, un automovilista sufri un severo traumatismo sobre
el hemitrax izquierdo en una colisin. Desde ese momento experiment
leve dolor precordial y un mes ms tarde falleci repentinamente. En la
autopsia se encontr un trombo reciente en la rama descendente anterior
de la arteria circunfleja, siendo en lo dems sano el sistema coronario. El
estudio histolgico demostr la presencia de infiltrado inflamatorio en el
miocardio adyacente a la trombosis. Este hallazgo permiti relacionar la
trombosis coronaria con la colisin y establecer la manera de muerte como
accidental.
Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea que causa la
muerte de una vctima de un golpe en la cabeza se convierte en asunto
polmico cuando su origen es la ruptura de un aneurisma congnito en
polgono de Willis. Al respecto debe recordarse que lo congnito es la
debilidad de la pared de la arteria, que en ese punto puede dilatarse debido
al aumento de la presin de la sangre en su interior.
Un pequeo aneurisma intracraneal puede romperse de modo espontneo
en situaciones en que, por factores emocionales, aumenta las
calecolaminas. Tal puede ocurrir durante una relacin sexual o en la prctica
deportiva. En esas condiciones, la manera de muerte es natural, desde el
punto de vista del patlogo forense.
Pero cuando se trata de una dilatacin arterial de gran tamao y pared
adelgazada, suele atribuirse al trauma mecnico (en cabeza) un papel de
factor contribuyente en la muerte, debido al aumento de la tensin
intracraneana.
Embolismo pulmonar. De modo similar a lo que ya se ha dicho, en el
tromboembolismo pulmonar que ocurre en una persona que ha sufrido un
traumatismo en una pierna, surge la discusin mdico-legal de si el mbolo
se origin o no como consecuencia del evento traumtico.
Un factor importante que se debe considerar es la cronologa. El
tromboembolismo pulmonar suele formarse entre las dos semanas y los tres
meses siguientes a un traumatismo o a una intervencin quirrgica.
Cuando el tromboembolismo ocurre una semana despus del trauma y,
adems, el estudio histolgico demuestra una antigedad mayor, queda
claro entonces que no hay relacin alguna con el episodio traumtico. Al
respecto debe recordarse que es en la zona de unin entre la pared de la
vena con el trombo, donde al examen microscpico se obtiene la mejor
informacin acerca de la edad de un trombo.
En 10 % de tromboembolismos pulmonares no hay antecedente alguno de
trauma previo (knight).

5.2.3. Muerte por inanicin


La inanicin es la consecuencia de la privacin de alimentos. Su importancia
mdico-legal reside principalmente en el estudio de nios y ancianos
maltratados, y en los protagonistas de huelgas de hambre.
Para un adulto con moderada actividad se requiere un mnimo de 2000
caloras. A partir del descenso rpido de 40% del peso corporal existe
peligro para la vida. La privacin de alimentos slidos puede causar la
muerte entre 50 y 60 das, de acuerdo con el suministro de agua. Cuando
este lquido vital es suprimido, el deceso acontece en 10 das, y si el
ambiente es caluroso la defuncin sobreviene en menor tiempo.

De acuerdo con la etiologa mdico-legal se distinguen las siguientes formas


de inanicin:
a) Accidental, como ocurre en situaciones de desastre (terremotos,
inundaciones, guerras).
b) Suicida, en la llamada huelga de hambre.
c) Homicida, como es la privacin intencional de alimentos en nios
maltratados, invlidos o prisioneros de guerra.
Los principales signos clnicos son los siguientes: adelgazamiento acentuado
con prdida de panculo adiposo, piel seca y terrosa, palidez y edema por
hipoproteinemia, pigmentacin, resistencia disminuida a las infecciones y
diarrea. En su evolucin clnica, la victima desarrolla apata, fatiga, poliuria,
hipotermia, letargo y retardo mental; despus sobrevienen somnolencia,
delirio, coma y muerte.
Los hallazgos de autopsia son emaciacin extrema, musculatura atrofiada,
desmineralizacin del esqueleto, deterioro de la piel con prdida de la
elasticidad y aumento de la pigmentacin, atrofia de las capas del intestino
anemia y enfermedad intercurrente.
Los estudios de laboratorio permiten comprobar anemia, hipoglucemia,
hipoproteinemia, acetonemia y acetonuria. Estos dos ltimos elementos, la
presencia de cuerpos cetnicos en sangre y orina, constituyen el mejor
indicador del consumo de la propia protena corporal. El hematocrito
elevado expresara la hemoconcentracin por privacin de lquido.
Diagnstico diferencial: diabetes mellitus, enfermedad de Addison,
infecciones crnicas y tumores malignos. En nios deben considerarse,
adems, las enfermedades metablicas familiares.

5.2.4. Muerte por anafilaxia


La anafilaxia es una severa forma sistmica de hipersensibilidad inmediata.
Clsicamente se hablaba de una inyeccin sensibilizante y de una inyeccin
desencadenante. En la serie de Delage e Irey, la mayora de los agentes
desencadenantes estaba constituida por antibiticos y entre ellos, la
penicilina estuvo presente en 75% de las reacciones fatales. La va de
administracin fue parenteral en 84% de los casos y en los dems, la va fue
intrauretral, subcutnea y tpica.
La reaccin puede ser inmediata (2 a 20 minutos del contacto), acelerado (2
a 28 horas) o tarda (despus de tres das).
La anafilaxia constituye un complejo clnico que pone la vida en peligro.
Mecanismos. Los mecanismos que se mencionan pueden agruparse del
modo siguiente:
a) Anafilaxia mediada por inmunoglobulina (Ig E). En persona previamente
sensibilizada, la interaccin del antgeno con dos molculas Ig E fijadas a la
superficie de clulas cebadas y leucocitos basfilos activan clulas y
promueven la liberacin de mediadores qumicos.
b) Activacin del sistema de complemento. Se generan as pptidos de
bajo peso molecular de C3 y C8 (anafilatoxinas C3 y C8), los cuales pueden
estimular directamente la liberacin de histamina de clulas cebadas y
leucocitos basfilos. Se produce vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad de los vasos.
c) Activacin del sistema fibrinoltico y de coagulacin.
d) Liberacin farmacolgica de mediadores. Los mediadores pueden
ser primarios y secundarios.
Los mediadores primarios estn en los grnulos de las clulas cebadas y los
leucocitos basfilos. Estos mediadores son histamina (origina urticaria,
angioedema, hipotensin, broncoespasmo y vasoconstriccin coronaria);
factores quimiolacticos para eosinofilos (ECF-A) y para neutrfilos (NCF-A);
proteasas potentes neutrales que inician la coagulacin intravascular y
generan otros mediadores inflamatorios; heparina (anticoagulante que
puede originar urticaria, fiebre, escalofros y ocasionalmente
broncoespasmo).
Los mediadores secundarios se generan por reacciones en la membrana de
las clulas cebadas, que activan la fosfolipasa la cual al actuar sobre los
fosfolpidos origina el cido araquidnico. De ste se forma los leucotrienos
y la prostaglandina D2 el factor activador plaquetario se origina de la
fosfolipasa. Los mediadores secundarios agravan la respuesta inflamatoria o
inactiva algunas de las sustancias ya liberadas.
Aspectos clnicos. Las manifestaciones clnicas se producen en las reas
donde hay mayor concentracin de clulas cebadas como la piel, los
pulmones y el tracto digestivo. As, se explican los signos ms comunes
(urticaria, edema de vas respiratorias colapso vascular, asma bronquial,
dolor abdominal tipo clico y diarrea). Los signos prodrmicos son angustia,
debilidad generalizada, prurito nasal, estornudos, corazn en el paladar,
sensacin rara en el estmago o en el pecho.
En la actualidad se ha informado de nuevos sndromes de anafilaxia. Entre
ellos se incluye la anafilaxia inducida por ejercicio; por conservadores de
alimentos; por aspirina; corticosteroides, dilisis de sueros, y semen
humano.
Los efectos mortales de la anafilaxia son el choque hipotensivo y la
insuficiencia respiratoria por broncoespasmo.
Prevencin. Los efectos adversos de la anafilaxia pueden prevenirse as:
Una detallada historia clnica, que establezca el riesgo de hipersensibilidad
(atpico familiar o personal; empleo de medicamentos riesgosos).
Educacin del paciente para evitar el contacto con alrgenos conocidos
(alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, etc. Asimismo, debe
portar una tarjeta que indique las sustancias a las cuales es sensible.
Recurrir a pruebas cutneas para descubrir o confirmar hipersensibilidad.
Administracin previa de antialrgicos o corticosteroides ante situacin de
riesgo.
Anatoma patolgica. Por el hecho de que el choque anafilctico ocurre
principalmente en el sistema respiratorio, las alteraciones anatmicas son,
en orden decreciente de frecuente, las siguientes:
- Edema larngeo.
- Enfisema pulmonar agudo.
- Congestin pulmonar asociada a edema y hemorragia.
Se ha descrito aumento de eosinfilos en las sinusoides del brazo y del
hgado, en la lmina propia de las vas respiratorias superiores y en los
capilares de los pulmones; este hallazgo se atribuye a sensibilizacin previo.
En otras vsceras se ha descrito congestin.
Aspectos mdico-legales. Comprende un procedimiento y unos objetivos.
Por su parte, el procedimiento incluye estudios clnico, anatomopatolgico e
inmunolgico.
- Estudio clnico.- Consiste en el anlisis de la historia clnica para
establecer:
a) Antecedentes de ditesis alrgica familiar y personal.
b) Antecedentes de exposicin.
c) Intervalo entre el contacto y el inicio de las manifestaciones.
d) Tipo de agente desencadenante.
e) Va de administracin.
f) Pruebas cutneas de sensibilidad.
g) Otras precauciones (administracin de antihistamnicos o
corticoesteroides, e inyeccin fraccionada del agente desencadenante).
- Estudio anatomopatolgico.- En la autopsia se buscan signos sugestivos
de anafilaxia, como edema larngeo, enfisema pulmonar agudo, edema y
hemorragias pulmonares. En anafilaxia por medicamentos, debe verificarse
si el agente administrado estaba indicado correctamente.
- Estudio inmunolgico.- Permite establecer la probabilidad y, aunado a los
estudios ya sealados, la certeza de muerte por anafilaxia.Los objetivos
determinan aspectos de responsabilidad profesional del mdico o del
personal de enfermera.
1. Verificar iatrogenia. Es la forma ms comn de anafilaxia. El estudio
mdico-legal aclara que el mdico elabor una cuidadosa historia clnica
acera de antecedentes de ditesis alrgica, y exposicin al alrgeno; orden
pruebas de sensibilidad; y ante el resultado negativo de stas insisti con
administracin previa de antialrgicos y fraccionamiento del agente. La
muerte fue el resultado inevitable de la hipersensibilidad del paciente. Por
tanto, en tales circunstancias no le cabe al mdico responsabilidad alguna
en el deceso del paciente.
2. Diagnosticar mala prctica mdica. Es una de las formas ms
comunes de responsabilidad profesional del personal hospitalario. El estudio
mdico-legal descubre que el mdico incurri en:
- Impericia. Deficiente preparacin acadmica.
- Negligencia. No interrog al paciente acerca de antecedentes de
sensibilidad y exposicin previa al agente.
- Imprudencia. No indic pruebas cutneas de sensibilidad, no
administr antihistamnicos ni fraccion el medicamento.
- Inobservancia de reglamentos. No advirti al paciente sobre los
riesgos del medicamento ni obtuvo su consentimiento escrito para la
administracin del mismo.
Si en alguna de esas situaciones el paciente muere por anafilaxia, el mdico
incurre en mala prctica y puede ser procesado por homicidio culposo. Por
su parte, el profesional de enfermera puede incurrir en igual delito cuando
no ejecuta las medidas preventivas indicadas por el mdico o cuando acta
por su cuenta en una relacin directa paciente-enfermera en prctica
privada.

5.3. Cadver
La palabra cadver proviene del latn (caedere, caer). Son sinnimos las
expresiones occiso (del latn, occisus, que muere violentamente), fallecido
(fallere, morir) y difunto.
La Ley N 26842 Ley General de Salud del Per, en su artculo 108,
prescribe que se considera ausencia de vida (es decir define a la muerte) al
cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de que
algunos de sus rganos o tejidos mantengan actividad biolgica y puedan
ser usados con fines de transplante, injerto o cultivo.
Por su parte, nuestro Cdigo Civil peruano, en el artculo61 estipula que la
muerte pone fin a la persona.
Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de
alteraciones que se denominan fenmenos cadavricos.

5.3.1. clasificacin de los fenmenos cadavricos


Citaremos las ms conocidas en la escuela latina.
Clasificacin de Borri (1926)
Distingue fenmenos abiticos y fenmenos transformadores. Los abiticos
se subdividen en inmediatos y en consecutivos; los transformadores, en
destructores y conservadores.
Los fenmenos abiticos inmediatos son:
- Prdida de la conciencia,
- Abolicin del tejido muscular (flacidez), y
- Paro de la circulacin y de la respiracin.
Los fenmenos abiticos consecutivos son:
- Evaporacin con desecacin de piel y mucosas (deshidratacin),
- Acidificacin de los tejidos,
- Prdida de la excitabilidad neuromuscular,
- Enfriamiento,
- Hipstasis (livideces), y
- Rigidez cadavrica.
Los fenmenos transformadores son:
- Maceracin,
- Momificacin,
- Saponificacin (adipocira), y
- Corificacin.
Clasificacin de Franchini (1985)
Considera fenmenos iniciales y fenmenos sucesivos.
Los fenmenos iniciales son: acidificacin de los tejidos, enfriamiento
corporal, hipstasis sangunea (livideces), actividad muscular (rigidez),
deshidratacin tegumentaria y de otros tejidos.
Los fenmenos sucesivos son: autlisis, maceracin, putrefaccin,
saponificacin, corificacin y momificacin.
Clasificacin de Bouchut (1883)
Establece signos inmediatos y signos alejados o mediatos.
Los signos inmediatos son aquellos que permiten distinguir entre muerte
verdadera y muerte aparente, y los alejados o mediatos son los que
aparecen posteriormente como resultado de la muerte.

NUESTRA CLASIFICACIN:
Distinguimos entre fenmenos cadavricos tempranos y fenmenos
cadavricos tardos.
Los fenmenos cadavricos tempranos son: la acidificacin tisular, el
enfriamiento, la deshidratacin, las livideces, la rigidez y el espasmo
cadavrico.
Los fenmenos cadavricos tardos pueden, a su vez, subdividirse en
destructores y conservadores.
Los fenmenos tardos destructores son: autlisis, putrefaccin y
antropofagia cadavrica. Constituyen la evolucin natural del cadver, que
culmina con su destruccin.
Los fenmenos tardos conservadores son: momificacin, adipocira y
corificacin. Constituyen la evolucin excepcional del cadver.

Acidificacin de los tejidos.


Se debe al cese de las oxidaciones orgnicas y al acumulo de catablicos
cidos en lquidos y parnquimas. Es un signo seguro de muerte, ya que
impide la revitalizacin tisular. El tejido nervioso es el primer afectado.
Importancia mdico-legal: diagnstico de muerte verdadera.

Enfriamiento cadavrico.
Tambin se denomina algor mortis. Se debe al cese de la actividad
metablica. El cadver pierde calor hasta igualar su temperatura con la del
ambiente.
Es ms manifiesto en las partes expuestas (cara, manos y pies) y ms tardo
en vientre, cuello, axila y finalmente vsceras. Lo aceleran la niez,
senilidad, desnudez, caquexia, agona prolongada, hemorragia severa,
intemperie y frio ambiental. Por el contrario, lo retardan el estado de buena
salud, enfermedad febril (ttanos, clera, tifus, meningitis), intoxicacin por
estricnina, intoxicacin por dinitrofenol, el abrigo y el ambiente caluroso. Su
importancia mdico-legal se divide en: a) diagnstico de muerte verdadera;
b) diagnstico de intervalo post mortem.

Deshidratacin cadavrica.
Se debe a la prdida de agua por evaporacin. Sus principales
manifestaciones se observan en los ojos, y constituyen los signos de Stenon
Louis y de Sommer.
Signos de Stenon-Louis.
Consiste en: a) hundimiento del globo ocular; b) prdida de la transparencia
de la crnea, que se vuelve opaca; c) formacin de arrugas en la crnea; d)
depsito de polvo que le da aspecto arenoso (telilla glerosa). Aparece a
los 45 minutos en el ojo con los prpados abiertos, y a las 24 horas en el ojo
con los prpados cerrados.

Signo de Sommer.
Tambin llamada mancha negra esclertica. Consiste en un tringulo oscuro
con la base en la crnea, y otras veces, en una lnea oscura que sigue el
ecuador del ojo. Empieza en la mitad externa del ojo. Se debe a la
transparencia de la esclertica por deshidratacin, que deja visible el
pigmento de la coroides.
La importancia mdico-legal de ambos signos es la siguiente: 1. Diagnstico
de muerte; 2. Diagnstico del intervalo post mortem.
Livideces cadavrica.
Tambin se conocen como livor mortis. Son las manchas prpuras en la piel,
en las partes que quedan en declive. En los rganos internos constituyen la
hipostasis visceral.
En el cadver de espalda, suelen aparecer a las 3 horas de la muerte. En las
primeras 12 horas obedecen a los cambios de posicin; en las segundas12
horas, pueden formarse nuevas manchas con la nueva posicin, pero las
anteriores no desaparecen. Despus de las 24 horas no se forman nuevas
livideces, y las existentes no desaparecen.
Pueden ser livideces en placas por unin de manchas y livideces punteadas,
en forma de puntos, como se observan a veces en las piernas del ahorcado.
La tonalidad varia de rosa plido a azul oscuro; alcanza su mximo tono
entre 12 y 15 horas del inicio; con la sumersin pueden ser muy plidas; en
el intoxicado por monxido de carbono rosa cereza; achocolatadas en la
metahemoglobinemia, y violceas cuando la hemoglobina est reducida.
Como se trata de sangre estancada se hace una seccin con el filo del
bistur, ese lquido fluir. En cambio, en la equimosis la sangre est adherida
a la malla tisular. Su importancia mdico-legal consiste en: a) diagnstico de
muerte verdadera; b) diagnstico del intervalo post mortem; c) diagnstico
de cambios de posicin del cadver.

Rigidez cadavrica.
Tambin denominada rigor mortis. Consiste en el endurecimiento y la
retraccin de los msculos del cadver.
Se debe a la degradacin irreversible del adenosntrifosfato (ATP), que pasa
a adenosndifosfato (ADP) y adenosnmonofosfato (AMP). La rigidez
cadavrica empieza cuando la concentracin de ATP desciende a 85 % de lo
normal, y esa rigidez alcanza su mximo cuando la concentracin de ATP
cae a 15% (Bale-Smith y Bendal, 1947).
El fenmeno afecta simultneamente todos los msculos, pero se manifiesta
primero en los de pequea masa. Es as como empieza por los msculos
maseteros, orbicular de los parpados y otros msculos de la cara; sigue por
el cuello, trax y miembros superiores. Finalmente, se manifiesta en el
abdomen y en los miembros inferiores. Desaparece en mismo orden. Su
desaparicin coincide con el inicio de la putrefaccin, porque entonces la
protena muscular se desnaturaliza y no puede mantener la concentracin.
La rigidez cadavrica empieza a las 3 horas; es completa entre las 12 y 15
horas, desaparece entre las 20 y 24 horas, en la temperatura media de la
ciudad de Mxico, de San Jos de Costa Rica o de Buenos Aires esto es,
cuando dicha temperatura se mantiene entre 17 y 24C.
El calor y el fro la aceleran, pero mientras el primero la acorta, el segundo
la prolonga. Su importancia mdico-legal se divide en: a) diagnstico de
muerte; b) diagnstico de la hora de la muerte o intervalo post mortem.

Espasmo cadavrico.
Tambin llamado Signo de Puppe. Es una rigidez instantnea, inmediata a la
muerte, que fija una actitud o postura que tena el individuo en el momento
de morir.
Puede ser localizado en un segmento corporal y, con menor frecuencia,
generalizado a todo el cuerpo. Es un fenmeno raro, que se observa en
enfermedades o traumatismos del sistema nervioso central o del sistema
circulatorio, cuando la muerte sobreviene en plena actividad muscular.
Como la resntesis del ATP depende del suministro de glucgeno, en tales
casos se ha consumido mucho glucgeno y, por tanto, la rigidez aparece
tempranamente. Su importancia mdico-legal radica en que su presencia
contribuye al diagnstico del carcter suicida de una muerte.
Autolisis.
Es la disolucin de los tejidos por enzimas o fermentos propios de las
clulas, por ejemplo:
a) En la sangre, la disolucin de los glbulos rojos (hemlisis).
b) En el pncreas, su reblandecimiento con borramiento de su
estructura lobular normal.
c) En las glndulas suprarrenales, la fluidificacin de la mdula espinal.
d) En el encfalo, la colicuacin.
e) En estmago y esfago, el reblandecimiento de la mucosa y, a
veces, de toda su pared.

Putrefaccin cadavrica.
Es la descomposicin de la materia orgnica del cadver, por accin de las
bacterias. Estas bacterias suelen provenir de los intestinos, y despus de la
muerte se propagan por la sangre; esto explica que en las livideces y otros
lugares donde hubo ms sangre, haya luego ms putrefaccin. Menos
frecuentemente pueden provenir del exterior y penetrar a travs de una
herida en la piel.
En su desarrollo actan primero las bacterias aerbicas (bacilosubtilis,
Proteusvulgaris y coli), luego los aerbicos facultativos (bacilos
Putrificuscoli, Liquefaciensmagnus y Vibrin colrico), y finalmente, cuando
no hay oxgeno, intervienen las bacterias anaerbicas, productoras de
gases. De ellas, la principal es el Clostridium y otros agentes de la gangrena
gaseosa.
La putrefaccin se manifiesta en cuatro fases, cuya cronologa en
temperaturas, entre 17 y 24C puede ser la siguiente:
1. Periodo cromtico.
Su primera manifestacin es la mancha verdosa abdominal, por lo general
en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas, a las 24 horas; el veteado
venoso, a las 48 horas, que consiste en la visualizacin de la red venosa de
la piel por imbibicin de la hemoglobina transformada en compuestos
azufrados, y finalmente, la coloracin verdosa o negruzca del cadver, a los
cuatro das.

2. Periodo enfisematoso.
Por la accin de las bacterias productoras de gases, los tejidos se hinchan.
En la piel se forman ampollas con despegamiento de la epidermis, que luego
caer en colgajos en palmas y plantas, incluidas las uas. El abdomen, las
mejillas y los prpados se hacen prominentes. Hay saliencia de la lengua y
del recto. En el cadver de una embarazada puede producirse la expulsin
del feto. Esto ocurre a la semana de la muerte.

3. Periodo colicuativo.
Se licuan los tejidos, empezando por las partes bajas. El cadver tiene
entonces un aspecto acaramelado. Esto puede ocurrir entre dos y cuatro
semanas.

4. Periodo de reduccin esqueltica.


Tambin se conoce como esqueletizacin. Ocurre entre tres y cinco aos.
Puede avanzar hasta la pulverizacin
La evolucin natural del cadver es hasta su destruccin. Sin embargo, si se
modifica las condiciones del ambiente, puede detenerse la descomposicin
y virar hacia un fenmeno conservador.

Antropofagia cadavrica
Es la destruccin del cadver por la accin de animales.
Los ms frecuentes son las moscas, que depositan los huevos alrededor de
la nariz, boca y ano; a partir de ellos se desarrollan las larvas que son muy
devoradoras, le siguen las pupas y finalmente la mosca adulta. Las larvas
secretan una enzima proteoltica que acelera la destruccin de los tejidos,
aparte de la prdida por la accin directa de estos depredadores; asimismo,
los orificios y trayectos producidos por la proliferacin de larvas facilitan el
acceso de bacterias del ambiente.
Las ratas comen partes blandas de cara y manos, y dejan una superficie
corroda. Los perros y lobos devoran los miembros inferiores, especialmente.
Los peces prefieren el cartlago de la oreja, los prpados y los labios. La
importancia mdico-legal de la antropofagia cadavrica es que requiere un
diagnstico diferencial con traumatismo ante mortem.

Momificacin.
Consiste en la desecacin del cadver al evaporarse el agua de los tejidos.
Requiere medio seco con aire circulante. A ello puede contribuir el ambiente
caluroso y el cadver adelgazado o desangrado. Se produce luego de un
periodo mnimo de un ao, en las condiciones ideales.
Hay prdida de peso y aspecto oscuro de la piel, que se adosa al esqueleto.
Se preservan la fisonoma y los traumatismos en partes blandas. Su
importancia mdico-legal abarca: a) identificacin del cadver; b)
diagnstico de causa de muerte, y c) diagnstico de intervalo post mortem.

Adipocira.
Es una sustancia descrita en 1789 por Fourcroy, quien le dio este nombre
por sus propiedades intermedias entre la grasa (adipo) y la cera (cira). Se
produce por un proceso de hidrlisis e hidrogenacin de la grasa del
cadver, debido a la accin de enzimas bacterianas. Est compuesta por
cidos grasos saturados, principalmente el cido palmtico y trazas de
glicerina.
El fenmeno de la adipocira requiere que el cadver posea un buen panculo
adiposo y se encuentre en un medio hmedo, obstculo a la circulacin del
aire. Suele formarse despus de seis meses, aunque se han visto casos
excepcionales a los 10 das en las citadas condiciones ambientales. En los
recin nacidos a trmino puede formarse en el lapso de seis a siete meses;
en cambio, no se forma en fetos menores de siete meses porque su grasa
no es apta para este fenmeno. El cadver adquiere un aspecto de cera,
amarilla o pardusca. Se preservan la sonoma y los traumatismos. Su
importancia mdico-legal reside en: a) identificacin del cadver b)
diagnstico de la causa de la muerte; c) diagnstico del intervalo post
mortem.

Corificacin.
Es el aspecto de cuero recin curtido que adquiere la piel del cadver. Se
observa en inhumaciones en fretros de plomo o cinc. Algunos la consideran
una forma incompleta de adipocira. Puede aparecer al final del primer ao.
Tiene los mismos aspectos de importancia mdico-legal que la adipocira.

DISPOSICIONES MORTUORIAS
Las disposiciones mortuorias son el conjunto de actividades administrativas,
sanitarias y mdicas relativas a los cadveres humanos, sus tejidos, rganos
o derivados.
Estas disposiciones comprenden:
Inhumacin.
Exhumacin.
Embalsamamiento.
Cremacin.
Trasplante de rganos y materiales anatmicos.

Inhumacin
Es el acto de dar sepultura a un cadver. La palabra se deriva del latn (in,
dentro; humus, tierra). Sus sinnimos son entierro, enterramiento, sepultar.
El acto exige observar tres aspectos: a) documentales; b) cronolgicos y c)
topogrficos.
Aspectos documentales.
Se refieren al Certificado de Defuncin, que es la prueba legal de la muerte
de una persona. El Registro Civil proceder a inscribir el caso en el libro de
defunciones. En las morgues hospitalarias y mdico-legales se expide, en la
oficina auxiliar del Registro, una boleta o documento dirigido a los
encargados del cementerio para que permitan la inhumacin.
Aspectos cronolgicos.
Tiene un fundamento sanitario, puesto que un cuerpo sin vida es un foco
sptico. El periodo mximo promedio en la legislacin argentina y en la
costarricense es de 36 horas. La legislacin mexicana ordena la inhumacin
entre las 12 y 48 horas siguientes a la muerte, salvo indicacin especfica de
autoridad sanitaria competente o por disposicin del Ministerio Pblico o de
la autoridad judicial (art. 339 de la Ley General de Salud). Este lapso puede
abreviarse en casos de epidemias y ser prorrogado si el cuerpo se preserva
por medios fsicos (refrigeracin) o qumicos (embalsamiento).
En el caso del Per todo cadver debe ser inhumado dentro de las 48 horas
de fallecida la persona y no antes de las 24 horas, salvo por mandato de la
Autoridad de Salud o mandato judicial; tal como lo prescribe el Artculo 49
del Decreto Supremo N 03-94-SA Reglamento de la Ley de Cementerios y
Servicios Funerarios Ley N 26298.

Aspectos topogrficos.
Se refieren a los cementerios, los cuales pueden ser oficiales o
concesionados. Los cementerios oficiales suelen ser administrados por las
municipalidades u otras organizaciones estatales. Los cementerios
concesionados estn bajo la responsabilidad de una empresa privada que
vende espacios y ofrece la garanta de mantenimiento o perpetuidad.
Se entiende por cementerio al lugar destinado a la inhumacin de
cadveres, y/o a la conservacin de restos humanos (huesos), y/o a la
conservacin de cenizas provenientes de la incineracin de restos humanos;
tal como lo prescribe el Artculo 14 del Decreto Supremo N 03-94-SA
Reglamento de la Ley de Cementerios y Servicios Funerarios Ley N 26298.

Exhumacin
Es el acto de extraer un cadver de su sepultura. El trmino deriva del latn
(ex, fuera; humus, tierra) y significa desenterrar.
Las exhumaciones pueden distinguirse en administrativas y judiciales. Las
exhumaciones administrativas son autorizadas por la autoridad sanitaria
cuando los restos deben ser cambiados de sepultura, cremados o
desalojados por haber vencido el periodo de alquiler del nicho. Las
exhumaciones judiciales son ordenadas por autoridad judicial para repetir o
efectuar una autopsia mdico-legal, verificar la identidad del difunto,
recolectar indicios de inters en investigacin judicial, por haber incurrido
en equivocacin de sepultura o por denuncia de presunto robo de alhajas
que tena el cadver.
El procedimiento de una exhumacin judicial requiere observar los
siguientes aspectos:
a) Emisin de una orden o mandamiento judicial.
b) Permiso de la administracin del cementerio.
c) Identificacin de la sepultura.
d) Extraccin cuidadosa del fretro o de los restos, si aqul no existe.
e) Descripcin de la condicin del fretro.
f) Muestras de tierra circundante y de revestimientos del fretro, en
casos de presunta muerte por envenenamiento.
g) Autopsia de los restos.
A falta de una autopsia oportuna, la exhumacin puede suministrar
informacin valiosa para esclarecer la causa y la manera de la muerte.

Embalsamamiento
Es un procedimiento que tiene por objetivo conservar el cadver mediante
la inyeccin o aplicacin de sustancias qumicas.
La tcnica de inyeccin intravascular de una sustancia preservante fue
introducida por Franchina, de Npoles, en 1835, quien para tal fin emple
una solucin saturada de arsnico.
Braut Paes, de Rio de Janeiro, emple por primera vez el formaldehido como
solucin embalsamadora en 1906. Dicha sustancia se utiliz en solucin al
10%. Desde entonces, el formaldehido ha sido la base de las diversas
frmulas embalsamadoras que se inyectan por la arteria femoral.
Cuando el embalsamamiento se practica antes de la autopsia mdico-legal,
pueden ocasionarse dos tipos de interferencias: a) simulacin de lesiones
por las marcas de los trcares para la inyeccin embalsamadora, y b)
limitacin toxicolgica, especialmente para la identificacin de cianuros,
etanol y metanol. Por el contrario, en el cadver embalsamado pueden
practicarse anlisis confiables por monxido de carbono, fluoruros,
estricnina, algunos barbitricos, fosforo blanco, arsnico y metales pesados.

Cremacin
Es el procedimiento autorizado por la ley para reducir a cenizas un cadver
humano, mediante la accin del fuego.
La cremacin puede ser de dos tipos: voluntaria y obligatoria. Cremacin
voluntaria es aqulla solicitada por una persona antes de su muerte, o por
los familiares o representantes legales despus de ocurrido el deceso. La
cremacin obligatoria es la ordenada por autoridades judiciales o sanitarias,
cuando se trata de cuerpos en alguna de las condiciones siguientes:
a) De personas fallecidas por enfermedades infecciosas.
b) Cadveres no reclamados en hospitales y morgues judiciales.
c) Restos cadavricos provenientes de anfiteatros de anatoma.
El procedimiento se lleva a cabo en hornos especiales con temperaturas de
1200C, durante 50 a 66 minutos, que reducen al cadver de un adulto a
1200-2000 gramos de cenizas.
Debe mediar el certificado de la autopsia practicada en hospital o morgue
judicial si se trata de un caso mdico-legal, adems de la autorizacin del
juez, que especifique que la cremacin no interferir en las indagaciones
ulteriores. Con estas previsiones, lo que se pretende es evitar la destruccin
del cuerpo de la vctima de un homicidio u otro como de inters judicial.

Trasplante de rganos
Desde 1950 en que se iniciaron los trasplantes de rin, se han realizado
tambin de timo, bazo, hgado, pncreas, pulmn, faringe y corazn.

Donador. Suelen ser una persona fallecida, no mayor de 50 aos de edad,


que no haya padecido arteriosclerosis generalizada, hipertensin arterial
grave, sepsia, tumor maligno o choque prolongado. Debe tener
compatibilidad de grupos sanguneos y tejidos con el receptor.
Receptor. Debe ser una persona que padece una enfermedad incurable, que
no haya respondido a los mtodos usuales de tratamiento y que ha llegado
a una etapa terminal. Los problemas ticos surgen cuando hay varios
receptores histocompatibles, dado el elevado costo del procedimiento.
Segn estadsticas de tica mdica como Veatcha: Para asegurarse que la
asignacin ha sido sabia, es esencial entender los fundamentos morales que
deben prevalecer en este tipo de seleccin.
Autorizacin para el retiro de rganos. El criterio dominante es la donacin
voluntaria hecha en vida por el propio donador, o despus de su muerte por
sus familiares de acuerdo con el orden indicado en la Legislacin Civil
(cnyuge, hijos mayores, padres, hermanos mayores). El otro criterio
contemplado en la legislacin espaola, es la del consentimiento presunto,
donde la ausencia de una oposicin expresa se interpreta como una
autorizacin tcita para considerar a un cadver humano como donador
potencial.
Diagnstico de muerte cerebral. Debe fundamentarse en los criterios
aceptados con la prctica mdica y ser realizado por mdicos,
especialmente neurlogos o neurocirujanos, no pertenecientes al equipo
quirrgico que efectuar el trasplante.
Otros requisitos legales. Tiene que existir consentimiento informado por
parte del receptor, y en el caso de trasplante de rin de persona viva,
tambin del donador, obviamente.
Si se trata de un caso mdico-legal, debe contarse con la autorizacin
judicial, previa consulta con el mdico legista.
Legislaciones sobre trasplantes. En Per, la Ley N 28189 Ley General de
Donacin y Trasplante de rganos y/o Tejidos Humanos, publicada el 18 de
marzo del 2004. En Mxico, la Ley General de Salud, publicada el 7 de
febrero de 1984, dedica el ttulo decimocuarto al Control sanitario de la
disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos. En
Argentina, la Ley de Trasplantes lleva el nmero 21 541, fue promulgada el
2 de marzo de 1977 y reglamentada por decreto 3011 del 3 de octubre de
1977. En Costa Rica, la ley previa llevaba el nmero 5560 y se promulg el
20 de agosto de 1974, cuyo reglamento fue publicado el 11 de setiembre de
1977. La nueva Ley de Trasplantes costarricenses lleva el nmero 7409 y
fue promulgada el 12 de mayo de 1994. Inspirada en su homloga espaola
se fundamenta en el consentimiento presunto; esto es, que mientras en
alguna oportunidad el eventual donador no manifestara su oposicin, se
asume que despus de su muerte puede disponerse libremente de algunos
de sus rganos. Desde luego, se exige una exhaustiva verificacin de la
existencia de esa negativa, ya sea escrita o verbal, y se estipulan severas
sanciones para el mdico que as no lo hiciere.

Conclusiones
Concluimos esta quinta semana manifestando que conocer los tipos de
muerte implica establecer si una muerte fue natural o violenta, de modo tal
que, podamos determinar, en el caso de esta ltima, si una muerte fue
homicida, suicida o accidental. Asimismo, conocer los fenmenos
cadavricos tempranos y tardos (destructores y conservadores), permite
establecer el diagnstico de muerte verdadera, el diagnstico de intervalo
post-morten o diagnstico de la hora de muerte, diagnstico de cambios de
posicin del cadver, contribuyen al diagnstico del carcter suicida de una
muerte y diagnstico de causa de muerte.