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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la fibrilación auricular

N. Calvo Galiano e I. García-Bolao

Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

- Fibrilación auricular

- Fármacos antiarrítmicos

- Cardioversión eléctrica

- Escala CHA 2 DS 2 - VASc

- Ritmo cardiaco

Keywords:

- Atrial fibrillation

- Antiarrhythmics drugs

- Electrical cardioversion

- CHA2DS2- VASc score

- Cardiac rhythm

Resumen

La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la población general y conlleva

una elevada morbilidad, mortalidad y coste sanitario. Su manejo deberá ir dirigido a prevenir las

complicaciones asociadas mediante un adecuado tratamiento antitrombótico, el control del rit-

mo y la frecuencia cardiaca y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.

Abstract

Therapeutic protocol of atrial fibrillation

Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population and is

associated with a significant morbidity, mortality and health cost. Management of patients with AF

involves prevention of thromboembolism, rate and rhythm control, and treatment of the cardiac

comorbidities.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente en la población general y se asocia a un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular (ACV), una incidencia 3 veces ma- yor de insuficiencia cardiaca (IC) congestiva y a una mayor mortalidad y riesgo de hospitalización 1,2 . El manejo de la FA debe incluir un tratamiento antitrom- bótico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamien- to de las enfermedades cardiacas concomitantes. En ocasio- nes, es necesario además el control del ritmo mediante cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación (fig. 1).

Tratamiento antitrombótico y prevención de accidentes cerebrovasculares

Las guías clínicas 3 recomiendan la escala CHA 2 DS 2 - VASc para evaluar el riesgo de ACV en la FA no valvular, de modo que se recomienda un tratamiento antitrombótico para pre- venir tromboembolias:

1. Para todos los pacientes con FA, excepto aquellos (tan-

to varones como mujeres) en riesgo bajo (edad menor de 65 años y FA sola) o con contraindicaciones (indicación clase I).

2. Para los pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc igual a 0 (es

decir, edad menor de 65 años con FA sola), riesgo bajo y

ningún factor de riesgo, no se recomienda ningún tratamien- to antitrombótico (indicación clase I).

3. Para los pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2, a menos

que esté contraindicado, se recomienda el tratamiento anti- coagulante con (indicación clase I): antagonistas de la vitami- na K (AVK) con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor oral del

factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán).

4. Para los pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc igual a 1, ba-

sándose en una evaluación del riesgo de complicaciones he-

morrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar

el tratamiento anticoagulante con (indicación clase IIa): AVK

con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor oral del factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán). Estudios recientes han demostrado la eficacia, seguridad

y comodidad de los nuevos anticoagulantes orales, de modo que las guías clínicas recomiendan su uso frente a los AVK.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Puntuación EHRA

Evaluación inicial

ComorbilidadCARDIOVASCULARES (V) Puntuación EHRA Evaluación inicial Fibrilación auricular Tratamiento antitrombótico Control

Fibrilación auricular Tratamiento antitrombótico Control frecuencia y ritmo
Fibrilación auricular
Tratamiento antitrombótico
Control frecuencia y ritmo

ECG 12 derivaciones

Control frecuencia y ritmo ECG 12 derivaciones Evaluar riesgo ACV (escala CHA2DS2-VASc) y sangrado

Evaluar riesgo ACV

(escala CHA2DS2-VASc)

y sangrado (escala HAS-BLED)

ACV (escala CHA2DS2-VASc) y sangrado (escala HAS-BLED) NACO AVK Cierre percutáneo OI Nada Control de frecuencia

NACO AVK Cierre percutáneo OI NadaACV (escala CHA2DS2-VASc) y sangrado (escala HAS-BLED) Control de frecuencia ± control de ritmo Antiarrítmicos

Control de frecuencia ± control de ritmo

Antiarrítmicos CVE Ablación parcutáneaOI Nada Control de frecuencia ± control de ritmo IECAs/ARA2 Estatinas Tipo de FA y síntomas

IECAs/ARA2

Estatinas

CVE Ablación parcutánea IECAs/ARA2 Estatinas Tipo de FA y síntomas Tratamiento de la enfermedad causal

Tipo de FA y síntomas

Tipo de FA y síntomas
Tipo de FA y síntomas

Tratamiento de la enfermedad causal

Tratamiento de la enfermedad causal
Tratamiento de la enfermedad causal
Tratamiento de la enfermedad causal

OtrosTipo de FA y síntomas Tratamiento de la enfermedad causal PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Organigrama de

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALde FA y síntomas Tratamiento de la enfermedad causal Otros Organigrama de manejo de los pacientes

Organigrama de manejo de los pacientes con fibrilación auricular.enfermedad causal Otros PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Adaptada de Camm AJ, et al 3 . ARA-II:

Adaptada de Camm AJ, et al 3 .

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; CVE: cardioversión eléctrica; FA: fibrilación auricular; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NACO: nuevos anticoagulantes orales; OI: orejuela izquierda.

El uso de tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS]-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia) para la prevención de ACV en la FA sólo se recomienda para aquellos pacientes que se nieguen a tomar cualquier forma de anticoagulación oral (ACO). Más recientemente, se han desarrollado técnicas percutá- neas para el cierre de la orejuela izquierda y diversos estudios han demostrado su no inferioridad frente a los AVK 4 , por lo que se recomienda su uso (con indicación de clase IIb) en pacientes con alto riesgo de ACV y contraindicaciones para la ACO a largo plazo.

Control de la frecuencia cardiaca y control del ritmo

Manejo agudo

El nivel de gravedad de los síntomas durante el episodio de FA orientará el tratamiento hacia una estrategia de control del ritmo o control de la frecuencia ventricular.

Control agudo de la frecuencia

Recomendaciones para el control agudo de la frecuencia ventricular:

1. En ausencia de preexcitación, se recomienda la admi-

nistración intravenosa de bloqueadores beta o antagonistas no dihidropiridínicos del calcio.

2. Digitálicos o amiodarona intravenosa en pacientes con

FA e Ic concomitante o cuando haya hipotensión.

3. En preexcitación, los antiarrítmicos de clase I o la

amiodarona son los fármacos preferidos.

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4. Cuando haya FA preexcitada, están contraindicados los bloqueadores beta, los antagonistas no dihidropiridínicos del calcio, digoxina y adenosina.

Control agudo del ritmo cardiaco Ante una FA de reciente aparición, se podrá optar por una reversión del ritmo sinusal mediante cardioversión farmaco- lógica o eléctrica (fig. 2). Se recomienda cardioversión eléc- trica (CVE) inmediata cuando la frecuencia ventricular rápi- da no responde bien a las medidas farmacológicas en pacientes con FA e isquemia miocárdica, hipotensión sinto- mática, angina o IC o en pacientes con preexcitación cuando hay taquicardia rápida o inestabilidad hemodinámica. Se debe considerar pretratamiento con amiodarona, fle- cainida, propafenona, ibutilida o sotalol para aumentar el éxito de la CVE y prevenir la recurrencia de FA.

Manejo a largo plazo

El control de la frecuencia es necesario en la mayoría de los pacientes con FA y se añadirá el control del ritmo cuando el paciente esté sintomático (puntuación EHRA ≥ 2) a pesar de un control adecuado de la frecuencia, en pacientes con FA e IC relacionada con la FA, en pacientes jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado la ablación con catéter y en pacien- tes con FA secundaria a un desencadenante o sustrato que se ha corregido (por ejemplo, isquemia, hipertiroidismo (fig. 3).

Control de la frecuencia cardiaca

Tratamiento farmacológico. Se recomienda un control no estricto de la frecuencia cardiaca con el objetivo de alcanzar una

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

FA de reciente aparición Sí Inestabilidad hemodinámica No Eléctrica Elección del paciente o del médico
FA de reciente aparición
Inestabilidad hemodinámica
No
Eléctrica
Elección del paciente
o del médico
Farmacológica
Emergente
Electiva
Cardiopatía estructural
CVE
Severa
Moderada
Ninguna
Amiodarona ev
Ibutilide ev
Vernakalant ev
Profafenona
Pastilla en
Flecainida
bolsillo:
Vernakalant
ecainida
Ibutilide ev
o propafenona
Amiodarona ev
Amiodarona ev
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Estrategias de control del ritmo cardiaco ante fibrilación auricular de reciente aparición.ev Amiodarona ev PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Adaptada de Camm AJ, et al 3 . EU:

Adaptada de Camm AJ, et al 3 . EU: endovenosa.

frecuencia menor de 110 lpm en el reposo. Se optará por una estrategia más estricta de control de la frecuencia (frecuencia cardiaca en reposo menor de 80 lpm y durante el ejercicio mo- derado menor de 110 lpm) cuando persistan los síntomas o se produzca taquimiocardiopatía a pesar de un control no riguroso de la frecuencia. El tratamiento farmacológico adecuado para cada paciente dependerá del estilo de vida y la enfermedad aso- ciada (véase figura 2 de la de actualización dedicada a la fibrila- ción auricular en esta misma Unidad Temática).

Ablación del nodo auriculoventricular. Se debe considerar

la ablación del nodo auriculoventricular (AV) cuando no se

pueda controlar la frecuencia cardiaca con fármacos y cuan-

do no se pueda prevenir la FA con tratamiento antiarrítmico

o la FA esté asociada a efectos secundarios intolerables y la ablación percutánea o quirúrgica no estén indicadas, hayan fallado o se rechacen.

Control del ritmo cardiaco

Tratamiento farmacológico. Para el control del ritmo car- diaco, se recomiendan las diferentes opciones farmacológi- cas, dependiendo de la enfermedad asociada (fig. 4): amioda- rona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol.

Ablación percutánea. La ablación percutánea de la FA ha demostrado su superioridad frente a los fármacos antiarrít- micos 5 , por lo que se recomienda la ablación por catéter como tratamiento de primera línea en pacientes con FA sin- tomática recurrente a pesar del tratamiento antiarrítmico (indicación clase I para FA paroxística y de clase II para FA persistente) y en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática como alternativa al tratamiento con fármacos antiarrítmicos.

Ablación quirúrgica. La ablación quirúrgica se recomienda en pacientes que se sometan a cirugía cardiaca. La ablación quirúrgica mínimamente invasiva de la FA sin cirugía cardia- ca concomitante queda relegada a aquellos pacientes con FA sintomática después de que la ablación con catéter haya fa- llado.

Tratamiento de la enfermedad causal

El papel del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Tratamiento antitrombótico adecuado

Tratamiento antitrombótico adecuado

Tratamiento antitrombótico adecuado
Tratamiento antitrombótico adecuado
CARDIOVASCULARES (V) Tratamiento antitrombótico adecuado Evaluación clínica Paroxística Persistente Permanente
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica

Evaluación clínica

Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Tratamiento antitrombótico adecuado Evaluación clínica Paroxística Persistente Permanente Persistente larga
Tratamiento antitrombótico adecuado Evaluación clínica Paroxística Persistente Permanente Persistente larga
Tratamiento antitrombótico adecuado Evaluación clínica Paroxística Persistente Permanente Persistente larga
Paroxística Persistente Permanente Persistente larga duración Control del ritmo Permanece sintomático Control de
Paroxística
Persistente
Permanente
Persistente larga duración
Control del ritmo
Permanece sintomático
Control de frecuencia
Fracaso del control del ritmo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALControl de frecuencia Fracaso del control del ritmo Elección entre estrategia de control de la frecuencia

Elección entre estrategia de control de la frecuencia y estrategia de control del ritmo.del control del ritmo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Adaptada de Camm AJ, et al 3 .

Adaptada de Camm AJ, et al 3 .

receptores de la angiotensina II (ARA-II), antagonistas de la aldosterona, estatinas y ácidos grasos poliinsaturados ome- ga-3 (PUFA) para la prevención primaria y secundaria de la FA es controvertido, por lo que no existen claras recomenda- ciones respecto a su uso en la FA.

Conclusiones

El manejo de la FA requiere un abordaje multidisciplinar que tendrá como objetivos la prevención de la tromboembolia, el alivio sintomático mediante el control de la frecuencia car- diaca con o sin control adicional del ritmo cardiaco, y el tra- tamiento óptimo de la enfermedad cardiovascular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

Artículo de revisión

Guía de práctica clínica

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Las líneas continuas representan la estrategia de manejo de primera línea, las líneas discontinuas representan los objetivos que se han de perseguir y las líneas punteadas indican los enfoques alternativos que pueden utilizarse en determinados pacientes.

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Ausencia de cardiopatía

Ausencia de cardiopatía

Ausencia de cardiopatía
Ausencia de cardiopatía
por cualquier medio o formato. Ausencia de cardiopatía PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Cardiopatía subyacente

Cardiopatía subyacente

Cardiopatía subyacente
Cardiopatía subyacente
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Cardiopatía subyacente Prevención del remodelado IECA/ARAII/estatinas
Prevención del remodelado IECA/ARAII/estatinas Bloqueadores beta Tratamiento enfermedad subyacente Prevención del
Prevención del remodelado
IECA/ARAII/estatinas
Bloqueadores beta
Tratamiento enfermedad subyacente
Prevención del remodelado
IECA/ARAII/estatinas
Bloqueadores beta
HTA
EC
ICC
Sin HVI
Con HVI
NYHA I/II
estable
NYHA III/IV
o II inestable
Dronedarona/ ecainida
Propafenona/sotalol
Dronedarona
Dronedarona
Dronedarona
Sotalol
Sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Amiodarona
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Estrategias de control del ritmo cardiaco a largo plazo.Amiodarona Amiodarona PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Adaptada de Camm AJ, et al 3 . ARA: antagonista

Adaptada de Camm AJ, et al 3 .

ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; EC: enfermedad coronaria; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IECA: inhi- bidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

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