Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

CHIRURGIA MINI-INVAZIV N DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL AFECIUNILOR PLEURALE *
G. Cozma1, V. Tudorache2, O. Burlacu1, V. Voiculescu1, C. Tunea1, Gabriela Nicodin3,
I. Miron1, A. Babics1, Lavinia Lozinescu1, A. Nicodin1
1
Clinica de Chirurgie Toracic, Spitalul Clinic Municipal Timioara
2
Clinica de Pneumologie II, Spitalul Clinic Victor Babe Timioara
3
Clinica de Anestezie-Terapie Intensiv, Spitalul Clinic Municipal Timioara

THE MINIMALLY INVASIVE THORACIC SURGERY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF

THE PLEURAL DISORDERS (Abstract): The thoracoscopic surgery and the video-assisted thoracic surgery
have made a remarkable progress in the diagnosis and the treatment of the pleural effusions. The advantages of
the mini-invasive surgery and its relatively simple technique have allowed the abandon of the traditional
thoracotomies performed for diagnostic purposes and, at the same time, the achievement of very good
therapeutic results. The authors present their experience of the mini-invasive surgery from January 2001 to
December 2005. In that period of time, they performed 282 video-assisted operations (15 in 2001, 37 in 2002, 65
in 2003, 77 in 2004, 88 in 2005). 170 of these procedures were made for pleural pathology: pleural and pleuro-
pericardial effusions, pleural empyema, hemothorax, pneumothorax, and pleural tumors. The mini-invasive
surgery was used for diagnosis (in the cases with irrelevant paraclinical investigations), as well as for curative
and palliative treatment. The authors provide statistical data and classifications according to the pre- and
postoperative diagnosis, the patients age, their sex, pathological results. At the same time, the paper presents the
possibilities and limitations of the thoracoscopic surgery, as well as the cases when the conversion to the video-
assisted surgery (VATS) was necessary. There were situations in which VATS was directly adopted, as imposed
by certain technical problems and/or by the performance of some supplementary surgical procedures.

KEY WORDS: MINI-INVASIVE THORACIC SURGERY, VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY

INTRODUCERE
Avantajele chirurgiei mini-invazive i tehnica relativ simpl au impus-o ca metod de
elecie n diagnosticul i tratamentul a numeroase afeciuni pleurale, pulmonare sau
mediastinale. Introducerea tehnicilor de chirurgie mini-invaziv n practica medical a permis
renunarea la toracotomiile clasice n scop diagnostic, asigurnd totodat premizele unui
tratament precoce i eficient.
Atributul esenial al chirurgiei toracoscopice const n reducerea traumatismului cii
de acces fr a compromite ns expunerea corect a cmpului operator. Recuperarea
postoperatorie i convalescena bolnavului sunt scurtate, rezultnd astfel o reinserie rapid
socio-profesional. Costul global al spitalizrii scade foarte mult, iar complicaiile clasice
postoperatorii (atelectazia pulmonar, bronhopneumonia, tromboza profund) se reduc
considerabil. Chirurgia mini-invaziv este puin ocant, durerea postoperatorie este minim,
iar necesarul de analgetice i narcotice este mult redus. Nu sunt de neglijat avantajele estetice
si cele funcionale. De asemenea, mrirea imaginii permite observarea unor detalii i o tehnica
mai precis.
Fourestier i Duret (1943) i Coulaud i DesChamps (1947), au descris tehnica
detailat a interveniilor toracoscopice n patologia pleural. Brandt (1978), Swierenga
(1974), Nordenstam (1966), Boutin [1] (1990) au continuat s foloseasc i s perfecioneze
chirurgia toracoscopic n diagnosticul i managementul proceselor pleuro-pulmonare. n ara
noastr chirurgia mini-invaziv se utilizeaz pe scar larg din anul 1998 [2].

*
received date: 22.11.2006
accepted date: 25.11.2006

29
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Studiul de fa i propune s prezinte experiena noastr n chirurgia toracoscopic i

video-asistat pe o perioad de cinci ani.

MATERIAL I METOD
Autorii prezint experiena acumulat pe cazurile internate in perioada ianuarie 2001-
decembrie 2005, n Clinica de Chirurgie Toracica a Spitalului Clinic Municipal din
Timioara. Au fost efectuate tehnici de chirurgie mini-invaziv la 282 de pacieni, dintre care
15 n 2001, 37 n 2002, 65 n 2003, 77 n 2004 i 88 n 2005. Aceste 282 de intervenii
miniinvazive reprezint 9,66% din totalul celor 2919 de intervenii chirurgicale toracice
efectuate n aceeai perioad. Dintre interventiile chirurgicale miniinvazive, cele de indicaie
pleural au fost n numr de 170 (dintre care 9 n 2001, 25 n 2002, 39 n 2003, 50 n 2004 i
47 n 2005).
Indicaiile chirurgiei mini-invazive au fost att diagnostice ct i terapeutice.
Dintre indicaiile diagnostice pe primul plan s-au situat biopsiile pleurale pentru
stabilirea etiologiei pleureziilor recidivante i pentru diagnosticul stadial corect al cancerului
bronho-pulmonar.
Aplicaiile terapeutice le-am utilizat n pneumotoraxul spontan recidivat, cheagul
intratoracic postoperator sau posttraumatic, empiemul pleural nespecific i TBC n primele
dou faze de evouie, n pleureziile i pleuro-pericarditele recidivante. Am rezolvat prin
chirurgie toracic video-asistat dou tumori pleurale localizate benigne i un caz n care s-a
asociat un chist hidatic pulmonar complicat rupt intrapleural cu o pleurezie de etiologie
tuberculoas.
Contraindicaiile chirurgiei mini-invazive au fost: a) relative: sindromul aderenial
pleural masiv, empiemul pleural peste 3 sptmni de evoluie, toracotomia ipsilateral n
antecedente, plmnul necompliant, imposibilitatea intubaiei selective. b) absolute:
pahipleurita masiv cu retracie toracic, pneumonectomia n antecedente, bolnavul tarat
biologic, cu disfuncie ventilatorie sever sau coagulopatie sever, instrumente inadecvate
pentru realizarea procedurii.
Evaluarea preoperatorie am efectuat-o la fel ca n chirurgia toracic clasic: anamneza
i examenul obiectiv, stabilirea antecedentelor bronhopulmonare i cardiovasculare, examenul
radiologic clasic, examenul computer tomografic, bronhoscopia, EKG, probele funcionale
respiratorii, examenele de laborator de rutin, stabilirea riscului operator.
Anestezia de elecie utilizat de noi n chirurgia toracoscopic (CT) i chirurgia
toracic video-asistat (CTVA) a fost anestezia general cu intubaie selectiv. Doar n 3
cazuri am utilizat anestezia general cu intubaie oro-traheal (IOT). De asemenea, n 3
situaii am recurs la anestezie local combinat cu neuroleptanalgezie.
Pentru efectuarea interveniilor chirurgicale CT am utilizat trusa de baz de chirurgie
toracoscopic Storz, dar nu am avut posibilitatea s utilizm staplere endoscopice i
instrumente specializate, din cauza preului de cost exorbitant. Pentru CTVA am utilizat n
plus mini-deprttorul Storz, ce ne-a permis efectuarea unei mini-toracotomii de 4-5 cm.
Am mprit interveniile de chirurgie mini-invaziv n dou grupe, utiliznd o
terminologie proprie, dup cum urmeaz [3]:
- chirurgia toracoscopic definete o intervenie chirurgical major, practicat n anestezie
general cu intubaie selectiv, ce utilizeaz un sistem video de preluare i redare a
imaginilor. Operatia se efectueaz strict pe orificiile realizate n vederea introducerii
porturilor
- chirurgia toracic video-asistat reprezint o intervenie chirurgical toracic major,
practicata n anestezie general cu intubaie selectiv, prin care abordul leziunii toracice se
face bipolar: att prin intermediul orificiilor port, ct i prin intermediul unei toracotomii
minime. Sunt utilizate instrumentele specifice toracoscopice, dar i cele clasice.

30
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

REZULTATE
Dintre cei 170 de pacieni, 55 au fost femei, iar 155 brbai, raportul B/F fiind de 2,09.
Limitele de vrst ale pacienilor a fost cuprins ntre 6 i 80 de ani. Repartiia pacienilor pe
grupe de vrst ne-a dat urmtoarele rezultate (Tabel I): 3 pacieni ntre 0-10 ani, 6 pacieni n
grupa de vrst 11-20 ani, 15 pacieni n grupa de vrst 21-30 ani, 15 n grupa 31-40 ani, 33
n grupa 41-50 ani, 44 n grupa 51-60 ani, 37 n grupa 61-70 ani, 17 n grupa 71-80 ani. Dintre
cele 170 de intervenii miniinvazive, 98 au fost efectuate la nivelul hemitoracelui drept i 72
la nivelul hemitoracelui stng.

Tabel I
Repartiia pacienilor pe grupe de vrst

Grupa de vrst 0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80

Nr. pacieni 3 6 15 15 33 44 37 17

Am efectuat 110 intervenii de CT (din care 26 au fost convertite intraoperator la

CTVA), iar n 60 de cazuri s-a recurs direct la CTVA.
CT a fost convertit n CTVA n urmtoarele cazuri: aderene pleuropulmonare strnse
(18 cazuri), lezarea parenchimului pulmonar cu instrumentul de biopsie soldat cu pierderi
aeriene importante (2 cazuri), lezare vascular parietal cu trocarul cu imposibilitatea
hemostazei doar prin toracoscopie (1 caz), lezare de arter mamar intern (1 caz), lezare de
ven cav superioar (1 caz), intubaie selectiv ineficient (3 cazuri).
Am utilizat CTVA chiar de la nceput n urmtoarele cazuri: rezecie pulmonar de
prim intenie sau asociat (26 cazuri), pentru realizarea n bune condiii a pleuro-,
pericardectomiei partiale n fereastra pleuropericardic (5 cazuri), pahipleurit extins (8
cazuri), hemotorax primar sau recidivat (13 cazuri), chist timic descris pe investigaiile
paraclinice preoperatorii ca posibil anevrism de aort (1 caz), biopsie de ganglioni hilari sau
mediastinali asociat (7 cazuri).
Am nregistrat urmtoarele accidente i incidente intraoperatorii: lezarea
parenchimului pulmonar (2 cazuri), sngerare important pe traiectul portului (1 caz),
intubaie selectiv nereuit (3 cazuri), lezare de arter mamar intern (1 caz), lezare de ven
cav superioar (1 caz). Toate aceste cazuri au necesitat conversia la CTVA.
Am nregistrat 2 complicaii postoperatorii: un empiem pleural aprut la un pacient la
care s-a efectuat biopsie pleural toracoscopic pentru pleurezie recidivant i la care tuburile
de dren pleurale au fost meninute peste o sptmn, datorit persistenei pierderilor
lichidiene serohemoragice i un caz cu pierderi aeriene prelungite peste 5 zile dup o lezare
iatrogen de parenchim pulmonar nedescoperit intraoperator. La restul pacienilor evoluia
postoperatorie a fost foarte bun, cu recuperare rapid. De regul drenajul pleural a fost
suprimat n zilele 3-5 postoperatorii, fiind meninut mai mult timp (7-9 zile) doar la pacienii
cu pleurezie recidivant neoplazic, la care am introdus in cavitatea pleurala citostatice. Nu
am utilizat talcul pentru pleurodez.
Am nregistrat un singur deces postoperator n primele 24 de ore, la un pacient cu
istoric cardiac important.
Rezultatele histopatologice obinute au clarificat diagnosticul postoperator n toate
cazurile noastre. n 40 de cazuri diagnosticul histopatologic a fost de tumor primar sau
secundar bronhopulmonar (28 adenocarcinoame, 6 carcinoame epidermoide, 5 carcinoame
cu celule mici, 1 carcinom cu celule mari), n 8 cazuri metastaze dup cancer de sn operat, 5
cazuri mezoteliom malign, 2 cazuri timom malign, 1 caz fibrosarcom, 1 caz histiocitom fibros
malign, 1 caz metastaz de carcinom ovarian, 1 caz metastaz de tumor gland parotid. n 6

31
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

cazuri s-au constatat celule carcinomatoase fr a se putea preciza tipul histopatologic.

Limfomul malign tip Hodgkin a fost diagnosticat la 1 pacient.
Am ntlnit 7 pacieni cu formaiuni tumorale benigne: 2 mezotelioame localizate
benigne, iar n 5 cazuri fibroz pulmonar. n 30 cazuri diagnosticul histopatologic a fost de
tuberculoz, iar n 35 cazuri s-a constatat inflamaie cronic nespecific. Pentru pneumotorax
recidivat s-a intervenit prin CTVA de 16 ori, iar pentru hemotorax de 13 ori. S-a intervenit
toracoscopic la 1 pacient care a prezentat n asociere o pleurezie TBC i un chist hidatic
migrat n cavitatea pleural, la 1 pacient cu pleurezie secundar postinfarct pulmonar i la o
pleurezie recidivant dup pancreatit acut.

DISCUII
Numrul intervenilor de CT i CTVA este nc limitat n clinica noastr, reprezentnd
doar 9,66 % din totalul interveniilor toracice. Dotarea treptat a serviciului nostru cu
aparatura i instrumentarul necesare va permite multiplicarea numrului de intervenii
miniinvazive.
Repartiia pacienilor pe grupe de sex i vrst relev un raport de 2,09 M/F, respectiv
prevalena crescut a cazurilor n grupa de vrst 50-60 ani.
CT i CTVA reprezint intervenii chirurgicale majore care necesit o evaluare
preoperatorie similar cu cea din chirurgia toracic clasic.
Noi considerm c anestezia general cu intubaie selectiv este indispensabil pentru
realizarea unei chirurgii toracoscopice de calitate. Colapsul pulmonar obinut este foarte bun,
dar instalarea sa este mai lent dect n cazul unei toracotomii. Anestezia local, recomandat
n prezent doar pentru interveniile toracoscopice minore, sub forma anesteziei locale cu xilin
sau anestezie local combinat cu neuroleptanalgezia, am utilizat-o la 3 cazuri. Anestezia
general cu intubaie traheal simpl este indicat doar n acele cazuri n care exist un
epanament pleural abundent cu colaps pulmonar, sau cnd exist o colecie mare pleural,
nchistat, cu perei groi i plmnul este ncarcerat. Am utilizat acest tip de anestezie foarte
rar (3 cazuri), dar am constatat c dup evacuarea coleciei plmnul se poate expansiona,
necesitnd ventilaie la mn pentru meninerea camerei de lucru.
Inseria trocarelor a fost variabil, neexistnd o poziie standard. Inseria primului
trocar depinde de tipul de intervenie toracoscopic. Cel mai frecvent, se introduce n spaiul
intercostal 3 sau 4 pe linia axilar medie la pacienii cu pneumotorax, respectiv n spaiul
intercostal 5, 6 sau 7 n caz de revrsat pleural al marii caviti. Poziia celorlalte trocare
depinde de bilanul lezional constatat dup inspectarea cavitii pleurale. n situaii
particulare, locul de inserie a primului trocar depinde de diagnosticul pacientului, de bilanul
clinic, radiologic i computer tomografic preoperator.
Utilizarea a trei porturi permite realizarea unei triangularizri, telescopul fiind la
nivelul portului central, iar instrumentele fiind plasate pe unghiurile laterale.
Noi am utilizat n patru situaii un singur port de acces care a permis evacuarea
coleciei pleurale i biopsia pleurei parietale din vecintatea portului.
Interveniile n scop diagnostic au constat n principal n evacuarea coleciilor pleurale
recidivante, inspecia leziunilor pleuro-pulmonare i mediastinale, biopsii intite pleurale
(minim 4-5), biopsii ganglionare mediastinale, uneori pleurectomii localizate i rezecii
atipice pulmonare.
Pacientul cu pleurezie masiv recidivant este internat n insuficien respiratorie
sever. Examenul radiologic relev o opacifiere cu caracter lichidian a unui hemitorace,
uneori cu deplasarea controlateral a mediastinului. Primul gest terapeutic este puncia
pleural ce permite ameliorarea strii generale a pacientului. Practic ne confruntm cu dou
situaii: a) pleurezie masiv recidivant de etiologie necunoscut, n prezena unei tumori
pulmonare cunoscute preoperator. Tumora pulmonar este evident. ntrebarea este dac

32
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

suntem n faa unei pleurezii neoplazice sau atelectatice. b) pleurezie masiv recidivant
neoplazic (cu multiple puncii pleurale n antecedente i diagnostic histopatologic precizat
prin analiza lichidului sau prin biopsie pleural)
n cazul pleureziilor recurente de diferite etiologii, n special a celor neoplazice, se
caut realizarea unor simfize pleurale care s mpiedice refacerea epanamentului pleural.
Una din posibiliti este folosirea agenilor chimici care s produc pleurodeza. Dintre cei mai
folosii amintim: Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina, Bleomicina sau talcul. Efectele
adverse cele mai frecvent aprute n urma acestei proceduri sunt: durerile toracice ct i
apariia febrei. Dac pacientul are o stare general bun, sperana de supravieuire de cteva
luni i pH-ul lichidului pleural mai mare de 7,3 acesta poate fi considerat un candidat bun la
aceast intervenie; pH-ul sub 7,3 pe lng sperana sczut de supravieuire, este i un
indicator al unei pleurodeze de proast calitate.
n aceste situaii, se recurge fie la chirurgia toracoscopic, fie la practicarea unei
minitoracotomii video-asistate, cu efectuarea biopsiei pleurale i a pleurectomiei parietale
pariale i drenaj pleural. Se injecteaz citostatice sau se face pudraj cu talc, pentru obinerea
unei bune simfize.
n ceea ce privete interveniile cu scop terapeutic, acestea au fost mai laborioase. n
pneumotoraxul spontan recidivat am procedat la rezecia atipic pulmonar sau ligatura la
baz a blebsurilor, asociat cu pleurectomie parietal parcelar sau ponsaj pleural.
n hemotoraxul postoperator evacuarea cheagurilor utiliznd ca porturi orifiicile
tuburilor de denaj pleural postoperator, a permis evitarea retoracotomiei i deci a
complicaiilor de rigoare. Hemotoraxul posttraumatic poate fi rezolvat print-un simplu drenaj
pleural sau prin chirurgie mini-invaziv dac acesta este utilizat n prima sptmn dup
traumatism, cnd aderenele pleuro-pulmonare sunt nc laxe i nu s-a produs organizarea
fibroas a cheagului pleural. Sursele sngerrii sunt cel mai frecvent vasele intercostale,
fracturile costale, plgile pulmonare, pericardul, sau vasele ganglionare mediastinale.
Diagnosticul l-am pus pe baza datelor clinice (paloare, tahicardie, hipotensiune, reducerea
murmurului vezicular), a aspectului drenajului pleural (snge negricios i cheaguri), a
radiografiei toracice i a examenului computer tomografic. Dac n vasul de drenaj se
acumuleaz peste 1500 ml snge imediat dup drenaj, sau dac pierderile sanguine depesc
200 ml pe or timp de 2-4 ore, este indicat toracotomia de urgen sau chirurgia
toracoscopic prin 3 porturi, cu vidarea complet a cheagurilor [4].
n empiemul pleural chirurgia mini-invaziv este util doar n primele dou faze de
evoluie, fiind indicat de urgen, n timp ce n faza de cronicizare se recomand doar
tehnicile chirurgicale clasice (decorticare pleuropulmonar prin toracotomie, tehnici de
toracoplastie). Obiectivele interveniei au fost: evacuarea lichidului purulent, liza aderenelor,
evacuarea depozitelor fibrinoase, desfinarea loculaiilor i a spaiilor nchise, decorticarea
pleuropulmonar [5]. Aceste intervenii sunt net superioare n tratamentul empiemului n
primele dou stadii de evoluie n comparaie cu toracocenteza, pleurotomia minim sau
toracotomia precoce. Muli autori o recomand ca prim gest terapeutic, cu condiia s poat fi
convertit n toracotomie clasic n orice moment, dac nu se poate realiza o bun decorticare
video-asistat [6]. De multe ori transformarea unuia din porturi n minitoracotomie, cu
plasarea unui minidepartator este suficient.
Fereastra pleuro-pericardic toracoscopic s-a dovedit extrem de eficient n coleciile
recidivante pericardice i pleuropericadice. Consta in realizarea unei ferestre ntre spaiul
pericardic i cel pleural, prin practicarea unei pericardectomii pariale, utiliznd tehnologia
toracoscopic. Este o intervenie chirurgical mini-invaziv. Reprezint o tehnic chirurgical
de mare actualitate n tratamentul coleciilor pericardice cronice sau recidivante, nsoite sau
nu de tamponad cardiac. Premite o rezolvare definitiv a revrsatului pericardic la aceti
pacieni. n plus, permite o vizualizare excelent a cavitii pleurale, a pericardului i

33
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

mediastinului, permind biopsii intite. Este mai avantajoas dect procedurile conservatoare
(puncie, drenaj) ce sunt oarbe, dar i dect toracotomia (care este mai delabrant), sau dect
laparotomia (fereastra pericardoperitoneal) ce nu permite inspectarea cavitii toracice [7].
Chirurgia toracoscopic este util n precizarea diagnosticului de mezoteliom malign
pleural, prin vizualizarea direct a leziunilor i identificarea zonelor sennificative pentru
biopsie. Pe lng valoarea diagnostic, toracoscopia permite i desfinarea multiplelor loculri
ale efuziunii pleurale, altfel imposibil de drenat, permind astfel reexpansiunea plmnului i
diminuarea consecutiv a dispneii.
Conversia la chirurgie toracic video-asistat sau alegerea CTVA per primam a fost
fcut n funcie de mai muli factori. Unii in de pacient (aderene pleuro-pulmonare care nu
permit realizarea unei camere de lucru corespunztoare), altele se datoreaz operatorului
(lipsa de experien, lezarea vascular iatrogen cu sngerare intraoperatorie i hemostaz
imposibil, lezarea parenchimului pulmonar cu pierderi aeriene importante etc.), sau
anestezistului (anestezie cu intubaie selectiv nereuit integral). Trebuie menionate i
cauzele care in de baza material existent (de exemplu: lipsa periodic a costisitoarelor
endostaplere, care nu permite realizarea rezeciei pulmonare asociate procedurilor pleurale
realizate strict toracoscopic, sau utilizarea repetat a penselor de biopsie care se uzeaz repede
i devin n scurt timp inutilizabile). Rezecia atipic pulmonar am practicat-o n varianta
clasic, utiliznd minideprttorul toracic. Nu am avut la dispoziie aparatur laser pentru o
rezecie atipic rapid, aa cum este recomandat de muli autori [8].
Drenajul pleural l-am fcut la fel ca n chirurgia deschis. n principiu, plasm dou
tuburi n interveniile prelungite, mai hemoragice, unde s-a practicat i rezecie pulmonar,
dar i n coleciile pleurale masive i drenm cu un tub cnd este vorba de o intervenie n
scop diagnostic.
Accidentele i incidentele intraoperatorii pot fi anestezice (poziionarea greit a
sondei cu dublu lumen) sau chirurgicale (aprute n timpul inseriei trocarelor sau manipulrii
instrumentarului): lezare plmn, vase intercostale, vase mari mediastinale, lezare diafragm,
fractura costal [9]. Noi am nregistrat un numr redus de incidente i accidente
intraoperatorii, reprezentnd 4,7 % din cele 170 de proceduri miniinvazive.
Am constatat c rata de diagnostic pozitiv prin examenul histopatologic a fost de
100%, cele mai frecvente fiind cazurile cu neoplazii, n special neoplasmul bronho-pulmonar.
Am nregistrat o rat de 1,14 % complicaii postoperatorii, semnificativ mai sczut
dect n chirurgia clasic.
Rata mortalitii postoperatorii a fost de 0,58 % (un deces n primele 24 de ore, la un
pacient cu tulburri severe de cardiace).
Convalescena acestor pacieni a fost mai rapid, drenajul pleural fiind suprimat cu 2-3
zile mai rapid dect dup toracotomiile clasice. Pe un studiu de 5280 videotoracoscopii (1989-
1994), Inderbitzi i Grillet au gsit 191 complicaii postoperatorii (3,6%) si 55 conversii la
chirurgia clasic [10]. Cele mai frecvente complicaii descrise n literatur sunt: pierderile
aeriene persistente, hemotoraxul, pneumonia, atelectazia, empiemul, hipoestezia, parestezia
sau durerea la nivelul peretelui toracic. Pe 4300 cazuri Boutin (1990) are o rat a mortalitii
de 0,09%.

CONCLUZII
CT i CTVA permit un diagnostic corect i un tratament eficient n afeciunile pleurale
chirurgicale, cu o mortalitate i morbiditate perioperatorie mai sczut dect prin chirurgia
toracic clasic. Ele reprezint si o alternativ viabil la tratamentul medical prelungit, n
special n pleureziile tuberculoase.

34
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Recuperarea postoperatorie este rapid i n condiii de confort sporit fa de chirurgia

clasic, iar convalescena bolnavilor este mult scurtat, cu rencadrare familial i social a
pacientului imediat.
Avantajele estetice i funcionale sunt apreciabile (toracotomia clasic produce o
reducere a funciei ventilatorii de cel puin 10%).
Costul global al spitalizrii scade semnificativ (consumul de analgetice i narcotice
este mai redus).
Mrirea imaginii permite observarea unor detalii i o disecie mai precis.
CTVA este complementar CT, iar alegerea sa poate fi fcut preoperator sau impus
intraoperator in funcie de pacient, de operator, de anestezie, sau de baza material a
serviciului mai puin ocant.

BIBLIOGRAFIE
1. Boutin V, Astroul P, Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural
effusion. Lung. 1990; 168: 113.
2. Nicodin A, Cozma G. Chirurgia toracoscopic. In: Fluture V, editor. Chirurgia bazele tiinifice i
clinice ale practicii. Timioara: Ed. Timpolis; 2002. p. 76-82.
3. Nicodin A, Cozma G. Chirurgia toracic mini-invaziv in traumatismul toracic. In: Caloghera C, editor.
Tratat de chirurgie de urgen ed. a III-a. Timioara: Editura Antib; 2003. p. 35-39.
4. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, Estrera AS. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces
using thoracoscopy: a prospective, randomised trial. Ann Thorac Surg. 1997; 64(5): 1396-1400;
discussion 1400-1401.
5. Scherer LA, Battistella FD, Owings JT, Aguilar MM. Video-assisted thoracic surgery in the treatment
of posttraumatic empyema. Arch Surg. 1998; 133(6): 637-641; discussion 641-642.
6. Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, Su T. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. Arch
Surg. 1997; 132(6): 647-650; discussion 650-651.
7. Popa V, Nicodin A. Toracoscopia In: Dragomirescu C, Popescu I, editors; Chirurgie miniinvaziv.
Tehnici avansate, CD-ROM; Bucureti: Editura Celsus; 1999.
8. Landrenau RJ, Herlan D, Johnson JA. Thoracoscopic NdYAG pulmonary resection. Ann Thorac Surg.
1991; 52: 1176-1178.
9. Caccavale RJ, Lewis RJ. Video-assisted thoracic surgery as a diagnostic tool. In: Schields Th, editor.
General Thoracic Surgery, ed 5; 2000. p 285-287.
10. Inderbitzi RGC, Grillet MP. Risk and hazards of video-thoracoscopic surgery: a collective review. Eur
J Cardio-Thorac Surg. 1996; 10: 483-489.

35