Sie sind auf Seite 1von 95

Alexandre Andolfi

La comparabilit des garanties en assurance complmentaire sant collective

Optimind Winter
ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 2 sur 95
Rsum

Mots cls : Actuariat Sant - Assurance Collective Complmentaire Entreprise Contrat


Garanties - Tarification

L'assurance complmentaire sant collective, gnralement appele mutuelle


complmentaire , est souvent impose aux salaris au sein des grandes entreprises.
Cependant, ces contrats n'existent actuellement pas dans toutes les entreprises. A compter
du 1er janvier 2016, depuis la parution de la Loi sur la Scurisation de lemploi du 14 Juin
2013, toutes les entreprises de France devront proposer leurs salaris une assurance de
complmentaire sant. Les socits devront ainsi tre conseilles compte tenu que la mise
en place dune complmentaire sant collective n'est pas une action instantane et facile.

Ce mmoire a pour but de crer un outil permettant de comparer plusieurs contrats


de sant collective complmentaire afin de dterminer lequel correspondra le mieux aux
attentes et aux besoins des salaris dune entreprise. Ce classement se fera via trois
mthodes : le reste charge moyen, le remboursement maximal et le reste charge x%.
Afin dtre le plus optimal possible, le reste charge calcul sera optimis : une couverture
trop importante au vu des besoins des salaris sera galement punie puisque cela
augmentera le prix des cotisations. Grce cela, la socit pourra satisfaire au mieux ses
salaris sans payer un surplus de cotisation inutile.

Ce mmoire sarticulera alors en quatre parties :

La premire partie prsente le march, les acteurs et le fonctionnement de


lassurance sant en France ainsi que les diffrentes rformes sur les
complmentaires sants entreprises ;
La deuxime partie sattache dfinir les diffrentes garanties et expressions
possibles des couvertures dun contrat de sant ;
La troisime partie explicite les diffrents calculs raliss et le principe de
loutil ainsi quune tude rapide de la tarification en sant ;
Dans la quatrime et dernire partie, la mise en uvre et donc la cration dun
tel outil est dveloppe.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 3 sur 95


Abstract

Keywords: Actuarial, Health, Complementary Group Insurance, Company, Contract,


Guarantees, Pricing

The group health insurance is very often imposed on the employees but these
contracts do not exist at present in all the companies. As from January 1th, 2016, since the
publication of the Law on securing employment of June 14, 2013, all the French companies
will have to propose a minimal health insurance to their employees. So, companies are going
to need advices because the implementation of a supplementary collective health insurance
is not an immediate and easy action.

This report aims at creating a tool to compare several contracts of supplementary


collective health insurance to determine which one is the best to the expectations and the
needs for the employees of a company. This ranking will be made thanks to three methods:
the excess average, the maximal reimbursement and the x% excess. To be the most optimal
possible, the excess calculated will be optimized: if the cover is too important in view of the
needs for the employees, it will be also punished because it will increase the price of the
contributions. Thanks to it, the company could satisfy at best its employees without paying a
surplus of useless contribution.

This report is based on four parts:

The first part introduces the market, the actors and the functioning of the
health insurance in France as well as the various reforms on the
complementary health insurances;
The second part focuses on defining the various guarantees and possible
expressions of the covers of a health contract;
The third part develops the different realized calculations and the principle of
the tool just as a fast study of the pricing in health;
In the fourth and last part, the implementation and the creation of such a tool
is developed.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 4 sur 95


Note de synthse

Contexte et objectif

Le march de lassurance complmentaire sant collective est un march soumis une


forte concurrence. En effet, comme rdig dans la Loi sur la Scurisation de lemploi, toutes
les entreprises de France auront lobligation de proposer leurs salaris une assurance de
complmentaire sant partir du 1er janvier 2016. Ce march est donc devenu crucial pour
les diffrents organismes assureurs au vu de la quantit importante de nouveaux clients
potentiels. Cependant, une garantie sant peut tre exprime de nombreuses faons allant
du frais rels simplement une valeur en euros. Elles peuvent aussi tre formules en
complment ou sous dduction des remboursements du rgime obligatoire. Ces
nombreuses expressions reprsentent une difficult pour le client puisque sans une bonne
connaissance de ce march, il aura du mal dfinir la couverture correspondant le mieux
aux besoins de ses salaris.

Lobjectif de ce mmoire est alors de dfinir les diffrentes couvertures de sant


auxquelles une entreprise risque dtre confronte afin de crer une mthodologie et un
outil lui permettant de choisir la couverture la plus adaptes ses salaris.

Les modes dexpressions des garanties

Le mcanisme de remboursement des frais de sant sarticule en trois niveaux :

- Au niveau de la Scurit sociale : Pour chaque type dacte la Scurit Sociale


rembourse une partie de la dpense.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 5 sur 95


- Au niveau de lorganisme complmentaire sant : Pour chaque type dacte
lorganisme assureur rembourse une partie ou la totalit du reste de la dpense
aprs dduction de la part de la Scurit Sociale mais jamais plus. En effet, un
remboursement est toujours limit la valeur dpense initiale.
- Au niveau de lassur : Il peut rester une part des frais de sant la charge de lassur
aprs les remboursements successifs de la Scurit Sociale et de lorganisme
complmentaire. Cest ce que lon appelle le reste charge.

Les garanties dune complmentaire sant ont donc pour objectif de complter les
prestations du rgime obligatoire. Elles peuvent alors tre exprimes de deux faons :

- En complment du remboursement de la Scurit sociale,


- Sous dduction du remboursement de la Scurit sociale.

Il faut bien faire distinguer ces deux notions lorsque lon souhaite comparer deux contrats
car les remboursements de la Scurit Sociale varient normment suivant le type dacte
mdical. Ainsi, par exemple, elle remboursera hauteur de 16,10 une consultation chez un
gnraliste tandis que cela atteindra 194 pour lorthodontie. La connaissance des
remboursements offerts par le rgime obligatoire est donc primordiale avant de raliser une
comparaison de deux couvertures.

Il faut ensuite introduire les diffrentes expressions possibles dune garantie de


sant :

- En pourcentage de la base de remboursement de la Scurit Sociale : La BRSS est le


tarif servant de rfrence l'assurance maladie obligatoire pour dterminer le
montant de remboursement quelle offrira suivant lacte.
- En pourcentage du remboursement de la Scurit Sociale : Le RSS correspond
lapplication du taux de remboursement de la Scurit Sociale la BRSS. En effet, le
rgime obligatoire ne rembourse quune partie du montant de rfrence.
- En pourcentage du ticket modrateur : Le TM est gal la diffrence entre la BRSS et
le RSS. Il dsigne donc la diffrence entre le tarif de base de la scurit sociale, et le
remboursement quelle effectue. En dautres mots, cest la part de frais laisse la
charge de l'assur sur la base du tarif de convention du rgime obligatoire.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 6 sur 95


- En pourcentage des frais rels : Les FR correspondent la dpense avant
remboursement. Cest le prix initial de lacte.
- En pourcentage du plafond mensuel de la Scurit Sociale : Le PMSS est un montant
redfini tous les ans par dcret.
- En euros.
- En combinaison de plusieurs de ces modes (par exemple, 100%BRSS + 800)

Toutes ces expressions impliquent une valeur de remboursement diffrente : un


remboursement de 100% de la BRSS ne sera pas gal un autre de 100% du RSS. Il faut donc
bien comprendre ce que reprsente chacune de ses expressions.

La mthodologie

La mthodologie ici dveloppe concerne une socit souhaitant souscrire un contrat


complmentaire sant collectif pour ses salaris. Elle est dcompose en deux tapes :

- Tout dabord une analyse de donnes des dpenses actuelles des salaris consistant
dterminer pour chaque acte : la valeur moyenne des frais rels, la dpense
maximale, le poids dfinissant limportance dun acte par rapport aux autres, la
valeur en frais rels tel que lon couvre x% des dpenses.
- Des calculs assurantiels bass sur trois mthodes diffrentes :
o La mthode du reste charge moyen : Le principe est de comparer
diffrentes garanties en les rapportant la situation de rfrence moyenne.
Une fois les frais rels moyens de chaque acte dfinis (par une analyse de
donnes), il faut calculer, pour chaque contrat, le reste charge de chaque
libell dacte dans le cas o les frais rels des actes sont leurs moyennes. Une
fois ces diffrentes valeurs calcules il est possible dterminer le reste
charge total pour chaque contrat en sommant ces valeurs ajustes de leur
poids. Il ne reste alors plus qu ranger ces valeurs par ordre dcroissant afin
dobtenir un classement : plus le reste charge moyen pondr est faible,
meilleur est le contrat pour les salaris.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 7 sur 95


o La mthode du remboursement maximal : Le but est de dterminer, pour un
contrat donn, le montant maximal rembours par la garantie tudie. Ainsi il
ne faut pas regarder le montant de reste charge mais uniquement la valeur
du remboursement dans le pire scnario. Il faut alors calculer, pour chaque
contrat, le remboursement maximal de chaque libell dacte. Une fois ces
diffrentes valeurs calcules il faut dterminer le remboursement maximal
total pondr pour chaque contrat en sommant ces valeurs ajustes de leur
poids. Il ne reste alors plus qu ranger ces valeurs par ordre croissant afin
dobtenir notre classement : plus le remboursement maximal total pondr
est grand, meilleur est le contrat.
o La mthode du reste x% : Le principe est de comparer diffrentes garanties
en les rapportant la situation de rfrence x%. Pour cela, il faut
commencer par chercher, pour chaque contrat et pour chaque libell dacte la
dpense de sant tant suprieure x% des autres dpenses. Il faut ensuite
calculer, pour chaque contrat, le reste charge de chaque libell dacte pour
la valeur de frais rels obtenue prcdemment. Une fois ces valeurs calcules,
on peut dterminer le reste charge total pondr pour chaque contrat en
sommant ces valeurs ajustes de leur poids. Il ne reste alors plus qu ranger
ces valeurs par ordre dcroissant afin dobtenir notre classement : plus le
reste charge moyen pondr est faible, meilleur est le contrat pour les
salaris.

Une fois ces trois classements obtenues, lentreprise pourra alors choisir le contrat de
complmentaire sant collectif afin de satisfaire comme elle le souhaite ses salaris : soit les
satisfaire en moyenne, soit les couvrir au maximum, soit les satisfaire dans x% des cas.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 8 sur 95


Summary note

Context and objective

The collective supplementary health insurance market is a market subject to a strong


competition. Indeed, as written in the Act on employment security, all companies in France
will be required to offer their employees a supplementary health insurance from January 1st,
2016. Therefore, this market has become crucial for different insurance companies, in the
light of the large amount of potential new customers. However, a health guarantee can be
expressed in many ways: from the actual costs to a simply value in Euros. They may also be
articulate in complement or deduction of the compulsory scheme reimbursements. Those
many expressions have created a difficulty for the client insofar as without a good
knowledge of this market, it will be difficult to define the best coverage corresponding to the
needs of his employees.

The objective of this thesis is then to define different health covers which a company
may be facing, in order to create a methodology and a tool to choose the most suitable one
to its employees.

The modes of expressions of guarantees

The mechanism of the reimbursements of healthcare expenses is structured in three


levels:

- At the level of social security: for each type of medical act, social security reimburses
a part of the expenditure.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 9 sur 95


- At the level of the supplementary health insurance company: for each type of
medical act, the insurer reimburses a portion or the totality of the rest of the
expenditure after deduction of the part paid by the social security, but never more.
Indeed, a refund is always limited to the initial expenditure value.
- At the level of the insured: it can remain a part of the health costs after the
reimbursements of both social security and supplementary insurance company. It is
called the Out of Pocket.
The supplementary health guarantees aims to complement the compulsory scheme
benefits. They can be expressed in two ways:

- In complement to the reimbursement of the social security.


- In deduction of the reimbursements of the social security.
We must differentiate these two concepts before comparing two contracts, because social
security refunds vary widely depending on the type of medical act. Thus, for example, it will
refund an amount of 16.10 for a consultation with a general practitioner while it will reach
194 for orthodontics. It is primordial to know the refunds offered by the compulsory
scheme before making any comparison between two covers.

There are various possible expressions for a health guarantees:

- As a percentage of the Basis of the Social Security Refund: compulsory health


insurance use the BSSR as a reference tariff to determine the amount of
reimbursement that it will offer according to the type of the medical act.
- As a percentage of the Social Security Reimbursement: The SSR corresponds to an
application of the social security rate to the BSSR. In fact, the compulsory scheme
reimburses only a part of the reference amount.
- As a percentage of the Co-Payment: The C-P is equal to the difference between the
BSSR and the SSR. Therefore, it indicates the difference between the basis tariff of
the social security and the reimbursement made. In other words, it corresponds to
the part of the costs supported by the insured on the basis of the compulsory scheme
conventional tariff.
- As a percentage of the real costs: the RC correspond to the real cost of the medical
act.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 10 sur 95


- As a percentage of the social security monthly ceiling: the SSMC is the amount
annually redefined by a decree.
- In euros.
- A combination of those different models (for example, BSSR100% + 800)
Every expression lead to a different reimbursement value: A refund of 100% of the BSSR
wont be equal to another refund of 100% of the SSR. Thus, it is crucial to understand the
sense of every expression.

The methodology

The methodology developed in this thesis concern a company aspiring subscribe to a


collective supplementary health insurance contract for its employees. It is broke down into
two steps:

- First of all, an analysis of the database of the salaries actual expenses in which for
each medical act, we determine: the average value of the Real Costs, the maximum
expense, the weight defining the importance of a medical act in comparison to
another, the value in Real Costs such as X% of the cost is covered.

- Des calculs assurantiels bass sur trois mthodes diffrentes :

o The average Out Of Pocket method: The principal is to compare different


guarantees by relating them to the average reference situation. Once the
average Real Costs of each medical act is defined, (by a data base analyse), for
each contract, the Out of Pocket of each group of acts must be calculated in
the case where the Real Costs of the acts are their average. After those
different values calculated, the total Out of Pocket can be determined for
each contract, by adding the different values adjusted by their respective
weights. Then, it only remains to sort those values decreasingly in order to
obtain a ranking: lower is the weighted Out of pocket average, better is the
contract for the employees.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 11 sur 95


o The maximum reimbursement method: The goal is to determine for a given
contract, the maximum amount reimbursed by the guarantee studied. Thus,
only the value of reimbursement in the worst scenario must be taking into
account. The maximum reimbursement of each group of act must then be
calculated. Once those different values calculated, we determine the total
maximum weighted reimbursement for each contract by summing the values
adjusted by their weight. Then, it only remains to sort those values
increasingly in order to obtain a ranking: bigger is the weighted Out of pocket
average, better is the contract.
o The X% rest method: The principle is to compare different guarantees by
relating them to the X% reference situation. To get through it, we must start
by searching for each contract and for each group of act, the health expense
upper by X% than the rest of the expenses. Then we must calculate for each
contract, the Out of Pocket of each group of act corresponding to the value of
the Real Costs obtained previously. Once those different values calculated, we
can determine the total weighted reimbursement for each contract, by
summing the values adjusted by their weight. Then, it only remains to sort
those values decreasingly in order to obtain a ranking: lower is the weighted
Out of pocket average, better is the contract for the employees.

When we obtain those three ranks, the company would be able to choose the collective
supplementary health insurance contract that fit the best its employees: either average
coverage, maximum coverage or X% coverage.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 12 sur 95


Remerciements

Je tiens tout dabord remercier Christophe EBERLE, Prsident dOptimind Winter, pour
mavoir accueilli au sein de sa socit de conseil spcialis en actuariat.

Je remercie galement mon responsable de stage Dinis PIRES, manager en Protection


Sociale, pour mavoir accompagn et conseill au cours de ce stage que ce soit lors de mes
missions ou lors de la ralisation de ce mmoire.

Je tiens galement remercier Solne BULTEAU et Charles-Henri LETAILLEUR, consultants


Seniors, pour mavoir form sur le thme de la sant collective et pour mavoir aid lors de
llaboration de ce mmoire.

Mes remerciements sadressent aussi lensemble des consultants et stagiaires pour leur
accueil et leur soutien tout au long de mon stage.

Enfin, je souhaite remercier toutes les personnes qui mont aide, de prs ou de loin,
raliser ce mmoire.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 13 sur 95


Sommaire

Rsum .................................................................................................................................. 3
Abstract .................................................................................................................................. 4
Note de synthse ..................................................................................................................... 5
Summary note ......................................................................................................................... 9
Remerciements ......................................................................................................................13
Sommaire ..............................................................................................................................14
Introduction ...........................................................................................................................17
I) Lassurance Sant en France .............................................................................................19
1. Les acteurs ..................................................................................................................20
1.1. La Scurit Sociale .................................................................................................20
1.2. Les organismes privs ............................................................................................24
2. Les Rgimes Complmentaires.......................................................................................28
2.1. Les rgimes individuels ..........................................................................................28
2.2. Les rgimes collectifs obligatoires ...........................................................................29
2.3. La particularit des fonctionnaires : les rgimes collectifs facultatifs ...........................30
2.4. Leur fonctionnement .............................................................................................31
3. La rforme de la complmentaire sant entreprise obligatoire ..........................................33
3.1. La notion de contrat responsable ............................................................................33
3.2. LAccord National Interprofessionnel .......................................................................35
3.3. Les exceptions ......................................................................................................36
II) La comparabilit des garanties ..........................................................................................37
1. Les postes de frais de sant ...........................................................................................37
1.1. Soins mdicaux courants ........................................................................................37
1.2. Hospitalisation mdicale, chirurgicale et maternit ...................................................38
1.3. Soins dentaires .....................................................................................................38
1.4. Optique................................................................................................................38
1.5. Autres ..................................................................................................................39
2. Les modes dexpressions des garanties ...........................................................................39
3. En Complment ou Sous dduction de la Scurit Sociale .................................................40

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 14 sur 95


4. Les diffrentes techniques de comparaison existantes et leurs limites................................41
4.1. La valeur de lexpression de garantie .......................................................................42
4.2. Le montant rembours dans une situation de rfrence ............................................42
4.3. Le montant maximum ............................................................................................43
4.4. Le taux de couverture ............................................................................................43
III) Cration dun outil dvaluation des niveaux de garanties .................................................44
1. Les actes types .............................................................................................................44
2. Les donnes.................................................................................................................45
3. Principe de loutil .........................................................................................................45
3.1. Prrequis mathmatiques ......................................................................................46
3.2. Prrequis assurantiels ............................................................................................47
3.3. Le reste charge optimis ......................................................................................50
3.4. La mthode du reste charge moyen ......................................................................51
3.5. La mthode du remboursement maximal.................................................................52
3.6. La mthode du reste x% ......................................................................................52
4. La tarification en sant collective par lapproche cot moyen x frquence ..........................53
4.1. Le modle ............................................................................................................55
4.2. Modlisation gnrale du cot du risque .................................................................57
4.3. Rsum ................................................................................................................58
IV) Mise en uvre .............................................................................................................59
1. Les actes types choisis ..................................................................................................60
1.1. Lhospitalisation ........................................................................................................60
1.2. Les soins mdicaux courants .......................................................................................61
1.3. Les soins optiques......................................................................................................62
1.4. Les soins dentaires.....................................................................................................62
1.5. Les autres soins .........................................................................................................63
2. Lanalyse des donnes ..................................................................................................63
2.1. Prsentation des donnes ......................................................................................63
2.2. Analyse des donnes .............................................................................................64
3. Les contrats choisis.......................................................................................................65
4. Loutil ralis ...............................................................................................................66
5. Analyse des rsultats ....................................................................................................71
5.1. Loptique ..............................................................................................................71
5.2. Le total ................................................................................................................75

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 15 sur 95


6. Limites et points damlioration .....................................................................................76
Conclusion .............................................................................................................................78
Bibliographie ..........................................................................................................................80
Annexe ..................................................................................................................................82
Annexe 1 : Cotisations la Scurit Sociale ............................................................................82
Annexe 2 : Extrait de texte de la loi Evin .................................................................................83
Annexe 3 : Principales innovations du projet de Loi Douste-Blazy .............................................88
Annexe 4 : Montants minimaux et maximaux de prise en charge des quipements optiques (verres
et monture) lorsque le contrat prvoit une couverture optique en sus des tarifs de responsabilit
.........................................................................................................................................90
Annexe 5 : Remboursements de la Scurit Sociale .................................................................91
Annexe 6 : Grilles de remboursement de la complmentaire sant ...........................................93
Table des figures .....................................................................................................................95

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 16 sur 95


Introduction

Le dficit de la Scurit Sociale tait au plus haut en 2010 avec 24 milliards deuros
de dettes. LAssurance Maladie reprsentant la plus grosse part, lEtat a dcid de se
dsengager progressivement sur le remboursement des frais mdicaux alors que les
dpenses de sant des mnages ne cessent daugmenter. De plus, suite des nombreuses
rformes et lois, lassurance sant complmentaire collective est devenue trs rglemente
et va devenir obligatoire partir du 1er janvier 2016. Ce march trs concurrentiel est en
train de devenir crucial pour les diffrents organismes assureurs.

Cette une forte comptitivit pousse les entreprises cherchant une couverture de ce
type vouloir comparer les diffrentes offres du march afin de dterminer laquelle sera la
meilleure pour leurs salaris. Cependant, les pratiques propres aux diffrents organismes
rendent difficile la comparaison des garanties sant. En effet, pour un poste de dpenses
donn, les garanties peuvent tre exprimes sur des assiettes de remboursement
diffrentes. Ainsi, sil est facile de comparer deux couvertures exprimes de la mme faon,
la comparaison de deux garanties Par exemple, une couverture hauteur de 80% des frais
rels est meilleure quune autre de 70% des frais rels. Cependant est-elle quune garantie
indemnisant hauteur de 200% du remboursement de la Scurit Sociale ? De mme, est-il
optimal pour une socit de souscrire un contrat plus fort quun autre si ses employs ne
lutilisent pas dans sa totalit ?

Lobjectif de ce mmoire est de proposer une mthodologie et de crer un outil


permettant dvaluer et de comparer, pour une entreprise ayant ses propres besoins en
sant, le niveau de garanties de diffrents contrats collectifs. Cela permettra ainsi la
socit de choisir le contrat le plus optimal parmi les nombreuses offres prsentent sur
le march. Pour rendre cohrente la comparaison, les niveaux des garanties doivent tre
estims sur la base de dpenses des salaris prsents dans lentreprise.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 17 sur 95


Ce mmoire prsentera, dans un premier temps, le march de lassurance Sant en
France et plus particulirement le fonctionnement de lassurance complmentaire collective
et les diffrentes rformes layant touch. La deuxime partie du mmoire sintressera
prsenter en dtails la problmatique lie la comparabilit des garanties. La troisime
partie prsentera la mthodologie dveloppe afin de raliser la comparaison de plusieurs
contrats collectifs pour une socit, en se basant sur les dpenses de Sant actuelles de ses
salaris. Elle dveloppera aussi de faon succincte la tarification en Sant. Pour finir, cette
mthodologie sera mise en uvre grce la construction dun outil ralisant lvaluation de
diffrents contrats suivant trois critres. . Une attention particulire sera lanalyse de ses
rsultats afin de dterminer quel contrat est le plus optimal pour subvenir aux besoins des
salaris.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 18 sur 95


I) Lassurance Sant en France

Ce mmoire sinscrit dans le cadre de la protection sociale en France et plus


particulirement le risque sant. Il convient dans un premier temps de faire un tat des lieux
des participants aux dpenses de sant en France dont la Scurit Sociale est encore lacteur
principal malgr la ncessit croissante de diminuer cette source de financement. La
dpense courante de sant (DCS), mesure selon les normes franaises, s'lve en 2013
247,7 milliards d'euros, soit 11,7 % du Produit Intrieur Brut (PIB).

En 2013, la consommation de soins et biens mdicaux (CSBM), qui reprsente les trois
quarts de la DCS, est value en base 2010 186,7 milliards d'euros, soit 2 843 euros par
habitant et 8,8 % du PIB. La part de CSBM finance par la Scurit Sociale est de 76 %. Parmi
les postes composant la CSBM, les dpenses hospitalires reprsentent la part la plus
importante avec 86,7 milliards deuros (Mds) en 2013, suivis des soins de ville (48,9 Mds),
des mdicaments (33,5 Mds), des autres biens mdicaux (13,4 Mds) et des transports
sanitaires (4,3 Mds). La faible progression de la CSBM amorce depuis 2008 (moins de 3%
par an depuis 2009) sexplique en partie par une augmentation contenue des soins de
ville (+3%) et hospitaliers (+2,6%) et par une diminution du poste mdicaments (-1,3%).

Cependant, si le poste mdicament est en rduction dans la CSBM, la consommation


franaise se maintient un niveau trs lev puisque les Franais figurent toujours parmi les
plus gros consommateurs mondiaux de mdicaments (au 7e rang derrire les tats-Unis, le
Canada, la Belgique, le Japon, lAllemagne et lIrlande). La dpense moyenne par habitant
tait de 509 en 2013, contre 518 en 2012.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 19 sur 95


1. Les acteurs

1.1. La Scurit Sociale

La Scurit Sociale, cre en 1945, est un systme dorganismes destins protger les
individus rsidant sur le territoire franais des risques sociaux (maladie, maternit,
incapacit de travail ou invalidit, vieillesse, dcs, charges de famille, chmage, ). Cette
protection sexerce par laffiliation des assurs sociaux et de leurs ayants-droits lun des
rgimes de la Scurit Sociale. Cette affiliation est obligatoire et le rgime de rattachement
dpend de la situation professionnelle de l'assure social.

Le financement de la Scurit sociale est principalement assur par des cotisations


sociales (cf. annexe 1). Ces cotisations sont prleves sur le travail salari avec une part
salariale et une part patronale (cotisations sociales employeurs). Les impts et cotisation sur
autres revenus de toute nature (Contribution Sociale Gnralise ou CSG) reprsentent la
majeure partie de l'autre part. La Scurit sociale fournit alors les prestations prvues par le
Code de la Scurit sociale.

1.1.1. Son rle

Les prestations couvertes par la Scurit Sociale recouvrent les domaines de la famille,
de la maladie et des retraites. La Scurit Sociale en France comporte donc quatre branches
pour le rgime gnral :

- La branche maladie (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris),


dcline au niveau rgional (avec la Caisse d'assurance retraite et de la sant au
travail), et local (avec la Caisse primaire d'assurance maladie) couvre une partie des
consquences d'une maladie, d'un accident du travail ou d'une maladie
professionnelle, mais aussi d'une maternit ou d'une paternit,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 20 sur 95


- La branche famille (Caisse nationale des allocations familiales et ses organismes
locaux),
- La branche recouvrement (Agence centrale des organismes de scurit sociale, et ses
organismes locaux, les Unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale et
d'allocations familiales),
- La branche vieillesse (Caisse nationale d'assurance vieillesse et ses organismes
locaux).

Une cinquime branche, relative la lutte contre la dpendance (Caisse nationale Solidarit
Autonomie) a t cre par une Loi du 30 juin 2004. Elle a t mise en place en 2005 et a
pris officiellement ses fonctions en 2006. C'est la fois une caisse charge de rpartir les
moyens financiers et une agence d'appui technique.

1.1.2. Son volution

Le trou de la Scurit Sociale continue de se rduire. De prs de 24 milliards d'euros


en 2010, il est pass moins de dix milliards quatre annes plus tard. Du jamais vu depuis
2007, soit l'anne qui a prcd le dbut de la crise financire. Le seul dficit de la Scurit
sociale s'tablit en 2014 9,7 milliards d'euros, soit 2,8 milliards de moins qu'en 2013.
Surtout, ce montant est infrieur de deux milliards aux 11,7 milliards qu'avait prvus le
gouvernement en septembre 2014. Si l'on y ajoute le fonds de solidarit vieillesse, le solde
est en dficit de 13,2 milliards (contre 15,4 milliards anticips jusque-l).

Dans le dtail, toutes les branches du rgime gnral amliorent leur solde par rapport
la prvision de septembre. Parmi elles, l'assurance vieillesse (-1,2 milliard d'euros), dont les
comptes se rapprochent de l'quilibre, avec un solde qui progresse de deux milliards
d'euros. Idem du ct de la branche famille, dont le trou a recul de 500 millions d'euros
afin datteindre les 2,7 milliards deuros. Le Fonds solidarit vieillesse - qui assure le
financement des allocations du minimum vieillesse - affiche quant lui un dficit plus lev
qu'en 2013: -3,5 milliards (contre 2,9 milliards). Les dpenses de l'assurance maladie seront
infrieures de 300 millions d'euros par rapport l'objectif fix dans la dernire loi de

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 21 sur 95


financement. Aprs s'tre creus en 2013, le dficit de la branche maladie diminue de
nouveau, de -6,8 milliards 6,5 milliards.

Cependant, mme si ce dficit continu donc de diminuer, il reste trs lev sur les 5
dernires annes par rapport au dbut des annes 2000 : 15,4 milliards en moyenne de 2010
2014 contre 4,7 milliards en moyenne de 2000 2004. De plus, si ce montant global
correspondant aux dpenses de la Scurit Sociale baisse, la part lie lassurance maladie
elle reste relativement leve. Etant gale 6,5 milliards deuros en 2014, elle reprsente
67% du dficit total et est donc le poste principal de dpense. Il est aussi noter que cette
baisse na pas t obtenue sans des mesures relativement drastiques : le dsengagement de
la Scurit Sociale sur certains actes. En effet, afin de rsorber ce trou , le gouvernement
a rogn sur les avantages des assurs : franchises sur les botes de mdicaments et les actes
mdicaux, cration d'une vignette orange de remboursement 15 % pour les mdicaments
service rendu mdical faible ou insuffisant.

En milliards d'euros
23,5

21,5
Dficit total
19,5

17,5
Branche
15,5 Maladie

13,5

11,5

9,5

7,5

5,5

3,5 Anne
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Figure 1 : Evolution du dficit de la Scurit Sociale sous forme de graphique

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 22 sur 95


2010 2011 2012 2013 2014

-5,9
-6,8 -6,5

-8,6
-9,7

-11,6
-12,5
-13,3

-17,4

Dficit de la Scurit Sociale Branche Maladie

-23,9

Figure 2 : Evolution du dficit de la Scurit Sociale pour la branche maladie sous forme de

Il est galement important de noter que ce dficit est transfr tous les ans la Caisse
dAmortissement de la Dette Sociale. La CADES, cre par ordonnance en 1996 et modifie
par la loi du 13 aot 2004, a pour principal objectif le rquilibrage des comptes de la
Scurit sociale par l'apurement de la dette sociale. La dette sociale correspond aux dficits
cumuls des organismes de Scurit sociale. Pour abonder les comptes de la CADES et
rembourser progressivement la dette accumule, il a t cr et affect cette caisse la
Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (CRDS) qui apporte chaque anne
environ 15 milliards deuros pour baisser ce montant. Pour exemple, la dette sociale s'levait
142,8 milliards d'euros en 2011, soit 7,1% du PIB de la France, alors que dans le mme
temps, 59,6 milliards d'euros ont t rembourss.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 23 sur 95


En milliards
d'euros Dette reprise cumule Amortissement cumul Situation nette
250

200

150

100

50

-50

-100

-150

Anne
-200
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Figure 3: Evolution de la dette sociale

1.2. Les organismes privs

Afin de complmenter les remboursements prvus par la Scurit Sociale, il est possible
de souscrire une assurance complmentaire auprs dun organisme priv, soit un rgime
complmentaire de Sant. Ladhsion ces rgimes de complmentaires dassurance
maladie peut tre, soit facultative sur une base individuelle, soit obligatoire ou facultative
sur une base collective. Dune manire gnrale, ces organismes dassurance prennent en
charge minima lintgralit du ticket modrateur et le forfait hospitalier. En revanche, ils
ne couvrent pas toujours les dpassements dhonoraires pratiqus par les mdecins. Le
fonctionnement de ces couvertures Frais de Sant sera expliqu de manire plus dveloppe
dans la suite du mmoire.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 24 sur 95


Il existe trois types dorganismes dassurance privs ne possdant pas les mmes modes
de fonctionnement et ne couvrant pas tous les mmes risques :

- Les mutuelles relevant du code de la Mutualit,


- Les socits dassurance relevant du code des Assurances,
- Les institutions de prvoyance relevant du code de la Scurit sociale.

Il est aussi important de dfinir les principaux liens entre les assurs et ces organismes
dassurance : les courtiers et agents dassurance.

1.2.1. Les mutuelles

Les mutuelles et groupements mutualistes, aussi appels mutuelle de 45 ,


reprsentent 86 % des organismes complmentaires sant mais seulement 58 % du march
correspondant, en raison du morcellement du secteur, les mutuelles et groupements
mutualistes qui relevaient lorigine de la charte de la mutualit de 1898 et continuent de
fonctionner en vertu de lautogestion, sont des organismes privs but non lucratif qui ne
peuvent pas pratiquer de discrimination en fonction de ltat de sant de la personne. Ces
organismes financent une couverture sociale complmentaire de la Scurit sociale ainsi que
des actions de prvoyance, de solidarit et dentraide, au moyen de cotisations dont le
montant est indpendant des caractristiques individuelles des adhrents. Les
remboursements maladie reprsentent les deux tiers de lactivit des mutuelles, mais celles-
ci peuvent aussi grer des risques longs (vieillesse, invalidit, dcs) et effectuer des
oprations de prvoyance dentreprise.

1.2.2. Les instituts de prvoyance

Les institutions de prvoyance sont gnralement de grandes institutions : elles


reprsentent 17 % du march de la complmentaire sant, alors quelles ne constituent
quun peu plus de 4 % du nombre des organismes complmentaires. Parmi ces institutions,
12 ont un chiffre daffaires sant suprieur 100 M . Organismes de droit priv but non

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 25 sur 95


lucratif, elles assurent une couverture complmentaire, et sont gres de manire paritaire
par les reprsentants des salaris adhrents, dune part, et des entreprises employeurs,
dautre part. Elles sont positionnes dans la protection complmentaire dentreprise au
niveau prvoyance et retraite. Comme les mutuelles dites de "45", elles ne peuvent exercer
son activit que dans le domaine des assurances de personnes : retraite, dcs, incapacit,
invalidit.

1.2.3. Les socits dassurance

Les socits dassurance sont des organismes complmentaires but lucratif, qui nont
pas de mission sociale comme les prcdents. Ce sont des entreprises de capitaux, leur
objectif est la ralisation de bnfices et la redistribution par la suite aux actionnaires. Elles
sont donc exclues des comptes de la protection sociale. Pourtant, les mmes rgles
prudentielles sont applicables lensemble des rgimes complmentaires. Reprsentant
prs de 10 % des organismes complmentaires sant et 25 % du march, les socits
dassurance sont trs diverses : si 20 dentre elles ont un chiffre daffaire sant suprieur
100 M , il existe un grand nombre de structures dont lactivit sant est marginale. Elles
proposent des tarifs diffrencis qui peuvent varier en fonction des risques prsents par
une personne, selon son ge, son lieu dhabitation, son tat de sant. Sous rserve quelles
aient obtenu leurs agrments, une socit dassurance peut pratiquer des oprations
dassurance vie ou non vie. Nanmoins, en vertu du principe de spcialit, une entreprise ne
peut cumuler une activit dassurance vie et non vie. Elle devra alors confie lactivit une
socit distincte.

1.2.4. Les courtiers et agents dassurance

Le courtier est un commerant indpendant, propritaire de son portefeuille de client.


Son rle est de conseiller ses clients dans le choix de produits dassurance. Il sert

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 26 sur 95


dintermdiaire entre le client et lorganisme dassurance. Il nest affili aucun rseau
commercial et doit reprsenter les intrts de son client (les assurs).

Lagent gnral dassurance exerce une profession libral : il est mandataire dune
compagnie dassurances (ou de plusieurs mais dans des branches diffrentes), quil
reprsente devant les clients. Il commercialiser auprs de la clientle les contrats
dassurance de la compagnie, qui lui verse des commissions sur la vente et la gestion des
contrats.

Les courtiers et agents doivent tre inscrits au registre ORIAS (Organisme pour le
Registre des Intermdiaires en Assurances) et sont soumis au Code des assurances.

Instituts de
Assurances prvoyance
25% 17%

Mutuelles
58%

Figure 4 : Le march de la complmentaire Sant par organisme priv

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 27 sur 95


2. Les Rgimes Complmentaires

Les rgimes complmentaires de frais de sant permettent de complter les prestations


de la Scurit Sociale. Ces rgimes complmentaires forment la deuxime source des
dpenses de la CSBM. En 2015, 96% de la population est couverte par une complmentaire
sant qui est responsable dans 94% des cas, selon les chiffres du Haut conseil pour lavenir
de lassurance maladie. Un contrat est dit responsable sil respecte un certain nombre
d'obligations et d'interdictions en termes de prestations sant dfinies par le dcret du 18
novembre 2014. Cette notion sera explique en dtail plus tard dans ce mmoire. Trois
types de rgimes complmentaires existent, la complmentaire individuelle souscrite
individuellement auprs dun acteur dassurance, la complmentaire collective obligatoire
souscrite par une entreprise pour ses salaris et la complmentaire collective facultative des
fonctionnaires.

2.1. Les rgimes individuels

Le souscripteur dun contrat dassurance individuelle est un tre humain. Il fait bnficier
les garanties du contrat dassurance lui-mme et ventuellement ses ayants-droit
souscrit auprs dun porteur de risque sous paiement dune cotisation finance par lui-
mme.

Un de ses avantages et quil existe de trs nombreux contrats d'assurances sant


individuels, dans de larges gammes de prix et pour des couvertures sant variables: de 100
400% du BRSS. La Base de Remboursement de la Scurit Sociale, anciennement appele
"Tarif de Convention" (TC), est le tarif qui sert de rfrence l'assurance maladie obligatoire
pour dterminer le montant de remboursement quelle offrira suivant lacte. Chacun est
donc libre de souscrire la mutuelle sant convenant ses propres possibilits financires
et aux besoins des personnes de sa famille couvrir. Par exemple, on peut renforcer la prise
en charge dentaire et au contraire limiter les garanties lies l'optique, en modulant au
passage le montant des cotisations. Cependant, elle est, en moyenne, plus chre qu'une

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 28 sur 95


complmentaire sant collective, du fait notamment de ces effets danti-slection. Le
souscripteur choisira sa formule en fonction de ses besoins de sant et sera ainsi plus
consommateurs sur les postes de garanties choisis.

2.2. Les rgimes collectifs obligatoires

Le souscripteur dun contrat dassurance collectif est lentreprise qui fait bnficier ses
salaris et leurs ayant-droits du contrat dassurance souscrit auprs dun porteur de risque
sous paiement dune cotisation cofinance entre lemployeur et le salari. Lemployeur
devra prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation partir du 1er janvier 2016,
conformment la Loi sur la Scurisation de lemploi.

La protection sociale complmentaire dentreprise permet de proposer des tarifs


collectifs moins levs que la protection individuelle en partant du principe de leffet de
mutualisation du risque, mais galement de lobligation pour chaque salari dadhrer au
rgime, mme si celui-ci na pas de besoins en Sant. Ce contrat collectif et obligatoire est
assorti dexonrations sociales et fiscales pour la participation de lemployeur ce qui
constitue une incitation sa mise en place et d'exonrations fiscales pour les salaris.
Dans un contexte conomique tendu o les entreprises sont la recherche dconomies, les
rgimes complmentaires peuvent tre un bon complment en matire davantages sociaux
proposs par lentreprise ses salaris. En effet, malgr la taxation de plus en plus
importante sur ce type de rgime, il reste plus intressant pour lentreprise de participer
ce type de systmes que de verser des primes (assujettissements aux charges sociales)

Ces rgimes collectifs dentreprise peuvent tre mis en place selon trois types de
procdures, dfinis dans larticle 911-1 du Code la Scurit Sociale :

- soit par voie de convention ou accords collectifs,


- soit la suite de la ratification la majorit des intresss d'un projet d'accord
propos par le chef d'entreprise
- soit par dcision unilatral du chef d'entreprise

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 29 sur 95


Par ailleurs, les entreprises doivent tenir compte des contraintes imposes par conventions
collectives nationales fixant par exemple des minima de garanties ou des taux de cotisations.
Enfin, les rgimes doivent tenir compte de toutes les contraintes rglementaires imposes
par la loi Evin du 31 dcembre 1989, la Loi Doute Blazy de 2004, la Loi portant rforme des
retraites de 2003 (Loi Fillon) et autres circulaires et Dcrets parus ces dernires annes. La
Loi Evin (cf. annexe 2) dispose, par exemple, que le contrat collectif adhsion obligatoire
doit fixer les modalits selon lesquelles lorganisme sengage maintenir la couverture sant
au profit des anciens salaris de lentreprise (article 4 de la loi Evin du 31 dcembre 1989).

De plus, de nombreuses rformes ont renforc les contraintes des rgimes


complmentaires, leur but tant dtendre le spectre des complmentaires sants
dentreprise. Larticle L911.8 du code de la Scurit Sociale a renforc la portabilit des
droits pour les bnficiaires des allocations chmages. A partir du 1er Juin 2014, le
financement de la portabilit est mutualis entre lentreprise et les salaris actifs et la dure
de la portabilit passe de 9 12 mois. Cela augmente le cot du contrat pour les salaris
actifs. Le 8 juillet 2014, un dcret de toilettage a t publi afin dharmoniser les rgimes
au sein dune entreprise. Ce dcret prvoit entre autre lobligation de couvrir tous les
salaris au risque de perdre le bnfice des exonrations sociales sur les contributions
employeurs selon des critres objectifs et dappliquer des taux et garanties uniformes au
sein dune mme catgorie.

2.3. La particularit des fonctionnaires : les rgimes collectifs facultatifs

Pour les fonctionnaires, la souscription dune mutuelle est facultative, mais fortement
conseille. La rgle est celle du contrat individuel, mais celle-ci est assouplie par certaines
dispositions. Certains employeurs publics aident en effet leurs agents souscrire des
mutuelles. Les organismes rfrencs dans la fonction publique dtat, ou labelliss par les
collectivits territoriales, peuvent en effet proposer des solutions avantageuses.

Dans la majorit des cas, les fonctionnaires ont le choix entre une mutuelle spcialise
ou une gnraliste. Les mutuelles spcialises peuvent tre intressantes car elles couvrent
des risques spcifiques aux mtiers des intresss, et proposent donc des contrats bien

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 30 sur 95


adapts. Il existe par exemple des mutuelles spcialises dans lducation nationale (MGEN),
ddies aux professionnels de la sant et du social (MNH), ou aux agents territoriaux (MNT,
Intriale et MNFCT). Mais les fonctionnaires peuvent aussi faire le choix de mutuelles
gnralistes. Au nom de la libre concurrence, un dcret de 2011 a ainsi autoris la
participation des collectivits territoriales la protection sociale complmentaire de leurs
agents, ce qui rend ces mutuelles particulirement intressantes pour eux.

2.4. Leur fonctionnement

Le mcanisme de remboursement des frais de sant sarticule autour de trois niveaux :

Au niveau de la Scurit sociale, via lAssurance sant obligatoire. Pour chaque


type dacte correspondent :
o Une Base de Remboursement de la Scurit Sociale (BRSS), dterminant
lassiette partir de laquelle le remboursement de la Scurit Sociale est
calcul,
o Un taux de remboursement (TRSS),
o Un Remboursement de la Scurit Sociale (RSS), correspondant
lapplication du taux de remboursement la BRSS,
o Un Ticket Modrateur (TM), gal la diffrence entre la BRSS et le RSS. Ce
terme dsigne la diffrence entre le tarif de base (ou tarif conventionn)
de la scurit sociale, et le remboursement quelle effectue. Cela
correspond la part de frais laisse la charge de l'assur sur la base du
tarif de convention du rgime obligatoire, cest--dire hors dpassements
dhonoraires.
Au niveau de lorganisme complmentaire sant, on parlera de Remboursement
Complmentaire (RC).
Au niveau de lassur, o le Reste Charge (RAC) correspond la part des frais de
sant la charge de lassur aprs les remboursements successifs de la Scurit
Sociale et de lorganisme complmentaire. Son importance est variable en
fonction de la garantie propose par la complmentaire de chaque assur.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 31 sur 95


La complmentaire sant prend en charge tout ou partie du ticket modrateur. Les
dpassements dhonoraires des professionnels de sant ne sont gnralement pas pris en
charge par lassurance maladie obligatoire mais peuvent ltre par la complmentaire sant.

Figure 5 : Illustration des remboursements des frais de sant

Il est noter que les contrats dassurance complmentaire sant peuvent prvoir un
dlai dattente (ou dlai de carence). Il s'agit dune priode, dcompte partir de la
souscription et variable selon les contrats (de quelques jours 12 mois), pendant laquelle
certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Pendant ce dlai, la
personne assure ne pourra pas bnficier des remboursements pour les prestations
concernes. Les dlais dattente peuvent tre diffrents en fonction de la nature de la

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 32 sur 95


maladie ou des actes mdicaux. Ces dlais de carence sont gnralement appliqus pour des
contrats individuels.

3. La rforme de la complmentaire sant entreprise obligatoire

L'assurance sant collective est le plus souvent impose aux salaris mais ces contrats,
ce jour, n'existent pas dans toutes les entreprises. Or, la loi sur la scurisation de l'emploi,
adopte au Snat le 14 mai 2013, est parue au journal officiel le 14 juin 2013 et induit la
gnralisation de la complmentaire sant tous les salaris.

A compter du 1er janvier 2016, toutes les entreprises de France devront proposer une
assurance sant complmentaire minimale leurs salaris. Les entreprises vont donc avoir
besoin dtre conseilles car mettre en place une complmentaire sant collective n'est pas
une action instantane et facile, et tout manquement la rglementation pourrait attirer
l'attention de l'URSSAF, avec des consquences financires importantes pour les entreprises
et les salaris. Pour les salaris la question de conserver une mutuelle sant personnelle se
posera alors.

3.1. La notion de contrat responsable

La loi de financement de la Scurit sociale pour 2014 met en place une rforme qui vise
renforcer les conditions remplir pour qu'un contrat d'assurance sant soit responsable.
Cette notion de contrat responsable avait t introduite pour la premire fois, en 2004,
avec la Loi Douste-Blazy (cf. annexe 3). Des minimums et des interdictions avaient alors t
tablis. Ces rgles ont t mises jour. Afin de bnficier des avantages fiscaux et sociaux
lis au caractre responsable du contrat, le rgime frais de sant mis en place doit respecter
un nouveau cahier des charges incluant un niveau de garantie plancher et un niveau de
garantie plafond sur certaines garanties (consultations et optiques).

Un contrat responsable est un contrat de complmentaire sant dont les conditions de


prise en charge ont pour but de favoriser un comportement responsable des assurs. Ainsi,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 33 sur 95


aux termes de la dfinition actuelle, un rgime complmentaire frais de sant est considr
comme un contrat responsable lorsqu'il prend en charge le remboursement d'une
participation minimum des consultations et des prescriptions du mdecin traitant dans le
cadre du parcours de soins coordonns. A l'inverse le mme contrat ne doit pas couvrir la
participation forfaitaire de l'assur social (1 applicable tout acte et consultation
mdicale), ni la franchise applicable pour tous les mdicaments (actuellement 0,50 par
bote de mdicament) ou les transports (2 par trajet), ni la majoration de ticket
modrateur hors parcours de soins.

Ainsi pour tre responsable les contrats frais de sant doivent dsormais prvoir :

- La prise en charge des dpenses doptique : Le dcret fixe des plafonds et des
planchers diffrents en fonction du niveau de correction ncessaire. Six combinaisons
de planchers et de plafonds sont fixes, avec un minimum de 50 et un maximum de
850 par quipement. Les montants plafonds prennent en compte la prise en charge
des montures, qui est limite 150 (cf. annexe 4).
La prise en charge des dpenses doptique sappliquera aux frais exposs pour
lacquisition dun quipement (deux verres et une monture) tous les 2 ans, sauf pour
les mineurs et en cas dvolution de la vue, o il est possible de bnficier dun
quipement par an.
- Les dpassements dhonoraires des mdecins : La prise en charge des dpassements
dhonoraires devra tre diffrente en fonction de leur adhsion ou non au dispositif
du contrat daccs aux soins. Instaur en dcembre 2012 par le ministre de la Sant,
le CAS est un contrat sign entre lAssurance maladie et les mdecins. Lobjectif de
cette convention est de limiter la part des consultations dpassant les bases de
remboursement de la Scurit Sociale. En contrepartie de certains avantages
(cotisations sociales allges, actes revaloriss), les mdecins signataires sengagent
ne pas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et effectuer une partie
de leurs consultations aux tarifs conventionns. Ainsi, pour les mdecins qui
nadhrent pas ce contrat, la prise en charge des dpassements dhonoraires sera
limite 125% du tarif de la Scurit sociale en 2015 et en 2016, puis 100%
compter de 2017. De plus, elle devra ncessairement tre infrieure la prise en

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 34 sur 95


charge des dpassements dhonoraire prvue pour les mdecins qui adhre au
contrat daccs aux soins dau moins 20% du tarif de la Scurit Sociale.

Le dispositif du contrat responsable doit entrer en vigueur pour les contrats conclus,
souscrits ou renouvels compter du 1er avril 2015. Toutefois, une exception est faite
pour les contrats collectifs obligatoires mis en place antrieurement au 9 aot 2014. Ces
derniers bnficieront d'une priode transitoire jusqu' la prochaine rvision de l'acte
instituant le rgime frais de sant au sein de l'entreprise et ce, au maximum jusqu'au 31
dcembre 2017.

3.2. LAccord National Interprofessionnel

La rforme dfinie un panier de soins minimum appel panier de soins ANI dlimitant
les garanties minimales en optique, dentaire, soins courants et hospitalisation. Ce niveau
minimal des garanties devra inclure :

- Lintgralit du ticket modrateur sur les consultations, actes et prestations


remboursables par l'assurance maladie sous rserve de certaines exceptions,
- La totalit du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation,
- Les frais dentaires (prothses et orthodontie) hauteur de 125 % du tarif
conventionnel,
- Les frais d'optique de manire forfaitaire par priode de 2 ans (annuellement pour
les enfants ou en cas d'volution de la vue) avec un minimum de prise en charge fix
100 pour une correction simple, 150 (voire 200 ) pour une correction
complexe.

Figure 6 : Rappel du calendrier de la gnralisation des couvertures Sant

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 35 sur 95


3.3. Les exceptions

Prises en charge insuffisantes, cot trop important, les garanties prvues par une
mutuelle d'entreprise peuvent ne pas convenir tous les salaris, qui prfrent ainsi
souscrire un contrat individuel ou qui tout simplement refusent de cotiser au contrat
collectif d'entreprise (des conditions particulires tant prvues dans la rglementation).
Mais cette possibilit de choisir n'est pas ouverte tous, puisque la mutuelle d'entreprise
est bien souvent obligatoire pour les salaris qui intgrent une entreprise.

La loi prvoit qu'un salari peut toutefois refuser la mutuelle de son entreprise sous
certaines conditions, cest ce quon appelle les dispenses daffiliation. On distingue, dans la
pratique, trois principales situations pour le salari :

- Il bnficie de la complmentaire sant dun proche en tant quayant droit,


- Son contrat de travail est dune dure infrieure un an (sapplique galement aux
apprentis) ou sa cotisation excde 10% de sa rmunration brute,
- La complmentaire sant a t mise en place par dcision unilatrale de
lemployeur alors mme quil tait dj employ de cette entreprise : le salari peut
refuser dadhrer au rgime.

Dans tous les cas, la demande de dispense daffiliation doit tre ralise par le salari
concern, par crit, si et seulement si lentreprise a permis ces cas de dispense dans lacte
juridique instituant cette complmentaire sant.

Il existe galement dautres cas de dispense que lemployeur peut mettre en place : le
salari peut ainsi tre dispens daffiliation sil bnficie de la Couverture Maladie
Universelle Complmentaire (CMUC) ou de lAide lacquisition dune couverture maladie
complmentaire (ACS).

A noter que les salaris ayant dj souscrit une couverture sant individuelle au
moment de la mise en place de la complmentaire dentreprise peuvent rester couverts par
leur contrat personnel jusqu son chance, au cas o la rsiliation par anticipation

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 36 sur 95


savrerait impossible. Laffiliation la complmentaire sant dentreprise sera obligatoire
la fin de cette priode.

II) La comparabilit des garanties

1. Les postes de frais de sant

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens mdicaux varient selon les
contrats proposs par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket
modrateur, au remboursement total ou partiel des frais laisss la charge de l'assur
auxquels peuvent galement s'ajouter des garanties et prestations complmentaires.

1.1. Soins mdicaux courants

Pour complter les prestations prises en charge par les rgimes obligatoires d'assurance
maladie, les assureurs proposent des garanties frais de soins . Celles-ci permettent la
prise en charge, de faon plus ou moins tendue, de la part des dpenses non rembourses
par le rgime obligatoire. Diffrents niveaux de couverture sont proposs :

- Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modrateur. Ainsi


sont rembourss les honoraires des mdecins et les soins ne dpassant pas le tarif de
convention de la Scurit sociale.
- Une couverture plus tendue, qui va au-del des dpenses courantes.
- Une formule plus complte qui garantit tout ou une partie des dpassements
d'honoraires (150 %, 200 %, voire au-del du tarif de convention du rgime
obligatoire), mais sans excder le montant des frais rels justifis par l'assur.

Presque tous les assureurs offrent aujourd'hui l'assur la possibilit de le dispenser de


l'avance des frais pharmaceutiques laisss leur charge par le rgime obligatoire, grce

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 37 sur 95


notamment la mise en place par les organismes dassurance complmentaire de la carte
tiers payant. Le pharmacien rcupre, ensuite, les fonds auprs de lorganisme assureur. La
nature des frais de soins garantis varie selon les contrats (auxiliaires mdicaux, analyses
mdicales).

1.2. Hospitalisation mdicale, chirurgicale et maternit

Ces garanties correspondent la compensation des dpenses non rembourses par le


rgime obligatoire touchant les frais d'hospitalisation mdicale ou chirurgicale, les actes et
frais de chirurgie. Cela peut varier du forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplment
en chambre particulire jusquaux actes d'lectroradiologie, de neuropsychiatrie,
d'obsttrique. Ce poste est celui pour lequel la Scurit Sociale intervient le plus. Au niveau
de la complmentaire sant, il est habituel de ne pas voir apparatre de lignes de prestations
car la Scurit Sociale prend en charge intgralement certaines pathologies.

1.3. Soins dentaires

Ces garanties permettent de complter la partie des dpenses non rembourse par le
rgime obligatoire vis--vis des consultations chez le dentiste ou lorthodontiste, du cot des
prothses dentaires ou des implants. De nouvelles techniques de soins dentaires sont parfois
non prises en charge par la Scurit Sociale et peuvent ltre par les complmentaires Sant.

1.4. Optique

Elles permettent le remboursement des frais non rembourses par le rgime obligatoire
vis--vis du cot des montures, verres de lunettes et lentilles ou encore des frais dune
chirurgie rfractive (myopie, astigmatisme). Cette chirurgie rfractive est gnralement non
prise en charge par la Scurit Sociale.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 38 sur 95


1.5. Autres

Elles correspondent la compensation des dpenses non rembourses par le rgime


obligatoire touchant des dpenses de sant divers telles que les frais d'orthopdie et de
prothses, des frais de maternit ou bien des frais pour les cures thermales.

Des garanties d'assistance (plate-forme de conseils sant, service d'information, aide-


mnagre, garde d'enfants, soutien scolaire) peuvent galement tre proposes.

2. Les modes dexpressions des garanties

Les garanties qui compltent les prestations du rgime obligatoire peuvent tre
exprimes de diffrentes manires :

- En pourcentage de la base de remboursement de la Scurit Social (BR),


- En pourcentage de remboursement du rgime obligatoire (RSS),
- En pourcentage des frais rels (FR),
- En pourcentage du ticket modrateur (TM),
- En euros (forfait),
- En pourcentage du plafond mensuel de la Scurit Sociale (PMSS),
- En combinaison de plusieurs de ces modes (par exemple, 100%BR + 800)

De plus, les prestations peuvent tre limites en montant (plafond) et en dure (comme
une limitation du nombre de jours du forfait journalier hospitalier). Il est galement noter
que les prestations peuvent sexprimer de deux faons :

- En complment du remboursement de la Scurit sociale,


- Sous dduction du remboursement de la Scurit sociale.

Cette diversit est une source de difficults pour les assurs. Pour un particulier,
comment avoir une vision claire dans lventail des offres qui lui sont proposes ? Quelle
garantie lui permettra dtre le mieux rembours lors de ses dpenses de sant, sans tre

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 39 sur 95


trop couvert ? Un contrat garantissant un remboursement hauteur de 90% des frais rels
est-il meilleur et plus optimal pour ses besoins que loffre adverse offrant quant elle une
indemnisation hauteur de 300% de la base de remboursement de la Scurit sociale ? La
multitude dexpressions de remboursement entretient une forme dopacit pour les clients.

3. En Complment ou Sous dduction de la Scurit Sociale

Ce paragraphe a pour but dtudier deux garanties : la premire sera exprime avec le
remboursement de la Scurit Sociale inclus tandis que la seconde sera exprime
remboursement de la Scurit Sociale exclu. Les garanties concerneront les consultations ou
soins raliss chez un dentiste.

Actes Assiette Contrat 1 Assiette Contrat 2


Consultations et soins dentaires BR 200% BR 150%

A premire vue, on pourrait dire que le contrat 1 couvre mieux ces actes que le contrat
2. Cependant, il nen est point. En effet, la Scurit Sociale remboursant 70% du BR, le
contrat 2 correspondra donc une prise en charge complte de 220% du BR. Sachant que la
base de remboursement de ce genre dactes est de 38, cela donne :

Remboursements SS Remboursements SS
Actes
incluse incluse
(150% + 70%) * 38 =
Consultations et soins dentaires 200% * 38 = 76
83,6

Il y a donc une diffrence de 7,6, ce qui nest pas ngligeable.

Cependant, cela ne veut pas dire que la premire impression est toujours fausse.
Ralisons le mme principe sur le remboursement des mdicaments vignette orange.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 40 sur 95


Actes Assiette Contrat 1 Assiette Contrat 2
Mdicaments service mdical rendu
faible (anc. vignettes orange) BR 100% BR 50%

Dans ce cas, le contrat 1 lair de mieux couvrir lacte que le contrat 2 et cela est juste.
En effet, la Scurit Sociale ne rembourse que 15% du BR, le contrat 2 correspondra donc
une prise en charge complte de 65% du BR. Cette diffrence de 35% du BR entre les deux
contrats nest pas ngligeable.

Ces deux exemples montrent limportance de savoir si le remboursement est exprim en


complment ou sous dduction du remboursement de la Scurit sociale mais galement de
savoir quelle est la valeur prise en charge par cette dernire suivant lacte. Pour cela, vous
trouverez en annexe un tableau rcapitulatif des actes, de leur taux de remboursement par
la Scurit Sociale, de leur base de remboursement et la valeur en euros correspondant au
remboursement de la Scurit Sociale (cf. annexe 5).

4. Les diffrentes techniques de comparaison existantes et leurs limites

Afin de comparer diffrents contrats, diffrentes techniques permettent de dfinir le


niveau des garanties. La plupart des techniques utilises reposent sur des concepts simples.
Cela les rend facile mettre en uvre puis interprter. Cependant, elles ne permettent
dobtenir quune premire perception de la qualit dune garantie sant. En effet, elles
noffrent pas un rsultat suffisamment exact et raliste. De plus, ces techniques se rvlent
parfois limites suivant les niveaux de garantie et leur expression et peuvent tre
gnratrices de temps passer pour les comparer. Par ailleurs, cela reste comparable pour
des personnes qui connaissent toutes les notions sur les contrats Sant.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 41 sur 95


4.1. La valeur de lexpression de garantie

Cette mthode est base sur un principe simple : lordre de grandeur. En effet, dans ce
cas, on se rfrera directement la valeur de la couverture de la complmentaire. Ainsi, si
deux garanties sont exprimes dans la mme assiette de rfrence, la comparaison est
immdiate : une garantie de 200% de la BR est suprieure une garantie de 150% de la BR.
Cette technique est la plus triviale. Elle ne ncessite pas de calcul ni de traitement
informatique.
Cependant, cette technique est extrmement limite puisquelle permet de ne comparer
que des garanties exprimes de la mme manire, ce qui sur le march des
complmentaires Sant est trs rare sauf sur certains postes comme la pharmacie ou les
honoraires.

4.2. Le montant rembours dans une situation de rfrence

Ici, le principe est de comparer diffrentes garanties en les rapportant une situation de
rfrence, un exemple. Une fois ce choix fait, il suffit de regarder la garantie offrant le
meilleur remboursement. Par exemple, dans le cas dune prothse auditive dune valeur de
1000 ncessaire deux assurs couverts par des garanties diffrentes pouvant tre
exprimes de faon diffrente, il suffit de comparer le reste charge pour chacun des
assurs. Cette technique repose sur un concept simple et pratique.
Cependant, cet indicateur nest pas satisfaisant puisque cette mthode ne se fonde que
sur un vnement de rfrence. Or, dans la ralit, deux garanties peuvent se comporter de
manires trs diffrentes suivant le montant de frais rel engag. Elle noffre donc pas une
image raliste de la qualit dune garantie.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 42 sur 95


4.3. Le montant maximum

Pour cette mthode, le but est de dterminer, pour un contrat donn, le montant
maximal rembours par la garantie tudie. On dira alors que le meilleur contrat est celui
ayant le plus grand montant maximal rembours.
Cependant, cette mthode prsente le mme inconvnient que la prcdente, elle nest
base que sur la prise en compte dun unique vnement : celui qui a donn lieu au
remboursement maximal pour les garanties que lon cherche comparer. Cet vnement ne
refltant pas la ralit des consommations des bnficiaires, qui restent gnralement sur
des valeurs moyennes de dpense, il nest pas trs intressant tudier. La deuxime limite
de cette mthode est la sensibilit aux valeurs extrmes quelle prsente. Une analyse de
ces valeurs serait alors prvoir avant dappliquer une telle mthode, ce qui la complique.

4.4. Le taux de couverture

Pour une garantie donne, le taux de couverture est dfini comme le rapport entre la
somme des montants rembourss et la somme des montants engags pour les frais de

sant : = . Cet indicateur est trs souvent utilis pour mesurer le

niveau dune garantie car elle semble priori tre la mieux adapte. En effet, elle est base
sur lensemble des montants engags et des remboursements correspondants, elle prend
donc en compte lensemble des comportements de la garantie. Elle est donc plus raliste
que la mthode du montant maximum ou celle du montant rembours dans une situation
de rfrence.
Cependant, le taux de couverture prsente linconvnient majeur de dpendre
directement des frais rels engags par lassur. Du coup, il est compliqu de comparer deux
garanties diffrentes, dans la mesure o les bases de dpenses auxquelles sappliquent ces
garanties peuvent ne pas tre semblables. Cet indicateur ncessite donc des distributions de
frais rels homognes afin de comparer les niveaux de plusieurs garanties, ce qui est
compliqu obtenir.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 43 sur 95


III) Cration dun outil dvaluation des niveaux de garanties

Lobjectif de notre outil est de comparer des contrats de sant collective afin de
dterminer lequel est le plus adquate pour une entreprise donne. Pour cela, trois
comparaisons seront proposes : le reste charge moyen, le remboursement maximal et le
reste charge x%. Ces mthodes seront bas sur des actes types et rcurrents. De plus,
afin de raliser cela de faon la plus prcise possible, il est ncessaire de possder la base de
donnes des dpenses de sant de lentreprise en question.

1. Les actes types

Afin de pouvoir comparer deux contrats, il est ncessaire de dfinir les actes dont la
couverture va tre compare. Ces frais de sant seront nomms les actes types. Ils seront
choisis selon deux critres :

- Ils doivent tre prsents dans la base de donnes fournie afin davoir les informations
ncessaires au calcul des classements.

- Ils doivent tre utiles aux salaris de lentreprise, cest--dire que les employs en
aient besoin. En effet, rien ne sert dtre couvert pour un acte nintervenant quasiment
jamais au sein de la firme puisque celui-ci augmentera le tarif alors que le remboursement
ninterviendra que trs peu.

Il faut ensuite dterminer pour chacun de ses actes sils sont rembourss par la Scurit
Sociale. Si ces derniers sont pris en charge, il faut trouver leur taux et leur base de
remboursement. Cela permettra de dfinir la valeur du remboursement de lacte quand la
garantie est exprime en BR ou en RSS. Une partie de ses informations est dfinie en annexe
5. Si dautres actes sont ncessaires pour comparer les garanties de lentreprise, ces
informations sont disponibles sur internet.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 44 sur 95


2. Les donnes

Afin de pouvoir raliser les calculs permettant dobtenir les classements souhaits, il faut
avoir une base de donnes des dpenses de sant des salaris de lentreprise et surtout les
valeurs des frais rels des diffrents actes cits prcdemment. Il faut donc pour chaque
dpense de sant :

- le libell de lacte (par exemple : verre simple ou prothse dentaire prise en


charge ),
- les frais rels associs.

Grce cela, il sera possible de dterminer les informations ncessaires la ralisation


des classements :

- calculer la valeur moyenne des frais rels pour chaque libell dacte,
- identifier la dpense maximale associe chaque libell dacte,
- identifier le poids (coefficient ou pondration) de chaque libell dacte afin de dfinir
limportance de lacte par rapport aux autres,
- dterminer, par libell dacte, la valeur en frais rels tel que lon couvre x% des
dpenses.

3. Principe de loutil

Avant dentamer cette partie, il est ncessaire de dfinir quelques notations. De cette
faon, les expressions et les formules utilises seront allgs :
- k : chaque libell dacte est dfini par un chiffre,
- Nk : le nombre de dpenses engages par les assurs pour le libell k,
- N : le nombre total de dpenses : N N k ,
k

- FRk(i) : le i-me frais rel du libell k,


- FRk : lensemble des Nk frais rels du libell k.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 45 sur 95


3.1. Prrequis mathmatiques

La premire tape de loutil est de remplir les informations calcules grce la base de
donnes, pour cela des notions statistiques et mathmatiques sont ncessaires :

La moyenne arithmtique : La moyenne arithmtique est une mesure statistique


caractrisant les lments d'un ensemble de quantits : elle exprime la grandeur
qu'aurait chacun des membres de l'ensemble s'ils taient tous identiques sans
changer la dimension globale de l'ensemble. Plus prcisment, c'est la somme des
valeurs numriques (de la liste) divise par le nombre de ces valeurs numriques.
Dans ce cas, la moyenne des frais rels de chaque acte type sera : pour chaque k,

FR (i) k
FRk i
.
Nk

Le maximum : Un lment d'un ensemble A est dit maximum de A, s'il appartient A


et est suprieur tout autre lment de A. Dans ce cas, le maximum des frais rels
de chaque libell dacte sera : pour chaque k, M k max( FRk ) M k FRk et

i 1; N k , M k FRk (i ) .

Le poids : Le poids est, en statistiques, un coefficient ou un indice affect un


lment afin de modifi sa valeur. Ce coefficient dfinit la place, limportance de cet
lment par rapport aux autres en fonction de divers critres. Dans notre cas, le
poids de chaque libell sera dfini par sa frquence. La frquence est le quotient du
nombre doccurrences dune classe par rapport au nombre doccurrences total de
lensemble des donnes. Cela quivaut ici au nombre de fois quun libell dacte se
Nk
reproduit par rapport au nombre total dactes : pour chaque k, pk .
N

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 46 sur 95


Les quantiles : Les quantiles d'un chantillon statistique de nombres sont des valeurs
remarquables permettant de diviser le jeu de ces donnes tries en intervalles
conscutifs contenant le mme nombre de donnes (ajust de la division entire du
nombre total de donnes prs). Par exemple, un chantillon de 90 donnes pourra
tre dcoup selon 10 sous-intervalles conscutifs au moyen d'un jeu de 9 quantiles
(plus les limites infrieure et suprieure du domaine d'chantillonnage). Dans ce cas,
la valeur souhaite est celle en frais rels tel que cette dernire ne sera pas dpasse
dans x% des cas. Si FRk est une variable prenant Nk valeur : FRk(1), , FRk(Nk) avec la
1
probabilit . Cela quivaut rechercher le quantile x% de cette variable. La
Nk

valeur souhaite est donc, pour chaque k, X FRk tel que : P( FRk X ) x% .

Une fois ces diffrentes valeurs obtenues, il est possible dentamer les calculs
permettant dobtenir les trois classements souhaits.

3.2. Prrequis assurantiels

Afin de bien comprendre le fonctionnement et les mthodes de loutil, des notions sur
lassurance sant et son fonctionnement sont ncessaires. Les calculs des remboursements
dpendent de lexpression de la garantie.

Soit un acte X ayant une BR et un TRSS (sil nest pas rembours par la Scurit Sociale,
ces valeurs sont nulles). Il est alors possible de lui associ un remboursement du rgime
obligatoire : RSS TRSS * BR . Il est aussi utile de lui dfinir un ticket modrateur qui
correspond la diffrence entre la BR et le RSS :
TM BR RSS BR TRSS *BR BR *(1 TRSS ) . Notons FR la valeur en frais rels de cet
acte pour un assur.

Il faut alors calculer son remboursement par la complmentaire sant (Z) ainsi que son
reste charge (RC) suivant lexpression de la garantie rdige dans le contrat de la
complmentaire sant. Il est rappeler que le montant du reste charge du salari ne peut

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 47 sur 95


tre ngatif : les remboursements additionns de la Scurit Sociale et du rgime
complmentaire sont limits aux frais rels. Il est alors dj possible de dfinir le
remboursement de la Scurit Sociale pour cet acte : RSS ' min( FR, TRSS * BR) . Voici les
calculs raliser suivant le mode dexpression de la garantie.

En pourcentage de la base de remboursement de la Scurit Social (BR) :

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire dfinie par : Y% du BR de cet acte


remboursement de la Scurit Sociale inclus. Alors :

- La complmentaire rembourse : Z min((Y % TRSS )* BR, FR RSS ')


min(Y %* BR RSS , FR RSS ') ,
- Le reste charge de lassur sera : RC FR (Z RSS ') ,
- Le remboursement maximal possible de la complmentaire sant et de la Scurit
Sociale associ : Z max Y % * BR .

En pourcentage de remboursement du rgime obligatoire (RSS) :

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire exprime par : Y% du RSS


remboursement de la Scurit Sociale inclus. Alors :

- La complmentaire rembourse : Z min((Y % TRSS )* RSS , FR RSS ') ,

- Le reste charge de lassur sera : RC FR (Z RSS ') ,


- Le remboursement maximal possible de la complmentaire sant et de la Scurit
Sociale associ : Z max Y % * RSS .

En pourcentage du ticket modrateur (TM) :

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire dfinie par : Y% du TM hors


remboursement de la Scurit Sociale. Alors :

- La complmentaire rembourse : Z min(Y %*TM , FR RSS ') ,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 48 sur 95


- Le reste charge de lassur sera : RC FR (Z RSS ') ,
- Le remboursement maximal possible de la complmentaire sant et de la Scurit
Sociale associ : Z max Y %*TM RSS Y %* BR (1 Y %)* RSS .

En pourcentage des frais rels (FR) :

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire dfinie par : Y% des FR hors


remboursement de la Scurit Sociale. Alors :

- La complmentaire rembourse : Z min(Y %* FR, FR RSS ') ,

- Le reste charge de lassur sera : RC FR ( Z RSS ') ,


- Le remboursement maximal possible de la complmentaire sant et de la Scurit
Sociale associ : Z max Y % * FR RSS .

En euros (forfait) :

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire exprime par : Y hors


remboursement de la Scurit Sociale. Alors :

- La complmentaire rembourse : Z min(Y , FR RSS ') ,

- Le reste charge de lassur sera : RC FR ( Z RSS ') ,


- Le remboursement maximal possible de la complmentaire sant et de la Scurit
Sociale associ : Z max Y RSS .

En pourcentage du plafond mensuel de la Scurit Sociale (PMSS) :

Le PMSS constitue un rfrentiel permettant le calcul de certaines prestations. Il est


revaloris annuellement en fonction de la moyenne des salaires des Franais. En 2014, le
PMSS tait de 3 129 . En 2015, il a une valeur de 3 170 (soit 1.31% d'augmentation).

Soit la garantie du contrat de sant complmentaire exprime par : Y% du PMSS hors


remboursement de la Scurit Sociale. Alors :

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 49 sur 95


- La complmentaire rembourse : Z min(Y %* PMSS , FR RSS ') ,

- Le reste charge de lassur sera : RC FR ( Z RSS ') ,


- Le remboursement maximal de la complmentaire sant et de la Scurit Sociale
associ : Z max Y % * PMSS RSS .

3.3. Le reste charge optimis

Le reste charge est la part de dpense de sant qui reste la charge de ladhrent
aprs intervention de la scurit sociale et de la complmentaire sant. Cependant, cette
notion nest pas optimale dans notre cas.

En effet, prenons un exemple : soit le remboursement dune couronne cramo-


mtallique (prothse dentaire) dun salari. Donnons cet acte un cot (frais rels) de 500 .
Ce type de dpense sant est couvert par le rgime obligatoire et est caractris par :

- BR = 107,5
- TRSS = 70%

La Scurit Sociale rembourse donc : RSS 70%*107,5 75, 25 RSS ' .

Comparons deux contrats sant complmentaire exprim hors remboursement du


rgime obligatoire :

Actes Assiette Contrat 1 Assiette Contrat 2


Prothses dentaires rembourses
Scurit BR 380% BR 600%
Sociale

Le remboursement maximal de la complmentaire sant et de la Scurit Sociale associ


est alors :

- Contrat 1 : Z max1 380%*107,5 75, 25 483,75 ,

- Contrat 2 : Z max 2 600%*107,5 75, 25 720, 25 .

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 50 sur 95


Les restes charge seraient alors de :

- Contrat 1 : RC1 max(500 483,75;0) 16, 25 ,

- Contrat 2 : RC2 max(500 720, 25;0) 0 .

Daprs ces rsultats, il est possible de dire que le contrat 2 est meilleur que le contrat 1
puisquil reste moins de charge pour le salari. Cependant, le contrat 2 propose une
couverture trop grande par rapport aux prix de lacte puisquil pourrait rembourser jusqu
720,25, il propose donc un surplus de 220,25. Et ce surplus, fera augmenter le tarif de
lassurance. Il revient donc se demander sil est plus optimal davoir une garantie
impliquant un reste charge petit ou une autre proposant un reste charge nul mais offrant
une couverture trop important par rapport aux besoins.

Cest dans cette optique quil faut donner une nouvelle dfinition au reste charge. Soit
Zmax le remboursement maximal de la complmentaire sant et de la Scurit Sociale
associ et FR le cot de lacte, alors le reste charge optimis sera dfini comme pouvant

FR Z max siFR Z max 0



tre ngatif : RCO ( FR Z max) , o x est un rel positif dfinir grce
si FR Z max 0
x
une tude de la tarification en assurance sant. Ainsi, une sur-couverture sera galement
pnalise.

3.4. La mthode du reste charge moyen

La premire partie de cette mthode correspond la technique du montant rembours


dans une situation de rfrence en dfinissant la situation de rfrence comme la dpense
moyenne de lacte. Une fois le frais rel moyen de chaque acte calcul (par une analyse de
donnes), il faut donc calculer, pour chaque contrat, le reste charge optimis de chaque
libell dacte dans le cas o les frais rels des actes sont leurs moyennes. Ces valeurs seront
notes RCOmoyi ,k pour chaque i et k, o i est le numro caractrisant le contrat et k celui

reprsentant le libell de lacte. Une fois ces diffrentes valeurs calcules il faut dterminer

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 51 sur 95


ce que nous appellerons le reste charge optimis total pondr pour chaque contrat grce

la formule suivante : pour chaque i, RCOTPi pk * RCOmoyi ,k .


k

Une fois ces diffrentes valeurs obtenues, il ne reste alors plus qu ranger ces valeurs
par ordre dcroissant afin dobtenir notre classement : plus le reste charge moyen pondr
est faible, meilleur est le contrat pour les salaris. Ainsi, si RCOTP1 RCOTP2 alors le

contrat 1 correspond mieux aux salaris de lentreprise que le contrat 2.

3.5. La mthode du remboursement maximal

La premire partie de cette technique correspond la mthode du montant maximum.


Ainsi il ne faut pas regarder le montant de reste charge mais uniquement la valeur du
remboursement. La complexit dans cela est le cas o la garantie est exprime en frais rels.
Cest pour cela quil est ncessaire de connaitre (par une analyse des donnes) le montant
maximal des frais rels pour chaque libell dacte. Il faut ensuite calculer, pour chaque
contrat, le remboursement maximal de chaque libell dacte. Ces valeurs seront notes
Z max i ,k pour chaque i et k, o i est le numro caractrisant le contrat et k celui

reprsentant le libell de lacte. Une fois ces diffrentes valeurs calcules il faut dterminer
ce que nous appellerons le remboursement maximal total pondr pour chaque contrat
grce la formule suivante : pour chaque i, Z max i pk * Z max i ,k .
k

Une fois ces diffrentes valeurs obtenues, il ne reste alors plus qu ranger ces valeurs
par ordre croissant afin dobtenir notre classement : plus le remboursement maximal total
pondr est grand, meilleur est le contrat. Ainsi, si Z max1 Z max 2 alors le contrat 1 est

moins bon que le contrat 2.

3.6. La mthode du reste x%

La premire partie de cette mthode correspond la technique du montant rembours


dans une situation de rfrence. Dans ce cas, la situation de rfrence sera le minimum du
quantile x% de la variable frais relle. La valeur cherche est donc, pour chaque contrat i et

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 52 sur 95


pour chaque libell dacte k, X i ,k FRi ,k tel que : P( FRi ,k X i ,k ) x% . Une fois ces

diffrentes valeurs obtenues, il faut calculer, pour chaque contrat, le reste charge optimis
de chaque libell dacte pour la valeur X i ,k correspondante. Chacune de ces valeurs seront

notes : RCOxi ,k . Une fois que tout cela est dfini, il ne reste plus qu calculer ce que nous

nommerons le reste charge optimis total pondr pour chaque contrat grce la formule

suivante : pour chaque i, RCOTPi pk * RCOxi ,k .


k

Une fois ces diffrentes valeurs obtenues, il ne reste alors plus qu ranger ces valeurs
par ordre dcroissant afin dobtenir notre classement : plus le reste charge moyen pondr
est faible, meilleur est le contrat pour les salaris. Ainsi, si RCOTP1 RCOTP2 alors le

contrat 1 correspond mieux aux salaris de lentreprise que le contrat 2.


Une fois ces trois classements obtenues, lentreprise pourra alors choisir le contrat de
complmentaire sant collectif afin de satisfaire comme elle le souhaite ses salaris : soit les
satisfaire en moyenne, soit les couvrir au maximum, soit les satisfaire dans x% des cas.

4. La tarification en sant collective par lapproche cot moyen x


frquence

Lassurance possde un cycle diffrent de la plupart des autres business. En effet, son
cycle est dit invers : lorganisme assureur est dabord pay avant de savoir combien son
produit va lui coter. Un assureur tablit les prix des cotisations avant que le sinistre pour
lequel il devra payer lassur survienne. Il doit donc tablir son tarif grce des hypothses
statistiques et probabilistes.

De ces valeurs, lorganisme assureur calcule une prime dite pure. Elle correspond la
valeur de la cotisation telle que lassureur puisse couvrir les risques. A cette cotisation pure,
lassureur peut ajouter un coefficient dit dincertitude afin dajouter une marge de risque,
cela forme la prime technique. Il faut pour finir ajouter les diffrents cots de gestion, de
commercialisation, de taxes et autres frais. En ajoutant ces diffrents cots
complmentaires cette prime technique il obtient alors la cotisation commerciale qui est le
prix que paiera lassur.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 53 sur 95


En rsum, si est la prime pure, t le pourcentage de taxes et g les frais de gestion,
alors :

- Cotisation technique : ' *(1 ) ,


1 t
- Cotisation commerciale : '' '* .
1 g

Chargements (Frais de
gestion et de distribution)
et taxes

Ala sur la tarification


(coefficient dincertitude) Cotisation
commerciale

Prime pure

Figure 7 : Composition dune cotisation

La mthode cot moyen x frquence est la technique de tarification la plus couramment


utilise pour les contrats de complmentaires sants collectives. Cette dernire peut tre
traite de deux faons :

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 54 sur 95


- Une approche dite empirique, base sur des observations (cot moyen, cot
minimum, cot maximum, etc.),
- Une approche plus complexe grce aux modles linaires gnraliss.

Seule la premire approche sera vue ici.

4.1. Le modle

La prime pure dun assur dans le cadre de la souscription dun contrat avec un
organisme dassurance complmentaire est calcule travers la modlisation de sa
consommation en frais de soins de sant. Le but est alors de minimiser lcart quadratique

moyen : E ( S )2 , o S est la somme des dpenses de sant dun assur pour une

priode et un type dacte et est la prime pure que lassur devrait payer lassureur pour
tre couvert sil ny avait pas de remboursement de la part de la Scurit Sociale. S est une
variable alatoire tandis que est une quantit thorique constante permettant
lassureur de ddommager lintgralit des frais rels engags par lassur sans faire de
pertes ni de profit.

Il faut alors chercher la valeur de afin quelle soit la plus proche de S :

min ( E ( S ) 2 ) .

E ( S )2 E (S E[ S ] E[ S ] ) 2

E ( S )2 E ( S E[ S ]) 2 2*( E S )* E[ S E[ S ]] ( E[ S ] ) 2

Or, E[ S E[ S ]] E[ S ] E[ S ] 0 , do : E (S ) 2 E (S E[S ]) 2 ( E[S ] ) 2 .

On en dduit alors que le rsultat cherch est : E ( S ) . Il faut que la prime pure soit
gale lesprance de la consommation annuelle du contrat de sant dun assur.

Le modle cot moyen x frquence consiste alors dfinir le cot annuel des sinistres :
N
S X i , o N est le nombre de sinistres survenus pendant la dure de couverture et X i le
i

montant du ime sinistre.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 55 sur 95


Les X i sont alors considr comme des variables alatoires indpendantes et

identiquement distribues. Il faut noter que S ne correspond pas au montant des prestations
verses par lassureur mais aux frais rels auxquels lassur a d faire face. Pour dterminer
le montant potentiel que la complmentaire sant pourrait rembourser, il faut encore
dduire les remboursements de la Scurit Sociale et la participation forfaitaire de 1
appliquer sur les consultations mdicales et autres actes mdicaux.

Puis, la valeur de la prestation dpendra videmment du type de garantie propos dans


le contrat, par exemple 100% de la base de remboursement ou 90% des frais rels. Nos
variables permettront donc de modliser les frais rels engags par les assurs pendant la
priode considre desquels il est ensuite possible de dduire les montants rembourss par
la complmentaire sant selon les garanties du contrat propos.

BR Dpassement

RSS Part Mutuelle

Frais rels ou dpenses engages Xi RAC

Figure 8 : Sparation des frais rels en diffrents remboursements

Une fois toutes ces informations rcoltes sur ses donnes, lassureur a en sa
possession la distribution des frais rels des sinistres (cot moyen) et la survenance des
sinistres (frquence). Le calcul final est alors, pour un type dacte : prime pure = frquence *
cot moyen.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 56 sur 95


4.2. Modlisation gnrale du cot du risque

Habituellement, et afin de simplifier les calculs, deux hypothses sont poses :

- Les variables alatoires Xi reprsentants les cots des sinistres sont indpendantes et
identiquement distribues,
- Les cots des sinistres Xi et les nombres de sinistres N sont indpendants.

Ces hypothses peuvent paraitre rductrices et sont, en toute rigueur, fausses. Cependant,
au vu des autres incertitudes pesant sur la tarification, tels que le comportement des
assures, elles restent acceptables et modestes.

Le cot du risque (prime si lon remboursait 100% des frais relles) pour un individu
est alors donne par :

(probabilit de consommer l'acte i * quantit moyenne de l'acte i consomm * (cot unitaire de l'acte i-RSS))
i

frquence de l'acte i * cot moyen de l'acte i .


i

Cependant, ces informations lies lacte i dpendent aussi de lindividu. Ainsi un homme
de 40 ans ne consommera pas lacte i avec la mme frquence et le mme cot moyen
quune femme de 60 ans. En effet, il a t reconnu que suivant son ge ou son lieu de
rsidence, un individu consommera plus ou moins. De mme, plus un assur sera bien
couvert, plus il aura tendance consommer : cest lala moral. Le mode dadhsion du
contrat joue aussi. En effet, un contrat adhsion facultative attirera des personnes en
ayant besoin. Il existe donc aussi un phnomne danti-slection : les souscripteurs de ce
type de contrat seront plus consommateurs quune population standard. Afin dviter de
devoir possder et rechercher ses informations pour chaque individu possdant des
caractristiques propres (ge, sexe, catgorie socio-professionnelle, lieu de rsidence,
niveau de garantie), lutilisation dune table de coefficients correctifs est gnralement
recommande. Ainsi, par exemple, la frquence et le cot moyen sont connus pour un
homme de 40 ans, puis il faut appliquer sur cela diffrent correctif suivant les
caractristiques de lindividu dont on cherche tarifer la prime pure :

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 57 sur 95


Ai Age * Asexe * Acollge * Asec teur * Agarantie . Ainsi, si lon nomme la frquence de lacte i pour un

homme de 40 ans Fi et son cot moyen Ci , la prime de lindividu sera : Fi * Ci * Ai .


i

Pour dterminer la prime pure correspondant alors aux garanties du contrat, il suffit
de remplacer le cot unitaire de lacte i RSS par la prestation de lacte i fournir
lorsque son cot est gal la valeur prcdente. Notons la Pi pour un individu de 40 ans. La

cotisation pure est alors gale : P * C * A . Do, la cotisation commerciale est


i i i
i

1 t
gale : '' *(1 ) * . Lorsquil sagit dun contrat de sant collectif
1 g
complmentaire, il ne reste qu faire la moyenne des diffrentes primes.

4.3. Rsum

Au final, pour tarifer il faut :

- Disposer dune prvision correcte de la valeur moyenne des cots et des


comportements de consommation standard,
- Connaitre la marge derreur relative cette prvision,
- Possder les informations relatives aux bnficiaires et aux garanties.

Une fois tout cela en sa possession, lassureur doit lanalyser afin dtablir le tarif dun
acte donn :

Quelle frquence de recours ? A quel cot ?

Soin sans dpassement


Consomant
Exonration TM
Acte
donn Soin avec dpassement

Soin non reconnu par le


Non consommant
Rgime Obligatoire

Figure 9 : Les tapes de la tarification par lapproche cot moyen x frquence

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 58 sur 95


Aprs avoir tarif chaque acte de faon standard, il faut appliquer le coefficient correctif
de la tarification d aux caractristiques des salaris et du contrat. Il ne reste alors plus qu
additionner le tout afin dobtenir le tarif du contrat.

IV) Mise en uvre

Cette partie a pour objectif de prsenter la mise en uvre de la mthodologie


dveloppe dans ce mmoire. Les donnes utilises ont t fournies par Optimind Winter et
comportaient les informations ncessaires afin de raliser les calculs voulus. La figure
suivante rcapitule les tapes suivre :

Donnes initiales

Etape 1

Choix des actes types

Analyse des donnes et calculs


Etape 2
mathmatiques

Calculs assurantiels acte par acte


contrat par contrat

Etape 3
Reste charge moyen Remboursement maximal Reste charge x%

Comparaison et analyse des rsultats

Figure 10 : Etapes de la mthodologie

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 59 sur 95


1. Les actes types choisis

Suite mon exprience en termes de contrat collectif de complmentaire sant


dveloppe durant mon stage et au vu de la base de donnes fournies, jai pu remarquer
que certains actes taient plus souvent prsents dans les contrats. Les classements issus de
loutil se feront donc en ne comparant la couverture que sur ces actes puisquils sont ici les
plus rcurrents et donc les plus reprsentatifs des besoins des salaris de cette entreprise.
Ces actes seront spars en six grandes familles.

1.1. Lhospitalisation

Cette grande famille, comme lindique son nom, concerne les actes relatifs aux frais de
sant raliss au sein des hpitaux et autres cliniques. Les sept actes la composant sont :

- Les frais de sjour au sein dtablissement conventionns / non conventionns : Cela


correspond aux frais tels que le cout dune salle dopration ralis au sein dun
tablissement de sant ayant adhr un contrat avec lAgence Rgionale de Sant
comptente / nayant pas adhr un contrat avec lAgence Rgionale de Sant
comptente (les tarifs de ces tablissements sont gnralement plus levs).
- Les honoraires des mdecins signataires du contrat daccs aux soins (CAS) / non
signataire du contrat daccs aux soins : Cest le prix dune consultation ou dun acte
technique (chirurgie ou autres) ralis par un mdecin ayant adhr au CAS / nayant
pas adhr au CAS.
- Le forfait journalier : Cela reprsente la participation financire du patient aux frais
d'hbergement et d'entretien entrans par son hospitalisation. Il est d pour chaque
journe d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Le montant du forfait
hospitalier est fix par arrt ministriel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de : 18
euros par jour en hpital ou en clinique.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 60 sur 95


- La chambre particulire : Dans le cadre dune hospitalisation, le patient peut
demander bnficier dune chambre particulire pour son hbergement. Les frais
de cette chambre particulire ne sont pas pris en charge par le rgime obligatoire.
- Les frais daccompagnement : Ce sont les frais supports par les parents d'un enfant
hospitalis, dans le cadre de leur hbergement pendant la dure de l'hospitalisation.

1.2. Les soins mdicaux courants

Cette grande famille concerne tous les actes relatifs aux frais de sant de la vie
quotidienne. Les onze actes la composant sont :

- Les honoraires des gnralistes signataires du CAS / non signataire du CAS : Cest le
prix dune consultation chez un gnraliste ayant adhr au CAS / nayant pas adhr
au CAS.
- Les honoraires des spcialistes signataires du CAS / non signataire du CAS : Cest le
prix dune consultation chez un spcialiste ayant adhr au CAS / nayant pas adhr
au CAS.
- Les actes techniques (dont radiologie) dun mdecin signataire au CAS / non
signataire au CAS : Cela reprsente le cout dune petite chirurgie au dun acte
dimagerie ralis par un mdecin ayant adhr au CAS / nayant pas adhr au CAS.
- Les mdicaments service mdical rendu majeur ou important (anciennes vignettes
blanches) : Ce sont les mdicaments rembourss 65% par la Scurit Sociale.
- Les mdicaments service mdical rendu modr (anciennes vignettes bleues) : Ce
sont les mdicaments rembourss 30% par la Scurit Sociale.
- Les auxiliaires mdicaux : Cela reprsente le personnel mdical intervenant sur la
prescription dun mdecin. Ils sont dfinis par le livre III du code de la sant publique
et regroupent les infirmiers, psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes
- Les analyses : Ce sont les actes tels que les prises de sang.
- Le transport : Cela correspond au moyen de transport (taxi conventionn, vhicule
sanitaire lger, ambulance, etc.) dune personne malade, blesse ou parturiente,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 61 sur 95


pour des raisons de soins ou de diagnostic sur prescription mdicale ou en cas
durgence mdicale

1.3. Les soins optiques

Cette grande famille concerne les actes relatifs la vue. Les sept actes la composant
sont :

- La monture,
- Les verres simples : Ce sont les verres simples foyer dont la sphre est comprise entre
-6,00 et +6,00 et dont le cylindre est infrieur ou gal +4,00.
- Les verres complexe : Ce sont les verres simple foyer dont la sphre est hors zone de
-6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est suprieur +4,00 dioptries ou les
verres multifocaux ou progressifs.
- Les verres hypercomplexes : Ce sont les verres multifocaux ou progressifs sphro-
cylindriques dont la sphre est hors zone de -8,00 +8,00 dioptries ou les verres
multifocaux ou progressifs sphriques dont la sphre est hors zone de -4,00 +4,00
dioptries.
- Les lentilles prises en charge / non prises en charge,
- La chirurgie rfractive : Cela reprsente les oprations chirurgicales relatives la vue
et plus particulirement lies la myopie, lhypermtropie, lastigmatisme et la
presbytie.

1.4. Les soins dentaires

Cette grande famille concerne les actes relatifs la dentition. Les six actes la composant
sont :

- Les consultations et soins dentaires : Cela correspond aux rendez-vous classique chez
le dentiste pour soigner une carie ou pour un dtartrage par exemple.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 62 sur 95


- Les prothses dentaires prises en charge / non prises en charge : Ce sont par exemple
les couronnes cramiques, les inlays-cores
- Les implants,
- Lorthodontie prise en charge / non prise en charge : Cela reprsente les actes
dentaire voue la correction des mauvaises postures des dents.

1.5. Les autres soins

Cette famille correspond dautres soins habituels tels que :

- Les grands et petits appareillages : Ce sont les prothses mdicales, orthses ou


encore lorthopdie.
- Les prothses auditives prises en charge par la Scurit Sociale,
- Les actes de prvention : Ce sont les actes dfinis larticle R871-2 du Code de la
Scurit Social. Cela varie du dtartrage annuel au dpistage de lhpatite B.
- La mdecine douce : Cela correspond la consultation dun ditticien, tiopathe,
chiropracticien, de podologue ou tous autres praticiens rattachs une fdration
reconnu.
- Les mdicaments service mdical rendu faible (anciennes vignettes orange) : Ce
sont les mdicaments rembourss 15% par la Scurit Sociale.
- Les vaccins prescrits non pris en charge ;

2. Lanalyse des donnes

2.1. Prsentation des donnes

Les donnes taient en format Excel et constitues des colonnes suivantes :

- NUMASSURE : numro de matricule dfinissant lassur


- CATEGORIE : type dassur (Actif, Ancien salari)

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 63 sur 95


- TYPEBENEF : type du bnficiare (ASSURE, CONJOINT, ENFANT)
- LIBACT : libell de lacte
- FAM_ACTE : famille de lacte
- NBRACTE : nombre dactes correpsondant au montant des frais rels
- MNTFRAREE : valeur des frais rels

Lensemble de ses lments correspond un total de 1 623 015 lignes, soit 1 773 846
actes ou encore 75 264 220 de frais rels.

Figure 11 : Aperu des donnes

2.2. Analyse des donnes

Les donnes ont alors t traites afin dobtenir les informations souhaites. Il a tout
dabord t ncessaire dajouter une colonne dans laquelle calculer la valeur en frais rel
relative un acte. En effet, le montant des frais rels ici fourni reprsentait le cot de x
actes (NBRACTE) tandis que la couverture des contrats est base sur les frais rels dun acte.

Il a alors t possible de calculer les informations ncessaires afin de pouvoir raliser


les classements. Il a fallu calculer, par libell k :

- Le nombre total dacte : TOTALACTEk NBRACTE k ,

- Le prix moyen dun acte : PRIXMOYEN k


MNTFRAREE k
,
NBRACTE k

- Le prix maximum dun acte : PRIXMAX k max( PRIXPARACTEk ) ,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 64 sur 95


- Le prix de lacte tel que 90% des dpenses du libell correspondant soient couvertes :
PRIX 90%,k .

Il a galement fallu calculer la somme total de tous les actes, tous libells confondus,
note TOTAL, afin de pouvoir dterminer le poids de chaque libell dacte k :
TOTALACTEk
POIDSk .
TOTAL

3. Les contrats choisis

Dans cette mise en uvre, la comparaison aura lieu sur quatre contrats types proposs
par un assureur. La grille de garantie de ces 4 formules se trouve en annexe (cf. annexe 6).
Pour satisfaire la confidentialit ces contrats seront nomms : Contrat 1 , Contrat 2 ,
etc. Les formules sont ranges par niveaux de garanties croissant.

Contrat 1 : Le niveau de garantie de cette formule est faible. En effet, il prend en


charge le ticket modrateur pour la plupart des actes et propose une prise en charge
rduite en optique et en dentaire. Ce contrat peut correspondre une offre ANI .
Contrat 2 : Cette formule peut tre considre comme une gamme intermdiaire. La
plupart des remboursements sont suprieurs au ticket modrateur.
Contrat 3 : Les niveaux de garanties de cette formule sont intermdiaire levs, voir
haut de gamme basse . Les remboursements sont quasiment tous bien suprieurs
au ticket modrateur.
Contrat 4 : Cette formule est haut de gamme, voire trs haut de gamme. Tous les
plafonds dus au contrat responsable sont atteints.

Les expressions des garanties ont t modifies afin dtre diffrentes suivant le contrat.
Cela permet de vrifier lensemble des fonctionnalits du programme.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 65 sur 95


4. Loutil ralis

Loutil a t ralis sous Excel/VBA. Il est constitu de quatre pages et permet de


comparer et classer quatre contrats. La premire contient les hypothses gnrales, cest--
dire les noms des actes ainsi que leurs informations relatives la Scurit Sociale :

- leur taux de remboursement,


- leur base de remboursement,
- leur remboursement associ.

Figure 12 : Aperu de longlet Hypothses Gnrales

La seconde page contient les diffrentes informations rcupres par lanalyse de


donnes, cest--dire la consommation propre aux salaris de lentreprise. Il y a donc, pour
chaque libell dacte :

- sa dpense moyenne,
- sa dpense maximale,
- sa dpense pour couvrir 90% des sinistres,
- sa pondration.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 66 sur 95


Figure 13 : Aperu de longlet Hypothses Entreprise

La troisime page contient les diffrents contrats comparer. Pour chaque contrat, il est
possible de dfinir si les garanties exprimes sont considres avec ou sans le
remboursement de la Scurit Sociale. Il faut ensuite slectionner lexpression de chacune
des garanties via une liste dfilant. Chaque liste dfilante a t ajuste afin dtre une
expression ralisable. Par exemple, il nest pas possible dexprimer une garantie en RSS si
lacte concern nest pas rembours par le rgime obligatoire. Puis, il faut crire la valeur de
la couverture correspondante. La dernire colonne contient les contraintes du contrat
responsable exprimes sous dduction de la Scurit Sociale. Enfin, le coefficient de sur-
couverture appliquer afin de calculer les restes charge optimiss est informer.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 67 sur 95


Figure 14 : Aperu de longlet Contrats

La quatrime et dernire page contient les rsultats. Tout dabord, il y a un tableau


contenant des valeurs calcules pour chaque contrat et chaque acte. :

- le remboursement maximal,
- le reste charge moyen.

Ces informations peuvent tre utiles afin de voir les dfauts et avantages de chaque
contrat acte par acte.

Pour dterminer ces valeurs, le programme commence par regarder si les garanties du
contrat sont exprimes en complment ou sous dduction de la Scurit Sociale. Puis, pour

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 68 sur 95


chaque acte, il regarde son expression. Il commence alors par calculer le remboursement
maximal Scurit Sociale incluse. Trois cas sont alors possibles :

- La garantie est exprime en frais rels : Le programme va rcuprer la dpense


maximale correspondant cet acte dans longlet Hypothses Entreprise et la
garantie de lacte dans longlet Contrats . Il calcul ensuite le remboursement
partir de ces valeurs. Par exemple, si les frais de sjour dans un tablissement
conventionn sont exprims en 90% FR remboursement de la Scurit Sociale inclus
et que la dpense maximale de la population pour cet acte est de 1500 , alors il
ralisera le calcul suivant : 90% *1500 1350 .
- La garantie est exprime en Euros ou en PMSS : Cest le cas le plus simple. Le
programme a juste rcuprer la valeur de la garantie dans longlet Contrats et,
si lexpression est en PMSS, la multiplier par 3170 .
- La garantie est exprime en BR, TM ou RSS : Le programme va rcuprer dans
longlet Hypothses Gnrales la valeur correspondant lacte et lexpression
de lacte, cest--dire le BR si lexpression est en Base de Remboursement de la
Scurit Sociale ou en TM et le RSS si lexpression est en Remboursement de la
Scurit Sociale. Puis, il multiplie cette valeur avec la couverture.

Dans tous ces cas, il faut faire attention au cas o le contrat est exprim remboursement
de la Scurit Sociale exclu car il devra alors aussi aller chercher le RSS correspondant
lacte dans longlet Hypothses Gnrales afin de ladditionner la valeur dtermine
prcdemment.

Une fois le remboursement maximal calcul, le programme ralise le calcul du reste


charge moyen. Pour cela, il utilisait deux valeurs : le remboursement maximal Scurit
Sociale incluse de longlet Rsultat et la dpense moyenne de lacte de longlet
Hypothses Entreprise . Deux cas sont alors possibles :

- Lexpression est exprime en frais rels : Le programme doit alors calculer le reste
charge grce la dpense moyenne des salaris de longlet Hypothses
Entreprise . Par exemple, si le contrat couvre 90% FR et que la dpense moyenne
est de 500, le reste charge moyen sera : (1 90%)*500 50 .

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 69 sur 95


- Lexpression nest pas en frais rels : Le programme doit alors comparer la dpense
moyenne des salaris avec le remboursement maximal calcul prcdemment. Si le
remboursement maximal est infrieur la dpense moyenne, le reste charge sera
gale dpense moyenne - remboursement maximal . Si le remboursement maximal
est suprieur la dpense moyenne, le reste charge sera gale
dpense moyenne - remboursement maximal
, o x est le coefficient de sur-
x
couverture.

Pour le reste charge 90%, le programme ralisera le mme principe que pour le reste
charge moyen mais partir de la dpense de sant 90% de longlet Hypothses
Entreprise .

Ces mthodes ont d tre ajustes pour certains actes tels que les honoraires mdicaux
courants o il ne fallait pas oublier de soustraire au montant la participation forfaitaire de 1
ou encore la pharmacie o le BR correspond aux frais rels du mdicament gnrique.

Figure 15 : Aperu des tableaux de longlet Rsultats

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 70 sur 95


Enfin, en bas de la page, se situe les diffrentes valeurs totales. Ces rsultats sont
dtermins en ralisant la moyenne pondre des valeurs dtermines prcdemment avec
les poids des actes de longlet Hypothses Entreprise . Une ligne informant si les contrats
sont responsables a galement t ajoute car cest une information que les entreprises
souhaitent. Les classements deviennent alors ralisables puisque les contrats et leurs
diffrentes expressions ont t traduits en une valeur montaire.

Figure 16 : Aperu des totaux de longlet Rsultats

5. Analyse des rsultats

Afin de simplifier lanalyse, elle ne se fera ici que sur les rsultats obtenus en optique (et
plus particulirement les montures) et sur les rsultats gnraux. De cette manire, nous
aurons une analyse par acte et une analyse par contrat.

5.1. Loptique

Les rsultats obtenus en optique seront spars suivant la mthode :

1. La mthode du remboursement maximal


2. La mthode du reste charge moyen
3. La mthode du reste x%

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 71 sur 95


Actes \ Contrats Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Contrat 4

Monture 31,70 71,70 131,70 151,70

Verre simple (par verre) 37,20 67,20 162,20 162,20

Verre complexe (par verre) 91,22 146,22 241,22 306,22

Verre hypercomplexe (par verre) 91,49 171,49 291,49 356,49

Lentilles prises en charge (pour les


118,00 193,00 318,00 418,00
deux yeux, y compris jetables)
Lentilles non prises en charge
(pour les deux yeux, y compris 100,00 175,00 300,00 400,00
jetables)
Chirurgie rfractive (Myopie,
hypermtropie, astigmatisme et 0,00 200,00 500,00 700,00
presbytie)

Figure 17 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du remboursement maximal

Nous pouvons constater, et cela est logique, que la capacit de remboursement des
contrats est, par ordre dcroissant : contrat 4, contrat 3, contrat 2 et contrat 1. Le contrat 4
possde une plus grande capacit de remboursement en optique que les autres. Cette
fonctionnalit de loutil peut paraitre futile dans ce cas mais elle sera particulirement utile
pour comparer des garanties exprimes de faon diffrente. En effet, elle permettra de
savoir laquelle permet un plus grand remboursement.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 72 sur 95


Actes \ Contrats Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Contrat 4

Monture 111,24 71,24 11,24 -0,88

Verre simple (par verre) 76,07 46,07 -4,89 -4,89

Verre complexe (par verre) 179,49 124,49 29,49 -3,55

Verre hypercomplexe (par verre) 210,96 130,96 10,96 -5,40

Lentilles prises en charge (pour les


2,71 -7,23 -19,73 -29,73
deux yeux, y compris jetables)

Lentilles non prises en charge (pour les


20,71 -5,43 -17,93 -27,93
deux yeux, y compris jetables)
Chirurgie rfractive (Myopie,
hypermtropie, astigmatisme et 1 225,50 1 025,50 725,50 525,50
presbytie)

Figure 18 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du reste charge moyen

Intressons-nous uniquement aux montures. Avant tout, il est important de noter


que la dpense moyenne de sant pour une monture est ici de 142,94 . La constatation est
alors que le reste charge moyen pour le contrat 1 et le contrat 2 est relativement lev. En
effet, dans environ 50% des dpenses de monture, les salaris assurs devront payer de
leur poche 111,24 sils souscrivent au contrat 1 et 71,24 sils souscrivent au contrat 2.
Cela reprsente, respectivement : 78% et 50% du montant en frais rels moyen. Ces deux
contrats seront donc considrs comme trs insuffisants dans environ 50% des dpenses
donc les salaris ne seront pas satisfait.

Le contrat 3 laissera quant lui un reste charge moyen de 11,24 , ce qui


reprsente 8% du montant en frais rel moyen. Cette valeur peut tre considre
relativement faible. Le contrat 3 semble satisfaisant pour un employeur voulant satisfaire
environ 50% des dpenses pour une monture de lunette de ses salaris.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 73 sur 95


Le contrat 4 offre quant lui un remboursement lgrement trop lev. En effet, le
reste charge moyen optimis obtenu pour sa garantie en monture est ngatif (-0,88 ). Ce
montant est trs faible, cependant lemployeur pourrait lui prfr le contrat 3 car ce
dernier sera moins cher (il offre de moins bonnes garanties). En effet, lemployeur devant
payer au moins 50% de la cotisation de chaque salari, il pourrait prfrer une satisfaction
moins importante de ses salaris afin de faire plus dconomies.

Reste
Actes \ Contrats Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Contrat 4

Monture 187,30 147,30 87,30 67,30

Verre simple (par verre) 141,60 111,60 16,60 16,60

Verre complexe (par verre) 272,78 217,78 122,78 57,78

Verre hypercomplexe (par verre) 315,51 235,51 115,51 50,51

Lentilles prises en charge (pour les


109,20 34,20 -9,08 -19,08
deux yeux, y compris jetables)

Lentilles non prises en charge (pour


127,20 52,20 -7,28 -17,28
les deux yeux, y compris jetables)
Chirurgie rfractive (Myopie,
hypermtropie, astigmatisme et 1 500,00 1 300,00 1 000,00 800,00
presbytie)

Figure 19 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du reste charge 90%

Dans ce cas aussi, regardons les restes charge des montures. Avant tout, notons
que, dans notre cas, la dpense de sant est, pour une monture, infrieure 219 dans 90%
des cas (dpense en monture 90% de lentreprise). Nous pouvons constater alors que le
reste charge 90% est pour tous les contrats plutt mauvais. En effet, ces valeurs

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 74 sur 95


reprsentent respectivement pour les contrats 1, 2, 3 et 4 : 86%, 67%, 40% et 30% du
montant en frais rels 90%. Les trois premiers contrats seront donc considrs comme trs
insuffisants dans 90% des dpenses. Le contrat 4 sera quant lui relativement insuffisant
mais atteint le maximum autoris par les contraintes du contrat responsable. Il sera donc
impossible dobtenir un contrat permettant de trs bien couvrir 90% des dpenses des
montures de ces salaris. Si lemployeur veut satisfaire au mieux ses salaris, au niveau des
montures, sans avoir payer la majoration due aux taxes en cas de contrat non
responsable (TSCA 14% au lieu de 7%), il choisira la garantie du contrat 4.

En conclusion, si lemployeur voulait satisfaire les salaris de son entreprise en ne se


basant que sur la garantie offerte sur les montures, lemployeur choisirait :

- Par la mthode du remboursement maximal : le contrat 4,


- Par la mthode du reste charge moyen : le contrat 4,
- Par la mthode du reste x% : le contrat 4.

Nous pouvons alors dire que les salaris ont besoin dun contrat relativement haut de
gamme pour ce qui est du remboursement des montures.

5.2. Le total

Les rsultats gnraux de chacun des quatre contrats obtenus par le logiciel cr sont
indiqus ci-dessous :

Contrats : Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Contrat 4

Contrat responsable : Oui Oui Oui Oui


Remboursement maximal total : 48,22 59,17 79,40 92,32
Reste charge moyen total optimis : 16,94 10,61 5,71 6,18
Reste charge 90% total optimis : 36,33 26,29 13,48 10,74

Figure 20 : Rsultats gnraux obtenus

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 75 sur 95


On peut tout dabord constater que les quatre contrats sont responsables, ce qui est un
bon point au vu de la taxe que doit payer lassur si le contrat est non responsable. Vis--vis
de la comparaison par la mthode du maximum rembours, les contrats sont tris comme
prvu : le contrat 4 est le meilleur tant le contrat haut de gamme, le contrat 3 suit ensuite
tant intermdiaire haut, le contrat 2 est troisime avec son niveau intermdiaire tandis que
le contrat 1 est le moins bon vu quil reprsente un contrat ANI.

Pour ce qui est de la comparaison par la mthode du reste charge moyen, nous
remarquons que le meilleur contrat est le numro 3. En effet, les contrats 1 et 2 offrent un
reste charge moyen optimis respectif de 16,94 et 10,61 . Ces contrats offrent des
garanties trop faibles en gnral par rapport aux besoins moyens des consommateurs de
lentreprise. Le contrat 4 implique quant lui un reste charge moyen optimis de 6,18 ,
soit 0,47 de plus que le contrat 3. Le contrat 4 offrant de meilleures garanties, nous
pouvons supposer quil est moins optimal que le 3. Il doit surement offrir une couverture
trop importante par rapport aux dpenses moyennes.

La dernire comparaison est le reste charge 90%. Dans ce cas, les rsultats montrent
que le contrat le plus optimal est le 4. En effet, il laisse un reste charge plus faible aux
salaris dans 90% des cas. Il satisfera donc plus les salaris.

En conclusion, le contrat 4 reste le plus optimal dans la plupart des cas. Lemployeur
devra le choisir sil veut satisfaire plus de la moiti des salaris consommant des soins de
sant de son entreprise. Les salaris de son entreprise utilisent donc des soins de haut de
gamme.

6. Limites et points damlioration

Loutil ralis est bas sur les donnes actuelles ou passes de lentreprise assurer.
Cela implique plusieurs limites. La premire est lutilisation dans le cas o lentreprise na
jamais propos de de complmentaire sant collective ses salaris. En effet, il est du coup
compliqu de dterminer les besoins de lentreprise. Afin de palier cela, lassureur doit
possder une base de donnes de lensemble des entreprises quil a couvert. De telle sorte,

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 76 sur 95


il peut dterminer les besoins habituels dune entreprise suivant divers critres : sa
localisation, son nombre demploys cadres et non cadres, le pourcentage de femmes, lge
moyen de la population, etc. Il dterminera alors les informations ncessaires pour loutil
(dpense moyenne, maximale et 90%) de cette population type. Il pourra alors proposer
un contrat prfrentiel pour cette socit daprs son exprience.

La deuxime limite de cet outil est la non prise en compte de lala moral. En effet, il a
t prouv que plus un assur est couvert, plus il aura tendance consommer ses garanties.
Hors les informations propres lentreprise rentres dans loutil sont la consommation des
assurs sur vis--vis de leur contrat actuel. Si nous obtenons un contrat optimal offrant de
bien meilleures garanties aux assurs que celles quil souscrit, la consommation moyenne
calcule grce aux donnes devrait alors tre augment dun coefficient. Il serait ncessaire
de trouver ce type de coefficient suivant laugmentation ou la rduction de la couverture
afin quil influe sur les rsultats.

De mme, lanti slection nest pas prise en compte. En effet, les contrats sont
diffrencis sur la consommation des salaris actuels et passs. Si ces informations changent
fortement dune anne une autre (licenciement de masse ou fort recrutement), les
donnes pourraient ne plus correspondre celles passes ce qui fausserait les rsultats
obtenus. En effet, la nouvelle population pourrait tre devenue plus ou moins
consommatrice. Il faudrait ajouter une analyse de la population lanalyse des donnes de
consommations afin de savoir si les donnes passes sont utilisables o sil vaut mieux se
baser sur une offre type comme expliquer dans la premire limite.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 77 sur 95


Conclusion

A ce jour, les contrats d'assurance sant collective n'existent pas dans toutes les
entreprises. Or, la loi sur la scurisation de l'emploi, parue au journal officiel le 14 juin 2013,
induit la gnralisation de la complmentaire sant tous les salaris. Ainsi, partir du 1er
janvier 2016, toutes les entreprises de France devront proposer une assurance sant
complmentaire minimale leurs salaris. Le march de la complmentaire sant est alors
devenu une cible principale pour les diffrents organismes dassurance o la concurrence
fait rage.

Les entreprises souhaitant trouver la couverture convenant le mieux aux besoins de leurs
salaris ainsi qu leur limite budgtaire se retrouvent alors avec de trs nombreuses offres
comparer. Cependant, les garanties des complmentaires sants peuvent tre exprimes de
nombreuses faons : base de remboursement de la Scurit Sociale, ticket modrateur, frais
rels, etc. De plus, avec la cration des notions de contrat responsable et de panier de soin
ANI, les garanties que doivent proposer les entreprises leurs salaris sont trs
rglementes. Tout cela provoque une opacit pour les clients. Les assurs ont alors des
difficults avoir une vision claire des offres afin de choisir celle correspondant ses
besoins. Les entreprises vont donc avoir besoin dtre conseilles.

Aprs avoir illustr le fonctionnement et la signification des diffrentes expressions


dune couverture complmentaire de sant, ce mmoire a introduit une mthodologie et un
outil permettant aux entreprises de comparer diffrents contrats suivants trois critres :

- Le premier, nomm mthode du remboursement maximale , se base sur le


remboursement maximal que peut offrir chaque contrat. Il permet de savoir quel
contrat couvrira le mieux ses salaris en cas dune dpense maximale. Cependant, ce
type de montant tant relativement rare, cette garantie ne sera pas optimale au
niveau de rapport qualit-prix.
- Le deuxime, nomm mthode du reste charge moyen se base sur le
remboursement moyen quoffrira chaque contrat ses salaris. Il permet davoir un

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 78 sur 95


aperu du contrat remboursant le mieux dans environ 50% des cas. Ce contrat peut
tre considr comme optimal pour lentreprise car il satisfera la moiti de ses
salaris tout en tant un prix raisonnable.
- Le dernier critre est nomm mthode du reste charge x% . Il est ressemblant
au prcdent mais, au lieu dtre bas sur la dpense moyenne des salaris, il
sintresse une dpense touchant un plus grand nombre de salaris. Il sera alors
plus optimal que la mthode du reste charge moyen si la socit veut satisfaire
un nombre plus important de salari tout en restant au tarif prfrentiel.

Cependant, bien que cette mthodologie propose permette de rpondre aux attentes
fixe lorigine de ce mmoire, un lment peut poser problme : tout est bas sur les
dpenses de sant actuelles ou passes des salaris. Cela peut poser problmes dans
certains cas :
- La socit noffre pas encore de complmentaire sant collective (pas de donnes),
- Le contrat optimal offrant obtenu est compltement diffrent des garanties actuelles
(problme dala moral),
- Modification significative des salaris (licenciement de masse ou fort recrutement),
changeant la consommation passe.

Pour palier ses limites, des contrats types pour chaque genre dentreprise
(localisation et type prestations fournies par lentreprise, nombre, ge moyen et catgorie
des salaris) doivent tre crs en se basant sur une base de donnes importante. De telle
sorte, il sera possible dterminer les besoins habituels dune population suivant divers
critres. Et il sera possible de proposer un contrat prfrentiel pour cette socit daprs
lexprience de lorganisme dassurance.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 79 sur 95


Bibliographie

Supports de cours : Master Actuariat Universit Paris-Dauphine Anne universitaire 2014-


2015

PEUBEZ Gontran, Actuariat des Engagements Sociaux


SCHAAL Olivier, Introduction Gnrale aux marchs de lassurance
ROGER Charles-Antoine, Programmes Sociaux Internationaux

Sites internet

Scurit Sociale : http://www.securite-sociale.fr/


Lgifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/
Gnralisation 2016 : http://www.generalisation-2016.fr/
Institut des Actuaires : http://www.institutdesactuaires.com
http://www.ressources-actuarielles.net
DREES : http://www.drees.sante.gouv.fr/
AMELI : http://www.ameli.fr/

Mmoires dactuariat

MARTINATTO Mathieu (EURIA, 2013) - Evaluation dun niveau de garantie en frais de


sant
POSTEAU Robin (ISFA, 2015) - Personnalisation du processus de tarification sant
MORIN Jean-Baptiste (UCBL, 2012) - La tarification en sant
DUPERRAY (ISFA, 2011) - Pilotage technique dun produit dassurance
complmentaire sant
VAUTRIN Matthieu (ISUP, 2009) Elaboration dune mthode de tarification avec
indicateurs de risque pour des contrats complmentaires sant collectif

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 80 sur 95


Publications et documents internes Optimind Winter

OPTIMIND WINTER (Septembre 2015) Quand Sant rime avec actualit


charge !
OPTIMIND WINTER (Avril 2014) - Lactualit des complmentaires sants : Comment
anticiper les dcrets venir ?
OPTIMIND (Septembre 2009) - Lactuariat des entreprises : Pilotage et gestion des
engagements sociaux

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 81 sur 95


Annexe

Annexe 1 : Cotisations la Scurit Sociale

Contribution Assiette Taux part Taux Total


employeur part
salariale
CSG (charges 98,25% du salaire 7,50% 7,50%
sociales gnralises) jusqu' 4 PSS et
100% au-del
CRDS (contribution 98,25% du salaire 0,50% 0,50%
pour le jusqu' 4 PSS et
remboursement de la 100% au-del
dette sociale)
Contribution Salaire total 0,30% 0,30%
solidarit autonomie
Assurance maladie Salaire total 12,80% 0,75% 13,55%

Assurance vieillesse Jusqu' 1 fois le 8,45% 6,80% 15,25%


plafonne PSS
Assurance vieillesse Salaire total 1,75% 0,25% 2%
dplafonne

Allocations Salaire total 5,25% 5,25%


familiales
Accident du travail Salaire total Variable selon Variabl
l'activit e
Aide au logement Jusqu' 1 fois le 0,10% 0,10%
PSS
FNAL (entreprise > Jusqu' 1 fois le 0,40% 0,40%
20 salaris) PSS

FNAL (entreprise > Au-del de 1 fois 0,50% 0,50%


20 salaris) le PSS

Cotisation chmage Jusqu' 4 PSS 4% 2,40% 6,40%

Fonds de garantie Jusqu' 4 PSS 0,30% 0,30%


des salaires

(Source : JDN)

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 82 sur 95


Annexe 2 : Extrait de texte de la loi Evin

LOI
Loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989 renforant les garanties offertes aux personnes assures contre certains risques.
NOR: SPSX8900080L
Version consolide au 21 septembre 2015
Titre Ier : Dispositions communes aux opration mises en uvre par les entreprises rgies par le code des assurances, par les
institutions relevant du titre III du livre VII du code de la scurit sociale et de la section 4 du chapitre II du titre II du livre VII
du code rural et par les mutuelles relevant du code de la mutualit. (abrog)
Article 13
A modifi les dispositions suivantes :
Modifie Code du travail - art. L431-4 (M)
Article 14
A modifi les dispositions suivantes :
Modifie Code du travail - art. L432-3 (M)
Article 16
A modifi les dispositions suivantes :
Cre Code du travail - art. L432-3-2 (M)
Titre Ier : Dispositions communes aux oprations mises en uvre par les entreprises rgies par le code des assurances, par les
institutions de prvoyance relevant du titre III du livre IX du code de la scurit sociale et de la section 4 du chapitre II du titre
II du livre VII du code rural et par les mutuelles relevant du code de la mutualit.
Article 1
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Les dispositions du prsent titre sappliquent aux oprations ayant pour objet la prvention et la couverture du risque dcs,
des risques portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis la maternit ou des risques dincapacit de travail ou
dinvalidit ou du risque chmage.
Seuls sont habilits mettre en uvre les oprations de couverture vises au premier alina les organismes suivants :
a) Entreprises rgies par le code des assurances ;
b) Institutions de prvoyance relevant du titre III du livre IX du code de la scurit sociale ;
c) Institutions de prvoyance relevant de la section 4 du chapitre II du titre II du livre VII du code rural ;
d) Mutuelles relevant du code de la mutualit.
e) Organismes viss aux 1, 2, 3 de larticle L. 621-3 et aux articles L. 644-1 et L. 723-1 du code de la scurit sociale pour les
oprations mises en place dans le cadre des dispositions de larticle 41 de la loi n 94-126 du 11 fvrier 1994 relative linitiative
et lentreprise individuelle.
Article 2
Modifi par LOI n2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (V)
Lorsque des salaris sont garantis collectivement, soit sur la base dune convention ou dun accord collectif, soit la suite de la
ratification par la majorit des intresss dun projet daccord propos par le chef dentreprise, soit par dcision unilatrale de
lemployeur, contre le risque dcs, les risques portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis la maternit ou les
risques dincapacit de travail ou dinvalidit, lorganisme qui dlivre sa garantie prend en charge les suites des tats
pathologiques survenus antrieurement la souscription du contrat ou de la convention ou ladhsion ceux-ci, sous rserve
des sanctions prvues en cas de fausse dclaration.
Aucune pathologie ou affection qui ouvre droit au service des prestations en nature de lassurance maladie du rgime gnral
de scurit sociale ne peut tre exclue du champ dapplication des contrats ou conventions viss au premier alina dans leurs
dispositions relatives au remboursement ou lindemnisation des frais occasionns par une maladie, une maternit ou un
accident.
Le prsent article est galement applicable au titre des anciens salaris garantis en application de larticle L. 911-8 du code de la
scurit sociale.
NOTA :
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 10 : les dispositions de larticle 2 sont dordre public et sappliquent quelle que soit la loi
qui rgit le contrat.
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 29 IV : champ dapplication de larticle 2.
Article 3
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Pour les oprations collectives autres que celles mentionnes larticle 2 de la prsente loi et pour les oprations individuelles,
lorganisme qui a accept une souscription ou une adhsion doit, sous rserve des sanctions prvues en cas de fausse
dclaration, prendre en charge les suites dtats pathologiques survenus antrieurement ladhsion de lintress ou la
souscription du contrat ou de la convention.
Toutefois, il peut refuser de prendre en charge les suites dune maladie contracte antrieurement ladhsion de lintress
ou la souscription du contrat ou de la convention condition :
a) Que la ou les maladies antrieures dont les suites ne sont pas prises en charge soient clairement mentionnes dans le contrat
individuel ou dans le certificat dadhsion au contrat collectif ;
b) Que lorganisme apporte la preuve que la maladie tait antrieure la souscription du contrat ou ladhsion de lintress
au contrat collectif.
Dans les cas prvus lalina prcdent, ladministration de la preuve seffectue dans le respect des dispositions des articles
226-13 et 226-14 du code pnal relatives au secret professionnel.
NOTA :

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 83 sur 95


Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 29 IV : champ dapplication de larticle 3.
Article 4
Modifi par LOI n2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (V)
Lorsque des salaris sont garantis collectivement, dans les conditions prvues larticle 2 de la prsente loi, en vue dobtenir le
remboursement ou lindemnisation des frais occasionns par une maladie, une maternit ou un accident, le contrat ou la
convention doit prvoir, sans condition de priode probatoire ni dexamen ou de questionnaire mdicaux, les modalits et les
conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels lorganisme maintient cette couverture :
1 Au profit des anciens salaris bnficiaires dune rente dincapacit ou dinvalidit, dune pension de retraite ou, sils sont
privs demploi, dun revenu de remplacement, sans condition de dure, sous rserve que les intresss en fassent la demande
dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas chant, dans les six mois suivant lexpiration de la
priode durant laquelle ils bnficient titre temporaire du maintien de ces garanties. Lorganisme adresse la proposition de
maintien de la couverture ces anciens salaris au plus tard dans le dlai de deux mois compter de la date de la cessation du
contrat de travail ou de la fin de la priode du maintien des garanties titre temporaire ;
2 Au profit des personnes garanties du chef de lassur dcd, pendant une dure minimale de douze mois compter du
dcs, sous rserve que les intresss en fassent la demande dans les six mois suivant le dcs. Lemployeur en informe
lorganisme, qui adresse la proposition de maintien de la couverture ces personnes dans le dlai de deux mois compter du
dcs.
Le nouveau contrat ou la nouvelle convention doit prvoir que la garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la
demande.
Les tarifs applicables aux personnes vises par le prsent article peuvent tre suprieurs aux tarifs globaux applicables aux
salaris actifs dans des conditions fixes par dcret.
NOTA :
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 10 : les dispositions de larticle 4 sont dordre public et sappliquent quelle que soit la loi
qui rgit le contrat.
Conformment larticle 1er XI de la loi n 2013-504 du 14 juin 2013, les dispositions de la dernire phrase du 1 ainsi que celles
de la dernire phrase du 2 entrent en vigueur compter du 1er janvier 2014.
Article 5
Modifi par LOI n2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (V)
Lorsque des salaris sont garantis collectivement, dans les conditions prvues par larticle 2 de la prsente loi, contre le risque
dcs, les risques portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis la maternit ou les risques dincapacit de
travail ou dinvalidit, le contrat ou la convention doit prvoir le dlai de pravis applicable sa rsiliation ou son non-
renouvellement ainsi que les modalits et les conditions tarifaires selon lesquelles lorganisme peut maintenir la couverture,
sans condition de priode probatoire ni dexamen ou de questionnaire mdicaux, au profit des salaris concerns, sous rserve
quils en fassent la demande avant la fin du dlai de pravis.
Le prsent article est galement applicable au titre des anciens salaris garantis en application de larticle L. 911-8 du code de la
scurit sociale.
Article 6
Modifi par Ordonnance 2001-350 2001-04-19 art. 8 JORF 22 avril 2001
Pour les oprations collectives autres que celles mentionnes larticle 2 de la prsente loi et pour les oprations individuelles
et sous rserve du paiement des primes ou cotisations et des sanctions prvues en cas de fausse dclaration, compter de
ladhsion de lintress ou la souscription du contrat ou de la convention, lorganisme ne peut refuser de maintenir aux
intresss le remboursement ou lindemnisation des frais occasionns par une maladie, une maternit ou un accident. Les
personnes vises sont celles qui sont affilies au contrat collectif ou dassurance de groupe ou mentionnes au contrat
individuel ou la convention tant que celles-ci le souhaitent, sans rduction des garanties souscrites, aux conditions tarifaires de
la catgorie dont elles relvent, avec maintien, le cas chant, de la cotisation ou de la prime pour risque aggrav.
Lorganisme ne peut ultrieurement augmenter le tarif dun assur ou dun adhrent en se fondant sur lvolution de ltat de
sant de celui-ci.
Si lorganisme veut majorer les tarifs dun type de garantie ou de contrat, la hausse doit tre uniforme pour lensemble des
assurs ou adhrents souscrivant ce type de garantie ou de contrat.
Aprs lexpiration dun dlai de deux ans suivant ladhsion de lintress ou la souscription du contrat ou de la convention, les
mmes dispositions sont applicables aux garanties contre les risques dincapacit de travail ou dinvalidit, le risque chmage et,
titre accessoire une autre garantie, contre le risque dcs tant que lassur na pas atteint lge minimum requis pour faire
valoir ses droits une pension de vieillesse et sous rserve des sanctions pour fausse dclaration.
Les dispositions du prsent article ne sont applicables ni aux contrats ou conventions qui couvrent exclusivement le risque
dcs, ni la garantie ou au contrat souscrit en application du troisime alina de larticle 4 de la prsente loi.
NOTA :
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 29 III : champ dapplication de larticle 6.
Article 6-1
Modifi par Loi n2005-1579 du 19 dcembre 2005 - art. 54 (V) JORF 20 dcembre 2005
A lexpiration de son droit aux prestations dfinies larticle L. 861-3 du code de la scurit sociale, toute personne ayant
bnfici de la prise en charge prvue au b de larticle L. 861-4 de ce code reoit de lorganisme auprs duquel elle bnficiait
de cette prise en charge la proposition de prolonger son adhsion ou son contrat pour une priode dun an pour un tarif
nexcdant pas un montant fix par arrt.
Les prestations prises en charge dans ce cadre sont identiques celles dfinies larticle L. 861-3 du code de la scurit sociale,
lexception de celles qui ne sont pas conformes aux rgles dfinies larticle L. 871-1 du mme code.
Cette disposition est applicable aux contrats et adhsions souscrits partir du 1er janvier 2006. Les contrats et adhsions de
prolongation en cours cette date bnficient jusqu leur terme en 2006 de lexonration de taxe sur les conventions
dassurance mentionne au premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale.
Article 6-2
Cr par Loi n99-641 du 27 juillet 1999 - art. 23 JORF 28 juillet 1999 en vigueur le 1er janvier 2000
Lorsquune personne obtient le bnfice de la protection complmentaire dfinie larticle L. 861-3 du code de la scurit

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 84 sur 95


sociale alors quelle est dj garantie par un organisme assureur contre les risques lis une maladie, une maternit ou un
accident dans les conditions prvues aux articles 2 et 3 de la prsente loi, elle obtient sa demande :
1 Soit la rsiliation totale de la garantie initialement souscrite si lorganisme assureur nest pas inscrit sur la liste prvue
larticle L. 861-7 du code de la scurit sociale ;
2 Soit la modification de la garantie initialement souscrite en une garantie tablie en application des articles L. 861-1 et L. 861-3
du code de la scurit sociale ; si la garantie initialement souscrite sappliquait galement des risques diffrents de la garantie
prvue par larticle L. 861-3, lorganisme assureur doit proposer au bnficiaire de la protection complmentaire, pour la partie
de son contrat initial qui excde cette protection, un contrat correspondant des conditions tarifaires de droit commun.
Les cotisations ou primes affrentes aux contrats ou parties de contrats initiaux sont rembourses par les organismes qui les ont
perues au prorata de la dure du contrat restant courir.
Les dispositions du prsent article ne sappliquent pas aux garanties souscrites dans le cadre dun accord collectif obligatoire
dentreprise.
Article 6-3
Modifi par Loi n2005-1579 du 19 dcembre 2005 - art. 54 (V) JORF 20 dcembre 2005
Lorsque les personnes mentionnes au neuvime alina de larticle L. 861-3 du code de la scurit sociale acquirent une
protection complmentaire souscrite titre individuel en matire de frais de soins de sant, aucune priode probatoire ne peut
leur tre oppose. Elles bnficient en outre de la procdure de dispense davance de frais, pour une dure dun an compter
de lexpiration de leur droit aux prestations dfinies aux six premiers alinas de larticle L. 861-3 prcit, dans les conditions
prvues par dcret, pour la part de ces mmes dpenses prise en charge par les organismes viss au b de larticle L. 861-4 du
code de la scurit sociale.
Article 7
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Lorsque des assurs ou des adhrents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte lintgrit physique de la
personne ou lis la maternit, le risque dcs ou les risques dincapacit ou dinvalidit, la rsiliation ou le non-
renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immdiates ou diffres,
acquises ou nes durant son excution. Le versement des prestations de toute nature se poursuit un niveau au moins gal
celui de la dernire prestation due ou paye avant la rsiliation ou le non-renouvellement, sans prjudice des rvisions prvues
dans le contrat ou la convention. De telles rvisions ne peuvent tre prvues raison de la seule rsiliation ou du seul non-
renouvellement.
Lengagement doit tre couvert tout moment, pour tous les contrats ou conventions souscrits, par des provisions
reprsentes par des actifs quivalents.
NOTA :
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 10 : les dispositions de larticle 7 sont dordre public et sappliquent quelle que soit la loi
qui rgit le contrat.
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 29 VII : drogation au second alina de larticle 7.
Article 7-1
Cr par Loi n2001-624 du 17 juillet 2001 - art. 34
Lorsque des assurs ou des adhrents sont garantis collectivement dans les conditions prvues larticle 2, dans le cadre dun
ou de plusieurs contrats, conventions ou bulletins dadhsion un rglement comportant la couverture des risques dcs,
incapacit de travail et invalidit, la couverture du risque dcs doit inclure une clause de maintien de la garantie dcs en cas
dincapacit de travail ou dinvalidit. La rsiliation ou le non-renouvellement du ou des contrats, conventions ou bulletins
dadhsion un rglement sont sans effet sur les prestations natre au titre du maintien de garantie en cas de survenance du
dcs avant le terme de la priode dincapacit de travail ou dinvalidit telle que dfinie dans le contrat, la convention ou le
bulletin dadhsion couvrant le risque dcs.
Cet engagement doit tre couvert tout moment par des provisions reprsentes par des actifs quivalents.
NOTA :
Dans le premier alina de larticle 7-1, le texte publi au JO papier du 18 juillet 2001 tait rdig ainsi : La rsiliation ou le non-
renouvellement du ou des contrats, conventions ou bulletins dadhsion un rglement sont en effet sur....
Article 8
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Pour les oprations collectives autres que celles mentionnes larticle 2 de la prsente loi, le souscripteur est, pour lexcution
du contrat ou de la convention, rput agir lgard de lassur ou de ladhrent pour le compte de lorganisme qui dlivre sa
garantie.
Article 9
Modifi par Loi n99-641 du 27 juillet 1999 - art. 23 JORF 28 juillet 1999 en vigueur le 1er janvier 2000
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionns par une maladie, une maternit ou un accident ne peuvent
excder le montant des frais restant la charge de lassur ou de ladhrent aprs les remboursements de toute nature
auxquels il a droit et avant la prise en charge instaure par larticle L. 861-3 du code de la scurit sociale.
Un dcret dtermine les modalits dapplication du prsent article en cas de pluralit dorganismes garantissant lassur ou
ladhrent.
NOTA :
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 10 : les dispositions de larticle 9 sont dordre public et sappliquent quelle que soit la loi
qui rgit le contrat.
Loi 89-1009 du 31 dcembre 1989 art. 29 I : champ dapplication de larticle 9.
Article 9-1
Cr par Loi 2004-810 2004-08-13 art. 57 VII JORF 17 aot 2004
Par drogation larticle 6, lorsque la participation de lassur prvue au I de larticle L. 322-2 du code de la scurit sociale
pour une spcialit inscrite sur les listes mentionnes aux premier et deuxime alinas de larticle L. 162-17 du mme code est
augmente, lorganisme peut dcider, lors du renouvellement du contrat, que la part supplmentaire laisse la charge de
lassur nest pas rembourse.
Article 10

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 85 sur 95


Modifi par LOI n2010-1330 du 9 novembre 2010 - art. 26
Les articles 2, 4, 7,9 et 31 sont des dispositions dordre public et sappliquent quelle que soit la loi rgissant le contrat.
Article 11
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Aucun salari employ dans une entreprise avant la mise en place, la suite dune dcision unilatrale de lemployeur, dun
systme de garanties collectives contre le risque dcs, les risques portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis
la maternit ou les risques dincapacit de travail ou dinvalidit ne peut tre contraint cotiser contre son gr ce systme.
Article 12
Modifi par Loi n94-678 du 8 aot 1994 - art. 14 JORF 10 aot 1994
Le souscripteur dune convention ou dun contrat conclu avec un organisme appartenant lune des catgories mentionnes
larticle 1er de la prsente loi, en vue dapporter un groupe de personnes une couverture contre le risque dcs, les risques
portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis la maternit ou des risques dincapacit de travail ou dinvalidit,
est tenu de remettre ladhrent une notice dinformation dtaille qui dfinit notamment les garanties prvues par la
convention ou le contrat et leurs modalits dapplication.
Le souscripteur est galement tenu dinformer pralablement par crit les adhrents de toute rduction des garanties vises
lalina prcdent.
Article 15
Modifi par Loi n98-546 du 2 juillet 1998 - art. 68 JORF 3 juillet 1998
Lorsque des salaris dune entreprise bnficient, dans le cadre de celle-ci, de garanties collectives mentionnes larticle L.
911-2 du code de la scurit sociale, lorganisme assureur est tenu de fournir chaque anne au chef dentreprise un rapport sur
les comptes de la convention ou du contrat dont le contenu est fix par dcret. Ce rapport prsente en termes clairs et prcis la
mthodologie et les bases techniques de chacune des catgories de provisions constitues par lorganisme assureur et
comporte la justification de leur caractre prudent.
Titre II : Contrle des institutions relevant du titre III du livre VII du code de la scurit sociale et de la section 4 du chapitre II
du titre II du livre VII du code rural et des mutuelles relevant du code de la mutualit.
Titre IV : Dispositions transitoires.
Article 29
I. - Les dispositions de larticle 9 sont applicables aux contrats ou conventions souscrits antrieurement la date de publication
de la prsente loi.
II. - Les contrats ou conventions souscrits antrieurement la date de publication de la prsente loi devront, sil y a lieu, tre
rendus conformes aux dispositions des trois premiers alinas de larticle 4 et celles de larticle 5 dans un dlai dun an suivant
cette date et aux dispositions du dernier alina de larticle 4 dans un dlai de sept ans suivant la mme date.
III. - Les dispositions de larticle 6 sont applicables aux contrats ou conventions souscrits deux ans au moins avant la date de
publication de la prsente loi.
Ces dispositions deviendront applicables aux autres contrats ou conventions souscrits avant la date de publication de la
prsente loi lorsquun dlai de deux ans se sera coul depuis la souscription de ces contrats.
IV. - Les dispositions des articles 2 et 3 sont applicables aux contrats ou conventions souscrits partir de la date de publication
de la prsente loi.
V. - Par drogation au second alina de larticle 7 de la prsente loi, les organismes qui, pour les oprations ayant pour objet la
couverture des risques portant atteinte lintgrit physique de la personne ou lis la maternit, du risque dcs ou des
risques dincapacit ou dinvalidit, nont pas, la date de publication de la prsente loi, pour les contrats ou conventions
existants, les provisions correspondant leur engagement, ou ne sont pas en mesure de les constituer intgralement laide de
leurs rserves, lexclusion des bnfices non distribus, sont dispenss de lobligation de provisionnement intgral des
prestations immdiates ou diffres acquises ou nes cette date.
Ils disposent dune priode transitoire se terminant le 31 dcembre 1996 pour constituer chaque anne et au moins
linairement les provisions ncessaires la couverture des prestations immdiates ou diffres acquises ou nes aprs la date
de publication de la prsente loi au titre des contrats ou conventions existants.
Une indemnit de rsiliation, correspondant la fraction de lengagement vis au premier alina de larticle 7 qui nest pas
couverte intgralement par des provisions, est due par le souscripteur en cas de rsiliation ou de non-renouvellement du
contrat ou de la convention. Toutefois, cette indemnit nest pas exigible si un nouveau contrat ou une nouvelle convention
souscrite en remplacement du contrat ou de la convention prcdente prvoit la reprise intgrale des engagements relatifs au
contrat ou la convention initiale ; les provisions ventuellement constitues cet effet sont alors intgralement transfres au
nouvel organisme.
Un dcret dtermine les modalits dapplication des trois prcdents alinas.
Un dcret en Conseil dEtat codifie, en tant que de besoin, les dispositions du titre Ier de la prsente loi dans le code des
assurances, dans le code de la scurit sociale et dans le code de la mutualit.
Article 30
Cr par Loi n2001-624 du 17 juillet 2001 - art. 34
I. - Les dispositions de larticle 7-1 sappliquent compter du 1er janvier 2002, y compris aux contrats, conventions ou bulletins
dadhsion des rglements souscrits antrieurement et toujours en vigueur cette date.
II. - Par drogation au second alina de larticle 7-1, pour les contrats, conventions ou bulletins dadhsion souscrits avant le 1er
janvier 2002 et en cours cette date, les organismes mentionns larticle 1er peuvent rpartir sur une priode transitoire de
dix ans au plus la charge que reprsente le provisionnement prvu au second alina de larticle 7-1 au titre des incapacits et
invalidits en cours au 31 dcembre 2001. Cette charge est rpartie au moins linairement sur chacun des exercices de la
priode transitoire selon des modalits dtermines par avenant au contrat, la convention ou au bulletin dadhsion, conclu
au plus tard au 30 septembre 2002.
III. - En cas de rsiliation ou de non-renouvellement dun contrat, dune convention ou dun bulletin dadhsion ne comportant
pas dengagement de maintien de la couverture dcs au 31 dcembre 2001, lorganisme assureur poursuit le maintien de cette
couverture dcs ; dans ce cas, une indemnit de rsiliation, gale la diffrence entre le montant des provisions techniques
constituer et le montant de provisions techniques effectivement constitues, au titre des incapacits et invalidits en cours au
31 dcembre 2001, est due par le souscripteur.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 86 sur 95


Toutefois, cette indemnit nest pas exigible si lorganisme assureur ne poursuit pas le maintien de cette couverture dcs alors
quun nouveau contrat, une nouvelle convention ou un nouveau bulletin dadhsion est souscrit en remplacement du prcdent
et prvoit la reprise intgrale, par le nouvel organisme assureur, des engagements relatifs au maintien de la garantie dcs du
contrat, de la convention ou du bulletin dadhsion initial ; dans ce cas, la contre-valeur des provisions effectivement
constitues au titre du maintien de la garantie dcs est transfre au nouvel organisme assureur.
Un dcret prcise en tant que de besoin les modalits dapplication du prsent article.
Article 31
Cr par LOI n2010-1330 du 9 novembre 2010 - art. 26
I. Les organismes mentionns larticle 1er peuvent rpartir les effets de larticle 18 de la loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010
portant rforme des retraites sur le niveau des provisions prvues en application de larticle 7 de la prsente loi au titre des
contrats, conventions ou bulletins dadhsion conclus au plus tard la date de promulgation de la loi n 2010-1330 du 9
novembre 2010 prcite, sur une priode de six ans au plus compter des comptes tablis au titre de lexercice 2010.
A la clture des comptes de lexercice 2010, le niveau des provisions ne peut tre infrieur celui qui rsulterait dun
provisionnement intgral des engagements jusqu lge mentionn larticle L. 351-1 du code de la scurit sociale dans sa
version en vigueur au 1er janvier 2010, ainsi que, pour les assurs de la gnration 1951, dun provisionnement intgral des
engagements correspondants jusqu lge prvu au mme article pour cette gnration.
A compter de la clture des comptes de lexercice 2011, le niveau des provisions doit tre constitu au moins linairement.
En cas de rsiliation ou de non-renouvellement dun contrat, dune convention ou dun bulletin dadhsion pendant la priode
transitoire mentionne au premier alina, lorganisme assureur poursuit le versement des prestations immdiates ou diffres,
acquises ou nes au jour de la rsiliation ou du non-renouvellement ; dans ce cas, une indemnit de rsiliation, gale la
diffrence entre le montant des provisions techniques permettant de couvrir intgralement les engagements en application de
larticle 7 et le montant des provisions techniques effectivement constitues en application des trois premiers alinas du
prsent I, au titre des incapacits et invalidits en cours la date de cessation du contrat, de la convention ou du bulletin
dadhsion, est due par le souscripteur.
Toutefois, cette indemnit nest pas exigible si lorganisme assureur ne poursuit pas le maintien de cette couverture alors quun
nouveau contrat, une nouvelle convention ou un nouveau bulletin dadhsion est souscrit en remplacement du prcdent et
prvoit la reprise intgrale, par le nouvel organisme assureur, des engagements relatifs au maintien de la garantie incapacit de
travail-invalidit du contrat, de la convention ou du bulletin dadhsion initial ; dans ce cas, la contre-valeur des provisions
effectivement constitues au titre du maintien de cette garantie est transfre au nouvel organisme assureur.
II. Les organismes mentionns larticle 1er peuvent rpartir les effets de larticle 18 de la loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010
prcite sur le niveau des provisions prvues en application de larticle 7-1 de la prsente loi, au titre des contrats, conventions
ou bulletins dadhsion conclus au plus tard la date de promulgation de la loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010 prcite sur
une priode de six ans au plus compter des comptes tablis au titre de lexercice 2010.
A la clture des comptes de lexercice 2010, le niveau des provisions ne peut tre infrieur celui qui rsulterait dun
provisionnement intgral des engagements jusqu lge prvu larticle L. 351-1 du code de la scurit sociale dans sa version
en vigueur au 1er janvier 2010, ainsi que, pour les assurs de la gnration 1951, dun provisionnement intgral des
engagements correspondants jusqu lge prvu au mme article pour cette gnration.
A compter de la clture des comptes de lexercice 2011, le niveau des provisions doit tre constitu au moins linairement.
En cas de rsiliation ou de non-renouvellement dun contrat, dune convention ou dun bulletin dadhsion pendant la priode
transitoire, lorganisme assureur maintient la couverture dcs ; dans ce cas, une indemnit de rsiliation, gale la diffrence
entre le montant des provisions techniques permettant de couvrir intgralement les engagements en application de larticle 7-1
constituer et le montant de provisions techniques effectivement constitues en application des trois premiers alinas du
prsent II, au titre des incapacits et invalidits en cours la date de cessation du contrat, de la convention ou du bulletin
dadhsion, est due par le souscripteur.
Toutefois, cette indemnit nest pas exigible si lorganisme assureur ne poursuit pas le maintien de cette couverture alors quun
nouveau contrat, une nouvelle convention ou un nouveau bulletin dadhsion est souscrit en remplacement du prcdent et
prvoit la reprise intgrale, par le nouvel organisme assureur, des engagements relatifs au maintien de la garantie dcs du
contrat, de la convention ou du bulletin dadhsion initial ; dans ce cas, la contre-valeur des provisions effectivement
constitues au titre du maintien de cette garantie est transfre au nouvel organisme assureur.
III. Un arrt prcise en tant que de besoin les modalits dapplication du prsent article.
FRANCOIS MITTERRAND Par le Prsident de la Rpublique :
Le Premier ministre,
MICHEL ROCARD
Le ministre dEtat, ministre de lconomie, des finances et du budget,
PIERRE BRGOVOY
Le garde des sceaux, ministre de la justice,
PIERRE ARPAILLANGE
Le ministre du travail, de lemploi et de la formation professionnelle,
JEAN-PIERRE SOISSON
Le ministre de lagriculture et de la fort,
HENRI NALLET
Le ministre de la solidarit, de la sant et de la protection sociale,
CLAUDE VIN

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 87 sur 95


Annexe 3 : Principales innovations du projet de Loi Douste-Blazy

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 88 sur 95


ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 89 sur 95
Annexe 4 : Montants minimaux et maximaux de prise en charge des
quipements optiques (verres et monture) lorsque le contrat prvoit une
couverture optique en sus des tarifs de responsabilit

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 90 sur 95


Annexe 5 : Remboursements de la Scurit Sociale

Actes TRSS BR RSS


Soins mdicaux courants
Honoraires gnraliste CAS ou non CAS 70% 23,00 16,10
Honoraires spcialiste CAS ou non CAS 70% 28,00 19,60
Actes techniques mdicaux 70% 40,00 28,00
2,90 (soins
Auxiliaires mdicaux 60% 1,74
infirmiers)
Analyses mdicales 60% 0,36 0,22
Radiologie 70% 1,57 1,10
Forfait (environ
Transport 65% 50 ) + tarif 32,50
kilomtrique
Mdicaments service mdical rendu majeur ou important
65% Frais rels -
(anc. vignettes blanches)
mdicaments
Mdicaments service mdical rendu modr (anc.
30% gnriques -
vignettes bleues)
Hospitalisation mdicale, chirurgicale et maternit
Frais de sjour tablissements conventionns 80% 480,00 384,00
Frais de sjour tablissements non conventionns 80% 480,00 384,00
Honoraires mdicaux et chirurgicaux 80% 121,00 96,80
Forfait journalier hospitalier 0% 18,00 0,00
Chambre particulire 0% 0,00 0,00
Frais d'accompagnement (y compris lit) 0% 0,00 0,00
Dentaire
Consultations et soins dentaires 70% 38,00 26,60
Prothses dentaires rembourses Scurit Sociale (dont
70% 107,50 75,25
inlay-onlay et sur implant)
Prothses dentaires non rembourses Scurit Sociale 0% 0,00 0,00
Orthodontie prise en charge par la Scurit Sociale 100% 194,00 194,00
Orthodontie non prise en charge par la Scurit Sociale 0% 0,00 0,00
Optique
Monture 60% 2,84 1,70
Verre simple (par verre) 60% 3,66 2,20
Verre complexe (par verre) 60% 6,86 4,12
Verre hypercomplexe (par verre) 60% 10,37 6,22
Lentilles prises en charge Scurit sociale (y compris
60% 40,00 24,00
jetables)
Lentilles non prises en charge Scurit sociale (y compris
0% 0,00 0,00
jetables)
Chirurgie rfractive - myopie, hypermtropie,
0% 0,00 0,00
astigmatisme et presbytie

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 91 sur 95


Autres
Grands et petits appareillages (orthses, prothses
199,71 (appareil
mdicales, orthopdie et locations d'appareils) pris en 60% 119,83
auditif)
charge par la Scurit Sociale
Prothses auditives 60% 200,00 120,00
Allocation naissance (prime) 0% 0,00 0,00
Actes de prvention 70% 39,96 27,97
Pack plus
Mdecine douce 0% 0,00 0,00
Frais rels
Pharmacie vignette orange 15% mdicaments -
gnriques
Vaccins prescrits non pris en charge Scurit Sociale 0% 0,00 0,00

BR = Base de remboursement de la Scurit Sociale


TRSS = Taux de remboursement de la Scurit Sociale
RSS = TRSS * BR = Valeur du remboursement de la Scurit
Sociale en euros

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 92 sur 95


Annexe 6 : Grilles de remboursement de la complmentaire sant

Les garanties incluent le remboursement de la Scurit Sociale pour les contrats 1, 3 et 4.

HOSPITALISATION

Contrat Contrat Contrat Contrat Contraintes du contrat


Actes Assiette Assiette Assiette Assiette
1 2 3 4 responsable (SS incluse)
Frais de sjour tablissements conventionns BR 100% BR 70% RSS 281% BR 325% s.o.
Frais de sjour tablissements non
BR 100% TM 100% RSS 125% BR 100% s.o.
conventionns
Honoraires (consultations et actes techniques) :
mdecins signataires du contrat d'accs aux BR 100% BR 70% RSS 281% BR 325% s.o.
soins
Honoraires (consultations et actes techniques) :
mdecins non signataires du contrat d'accs BR 100% BR 45% RSS 250% BR 225% 225%
aux soins
Forfait journalier hospitalier FR 100% FR 100% FR 100% FR 100% s.o.
Chambre particulire Euros 0 Euros 50 Euros 90 Euros 110 s.o.
Frais d'accompagnement (y compris lit) Euros 0 Euros 35 Euros 80 Euros 80 s.o.
A partir de 2017, le remboursement des honoraires des mdecins non signataires du contrat daccs aux soins sera limit 200%BR .

SOINS MEDICAUX COURANTS

Contrat Contrat Contrat Contrat Contraintes du contrat


Actes Assiette Assiette Assiette Assiette
1 2 3 4 responsable (SS incluse)
Honoraires d'un gnraliste signataire du
BR 100% BR 80% RSS 321% BR 325% s.o.
contrat d'accs aux soins
Honoraires d'un spcialiste signataire du
BR 100% BR 80% RSS 321% BR 325% s.o.
contrat d'accs aux soins
Honoraires d'un gnraliste non signataire du
BR 100% BR 55% RSS 286% BR 225% 225%
contrat d'accs aux soins
Honoraires d'un spcialiste non signataire du
BR 100% BR 55% RSS 286% BR 225% 225%
contrat d'accs aux soins
Actes techniques dont radiologie par un
BR 100% BR 80% RSS 321% BR 325% s.o.
mdecin signataire du contrat d'accs aux soins
Actes techniques dont radiologie par un
mdecin non signataire du contrat d'accs aux BR 100% BR 55% RSS 286% BR 225% 225%
soins
Radiologie par un mdecin signataire du contrat
BR 100% BR 80% RSS 321% BR 325% s.o.
d'accs aux soins
Radiologie par un mdecin non signataire du
BR 100% BR 55% RSS 286% BR 225% 225%
contrat d'accs aux soins
Mdicaments service mdical rendu majeur
BR 100% TM 100% BR 100% BR 100% s.o.
ou important (anc. vignettes blanches)
Mdicaments service mdical rendu modr
BR 100% TM 100% BR 100% BR 100% s.o.
(anc. vignettes bleues)
Auxiliaires mdicaux BR 100% TM 100% RSS 167% BR 100% s.o.
Analyses BR 100% TM 100% RSS 167% BR 100% s.o.
Transport BR 100% TM 100% RSS 154% BR 100% s.o.
A partir de 2017, le remboursement des honoraires des mdecins non signataires du contrat daccs aux soins sera limit 200%BR.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 93 sur 95


OPTIQUE
Contrat Contrat Contrat Contrat Contraintes du contrat
Actes Assiette Assiette Assiette Assiette
1 2 3 4 responsable (SS exclus)
comprise dans
Monture Euros 32 Euros 70 Euros 132 Euros 5% l'quipement et majore
150
2 verres + monture : 470
Verre simple (par verre) (1) Euros 37 Euros 65 Euros 162 Euros 5%

2 verres + monture : 750
Verre complexe (par verre) (2) Euros 91 Euros 140 Euros 241 Euros 10%

2 verres + monture : 850
Verre hypercomplexe (par verre) (3) Euros 91 Euros 165 Euros 291 Euros 11%

Lentilles prises en charge (pour les deux
Euros 118 PMSS 5,5% BR 1060% Euros 418 s.o.
yeux, y compris jetables)
Lentilles non prises en charge (pour les
Euros 100 PMSS 5,5% Euros 300 Euros 400 s.o.
deux yeux, y compris jetables)
Chirurgie rfractive (Myopie,
Euros 0 Euros 200 Euros 500 Euros 700 s.o.
hypermtropie, astigmatisme et presbytie)
Dans la limite dun quipement tous les deux ans pour les paires de lunettes (une monture et deux verres)
(1) Verre simple foyer dont la sphre est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est infrieur ou gal +4,00
(2) Verre simple foyer dont la sphre est hors zone de -6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est suprieur +4,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif
(3) Verre multifocal ou progressif sphro-cylindrique dont la sphre est hors zone de -8,00 +8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphrique dont la
sphre est hors zone de -4,00 +4,00 dioptries

DENTAIRE
Contrat Contrat Contrat Contrat Contraintes du contrat
Actes Assiette Assiette Assiette Assiette
1 2 3 4 responsable (SS incluse)
Consultations et soins dentaires BR 100% TM 100% BR 100% PMSS 1% s.o.
Prothses dentaires prises en charge BR 125% Euros 167 BR 450% PMSS 22% s.o.
BR 161,25 BR
Prothses dentaires non prises en charge 0 Euros 375% PMSS 19% s.o.
reconstitu reconstitu
Implants Euros 0 Euros 400 Euros 1 000 PMSS 44% s.o.
Orthodontie prise en charge BR 125% Euros 242,5 BR 450% PMSS 40% s.o.
BR BR
Orthodontie non prise en charge 0% Euros 242,5 350% PMSS 34% s.o.
reconstitu reconstitu

AUTRES

Contrat Contrat Contrat Contrat Contraintes du contrat


Actes Assiette Assiette Assiette Assiette
1 2 3 4 responsable (SS incluse)
Grands et petits appareillages pris en
charge (Orthses, prothses mdicales, BR 100% BR 140% BR 350% BR 500% s.o.
orthopdie et locations d'appareils)
Prothses auditives prises en charge BR 100% Euros 600 Euros 1 400 BR 900% s.o.
Actes de prvention (Conformment
l'article R871-2 du Code de la Scurit BR 100% TM 100% BR 100% BR 100% s.o.
sociale)
Mdecine douce : Consultations de
praticiens rattachs une fdration Euros 0 Euros 30 Euros 60 Euros 60 s.o.
reconnue (prix par sance)
Mdicaments service mdical rendu
BR 15% TM 100% BR 100% BR 100% s.o.
faible (anc. vignettes orange)
Vaccins prescrits non pris en charge Euros 0 Euros 15 Euros 30 Euros 40 s.o.

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 94 sur 95


Table des figures

Figure 1 : Evolution du dficit de la Scurit Sociale sous forme de graphique ...............................22


Figure 2 : Evolution du dficit de la Scurit Sociale pour la branche maladie sous forme de ...........23
Figure 3: Evolution de la dette sociale .......................................................................................24
Figure 4 : Le march de la complmentaire Sant par organisme priv .........................................27
Figure 5 : Illustration des remboursements des frais de sant ......................................................32
Figure 6 : Rappel du calendrier de la gnralisation des couvertures Sant ....................................35
Figure 7 : Composition dune cotisation .....................................................................................54
Figure 8 : Sparation des frais rels en diffrents remboursements ..............................................56
Figure 9 : Les tapes de la tarification par lapproche cot moyen x frquence ..............................58
Figure 10 : Etapes de la mthodologie .......................................................................................59
Figure 11 : Aperu des donnes ................................................................................................64
Figure 12 : Aperu de longlet Hypothses Gnrales .............................................................66
Figure 13 : Aperu de longlet Hypothses Entreprise ............................................................67
Figure 14 : Aperu de longlet Contrats .................................................................................68
Figure 15 : Aperu des tableaux de longlet Rsultats .............................................................70
Figure 16 : Aperu des totaux de longlet Rsultats ................................................................71
Figure 17 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du remboursement maximal ..............72
Figure 18 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du reste charge moyen ...................73
Figure 19 : Rsultats obtenus pour loptique par la mthode du reste charge 90% ....................74
Figure 20 : Rsultats gnraux obtenus .....................................................................................75

ANDOLFI Alexandre Universit Paris Dauphine Page 95 sur 95