Mmoire prsent le : 10 dcembre 2013

pour lobtention du Diplme Universitaire dactuariat de lISFA

et ladmission lInstitut des Actuaires

Par : Maureen DE JESUS

Titre : Le bouclier sanitaire et ses impacts

Confidentialit : NON OUI (Dure : 1 an 2 ans)

Les signataires sengagent respecter la confidentialit indique ci-dessus

Membre prsents du jury de lInstitut Entreprise :
signature
des Actuaires
M. Pierre GASTEBOIS Nom : EOVI Mutuelle
M. Pierre THEROND Signature :
Membres prsents du jury de lISFA Directeur de mmoire en entreprise :
M. Denis CLOT Nom : Hubert MACARDIER
M. Pierre RIBEREAU Signature :
Invit :
Nom :
Signature :
Autorisation de publication et de mise
en ligne sur un site de diffusion de
documents actuariels (aprs expiration
de lventuel dlai de confidentialit)
Signature du responsable entreprise

Secrtariat Signature du candidat

Mme Marie-Claude MOUCHON
Bibliothque :
Mme Patricia BARTOLO

Page 1 De 1
Re sume
Mots cls : assurance sant, bouclier sanitaire, impact, restes charge

De 1945 nos jours, la Scurit sociale assure les individus contre les risques en sant
suivant le principe que chacun cotise selon ses moyens et reoit selon ses besoins .
Nanmoins, elle est depuis plusieurs annes en dficit et fait rgulirement lobjet de
rformes visant rpondre au mieux aux besoins des assurs et du march. Les dernires
rformes qui ont t mises en place vont dans le sens dun dsengagement progressif de la
Scurit sociale et dun reste charge de plus en plus lev destination des mnages et
des individus.

Depuis 2007, une rforme concernant le principe de remboursement de la part de la

Scurit sociale est ltude. Cette rforme, appele bouclier sanitaire , vise
redistribuer les restes charge toujours croissants des assurs en les plafonnant par un
montant fixe ou dpendant du revenu. Cette rforme ncessite cependant dtre finance
afin de ne pas accrotre encore le dficit de la Scurit sociale. Deux hypothses de
financement neutre pour lassurance maladie sont alors envisageables : la suppression du
systme actuel des affections longue dure (ALD) et linstauration dune franchise.

Ce mmoire permet de faire un tour dhorizon des diffrents scnarios de mise en place
dune telle rforme et des impacts que celle-ci pourrait avoir tant au niveau national quau
niveau dune mutuelle. Les impacts possibles pour la mutuelle sont dordre :
- conomique : les adhrents ne vont peut-tre plus tre gagnants conserver une
mutuelle,
- commercial : les arguments de vente des commerciaux devront changer dans la
mesure o lassur peut quantifier prcisment ses restes charge avec la nouvelle
rforme,
- actuariel : les contrats vendus devront tre rtudis et donc tarifer de nouveau.
Ces diffrents points sont traits dans les deux dernires parties de ce mmoire, aprs
quaient t prsents les acteurs, savoir lassurance maladie obligatoire et lassurance
maladie complmentaire, et les critres dtudes pertinents pour une telle rforme.

2
Abstract
Keywords: health insurance, "health shield", impact, remains

From 1945 until today, Social security ensures individuals against health risks such as the
principle that everyone "contributes according to his ability and receives according to his
needs." However, it has been several years in deficit and applies many reforms in order to
better meet the needs of policyholders and the market. Recent reforms relate the phasing
out of Social Security and therefore require households and individuals remains at higher
load.

Since 2007, a reform on the principle of reimbursement from Social Security is under
consideration. This reform, called "health shield", aims to disperse the remaining costs
always growing of insured by capping by a fixed amount or depending on income. But this
reform needs to be funded so as not to increase the deficit already presents Social Security.
Thus two hypotheses neutral funding for health insurance are possible: the abolition of the
current system of ALD (long-lasting affection) and the establishment of a franchise.

This memory allows for an overview of the different scenarios implementing such a reform
and the impact that it could have both at the national level and within mutual. The impacts,
for mutual, are in order:
- Economic: the members might not be winners any longer by keeping their mutual.
- Commercial: the selling business will have to change to the extent that the insured
can precisely quantify the remains charged with the new reform.
- Actuarial: contracts sold must be reconsidered and so fix the price again.
These points will be discussed in the last two parts of this paper after introducing the actors
namely compulsory health insurance and supplementary health insurance, and the criteria
for relevant studies for such a reform.

3
Remerciements
Je tiens remercier Hubert MACARDIER, mon responsable en entreprise, et Aude HENRIO, la
responsable du service actuariat au sein dEOVI Mutuelle, pour mavoir donn la possibilit
de travailler sur ce mmoire. Je les remercie galement pour leur patience, leur disponibilit
et tous leurs prcieux conseils pour la rdaction de ce mmoire.
Je remercie galement toute lquipe actuariat dEOVI pour leur accueil et leur aide.

Je remercie enfin, tous ceux et celles, tant dans mon entourage personnel que professionnel
qui ont contribu la rdaction de ce mmoire, pour leurs conseils et remarques
constructives, pour leurs encouragements, et pour leur soutien continu quils ont su
mapporter.

4
Sommaire
Introduction............................................................................................................................................. 6
I. Prsentation du cadre ..................................................................................................................... 7
A. Le systme de sant en France ................................................................................................... 7
B. Lassurance maladie obligatoire et complmentaire .................................................................. 9
C. EOVI Mutuelle ........................................................................................................................... 13
D. Les principales rformes............................................................................................................ 15
II. Rforme envisage ........................................................................................................................ 18
A. Le dispositif des ALD .................................................................................................................. 18
B. Le bouclier sanitaire .................................................................................................................. 22
C. Exemples dtudes dj menes ............................................................................................... 27
III. Prsentation des donnes ......................................................................................................... 33
A. Les diffrents types de risque et les critres dtude ............................................................... 33
B. Prsentation et prparation des donnes ................................................................................ 39
C. Etude des donnes .................................................................................................................... 46
D. Prsentation des donnes nationales ....................................................................................... 53
IV. Etude des diffrents impacts ..................................................................................................... 58
A. Les donnes nationales ............................................................................................................. 58
B. Impact pour EOVI avec suppression des ALD ............................................................................ 61
C. Impact pour EOVI avec franchise .............................................................................................. 69
V. Lavenir du bouclier sanitaire et sa mise en place dans une mutuelle ......................................... 77
A. Lavenir du bouclier sanitaire .................................................................................................... 77
B. Limpact de la mise en place dun bouclier interne .................................................................. 81
Conclusion ............................................................................................................................................. 93
Bibliographie.......................................................................................................................................... 94
Annexes ................................................................................................................................................. 95
Annexe 1 : Listes des ALD .................................................................................................................. 95
Annexe 2 : Frquence des diffrentes modalits.............................................................................. 96
Annexe 3 : Schma des diffrents univers de lentrept du SNIIRAM .............................................. 98
Annexe 4 : Prsentation des rsultats dimpact................................................................................ 98

5
Introduction
Depuis 2007, lide dune rforme du systme de remboursement des soins en France est
envisage de faon rgulire. De nombreux articles voquent en effet lventuelle mise en
place dun bouclier sanitaire . Mais ces termes sont peu explicites pour nimporte lequel
dentre nous et peuvent couvrir plusieurs significations dans la dfinition dune telle
rforme. Le terme bouclier renvoie lide de limitation ou de protection. Le terme
sanitaire peut nous faire penser tout ce qui concerne la sant publique, lhygine ou
encore les soins.

En combinant ces deux termes, le bouclier sanitaire peut alors faire rfrence la mise en
place dune limitation ou dune protection dans le systme de sant et de soins franais, ce
qui pourrait sinterprter comme la mise en place dune barrire dans le domaine de la
sant. Mais nous pouvons alors nous demander quels acteurs et quelles parties prenantes se
retrouveraient impliqus par ce genre de rforme et quelles consquences sen suivraient.

La problmatique qui se pose alors est de savoir comment dfinir une telle rforme et quels
impacts elle pourrait avoir, que ce soit au niveau du systme de sant, des organismes
complmentaires, ou plus particulirement des mutuelles.

Tout dabord, le cadre de ltude sera dfini. Le systme actuel de sant franais, lassurance
maladie et EOVI Mutuelle seront galement prsents. En effet, afin dapprhender au
mieux une rforme comme le bouclier sanitaire, il est important de bien comprendre le
contexte qui lentoure.

Puis la rforme envisage sera prsente plus en dtail, au travers du dispositif des
Affections Longues Dures et dune dfinition du bouclier sanitaire. Cette partie sera aussi
loccasion de prsenter les tudes dj ralises concernant cette rforme afin davoir une
premire approche des diffrents impacts.

Ensuite, un tat des lieux des critres dtudes et des types de risques envisageables pour les
diffrents calculs sera effectu. Les donnes dEOVI seront prsentes et prpares pour
quelles puissent tre utilises par la suite. Le mme travail sera galement ralis pour les
donnes collectes au niveau national.

Aprs avoir dcrit le bouclier et prpar les donnes, les calculs dimpact pourront tre
effectus. Pour cela, diffrentes hypothses, concernant le plafond, lenveloppe financire,
les individus impliqus, seront retenues. Une tude lchelle nationale sera aussi mene
afin davoir une premire approche.

Enfin, une dernire partie sera consacre lavenir du bouclier suite aux nouvelles lois mises
en place, et particulirement suite lAccord National Interprofessionnel (ANI). Cette partie
permettra galement de voir les impacts autres quconomiques, dune telle rforme, et
notamment les impacts commerciaux et actuariels.

6
 I. Pre sentation du cadre
A. Le systme de sant en France

1) Prsentation

La protection sociale dsigne les diffrents mcanismes permettant aux personnes de faire
face diffrents risques qui engendrent soit une augmentation des dpenses soit une
diminution des revenus.
Ces risques sont dits sociaux, ce sont :
- Le dcs : versement dun capital ou dune rente,
- La retraite : constitution dun capital ou dune rente,
- Le chmage : versement dindemnit de chmage,
- Larrt de travail pour incapacit (incapacit physique dexercer une activit
professionnelle) et invalidit (incapacit prolonge et stabilise) : versement
dindemnits journalires pour lincapacit et dune rente pour linvalidit,
- La maternit qui sapparente au risque arrt de travail : versement dindemnits
journalires,
- La sant, risque aussi appel frais mdicaux, pour la prise en charge des actes
courants, de lhospitalisation, de loptique, du dentaire,
- La dpendance des personnes ges : versement dun capital ou dune rente.

Le terme de prvoyance, souvent utilis, renvoie diffrents types de risques :

- Dune part aux risques sant/frais mdicaux, dans ce cas on parle de prvoyance
sant,
- Dautre part aux risques arrt de travail (incapacit et invalidit) et dcs on parle
alors de prvoyance lourde.

Deux intervenants peuvent tre distingus sur le march de la prvoyance en France :

- La Scurit sociale (SS) qui intervient comme rgime de base (aussi appel rgime
gnral), elle reprsente le 1er intervenant. En prvoyance sant, elle est plus
particulirement appele Assurance Maladie Obligatoire.
Elle comprend 3 autres branches en plus de la branche maladie : celle accident du
travail et maladie professionnelle, celle vieillesse (ex : retraite), et celle famille (ex :
maternit)
- Les assureurs qui interviennent comme rgimes complmentaires, ils sont au nombre
de 3 : les mutuelles, les compagnies dassurances, et les institutions de prvoyance.
En prvoyance sant, ils sont gnralement appels Assurance Maladie
Complmentaire.
Ils permettent galement de couvrir la dpendance des personnes ges.

De plus, le domaine de la sant distingue 2 types de soins :

- Les soins de ville : ces soins sont aussi appels ambulatoires, ils regroupent les soins
dispenss par les mdecins, dentistes, auxiliaires mdicaux, en laboratoire, ou lors de
cures thermales

7
 - Les soins hospitaliers : cette catgorie regroupe lensemble des services dispenss
par les hpitaux (quils soient publics ou privs), cela concerne aussi bien les soins,
actes chirurgicaux mais aussi lhbergement par le biais de la prise en charge des frais
de sjour, de la chambre particulire, Nous pourrons noter que les consultations
externes des hpitaux publics ne rentrent pas dans ce cadre mais dans le 1er type de
soins.

2) La mise en place

La mise en place dun contrat de prvoyance peut se faire soit de manire collective soit de
manire individuelle.
Contrat de prvoyance collective
Ce type de contrat permet de couvrir un groupe de personnes qui ont un lien objectif entre
elles. Dans ce cas plusieurs intervenants sont distinguer : le souscripteur, lassureur, les
affilis (ce sont lensemble des personnes qui appartiennent au groupe assurable), les
assurs (ce sont les personnes soumises au risque), les bnficiaires (ce sont les personnes
susceptibles de recevoir des prestations de la part de lassureur).
Contrat de prvoyance individuelle
Ce type de contrat permet un assur de souscrire directement une garantie auprs dun
assureur. Les mmes intervenants peuvent tre dfinis ici, mme si dans certains cas les
notions pourront renvoyer aux mmes personnes.

Les contrats collectifs peuvent tre mis en place de quatre manires diffrentes :
- Par Convention Collective Nationale
Elle est conclue entre les organisations patronales et les organisations syndicales des
salaris. Elle peut tre soit au niveau dune branche professionnelle, soit au niveau national,
soit au niveau rgional (on parle alors daccord rgional).
Ce mode de mise en place permet de dfinir le rgime de prvoyance conventionnel qui
correspond au rgime minimum auquel doit souscrire lensemble des entreprises relevant de
la convention collective.
- Par Accord collectif
Il est sign entre les organisations patronales et les organisations syndicales de salari.
Il peut tre conclu uniquement au niveau dune entreprise et pour un ou plusieurs sujets
dtermins.
- Par Rfrendum
Le contrat de prvoyance est mis en place suite aux votes des salaris.
Il se fait en 3 tapes : le projet est propos et mis disposition par lemployeur, puis il fait
lobjet dun vote de la part des salaris, enfin il est adopt la majorit simple des suffrages
valablement exprims.
- Par Dcision unilatrale de lemployeur
Seul lemployeur dcide de mettre en place le contrat, ce mode est principalement utilis
dans les petites entreprises. Nous pouvons noter que le rgime est obligatoire pour les
nouveaux salaris, mais ne lest pas pour ceux dj prsents lors de sa mise en place.

Toutefois, il est noter quune hirarchie existe entre ces diffrents modes de mise en place,
la convention collective nationale tant prioritaire et la dcision unilatrale nintervenant
quen dernier.

8
Afin daider la mise en place ou encore de permettre laccs de tels contrats, certaines
aides existent. Elles sont en fonction des caractristiques des bnficiaires et de laide
apporte. Il en existe 4 diffrentes :
- La Couverture Maladie Universelle de base (CMU) : elle permet aux plus dmunis de
pouvoir bnficier de la couverture sant de la Scurit sociale. Elle est gratuite si les
revenus ne dpassent pas un certain plafond, et est attribue toutes les personnes
du foyer.
- La CMU complmentaire (CMU-C) : elle permet une prise en charge gratuite de la
part complmentaire des dpenses de sant. Elle est soumise une condition de
ressources, le plafond annuel de rfrence est de 7 934 et varie en fonction du lieu
de rsidence et de la composition du foyer.
- LAide Complmentaire Sant (ACS) : permet de bnficier dune aide dpendant de
lge afin dacqurir une complmentaire. Elle est attribue aux personnes dont les
ressources sont lgrement suprieures au plafond de la CMU-C.
- LAide Mdicale de lEtat (AME) : elle permet la prise en charge des dpenses
mdicales des trangers sans papiers et sans ressources rsidant en France.

B. Lassurance maladie obligatoire et complmentaire

1) Lassurance maladie obligatoire

En France, il existe trois grands rgimes de base qui sont obligatoires :

- Rgime gnral : cest le rgime des salaris et travailleurs du secteur priv, il couvre
environ 90 %1 de la population.
- Rgime des travailleurs non salaris, non agricoles : cest le rgime des artisans
commerants, industriels et professions librales. Il est aussi appel le Rgime Social
des Indpendants (RSI).
- Rgime des travailleurs agricoles : cest le rgime des exploitants et salaris agricoles,
il est gr par la caisse centrale de la Mutualit Sociale Agricole (MSA).

En plus de ces grands rgimes, il existe le rgime dAlsace-Moselle qui est n de lannexion et
de loccupation de lAlsace-Moselle.

En marge de tous ces rgimes, il existe galement des rgimes spciaux qui nont pas
fusionn avec le rgime gnral lors de sa mise en place en 1945, notamment car ils taient
parfaitement adapts chaque corps de mtier et offraient une meilleure protection. Il
sagit du rgime des mines, des militaires, des ouvriers des tablissements industriels de
lEtat, des agents des collectivits locales, des Industries Electriques et Gazires, de la RATP,
des agents de la SNCF, des marins, des clercs et employs de notaire, des cultes, de la
Chambre de commerce et dindustrie de Paris, des personnels de lOpra National de Paris,
de la Comdie Franaise, du Port autonome de Bordeaux, du Snat, de lAssemble
Nationale. A titre dexemple, le rgime de la SNCF permet de garantir aux agents actifs et
retraits ainsi que leurs familles la prise en charge de lensemble des risques : maladie, arrt
de travail et maladie professionnelle, vieillesse.
1
Chiffres cls de la Scurit Sociale 2012

9
Le rgime gnral se base sur 3 types de financement :
- Cotisations sociales assises sur les rmunrations (financement par lEmployeur et
par le salari) : elles sont calcules en fonction des sommes verses aux salaris. En
2012, ce financement reprsentait 58 % 2;
- Origine fiscale (notamment la CSG/CRDS) : la CSG (contribution sociale gnralise)
est un prlvement effectu sur les revenus, la CRDS (contribution pour le
remboursement de la dette sociale) est un impt dont le taux est fix 0,5 % ;
- Contribution publique de lEtat.

La Scurit sociale se rpartit en 4 branches :

- Maladie : Sant, arrt de travail - incapacit / invalidit dcs ;
- Accident du travail et maladie professionnelle ;
- Vieillesse : dcs ;
- Famille : maternit.

En ce qui concerne la branche Maladie, qui va plus particulirement nous intresser ici, il
existe 2 types de prestations :
- Les prestations en nature : elles concernent les dpenses de soins de sant ;
- Les prestations en espces : elles reprsentent les indemnits journalires verses en
cas darrt de travail.

Il est noter que toute personne rsidant en France de manire stable et rgulire est soit
affilie un des rgimes (en tant quassur ou ayant-droit), soit bnficiaire de la CMU.

Remarque : sont considrs comme ayant-droit :

- le conjoint / concubin / partenaire de PACS sans activit professionnelle ;
- les enfants jusqu 16 ans (ou 20 ans en cas de poursuite dtudes).

Afin de rembourser les actes aux affilis, la Scurit sociale a mis en place des taux de
remboursement et des bases de remboursement (BR) aussi appeles tarifs de convention
(TC). Il faut noter que ces taux peuvent dpendre des rgimes (par exemple : pour les
consultations le rgime gnral a un taux de 70 % et celui dAlsace-Moselle de 90 %).
De plus les taux tout comme les bases dpendent de lacte considr (par exemple : pour le
rgime gnral une consultation a une base de 23 et un taux de 70 % ; les lentilles de
contact ont une base de 39,48 lunit et un taux de 60 %).
Aprs ce remboursement, les affilis auront un reste charge appel Ticket Modrateur
(TM), cest lui qui va pouvoir tre pris en charge par les complmentaires. En plus du TM, les
affilis peuvent tre soumis des dpassements dhonoraires de la part des praticiens, ces
dpassements peuvent galement tre pris en charge par les complmentaires en fonction
des garanties proposes.

2
Chiffres cls de la Scurit Sociale 2012

10
Le schma ci-dessous rsume le principe dun remboursement.

Dpassement Dpassement

Frais Ticket
rels modrateur
Base de
remboursement Taux de
remboursement SS
* Base de Remboursement SS
remboursement

Figure 1 : Systme de remboursement

2) Lassurance maladie complmentaire

Il existe quatre types dacteurs pour lassurance maladie complmentaire :

- Organismes assureurs : ils sont au nombre de trois.

Les Mutuelles sont des groupements but non lucratif contrles par les adhrents. Elles
sont rgies par le code de la mutualit, et essentiellement prsentes en matire de sant.
Les Institutions de prvoyance sont des groupements but non lucratif administres
paritairement. Elles sont rgies par le code de la Scurit sociale et interviennent en
prvoyance collective.
Les Socits dassurance peuvent tre des socits anonymes ou des socits dassurance
mutuelle. Elles sont rgies par le code des Assurances, et interviennent dans divers
domaines tels que la prvoyance, la sant, la retraite,

- Courtiers
Ils sont considrs comme travailleurs indpendants et se placent entre lentreprise
souhaitant acqurir une complmentaire et lorganisme assureur.

- Conseil
Les entreprises de conseil portent assistance lentreprise, elles ne sont en aucun cas
intermdiaire au contrat.

- Gestionnaires indpendants
Ils vont avoir pour rle deffectuer toutes les oprations de gestion comme par exemple
lencaissement des cotisations, le paiement des prestations,

Lassurance sant complmentaire va avoir pour rle de prendre en charge tout ou partie du
reste charge de lassur, c'est--dire de la diffrence entre les dpenses engages par
lassur et le montant rembours par la Scurit sociale.
Ainsi, les garanties complmentaires interviennent afin de complter la Scurit sociale (qui
se base sur des tarifs de convention), mais elles peuvent aussi intervenir en labsence de
remboursement de cette dernire comme par exemple pour lostopathie qui nest pas pris
en charge par la Scurit sociale mais qui peut ltre par une complmentaire.
Les garanties peuvent tre exprimes en incluant la part de la Scurit sociale ou en
compltant ce que celle-ci rembourse.
Par exemple, pour une consultation chez un mdecin gnraliste, le taux de remboursement
de la Scurit Sociale est de 70 %. Si la garantie indique 100 % BR - SS inclus, cela signifie que

11
lindividu sera rembours 70 % de la BR par lAMO et 30 % de la BR par lAMC. Si la
garantie indique 100 % BR - SS non inclus, cela signifie que lindividu sera rembours 70 %
de la BR par lAMO et 100 % de la BR par lAMC (dans la limite des frais rels).

Nous allons maintenant nous intresser un petit panorama du march de lassurance

complmentaire. LEnqute sur la Sant et la Protection Sociale (ESPS) de 20083 fournit le
schma ci-dessous qui rsume le mode dobtention ainsi que le type dorganisme de la
couverture complmentaire.

Figure 2 : Rpartition des contrats de complmentaire sant dclars dans lenqute ESPS selon quils aient
t obtenus par lintermdiaire dune entreprise ou titre individuel

Les organismes qui interviennent le plus souvent sont les mutuelles. Ce sont donc elles qui
subissent majoritairement les impacts dus aux rformes de la Scurit sociale.

Selon cette mme enqute, la tranche dge qui bnficie le plus dune couverture
complmentaire est celle des 50-59 ans, en revanche celle qui en bnficie le moins est celle
des 20-29 ans. Cela peut notamment sexpliquer par le fait que les plus de 50 ans
consomment plus de soins et ont donc besoin de se couvrir davantage contre ce risque. Les
autres tranches ont tout de mme des pourcentages suprieurs 90 %. Concernant la
rpartition en fonction du sexe, le pourcentage est relativement quilibr entre hommes
(93,1 %) et femmes (94,6 %). En revanche, concernant la catgorie socioprofessionnelle du
chef de famille, la rpartition est plus ingale. Plus la catgorie est faible, plus le
pourcentage de bnficiaires est faible. Toutefois, il est remarquer que les professions
intermdiaires ont le pourcentage le plus lev, ce qui peut sexpliquer par le fait quils
souhaitent davantage se prmunir contre le risque sant qui peut avoir des consquences
non ngligeable sur leur travail.

3
Les rsultats de cette enqute sont notamment disponibles sur le site de lIRDES.

12
Un autre rsultat prsent dans cette mme enqute, indique que 42,6 % des personnes
nayant pas de complmentaire sant dclarent que cest pour des raisons de moyens, et
que 22 % dclarent que cest par manque de rentabilit (dans le sens o ils sont moins
souvent malades et prfrent payer les soins). Or concernant les quintiles de niveau de vie,
ce sont ceux appartenant aux deux derniers quintiles (revenus mensuels suprieurs
1 486 ) qui ont le plus grand pourcentage de bnficiaires, et sans grande surprise ceux qui
en bnficient le moins sont ceux du 1er quintile (revenus mensuels infrieurs 870 ). De
plus il est noter que le troisime motif dclar pour absence de couverture
complmentaire est la prise en charge 100 % avant intervention dune complmentaire :
les individus nont pas lutilit de se couvrir davantage car la plupart des dpenses est dj
prise en charge.
Cela peut expliquer la volont de la part de lEtat de mettre en place un systme de sant
dpendant du revenu de lindividu et sa prise en charge initiale afin de rduire les carts
observs et de protger au mieux la population.

C. EOVI Mutuelle

EOVI Mutuelle est une complmentaire Sant but non lucratif dont les reprsentants sont
lus dmocratiquement par les adhrents. Elle adhre aux structures fdrales mutualistes
telles que la Fdration Nationale de la Mutualit Franaise (FNMF), la Fdration Nationale
de la Mutualit Interprofessionnelle (FNMI), Elle sappuie sur les grands principes de la
mutualit savoir la solidarit, lentraide, la responsabilit, lefficacit sociale.

EOVI Mutuelle est ne de la fusion au 01/01/2012 de 8 mutuelles : EOVI Mutuelles Prsence,

EOVI Mutuelle Drme Arpica, EOVI Mutuelle Creusoise, EOVI Mutuelle du Limousin, EOVI La
Mif, EOVI Novalia Mutuelle, EOVI Roanne Mutuelle, et EOVI Languedoc Mutualit.
Elle est ainsi lune des premires mutuelles interprofessionnelles franaises, et couvre
principalement le Centre et le Sud-est de la France. En effet, des espaces daccueil sont
implants dans 19 dpartements ce qui reprsentent 8 rgions savoir Ile de France, Poitou-
Charentes, Centre, Limousin, Auvergne, Rhne-Alpes, Languedoc Roussillon, et Provence
Alpes Ctes dAzur.
Ci-dessous se trouve la reprsentation gographique des diffrentes entits ayant fusionn :

Figure 3 : Localisation des diffrentes entits EOVI

13
Le groupe en quelques chiffres :
- 957 000 personnes protges en rgime complmentaire ;
- 80 000 assurs en rgime obligatoire des travailleurs indpendants ;
- 6 000 entreprises adhrentes ;
- 930 collaborateurs ;
- 543 millions dEuros de chiffres daffaires et 440 millions dEuros de fonds propres ;
- 498 % de marge de solvabilit.

Afin de rester au plus proche de ces adhrents, la mutuelle est organise en 2 Ples
Mutualistes Rgionaux (PMR), eux-mmes rpartis en 7 Directions Territoriales (DT) :
PMR Centre :
- DT Limousin-Creuse ;
- DT Auvergne ;
- DT Loire Nord ;
- DT Loire Sud Haute Loire.
PMR Sud-est.
- DT Drme Ardche ;
- DT PACA ;
- DT Languedoc Roussillon.
Il y a galement un ple ddi au courtage et linternational appel DDNI (Direction du
Dveloppement National et International).

EOVI Mutuelle propose diffrents types de garanties :

- La sant : EOVI propose une offre souple adapte aux comportements et aux
diffrents moments de la vie, pour rpondre aux besoins particuliers de ses
adhrents. Ces solutions sont labores autour de 6 modules : hospitalisation,
optique, dentaire, mdecine et pharmacie, soins courants, prvention et bien-tre.
- La dpendance : ces types de contrats permettent aux adhrents qui sont
dpendants dune autre personne, dobtenir des ressources complmentaires dans le
but de subvenir leurs besoins soit domicile soit en tablissement spcialis.
- La prvoyance : ces formules permettent de couvrir lincapacit temporaire,
linvalidit ou encore le dcs.
- Lpargne et la retraite : cette offre permet ladhrent danticiper la baisse de
revenu au moment de la retraite, de constituer un capital ou une rserve dpargne,
ou encore de prvoir le financement des tudes des enfants des adhrents.
- La protection sociale aux entreprises : dans ce cas EOVI nest quun intermdiaire, car
elle propose les garanties Mutex en prvoyance (garantie dcs, incapacit et
invalidit), en dpendance et en pargne-retraite. Mutex permet ses mutuelles
partenaires dlargir leur offre en complmentaire sant grce une mise en
commun des moyens et des comptences de plusieurs mutuelles.

14
Il est noter que les garanties proposes par EOVI peuvent tre souscrites soit par le biais
dun contrat collectif, soit par celui dun contrat individuel dont la reprsentation graphique
est donne ci-dessous :

Collectif
39% Individuel
61%

Figure 4 : Rpartition Individuel / Collectif au 1er Janvier 2012

D. Les principales rformes

Le systme de sant en France connait de nombreuses rformes. Ce paragraphe a pour but

den noncer les principales afin davoir une vision densemble des rformes dj effectues
en sant.

La loi Evin date de 1989. Un article est notamment important pour les garanties sant et
permet de poser les fondements concernant les maintiens de garantie. Il sagit de larticle 4.
Cet article oblige lentreprise proposer ses anciens salaris le maintien des garanties
Frais de Sant dont ils disposaient pendant leur contrat sous la condition que le tarif
nexcde pas 50 % du tarif applicable aux actifs.
La notion danciens salaris concernent les retraits, les personnes bnficiaires de
prestations incapacit / invalidit et les ayant-droits des salaris dcds. Pour les deux
premires catgories il ny a pas de condition de dure, en revanche pour la dernire la
dure est dau minimum 1 an.

Une autre loi importante est la loi Fillon qui date de 2003 et concerne les conditions de
dductibilit fiscale et dexonration des charges sociales.
Le principe est le suivant : les contributions de lemployeur aux rgimes de protection sociale
complmentaires sont assimilables de la rmunration et doivent donc tre soumises
charges sociales. Afin de favoriser la mise en place de complmentaires dentreprise, ces
contributions ne sont pas soumises cotisations de scurit sociale si les rgimes respectent
certaines conditions4 :
o Le contrat doit tre collectif
Le rgime doit bnficier une catgorie objective de salaris qui peut tre dfinie par 5
critres, savoir :
- La distinction cadres / non cadres,
- Les tranches de rmunrations fixes pour le calcul des cotisations TA / TB / TC,
- Les catgories professionnelles dfinies par les conventions ou accord professionnels,

4
Ces conditions sont prcises dans larticle L242-1 du code de la Scurit sociale et dans un dcret du
09/01/2012.

15
 - Les sous catgories dfinies par les conventions ou accord professionnels,
- Les catgories dfinies partir dusages constants, gnraux et fixes dans la
profession.
Il est noter que certains critres comme le temps de travail, la nature du contrat de travail
ou encore lge et lanciennet du salari ne peuvent en aucun cas tre utiliss pour dfinir
une catgorie objective.
o Le contrat doit tre adhsion obligatoire
Les salaris appartenant la catgorie objective dfinie doivent adhrer de faon obligatoire
au rgime. En revanche, les non affiliations sont autorises et prvues par un dcret : le
choix de ne pas saffilier vient du salari et ne peut en aucun cas venir de lemployeur.
o Les prestations doivent tre complmentaires celles de la Scurit sociale
A titre dexemple les prestations pour les sorties scolaires ou encore les allocations mariage
que les contrats peuvent prvoir ne sont pas considres comme complmentaires la
Scurit sociale car elles ne sont pas rembourses par cette dernire.

La loi Douste-Blazy date de 2004 (complte par un dcret en 2005) et elle est la dernire
rforme en Sant importante. Elle a pour objectifs de redresser les comptes de la Scurit
sociale et de maitriser les dpenses de lAssurance Maladie.
Pour ce faire trois points majeurs sont identifiables :
o Linstauration de franchises :
Elles concernent :
- Les consultations / visites chez le mdecin, les actes de radiologie et de biologie
mdicale pour un montant de 1 par acte,
- Les boites de mdicaments pour un montant de 0,50 par boite,
- Les actes paramdicaux (infirmier) pour un montant de 0,50 ,
- Le transport pour un montant de 2 par trajet.
Ces franchises restent la charge de lassur.
o La mise en place du parcours de soin
Sa mise en place oblige lassur (de plus de 16 ans) dsigner un mdecin traitant et
passer par ce dernier pour tre orient vers un autre professionnel.
Certaines drogations sont nanmoins prvues, cela concerne :
- les urgences,
- les consultations lors de vacances,
- lophtalmologiste,
- le gyncologue,
- les services psychiatriques.
Le non-respect du parcours de soin implique une minoration des remboursements de la
Scurit sociale.
o La cration des contrats responsables
Sa cration concerne uniquement les contrats complmentaires Sant qui se voient alors
contraints 3 interdictions :
- Ne pas prendre en charge les franchises mdicales,
- Ne pas prendre en charge la majoration du ticket modrateur dans le cas du non-
respect du parcours de soin,
- Ne pas prendre en charge les dpassements dhonoraires des spcialistes consults
hors parcours de soin.

16
Et 4 obligations :
- Rembourser 30 % de la base de remboursement (BR) pour les consultations du
mdecin traitant (ce qui quivaut prendre en charge le ticket modrateur),
- Rembourser 30 % de la BR des mdicaments vignettes blanches,
- Rembourser 35 % de la BR pour les analyses prescrites par le mdecin,
- Prendre en charge au moins 2 actes de prvention.
En cas de non-respect du contrat responsable, les entreprises adhrentes au contrat sont
prives des avantages fiscaux et sociaux des contrats collectifs obligatoires.

LAccord National Interprofessionnel (ANI) de janvier 2008 permet dinstaurer la portabilit

des rgimes de prvoyance et sant.
Les rgimes maintenus pour le salari prsent au chmage doivent tre identiques ceux
des actifs. Quatre conditions sont cumulatives afin de pouvoir bnficier de ce maintien des
droits :
- Lancien salari doit percevoir les indemnits chmage,
- La rupture du contrat de travail ne doit pas tre due une faute lourde,
- Lancien salari doit avoir travaill au moins 1 mois chez son ancien employeur,
- Si des conditions existaient, les droits la complmentaire doivent tre ouverts.
Le financement de cette portabilit peut se faire de deux faons diffrentes :
- Par mutualisation avec les actifs : laffiliation est gratuite pour les bnficiaires de
lANI et le cot du maintien est mutualis avec celui des actifs,
- Par cofinancement : la cotisation de lancien salari est alors finance selon la mme
mthode que lorsquil tait actif.
La dure de maintien des droits est gale la dure du contrat de travail (en mois entier)
dans la limite de 9 mois maximum, cette limite est porte 12 mois avec lANI de 2013.
Il est noter que lANI paru en 2013 sera dvelopp dans la partie 5 de ce mmoire.

Enfin, tous les ans, le gouvernement publie la Loi de Financement de la Scurit Sociale
(LFSS). Elle a pour but de maitriser les dpenses sociales et de sant et permet de dfinir les
conditions ncessaires lquilibre financier de la Scurit sociale et fixe les objectifs de
dpenses en fonction des prvisions de recettes.
La LFSS de 2013 prvoit un ONDAM (Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie)
en progression de 2,7 % ce qui permettra de dgager 4,6 milliards deuros supplmentaires.
Elle prvoit de plus des volutions structurelles du systme de sant, notamment pour
lhpital o la convergence tarifaire entre les secteurs publics et privs est arrte. Deux
mesures sont mises en place savoir la prise en charge 100 % de lIVG (Interruption
Volontaire de Grossesse) et lexonration du ticket modrateur pour les contraceptions des
mineures.
Cette loi prvoit galement des axes pour les retraites, les accidents du travail et maladies
professionnelles, la branche famille, et la lutte contre les fraudes ; ces points ne seront pas
dvelopps car ils sortent du cadre du mmoire savoir celui de la sant.

17
 II. Re forme envisage e
A. Le dispositif des ALD

1) Dfinition des ALD

Les affections de longue dure (ALD) sont des affections comportant un traitement prolong
et une thrapeutique particulirement coteuse. Les ALD peuvent tre rpertories en trois
types :
Celles prsentent sur la liste des 30 ALD (liste tablie par le ministre de la sant,
disponible larticle D322-1 du Code de la Scurit sociale), elle a t revue en 2011 avec
la suppression de lHypertension artrielle svre : la liste est prsente en annexe 1 ;
Celles hors liste (16 ALD) appeles ALD31, ce sont des maladies graves de forme
volutive ou invalidante, comportant un traitement prolong d'une dure prvisible
suprieure 6 mois : la liste est prsente en annexe 1 ;
Les polypathologies invalidantes ncessitant des soins continus dune dure prvisible
suprieure 6 mois, appeles ALD32.

Les patients en ALD sont pris en charge 100 %, par la Scurit sociale, sur la base du tarif
conventionnel. Seuls les actes et prestations dcrits dans le protocole de soins tabli par le
mdecin traitant et valid par le mdecin conseil de la Scurit sociale, pour permettre
lentre en ALD, sont rembourss 100 %. Lexonration initiale varie entre 2 et 5 ans selon
lALD et est renouvelable selon lvolution et ltat de sant du patient.

Il est noter que seules les dpenses lies la maladie considre comme ALD sont
rembourses 100 %, les autres actes et prestations le sont au taux habituel. La distinction
est possible grce une ordonnance bizone remplie par le mdecin lors de la visite. En effet
une partie haute permet de regrouper les soins pris en charge 100 %, et une partie basse
les autres soins dont le patient peut bnficier.

De plus, la notion de prise en charge 100 % est nuancer car elle sous-entend que le
bnficiaire naurait plus aucun reste charge. Or, il sagit dune prise en charge 100 % de
la base de remboursement. En effet, elle ne concerne pas :
o Les dpassements d'honoraires facturs par les professionnels de sant,
o La diffrence entre le tarif rembours par l'Assurance Maladie et le prix de vente
pratiqu par le fournisseur pour les dispositifs mdicaux,
o La participation forfaitaire de 1 et la franchise mdicale, qui sont dduites
automatiquement des remboursements,
o Le forfait hospitalier, c'est--dire la participation financire aux frais d'hbergement et
d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journe,

18
o Les actes et prestations non prvus au remboursement (par exemple, les mdicaments
non-inscrits sur la liste des mdicaments remboursables).

2) Quelques statistiques

Au niveau national
Les donnes ont t recueillies sur le site Ecosant et sur celui de lassurance maladie. Elles
se prsentent sous la forme de prvalence, cest--dire le nombre de cas total. Les chiffres
font rfrence lanne de soins 2011, les donnes plus rcentes ntant pas disponibles.

Le pourcentage dALD en France mtropolitaine est de 14,60 %. En ce qui concerne le sexe,

la rpartition des hommes et femmes touchs par les ALD est globalement quilibre avec
14,52 % pour les hommes et 14,69 % pour les femmes.
Les plus grandes diffrences de pourcentage sobservent au niveau des ges. Les personnes
de 65 ans et plus sont les plus touches. Le graphique suivant permet dillustrer le
pourcentage dALD par rapport chaque tranche dge et sexe.

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Total H F Total H F Total H F
- 20 ans 20-64 ans 65 ans & +
Figure 5 : Pourcentage dALD par sexe et tranche dge au sein de la population

La frquence est nettement suprieure pour les personnes de 65 ans et plus par rapport aux
autres. Ceci peut sexpliquer par le fait que ces personnes souffrent davantage de ces
pathologies que les autres. De plus pour cette tranche dge, une diffrence entre les
hommes et les femmes de prs de 7 % est constate.

Les pourcentages ci-dessus sont nationaux, il faut donc les pondrer en fonction de la
population dEOVI afin de pouvoir les comparer avec les pourcentages obtenus pour la
mutuelle. Ainsi le pourcentage total correspondant la structure du portefeuille EOVI passe
19,34 % (contre 14,60 % au niveau national). La diffrence avec le pourcentage national
sexplique par le fait que la population dEOVI est plus ge que celle au niveau national. La
rpartition hommes / femmes reste globalement quilibre :

Pourcentage
M 19,10%
F 19,53%
Tableau 1 : Pourcentage dALD par sexe

19
Au niveau DEOVI
Certaines hypothses ont d tre faites afin de dterminer les personnes en ALD au sein de
la mutuelle. En effet, cette information est confidentielle et ce titre la mutuelle ne peut pas
y avoir accs. Il a donc fallu faire des hypothses sur les soins observs pour dterminer
quels adhrents pourraient tre en ALD au sein du portefeuille.

Ainsi aprs diffrentes tudes, les hypothses suivantes ont t retenues :

Les adhrents doivent avoir deux soins pris en charge 100 % espacs dau moins 6
mois sur une priode allant du 01-07-2010 au 30-06-2012 (inclus) ;
Les soins concernent tous les actes except une liste dactes donnant droit au
remboursement 100 % mme si le patient nest pas en ALD (exemples : frais de
transport entre tablissements hospitaliers, certains mdicaments,).
De plus tout le primtre EOVI nest pas concern. En effet, aux dates tudies les
diffrentes mutuelles qui taient alors en cours de fusion ne renseignaient pas les
informations de la mme manire. Donc pour uniformiser ltude, certaines entits nont
pas t retenues.

De cette faon sur le primtre tudi, 23,41 % du portefeuille considr sont en ALD.
En comparant les pourcentages ci-dessous aux rsultats thoriques obtenus prcdemment,
nous pouvons remarquer quils sont relativement diffrents pour certaines tranches dge et
pour les femmes.
Les rsultats pour le portefeuille dEOVI sont rcapituls dans les tableaux suivants :

EOVI Thorique EOVI Thorique

- 20 ans 4,03% 2,60% Femmes 25,25% 19,53%
20-39 ans 11,20% 4,76% Hommes 21,24% 19,10%
40-49 ans 14,00% 10,42%
50-54 ans 22,03% 16,12%
55-59 ans 32,21% 21,26%
60-64 ans 35,18% 26,41%
65-69 ans 34,51% 34,25%
70-74 ans 51,31% 37,67%
75-79 ans 55,59% 42,50%
80-84 ans 50,89% 47,28%
85-89 ans 44,02% 51,40%
90 ans et plus 19,73% 61,90%
Tableau 2 : Comparaison entre les pourcentages thoriques et ceux constats dans le portefeuille d'EOVI

Les diffrences observes peuvent sexpliquer par la manire de cibler les ALD. En effet, une
mutuelle ne peut pas avoir accs une telle donne, il a alors fallu se baser sur les
prestations rembourses. Ce mode de ciblage nest pas optimal dans la mesure o les soins
rembourss 100 % par le RO ne sont pas forcment transmis la mutuelle ce qui ne
permet pas de cibler facilement les personnes bnficiant de soins 100 %. De plus dautres
tats de sant ou encore des soins eux-mmes sont pris en charge 100 % comme par
exemple la grossesse partir du 6me mois ce qui peut expliquer lcart important pour les
femmes et les 20-39 ans.

20
Il est noter que cet cart dans le ciblage des ALD permet dtre plus prudent par la suite
dans le cadre du calcul dimpact. En effet, en ciblant plus dALD quil y en a effectivement, le
nombre de remboursement qui ne seront plus pris en charge 100 % sera surestim. Ainsi le
cot dune telle rforme pour la mutuelle sera galement surestim car les dpenses pour
les personnes concernes se verront augmenter.

Les catgories les plus touches sont, comme au niveau national :

les femmes ;
les personnes ges partir de 75 ans.

Lge moyen des ALD cibls au sein dEOVI est denviron 63 ans.

3) Limites et pistes envisageables pour remdier aux cots des ALD

Comme vu dans le premier paragraphe, la prise en charge 100 % ne concerne pas toutes
les dpenses dun patient en ALD mais uniquement celles qui sont en rapport avec
laffection. Nanmoins ces remboursements reprsentent encore prs de 60 % des dpenses
de la Scurit sociale. Cette dernire tant en dficit, un moyen de rduire ce poste qui est
le plus important en termes de dpense, est recherch.

Plusieurs hypothses ont alors t formules sur une ventuelle rforme :

La premire concerne le transport des personnes en ALD :
Cette rforme a dj t mise en place (dcret du 10 Mars 2010 et effective au 1er avril
2011). Elle permet la Scurit sociale de ne pas prendre en charge les dpenses lies au
transport de toutes les personnes en ALD mais seulement de celles qui prsentent lune
des dficiences ou incapacits dfinies par le rfrentiel de prescription mentionn larticle
R. 322-10-1 .

La deuxime concerne le cadre des ALD :

Les critres afin dtre considrs comme en ALD ou ceux qui permettent den sortir
pourront voluer tout comme la liste des maladies donnant droit au statut dALD. En effet, la
Haute Autorit de Sant publie une liste dactes et prestations susceptibles dtre pris en
charge au titre de lALD, ce qui permet de redfinir certains critres. Ainsi, certaines ALD ont
dj t revues comme par exemple lhypertension artrielle svre qui nest plus
considre comme telle depuis le 24 juin 2011 car elle est apprcie comme un facteur de
risque et non comme une pathologie.

La dernire concerne linstauration dun ticket modrateur (10 % par exemple) :

La possibilit de mettre en place un ticket modrateur pour les patients en ALD a t
envisage. Il serait applicable aux soins lis lALD du patient concern. Ainsi la Scurit
sociale interviendra hauteur dun certain pourcentage du tarif de convention, le reste
charge pouvant tre soit un cot supplmentaire pour les organismes complmentaires si le
patient a souscrit un contrat dans un tel tablissement, soit directement la charge du
patient souffrant dALD.

21
 B. Le bouclier sanitaire

1) Prsentation gnrale

Lun des principaux problmes du systme des ALD est quil ne permet pas de prendre en
charge les pathologies chroniques non classes comme ALD et qui peuvent impliquer de
fortes dpenses pour les assurs. Une solution serait de plafonner les Restes charge (RAC).
Cest lide que lon retrouve travers la proposition de rforme concernant la sant et
appele le bouclier sanitaire .

Une premire notion dfinir est le RAC. En effet, lexpression reste charge peut avoir
plusieurs dfinitions suivant le contexte et la personne qui lutilise. Elle peut tre dfinie de 2
manires diffrentes :
la diffrence entre les dpenses de lassur et le remboursement de lassurance
maladie,

RAC
Frais
rels
Remboursement
de lassurance
maladie

ou bien la diffrence entre les dpenses de lassur et les divers remboursements y

compris ceux des complmentaires.
RAC
Remboursement
Frais de lassurance
rels complmentaire

Remboursement
de lassurance
maladie

Par la suite, la premire dfinition sera retenue sauf cas prcisant Reste charge final o
dans ce cas cela reprsente la deuxime dfinition (c'est--dire une fois les remboursements
de la complmentaire effectus).

Lide du bouclier sanitaire est alors de plafonner le reste charge des assurs, en dautres
termes une fois atteint ce plafond les assurs bnficieront dune prise en charge 100 % de
leur dpense en sant quel que soit le type et le motif de soins pour lequel ils ont d
engager des frais de sant.
Le plafonnement des restes charge permettrait alors de mieux protger certains mnages
comme par exemple ceux sans couverture complmentaire et qui ont des RAC levs.

22
Pour les mnages ayant une complmentaire sant, le bouclier sanitaire nimpacterait pas
leur reste charge final mais uniquement la rpartition des remboursements entre la part
obligatoire et celle complmentaire.
Ainsi les impacts pour la mutuelle sont identifier. Deux aspects ressortent :
Le premier concerne la dsaffiliation :
Si les restes charge sont plafonns les adhrents peuvent tre amens se demander sil
sera utile davoir une complmentaire. Nanmoins les plafonds envisags restent levs et
donc la dsaffiliation pour ce motif est rduite.
Le second repose sur les consquences en cas de modulation du plafond avec le
revenu.
Les complmentaires devront prendre en compte le revenu de ladhrent au moment du
calcul des primes. Selon lart L112-1 du livre Ier chapitre 2 du code de la Mutualit, les
mutuelles pourront utiliser ce critre car elles ne peuvent moduler le montant des
cotisations qu'en fonction du revenu ou de la dure d'appartenance la mutuelle ou du
rgime de Scurit sociale d'affiliation ou du lieu de rsidence ou du nombre d'ayants droit
ou de l'ge des membres participants. .

De plus cela permettrait de fonder les prises en charge sur des critres plus rationnels et
quitables comme par exemple le revenu, que ceux qui prvalent actuellement, en suivant le
principe sur lequel repose le systme dassurance maladie savoir : on cotise selon ses
moyens, on reoit selon ses besoins .

En revanche, ce plafonnement pourrait susciter 2 critiques :

Les dpenses plafonnes que lon considre. En effet, dans la rforme envisage, les
dpassements ne seraient pas pris en compte dans le calcul des restes charge qui
viendront tre plafonns ;
Les caractristiques du systme de plafonnement notamment celles concernant la
modulation du plafond avec le revenu.

Il est noter que cette rforme na pas pour but premier de rduire le dficit de lassurance
maladie. Les plafonds et moyens de financement envisags permettent la neutralit
assurantielle (lassurance maladie ne perd ni ne gagne avec ce systme) dans la mesure o
les gains et pertes de chacun pourront se compenser. Un individu est dit gagnant sil a moins
de reste charge avec le plafond que dans le systme actuel et inversement pour perdant.

Mais cette neutralit nest pas vrai pour les complmentaires. En effet, certains assurs
nont pas de complmentaire et donc les gains et pertes de chacun ne pourront pas se
compenser comme pour lassurance maladie o tous les individus sont considrs. Ainsi
deux bilans peuvent tre envisags pour les complmentaires :
Un bilan favorable : cest par exemple le cas o lassur dit gagnant, a une
complmentaire, et celui dit perdant nen a pas. Ici la complmentaire aura moins de
prestations payer car seul le gagnant , qui a un reste charge plus petit
quactuellement, est prsent dans son portefeuille,
Un bilan dfavorable : cest par exemple le cas o lassur dit gagnant na pas de
complmentaire, et celui dit perdant en a une. Ici la complmentaire aura plus de

23
 prestations payer car seul le perdant , qui a un reste charge plus grand
quactuellement, est prsent dans son portefeuille.

Deux moyens de financement peuvent tre envisags afin dobtenir une rforme neutre
pour lassurance maladie :
La mise en place dune franchise : le principe est de laisser un reste charge laffili
avant intervention du rgime obligatoire
La suppression du systme des ALD (et ventuellement des autres systmes daide
comme par exemple la CMU) : le principe est de supprimer la prise en charge 100 %
de la base de remboursement pour ces personnes tout en conservant une limitation
de leur dpense par le biais du plafond.

2) Situation ltranger

Ce systme de plafonnement des restes charge existe dj ltranger. Une brve

prsentation va tre faite afin davoir un aperu plus prcis de ce qui peut tre envisag
travers 2 exemples : le systme allemand et le systme belge.

Systme allemand
En Allemagne, un systme de plafonnement des frais a t mis en place le 1er janvier 2004. Il
a pour but de limiter les dpenses du patient un plafond fix en fonction du revenu et de
son tat de sant (maladie chronique).
Ce plafond est de 2 % du revenu annuel brut, il est ramen 1 % si le patient est considr
comme malade chronique. Une fois le plafond atteint le patient sera intgralement pris en
charge. Afin dtre considr comme malade chronique, le mdecin traitant doit tablir un
certificat mdical attestant que le patient souffre dune maladie chronique au sens de la
directive du Comit fdral commun.

Dans ce systme, il sagit dun plafonnement du montant de la franchise. Cette dernire, qui
est encaisse par le professionnel de sant et ensuite retenue sur ses honoraires, regroupe :
10 par trimestre pour chaque mdecin libral consult en accs direct (y compris
en urgence),
10 par journe dhospitalisation (limit 28 jours par an),
10 % du prix des mdicaments (avec un minimum de 5 et un maximum de 10 par
bote),
10 par srie de soins mdicaux + 10 % des honoraires,
10 par transport sanitaire + 10 % des honoraires.

Pour autant, il existe des cas dexonrations qui peuvent tre totales ou partielles de cette
franchise, savoir :
Les enfants de moins de 18 ans, dans ce cas lexonration est totale,
Ladhsion au programme de mdecin traitant ou de disease management, dans
ce cas il sagit dune exonration partielle.

Il est noter que le plafonnement sapplique tous les assurs sociaux du rgime lgal
dassurance maladie, y compris les bnficiaires de laide sociale. Le calcul est bas sur
lensemble des prestations (y compris le forfait journalier acquitt lhpital) et tient

24
compte des revenus annuels bruts du foyer qui, pour mnager les revenus modestes, se
verra appliquer 2 abattements : un pour le conjoint (4 410 ) et un par enfant charge
(3 648 ).

Cependant, la rfrence ou la comparaison au systme allemand nest pas totalement

possible mme si le bouclier sanitaire semble se baser sur celui-ci. En effet, en Allemagne il
ny a pas de complmentaire sant et le prlvement ne seffectue pas au niveau des actes.
De plus, les caisses peuvent plafonner les restes charge en fonction des revenus les plus
modestes.

Systme belge
En Belgique, les restes charge sont plafonns par un maximum facturer (Maf) qui
varie en fonction des revenus selon les rgles suivantes :

Pour un revenu infrieur 15 000 : le plafond est de 450 par an et par personne.
Ce Maf est dit social car les personnes en bnficiant ont des taux de participations
personnelles relativement faibles ;
Pour un revenu compris entre 15 000 et 23 000 : le plafond est de 650 ;
Pour un revenu compris entre 23 000 et 31 000 : le plafond est de 1 000 ;
Pour un revenu compris entre 31 000 et 39 000 : le plafond est de 1 400 ;
Pour un revenu suprieur 39 000 : le plafond est de 1 800 .

Contrairement au systme allemand, celui-ci ne prvoit pas de prise en charge spcifique

quant la lourdeur des soins lis des maladies particulirement coteuses.

3) Les hypothses dune telle rforme

Une telle rforme ncessite de dfinir un cadre dapplication et diffrentes hypothses

concernant le montant du plafond, les dpenses concernes, mais aussi concernant le
mode de financement.

La rforme telle que prsente dans le rapport Mission bouclier sanitaire 5 distingue les
dpenses en soins de ville et celles en tablissement de sant et ne concerne que les
dpenses reconnues c'est--dire quelles ne prennent pas en compte les dpassements que
les praticiens peuvent effectuer.

Les hypothses possibles concernent le plafond retenu, la dfinition du reste charge, le

ticket modrateur, le primtre des dpenses concernes, lenveloppe financire (mode de
financement),

5
Ce rapport a t rdig par Briet et Fragonnard, et date de 2007.

25
 Le plafond :
Le premier aspect concerne la manire de fixer le montant du plafond. Il y a deux solutions
envisageables :
Soit un plafond uniforme : c'est--dire quil va tre le mme pour tout le monde quel
que soit le revenu,
Soit un plafond en fonction du revenu : dans ce cas le montant correspondrait un
certain pourcentage du revenu annuel brut.
Le deuxime aspect se rapporte aux personnes considres. L encore, deux solutions
peuvent tre envisages :
Soit le plafond est appliqu par personne. Se pose alors le problme des enfants qui
nont pas de revenu, mais il pourra tre envisag quil aura le mme plafond que la
personne qui la sa charge,
Soit le plafond est appliqu par famille. Dans ce cas le plafond se basera sur le revenu
global du mnage, puis il sera abaiss en fonction du nombre de personnes
protges en utilisant lchelle INSEE des units de consommation. Par exemple, le
plafond serait de 100 pour une personne isole, de 70 pour le second adulte ou les
enfants gs de 14 ans et plus, et 30 pour les enfants plus jeunes.

Le reste charge :
Comme prcis prcdemment, il correspond au reste charge avant le remboursement par
un organisme complmentaire.
Lhypothse se fait au niveau des dpassements et des participations forfaitaires qui
peuvent ou non tre inclus dans les restes charge. Nanmoins, daprs le rapport Mission
bouclier sanitaire , ces lments ne seraient pas pris en compte dans le calcul des restes
charge.

Le ticket modrateur :
Actuellement, le ticket modrateur dpend de lacte pratiqu c'est--dire des types de soins,
et de ltat de sant du bnficiaire (par exemple les ALD nont pas de ticket modrateur
pour les actes lis laffection).
Il peut alors tre envisag soit de garder cette distinction de ticket modrateur, soit en crer
un unique pour tous les types de soin, ou un pour toutes les personnes qui auraient t
considres en ALD si le systme navait pas chang.

Le primtre des dpenses concernes :

Le primtre envisag ne serait pas lensemble des risques existant en sant (optique,
mdecine, dentaire, hospitalisation,). En effet les cots et les prises en charge peuvent tre
trs diffrents entre deux risques (comme par exemple loptique et la mdecine) et un
plafond global ne serait pas adquat dans la mesure o trs peu dactes en optique seraient
suffisants pour arriver au plafond alors quil en faudrait beaucoup plus en mdecine.

26
 Lenveloppe financire :
Elle concerne lassurance maladie obligatoire. Il peut tre envisag quelle soit neutre (pas
de gain ni de perte) ou alors quelle permette un gain pour lassurance maladie obligatoire.
Le bouclier sanitaire tel que prsent actuellement serait considr comme neutre car son
but premier nest pas de rduire le dficit mais de rendre plus juste le systme de sant
actuel : tous les individus ont le droit daccder au systme de soins et le cot ne doit pas
tre un obstacle.

Deux moyens de financement sont alors envisags :

Suppression des systmes de prise en charge 100 % :
Concernant les ALD, a priori cette notion viendrait disparatre car le bouclier sanitaire est
envisag afin entre autre de rduire les cots engendrs pour la Scurit sociale.
Pour ce qui est de la CMUC, il peut tre envisag :
- Soit de la garder en ltat,
- Soit de la garder mais en demandant une participation financire rduite, ou alors
en leur appliquant un ticket modrateur spcifique et infrieur celui utilis
normalement.
Enfin, pour les ACS, la possibilit serait de supprimer un tel systme si le plafond est bas et
modul par le revenu car il sagit dune aide lacquisition dune complmentaire et lon
peut supposer que si le plafond est bas et en fonction du revenu, les personnes en
bnficiant actuellement nauraient pas de grand intrt avoir une complmentaire.
Mise en place dune franchise :
Les hypothses concernant la franchise sont les mmes que celles pour le plafond.
En effet, la franchise peut tre uniforme ou module en fonction du revenu, et calcule par
personne ou par famille.

C. Exemples dtudes dj menes

Il existe deux principales tudes concernant le bouclier sanitaire.

1) La mission bouclier sanitaire

Le rapport nomm mission bouclier sanitaire a t ralis en 2007 par Briet et

Fragonnard. Il est en quelque sorte la rfrence en ce qui concerne ltude des effets de la
mise en place dun bouclier sanitaire dans le systme de sant en France.
Ce rapport est constitu de cinq parties :
- Prsentation des objectifs de la rforme,
- Etude de la porte et de limpact de cette rforme,
- Problmes de mise en uvre dune telle rforme,
- Prsentation de la situation dans les tablissements de sant,
- Pistes alternatives en cas de renonciation au bouclier.

Ce paragraphe a pour but de prsenter un rsum de ce rapport afin davoir un premier

aperu des conditions et des hypothses de mise en place dune telle rforme. Il est noter
que pour les rsultats prcis le lecteur pourra se reporter au rapport. Les diffrentes tudes
ont t menes partir de lEchantillon Permanent des Assurs Sociaux gr par la CNAMTS
et de lenqute ESPS ralise par lIRDES.

27
 Prsentation des objectifs de la rforme
La rforme du bouclier sanitaire poursuit plusieurs objectifs :
o Une meilleure protection pour les mnages au revenu modeste sans
couverture complmentaire ni CMU-C :
Si le plafond est modulable en fonction du revenu, les mnages modestes qui gnralement
sont ceux nayant pas de couverture complmentaire bnficieront de ce plafond et verront
leur RAC diminuer dans le cas o leurs dpenses sont leves.
o Un ciblage de la prise en charge 100 % sur les seuls assurs qui supportent
effectivement des RAC levs :
Actuellement le systme des ALD permet une prise en charge 100 % des personnes
souffrant dune affection particulirement coteuse ce qui ne permet pas de couvrir les
personnes souffrant de maladies chroniques nentrant pas dans le primtre des ALD. Ainsi
certaines personnes ayant des RAC levs ne sont pas en ALD. Le systme de plafond permet
de mieux prendre en charge ces personnes.
o Un meilleur pilotage de lvolution de la dpense des rgimes de base :
La mise en place du bouclier permettrait au travers du ticket modrateur et du plafond, de
mieux grer les dpenses de lAMO.
o Lamlioration effective du suivi des malades chroniques :
La mise en place du bouclier implique la suppression du systme des ALD (dans le modle
propos). Mais la question est de savoir si cela entraine une suppression du rgime lui-
mme ? Les assurs considrs comme en ALD actuellement ne seraient alors plus suivis
pour leur pathologie. Le bouclier permettrait donc de recentrer le suivi des personnes en
ALD et des malades chroniques.
o La simplification de la prise en charge :
La mise en place dun ticket modrateur aurait pour consquence de faciliter la prise en
charge de tous les actes. Cela impliquerait aussi la suppression de toutes les exonrations,
mais aussi de lordonnancier bizone (pour les ALD) et luniformisation des diffrents taux.
De plus tous les assurs seraient pris en charge de la mme manire ce qui faciliterait la
gestion de la prise en charge.

Etude de la porte et de limpact de cette rforme

Le rapport compare diffrents scnarios :
o Le scnario cible : il sagit ici de supprimer toutes les exonrations, de
dterminer un plafond de RAC et de fixer un taux de ticket modrateur
unique,
o Le scnario de repli : il sagit cette fois de mettre en place un taux de
ticket modrateur diffrent entre ALD et non ALD, et de plafonner les RAC
pour tous les assurs.
Pour le scnario cible, le plafonnement du RAC a t tudi avec et sans modulation du
revenu. Le ticket modrateur unique est dtermin afin de permettre un cot de la rforme
nul pour lassurance maladie. En dautres termes, plus le plafond est bas, plus le taux du
ticket modrateur devra tre lev. Il est noter que le champ dtude concerne
uniquement les soins de ville, sans intgrer les dpassements.
De plus une hypothse concernant les participations doit tre faite. En effet ces diffrents
montants reprsentent une part non ngligeable dans le RAC des assurs. Ltude
concernant les dpassements a pu tre intgre pendant les scnarios, ce qui na pas pu tre
le cas des participations dont la mise en place a t postrieure aux dpenses considres

28
pour ltude (les dpenses sont celles de 2004). Le rapport privilgie le cas o les
participations seraient intgres au bouclier.
La rforme pourrait galement avoir dautres impacts :
o Un effet sur la consommation : une surconsommation peut tre envisage
dans le sens o les assurs une fois le plafond atteint seraient mieux
rembourss. Toutefois ils garderont leur charge les dpassements, et la
plupart des assurs ayant dj une complmentaire leffet de
surconsommation sera attnu.
o Un effet sur les complmentaires : suite la mise en place dune telle
rforme, les complmentaires peuvent voir leurs adhrents se dsaffilier ou
encore tre amens revoir leur tarification si le plafond est dfini en
fonction du revenu.
o Un effet sur les bnficiaires de la CMU-C et de lACS : les bnficiaires de ces
deux aides pourront voir les allocations ou leur participation changer.

Problme de mise en uvre dune telle rforme

Plusieurs problmes de mise en uvre peuvent apparaitre.
Le premier point concerne le champ dapplication. En effet, il existe plusieurs rgimes
dassurance maladie dont les rgimes spciaux : mais le bouclier ne peut pas forcment
sappliquer tous dans la mesure o ils ont chacun des spcificits pour les
remboursements. De plus le champ des dpenses concernes par le bouclier est dfinir
prcisment. Le calcul du plafond pourra intgrer les soins de ville et les soins hospitaliers
mais cela implique des mises jour dans le systme actuel de remboursement des soins
hospitaliers et dans la remonte des sources statistiques.
Le second point concerne le suivi de la consommation des soins. En effet, les systmes
dinformation inter-rgimes actuels ne permettent pas de suivre de manire prcise les
consommations pour un mme mnage ce qui bloquera le calcul du plafond par mnage. De
plus le calcul ne pourra pas tre effectu par lassur lui-mme dans la mesure o le tiers-
payant se dveloppe.
Le troisime point concerne la mise en uvre effective du remboursement une fois le
plafond atteint. Le principal problme concerne la prsence dun assureur complmentaire
car ce systme ferait intervenir 3 acteurs : lassurance maladie obligatoire, lassurance
maladie complmentaire et lassur lui-mme.
Enfin le dernier point concerne la gestion du critre du revenu. En effet, ce critre fera
lobjet de flux supplmentaires quil faudra grer et utiliser de manire optimale.

Prsentation de la situation dans les tablissements de sant

Une tude approfondie na pas pu tre mene dans la mesure o les donnes savrent
insuffisantes. Il est noter que le taux moyen de prise en charge des dpenses hospitalires
par les rgimes de base est environ de 95 %, les ALD ont plus souvent recours ce type de
soins que les non ALD.
La piste alors envisage est une refonte autonome de la participation financire en
tablissement de sant et son intgration dans le bouclier ce qui passe par la suppression
des exonrations, du ticket modrateur, du forfait de 18 et du forfait journalier, ainsi que
par la mise en place dune participation financire comprenant une partie fixe et une
partie variable en fonction de la dure du sjour . Cette piste va alors impliquer des
problmes de gestion qui nont pu, faute de temps et de moyens, tre tudis.

29
 Pistes alternatives en cas de renonciation au bouclier
Cette dernire partie a pour but de prsenter des pistes en cas de non mise en place dun
bouclier comme prsent jusque maintenant.
Ces pistes concernent l amlioration de la couverture par les rgimes complmentaires des
assurs les plus modestes , ou la mise en place de modalits de plafonnement propres
aux RAC hospitaliers . Le lecteur pourra se reporter au rapport pour plus de prcision.

2) Ltude de lIRDES

La deuxime tude est un document de travail provenant de lIRDES 6(Institut de Recherche

et de Documentation en Economie de la Sant).
Il est bas sur le modle ARAMMIS (Analyse des Rformes de lAssurance Maladie par Micro-
simulation Statique) et cherche mesurer limpact de la mise en place dun bouclier
sanitaire en utilisant galement le premier moyen de financement savoir celui par
suppression du rgime des ALD. Le rapport est constitu de 3 parties :
- Prsentation du cadre gnral du systme de sant,
- Description des hypothses retenues, de la base de donnes et prsentation du
modle ARAMMIS,
- Prsentation des principaux rsultats.

Le but de ce paragraphe est de prsenter le rapport afin de mieux apprhender limpact de

la mise en place dun bouclier sanitaire au sein du systme de sant franais. Pour cela le
plan du rapport sera conserv pour permettre au lecteur de se rfrer au document initial
sil souhaite plus de prcision.

Prsentation du cadre gnral du systme de sant

Cette partie a dj t traite au dbut de ce mmoire, mais il convient dapporter quelques
prcisions pour mieux comprendre le contexte et les enjeux dune refonte du mode de
remboursement li lassurance maladie obligatoire. Les prcdentes rformes ont conduit
augmenter la participation financire des patients, et couvrir de plus en plus dassurs
100 % via le systme des ALD.
Les diffrentes rformes mises en place jusqu prsent ne se sont pas rvles
financirement efficaces car le dficit de la Scurit sociale existe toujours. De plus elles se
sont avres plutt injustes pour les individus car ils taient affects quel que soit leur
revenu.
Laugmentation de la participation financire des individus a pour consquence la
renonciation aux soins pour les plus pauvres et des restes charge de plus en plus croissants
pour les plus malades.
Ainsi pour faire face ces risques, des couvertures sont mises en place, elles peuvent tre
prives (assurances complmentaires sant) ou publics (CMU, ALD). Or elles ne permettent
pas de limiter la fois le nombre de personnes en ALD et les restes charge importants.

6
Ce document est disponible sur le site de lIRDES dans lespace document de travail, il sagit du numro 32
datant de 2010.

30
 Description du modle retenu
De la mme faon que pour ce mmoire, des hypothses pour la mise en place du bouclier
sanitaire ont d tre prises. Il sagit notamment de la disparition du systme des ALD, de la
cration du bouclier et de la neutralit assurantielle (lassurance maladie nest ni perdante ni
gagnante). Le choix a t fait ici de ne pas impacter la prise en charge lie la CMU. En
dautres termes, seul le systme des ALD viendrait disparaitre.
Lobjectif est donc doptimiser le montant du plafond de sorte que la condition suivante soit

= =0
satisfaite (avec i les assurs prsents dans la base) :

Ainsi trois hypothses concernant le mode de calcul du bouclier ont t envisages :

o Le bouclier uniforme (BU) : cela correspond un bouclier unique pour tous les
individus quel que soit leur revenu,
o Le bouclier en fonction du revenu (BFR) : cela correspond un certain
pourcentage du revenu fix comme plafond (le plafond aura une croissance
linaire avec le revenu),
o Le bouclier en fonction du revenu avec un effet marginal croissant (BFRM) :
cela correspond un bouclier en fonction du revenu dont le pourcentage est
croissant et progressif (le plafond aura une croissance non linaire avec le
revenu).
Ensuite un modle a d tre choisi. Ici le choix sest port sur un modle statique, savoir le
modle ARAMMIS, qui permet de mesurer limpact immdiat (ou court terme) dune
rforme sur des individus dune base en date t. Il est noter que ce modle est exogne
dans le sens o il considre que les individus ne changeront pas de comportement face la
nouvelle rforme, en dautres termes les individus sont considrs comme ayant un
comportement inchang.
Enfin une base de donnes a d tre tablie. Il sagit ici de donnes issues de lEnqute Sant
et Protection Sociale et de lEchantillon Permanent dAssurs Sociaux en 2006. Ltude ne
porte que sur les individus hors CMU et consommant, les prestations considres ne sont
que celles du champ ambulatoire hors dpassement dhonoraire. En effet, si les dpenses
dans le champ hospitalier sont prises en compte, elles impliqueront la dtermination dun
plafond lev ce qui pnaliserait les individus nayant pas de recours aux soins hospitaliers.

Prsentation des principaux rsultats

Les premiers constats permettent de dterminer les caractristiques de la distribution des
RAC : au vu des rsultats, la dispersion est trs importante mais les RAC sont constants en
fonction des dciles de revenu.
Les coefficients applicables pour les diffrents plafonds sont alors calculs dans deux
situations : avec et sans prise en compte du critre des ALD. Ce critre aura tendance
modifier les coefficients dans la mesure o les ALD et non ALD nont pas la mme
consommation et les mmes restes charge.
Suite ltude des diffrents boucliers possibles, un point important ressort : la proportion
des gagnants et des perdants reste relativement faible, la plupart des assurs auront un
impact neutre suite la mise en place du BU. Il est noter que la part des individus impacts
a tendance croitre si le bouclier dpend du revenu. De plus la proportion de gagnant est
plus importante dans le cas du BFRM que dans celui du BU.

31
Par la suite ces rsultats ont conduit les auteurs sintresser aux dterminants dtre
gagnant ou perdant avec la mise en place de la rforme. La probabilit dtre gagnant
augmente avec leffet ge, le fait dtre une femme et davoir une complmentaire sant, de
plus lALD et un tat de sant dgrad joue ngativement sur cette probabilit. En ce qui
concerne la probabilit dtre perdant, seul le critre ALD a un effet positif sur celle-ci. Pour
leffet du revenu, il est positif pour les boucliers en fonction du revenu : les individus auront
tendance tre perdants si le revenu est lev. Les diffrences entre les gains et les pertes
suivent relativement ces critres.
Enfin le lecteur pourra se reporter au rapport qui prsente une tude concernant lquit.

32
 III. Pre sentation des donne es
A. Les diffrents types de risque et les critres dtude

1) Prsentation des diffrents risques

Dans cette tude, diffrents risques sant sont prendre en compte et ne peuvent pas
forcment tous tre traits de la mme manire que ce soit en raison du type de soins
apports ou encore en raison de leur diffrence au niveau du remboursement.

Ces diffrents risques sont :

- LHospitalisation : cela reprsente tous les frais engags au cours dun sjour
hospitalier comme par exemple les honoraires en chirurgie, en maternit, ou encore
les frais de sjour ou daccompagnement.
- LOptique : cela permet de couvrir les lunettes (verres et monture), les lentilles et en
fonction des garanties lopration de la myopie.
- Le Dentaire : cela fait rfrence aux soins dentaires, lorthodontie, aux prothses
dentaires ou encore aux implants.
- La Mdecine et la Pharmacie : cela permet dtre rembours en cas par exemple de
consultation chez un gnraliste ou un spcialiste, ou encore dtre rembours pour
la pharmacie.
- Les Soins Courants : cela reprsente notamment les analyses, actes dimagerie,
auxiliaires mdicaux, et tout ce qui est prothses autres que dentaires.
- La Prvention et le Bien-tre (dans la suite, ce poste pourra tre appel divers) : cela
permet la prise en charge de la mdecine non rembourse comme par exemple la
parodontologie, lostopathie ou encore les mdicaments prescrits mais non
rembourss par la Scurit sociale.

Ce dcoupage des risques a t prfr car au sein de la mutuelle cest celui que nous
retrouvons notamment au niveau des garanties ou encore des comptes de rsultat (tude
des Prestations/Cotisations) qui sont remis aux entreprises.

De plus, ce dcoupage se justifie galement au niveau national. En effet, ce sont ces risques-
l qui sont pris en compte, mme si certains sont nouveau subdiviss afin dtre plus
prcis.

Le graphique ci-dessous, issu des donnes de cadrage de lInstitut de Recherche et de

Documentation en Economie de la Sant (IRDES), permet davoir un premier aperu
concernant la dpense moyenne dun individu par poste en 2011 et permet ainsi dappuyer
notre choix quant la sparation des risques.

33
 Figure 6 Composition en valeurs moyennes ( courants par personne) des diffrents postes de la
Consommation Mdicale Totale en 2011

Au vu de ce graphique, en 2011 un individu consomme au total 2 815 pour sa sant. Le

poste hospitalisation se distingue ici en hospitalisation publique ou prive et reprsente
environ 46 % de la dpense totale. Ce pourcentage important peut sexpliquer notamment
par les cots observables en hospitalisation.
Le poste mdecine et pharmacie se retrouve ici au travers des mdecins et des
mdicaments, il reprsente environ 29 % de la dpense. Ce pourcentage relativement lev
peut sexpliquer par la frquence dutilisation de ces actes qui est plus importante que dans
les autres postes.
A noter : le poste Optique nest pas prsent dans la mesure o il est considr ici dans la
catgorie autres biens mdicaux .

2) Prsentation des diffrents critres

Pour cette tude, diffrents critres danalyse peuvent tre envisags savoir lge, le
dpartement, la catgorie socioprofessionnelle (CSP), le sexe, le type de contrat (adhsion
individuelle ou collective), la composition familiale et le revenu.
Lge de ladhrent va influencer sa consommation. En effet, les jeunes ne vont pas faire
appel aux mmes soins que les personnes de plus de 60 ans. Le schma ci-dessous rcapitule
les diffrents besoins en fonction de lge. Les consultations et visites sont quasiment
prsentes tout le temps, mais par exemple lorthodontie ne lest que pour les 12-32 ans ce
qui pourrait tre affin en disant que ce sont essentiellement les adolescents (soit ceux de
moins de 16 ans) qui en bnficient le plus.

Hospitalisation Pharmacie Dermatologue Maternit Presbytie Retraite ALD

Consultations Consultations Orthodontie Hospitalisation Prothses Optique Pharmacie
Visites Visites Optique Consultations/visite dentaires Dentaire Hospitalisation

2 12 32 42 62 72

Figure 7 : Type de consommation en fonction de l'ge

34
Le dpartement peut galement influencer la consommation dans la mesure o les
habitudes de consommation, tout comme la consommation proprement dite ne sont pas
les mmes entre les dpartements.
Les cartes ci-dessous, issues du site de lINSEE, montrent les disparits de consommation
observes entre les dpartements. Par exemple, la consommation a tendance tre plus
leve dans la rgion PACA que dans celle des Pays de la Loire.

Figure 8 : Cartes de la consommation par dpartements

Un autre aspect de la diffrence observe entre les dpartements est laccs aux soins
ingalitaire ce qui peut tre d la rpartition de loffre que ce soit en soins de ville ou en
soins hospitaliers. En effet, certaines zones sont des dserts mdicaux et la population ne
peut pas accder facilement aux soins ce qui augmente la disparit de consommation entre
diffrentes zones.
La catgorie socioprofessionnelle (CSP) va avoir une influence car par supposition, plus le
revenu moyen dune CSP est important, plus un individu aura les moyens daccder des
soins et donc daugmenter sa consommation.
De plus, les catgories les moins aises telles que les ouvriers devront plus consommer car
ils seront plus souvent malades que les autres catgories. Ceux ayant un emploi stable ont
tendance se dclarer plus souvent en bonne sant que ceux ayant un emploi temporaire
comme le montre le graphique ci-dessous extrait du site de lIRDES.

Figure 9 : Etat de Sant selon le type demploi

35
Il est noter que ce critre ne sera pas retenu pour ltude dans ce mmoire, cette donne
ntant pas disponible.

Ainsi, le revenu permettant de calculer le plafond apparatra comme un autre critre. En

effet, une personne ayant dimportants revenus se limitera moins pour aller consulter quun
individu ayant des difficults financires.
Ce mme raisonnement peut tre fait concernant ladhsion une complmentaire : une
personne avec de hauts revenus aura tendance dtenir une couverture complmentaire
plus souvent quune personne avec de faibles revenus.
De plus, un individu, ayant de faibles revenus, peut avoir un tat de sant moins bon que les
autres dans la mesure o il aura des conditions de vie moins bonnes. Ceci est alors
problmatique dans le sens o les personnes pouvant avoir besoin de soins ne pourront pas
en bnficier par soucis de moyens, tandis que les personnes considres en bonne
sant pourront eux abuser excessivement de leur couverture pour des soins dont ils
pourraient se passer.

Le sexe peut jouer dans la mesure o certaines pathologies touchent davantage un des
deux sexes et donc demandent plus de soins un moment donn de la vie qu un autre.
Le graphique ci-dessous, extrait du site de lIRDES, permet de montrer que le sexe peut jouer
un rle quant aux problmes de sant quun individu peut avoir. En effet, par exemple un
homme est moins enclin avoir des maladies osto-articulaires quune femme.

Figure 9 : Prvalences des maladies et problmes de sant selon le sexe

Le type de contrat pour ladhsion un organisme complmentaire (collectif/individuel) va

ventuellement rentrer en compte dans le sens o si un individu sassure individuellement
cest quil a, en moyenne, une demande plus forte en terme de consommation.
En revanche les contrats collectifs qui sont souvent obligatoires ne signifient pas forcment
une consommation leve.
De plus, si un individu est en contrat collectif cela sous-entend quil travaille et quil a pass
une visite mdicale et est donc apte au travail, donc il peut tre considr quil nest pas en
trs mauvaise sant.

36
La composition familiale peut tre prise en compte dans la mesure o la stabilit du foyer
(exemple : parents divorcs,) peut aussi influencer la consommation en sant. Par
exemple, une personne seule aura tendance tre en moins bonne sant quune personne
au sein dune famille.
De plus, plus la famille est nombreuse, moins elle aura tendance consommer. Par exemple,
pour un troisime enfant, les parents seront moins stresss et auront dj certains
mdicaments et donc tendance moins consulter que pour leur premier enfant.

Remarque : la catgorie socioprofessionnelle et le revenu ne sont pas disponibles

directement dans les donnes dEOVI Mutuelle. Cependant, le revenu pourra tre dtermin
partir dautres critres savoir lge, le sexe et le lieu de lactivit professionnelle.

3) Cration de la variable revenu

Parmi les diffrents critres cits prcdemment, le revenu nest pas accessible directement
dans les donnes dEOVI. Mais il peut tre dtermin en utilisant dautres critres : lge, le
sexe et le dpartement. En utilisant ces trois critres, une ide assez prcise du revenu peut
tre obtenue. Il est noter que lidal aurait t davoir la distinction par CSP mais cette
donne ntant pas correctement renseigne au sein de la mutuelle EOVI, ce critre ne sera
pas retenu.

Lobjectif est donc de dterminer en fonction de ces trois critres le revenu annuel brut qui
pourra servir de rfrence pour le calcul du plafond.

Les donnes ne sont pas disponibles au niveau national selon ces diffrentes combinaisons
de critres. Sont disposition 7:
- Le salaire horaire brut par sexe et tranche dge en 2010 ;
- Le salaire annuel net par dpartement et par sexe en 2010.

Il a fallu alors procder en plusieurs tapes :

- Dterminer le salaire annuel (le salaire horaire tant privilgi car le revenu souhait
doit tre brut) ;
- Dterminer les correctifs par dpartement ;
- Dterminer le revenu annuel brut par sexe, ge et dpartement en 2010 ;
- Dterminer le revenu annuel brut par sexe, ge et dpartement en 2012.

Dtermination du salaire annuel

Pour ce faire, il a fallu rcuprer le nombre moyen dheures travailles. Les donnes sont
extraites de lenqute Emploi 2003/2004 sur le site de lINSEE. Au vu des donnes, la dure
annuelle de travail moyenne est quilibre en fonction de lge mais pas du sexe et de la
CSP.
Le salaire brut horaire est disponible avec la distinction par CSP. Ainsi, il est possible de
dterminer le salaire annuel brut en fonction du sexe, de la tranche dge et de la CSP.

7
Ces donnes sont disponibles sur le site de lINSEE

37
Afin denlever la distinction par CSP, le salaire est pondr avec le nombre dheures
travailles par CSP (disponible galement sur le site de lINSEE par le biais de la DADS8).
Les rsultats suivant sont ainsi obtenus :
Hommes Femmes
Moins de 18 ans ou ge
inconnu 16 375,96 14 885,89
De 18 20 ans 17 454,17 16 168,27
De 21 25 ans 20 707,67 18 160,82
De 26 30 ans 26 146,30 22 200,62
De 31 35 ans 30 360,57 25 240,30
De 36 40 ans 33 493,09 27 147,10
De 41 45 ans 35 390,66 28 116,49
De 46 50 ans 36 847,40 28 607,45
De 51 55 ans 37 505,68 28 988,80
De 56 60 ans 41 620,13 31 719,45
De 61 65 ans 50 647,35 35 509,79
Plus de 65 ans 44 172,40 32 196,75
Tableau 3 : Montant moyen annuel des salaires en fonction de l'ge et du sexe

Il est noter quil y a une forte disparit entre les hommes et les femmes et par ge. La
premire ntant pas rellement explicable dun point de vue galitaire, la deuxime
(concernant lge) peut sexpliquer par lanciennet et la monte en comptence reconnue
au fil du temps.

Dtermination des correctifs par dpartement

Les correctifs par dpartement ont t dtermins grce au salaire annuel net par
dpartement, la notion de sexe a t garde pour plus de prcision. Le coefficient pivot est
celui de la France entire car les donnes initiales ont ce champ de calcul (cela correspond
la France Mtropolitaine et au DOM).
Les dpartements non cibls par ce champ mais apparaissant dans les donnes dEOVI (par
exemple un adhrent habitant ltranger) sera considr comme ayant le salaire sans
coefficient correcteur du dpartement.

Dtermination du revenu annuel brut en 2010

Le revenu annuel brut en 2010 en fonction du sexe, de la tranche dge et du dpartement a
t obtenu en appliquant les coefficients correcteurs par dpartement aux donnes du
revenu annuel brut qui eux taient pour la France entire.

Dtermination du revenu annuel brut en 2012

Afin de dterminer le revenu annuel brut pour 2012, lindice du cot du travail dtermin
par lINSEE a t utilis. Laugmentation entre 2010 et 2012 de cet indice est de 5 %.

Le revenu annuel brut en fonction de lge, du sexe et du dpartement a ainsi pu tre

dtermin pour 2012.
8
Dclaration automatise des donnes sociales : il sagit de la dclaration obligatoire par les entreprises de
leurs diffrentes donnes sociales

38
 B. Prsentation et prparation des donnes

1) Les donnes

Les donnes exploiter concernant la mutuelle ont t obtenues laide du logiciel Cognos
qui permet davoir accs toute la base de donnes dEOVI Mutuelle et ce par le biais de
requtes.
Ces donnes sont organises en trois grands domaines :
- Prestations : ce domaine permet davoir toutes les informations concernant ces
dernires, que ce soit en matire de remboursement de la part de la mutuelle ou de
la part du rgime obligatoire, en fonction de diffrents critres tels que le type
dacte, la date de soin, lge,
- Cotisations : ce domaine permet davoir accs aux cotisations payes par ladhrent
ou calcules par la mutuelle selon plusieurs critres tels que lge, le produit, la
garantie, lanne dexercice,
- DM_ASSURE : ce domaine permet davoir accs aux informations relatives au contrat
dun adhrent telles que son adhsion, son ge, son adresse,

Ainsi, les donnes suivantes selon diffrents critres ont pu tre rcupres :

- Une base Effectif : elle permet de compter le nombre de consommants prsents

au 31 dcembre 2012 en fonction du domaine du contrat (individuel ou collectif), du
dpartement, du risque (hospitalisation, optique,), de la date de naissance, du sexe,
du type dassur (assur principal, enfant, conjoint,), et de la composition familiale.
Elle contient au total 326 363 lignes. Il est noter que la somme des effectifs nest
pas gale au nombre de consommants distincts car la distinction par risque a t
intgre, par exemple une personne peut consommer en hospitalisation et en
optique elle sera alors compte dans chacune des lignes.
- Une base Cotisations : elle regroupe les cotisations toutes taxes comprises pour
lexercice 2012. Les donnes rcupres sont le domaine du contrat, le dpartement,
le numro de contrat individuel (qui permettra davoir la notion de famille), le
numro de personne, le type dassur, la date de naissance, le sexe, la composition
familiale et le montant des cotisations TTC. Il est noter que la distinction par grand
risque nest pas prsente ici car la ventilation nexiste pas, en dautres termes la
part de la cotisation attribuable lhospitalisation par exemple ne peut pas tre
connue et plus gnralement la part attribuer chacun des risques. Elle contient
initialement 1 041 037 lignes.
- Une base Prestations : elle permet de regrouper les remboursements du rgime
complmentaire (RC) c'est--dire les remboursements de la mutuelle, ainsi que les
dpenses retenues c'est--dire les dpenses que les adhrents ont effectivement. Les
donnes rcupres sont le domaine du contrat, le dpartement, le numro de
contrat individuel, le numro de personne, le type dassur, la date de naissance, le
sexe, la composition familiale, les risques, le montant de la dpense et le
remboursement RC. Les prestations concernent lanne de soins 2012. Elle contient
initialement 2 710 444 lignes.

39
Les diffrents critres prsents dans les bases ont chacun diffrentes modalits :
- Le domaine du contrat : 2 modalits :
o INDIVIDUEL
o COLLECTIF
- Le dpartement : ce critre contient autant de modalits que de numros de
dpartements existants
- Le numro de contrat individuel : ce critre contient autant de modalits que de
numros existants et tant utiliss dans la base. Il est propre chaque foyer.
- Le numro de personne : ce numro est propre chaque personne, ce critre
compte donc un nombre illimit de modalits.
- La date de naissance : afin de faciliter le traitement et la rcupration des donnes,
seule lanne de naissance a t rcupre. Lge sera alors calcul en millsime,
pour cela il suffit de soustraire lanne de naissance 2012 qui est lanne dtude de
notre base.
- Le type dassur : 5 modalits :
o ASCEND : pour les ascendants
o ASSPRI : pour les assurs principaux
o AUTRE : pour ceux qui nentrent dans aucune autre catgorie
o CONJNT : pour les conjoints
o ENFANT : pour les enfants
- Le sexe : 2 modalits
o F : pour les femmes
o H : pour les hommes
- La composition familiale : il est noter que ce ne sont pas les compositions familiales
relles mais celles qui correspondent ladhsion au contrat. Par exemple, une
personne en couple pourra ressortir en Isol si son conjoint nest pas au contrat.
Il y a 5 modalits :
o ISOLE
o ISOLE AVEC ENFANT(S)
o COUPLE
o COUPLE AVEC ENFANT(S)
o Autres cas ascendants etc...
- Les risques : 6 modalits :
o 01.HOSPITALISATION
o 02.DENTAIRE
o 03.OPTIQUE
o 04.MEDECINE & PHARMACIE
o 05.SOINS COURANTS
o 06.DIVERS

Il est noter que les 2 dernires bases (prestations et cotisations) reprsentent un nombre
de lignes important qui rend le traitement des bases long et difficile.

40
Cependant, les donnes rcupres ne peuvent pas tre utilises comme telles, il faut
dabord les nettoyer, par exemple en enlevant les valeurs aberrantes, afin de les rendre
exploitables et de pouvoir en tirer des conclusions.

Afin de traiter ces bases le logiciel Access sera utilis dans un premier temps, puis dans un
second temps, le logiciel R sera utilis.

2) Nettoyage des donnes

Le nettoyage des donnes pour les bases Cotisations et Prestations se fera sur le logiciel
Access, et en trois tapes :

- Suppression des valeurs ne pouvant tre interprtes ;

- Traitement des valeurs manquantes ;
- Traitement des valeurs aberrantes.

Base Cotisations

La premire tape a pour but denlever toutes les cotisations non positives. En effet, celles
ngatives peuvent provenir soit derreurs de saisie, soit dun remboursement de cotisations,
et celles nulles correspondent soit la gratuit (qui elles peuvent nous intresser mais ne
sont pas exploitables car la raison nest pas mentionne) soit encore une fois une erreur de
saisie, soit des adhrents radis et donc qui nont plus payer des cotisations.
Le critre des cotisations non positives reprsente 258 390 lignes soit 24,82 % de la base
cotisations, ce pourcentage de perte reste acceptable car le nombre de lignes restantes
savoir 782 647 est encore non ngligeable. De plus il faut noter que certaines lignes
renseignes 0 ont pu tre supprimes alors quelles nauraient pas d ltre.

La seconde tape a pour but de supprimer les lignes avec des valeurs manquantes, ces
dernires ne pouvant tre interprtes, elles sont donc inutiles. Il est noter quil faut
vrifier le nombre de lignes que cela concerne, car si trop de lignes sont enleves pour une
variable, cette dernire ne sera pas significative et donc elle sera inutilisable.
Les lignes contenant des valeurs manquantes sont au nombre de 21, soit un pourcentage
quasiment nul du nombre de lignes restantes aprs la premire tape. Il est noter que la
suppression a t faite successivement pour chaque variable. Le nombre de lignes o le
critre du domaine du contrat est manquant concerne 7 lignes : ce qui na pas dimpact
quant la significativit des autres variables. Les 14 autres lignes concernent le critre du
dpartement manquant. Ces dernires correspondaient des lignes o seuls les numros de
contrat individuel et de personne et le montant des cotisations taient renseigns. Donc
toutes les variables restent significatives dans la mesure o pour chaque variable prise
individuellement un pourcentage quasiment nul de linformation est perdu.
La troisime tape consiste traiter les valeurs aberrantes comme par exemple lge ngatif,
ou une composition familiale mal renseigne comme par exemple la modalit Autres cas
ascendants etc... .
Aprs rcapitulatif des diffrentes valeurs prises par les variables, il savre que deux
variables sont concernes. La premire est celle du dpartement, en effet dans certains cas il
nest pas connu. Cela concerne 245 lignes soit un pourcentage quasiment nul. La seconde
variable est celle de la composition familiale, elle contient des valeurs aberrantes qui sont

41
plus prcisment ici des valeurs mal renseignes et incohrentes. Cela concerne 115 985
lignes, soit 14,82 % du nombre de lignes restantes. Ce pourcentage reste acceptable au vu
du nombre de lignes restantes et du fait que dans cette modalit il y a des valeurs qui
seraient priori bien renseignes mais qui ne sont pas conserves pas pour la suite.

Rsultat : La base nettoye contient alors 666 396 lignes, soit 64,01 % de la base initiale. Ce
pourcentage reste acceptable dans la mesure o le nombre de lignes reste important.

Base Prestations

La premire tape permet denlever les prestations nulles car elles napporteront pas
dinformations par la suite. En revanche celles ngatives sont conserves car elles pourront
venir en compensation de certaines positives qui ont pu par exemple tre passes tort.
Le critre des prestations nulles correspond 460 262 lignes soit 16,98 %, ce qui reste
acceptable au vu du nombre de lignes restantes savoir 2 250 182.

La deuxime et la troisime tape ont t reconduites.

Pour ce qui est des valeurs manquantes, cette tape permet de supprimer 1 575 lignes soit
0,07 % des lignes restantes aprs la premire tape, ce qui peut tre considr comme nul
au vu du nombre significatif de lignes restantes savoir 2 248 607. Il est noter que cela
concerne les variables domaine contrat et dpartement.
En ce qui concerne les valeurs aberrantes, seule la variable de la composition familiale est
concerne. En effet, les valeurs aberrantes (non connues) pour le dpartement ont t
enleves lors de ltape des valeurs manquantes contrairement ce qui a t fait pour la
base Cotisation, ce qui ne change rien dans le nettoyage de la base. Les lignes ainsi
supprimes correspondent 331 478 lignes soit 14,74 % du nombre de lignes aprs la
deuxime tape. Ce pourcentage qui est nanmoins non nul ne nous impactera pas par la
suite pour les mmes raisons que celles invoques pour la base Cotisations.

Rsultat : La base nettoye contient alors 1 917 129 lignes, soit 70,73 % de la base initiale.

Base Effectifs

Les deux premires tapes napportent pas de modification la base. En effet, il ny a pas de
valeurs comme pour les cotisations et prestations ne pas prendre en compte, et il ny a pas
non plus de valeurs manquantes. En revanche, concernant les valeurs aberrantes, deux
traitements sont effectuer. Le premier concerne la variable du dpartement o certaines
valeurs sont gales @ . Cela reprsente 606 lignes soit 0,19 %. Le second traitement
concerne la variable de la composition familiale. La modalit Autres cas ascendants etc...
est mal renseigne, il a donc t dcid donc de lenlever de ltude comme cela a t le cas
pour les bases prcdentes : elle reprsente 61 342 lignes soit 18,83 % des lignes aprs
traitement de la variable du dpartement. Ce pourcentage apparait lev au premier abord
et pourrait donc remettre en cause lutilisation de cette variable. Toutefois, il a t choisi de
la conserver car elle apporte une information importante sur la composition des mnages
mais elle ne sera pas tudie au premier plan.

Rsultat : La base nettoye contient alors 264 415 lignes, soit 81,02 % de la base initiale.

42
Une autre tape lors du nettoyage a consist rajouter la variable concernant le revenu.
Pour cela le logiciel Access a t utilis afin de lier les diffrents critres ayant servi pour le
revenu savoir le sexe, lge et le dpartement. Il est noter que les lignes ayant un ge
infrieur 16 ans ou suprieur 70 ans se sont vues attribuer un revenu nul. De plus, les
dpartements non connus se sont vus attribuer un revenu gal celui de la France cest--
dire quaucun coefficient na t appliqu lors de ltape de la cration de la variable revenu.

3) Quelques statistiques

La base Cotisations contient 666 396 lignes et contient les donnes suivantes :

Nombre de
Nom de la variable Signification Liste des modalits
modalit
COLLECTIF
DOMAINE_CTRT domaine du contrat 2
INDIVIDUEL
autant que de
dpartement de
DEPARTEMENT dpartement -
rsidence
possible
numro de contrat
NUM_CTR_INDIV non limit -
individuel
NUM_PERSONNE numro de personne non limit -
ASCEND
ASSPRI
TYPE_ASSURE type d'assur 5 AUTRE
CONJNT
ENFANT
DATE_NAISSANCE anne de naissance non limit -
AGE ge de la personne non limit -
F
SEXE sexe 2
M

COUPLE
COMPOSITION_FAMILIALE composition familiale 4 COUPLE AVEC ENFANT(S)
ISOLE
ISOLE AVEC ENFANT(S)
montant de la
MNT_COT_TTC non limit -
cotisation TTC

Il est noter que les lignes enleves pour nettoyer la base nous permettent tout de mme
de conserver un nombre acceptable de lignes.

Le montant total des cotisations slve 479 437 512,15 soit en moyenne 533 par
personne et par an.

43
La base Prestations contient 1 917 129 lignes et contient les donnes suivantes :

Nombre de
Nom de la variable Signification Liste des modalits
modalit
COLLECTIF
DOMAINE_CTRT domaine du contrat 2
INDIVIDUEL
autant que de
dpartement de
DEPARTEMENT dpartement -
rsidence
possible
numro de contrat
NUM_CTR_INDIV non limit -
individuel
NUM_PERSONNE numro de personne non limit -
ASCEND
ASSPRI
TYPE_ASSURE type d'assur 5 AUTRE
CONJNT
ENFANT
DATE_NAISSANCE anne de naissance non limit -
AGE ge de la personne non limit -
F
SEXE sexe 2
M

COUPLE
COMPOSITION_FAMILIALE composition familiale 4 COUPLE AVEC ENFANT(S)
ISOLE
ISOLE AVEC ENFANT(S)
01.HOSPITALISATION
02.DENTAIRE
03.OPTIQUE
Risques
Grande rubrique 6 04.MEDECINE &
(postes de soins)
PHARMACIE
05.SOINS COURANTS
06.DIVERS
montant de la dpense
MNT_DEPENSE_RETENU non limit -
de l'adhrent
remboursement du
REMB_RO_RETENU non limit -
rgime obligatoire
remboursement du
REMB_RC non limit -
rgime complmentaire
remboursement des
MNT_REMB_AUTRE_MUT non limit -
autres mutuelles

Il est galement noter que les lignes enleves pour nettoyer la base nous permettent tout
de mme de conserver un nombre acceptable de lignes surtout au vu du nombre de lignes
restantes.

44
Le montant total des remboursements RC slve 366 681 762,04 soit en moyenne
407,65 par personne et par an.

La base Effectifs contient 264 415 lignes et permet de faire des statistiques concernant les
consommants .
Les effectifs des consommants en fonction de diffrents critres seront prsents ci-
aprs, tout en gardant la notion de risques chaque fois car les chiffres reprsentent les
consommants et une mme personne peut tre prsente sur plusieurs risques.

Le nombre dadhrents au 31-12-2012 slve 899 512. Les consommants reprsentent

alors des parts diffrentes en fonction des risques considrs :

Risques Total gnral

01.HOSPITALISATION 41%
02.DENTAIRE 58%
03.OPTIQUE 45%
04.MEDECINE & PHARMACIE 84%
05.SOINS COURANTS 76%
06.DIVERS 58%
Tableau 4 : Pourcentage de consommants par risque

La mdecine et la pharmacie sont les risques o le pourcentage de consommants est trs

lev dans la mesure o il peut tre suppos quune personne va au moins une fois par an
chez son mdecin ou consomme des mdicaments. Nanmoins il nest pas gal pour
diverses raisons comme par exemple une personne qui est hospitalise toute lanne naura
jamais recours une consultation chez un mdecin.
A linverse loptique ou lhospitalisation reprsentent des risques plus rares car tous les
individus nont pas de problmes de vue ou une hospitalisation dans lanne.

Sexe et Risques :

Total
Risques F M
gnral
01.HOSPITALISATION 208 031 161 460 369 491
02.DENTAIRE 296 294 228 976 525 270
03.OPTIQUE 243 996 163 174 407 170
04.MEDECINE & PHARMACIE 418 346 341 628 759 974
05.SOINS COURANTS 385 909 294 262 680 171
06.DIVERS 300 442 225 364 525 806
Tableau 5 : Pourcentage de consommants par sexe et par risque

La rpartition est globalement quivalente entre les femmes et les hommes.

Concernant le risque Mdecine et Pharmacie , il est noter que le nombre de
consommants observ est proche de leffectif global savoir 899 512, ce qui rejoint la
constatation faite plus haut.

45
 Composition familiale et Risques :

COUPLE AVEC ISOLE AVEC

Risques COUPLE ISOLE
ENFANT(S) ENFANT(S)
01.HOSPITALISATION 95 800 63 479 169 184 41 028
02.DENTAIRE 120 717 118 779 214 895 70 879
03.OPTIQUE 111 715 76 667 177 046 41 742
04.MEDECINE & PHARMACIE 153 603 191 375 298 106 116 890
05.SOINS COURANTS 150 103 156 659 276 438 96 971
06.DIVERS 132 394 103 641 236 714 53 057
Tableau 6 : Pourcentage de consommants par composition familiale et par risque

L encore le nombre de consommants est le plus grand pour le risque Mdecine et

Pharmacie .
Nous pouvons galement remarquer que le nombre de consommants est plus important
pour la catgorie Isol car elle reprsente une part importante du portefeuille dEOVI.

Domaine contrat et Risques :

Risques Collectif Individuel

01.HOSPITALISATION 121 877 247 614
02.DENTAIRE 197 701 327 569
03.OPTIQUE 152 813 254 357
04.MEDECINE & PHARMACIE 303 038 456 936
05.SOINS COURANTS 259 848 420 323
06.DIVERS 204 790 321 016
Tableau 7 : Pourcentage de consommants par domaine de contrat et par risque

Le risque Mdecine et Pharmacie est l encore celui o la part de consommants est la

plus leve.

Il est noter quaucune remarque concernant les nombres plus levs de consommants
pour certains critres par rapport dautres (par exemple : hommes/femmes,
individuel/collectif,) ne peut tre faite. En effet, la rpartition du portefeuille dEOVI entre
ces diffrents critres nest pas galitaire, il faudrait pouvoir observer des pourcentages ce
qui nest pas possible dans la mesure o leffectif par critre nest disponible que pour les
consommants.

C. Etude des donnes

1) Frquence des modalits

Aprs avoir nettoy les bases de donnes, il est intressant de voir si toutes les modalits de
chaque variable sont intressantes garder ou si des regroupements sont effectuer.

46
Ltude sur la base cotisations est mener en parallle de celle sur la base prestations car les
mmes informations (variables) sont prsentes dans les deux bases, mise part la distinction
par risque qui nest pas dans celles des cotisations .

Avant de voir les frquences des diffrentes modalits des variables, il est important de
noter quil existe deux types de variables :
- Les variables quantitatives : ce sont des variables valeurs numriques comme par
exemple lge, le montant des cotisations, Leur tude se fait en utilisant le
coefficient de corrlation de Pearson et les nuages de point.
- Les variables qualitatives : il en existe deux types : les variables nominales pour
lesquelles les modalits ne sont pas ordonnes, et celles ordinales pour lesquelles en
revanche nous pouvons effectuer un classement des modalits.

Nanmoins, afin de faciliter ltude par la suite, les variables quantitatives seront
transformes en variables qualitatives. Lge, les montants des cotisations, les montants
de remboursement RC et le revenu sont regroups en diffrentes tranches :
- Pour lge : 0-5 ans, 6-10 ans, 11-15 ans, 16-20 ans, 21-25 ans, 26-30 ans, 31-35 ans,
36-40 ans, 41-45 ans, 46-50 ans, 51-55 ans, 56-60 ans, 61-65 ans, 66-70 ans, 71-75
ans, 76-80 ans, 81-85 ans, 86-90 ans, >90 ans ;
- Pour le montants des cotisations (TTC, en euros) : 250, ]250 ; 500], ]500 ; 750],
]750 ; 1 000], ]1 000 ; 1500], >1500 ;
- Pour le montant des remboursements RC (en ) : <0, [0-40[, [40 ; 90[, [90 ; 190[,
[190 ; 350[, [350 ; 600[, 600 ;
- Pour le revenu (en ) : 0, ]0 ; 25 000], ]25 000 ; 30 000], ]30 000 ; 35 000], >35 000.

Les tableaux des principaux rsultats obtenus sont prsents en annexe 2.

Concernant les tranches dge, les pourcentages restent globalement quilibrs, on peut
donc conclure que la rpartition des tranches est correcte et ne demande pas faire
dautres regroupements. Toutefois, il est noter que les deux dernires modalits (86-90 et
>90 ans) pourraient tre regroupes, mais au vu du portefeuille relativement g dEOVI, il
est dcid de les garder distinctes. De plus les deux premires modalits pourraient
galement tre regroupes mais la diffrence de consommation lintrieur de ces tranches
dge tend conserver la distinction.

Pour la composition familiale, mme si les Isols reprsentent presque la moiti de la

base, dautres modalits ne peuvent pas tre regroupes ensemble car cela reviendrait
mlanger des populations qui a priori nont pas les mmes comportements comme par
exemple les Couples avec enfant(s) et les Isols avec enfant(s) . De plus cela permet
davoir un dtail concernant les foyers avec enfant(s).

En ce qui concerne le type dassur, aucun regroupement na t effectu malgr des

pourcentages trs faibles pour les Ascendants et les Autres . Il est noter que ces
modalits auraient pu tre regroupes mais la frquence obtenue serait reste tout de
mme trs faible. Le type le plus reprsent est celui de l Assur comme cela pouvait
tre pressenti.

47
Pour le sexe, nous pouvons remarquer quil y a majoritairement des femmes que ce soit
dans la base Cotisations ou Prestations.

Pour les risques, les postes tant les plus frquents sont la mdecine et la pharmacie.
Dautres regroupements pourraient tre effectus afin davoir une rpartition plus
homogne, mais ces grands postes ne peuvent pas tre regroups dans la mesure o ils
dterminent des comportements dassurs diffrents. En effet, par exemple le poste
Hospitalisation nest pas le plus frquent mais il va reprsenter des remboursements RC
plus importants, de mme pour loptique. Ainsi comme les cots seront suprieurs, nous
pouvons raisonnablement penser que leur frquence sera moindre.

En ce qui concerne le domaine du contrat, les frquences observes permettent de

confirmer la statistique de la partie 1 concernant la rpartition entre le collectif et
lindividuel. En effet, la part en individuel est beaucoup plus importante que celle en
collectif.

Pour le revenu, il est noter quenviron 30 % de la population considre a un revenu nul

cest--dire quils ont soit moins de 16 ans soit plus de 70 ans. Pour le reste des tranches
cres, la frquence oscille entre 16 et 21 %.

Pour les dpartements, les frquences de chacun dentre eux sont ingales. En effet, la
mutuelle est implante principalement dans certains, savoir : lArdche (07), la Drme (26),
la Loire (42), la Haute-Loire (43), le Puy-de-Dme (63). Les autres dpartements ont des
frquences relativement faibles ce qui ne permet pas dobtenir une bonne significativit
pour les tests faits par la suite. Nanmoins il est dcid de ne pas les regrouper car aucun
critre ne permettrait de le faire sans crer de corrlations directes avec celui-ci.

Concernant les montants des cotisations et les remboursements RC, il est noter que des
tests ont t effectus au pralable afin davoir une meilleure rpartition des donnes dans
les diffrentes tranches. Ces tranches ne sont pas optimales mais permettent de rester
cohrent dans les regroupements. Par exemple, cela na pas de sens de regrouper les
prestations ngatives avec dautres car cela ne correspond pas rellement un
remboursement de la part de la complmentaire.

2) Corrlation entre les variables

Comme uniquement des variables qualitatives sont prsentes, nous allons nous intresser
au V de Cramer.
Avant de dfinir la statistique du V de Cramer, la statistique du Khi-deux, qui est un test
dindpendance, doit tre dfinie.

La statistique du Khi-deux

Considrons une population de taille n, prenons alors deux sries de mesures (X1, ,Xn) et
(Y1, , Yn) valeurs respectivement dans (r1, , rk) et dans (s1, , sl).

48
Pour i {1,...,k} et j {1,...,l} , notons Nij le nombre d'individus h pour lesquels
- Xh = ri ;
- et Yh = sj .

L'hypothse H0 demande tre teste : "les variables X et Y sont indpendantes" contre son
contraire H1.

Sous H0, posons :

i {1,..., k }, pi = P[X = ri ]
j {1,...,l}, p 'j = P Y = s j [ ]
[ (
De plus sous H0, (i, j ) pi p j = P ( X ,Y ) = ri , s j
'
)]
Donc, la statistique dfinie par :
k l (N np i p 'j )
2

i =1 j =1
ij

np i p 'j
suit approximativement une loi du khi-deux (k-1)*(l-1) degrs de libert.

Cependant les probabilits p i et p 'j ne sont pas connues. Par consquent, il faudra les
estimer. Pour cela, les estimateurs suivants seront utiliss :
N l
p i = i , avec N i = N ij
n j =1

Nj k
p 'j = , avec N j = N ij
n i =1

Cela reprsente au total (k - 1 + l 1) paramtres estims.

La statistique du test du Khi-deux D2 scrit alors :

2
NN
N ij i j
k l
n
D 2 =
i =1 j =1
Ni N j
n
Ainsi sous H0, la statistique D2 suit approximativement une loi du Khi-deux (k 1)(l 1)
degr de libert.
En consquence, H0 est rejete, si D 2 > 12 ((k 1)(l 1)) o 12 reprsente le quantile.

Le V de Cramer

ce stade, nous pouvons remarquer que lanalyse sera effectue sur l'ensemble de la
population. Or, le Khi-deux dpend de la taille de l'chantillon. C'est pourquoi il a t choisi
de regarder le V de Cramer qui lui est stable quel que soit la taille de l'chantillon.

Il se base sur le Khi-deux maximal produit thoriquement par le tableau de contingence.

49
Ainsi, le V de Cramer est donn par :

La valeur du V varie entre 0 et 1.

Elle sinterprte de la manire suivante :

- Lorsque la valeur de V est proche de 0, les deux variables considres seront dites
indpendantes.
- A linverse, lorsque sa valeur sera proche de 1, les variables seront dites fortement
corrles et donc dpendantes lune de lautre.

Les rsultats ont t obtenus laide du logiciel R. Cependant la fonction permettant de

calculer le V de Cramer ntant pas disponible directement dans les librairies disposition, il
a fallu crer la fonction permettant de la calculer. Pour cela, le V cit prcdemment est
exprim autrement :

=
(min( , !" 1"
Avec :
- n : le nombre dindividus,
- p : la longueur de la premire variable,
- q : la longueur de la seconde variable.

Le code de la fonction est le suivant :

cramer <- function(x,y) { CV = sqrt(chisq.test(x, y, correct=FALSE)$statistic /

(length(x) * (min(length(unique(x)),length(unique(y))) - 1)))
print.noquote("Cramer V / Phi:")
return(as.numeric(CV)) }

50
 Pour la base Cotisations :

Composition Type Domaine

V-Cramer Cotisation Age Revenu Sexe Dpartement
familiale dassur contrat
Cotisation 1,00 - - - - - - -
Age 0,35 1,00 - - - - - -
Revenu 0,26 0,71 1,00 - - - - -
Composition
0,24 0,44 0,18 1,00 - - - -
familiale
Sexe 0,04 0,12 0,49 0,12 1,00 - - -
Type dassur 0,25 0,47 0,21 0,45 0,20 1,00 - -
Dpartement 0,13 0,05 0,12 0,08 0,05 0,05 1,00 -
Domaine
0,13 0,24 0,18 0,18 0,06 0,03 0,29 1,00
contrat
Tableau 8 : Valeur du V de Cramer pour la base Cotisations

Nous pouvons remarquer que la plupart des valeurs sont assez faibles et donc que les
variables ne sont pas corrles. Elles peuvent donc toutes tre gardes pour ltude
dimpact mene. Il est noter que les valeurs pour la variable du dpartement ne sont pas
significatives.
Cependant certaines valeurs sont plus leves mais restent explicables.
Les valeurs entre la cotisation et lge, le revenu, la composition familiale et le type dassur
sont suprieurs ou gale 0,24 ce qui sexplique par le fait que la cotisation est calcule
partir de lge et des personnes adhrentes au contrat.
Le fort coefficient entre le revenu et lge, et le revenu et le sexe sexplique par la manire
de dterminer le revenu attribuable chaque personne. Pour rappel, le revenu est calcul
partir de lge, du dpartement et du sexe.
La valeur plus leve entre la composition familiale et le type dassur peut sexpliquer par le
lien quil y a entre le fait dtre un enfant et dappartenir une composition familiale
comprenant des enfants.

Pour la base Prestations :

Composition Type Domaine

V-Cramer RC Age Revenu Risque Sexe Dpartement
familiale dassur contrat
RC 1,00 - - - - - - - -
Age 0,10 1,00 - - - - - - -
Revenu 0,07 0,71 1,00 - - - - - -
Risques 0,21 0,08 0,05 1,00 - - - - -
Composition
0,09 0,45 0,18 0,05 1,00 - - - -
familiale
Type dassur 0,07 0,48 0,24 0,04 0,46 1,00 - - -
Sexe 0,07 0,10 0,52 0,04 0,11 0,20 1,00 - -
Dpartement 0,03 0,05 0,11 0,03 0,10 0,05 0,03 1,00 -
Domaine
0,04 0,29 0,14 0,06 0,32 0,17 0,04 0,32 1,00
contrat
Tableau 9 : Valeur du V de Cramer pour la base Prestations

51
Nous pouvons galement remarquer que les valeurs sont proches de 0 et donc que les
variables ne sont pas fortement corrles. Elles seront aussi toutes gardes par la suite.
Il est noter que la valeur entre le risque et le remboursement RC est lgrement
suprieure aux autres ce qui est comprhensible dans le sens o le cot des prestations
dpend de lacte et du soin. Par exemple, les prestations en hospitalisation sont plus chres
que celles en mdecine. Les mmes remarques que pour la base Cotisations concernant le
revenu peuvent tre faites.

3) Synthse

Aprs avoir nettoy la base en enlevant les valeurs manquantes et aberrantes et en ayant
regroup les modalits qui pouvaient ltre, deux nouvelles bases sont obtenues : une pour
les cotisations et une pour les prestations.

Pour la base Cotisations, en plus des donnes cites dans le paragraphe III. B. 3), les
variables ci-dessous ont t cres :

Nombre de
Nom de la variable Signification Liste des modalits
modalit
AGE_CL tranche d'ge 19 liste par tranche de 5 ans
0
]0 ; 25 000]
CL_REVENU Classe de revenu 5 ]25 000 ; 30 000]
]30 000 ; 35 000]
>35 000
250
]250 ; 500]
tranche de montant des ]500 ; 750]
MNT_COT_TTC_CL 6
cotisations ]750 ; 1 000]
]1 000 ; 1500]
>1500

Pour la base Prestations, en plus des donnes cites dans le paragraphe III. B. 3), les
variables ci-dessous ont t cres :

Nombre de
Nom de la variable Signification Liste des modalits
modalit
AGE_CL tranche d'ge 19 liste par tranche de 5 ans
0
]0 ; 25 000]
CL_REVENU Classe de revenu 5 ]25 000 ; 30 000]
]30 000 ; 35 000]
>35 000
<0
[0-40[
[40 ; 90[
tranche de
REMB_RC_CL 7 [90 ; 190[
remboursement du RC
[190 ; 350[
[350 ; 600[
600

52
Il est noter que dautres regroupements auraient pu tre effectus comme par exemple un
regroupement par PMR (Ples Mutualistes Rgionaux) ou par DT (Directions Territoriales).
Nanmoins un tel traitement demanderait beaucoup dhypothses faites partir des critres
existants ce qui crerait une variable fortement dpendante des autres et napporterait
donc pas dinformations supplmentaires.

D. Prsentation des donnes nationales

1) Prsentation et rcupration des donnes

Les donnes nationales concernant lassurance maladie et plus particulirement les donnes
de sant sont pour la plupart confidentielles. Certaines sont en accs libre via Ecosant ou
directement sur le site ameli.fr. En revanche, certaines donnes ne sont pas publies, la
CNAMTS (organisme qui dfinit les politiques de gestion du risque et pilote le rseau
dorganismes chargs de les mettre en uvre 9) permet diffrents partenaires daccder
des donnes agrges concernant les dpenses de lassurance maladie par le biais du
SNIIRAM. LInstitut des Donnes de Sant, un des partenaires, a ensuite des accords avec les
mutuelles dont EOVI, qui permet ces dernires daccder cette base de donnes tout en
conservant lanonymat des individus.

Ecosant
Ecosant est une base de donnes permettant une analyse des systmes de sant et mise
disposition par lIRDES. Les donnes concernent ltat de sant, loffre de biens et les
services mdicaux, la consommation en sant et activit mdicale, le financement de la
sant, lindustrie pharmaceutique, la protection sociale, les indicateurs de la population et
les indicateurs de lconomie gnrale.
Linconvnient de cette base rside dans le fait que les croisements entre les variables sont
prdfinis. En dautres termes, par exemple, le croisement entre lge et le sexe nest pas
possible pour toutes les variables.
Il est noter que ce site sert notamment rcuprer les donnes sur la population franaise
par ge et sexe.

Ameli.fr
Lassurance maladie par le biais du site ameli.fr met disposition des donnes qui elles aussi
sont prdfinies. Il sagit directement de fichiers provenant dtudes faites par lassurance
maladie.
Nanmoins, il va permettre de rcuprer les effectifs des ALD par tranche dge et sexe sans
doublons. En effet, une personne en ALD peut en avoir une ou plusieurs. Ltude mene par
lassurance maladie permet de dnombrer le nombre de personnes en ALD sans compter
plusieurs fois une mme personne.
Il est noter que ces statistiques ont permis dtablir le pourcentage dALD en France et
ainsi de comparer avec celui obtenu pour EOVI

9
Source : site de lassurance maladie, ameli.fr

53
 SNIIRAM
Le SNIIRAM est lacronyme pour Systme National dInformations Inter-Rgimes de
lAssurance Maladie. Il sagit dune base de donnes informatises et anonymises de tous
les rgimes de lassurance maladie. Ces donnes sont soit issues des remboursements de
lAMO, soit du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI) pour ce qui
est des tablissements de soins. Laccs ces donnes est scuris et ncessite laccord de
lassurance maladie ainsi quune formation adquate pour pouvoir effectuer des requtes
sur cette base de donnes grce loutil BOWebI : Business Objects Web Intelligence. Les
donnes sont classes dans des univers regroups au sein dun entrept. Un schma de
lentrept est disponible en annexe. De plus en fonction du profil de lutilisateur, tous les
univers de lentrept du SNIIRAM ne sont pas accessibles. A titre dexemple, EOVI a accs
aux univers Dpenses de Sant et ONDAM rcemment fusionns en un seul nomm
DAMIR .

Les donnes concernant la population gnrale ont ainsi pu tre rcupres via le SNIIRAM.
Certaines hypothses ont nanmoins d tre faites car les requtes concernent toute la
population (et donc tous les soins) bnficiant de la Scurit sociale :
- Seules les donnes des bnficiaires du rgime gnral sont conserves : en effet ils
reprsentent 88 % de la population ce qui permet de conserver tout de mme des
rsultats fiables ;
- Les soins pris en compte sont ceux effectus pendant lanne 2012.

La base contient initialement 6 566 310 lignes, avec 11 critres prsentant diffrentes
modalits :
- Le sexe : 4 modalits
o 0 : inconnu ou personne morale sans civilit
o 1 : masculin
o 2 : fminin
o 9 : valeur inconnue
- Lanne de naissance : cette variable permettra de dterminer lge en millsime en
fonction de 2012 qui est lanne choisie pour cette tude
- La qualit : 6 modalits
o 0 : sans objet (nanonyme) : cette modalit nest pas prsente dans les
donnes rcupres
o 1 : assur
o 2 : conjoint et assimil
o 3 : enfant
o 4 : ayant droit
o 9 : valeur inconnue
- Le dpartement : cette variable permet de dterminer le dpartement de rsidence
du bnficiaire, avec en plus une modalit 0 pour les dpartements confidentiels
(cest par exemple le cas des militaires) et une modalit 999 pour les dpartements
inconnus.
- Le top bnficiaire CMU-C : 3 modalits
o 0 : non bnficiaire
o 1 : bnficiaire
o 2 : sans objet : cette modalit nest pas prsente dans les donnes rcupres

54
 - Le motif dexonration du TM : 17 modalits
o 0 : sans objet
o 10 : assurance
o 20 : rgimes
o 21 : pension militaire art 115
o 30 : nature de prestation
o 41 46 : ALD
o 47 : article L324 non exonrant (sauf transports)
o 51 : coefficient et acte en rapport
o 54 : diagnostic et traitement de la strilit
o 55 : 6me mois de grossesse
o 56 et 57 : ducation spcialise
o 62 : autre cas dexonration
o 63 : hospitalisation plus de 30 jours
o 81 : prvention
o 91 : actes CCAM/NGAP exonrant
o 92 : soins en rapport avec un acte CCAM exonrant : cette modalit nest pas
prsente dans les donnes rcupres
o 99 : valeur inconnue : cette modalit nest pas prsente dans les donnes
rcupres
Elle contient galement diffrentes variables concernant les montants attribuables un
ensemble de personnes :
- La base de remboursement
- Le montant de la dpense de la prestation
- Le montant du dpassement de la prestation
- Le montant vers/rembours (part de base uniquement)
- La quantit de la prestation

De plus les donnes concernant les effectifs par tranche dge, sexe, dpartement et
bnficiaire ou non de la CMU-C sont galement disponibles sur linterface du SNIIRAM.

Au vu des diffrentes modalits et valeurs prsentes, la base contenant les prestations

ncessite dtre nettoye pour pouvoir tre traite par la suite. La base contenant les
effectifs ne ncessite pas de retraitement.

2) Nettoyage des donnes et statistiques

Les mmes tapes que pour les donnes EOVI ont t rptes, savoir :
- Traitement des valeurs manquantes,
- Traitement des valeurs aberrantes,
- Suppression des valeurs ne pouvant tre interprtes.

La premire tape concernant les valeurs manquantes ne permet pas denlever des lignes.
En effet, elles sont toutes renseignes avec des valeurs gales 0 ou 9 pour les valeurs
inconnues.

55
La seconde tape pour le traitement des valeurs aberrantes concerne les critres (dans
lordre de traitement) du sexe, de lanne de naissance, de la qualit, et du dpartement. Le
nombre de lignes contenant des valeurs aberrantes est relativement faible : cela reprsente
1,79 % de la base. Toutefois il est noter que les critres du sexe et du dpartement
reprsentent eux seuls plus de 99 % des lignes enleves.

La troisime tape a consist supprimer les valeurs ngatives pour la quantit, la base de
remboursement, le montant du dpassement, de la dpense et le montant vers, ainsi que
les valeurs nulles pour la quantit, la base de remboursement et le montant de la dpense.
En effet, ces valeurs ne peuvent tre interprtes car les valeurs ngatives sont impossibles
et les valeurs nulles napportent pas dinformations pouvant tre traites dans ltude. Au vu
du nombre de lignes important de la base il est prfrable de les supprimer. Ces lignes
reprsentent 6,55 % de la base restante une fois les deux premires tapes effectues.

Rsultat : La base nettoye contient alors 6 026 259 lignes, soit 91,78 % de la base initiale.
Peu de donnes ont t perdues lors du nettoyage, cela peut provenir du fait que les
donnes initiales du SNIIRAM sont retraites avant dtre mises disposition pour des
statistiques.

La base tant maintenant nettoye, il sagit de lanalyser afin den sortir les principales
caractristiques.
La frquence en nombre de lignes permet de dterminer que les prestations concernent
majoritairement des femmes et des personnes ne bnficiant pas de la CMU-C. De plus, il
sagit principalement dassurs et des conjoints.
Le premier motif dexonration du ticket modrateur est lALD que ce soit une des maladies
de la liste ou pathologie hors liste ou une polypathologie.
Concernant les tranches dge, elles contiennent toutes entre 5 et 7 % des prestations.
Les frquences des dpartements sont plus quitablement rparties que dans le portefeuille
dEOVI. Ceci sexplique par le fait que les prestations concernent toute la population
franaise rpartie sur tout le territoire.
Le montant de la dpense et le montant vers ont t regroups en classe afin dobtenir des
variables qualitatives et pouvoir calculer le coefficient de Cramer. Les classes sont les mmes
pour les deux variables, savoir (en euros) : [0 ; 100[, [100 ; 500[, [500 ; 2000[, [2000 ; 8000[
et > 8000 . Elles reprsentent toutes environ 20 % de la base prestation que ce soit pour la
dpense ou pour le montant vers.

Pour ce qui est de la base des effectifs, elle permet de recenser 48 000 084 individus. Cela
concerne moins de personnes de la population dans la mesure o toute la population ne
bnficie pas du rgime gnral et que ces effectifs ne contiennent pas les sections locales
mutualistes (SLM) qui servent les rgimes particuliers comme par exemple les
fonctionnaires, les enseignants,
La population concerne est majoritairement des femmes et plus de 90 % des personnes
ne bnficiant pas de la CMU-C. La population est rpartie sur tout le territoire car les
frquences observes sont relativement quilibres. En ce qui concerne les tranches dge,
les 40-59 ans reprsentent plus du quart de la population tout comme les moins de 20 ans et

56
 les 20-39 ans. Les plus de 75 ans reprsentent seulement 8 %, ce qui montre bien que la
population dEOVI est plus ge que celle au niveau national.

Le tableau des corrlations pour la base national des prestations est le suivant :

Montant Montant Bnficiaire Exonration

V-Cramer Sexe Qualit Age Revenu Dpartement
dpense vers CMU-C TM
Montant
1,00 - - - - - - - -
dpense
Montant
0,77 1,00 - - - - - - -
vers
Sexe 0,01 0,03 1,00 - - - - - -
Qualit 0,15 0,16 0,18 1,00 - - - - -
Bnficiaire
0,28 0,31 0,01 0,05 1,00 - - - -
CMU-C
Exonration
0,26 0,25 0,13 0,21 0,22 1,00 - - -
TM
Age 0,09 0,10 0,08 0,48 0,25 0,10 1,00 - -
Revenu 0,06 0,06 0,38 0,25 0,11 0,14 0,69 1,00 -
Dpartement 0,06 0,06 0,01 0,07 0,09 0,04 0,02 0,18 1,00
Tableau 10 : Valeur du V de Cramer

Nous pouvons remarquer que la plupart des valeurs sont assez faibles et donc que les
variables ne sont pas corrles. Elles peuvent donc toutes tre gardes pour ltude
dimpact mene.

Cependant certaines valeurs sont plus leves mais restent explicables.

La valeur leve entre le montant de la dpense et le montant vers vient du fait que le
montant vers correspond un pourcentage de la base de remboursement et que
gnralement le montant de la dpense correspond cette dernire.
La valeur relativement leve entre le montant de la dpense et le fait de bnficier de la
CMU-C ou dtre exonr du TM peut sexpliquer par le fait quune personne bnficiant de
la CMU-C ou tant exonr du TM aura tendance consommer diffremment des autres. De
mme, une valeur relativement leve entre le montant vers et le fait de bnficier de la
CMU-C ou dtre exonr du TM sexplique par le fait que le remboursement dpend du
statut de lindividu.
Le coefficient entre lge et le revenu, et le sexe et le revenu est fort car ce dernier est
dtermin partir de ces deux lments. Toutefois cette variable, qui apportera une donne
supplmentaire pour le bouclier, sera conserve.

Une fois les diffrentes bases nettoyes et analyses, les diffrents impacts ainsi que les
diffrentes hypothses relatives au bouclier sanitaire peuvent tre tudis.

57
 IV. Etude des diffe rents impacts
A. Les donnes nationales

1) Les donnes gnrales

Ce premier paragraphe va permettre de prsenter les principales caractristiques des

donnes rcupres au niveau national, mais aussi de raliser les tudes servant par la suite.

Comme dit dans la partie 3, la base des effectifs permet de recenser 48 000 084 personnes.
La moyenne dge de ces personnes est de 40 ans, avec une diffrence entre les hommes qui
ont une moyenne dge de 38 ans et les femmes qui ont une moyenne dge de 41 ans.

Remarque : Ces rsultats sont toutefois nuancer dans la mesure o les ges ne sont pas
renseigns prcisment, il a donc fallu faire une hypothse savoir de prendre la moyenne
de chaque tranche (par exemple pour les 20 39 ans, il a t retenu 30 ans).

Les personnes recenses sont principalement des femmes comme dans le portefeuille
dEOVI, et ont moins de 59 ans, comme le montre les tableaux ci-dessous :

Rpartition
Femme 52%
Homme 48%
Tableau 11 : Rpartition par sexe du portefeuille d'EOVI

Rpartition
Moins de 20 ans 25%
De 20 39 ans 27%
De 40 59 ans 27%
De 60 74 ans 13%
75 ans et plus 8%
Tableau 12 : Rpartition par tranche d'ge du portefeuille d'EOVI

Il est de plus noter que les personnes ne bnficiant pas de la CMU-C reprsentent 92 %
des individus car les critres, pour pouvoir bnficier de la CMU-C, restreignent normment
le nombre de bnficiaires.

En ce qui concerne les prestations, les montants des dpenses et les montants verss sont
majoritairement attribuables aux femmes. Ainsi, 61 % des prestations sont attribuables des
femmes. Ce phnomne peut sexpliquer par le fait que les assurs soient majoritairement
des femmes mais galement par le fait que les femmes ont tendance plus consommer que
les hommes.
Quant la distinction pour les bnficiaires ou non de la CMU-C, les assurs ne bnficiant
pas de la CMU-C reprsentent 94 % de la quantit de prestations fournies et les dpenses
restent proches de 94 %.

58
Pour les motifs dexonration du ticket modrateur, 24 % des prestations sont sans objet, en
dautres termes seulement des prestations ne sont pas attribuables des personnes
pouvant avoir droit une exonration. Les principaux motifs sont les ALD (code 41 et 42) et
les autres cas dexonration (code 62).

Le taux RO moyen calcul, en considrant les montants verss et les bases de

remboursement, est gal 79 %. Un des critres important pour le taux RO est le motif
dexonration du ticket modrateur. Une tude plus approfondie du taux RO en fonction de
ce critre permet de confirmer la prise en charge 100 % pour ces motifs. En effet, le taux
est proche de 100 % pour les motifs dassurance, de nature de prestations, des actes
CCAM/NGAP exonrant, Ce taux nest pas gal 100 dans la mesure o les participations
et les dpassements ne sont pas inclus dans la prise en charge 100 %, ceci explique
galement que pour les ALD le taux ne soit pas gal 100 %.

Pour la suite, une tude sur les dpassements observables au niveau national a d tre
mene. Pour cela les critres retenus afin dtre rutilisables pour les donnes dEOVI sont :
le sexe, lge, le dpartement et la qualit (assur, enfant,). Le montant du dpassement
tant disponible dans les donnes nationales, le taux de dpassement en fonction de ces
diffrents critres a t obtenu en divisant le montant du dpassement par le montant de la
dpense.
Le taux de dpassement moyen pour les femmes est de 4,89 % et de 4,35 % pour les
hommes. Il est noter que le premier critre pour une tude sur les dpassements aurait
t lacte, mais cette information nest pas disponible pour tre compare dans les
diffrentes bases de donnes. Le second critre important est le dpartement, le taux de
dpassement est relativement quilibr entre les dpartements sauf pour le 75 (Paris) et 92
(Hauts-de-Seine).

2) Impact

Les donnes au niveau national ne pouvant tre traites de faon prcise pour les impacts,
une hypothse assez forte a d tre faite.
La dispersion au sein dune classe ge/sexe/dpartement/bnficiaire CMU/ALD est
considre comme faible. Toutefois, pour les effectifs la distinction entre ALD et non ALD
nest pas prsente. Les statistiques disponibles sur le site ameli.fr ne pourront tre utilises
prcisment dans la mesure o elles ne contiennent pas un niveau de dtail suffisant.
Ainsi, la dispersion au sein dune classe ge/sexe/dpartement/bnficiaire CMU est
considre comme faible sans la notion dALD et bien que ce soit une hypothse trs forte.
Les diffrentes valeurs, savoir la base de remboursement, le montant de la dpense, le
montant vers, le montant du dpassement et la quantit ont t ramenes un montant
par personne en fonction de la classe dge, du sexe, du dpartement, et de la dtention ou
non de la CMU-C.

Un premier calcul dimpact, en considrant que le systme actuel de remboursement pour

les taux de ticket modrateur soit inchang, est effectu. La modulation du plafond par le
revenu ne pourra pas tre tudie sur les donnes nationales dans la mesure o le critre de
la CMU-C napparait pas dans la table des revenus et donc que la rpartition entre les
bnficiaires et les non bnficiaires ne peut tre faite sans impliquer un biais dans ltude.

59
Les diffrents plafonds fixes considrs savoir 500 , 800 et 1 000 permettent de dire
que quasiment tous les individus ont des restes charge, aprs intervention du RO,
infrieurs au plafond. En dautres termes, la Scurit sociale interviendra de manire
ponctuelle dans les remboursements des individus dans la mesure o le principe du bouclier
stipule que la Scurit sociale intervient nouveau une fois que les restes charge aprs
intervention du RO atteignent le plafond. Nanmoins comme cela ne concerne pas la totalit
des individus, la Scurit sociale aura des dpenses supplmentaires. Les rsultats sont
prsents dans le tableau ci-dessous :
Somme de la part Pourcentage par rapport
Montant
supplmentaire pour la aux dpenses que cela
du plafond
Scurit sociale reprsenterait
500 347 605 180,84 0,43%
800 345 870 280,84 0,42%
1000 344 713 680,84 0,42%
Tableau 13 : Impact avec un taux de TM inchang

Les pourcentages reprsentent la part des remboursements supplmentaires de la Scurit

sociale parmi les dpenses totales cest--dire parmi les dpenses actuelles plus les
dpenses supplmentaires. Ces pourcentages sont globalement quivalents quel que soit le
plafond et trs faible par rapport aux sommes mises en jeu.
Ainsi, dautres plafonds ont t envisags. Il sagit dun plafond 50 , dun 80 et dun
100 . Ici encore, quasiment tous les individus ont des restes charge aprs intervention du
RO infrieurs au plafond. Ce constat peut venir du fait de lhypothse trs forte concernant
la dispersion au sein dun classe ge/sexe/dpartement/CMU-C. En effet, cette hypothse
considre que tous les individus ont les mmes dpenses et remboursements en fonction de
ces critres et donc quaucune diffrence, quant au plafond, ne peut tre effectue. Les
rsultats concernant les dpenses supplmentaires sont prsents dans le tableau suivant :
Somme de la part Pourcentage par rapport
Montant
supplmentaire pour la aux dpenses que cela
du plafond
Scurit sociale reprsenterait
50 409 405 667,69 0,50%
80 376 968 588,73 0,46%
100 365 123 752,78 0,45%
Tableau 14 : Impact avec un taux de TM inchang

Les pourcentages sont lgrement diffrents en fonction du plafond. Le pourcentage pour le

plafond 50 est logiquement plus lev que celui pour le plafond 100 . En effet, plus le
plafond est bas, plus la Scurit sociale interviendra rapidement 100 % de la base de
remboursement et aura ainsi des dpenses plus leves.

Un deuxime calcul dimpact est galement fait. Ici, il est considr que le taux du ticket
modrateur est de 30 % contrairement celui qui est observ actuellement savoir 21 %.
Afin de calculer le montant comparer au plafond, la base de remboursement observe
pour chaque groupe ge/sexe/dpartement/CMU-C sera multiplie par le taux du ticket
modrateur retenu. En effet, les montants servant de rfrence pour le calcul du plafond
nincluent pas les ventuels dpassements et les participations ou forfaits.

60
Les diffrents plafonds fixes considrs savoir 500 , 800 et 1 000 permettent de dire,
comme dans le cas du systme actuel, que quasiment tous les individus ont des restes
charge aprs intervention du RO, infrieurs au plafond. En revanche comme cela ne
concerne pas la totalit des individus, la Scurit sociale aura des dpenses supplmentaires.
Les rsultats sont prsents dans le tableau ci-dessous :
Somme de la part Pourcentage par rapport
Montant
supplmentaire pour la aux dpenses que cela
du plafond
Scurit sociale reprsenterait
500 840 495 932,78 1,02%
800 838 761 032,78 1,02%
1000 837 604 432,78 1,02%
Tableau 15 : Impact avec un taux de TM 30 %

Les pourcentages sont dfinis comme pour le cas du systme actuel. Ces pourcentages sont
globalement quivalents quel que soit le plafond et trs faible par rapport aux sommes
mises en jeu, ils restent cependant suprieurs ceux du systme actuel. En effet, le ticket
modrateur considr ici est suprieur celui observ dans le cas du systme actuel.
Ainsi, dautres plafonds ont t envisags. Il sagit dun plafond 50 , dun 80 et dun
100 . Ici les pourcentages dindividus qui ont des restes charge aprs intervention du RO,
infrieurs au plafond, sont diffrents. Toutefois ces pourcentages sont gaux 87 % pour le
plafond 50 , et gaux 99 % pour les deux autres plafonds ce qui reprsentent quasiment
la totalit des individus. Les rsultats concernant les dpenses supplmentaires sont
prsents dans le tableau suivant :
Somme de la part Pourcentage par rapport
Montant
supplmentaire pour la aux dpenses que cela
du plafond
Scurit sociale reprsenterait
50 2 463 980 012,86 2,94%
80 1 090 564 823,68 1,32%
100 967 910 681,25 1,18%
Tableau 16 : Impact avec un taux de TM 30 %

Les pourcentages sont diffrents en fonction du plafond. Le pourcentage pour le plafond

50 est logiquement plus lev que celui pour le plafond 100 . En effet, plus le plafond
est bas, plus la Scurit sociale interviendra rapidement 100 % de la base de
remboursement et aura ainsi des dpenses plus leves. De plus, contrairement au systme
actuel, ces pourcentages sont bien plus levs que ceux avec les plafonds 500, 800 et 1 000
ce qui sexplique par le nombre dindividus pour lequel la Scurit sociale va intervenir
100 % et par le taux du ticket modrateur plus lev quactuellement.

B. Impact pour EOVI avec suppression des ALD

Lune des hypothses du bouclier sanitaire est lenveloppe financire nulle. Dans cette
partie, cette hypothse se traduira par la suppression des ALD.

61
1) Dfinition des diffrentes hypothses

Dans la suite de ce mmoire, plusieurs hypothses doivent tre prises. Ce paragraphe a pour
but de les prsenter et ainsi de ne pas surcharger chaque partie par des dfinitions
similaires. Il est important de noter que ces dfinitions seront valables pour les deux
hypothses concernant lenveloppe financire.

Lune des conditions pour les diffrents calculs effectus par la suite est la continuit du
portefeuille de la mutuelle. En dautres termes, il est suppos que tous les adhrents restent
la mutuelle, aucun ne met fin son contrat et aucun nouvel adhrent narrive.

La premire hypothse concerne les personnes cibles pour la dtermination du plafond.

Deux cas peuvent tre distingus :
- Un plafond par personne : il sagit ici de considrer que le plafond sapplique
individuellement chaque personne. Pour ce faire la variable Num_Personne sera
utilise.
- Un plafond par famille : il sagit ici de considrer que le plafond ne sappliquerait pas
individuellement mais toute une famille. Ici le terme famille est interprter
comme lensemble des personnes adhrentes un mme contrat. Pour prendre en
compte cette notion, la variable Num_CTR_Indiv sera utilise.

Ensuite, la seconde hypothse concerne la dtermination du plafond. Elle peut tre faite en
envisageant deux solutions :
- Un plafond fixe : dans ce cas, le plafond dtermin est indpendant du revenu ou de
tout autre critre. Trois cas de plafond fixe seront envisags : 500 , 800 et 1 000 .
- Un plafond en fonction du revenu : dans ce cas, le plafond est dtermin par un
pourcentage du revenu de la personne (ou de la famille) considre. Il est noter
que dans le cas o le revenu est nul, le plafond retenu sera considr comme fixe. Ici
encore, trois cas seront envisags pour le pourcentage du revenu : 5 % (500 si le
revenu est nul), 10 % (800 si le revenu est nul) et 15 % (1 000 si le revenu est nul).
Les plafonds par famille seront constitus partir de coefficients dtermins par la
composition de la famille. Lassur principal se verra attribuer un coefficient de 1, un
conjoint un coefficient de 0,7 comme les enfants gs dau moins 14 ans, et les enfants de
moins de 14 ans auront un coefficient de 0,3.

Enfin la troisime hypothse concerne le primtre des soins concerns. Ici encore deux
points de vue peuvent tre envisags :
- Pour tous les postes : parmi les rubriques cres, elles seront toutes prises en
compte afin davoir un premier aperu de limpact dune telle rforme.
- Pour certains postes : certains actes et notamment ceux en hospitalisation peuvent
tre enlevs pour avoir un impact plus prcis dune rforme comme le bouclier
sanitaire. En effet, les RAC aprs intervention du RO sont relativement levs en
hospitalisation pour une petite partie des individus accdant ces soins, ce qui
fausserait les rsultats des tudes dimpact. De plus, la rubrique Divers ne sera
pas prise en compte car elle regroupe des actes non pris en charge par le rgime
obligatoire et ne sont donc pas pris en compte dans le calcul du plafond. Ainsi, seules

62
 quatre rubriques seront prises en compte, savoir : le dentaire, loptique, la
mdecine et la pharmacie et les soins courants

Pour chaque hypothse, deux types de tableaux seront analyss10 :

- Le premier permet de dnombrer les personnes ayant un remboursement RC
infrieur au plafond et dont les remboursements seront transparents pour la
mutuelle. En effet, si le plafond avait t mis en place, le RC aurait t le mme. Ces
effectifs reprsentent donc les individus pour lesquels la mutuelle ne gagnera rien
suite la mise en place du bouclier.
- Le second permet de prsenter ce que deviendrait les remboursements si le plafond
avait t mis en place. En effet, si le RC est infrieur au plafond, la mutuelle
rembourse le RC. En revanche, si le RC est suprieur au plafond, la mutuelle
remboursera au maximum le plafond.

2) En cas de non modification du systme actuel

Dans ce scnario, le systme de remboursement nest pas modifi, cest--dire que le ticket
modrateur dpend de lacte de rfrence.
De plus en supprimant les ALD, le remboursement RC serait modifi. Afin de prendre en
compte cette hypothse, les RC des personnes cibles comme en ALD seront remplacs par
la moyenne des RC des personnes prsentant les mmes caractristiques dge, de sexe, de
domaine du contrat, de dpartement, de type dassur, de composition familiale, de grande
rubrique et de revenu.

Par personne

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 10 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les personnes avec suppression des
ALD et non modification du systme actuel

10
Ces tableaux sont prsents en annexes

63
 o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond, varie fortement entre les deux hypothses les plus basses du plafond (500 et 800
) et plus faiblement entre les deux hypothses hautes (800 et 1 000 ). Cela peut
sexpliquer par le fait que beaucoup de personnes ont des RC compris entre 500 et 800 .
En considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle suite la mise en place
du bouclier, le pourcentage des nouveaux remboursements reste relativement lev compte
tenu quil est au minimum gal 54 % des remboursements actuels. Cela peut notamment
sexpliquer par le fait que beaucoup de personnes sont concernes. De plus, ces
remboursements non verss permettent de rduire les dpenses de la mutuelle mais cela
signifie galement moins de cotisations, ce qui peut poser un problme de rentabilit.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond fixe 800 est de 43 ans et ce sont majoritairement des
femmes.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est plus lev que dans le cas de tous les postes car le RC est plus petit du moment
o tous les postes ne sont pas considrs et aura donc tendance tre plus souvent en
dessous du plafond considr.
Par consquent et en considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev. Pour lhypothse intermdiaire
( savoir 800 ), ce pourcentage reprsente plus de 4/5 des remboursements actuels ce qui
reprsenterait un vrai manque gagner pour la mutuelle et la conduirait rviser son mode
de remboursements et de cotisations afin de conserver un maximum dadhrents.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond fixe 800 est de 44 ans et ce sont majoritairement des
femmes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond varie faiblement entre les deux hypothses extrmes du plafond (5 % et 15 %) en
augmentant que de 11 %. Cela peut sexpliquer par le niveau du plafond le plus bas qui est
relativement lev et qui correspond au vu des pourcentages quasiment au plafond fixe le
plus haut.
En considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le pourcentage des
nouveaux montants rembourss est plus lev que dans le cas du plafond fixe pour tous les
postes. Ce phnomne sexplique notamment par les montants des plafonds qui sont plus
levs dans le cas de la modulation avec le revenu que dans le cas fixe. Les pourcentages
assez levs observs tendent penser quune modification du systme actuel de
remboursement au sein de la mutuelle est envisager.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond modul 10 % par le revenu est de 44 ans, ce sont
majoritairement des femmes et le revenu moyen est de 20 811 .

64
 Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est ici encore plus lev que dans le cas de tous les postes mais lcart est moindre,
compar celui constat pour le plafond fixe. Ceci peut sexpliquer par le fait que les
plafonds considrs sont levs et ont donc moins dimpact si les remboursements sont
moins levs.
Par consquent et en considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev que pour un plafond fixe
appliqu certains postes. Pour lhypothse intermdiaire ( savoir une modulation de 10 %
du revenu), ce pourcentage reprsente 90 % des remboursements actuels ce qui pourrait
reprsenter un rel manque gagner pour la mutuelle en partant du principe que tous les
adhrents ne conserveront pas une mutuelle.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond modul 10 % par le revenu est de 45 ans, ce sont
majoritairement des femmes et le revenu moyen est de 20 132 .
Par famille

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 11 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les familles avec suppression des ALD
et non modification du systme actuel

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond varie fortement entre les deux hypothses extrmes du plafond (500 et 1 000 ).
Cela peut sexpliquer par le fait que beaucoup de familles ont des RC suprieurs 500 .
En considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle, suite la mise en place du
bouclier, le pourcentage des nouveaux remboursements pour chaque plafond est plus faible
que dans lhypothse dun plafond fixe par personne et pour tous les postes. Cela peut
notamment sexpliquer par le fait que les familles principalement considres comme ayant
un remboursement RC infrieur au plafond vont tre celles nayant quune personne au
contrat et donc moins de remboursement RC quune famille nombreuse.

65
 Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est plus lev que dans le cas de tous les postes.
Par consquent et en considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est galement plus lev.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
La mme remarque que dans le cas dun plafond par personne peut tre faite. En effet, les
plafonds tant levs, le fait de considrer une personne ou une famille, a un impact
quasiment ngligeable sur le pourcentage dindividus considrs comme ayant un RC
infrieur au plafond.
En revanche contrairement au cas du plafond fixe par famille, le pourcentage des nouveaux
montants rembourss est plus lev. Ce phnomne sexplique par les montants des
plafonds plus levs et par le nombre de familles considres comme ayant un
remboursement RC infrieur au plafond relativement lev.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est plus lev que dans le cas dune modulation par le revenu par famille et pour
tous les postes.
Par consquent et en considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est aussi plus lev.

3) En cas de mise en place dun TM unique

Dans ce paragraphe, il va tre considr que le systme du ticket modrateur par acte est
modifi mais il est envisag dinstaurer un ticket modrateur unique.
Pour cela, il faudrait considrer les tarifs de convention de chaque adhrent mais cette
information nest pas disponible directement dans la base de donnes.
Ainsi, ltude faite sur la base nationale concernant les dpassements va permettre de
dterminer le tarif de convention pour chaque adhrent. Il est noter que cette mthode de
calcul reste une hypothse dans la mesure o les critres de dpassement sont lge, le sexe,
la qualit et le dpartement, et non lacte pratiqu en lui-mme.
Le ticket modrateur est choisi 30 % et considr comme rembours en totalit par la
mutuelle. En effet, les chiffres cls de la Scurit sociale de 2012 font tat dun
remboursement 76 % de la part du rgime obligatoire mais ce taux inclut les ventuels
dpassements et ne permet pas de dterminer un TM exact. Une tude sur le taux RO
moyen au niveau national partir des donnes disponibles a alors t mene, elle indique
quactuellement le ticket modrateur est environ de 20 %.

66
 Par personne

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 12 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les personnes avec suppression des
ALD et modification du ticket modrateur

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond avec une rforme du ticket modrateur est au moins gal des personnes
bnficiant actuellement dun remboursement de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est
plus lev que dans le cas o le ticket modrateur ntait pas chang, cela peut sexpliquer
par le fait quune des hypothses est que la mutuelle ne rembourse que ce nouveau ticket
modrateur contrairement au prcdent cas o les RC correspondaient aux
remboursements rellement effectus et donc pouvaient contenir des remboursements
pour les dpassements.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont quasiment
gaux aux rsultats avec le systme actuel. En effet, comme plus de personnes sont
concernes par un remboursement infrieur au plafond, les montants concerns sont
augments et viennent tre quivalents au systme actuel.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 79 % des personnes bnficiant actuellement dun
remboursement de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont trs peu diffrents de
ceux o tous les postes sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 5 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes. Cette diffrence peut sexpliquer par le fait
que les remboursements prcdemment considrs au-dessus du plafond sont maintenant
en dessous dans la mesure o tous les postes ne sont pas pris en compte.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 85 % des personnes bnficiant actuellement dun

67
remboursement de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est plus lev que dans le cas o
le ticket modrateur ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ici encore, ils sont
quasiment gaux aux rsultats avec le systme actuel.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 88 % des personnes bnficiant actuellement dun
remboursement de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont trs peu diffrents de
ceux o tous les postes sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 3 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.
Par famille

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 13 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les familles avec suppression des ALD
et modification du ticket modrateur

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond avec une rforme du ticket modrateur et la mise en place dun bouclier sanitaire
est au moins gal la moiti des familles bnficiant actuellement dun remboursement de
la part de la mutuelle. Ce pourcentage est plus lev que dans le cas o le ticket modrateur
ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont quasiment
gaux aux rsultats avec le systme actuel en remarquant quils sont suprieurs. En effet,
comme plus de familles sont considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond, les montants rembourss ont une part plus grande dans la mesure o cela concerne
des RC plus importants.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 60 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont lgrement diffrents de ceux o tous
les postes sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 8 %.
68
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 82 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est plus lev que dans le cas o le ticket
modrateur ntait pas chang mais cet cart reste trs faible.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ici encore, ils sont
quasiment gaux aux rsultats avec le systme actuel, en notant toutefois quils sont
lgrement infrieurs.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 85 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont trs peu diffrents de ceux o tous les
postes sont pris en compte avec une diffrence de 5 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.

C. Impact pour EOVI avec franchise

Dans cette partie, lhypothse de lenveloppe financire nulle se traduira par la mise en
place dune franchise.

1) En cas de non modification du systme actuel

Dans ce scnario, le systme de remboursement nest pas modifi, cest--dire que le ticket
modrateur dpend de lacte de rfrence.
De plus en instaurant une franchise, une hypothse supplmentaire est faire :
- Soit la franchise est prise en charge par la mutuelle : dans ce cas la mutuelle
intervient ds le premier euro des dpenses et jusqu ce que le plafond soit atteint.
- Soit la franchise ne peut pas tre prise en charge par la mutuelle : dans ce cas, la
mutuelle ninterviendra pas tant que la franchise ne sera pas atteinte.
Le principe de la franchise est de sensibiliser les individus aux dpenses de sant quils
peuvent avoir. De ce fait, seule lhypothse, dans laquelle la franchise ne peut en aucun cas
tre prise en charge par les complmentaires, est retenue.
Une seule hypothse pour le montant de la franchise sera considre. Afin de rester
cohrent avec la premire hypothse de suppression des ALD, la franchise sera considre
gale 100 .

A noter : ce montant reste une hypothse et ne garantit en aucun cas une rforme neutre
pour lassurance maladie.

69
 Par personne

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 14 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les personnes avec mise en place
dune franchise et non modification du systme actuel

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond varie plus fortement entre les deux hypothses basses du plafond (500 et 800 )
quentre les deux hypothses hautes (800 et 1 000 ).
En considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle suite la mise en place
du bouclier, le pourcentage des nouveaux remboursements reste relativement lev compte
tenu quil est au minimum gal 55 % des remboursements actuels. Cela peut notamment
sexpliquer par le fait que beaucoup de personnes sont concerns par des RC rembourss en
intgralit.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond fixe 800 est de 44 ans et ce sont majoritairement des
femmes.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est lgrement plus lev (la diffrence est de lordre de 4 %) que dans le cas de
tous les postes.
Par consquent et en considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev, avec un cart par rapport au cas
de tous les postes bien plus grand que pour le pourcentage de personnes considres
comme ayant un remboursement RC infrieur au plafond.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond fixe 800 est de 45 ans et ce sont majoritairement des
femmes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond varie faiblement entre les deux hypothses extrmes du plafond (5 % et 15 %) en

70
augmentant que de 9 %. Cela peut sexpliquer par le niveau du plafond le plus bas qui est
relativement lev et qui correspond au vu des pourcentages quasiment au plafond fixe le
plus haut.
En considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le pourcentage des
nouveaux montants rembourss est plus lev que dans le cas du plafond fixe.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond modul 10 % par le revenu est de 45 ans, ce sont
majoritairement des femmes et le revenu moyen est de 20 227 .
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est ici encore plus lev que dans le cas de tous les postes mais lcart est
lgrement moindre compar celui constat pour le plafond fixe.
Par consquent et en considrant que toutes les personnes conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev que dans le cas avec tous les
postes. Pour lhypothse intermdiaire ( savoir une modulation de 10 % du revenu), ce
pourcentage reprsente 89 % des remboursements.
Lge moyen dune personne considre comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond dans le cas dun plafond modul 10 % par le revenu est de 46 ans, ce sont
majoritairement des femmes et le revenu moyen est de 19 884 .
Par famille

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 15 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les familles avec mise en place dune
franchise et non modification du systme actuel

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond varie fortement entre les deux hypothses extrmes du plafond (500 et 1 000 ).
En considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle suite la mise en place du
bouclier, le pourcentage des nouveaux remboursements pour chaque plafond est plus faible
que dans lhypothse dun plafond fixe par personne.

71
 Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est plus lev que dans le cas de tous les postes.
Par consquent et en considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev que dans le cas de tous les
postes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
La mme remarque que dans le cas dun plafond par personne peut tre faite, lcart tant
l encore de 9 %.
En revanche contrairement au cas du plafond fixe, le pourcentage des nouveaux montants
rembourss est plus lev que ceux pour un plafond modul par le revenu et par personne.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est plus lev que dans le cas de tous les postes.
Par consquent et en considrant que toutes les familles conserveront une mutuelle, le
pourcentage des nouveaux remboursements est plus lev.

2) En cas de mise en place dun TM unique

Dans ce paragraphe, les mmes hypothses que dans le paragraphe B.3) sont faites. Pour
rappel, il sagit de considrer les tarifs de convention et de leur appliquer un ticket
modrateur de 30 % qui est considr comme rembours en totalit par la mutuelle.

Par personne

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 16 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les personnes avec mise en place
dune franchise et modification du ticket modrateur

o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond avec une rforme du ticket modrateur est lgrement suprieur 4/5 des

72
personnes bnficiant actuellement dun remboursement de la part de la mutuelle. Ce
pourcentage est plus lev que dans le cas o le ticket modrateur ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont quasiment
gaux aux rsultats avec le systme actuel.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 86 % des personnes bnficiant actuellement dun
remboursement de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont trs peu diffrents de
ceux o tous les postes sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 4 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 90 % des personnes bnficiant actuellement dun
remboursement de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est plus lev que dans le cas o
le ticket modrateur ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ici encore, ils sont
quasiment gaux aux rsultats avec le systme actuel.
Pour certains postes
Le pourcentage de personnes considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 93 % des personnes bnficiant actuellement dun
remboursement de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont trs peu diffrents de
ceux o tous les postes sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 3 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.
Par famille

1,00

0,80

0,60 Montant Tous Actes

Montant Certains Actes
0,40 Nombre Tous Actes
Nombre Certains Actes
0,20

0,00
500 800 1 000 5% 10% 15%
Figure 17 : Pourcentage des prestations et des effectifs concerns pour les familles avec mise en place dune franchise et
modification du ticket modrateur

73
 o Plafond fixe
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond avec une rforme du ticket modrateur est au moins gal 69 % des familles
bnficiant actuellement dun remboursement de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est
plus lev que dans le cas o le ticket modrateur ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont quasiment
gaux aux rsultats avec le systme actuel en remarquant quils sont suprieurs.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 74 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont relativement plus levs que ceux o
tous les postes sont pris en compte.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.
o Plafond en fonction du revenu
Pour tous les postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 88 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Ce pourcentage est plus lev que dans le cas o le ticket
modrateur ntait pas chang.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ici encore, ils sont
quasiment gaux aux rsultats avec le systme actuel, en notant toutefois quils sont
lgrement infrieurs.
Pour certains postes
Le pourcentage de familles considres comme ayant un remboursement RC infrieur au
plafond est au moins gal 91 % des familles bnficiant actuellement dun remboursement
de la part de la mutuelle. Les rsultats observs sont diffrents de ceux o tous les postes
sont pris en compte avec une diffrence dau maximum 3 %.
En ce qui concerne les pourcentages des nouveaux montants rembourss, ils sont bien
suprieurs ceux observs pour tous les postes.

3) Impact sur les cotisations

Ce paragraphe va permettre de nous intresser limpact du bouclier sanitaire du point de

vue des cotisations. Ici il est considr que les cotisations ne changent pas avec la mise en
place de ce bouclier. Cest une hypothse trs forte mais qui permet davoir une premire
ide de limpact sur les cotisations.
Lobjectif est de voir combien de personnes gagneraient ne pas avoir de mutuelle. Pour
cela, les cotisations vont tre compares diffrents plafonds qui peuvent tre fixes ou
moduls en fonction du revenu, la distinction par personne ou par famille peut galement
tre faite.
Les rsultats obtenus considrent que si la cotisation est suprieure au plafond, ladhrent
nest pas gagnant et ne prendrait donc pas de complmentaire sant.

74
Il est noter que le nombre de lignes prsent dans la base Cotisations est infrieur au
nombre de personnes protges. Cette diffrence peut sexpliquer par le fait davoir
supprim des cotisations nulles alors quelles auraient d tre gardes, mais aussi par le fait
que du moment o certains critres ntaient pas ou mal renseigns la ligne correspondant
la cotisation a t supprime.

Deux tableaux seront affichs pour chaque hypothse11 :

- Le premier permet de rpertorier les personnes qui ont une cotisation infrieure au
plafond choisi et qui sont donc gagnantes avoir une complmentaire. En effet, si la
mutuelle prend en charge lintgralit du plafond, lindividu est gagnant dans la
mesure o sa dpense sera au maximum gale au plafond. Si la mutuelle ne prend
pas en charge lintgralit du plafond, le principe dune assurance complmentaire
est retrouv : lindividu cherche tre gagnant cest--dire avoir une cotisation
infrieure au remboursement quil peut percevoir.
- Le second permet de prsenter les cotisations attribuables aux personnes concernes
comme gagnantes et donc les cotisations qui continueront tre perues par la
mutuelle si uniquement ces personnes conservent une mutuelle.

Par personne
o Plafond fixe
Le pourcentage de personnes gagnantes varie fortement entre les deux hypothses
extrmes du plafond (500 et 1 000 ) en passant du simple au double. Cela peut
sexpliquer par le fait que le plafond double mais aussi par le fait que beaucoup de
cotisations se situent au-dessus de 500 .
En considrant quuniquement ces personnes conservent une mutuelle, le pourcentage des
montants concerns reste relativement faible et natteint lgrement pas plus de la moiti
des cotisations actuelles uniquement dans le cas du plafond le plus lev. Cela peut
sexpliquer par le fait que les cotisations concernes pour les plafonds de 500 et 800 sont
relativement basses et ne concernent pas la majorit des cotisations.
Lge moyen dune personne considre comme gagnante dans le cas dun plafond fixe
800 est de 42 ans et ce sont majoritairement des femmes.
o Plafond en fonction du revenu
Le pourcentage de personnes gagnantes varie faiblement entre les deux hypothses
extrmes du plafond (5 % et 15 %) en augmentant que de 12 %. Cela peut sexpliquer par le
niveau du plafond le plus bas qui est relativement lev et qui correspond au vu des
pourcentages quasiment au plafond fixe le plus haut.
En considrant quuniquement ces personnes conservent une mutuelle, le pourcentage des
montants concerns est plus lev que dans le cas du plafond fixe. Ce phnomne sexplique
notamment par les montants des plafonds qui sont plus levs dans le cas de la modulation
avec le revenu que dans le cas fixe. En revanche, ces montants restent toutefois au
maximum gaux des cotisations actuelles pour le plafond le plus haut.
Lge moyen dune personne considre comme gagnante dans le cas dun plafond modul
10 % par le revenu est de 45 ans, ce sont majoritairement des femmes. Le revenu moyen de
ces mmes personnes est de 24 704 .

11
Les tableaux sont prsents en annexes.

75
 Par famille
o Plafond fixe
Le pourcentage de familles gagnantes varie trs fortement entre les deux hypothses
extrmes du plafond (500 et 1 000 ) en passant quasiment du simple au triple. Cela peut
sexpliquer par le fait que le plafond double mais aussi par le fait que beaucoup de
cotisations par famille se situent au-dessus de 500 dans la mesure o une famille regroupe
plusieurs personnes ayant des cotisations variables.
En considrant quuniquement ces familles conservent une mutuelle, la mme remarque
que pour un plafond fixe par personne peut tre faite en notant de plus que le pourcentage
pour le plafond le plus bas est trs faible et natteint que 10 % ce qui pourrait conduire la
mutuelle devoir revoir ces tarifs.
Le nombre moyen de personnes dune famille considre comme gagnante dans le cas dun
plafond fixe 800 est de 1,45, ce qui peut sexpliquer par le fait que ce soit notamment
des isols (71 % des familles).
o Plafond en fonction du revenu
Le pourcentage de familles gagnantes varie faiblement entre les deux hypothses extrmes
du plafond (5 % et 15 %) en augmentant que de 10 %. Cela peut sexpliquer par le niveau du
plafond le plus bas qui est relativement lev et qui correspond au vu des pourcentages
quasiment au plafond fixe le plus haut.
En considrant quuniquement ces familles conservent une mutuelle, le pourcentage des
montants concerns est plus lev que dans le cas du plafond fixe par famille. Les mmes
remarques que dans le cas du plafond modul par le revenu par personne peuvent tre
faites.
Le nombre moyen de personnes dune famille considre comme gagnante dans le cas dun
plafond modul 10 % par le revenu est de 1,41, ce qui peut sexpliquer par le fait que ce
soient notamment des isols (62 % des familles). Il est noter que ce pourcentage peut
sexpliquer par le fait dun plafond plus lev que dans le cas dun plafond fixe, et donc une
part des familles non isoles plus grande.

Remarque : La question de limpact sur les cotisations nest traite quune fois dans la
mesure o lhypothse concernant lenveloppe financire nintervient pas dans ce calcul.

Le pourcentage de cotisations conserves dans les diffrents cas peut amener la mutuelle
sinterroger sur sa rentabilit future. De plus, ce nouveau systme va galement amener la
mutuelle revoir son propre mode de remboursement afin de sadapter aux volutions et
aux nouvelles demandes des adhrents.

76
 V. Lavenir du bouclier sanitaire et
sa mise en place dans une
mutuelle
A. Lavenir du bouclier sanitaire

1) LANI : une barrire la mise en place de ce bouclier

LANI de 2013 est qualifi d accord interprofessionnel pour un nouveau modle

conomique et social au service de la comptitivit des entreprises et de la scurisation de
lemploi et des parcours professionnels des salaris .
Il a pour vocation de prserver et dvelopper lemploi, de rduire sa prcarit et crer de
nouveaux droits pour les salaris, individuels et collectifs, et de dfinir ainsi un nouvel
quilibre en renforant la flexibilit donne aux entreprises, tout en garantissant mieux la
scurit des parcours professionnels.

Le principal impact se trouve dans larticle 1 et concerne lobligation des entreprises de

mettre en place une couverture collective en sant.
Cet article issu de la loi n2013-504 relative la scurisation de lemploi, chapitre Ier, section
1 stipule que :
Avant le 1er juin 2013, les organisations lies par une convention de branche ou, dfaut,
par des accords professionnels engagent une ngociation, afin de permettre aux salaris qui
ne bnficient pas d'une couverture collective adhsion obligatoire en matire de
remboursements complmentaires de frais occasionns par une maladie, une maternit ou
un accident dont chacune des catgories de garanties et la part de financement assure par
l'employeur sont au moins aussi favorables que pour la couverture minimale mentionne au
II de l'article L. 911-7 du code de la scurit sociale, au niveau de leur branche ou de leur
entreprise, d'accder une telle couverture avant le 1er janvier 2016.
En dautres termes, cet article permet aux salaris nayant pas encore de couverture
collective complmentaire en frais de sant den bnficier de manire obligatoire. Le
financement de cette couverture sera rparti par moiti entre le salari et lemployeur.

La couverture obligatoire devra tre effective au 1er janvier 2016. Pour cela, un accord de
branche devra tre conclu avant le 1er juillet 2014, dfaut dun tel accord des ngociations
au niveau de lentreprise devront tre faites.
Au 1er janvier 2016 dfaut de tout accord, les entreprises se verront obliger de mettre en
place une couverture sant collective avec un panier de soins minimum dfini, dans lANI
mais faisant lobjet dun dcret plus prcis et ultrieur (non encore paru), comme :
- 100 % de la BR des consultations, actes techniques et pharmacie en ville et
lhpital,
- Le forfait journalier hospitalier,
- 125 % de la BR des prothses dentaires,
- Un forfait optique de 100 par an.

77
Dautres points ressortent galement de cet accord. Ils ne seront pas dvelopps ici, mais le
lecteur pourra se rfrer au site legifrance.gouv.fr pour le texte de loi ou au portail des
DIRECCTE. Les principaux points sont :
- Laugmentation de la dure de portabilit de la couverture de frais de sant et de
prvoyance,
- La majoration de la cotisation dassurance chmage des CDD,
- La cration dun droit une priode de mobilit volontaire scurise,
- Laccompagnement financier des demandeurs demploi bnficiant dun accs au
contrat de scurisation professionnel exprimental,
- Le travail temps partiel,
- Linformation des salaris sur les perspectives et choix stratgiques de lentreprise.

Le but du bouclier, tel que prsent jusque maintenant, est de redisperser les restes
charge (RAC) des assurs en fonction de leur revenu et non de leur tat de sant.
Actuellement les personnes ayant les plus grosses dpenses peuvent avoir de forts restes
charge. En effet, certaines de ces personnes ne sont pas exonres du ticket modrateur,
cest--dire quelles ne sont pas considres comme en ALD, cest par exemple le cas des
malades chroniques.
Le principe du bouclier est alors de rduire les RAC de ces personnes sans toutefois pnaliser
les personnes bnficiant actuellement de lexonration.

Donc le bouclier, avec la mise en place de lANI, ne va pas forcment avoir davenir si
lobjectif du bouclier nest pas redfini. En effet, les personnes ayant des RAC levs sont
gnralement sans emploi du fait quils ont gnralement une maladie les empchant de
travailler et donc davoir des revenus.
Grce lANI, les salaris seront pris en charge au moins pour la partie du ticket modrateur
ce qui va rduire leur reste charge. Cependant les personnes sans emploi ne bnficieront
pas de lANI et se verront avoir un RAC plus lev.
De ce fait, la mise en place du bouclier permettra de mieux rpartir les restes charge aprs
intervention du RO, mais pas les restes charges aprs intervention des complmentaires.
En effet, les personnes ayant des complmentaires auront des restes charge finaux
potentiellement infrieurs aux autres, malgr le fait que ces derniers aient des revenus
infrieurs et donc un plafond de RAC plus faible. En dautres termes, les RAC les plus levs
aprs intervention des complmentaires sobserveront sur les individus ntant pas assurs
et donc probablement sur les personnes ayant de faibles revenus.

En conclusion, le bouclier redfinirait les RAC aprs RO quitablement entre les individus.
En revanche, aprs intervention des rgimes complmentaires, qui eux deviennent
obligatoires pour les salaris avec lANI, les RAC seront ingaux : ce qui est contraire
lobjectif premier du bouclier sanitaire prsent actuellement.

2) Un bouclier au sein des mutuelles

La mise en place de lANI peut obliger les mutuelles revoir leur mode de remboursement
dans la mesure o tous les salaris devront bnficier dune complmentaire, ces dernires
verront leurs dpenses augmenter.

78
Les mutuelles peuvent alors sinspirer du bouclier sanitaire tel que propos actuellement
pour en instaurer un au sein mme de leur structure. En dautres termes, un adhrent sera
rembours jusqu atteindre le plafond dfinit par son contrat complmentaire.

Diffrentes possibilits sont alors envisageables :

Distinction sur le primtre
Concernant le primtre du contrat et plus prcisment du plafond, il est important de le
dfinir dans la mesure o tous les postes ne reprsentent pas les mmes habitudes de
consommation : certains verront leur frquence dutilisation leve avec des cots faibles
alors que dautres verront leur cot lev avec des frquences plus faibles. Par exemple,
pour le risque Mdecine et pharmacie , les frquences dutilisation des actes concerns
sont plus leves que pour le poste Hospitalisation , avec des cots plus faibles pour le
premier poste que pour le second.
Ainsi, le contrat dpendra des risques contre lesquels ladhrent souhaite se protger. Les
mmes postes quactuellement peuvent tre conservs tout en prcisant bien les actes
concerns pour chacun dentre eux :
o Hospitalisation : frais de sjour, honoraires (en mdecine, chirurgie,
obsttrique), frais de confort,
o Optique : verres, monture, lentilles,
o Dentaire : soins dentaires, prothses dentaires, orthodontie,
o Mdecine et Pharmacie : consultations chez un gnraliste, chez un
spcialiste, pharmacie blanche, bleue, orange,
o Soins courants: analyses en laboratoire, radiologie, auxiliaires mdicaux,
prothses auditives
o Prvention et bien-tre : mdecine non rembourse, ostopathie,
Distinction sur le mode de fixation du plafond
Concernant le mode de fixation du plafond, la mutuelle peut avoir le choix de le fixer soit en
fonction du revenu soit arbitrairement en fonction du niveau de garantie souhait. Une
autre hypothse porterait sur le fait que le plafond soit par personne ou commun une
famille (ou du moins aux personnes adhrentes au contrat).
Le choix entre ces diffrentes mthodes de fixation du plafond pourra dpendre du choix de
garantie ou encore des rformes venir concernant le systme de soins en France. En effet,
si un TM unique est mis en place, le plafond pourrait tre fix arbitrairement ; si un
bouclier sanitaire est mis en place en fonction du revenu, le plafond pourrait tre fix de la
mme manire. Dans le systme actuel, cest--dire sans rforme importante, la mutuelle
peut se servir de son historique pour dterminer un plafond correspondant aux habitudes de
consommation de la population quelle couvre actuellement.

Ce nouveau type de contrat peut poser un problme de commercialisation. En effet, un

adhrent devra payer une cotisation pour ne pas tre rembours si ces dpenses sont
infrieures au plafond dfini dans le contrat : il ne va alors pas voir lintrt de souscrire un
contrat complmentaire. Ce qui pose le problme de lantislection : seuls les individus se
sachant gros consommateurs vont adhrer une mutuelle, les bons risques prfreront
payer uniquement leur RAC que de payer en plus une cotisation pour un ventuel
dpassement du plafond.

79
Il faut alors que la mutuelle propose ladhrent un contrat dans lequel il ne serait pas
perdant par rapport au systme actuel : ces remboursements avant et aprs seront les
mmes.
Ici, nous retiendrons des plafonds fixs arbitrairement ou plus prcisment fixs en
fonction des observations faites sur le portefeuille actuel de la mutuelle.
Une fois le plafond atteint pour un individu (ou une famille), les remboursements pourront
tre :
- Intgraux : ce qui peut poser un problme de rentabilit du contrat mais permettrait
de justifier la mise en place dun plafond ;
- Les mmes quactuellement : dans ce cas linstauration dun plafond nest plus
justifier.
Pour cela, une gamme de garanties telle que ci-dessous peut tre envisage.

Au-del des plafonds dtermins dans la grille ci-dessous, les remboursements aprs
intervention du rgime obligatoire seront pris en charge en fonction de la dpense (sous
dduction de la part obligatoire) dans la limite du respect de la dfinition dun contrat
responsable, cest--dire :
- Les franchises mdicales et les participations forfaitaires ne seront pas prises en
charge,
- La majoration du ticket modrateur en cas de non-respect du parcours de soins ainsi
que les dpassements dhonoraires des spcialistes consults hors parcours de soins
ne seront pas pris en charge.
De plus, les dpassements dhonoraires facturs par les professionnels de sant ne rentrent
pas dans le cadre du calcul du plafond sauf prcision contraire dans la garantie. Il en est de
mme pour la diffrence entre le tarif rembours par lassurance maladie et le prix de vente
pratiqu par le fournisseur pour les dispositifs mdicaux, ainsi que pour le forfait hospitalier
dfini comme la participation financire aux frais dhbergement et dentretien pour toute
hospitalisation de plus dune journe.
En ce qui concerne les actes non rembourss par le rgime obligatoire, les pourcentages de
dpenses seront remplacs par un forfait allou pour ces actes, de mme en optique et en
dentaire.

Lecture de la grille : pour la garantie 1 en hospitalisation : le plafond est de 20 puis les

actes sont pris en charge 50 % de la dpense. En dautres termes, ladhrent aura sa
charge les 20 premiers euros, puis il sera pris en charge 5O % de la dpense restante aprs
intervention du RO.

Garantie 1 Garantie 2 Garantie 3

Hospitalisation 20 / 50 % DE 63 / 60 % DE 133 / 70 % DE
Optique 17 / 100 70 / 200 145 / 300
Dentaire 17 / 100 59 / 200 133 / 300
Mdecine et
20 / 50 % DE 63 / 60 % DE 134 / 70 % DE
pharmacie
Soins courants 20 / 50 % DE 61 / 60 % DE 131 / 70 % DE
Prvention et
22 / 100 56 / 100 118 / 150
bien-tre

80
 Garantie 4 (1) Garantie 5 (1)(2) Garantie 6 (1)(2)(3)
Hospitalisation 259 / 80 % DE 462 / 90 % DE 2 013 / 100 % DE
Optique 259 / 400 432 / 500 843 / 600
Dentaire 266 / 400 459 / 500 1 157 / 600
Mdecine et
258 / 80 % DE 450 / 90 % DE 917 / 100 % DE
pharmacie
Soins courants 255 / 80 % DE 452 / 90 % DE 1 176 / 100 % DE
Prvention et
259 / 150 437 / 200 977 / 200
bien-tre

(1) Dpassements dhonoraires facturs par les professionnels de sant pris en compte
pour le calcul du plafond
(2) Diffrence entre le tarif rembours par lassurance maladie et le prix de vente
pratiqu par le fournisseur pour les dispositifs mdicaux prise en compte
(3) Forfait hospitalier pris en compte

B. Limpact de la mise en place dun bouclier interne

1) Limpact de la mise en place

Le but de ce paragraphe est de calculer limpact quaurait eu la mise en place du contrat

prsent prcdemment par rapport au fonctionnement de remboursement actuel. Le
systme de remboursement du rgime obligatoire est considr comme inchang.

Les donnes disponibles ne permettant pas de savoir quelle garantie un individu souscrira,
seulement deux de ces garanties seront conserves. Il sagit de la garantie 3 et de la garantie
4. En effet, le montant des remboursements RC disposition ne distingue pas les
remboursements du ticket modrateur des remboursements incluant les dpassements. Les
deux garanties choisies permettent ainsi de considrer les deux cas savoir :
- Remboursement du ticket modrateur pour la garantie 3,
- Remboursement du ticket modrateur et des dpassements pour la garantie 4.

Afin de savoir quelle garantie appliquer quel individu, une tude comparative entre le
montant de dpenses et la somme du remboursement RO et du remboursement RC doit
tre effectue. Les critres qui restent des hypothses sont :
- Si $% + $' = ( * +*+, lindividu se verra attribuer la garantie 3. En effet, cela
peut correspondre aux cas o les dpenses ne contiennent pas de dpassements. Il
est noter tout de mme que ce cas de figure peut contenir galement des individus
tant pris en charge pour leurs dpassements mais aucun nlment ne permet de

Si $% + $' ( * +*+, lindividu se verra attribuer la garantie 4.

les distinguer.
-

81
La base Prestations contient 743 452 individus. Lattribution des garanties prcdentes
donne la rpartition suivante :
Nombre de Part des personnes
personnes concernes
garantie 3 162 130 21,8%
garantie 4 581 322 78,2%
Tableau 17 : Rpartition de l'attribution des contrats

Deux types dimpacts sont envisageables :

Limpact pour la mutuelle
Avec ces deux garanties, les remboursements de la complmentaire diminuent
significativement comme le montre le tableau ci-dessous.
Ancien RC Nouveau RC Diminution
garantie 3 37 294 599,87 13 803 058,17 -63%
garantie 4 329 387 162,17 153 360 512,05 -53%
Total 366 681 762,04 167 163 570,22 -54%
Tableau 18 : Comparaison entre les remboursements actuels et les remboursements simuls

De plus, logiquement les remboursements par poste diminuent galement. En revanche la

diminution nest pas galitaire entre les diffrents postes comme le montre le tableau ci-
dessous.
Garantie 3 + garantie 4 Ancien RC Nouveau RC Diminution
01_HOSPITALISATION 84 008 106,28 54 014 888,32 -36%
02_DENTAIRE 50 310 220,14 21 797 986,26 -57%
03_OPTIQUE 41 014 687,45 26 150 826,37 -36%
04_MEDECINE & PHARMACIE 120 005 799,27 36 747 721,16 -69%
05_SOINS COURANTS 65 147 260,93 27 656 724,27 -58%
06_DIVERS 6 195 687,97 795 423,84 -87%
Tableau 19 : Comparaison entre les remboursements actuels et ceux simuls par poste

Ce phnomne peut sexpliquer notamment par la diffrence des cots unitaires. En effet,
comme la montr ltude sur les effectifs, la plupart des adhrents consomment de la
mdecine et de la pharmacie. Or ce poste cote moins cher que les autres ce qui implique
que les adhrents natteignent pas le plafond et ne bnficient donc pas dun
remboursement. Inversement beaucoup moins de personnes ont tendance consommer de
lhospitalisation mais les cots associs sont plus levs. Les adhrents atteignent donc le
plafond et sont plus souvent rembourss pour la partie au-dessus du plafond.
Ainsi la mutuelle est globalement gagnante, avec lhypothse que les cotisations ne
changent pas, les nouveaux montants rembourss tant infrieurs ceux prcdent.

Limpact pour les adhrents

Le changement des garanties a un grand impact pour les adhrents. En effet, la plupart
dentre eux sont perdants avec le nouveau systme. Il est noter quuniquement ceux
bnficiant de la garantie 4 sont gagnants. Nanmoins, ces remarques sont nuancer dans

82
le sens o les garanties ont t attribues et non choisies par les adhrents en fonction de
leurs besoins et de leurs attentes.
Garantie 3 Garantie 4 Total
Perdants 162 130 558 976 721 106
Gagnants - 22 346 22 346
Total 162 130 581 322 743 452
Tableau 20 : Effectif des personnes gagnantes et perdantes avec l'application du nouveau contrat

De plus, concernant les montants des remboursements, lcart entre le nouveau RC et

lancien est positif pour les gagnants et ngatifs pour les perdants. Cela peut sexpliquer par
le fait que les gagnants vont tre mieux rembourss par la mutuelle quavant, et
inversement pour les perdants, ces derniers auront tendance tre moins bien rembourss
voire pas du tout dans la mesure o leur reste charge aprs RO est infrieur au plafond
dtermin dans les garanties.
Ancien RC Nouveau RC Ecart
Perdants 353 800 655,79 143 140 304,87 -60%
Gagnants 12 881 106,25 24 023 265,35 87%
Tableau 21 : Comparaison des remboursements en fonction du statut "gagnant/perdant"

Dautres impacts que celui conomique sont galement identifiables.

Le premier concerne le dcisionnel, cest--dire laspect informatique qui permet de prendre
des dcisions par le biais par exemple des statistiques. Les bases de donnes vont devoir
tre adaptes afin de recevoir et de calculer les diffrentes nouvelles variables comme par
exemple le revenu ou le plafond.
Le deuxime concerne la tarification. En effet, les critres de la tarification devront tre
revus et redfinis. De plus, des techniques innovantes peuvent tre envisages afin de tarifer
plus prcisment ces nouvelles garanties. Ces techniques permettent notamment de
prendre en compte plus de paramtres que ceux utiliss par la plupart des acteurs
actuellement.
Le dernier concerne le personnel, que ce soit au niveau commercial ou liquidation des
prestations. En effet, le personnel va devoir suivre des formations afin de mieux connaitre le
nouveau systme propos. Les commerciaux doivent pouvoir vendre les nouvelles garanties
en prsentant les aspects positifs de ce nouveau systme ou encore en montrant aux
adhrents que les deux modes de remboursement sont quivalents.

2) La tarification dun tel dispositif

Chaque contrat en sant doit tre tarif par lorganisme complmentaire qui va rembourser
les prestations. Le tarif repose sur plusieurs composantes qui permettent de couvrir les
dpenses de lorganisme :
- La prime pure : elle permet de payer les prestations,
- Les frais de gestion : ils permettent de financer lactivit de gestion,
- Les frais dacquisition : ils permettent de rmunrer lapporteur de laffaire,
- Les taxes : ils en existent 2 savoir la CMU (6,27 % des cotisations) et la TCA (7 % des
cotisations si le contrat est responsable et 9 % si le contrat nest pas responsable).

83
Actuellement le choix du processus de tarification en sant nest soumis aucune obligation.
La mthode la plus frquemment utilise est la mthode du cot moyen frquence ,
elle consiste en une approche par correctifs.

Le mcanisme de cette mthode se fait en trois temps :

1re tape : calcul du tarif pur de rfrence
Le tarif est gal au cot moyen fois la frquence, avec les dfinitions suivantes :
o Cot moyen : il sagit du cot moyen annuel de la garantie complmentaire
calcul partir du niveau de garantie et de la fonction de rpartition de la
dpense obtenue avec les statistiques de consommation du portefeuille
o Frquence : elle est calcule daprs les statistiques du portefeuille.
2me tape : ajustement du tarif de rfrence la future population couverte par les
garanties : application des correctifs de consommation
Les correctifs sont calculs sur la base des statistiques de consommation de lorganisme
assureur. Ils permettent de prendre en compte les spcificits de la population couvrir.
Les correctifs peuvent tre pour le sexe, lge, la catgorie socioprofessionnelle, le lieu de
rsidence, Toutefois, il est noter que le sexe ne peut plus servir moduler le montant des
cotisations proprement dit : au moment de vendre le contrat le tarif ne peut pas tre
diffrent entre un homme et une femme.
A la fin de cette tape, la prime pure corrige est obtenue.
3me tape : ajout des chargements et des taxes

1 + .08*+
La cotisation charge se calcule partir de la formule :
-./+0./- 2045* = 4/6* 74* 2-44/5*
1 2045*6* .+
La dtermination du tarif peut tre faite acte par acte ou par famille dactes homognes.

Lors dune tarification en sant, deux phnomnes difficilement quantifiables sont

intgrer :
- Lantislection : elle se produit dans les contrats adhsion facultative, seules les
personnes se sachant consommatrices vont souscrire une complmentaire, ceci
conduit une surconsommation par rapport un contrat obligatoire,
- Leffet daubaine : cette surconsommation peut tre due deux cas soit lors de la
premire anne de la mise en place dun rgime (ou lors dune amlioration
significative des garanties), soit lors des plans sociaux conomiques (les salaris vont
surconsomms avant de partir de lentreprise).

Cette mthode prsente plusieurs avantages :

- Thorie simple,
- Prise en compte de toutes les caractristiques des assurs (sexe, ge,),
- Mise jour rgulire possible partir des donnes de lorganisme assureur.
Mais aussi plusieurs inconvnients :
- Traitement des informations lourd car les bases de donnes statistiques sont
volumineuses,
- Le calcul des correcteurs peut tre fauss si les donnes sont insuffisantes ou si les
statistiques rcupres sont mal interprtes.

84
Les limites du modle des correctifs peuvent amener repenser le mode de tarification en
sant. Deux modles peuvent tre alors envisags :

Les GLM (modles linaires gnraliss)

Le modle linaire gnralis est une mthode de rgression principalement utilis en
assurance automobile par exemple.
Il sagit dune gnralisation du modle linaire Gaussien. Il permet entre autre dexprimer
lesprance dune variable explique en fonction dune combinaison linaire des variables
explicatives.

Les modles linaires gnraliss sont caractriss par 3 composantes :

Elle permet de dterminer la distribution de probabilit de la variable expliquer, note 9

o La composante alatoire

qui contient n variables alatoires reprsentant les n observations. La densit de ces

variables doit appartenir la famille exponentielle. En dautres termes, la densit doit

; = C(= "
pouvoir scrire :

:(; |= , >" = exp B + 2(; , >"D

0(>"

= : paramtre canonique (ou paramtre de la moyenne)

Avec :

> : paramtre de dispersion

0 : fonction dfinie sur et non nulle
C : fonction dfinie sur et deux fois drivables
2 : fonction dfinie sur
Dans le cas dune fonction de densit de la famille exponentielle pour une variable 9 , on a

F(9 " = C G (="

les rsultats suivant :

04(9 " = C GG (=" 0(>"

>
Il est noter que 0(>" = IH , avec H le poids connu affect lobservation i.

Pour chaque 9 , / = 1, . . , , nous disposons de la valeur dune p-uplet (KL , , KN " de

o La composante dterministe

variables explicatives dcrivant 9 . Les vecteurs KL = (KLL , , KLO ", , KN = PKNL , , KNO Q

Nous notons R le vecteur des coefficients de la rgression, il contient (p + 1) paramtres afin

sont les vecteurs explicatifs.

dintgrer une valeur RS.

rassembler les informations indpendantes des variables K T associes leur coefficient R .

La composante dterministe aussi appele prdicteur linaire (ou score) permet de

U = KR
Cest alors le vecteur n composantes dfinit comme :

K : la matrice (K T "
Avec :

R : le vecteur des paramtres R .

85
 o La fonction lien

linaire, elle est note 5(. ", elle est dterministe, strictement monotone et dfinie sur tel
Cette fonction permet dexpliciter la relation entre la composante alatoire et le prdicteur

5O PF(9"Q = RS + RL KL + + RN KN
que :

Avec 5O dfini par 5O (8L , , 8O " = (5(8L ", , 5(8O ""

O O

Aprs avoir dfini le modle, il faut maintenant estimer les coefficients de la rgression. La
mthode prsente ici est celle du maximum de vraisemblance, mais il est noter quil en
existe une autre savoir celle de lexpression des moments.
Lestimation des paramtres par la mthode du maximum de vraisemblance consiste
maximiser la log-vraisemblance du modle linaire gnralis considr. Si la densit
O O
appartient la famille exponentielle, la log-vraisemblance scrit :

X(R" = Y(= , >; ; " = ln (:(; ; >, = ""

\L \L

; = C(= "
Avec :
Y(= , >; ; " = + 2(; , >"
0(>"
Une approche calculatoire des drives permettent de dterminer les quations de

8T
O
vraisemblance qui sont donnes par :

(; ] " = 0 , ^ = 1, ,
04(9 "5G (] "
\L
Avec : ] = F(9 "

Une fois lestimation des paramtres effectue, il est important de juger de la qualit
dajustement du modle.
Pour cela il existe deux mesures de la qualit dajustement :
La dviance
Afin de dfinir cette mesure, il est important de dfinir la notion de modle satur. Il sagit
du modle qui possde autant de paramtres que dobservations. Lestimation suivante est

]`_ = ; , / = 1,
alors obtenue :

Lestimateur du maximum de vraisemblance de = est =a_ tel que :

C G P=a_ Q = ;
Notons X la vraisemblance du modle estim, et Xbcd la vraisemblance du modle satur.
Le modle sera considr comme dcrire correctement les donnes si X~Xbcd . En revanche,
il dcrit mal les donnes si X <<< Xbcd .

Xbcd
La statistique du rapport de vraisemblance est alors dfinie comme :
f=
X
Ainsi une mesure de la qualit dajustement est donne par la dviance rduite (ou

( = 2 ln f
normalise) :

( = > (
La dviance non rduite peut galement tre dfinie :

86
La qualit dajustement est considre comme parfaite si la dviance est nulle. Plus la valeur

empirique considre que lajustement est convenable si (I 1 nest pas beaucoup

de la dviance va augmenter plus la qualit de lajustement sera diminue. La rgle

plus grand que 1.

Par la suite, le test dadquation bas sur le test de la dviance peut tre effectu. Il va
permettre de savoir si le modle est adquat ou non. Lapproximation suivante peut tre

( OiNiL
faite :

( j > OiNiL;Lil
Dans ce cas le modle est de mauvaise qualit et donc non adquat si :

O OiNiL;Lil est le quantile de niveau (1 m" dune loi du khi-deux ( 1" degrs
de libert.
La statistique de Pearson

(; ]`_ "
O
Cette statistique est une autre mesure de la qualit dajustement, elle est dfinie comme :

K =
04(9 "
\L
Cette statistique peut tre approxime par une loi du khi-deux ( 1" degrs de
libert.

Enfin, une fois ltude faite, plusieurs modles peuvent apparaitre comme adquats. Il faut
alors choisir le modle le plus pertinent et ce grce deux critres :
AIC

n = 2 X + 2
LAIC (Akaike Informative Criterion) pour un modle p paramtres est dfini par :

Le meilleur modle est celui avec lAIC le plus petit.

BIC
Le BIC (Bayesian Informative Criterion) pour un modle p paramtres estim sur n

on = 2 X + ln ( "
observations est dfini par :

Le meilleur modle est dans ce cas aussi celui avec le BIC le plus faible. Lavantage du BIC
par rapport lAIC est quil prend en compte le nombre de donnes.

Ce modle prsente lavantage de permettre ltude de comportements non linaires et des

distributions de rsidus non-gaussiens. En revanche de nombreuses contraintes sont
respecter au niveau des hypothses, et en prsence de nombreuses variables, la mthode ne
donne pas la significativit des interactions entre les variables et il faut alors construire des
tests.

Les rseaux neuronaux

Le modle neuronal est un processus issu de la thorie de lapprentissage statistique. La
mthode est construite sur le modle du neurone biologique et elle est encore en cours de
dveloppement.

87
Dans le domaine biologique, un neurone est compos de plusieurs parties :
Les dendrites : elles permettent larrive de
plusieurs informations ;
Le noyau : il permet de synthtiser et de
slectionner les informations, il active la
sortie en fonction des stimuli qui lui
parviennent
Laxone : il est unique et permet la sortie de
linformation retenue.

Lors dune tarification, chacun de ces lments peuvent tre modliss :

Les dendrites correspondent aux
diffrentes entres des diffrentes
donnes qui sont pondrer selon
limportance de la donne ;
Le noyau est modlis par une
combinaison de fonction somme et dune
fonction dactivation f propre au type de
neurone (cette fonction peut tre linaire,
sigmodale, seuil, identit, etc) ; Dendrites Noyau Axone
Laxone correspond la sortie dune donne.

Un rseau de neurone est dfini comme la connexion de plusieurs neurones : laxone dun
neurone se lie la dendrite dun et un seul autre neurone. Ainsi, linformation sortie dun
neurone va servir dinformation dentre pour un autre neurone

Un rseau est caractris par trois composantes : le type dinterconnexion, le choix des
fonctions dactivation et le mode dapprentissage. Ce dernier dtermine le chemin que va
suivre linformation entre lentre et la sortie.
Il existe plusieurs types de rseaux notamment le rseau Perceptron Monocouche,
Multicouche (PMC), les rseaux RBF (Radial Basic Functions), les rseaux rcurrents, Dans
le cadre de la tarification, les modles de rseau perceptron monocouche et multicouche
semblent les plus adapts.
Le modle PMC sarticule selon le schma suivant :

Chaque couche de neurone (en orange) correspond un ensemble de neurones non relis
entre eux, lors de la modlisation elles reprsentent les couches caches . La couche
dentre (en bleu) correspond lentre des donnes : chaque information est initialise
dans un neurone diffrent. La dernire couche est constitue dun seul neurone dit de
sortie .

88
A leur arrive dans le neurone, les donnes p sont associes leurs diffrents poids H puis
additionnes par loprateur . Paralllement cela, un seuil bncouche, ndonne fix durant la

lactivation ou non de la fonction f. On a alors = p H C ,

phase dinitialisation, entre en jeu. Il est additionn aux donnes pondres et va permettre

Une fois les donnes runies, on applique la fonction dactivation f qui est sigmodale pour

0 = :( ".
les neurones inter-couches, et linaire pour le neurone de sortie. On a donc lexpression :

1
Une fonction sigmodale se dfinit par :
:(8" =
1 + * ir
O est un paramtre > 0.

Dans le modle, lenchainement des diffrents neurones dans les couches caches se fait de
manire autonome car chaque donne de sortie devient une donne dentre pour la
couche suivante.
Les diffrentes pondrations se calculent de manire rcursive. Ainsi, lvolution dune
donne effectue le chemin suivant :

La prise en compte des donnes passe par lapprentissage. Elle permet lestimation des
paramtres des vecteurs poids i et des diffrents biais bc,i par minimisation de la perte
quadratique. Ce processus est bas sur 3 tapes (entrainement, validation, test), il faut alors
diviser la base de donnes en 3 parties.
Une fois le dcoupage tabli et linitialisation faite, le processus peut dmarrer en
sappuyant sur une mthode itrative. Chaque itration correspond au passage dune
donne de la couche dentre vers la couche de sortie, par le chemin qui lui est ouvert, cest-
-dire par le chemin o les donnes rendent la fonction dactivation effective.
En fin de parcours, un processus dajustement des diffrents coefficients par une mthode
de rtro propagation sera fait pour les poids et pour les biais. Il sagit en quelque sorte de la
mmorisation du chemin suivi qui influencera donc le parcours de la donne suivante. Ainsi
plus il y a dinformations, plus les liens entre les neurones vont se fortifier.

La mthode de rtro propagation du gradient consiste minimiser les erreurs quadratiques

sur les diffrentes sorties de chaque neurone. Pour cela, un coefficient i doit tre trouv, ce
qui va permettre de rajuster les vecteurs j au fur et mesure du processus. Comme la
modification du poids influe sur tous ceux des neurones des couches suivantes, les
corrections derreurs doivent tre propages de la dernire couche vers la premire.

89
En notant oi la valeur cible rellement sortie et ci la valeur attendue (comparaison par
N
1
rapport aux donnes prcdentes) pour la cellule i, lerreur vaut :

FPt Q = P2u -u Q
2
u\L

Pour minimiser lerreur FPt Q, il faut utiliser les proprits de drivabilit dans O et une

global de la fonction F dune variable relle valeurs relles remplissant des conditions de
mthode de descente du gradient. Cette mthode a pour objectif de trouver le minimum

Pour cela, une suite (v , " qui converge vers ce minimum est construite. Le gradient optimal
drivabilit.

est la direction dans laquelle F dcroit le plus vite. Ici, la suite tudie est dfinie par la

v(. + 1" = v(." + U 8(."

relation de rcurrence :

Il sagit de lajustement des poids aprs une itration en fonction de U (vitesse ou taux
dapprentissage) et de 8(." (direction du changement).

xF
Par tude des drives, les rsultats suivants sont obtenus :
v , (." = U = U y p ,T
xv ,

p ,T : les donnes
Avec :

y : le coefficient de rajustement des poids dont lexpression se trouve en fonction

o Pour une cellule de sortie : y = - (1 - "(2 - "

de la cellule tudie :

o Pour une cellule interne : y = - (1 - " u { j | O yu vu,

Dautres mthodes dapprentissage existent dans le cadre du perceptron multicouche. Elles

sappuient essentiellement sur la mthode de descente du gradient avec une amlioration
de certains points. Ces mthodes ne seront pas dveloppes ici mais uniquement cites :
La mthode dacclration avec un moment dinertie amliore la prcision et
diminue le risque derreur,
La mthode de Rprop amliore la rapidit,
La mthode de Quickprop amliore la rapidit,
La mthode des gradients conjugus amliore la rapidit,
La mthode de Levenberg-Marquardt amliore la prcision,
La mthode de Quasi Newton facilite la programmation.

Maintenant que lapprentissage a t dfini, il est important de dterminer larrt du

processus car les paramtres de dure et de cot entrent en jeu. Par ailleurs le fait de ne pas
cesser les processus temps peut engendrer un phnomne de sur-apprentissage.

Le sur-apprentissage consiste en la dformation de donnes du fait dune trop grande

quantit de donnes lors de lapprentissage. Le processus ne voit plus les gnralits
demandes par manque de capacit de stockage, et le processus est parasit. Le nombre de
neurones et le nombre de couches en sont les principaux facteurs. Ainsi, la fin dun
processus peut tre matrialise selon plusieurs critres :
Fixer un nombre ditrations : cela permet darrter lalgorithme en cas de non-
convergence, mais le modle obtenu est peu efficace,

90
 Fixer une borne infrieure sur lerreur quadratique moyenne : cela permet de
surveiller la convergence,
Validation croise : dans lesprit du dcoupage de la base en 3 parties, une delles
sera consacre fixer le seuil ditrations optimal avant le sur-apprentissage, et une
autre sera pour valider ce seuil. Lalgorithme sarrtera alors avant le sur-
apprentissage.

Une fois que les diffrentes mthodes sont connues, il est important pour lutilisateur de
savoir quels critres retenir pour diffrents points :
Nombre de neurones dans la couche cache :
Plus le nombre de neurones est important, plus lerreur diminue rapidement sur la base
dapprentissage. Pour adapter le nombre de neurones, plusieurs tentatives avec un nombre
de neurones diffrents sont ncessaires. Le nombre de neurones permettant le meilleur
compromis des minimas pour les EQM des phases de validation et de test est choisir. Le
nombre ditrations ncessaire est galement prendre en compte.
Nombre de couches caches :
Lajout dune couche de neurones complexifie le rseau en rajoutant plus de poids. Lerreur
aura alors tendance dcroitre plus rapidement. En revanche la gnralisation des donnes
est moins prcise car lEQM est lgrement plus leve, en consquence de quoi les
modles une couche seront conservs.
Slection de la mthode dapprentissage :
Lutilisation des diffrentes mthodes dapprentissage est possible. Cependant le choix se
fera en fonction de lobjectif comme par exemple rapidit, prcision,
Fonction cot pour optimiser le modle :
Une technique de rgularisation permet de limiter les fortes modifications de poids lors de la
rtro propagation de lerreur. Cette pnalit sur le poids, permet dviter le sur-

}
apprentissage. Elle peut tre modlise par :

p=f H
\L

En consquence, la nouvelle fonction de lerreur F est :

Avec le taux de rgularisation.

F G(" = F(Hu " + p

Cette technique permet dacclrer la convergence sans modifier les EQM.
Modification des fonctions dactivation :
Jusqu prsent les fonctions dactivation taient modlises par des fonctions sigmodales
qui sont des fonctions logistiques. Ces fonctions peuvent tre remplaces par dautres qui
sont semblables comme par exemple la fonction arc tangente, tangente hyperbolique, Les
rsultats diffrent lgrement notamment pour la vitesse ou la prcision.

Lerreur modlise par lexpression F Pt Q = Nu\LP2u -u Q ne convient pas parfaitement

L
Modification de la modlisation de lerreur :

en prsence de gros carts. En effet, llvation au carr va accentuer lerreur, ralentissant

ainsi lgrement le processus.
Une mthode consiste modliser lerreur par la fonction de Huber (parabole tronque) qui
va attnuer lerreur.

91
 8
Son expression est :
, |8| < 1
(8" = 2
1
|8| , |8| 1
2
Avec 8 =
i

; est la valeur cible
o :

] est la valeur prdite

est la dispersion
est une constante de rglage.
Avec cette modification, une meilleure vitesse de convergence est observe avec une
prcision plus faible.

Ce modle prsente les avantages davoir peu de contraintes et dtre prcis sil est bien
paramtr. Par ailleurs, la mthode est robuste si la base de donnes est importante pour
permettre le dcoupage en 3 parties. En revanche, cette base de donnes doit tre obtenue
selon des critres dhomognit (cest--dire des donnes gnres de manire identique
et indpendante). De plus, la justesse du modle est fortement lie au nombre de donnes,
le paramtrage nest pas facile, le danger de sur-apprentissage est non ngligeable tout
comme labsence de critres de convergence. Enfin, il sagit dun modle en cours
dexprimentation, il ny a donc pas de rsultats gnraliss ni de rfrence dans le domaine
de la sant.

En pratique, ces deux mthodes permettent de dterminer les coefficients appliquer pour
dterminer la prime pure.
Pour les modles linaires gnraliss, deux modles sont effectuer :
- Un pour le cot moyen
- Un pour les frquences.
En effet, ces deux notions ne sont pas explicables par les mmes variables donc la distinction
permet dtre plus prcis dans la modlisation. A titre dexemple, le cot moyen peut
sexpliquer par le dpartement ou le type dacte alors que la frquence peut sexpliquer par
lge ou le sexe.

5Y6(;~8, Y-/ *+ ;" pour le modle linaire gnralis, et du package nnet par exemple
Pour la ralisation de ces modles, le logiciel R peut tre utilis. Il sagit de la commande

pour les rseaux de neurones.

92
Conclusion
A travers ce mmoire, le fonctionnement du systme actuel de sant a t prsent. En
France, lorganisation se dcompose en deux strates : lassurance maladie obligatoire et
lassurance maladie complmentaire. Le mcanisme de remboursement des soins repose sur
des bases de remboursement propres chaque acte, associes diffrents taux. Le cadre de
ltude, savoir EOVI, a galement t prsent afin de pouvoir mieux cibler la suite de
ltude.

Puis, la rforme envisage par le gouvernement concernant le bouclier sanitaire a t

expose, au travers notamment de deux tudes menes sur un plan national. Le bouclier
sanitaire concerne linstauration dun plafond sur les restes charge des assurs aprs
intervention du RO. En dautres termes, une fois que les restes charge sont au-dessus du
plafond, la Scurit sociale rembourse 100 % les actes et soins dont les assurs bnficient.
Les diffrentes hypothses dune telle rforme ont galement t exposes afin de mieux
apprhender les problmes poss.

Par la suite, les diffrents critres dtudes comme lge, le sexe, ont t prsents ainsi
que les diffrents postes relatifs aux remboursements. Les bases de donnes dEOVI et au
niveau national ont t tries et tudies afin dtre exploitables pour le calcul de limpact et
den dceler les limites.

Ensuite, une partie concernant les impacts qui dcouleraient dune telle rforme, en
fonction du plafond et de la mise en place dun ticket modrateur unique a t aborde. Au
niveau national, lhypothse dune dispersion des dpenses implique davoir des plafonds
trs bas et de changer les taux des tickets modrateurs en un taux unique pour avoir des
rsultats significatifs. Au niveau de la mutuelle, les rsultats obtenus concernant les
prestations, partant de lhypothse que tous les adhrents conservent une mutuelle, laissent
penser que la mutuelle serait gagnante, dans le sens o les remboursements seraient
moindres aprs la mise en place de la rforme. En ce qui concerne les cotisations,
lhypothse que seuls les adhrents gagnants conservent leur mutuelle amnerait celle-ci
revoir son mode de remboursement voire son mode de tarification afin dtre plus prcis.

Enfin, lavenir du bouclier a t tudi travers lanalyse de lANI de 2013 qui remet en
cause, dans une certaine mesure, la mise en place dun bouclier sanitaire. De plus, dans le
cas o ce dernier venait tre mis en place, un exemple de contrat complmentaire a t
prsent ainsi que des mthodes innovantes de tarification afin de rpondre au mieux aux
attentes des adhrents.

Ce mmoire permet damener la question de la cration de nouvelles garanties et de

nouveaux modes de tarification qui ne demandent qu tre dvelopps pour le domaine de
la sant.

93
Bibliographie

ALLONIER C., DOURGNON P. et ROCHEREAU T. (Juin 2010) Enqute sur la Sant et la

Protection Sociale 2008. Rapport IRDES n1800

AOUIZERATE J.M. (2010) Alternative neuronal en tarification sant

BRIET R. et FRAGONARD B. (Septembre 2007) Mission Bouclier Sanitaire

DEBRAND T. et SORASITH C. (Juin 2012) Bouclier sanitaire : choisir entre galit et

quit ? Une analyse partir du modle ARAMMIS. Document de travail n32

LAGADEC F. (2009) Tarification dun contrat de complmentaire sant par un Modle

Linaire Gnralis

MARILLET S. (2010/2011) Support de cours prvoyance collective 2A

MOSSE C. (2011/2012) Support de cours protection sociale 3A

ROUSSET T. (2002) La tarification de lassurance maladie et lavenir de la sant

Sites internet

Ecosant : http://www.ecosante.fr/
EOVI : http://www.eovi.fr/
INSEE : http://www.insee.fr/fr/
Lgifrance : Code de la Mutualit : http://www.legifrance.gouv.fr
Scurit sociale : http://www.securite-sociale.fr/

94
Annexes
Annexe 1 : Listes des ALD

Liste des 30 ALD :

Accident vasculaire crbral invalidant ;
Insuffisances mdullaires et autres cytopnies chroniques ;
Artriopathies chroniques avec manifestations ischmiques ;
Bilharziose complique ;
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires
graves ; cardiopathies congnitales graves ;
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
Dficit immunitaire primitif grave ncessitant un traitement prolong, infection
par le virus de l'immunodficience humaine ;
Diabte de type 1 et diabte de type 2 ;
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie),
pilepsie grave ;
Hmoglobinopathies, hmolyses, chroniques constitutionnelles et acquises
svres ;
Hmophilies et affections constitutionnelles de l'hmostase graves ;
Maladie coronaire ;
Insuffisance respiratoire chronique grave ;
Maladie d'Alzheimer et autres dmences ;
Maladie de Parkinson ;
Maladies mtaboliques hrditaires ncessitant un traitement prolong spcialis
; (maladie de Gaucher et maladie de Fabry et mucopolysaccharidose)
Mucoviscidose ;
Nphropathie chronique grave et syndrome nphrotique primitif ;
Paraplgie ;
Vascularites, lupus rythmateux systmique, sclrodermie systmique ;
Polyarthrite rhumatode volutive ;
Affections psychiatriques de longue dure (schizophrnie, troubles anxieux
graves, dpression chronique)
Rectocolite hmorragique et maladie de Crohn volutives ;
Sclrose en plaques ;
Scoliose idiopathique structurale volutive ;
Spondylarthrite grave ;
Suites de transplantation d'organe ;
Tuberculose active, lpre ;
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique.

95
Listes de 16 ALD :
Arthrite juvnile idiopathique
Atrsie de lsophage
Syndrome de cushing
Syndromes de Marfan et apparents
Maladie de Rendu-Osler
Syndrome de Turner
Xeroderma pigmentosum
Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell
Maladies bulleuses auto-immunes : Dermatite herptiforme, Pemphigode
(bulleuse, cicatricielle, ou de la grossesse), Pemphigus, Epidermolyse bulleuse
acquise
Dysplasie fibromusculaire symptomatique chez ladulte
Hyperplasie congnitale des surrnales

Annexe 2 : Frquence des diffrentes modalits

Frquence de lge :
Tranche
d'ge Cotisations Prestations
0-5 2,67% 3,80%
6-10 2,55% 3,77%
11-15 2,99% 4,54%
16-20 3,60% 4,28%
21-25 5,08% 4,53%
26-30 5,24% 4,60%
31-35 5,00% 4,64%
36-40 5,47% 5,27%
41-45 6,50% 6,44%
46-50 6,79% 7,00%
51-55 6,68% 6,89%
56-60 7,11% 7,08%
61-65 8,78% 8,52%
66-70 7,19% 6,86%
71-75 6,40% 6,04%
76-80 6,66% 6,16%
81-85 5,84% 5,17%
86-90 3,79% 3,15%
>90 1,66% 1,27%

96
Frquence de la composition familiale :
Composition familiale
Cotisations Prestations
Couple 22,27% 22,39%
Couple avec enfant(s) 16,32% 23,49%
Isol 47,53% 40,07%
Isol avec enfant(s) 13,88% 14,05%

Frquence pour les risques :

Risques
Prestations
Hospitalisation 7,94%
Dentaire 14,96%
Optique 9,10%
Mdecine et pharma 36,52%
Soins courants 26,49%
Divers 5,00%

Frquence pour le montant des cotisations :

Montant de la
cotisation Cotisations
<=250 10,94%
250-500 25,44%
500-750 22,37%
750-1000 18,44%
1000-1500 17,22%
>1500 5,60%

Frquence pour le remboursement du RC :

Montant du
remboursement Prestations
<0 0,03%
0-50 38,10%
50-100 17,87%
100-200 18,01%
200-400 15,11%
400-1000 8,53%
>1000 2,35%

97
Annexe 3 : Schma des diffrents univers de lentrept du SNIIRAM

Annexe 4 : Prsentation des rsultats dimpact

Suppression des ALD

Systme actuel

Par personne
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
500 485 165 65%
800 593 999 80%
1000 634 906 85%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 221 302 557,97 54%
800 280 618 604,77 68%
1000 306 111 669,31 74%

98
 Pour certains postes
Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
500 520 858 71%
800 636 970 86%
1000 675 554 92%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 207 365 462,54 68%
800 252 579 743,53 83%
1000 268 318 067,05 88%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
5% 607 388 82%
10% 668 281 90%
15% 687 764 93%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 263 144 334,67 64%
10% 319 266 420,77 77%
15% 340 876 221,90 83%

Pour certains postes

Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 631 048 86%
10% 690 761 94%
15% 709 205 96%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 240 349 311,88 79%
10% 275 453 834,91 90%
15% 285 926 748,75 94%
Par famille
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
500 216 443 47%
800 291 610 63%
1000 326 250 71%

99
 Montant du Somme des prestations Pourcentage
plafond concernes concern
500 169 968 679,87 41%
800 231 560 100,34 56%
1000 262 038 465,64 63%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
500 240 381 52%
800 326 199 71%
1000 362 781 79%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 161 934 493,18 53%
800 213 264 019,64 70%
1000 235 718 665,79 77%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
5% 369 373 80%
10% 405 756 88%
15% 418 672 91%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 305 006 094,02 74%
10% 340 310 990,36 82%
15% 355 045 584,51 86%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 384 292 84%
10% 423 275 92%
15% 436 567 95%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 260 697 120,59 85%
10% 282 773 392,95 93%
15% 290 098 760,86 95%

100
Ticket modrateur

Par personne
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
500 547 930 74%
800 635 557 85%
1000 665 074 89%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 193 256 143,14 56%
800 236 991 683,20 69%
1000 255 394 820,02 74%

Pour certains postes

Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
500 578 819 79%
800 671 205 91%
1000 698 067 95%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 180 685 079,96 74%
800 212 154 995,02 87%
1000 222 319 299,33 91%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
5% 633 403 85%
10% 680 489 92%
15% 695 914 94%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 220 368 932,80 64%
10% 259 094 344,29 75%
15% 275 164 860,96 80%

101
 Pour certains postes
Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 650 778 88%
10% 699 439 95%
15% 714 298 97%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 199 809 813,81 82%
10% 222 920 748,26 91%
15% 230 069 297,94 94%
Par famille
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
500 254 073 55%
800 330 083 71%
1000 361 884 78%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 157 263 006,11 46%
800 207 289 581,01 60%
1000 230 320 541,90 67%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
500 276 320 60%
800 361 457 79%
1000 394 280 86%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 149 800 217,98 61%
800 190 275 299,52 78%
1000 206 034 120,53 84%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
5% 379 346 82%
10% 411 831 89%
15% 423 594 92%

102
 Montant du Somme des prestations Pourcentage
plafond concernes concern
5% 244 632 629,22 71%
10% 274 395 095,15 80%
15% 287 304 879,75 83%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 390 457 85%
10% 426 801 93%
15% 439 156 96%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 207 311 096,83 85%
10% 225 824 451,39 92%
15% 231 957 401,34 95%

Franchise

Systme actuel

Par personne
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
500 541 084 73%
800 630 140 85%
1000 662 373 89%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 187 629 953,32 55%
800 233 373 773,16 69%
1000 252 567 903,74 74%

Pour certains postes

Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
500 567 941 77%
800 654 321 89%
1000 683 596 93%

103
 Montant Somme des prestations Pourcentage
du plafond concernes concern
500 174 000 452,29 67%
800 209 997 998,99 81%
1000 223 330 068,57 86%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
5% 638 869 86%
10% 688 125 93%
15% 704 108 95%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 220 046 246,23 65%
10% 264 165 740,30 78%
15% 281 426 938,83 83%

Pour certains postes

Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 656 560 89%
10% 699 477 95%
15% 712 770 97%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 201 132 615,87 78%
10% 230 215 985,11 89%
15% 239 362 852,40 93%

Par famille
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
500 262 029 57%
800 329 361 71%
1000 359 068 78%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 148 873 523,76 44%
800 197 939 636,03 58%
1000 221 365 105,08 65%

104
 Pour certains postes
Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
500 282 466 62%
800 352 104 77%
1000 381 189 83%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 140 344 897,30 54%
800 181 571 159,07 70%
1000 199 651 024,19 77%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
5% 392 244 85%
10% 421 893 91%
15% 432 420 94%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 256 997 010,05 76%
10% 284 276 602,93 84%
15% 295 237 086,60 87%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 403 649 88%
10% 430 685 94%
15% 439 817 96%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 220 590 613,85 85%
10% 237 767 172,15 92%
15% 243 837 734,43 94%

105
Ticket modrateur

Par personne
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
500 612 889 82%
800 673 384 91%
1000 693 469 93%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 143 725 293,00 57%
800 172 497 039,30 68%
1000 184 344 313,17 73%

Pour certains postes

Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
500 633 807 86%
800 691 750 94%
1000 708 624 96%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 133 012 022,81 74%
800 153 841 897,19 86%
1000 161 027 591,13 90%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
5% 405 986 90%
10% 702 764 95%
15% 714 143 96%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 161 069 203,81 64%
10% 187 773 946,29 74%
15% 199 094 084,45 79%

106
 Pour certains postes
Montant Nombre de personnes Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 681 864 93%
10% 711 834 97%
15% 720 740 98%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 146 230 947,64 82%
10% 162 099 002,07 91%
15% 167 275 107,07 94%
Par famille
o Plafond fixe
Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
500 319 786 69%
800 377 804 82%
1000 399 982 87%

Montant du Somme des prestations Pourcentage

plafond concernes concern
500 123 680 918,50 49%
800 156 670 270,31 62%
1000 171 156 968,87 68%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
500 337 965 74%
800 396 930 87%
1000 417 617 91%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
500 116 189 851,86 65%
800 142 213 295,49 80%
1000 152 192 648,16 85%

o Plafond en fonction du revenu

Pour tous les postes
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
5% 405 986 88%
10% 430 528 93%
15% 439 103 95%

107
 Montant du Somme des prestations Pourcentage
plafond concernes concern
5% 181 321 398,91 72%
10% 201 930 659,82 80%
15% 210 550 521,34 83%

Pour certains postes

Montant Nombre de familles Pourcentage
du plafond concernes concern
5% 415 208 91%
10% 437 885 96%
15% 445 003 97%

Montant Somme des prestations Pourcentage

du plafond concernes concern
5% 153 161 416,26 86%
10% 165 101 014,52 92%
15% 169 229 213,27 95%

Impact sur les cotisations

Par personne
o Plafond fixe
Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
500 242 416 36%
800 414 042 62%
1000 514 316 77%

Montant du Somme des cotisations Pourcentage

plafond concernes concern
500 72 393 789,14 15%
800 181 307 665,94 38%
1000 271 657 970,26 57%

o Plafond en fonction du revenu

Montant du Nombre de personnes Pourcentage
plafond concernes concern
5% 505 415 76%
10% 545 780 82%
15% 585 138 88%

Montant du Somme des cotisations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 289 341 564,33 60%
10% 330 804 541,16 69%
15% 368 131 643,25 77%

108
Par famille
o Plafond fixe
Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
500 123 660 26%
800 263 808 55%
1000 338 679 71%

Montant du Somme des cotisations Pourcentage

plafond concernes concern
500 47 016 823,88 10%
800 163 895 735,77 34%
1000 244 718 272,02 51%

o Plafond en fonction du revenu

Montant du Nombre de familles Pourcentage
plafond concernes concern
5% 352 517 74%
10% 380 995 79%
15% 405 049 84%

Montant du Somme des cotisations Pourcentage

plafond concernes concern
5% 297 790 438,19 62%
10% 331 552 510,19 69%
15% 354 994 729,02 74%

109