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FILIACIN
HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: Niega
Contacto con persona enfermas: Niega
Contacto con elementos potencialmente txicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domsticos: No
Consumo de Agua potable: Si
Deposicin de excretas: .Desague
Dieta: Predominio de grasas
Riesgo gentico: Desconoce
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 MES Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Orina: Disminuida, coluria.
Deposiciones: Disminuidas Sueo: Incrementado Variacin ponderal: No precisa
EXAMEN CLINICO
Signos Vitales: T: 36.6 FC: 76x PA: 110/60mmhg FR:20X
EXAMEN GENERAL:
APRECIACIN GENERAL:
Paciente varn no colaborador al examen, en aparente mal estado de general, en
aparente regular estado de hidratacin, aparente regular estado de nutricin, edad
aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin decbito dorsal obligado,
desorientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontneamente. Presenta facie
ictrica, edemas en ambos miembros inferiores y ascitis a tensin con marcada distensin
abdominal. Se observa va endovenosa en mano izquierda y sonda vesical.
TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: trax simtrico, sin abombamientos ni depresiones.
Palpacin: No dolor, amplexacin conservada en ambos hemitrax, vibraciones
vocales normales en bases de ambos hemitrax.
Percusin: sonoridad conservada en bases de ambos hemitrax.
Auscultacin: Murmullo vesicu
lar en ambos hemitrax. No sibilantes, no crpitos
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Choque de punta no evidenciable. Ingurgitacin yugular (-).
Palpacin: Choque de punta no palpable
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no taquicrdicos, de buena intensidad, no
soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Presencia de cicatriz peri umbilical, ascitis a tensin con una marcada
distensin abdominal y presencia de araas vasculares.
Auscultacin: RHA no presentes.
Percusin. Matidez en todo el campo abdominal.
Palpacin: Ausencia de dolor a la palpacin superficial. No se palpan masas.
GENITO URINARIO:
PRU (-)
PPL (-)
LOCOMOTOR: conservado
SISTEMA NERVIOSO: Desorientado en tiempo, espacio y persona, pupilas isocoricas
fotoreactivas, no rigidez de nuca.
IMPRESIN DIAGNSTICA:
1. Cirrosis heptica Child C descompensado
2. Infeccin del tracto urinaria
3. Sndrome hepatorrenal
4. Sndrome asctico edematoso
5. Sndrome ictrico: Insuficiencia heptica crnica reagudizada