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REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Revisin 1
Cdido Documento
DECLARACIN PREOCUPACIONAL CAV-ADM-06-01-R04

NOMBRE COMPLET : RUT :

CARGO : Fecha :

1. CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
Marque en casa columna "SI" o "NO" segn corresponda su caso:
SI NO PREGUNTA RESPUESTA
Ha tenido algua vez un Accidente de Trabajo?
Indique cul si corresponde.
Ha sido operado alguna vez? Indique cual fue la
intervencin si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema cardaco?
Indique cual si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema pulmonar?
Indique cual si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema renal?
Indique cual si corresponde.
Ha sufrido usted alguna lesin de espalda, huesos
o msculos? Indique cual si corresponde.
Ha tenido alguna Fractura? Indique a que parte del
cuerpo si corresponde
Sufre usted de mareos o nuseas en altura?
Es alrgico a algn medicamento u otro agente?
Indique cual si corresponde.
Su visin es normal?
En caso contrario, Utiliza a diario lentes pticos?
Su audicin es normal?
Sufre usted de Epilepsia o algn problema al
sistema nervioso? Indique si corresponde.
Padece usted de Diabetes?
Tiene usted Hipertensin Arterial?

2. OTROS ANTECEDENTES
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.

EDAD aos. PESO APROXIMADO ESTATURA

3. HBITOS PERSONALES
Marque en cada columna "SI" o "NO" segn corresponda su caso:
SI NO PREGUNTA RESPUESTA
Usted fuma cigarrillos?
Si la pregunta anterior es positiva, Cuntos
cigarrillos fuma al da?
Usted bebe bebidas alcohlicas?
Si la pregunta anterior es positiva, Qu tan a
menudo lo hace? (Diario, Semanal, Mensual)
Consume usted drogas?, De qu tipo?
Tiene Tratamiento con Algun Medicamento?
Indique cual es si corresponde
Practica algun deporte? Qu tan a menudo lo
hace? (Diario, Semanal, Mensual)

4. ANTENCENDES LABORALES
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.
ltima obra en que trabaj
Empresa Fecha Trmino de Obra
Cargo Desempeado
5. DECLARACIN TRABAJADOR
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.

Yo, ________________________________________, con rut, _________________ y cargo

___________________________________ declaro haber entregado informacin fidedigna y
veraz, entendiendo que todos los antecedentes aportados van en mi propio beneficio
y el de CAVCO Ltda.
Firma