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En este nuevo captulo, nos ocuparemos de los fundamentos del Movimientos bsicos con el transductor convexo
anlisis ultrasonogrfico de los riones nativos y adelantaremos la
descripcin e imgenes de algunas patologas. En la Parte II se con- 1. Rotacin (Figura 1A, 1B y 1C).
tinuar con las patologas renales restantes y la Parte III se dedica- 2. Angulacin (Figura 1D, 1E y 1F).
r a la anatoma vascular renal y al diagnstico de la enfermedad 3. Inclinacin (Figura 2).
renovascular. Nuestra experiencia se centra predominantemente 4. Deslizamiento (Figura 3A).
en la ecosonografa renal en adultos, por lo que nos limitaremos a 5. Desplazamiento (Figura 3B).
los hallazgos renales en pacientes mayores de 15 aos. La revisin
no pretende ser exhaustiva y se har nfasis en los aspectos bsi- Tcnica del examen
cos y ms frecuentes, con un enfoque sencillo y pragmtico.
El ultrasonido es un mtodo no invasivo que proporciona datos Cualquiera sea corte con que se evala el rin, debe ordenar-
sobre la estructura y vascularizacin del rin, y slo indirecta- se al paciente que respire profundamente y contenga la respira-
mente sobre su funcin. Al hacer una evaluacin ultrasonogrfi- cin, para hacer que el rin descienda y se pueda visualizar en
ca, debera contarse ya con un sedimento urinario reciente y una toda su longitud.
creatinina srica. El ultrasonido no puede reemplazar a otros m-
todos diagnsticos, en especial la urografa por eliminacin, ya 1. Corte longitudinal (Figura 4A). Se logra con el transductor
que ambos mtodos son de hecho complementarios. posicionado a lo largo de un espacio intercostal a nivel de la
El rin debe explorarse con ultrasonido en modo B y con Doppler lnea axilar media o posterior.
a color, el cual es esencial para, por ejemplo, identificar lesiones 2. Corte transversal (Figura 4B). Se logra rotando el transduc-
ocupantes vascularizadas y distinguirlas de las no vascularizadas, tor 180 y permite distinguir la arteria y la vena renal entran-
identificar de dnde emerge una arteria renal en el caso de hete- do al hilio renal, y tambin ver parte de su trayecto desde la
rotopia renal, etc. Sin embargo, la anatoma vascular del rin y la aorta o hacia la cava, respectivamente.
tcnica del examen con ultrasonido Doppler a color para evalua- 3. Corte subcostal (Figura 4C). Es otra opcin de visualizacin
cin de la existencia de enfermedad renovascular sern discutidos, cuando las sombras costales no nos dejan apreciar el rin en
como se seal al inicio, en la Parte III de este captulo. conjunto.
Hay que recordar que el rin tiene relacin de contigidad con 4. Corte longitudinal en decbito lateral (Figura 4D). Es muy
otros rganos, especialmente el hgado y el bazo. Por ello, al ha- til para casos en que hay superposicin de asas.
cer el ecograma renal hay que evaluar tambin los rganos veci-
nos y describir los hallazgos en ellos. La Figura 5 muestra el rin tal cual se ve normalmente en el
corte longitudinal.
Tipo y frecuencia del transductor para
ultrasonido renal en adultos Colecciones perirrenales
El mejor transductor para examinar rin en adultos es el con- El rin se evala de la periferia hacia la zona central o seno re-
vexo, con frecuencias en el rango de 3,5 hasta 5 MHz. Para los nal. En la Figura 6 se muestra un ejemplo de coleccin peri-
que se inician en ultrasonido renal, puede resultar un poco dif- rrenal, que consiste en un hematoma posbiopsia. Se observan
cil centrar bien la imagen. Por ello, es importante mover el trans- reas ecognicas (cogulo ya organizado) y zonas hipoecoicas
ductor de forma gradual y sistemtica, haciendo los movimientos que sugieren la presencia de sangre no coagulada. Hay pacien-
bsicos que se describen a continuacin. Al comienzo, deben rea- tes con grasa perirrenal de diferente espesor (Figuras 7 y 8), lo
lizarse uno a la vez; con el tiempo y la experiencia adquirida, se que no debe confundirse con coleccin o hematoma perirrenal
podrn efectuar de forma ms libre y articulada. organizado.
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Contornos renales
El siguiente paso es la evaluacin del contorno renal, el cual debe
ser completamente regular. Algunos riones presentan mues-
cas en la zona cortical, algunas veces bastante prominentes, que
se corresponden con la delimitacin de las lobulaciones feta-
les (Figura 9) y que no deben confundirse con cicatrices de epi-
sodios antiguos de pielonefritis a repeticin. En la Figura 10 se
aprecia un rin con gran irregularidad del parnquima, lo que
corresponde a una pielonefritis crnica.
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Curso de Nefrologa Intervencionista
Figura 4. Distintos cortes para visualizar el rin: longitudinal (A), trans- Figura 5. Visualizacin del rin normal en corte longitudinal. H: hgado. P:
versal (B), subcostal (C) y longitudinal en decbito dorsal (D). parnquima renal. S: seno renal. La flechas sealan las pirmides medulares.
Figura 6. Coleccin perirrenal posbiopsia que Figura 7. Rin de paciente diabtico con fun- Figura 8. Grasa perirrenal (GP) muy abundante
presenta reas hipoecoicas (S), posiblemente cin an normal. Obsrvese la grasa perirrenal. que puede confundirse con hematoma perirrenal.
sangre sin coagular y reas con ecogenicidad
que sugieren cogulo organizado (C).
Figura 9. Rin normal que presenta dos muescas o pielonefritis crnica. Figura 10. Rin con contornos muy irregulares por repetidos episodios infec-
ciosos. Los cambios sugieren escotaduras que demarcan las lobulaciones fetales.
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Figura 11. Rin normal con prominencia de columna de Bertin (B). No Figura 12. El panel superior muestra un puente completo de parnquima
confundir con lesin ocupante de espacio. en un rin normal, que podra quiz corresponder a doble sistema pielo-
caliceal. En el panel inferior se muestra otro rin con puente completo
de parnquima con obstruccin urinaria baja, que pone en evidencia la
existencia de dos sistemas pielocaliceales. La flecha seala uno de los ur-
teres (del sistema pielocaliceal superior).
Figura 13. Parnquima renal derecho de un rin en herradura. No se lo- Figura 14. Parnquima renal izquierdo que muestra el inicio de una banda
gra delimitar el polo inferior (flecha), lo que hace sospechar la anomala. de parnquima en su polo inferior.
mao del rin contralateral en casos de agenesia renal unilate- 2. Ambos riones disminuidos de tamao: atrofia bilateral por
ral, nefrectoma unilateral por enfermedad o por donacin renal enfermedad parenquimatosa, obstruccin o infeccin. Hay
de vivo. El rin trasplantado, como rin nico, tambin pue- afectacin de la funcin renal. La hipoplasia renal bilateral es
de experimentar hipertrofia compensadora. Aqu nos referiremos una condicin congnita y se asocia a pobre funcin renal.
a las anomalas de tamao que suponen un sustrato patolgico. 3. Tamao desigual. Se acepta que una diferencia del eje longi-
tudinal mayor de 2 cm entre ambos riones es una desigual-
1. Ambos riones aumentados de tamao: nefromegalia bi- dad significativa.
lateral. El trmino nefromegalia significa aumento del tama- Hipoplasia (unilateral). Se habla de hipoplasia cuando un
o del rin que no resulta de lesiones ocupantes de espacio rin es de tamao normal y el otro se aprecia ms peque-
como quistes o tumores, de hidronefrosis, de rin doble o de o pero con arquitectura normal (Figura 17). Se trata de
hipertrofia compensadora. La causa ms comn es la diabetes, una condicin congnita y se asocia a un menor nmero
debido a expansin de la matriz mesangial; ms raramente, de nefronas. No provoca sntomas ni es causa de hiperten-
sobre todo en nios, puede observarse nefromegalia como re- sin. La funcin es normal, y el rin hipoplsico contribu-
sultado de la infiltracin tumoral en leucemia, linfomas, cn- ye con un porcentaje del funcionalismo renal global que,
cer de pulmn, etc. aunque minoritario, no por ello es despreciable.
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Anomalas de nmero
1. Agenesia. Es la falta absoluta de un rin, que genera hiper-
trofia compensadora del rin contralateral. El paciente uni-
rreno tiene usualmente funcin renal normal. La agenesia re-
nal bilateral es incompatible con la vida.
Antes de diagnosticar agenesia, es necesario investigar si no se
trata ms bien de heterotopia, por lo que debe explorarse a lo
largo de los vasos ilacos, a nivel de la pelvis, retrovesicalmen-
te y tambin del lado contralateral en busca del rin heterot-
pico. Hay que explorar incluso la cavidad torcica. Si con ultraso-
nido no es posible encontrar un rin, deben realizarse exmenes
complementarios como pielografa, angiorresonancia o angioto-
mografa para confirmar o descartar agenesia.
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Ecogenicidad
Es una caracterstica clave y debe evaluarse con muchsimo cui-
dado, ya que representa la evidencia de dao parenquimato-
so que puede ser crnico e irreversible. El anlisis correcto de la
ecogenidad renal requiere un equipo con excelente resolucin y
un operador con experiencia. Hay que recordar que la ecogeni-
cidad del bazo es ligeramente superior a la heptica. Un aumen-
to de la ecogenidad heptica, como en casos de esteatosis he-
ptica (Figura 22), puede originar cierta confusin en la eva-
Figura 17. Hipoplasia del rin derecho. Obsrvese que la diferencia de luacin de la ecogenidad renal real.
tamao es mayor de 2 cm y la arquitectura renal est conservada.
Grados de ecogenicidad renal
1. Rin hipoecognico con relacin al hgado (Figura 23A).
Constituye el hallazgo normal, aunque no es del todo exclu-
yente de patologa, como puede verse en los perodos tempra-
nos de la glomerulonefritis.
2. Rin isoecognico con el hgado (Figura 23B). No nece-
sariamente indica dao renal crnico en todos los casos, pero
requiere monitoreo ulterior y evaluacin clnica del funciona-
lismo renal.
3. Rin hiperecognico con respecto a hgado y bazo
(Figura 23C). Es decididamente un hallazgo patolgico y re-
vela dao renal, posiblemente crnico.
4. Parnquima con patrn heterogneo de ecogenicidad.
Figura 18. Rin atrfico que presenta disminucin de tamao, contor- El patrn clsico del dao renal crnico producido por diferen-
nos irregulares y adelgazamiento marcado del parnquima. tes tipos de GNC son riones pequeos e hiperecognicos (Figura
24). Muchas veces pueden visualizarse pequeos quistes en el ri-
n hiperecognico que constituyen cambios propios de este pe-
rodo terminal (Figura 25). Sin embargo, en muchos casos, el ri-
n no llega a disminuir de tamao por debajo del lmite inferior
y en ocasiones, pese al aumento de la ecogenicidad, se logra an
diferenciar parnquima de la zona central o seno renal.
Las entidades en que frecuentemente pueden observarse riones
de tamao dentro de lmites normales o incluso aumentado, con
cambios de ecogenicidad como evidencia de dao crnico o irre-
versible son: nefropata diabtica (Figura 26), nefropata lpica
(Figura 27), GN rpidamente progresiva (Figura 28), amiloido-
Figura 19. Rin derecho nefromeglico (el eje longitudinal mide 16,7 cm) sis y mieloma mltiple.
debido infiltracin metastsica de un cncer de cuello uterino (panel izquier- En muchas ocasiones, las comunicaciones acerca de los riones de
do). Obsrvense los ganglios aumentados de tamao a nivel del hilio renal pacientes con nefropata diabtica o lpica los consignan como
(flechas). El rin izquierdo (panel derecho) es nomal y mide 11,3 cm. de apariencia normal, pues tanto el tamao como el espesor
pueden estar conservados y el aumento de ecogenicidad no llega
ye uno de los patrones de dao renal. Este adelgazamiento puede a ser tan conspicuo como para causar una prdida de la diferen-
verse de forma clara en la hidronefrosis, en la que con el tiempo ciacin senoparenquimatosa.
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Figura 20. Rin plvico (flechas) en corte longitudinal (panel superior) Figura 22. El rin luce ms hipoecognico de lo usual por el aumento de
y transversal (panel inferior). V: vegija. U: tero. la ecogenicidad heptica (H) secundaria a infiltracin grasa o esteatosis.
Figura 21. Rin con adelgazamiento de parnquima en un paciente con Figura 23. Patrones de ecogenidad renal: normal (A), isoecognico con
hipertensin severa. respecto al hgado (B) e hiperecognico (C).
Figura 24. Rin pequeo e hiperecognico cuyo patrn bilateral similar Figura 25. Rin pequeo e hiperecognico presentando pequeos quis-
sugiere glomerulonefritis crnica. tes residuales que se desarrollan no raramente en estos riones con dao
parenquimatoso severo.
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Figura 26. Rin de un diabtico, con dao parenquimatoso avanzado. Figura 27. Paciente con nefropata lpica. Parnquima hiperecognico,
El aumento de la ecogenicidad cortical hace ver ms ntidamente a las pirmides muy visibles por aumento de ecogenicidad cortical y rin de
pirmides medulares. El rin tiene un tamao dentro de lmites normales. tamao dentro de lo normal.
Figura 28. Paciente con ambos riones nefromeglicos (14,7 cm). ste
es un paciente con GN membranosa que evolucion clnicamente como
una GN rpidamente progresiva, aunque no pudieron encontrarse medias
lunas o crescencias en la biopsia renal.
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