E F1 - Obstetricia - Online

Tu xito, nuestro xito
ENAM FASE 1 - OBSTETRICIA
DR. JESS ERNESTO MARREROS GRADOS
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

ADAPTACIONES
MATERNAS AL EMBARAZO
APARATO REPRODUCTOR
tero Crvix
No embarazada: peso: 70 gr, vol: Ectropion: eversin mucosa
10 mL endocervical
Embarazada: capacidad: > 500 Produccin moco pegajoso
a 1000 veces Reaccin Arias Stella: hiperplasia
Crecimiento: elongacin e glndulas endocervicales y
hipertrofia muscular, apariencia hipersecretora
acumulacin tejido fibroso
Crecimiento despus de las 12 Ovarios
semanas x presin productos Cuerpo amarillo funciona al mximo 6 7
concepcin semanas
Dextrorrotacin: colon sigmoides Aumento calibre venas ovricas
Contracciones Braxton Hicks: 5 Luteoma del embarazo: grandes clulas
25 mmHg acidfilas luteinizadas
Quiste tecalutenicos: hiperreaccin
lutenica x aumento hCG: ETG, gemelares,
IRC, hipertiroidismo
CAMBIOS METABLICOS
METABOLISMO DEL AGUA: METABOLISMO PROTENICO:
Aumento retencin del agua Feto y placenta: 500 gramos protena
Cantidad acumulada: 6.5 L = 3.5 Feto y 3 Protena contrctil: 500 gramos restantes
VSM
Aumento concentracin de aa en
Edema en MMII: aumento presin venosa circulacin fetal mayor al materno
por oclusin vena cava
METABOLISMO CARBOHIDRATOS: METABOLISMO LPIDICO:

Hipoglicemia leve: hipoglicemia Concentraciones lpidos: lipoprotenas y
postprandial e hiperinsulinemia apolipoprotenas aumentan en embarazo
Hiperinsulinemia: resistencia perifrica a (predominio 3 trimestre)
insulina -> asegurar suministro de glucosa Factores influyentes: lactgeno placentario,
postprandial al feto efectos hepticos estradiol y progesterona,
Lactgeno placentario: > liplisis aumento grelina y leptina (crecimiento
Inanicin acelerada: postprandial -> ayunas fetal)
METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES

Sodio y potasio: mantienen concentraciones, Aumento TFG,
Aumento Resorcin pulmonar
Calcio: disminuye el unido a protena, ionizado se mantiene
Fosfato: se mantiene Magnesio:
disminuye
CAMBIOS HEMATOLGICOS
VOLUMEN SANGUNEO:
Aumento en 40 45% III trimestre: cubre
demandas metablicas, aporta
nutrientes, protege a la madre y el feto
Aumento de plasma y eritrocitos
METABOLISMO DEL HIERRO:

COAGULACIN Y FIBRINOLISIS:
Aumento concentraciones de todos los Hierro almacenado: adultos: 2 a 2,5
gramos jvenes: 300 mg
factores de coagulacin excepto XI y XIII
Aumento concentracin fibringeno Necesidades hierro: 1000 mg: 300
(activo) + 200 (excrecin digestiva) + 500
hasta en un 50% (aumento volemia)
Disminucin tPA -> Disminuye actividad
fibrinoltica Produccin fetal eritrocitos no se afecta
Disminucin leve de plaquetas por Fosfatasa alcalina leucocitaria y PCR
hemodilucin aumentan
Protenas reguladoras C y S disminuyen
APARATO CARDIOVASCULAR
CORAZN:
Desplazamiento cardiaco
hacia arriba e izquierda CIRCULACIN Y PRESIN ARTERIAL:
Disminucin de RVP, Disminuye la PA hasta las 24 a 26
Aumento volumen semanas luego se eleva
sanguneo, Aumento TMB -
> Aumento gasto cardiaco Flujo sanguneo venoso se retrasa en
las piernas, edema y aparicin de
Aumento frecuencia vrices: predisponen TVP
cardiaca hasta 10 latidos
Aumento renina angiotensina
Disminucin RV sistmica y aldosterona, aumento umbral de
pulmonar accin, contrarrestada por
progesterona
Presin venosa central se
mantiene Pptidos natriurticos cardiacos:
ANP, BNP se mantiene (aumento en
preeclampsia)
Otros: prostaglandinas, tromboxano,
xido ntrico
APARATO RESPIRATORIO
FUNCIN PULMONAR: EQUILIBRIO CIDO BSICO:
Frecuencia respiratoria no Progesterona: disnea
cambia fisiolgica
Volumen ventilacin Disminucin de la pCO2
pulmonar y ventilacin por Curva de disociacin del
minuto en reposo aumentan O2 hacia la derecha
Capacidad funcional Efecto Bohr
residual y volumen residual
disminuyen x elevacin del Aumento del 2 3 DPG
diafragma
Progesterona: Aumenta
conductancia, disminuye
resistencia
Distensibilidad pulmonar no
cambia
Capacidad pulmonar total y
capacidad vital no cambian
APARATO URINARIO
RIONES:
Aumento TFG
URTERES Y VEJIGA:
Aumento flujo
plasmtico renal Urteres: mayor dilatacin del
derecho que el izquierdo
Polaquiuria por TFG
Vejiga: a partir de las 12
Aumento de calicrena, semanas: hiperemia e hiperplasia
prdida de aminocidos del msculo y tejido conjuntivo
y vitaminas hidrosolubles vesical -> compresin uterina ->
Disminucin creatinina susceptible a infecciones
srica
Aumento de la
depuracin en un 30%
APARATO DIGESTIVO
Apndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado

Durante trabajo de parto tiempo de vaciamiento
gstrico puede prolongarse de manera considerable
Disminucin presin intraesofgica Aumento
intragstrica
Encas hipermicas -> inflamacin local -> pulis
Aumento flujo sanguneo heptico, Aumento dimetro
portal
Aumento fosfatasa alcalina, disminucin TGO, TGP GGT
gamma, bilirrubinas
Disminucin concentracin albmina srica x aumento
volumen distribucin
Disminucin contractilidad de vescula biliar
SISTEMA ENDOCRINO
GLNDULA HIPFISIS: GLNDULA TIROIDES:
Crecimiento hipofisiario 135% Crecimiento moderado por hiperplasia
glandular y aumento de vascularidad
17 semanas: placenta principal fuente
de hormona de crecimiento: Concentraciones TRH no aumentan pero
Crecimiento fetal cruzan la placenta y puede estimular la
hipfisis fetal
Aumento concentraciones prolactina:
asegura lactancia Aumenta la globulina de unin de
hormonas tiroideas
Prolactina se encuentra en lquido
amnitico: transferencia de agua al feto:
previene deshidratacin
GLNDULA PARATIROIDES:
Disminucin calcio y magnesio:
GLNDULAS SUPRARRENALES: aumento PTH -> hiperparatiroidismo
Aumento concentracin total de fisiolgico del embarazo (resorcin
cortisol sea, absorcin intestinal, reabsorcin
Aumento ACTH, Aumento Aldosterona renal) -> administrar calcio al feto
Disminucin DHEAS Aumento de calcitonina
Aumento androstenediona y Vitamina D -> Hgado -> 25OH VitD3 ->
testosterona total rion, decidua placenta -> 1,25 OH
VitD3
CONTROL PRENATAL
FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES
x La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser

peridica, continua e integral
x Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas

Tercera entre las 22 y 24 semanas
Cuarta entre las 27 y 29 semanas
Quinta entre las 33 a 35 semanas
Sexta entre las 37 y 40 semanas
OBJETIVOS: Enfoque Preventivo.
Identificar
factores de Suplementacin
riesgo materno y con cido flico
fetal
Diagnosticar
Educacin a la
edad
embarazada,
gestacional,
abandonar el
condicin
tabaco.
materna y fetal
Primer Control: Inicialmente
Determinar si est realmente embarazada

La primera visita se debe dar en el 1 trimestre.
Determinar edad gestacional
Establecer el grado de salud de la madre y el embrin o feto.
Anamnesis, AHF, APP
Estado de salud Bucodental
Uso de anticonceptivos.
Situacin Vacunal.
Esfera Psicosocial (Acoso laboral, violencia domstica)
CLAVE DE LA PRIMERA
CITA.
Debe ser
se Tranquila, sin
prisa
Estimulando la
confianza.
Creando Clima de
Intimidad.
HISTORIA CLNICA
Edad (< 15 > 40) Consumo de frmacos
Antecedentes personales Antecedentes quirrgicos
(HTA crnica, diabetes, Alergias
insuficiencia renal,
cardiopatas, epilepsia) Inmunizaciones
Antecedentes gineco- Estilos de vida
obsttricos
Antecedentes familiares
Antecedentes genticos
FACTORES DE RIESGO
Factores Sociodemogrficos Antecedentes Reproductivos
Edad materna menor a 17 aos Esterilidad en tratamiento al
Edad materna mayor a 35 aos menos durante 2 aos
Relacin peso/ talla (IMC) Aborto a repeticin
Tabaquismo > 10 cigarrillos/ dia Antecedente de nacido con
Alcoholismo RCIU
Drogadiccin Antecedente de muerte perinatal
Nivel socioeconmico bajo Hijo con lesin residual
Riesgo laboral ocupacional neurolgica
Antecedente de nacido con
defecto congnito
Antecedente de ciruga uterina
Incompetencia cervical
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes Mdicos Embarazo Actual
Hipertensin arterial Hipertensin inducida por el embarazo

Enfermedad cardiaca Anemia
Enfermedad renal Diabetes gestacional
Diabetes Infeccin urinaria de repeticin
Endocrinopatas Infeccin de transmisin perinatal
Enfermedad respiratoria crnica Isoinmunizacin Rh
Enfermedad hematolgica Embarazo mltiple
Epilepsia y otras enfermedades Polihidramnios
neurolgicas Oligoamnios
Enfermedad psiquitrica Hemorragia genital
Enfermedad heptica con insuficiencia Placenta previa
Enfermedad auto inmune con afeccin RCIU
sistmica Amenaza de parto pretrmino
Tromboembolismo RPM
Patologa mdico quirrgica grave Tumoracin uterina
Patologa mdico quirrgica grave
EDAD GESTACIONAL
Tiempo de Amenorrea:
Fecha de ltima
menstruacin
Fecha probable de
parto (regla de
Naegele):
+ 7 das / - 3 meses
Tamao uterino:
< 10 sem: no llega al
pubis
12 sem: snfisis del pubis
16 sem: mitad de
distancia entre el pubis y
el ombligo
20 sem: altura del
ombligo
EXAMEN FSICO
Peso, Talla, Temperatura, Situacin y posicin del
Pulso feto
Presin arterial con la Movimientos fetales
embarazada sentada o Auscultacin de la
en decbito lateral frecuencia cardaca fetal
Conjuntivas (=/> 20 semanas)
Cavidad oral Examen ginecolgico
Palpacin de tiroides completo
Auscultacin cardaca y Toma de citologa
pulmonar cervicovaginal (si
corresponde)
Examen de mamas Examen de extremidades
Tamao del tero
LABORATORIOS
Hemograma completo Prueba de VIH.
Tipaje y Rh Orientacin antes y
despus de la prueba
Glicemia en ayunas
Otros exmenes de
VDRL laboratorio de acuerdo
Urinlisis completo a anamnesis e impresin
clnica, p. ej.:
Solubilidad de Esputo por BAAR a
Hemoglobina toda embarazada
Prueba de Rubeola, sintomtica
Prueba de respiratoria
Toxoplasmosis, Prueba
de Hepatitis B,
Citomegalovirus
CITOLOGA CERVICAL
PAP: Si la ltima
citologa cubre
el periodo de la
gestacin, se
har slo en
casos de
factores de
riesgo y a toda
gestante que no
haya cumplido .
EVALUACION DE LA
SALUD EMBRIONARIA Y
FETAL
TERATOLOGA
1 a 2 semana (Fase Preorganogentica):

perodo del todo o nada: muerte o supervivencia
3 a 8 semana (Fase Organogentica): mxima

sensibilidad a los teratgenos
Fase Fetal: final de fase embrionaria hasta el

trmino. Teratgenos afecta crecimiento, tamao
o funcin de un rgano especfico
AGENTES TERATOGNICOS
AGENTE EFECTOS
IECA Defectos del SNC, cardiopatas congnitas

Anomalas craneofaciales, malformaciones cardiacas, alteraciones del
Isotretinona
SNC
Misoprostol Defectos de las extremidades, secuencia de Moebius
Talidomida Defectos de reduccin de las extremidades

Sndrome alcohlico fetal: RCIU, microcefalia, fisura palatina,
Alcohol
cardiopata congnita
Valproato,
Hidantona, Defectos del SNC
Carbamazepina
INFECCIONES INTRAUTERINAS
EFECTOS
Citomegalovirus RCIU, microcefalia, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia,

Hipoacusia neurosensorial
Rubela Sndrome de la rubeola congnita: cataratas, RCIU, encefalitis,
anomalas de huesos largos
Sfilis Feto mortinato, osteocondritis, ictericia, petequias, RCIU
Toxoplasmosis Tetrada de Sabin: hidrocefalia,

calcificaciones
intracraneales, coriorretinitis y convulsiones
Virus Varicela Zster RCIU, hipoplasia de extremidades, parlisis de extremidades
DESPISTAJE DE ANOMALAS CROMOSMICAS
Marcadores ecogrficos
Marcadores bioqumicos
ECOGRAFA DE LAS 11 13.6 SEMANAS

Biopsia de Vellosidades coriales
Screening de defectos cromosmicos
Diagnstico de defectos fetales
Screening en embarazos gemelares
Screening para preclampsia

MARCADORES BIOQUMICOS
TN PAPP - A Beta HCG libre
Trisoma 21 Aumentada Baja Alta
Trisoma 18 Aumentada Baja Baja
Aborto < 24 semanas Aumentada Muy Baja Muy Baja
Cardiopata congnita Aumentada Muy Baja Normal
FLUJOGRAMA
Deteccin selectiva a las 11 a 13.6 semanas
Evaluacin ecogrfica de la TN
Higroma
Sin Higroma Qustico
Qustico
BVC Gestacin Gestacin

nica mltiple
TN segn edad
Euploide Aneuploide TN + PAPPA y hCG
materna
Aumento Sin Aumento

del Aumento del
Riesgo del Riesgo Riesgo
Ecografa morfolgica Consejo
Ecografa morfolgica
18 23.6 ss BVC BVC
18 23.6 ss
Aneuploide Euploide Euploide Aneuploide
Ecografa morfolgica
Consejo 18 23.6 ss Consejo
ERRORES DE LA MORFOGNESIS
Malformacin
Formacin o secuencia
anmala de tejido de
malformacin
Fuerzas anmalas Deformacin

sobre tejidos o secuencia
Categoras normales de
de Anomalas deformacin
Disrupcin o
Destruccin de secuencia
tejido normal de
disrupcin
MALFORMACIN
Etiologa Estructura
en
Cromosmica desarrollo
Gentica Error
Morfognico
Teratognica
Defecto
Desconocida estructural
primario
Malformacin: defecto estructural

primario debido a un error en la
formacin tisular
DEFORMACIN
Etiologa
Estructura
Extrnseca desarrollada
(tensiones normalmente
sobre el feto) Fuerza
anmala
Intrnseca Estructura o
(acinesia posicin alterada
fetal)
Deformacin: alteracin de la forma o

posicin de una estructura desarrollada
normalmente
DISRUPCIN
Estructura
Etiologa
desarrollada
normalmente
Vascular Oclusin
vascular
Compresi
va Fuerza
anmala
Rotura
Destruccin
tisular
Disrupcin: destruccin de una

estructura desarrollada normalmente
con anterioridad
MARCADORES BIOQUMICOS DEL

SEGUNDO TRIMESTRE
AFP E3nc hCG Inhibina A
DTN abiertos Aumentada Sin cambios Sin cambios Sin cambios
Sndrome de Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada

Down
Trisoma 18 Aumentada Disminuida Disminuida Sin cambios
Ecografa del Segundo Trimestre: 18 23.6

semanas
La exploracin ultrasnica en esta etapa de la gestacin debe

incluir el estudio de:
A. Feto
Esttica: situacin, presentacin, posicin
Biometra: DBP, LF, CC, CA
Morfologa: ecografa morfolgica 23 cortes ISUOG
Salud Fetal
B. Volumen de lquido amnitico
C. Placenta
Ecografa del Tercer Trimestre: Bienestar

Fetal
Ponderado Fetal
Perfil Biofsico Fetal
Doppler Fetal: AU, ACM, DV
Lquido amnitico
Ecografa del Tercer Trimestre: Perfil

Biofsico
Registro Cardiotocogrfico: Parmetros

de la FCF
Lnea de Base
Variabilidad
Nadir
Aceleraciones
Desaceleraciones
RCT: Lnea de Base
RCT: variabilidad
RCT: Nadir
Nadir
RCT: Aceleraciones
Registro Cardiotocogrfico:
Parmetros de la Dinmica Uterina
Duracin: 2 fases (ascendente y descendente)
Acm: punto ms alto de la curva durante la
contraccin
Perodo intercontrctil: tiempo entre acm de una
contraccin y la siguiente
Tono de base: presin ms baja entre contracciones:
Basal 8 12 mmHg
Frecuencia: nmero de contracciones en 10 minutos
Intensidad: presin entre el tono de base y el acm de la
contraccin: 30 40 mmHg al inicio y 60 70 mmHg al
final
RCT: Desaceleraciones tipo I

RCT: Desaceleraciones Tipo II
RCT: Desaceleraciones tipo III

Monitoreo Cardiotocogrfico: Categoras

Categora I
Categora II
Categora III
PELVIMETRA
Tipos de Pelvis
Caldwell-Moloy (1933-1934)
Clasificacin ms usada.
Estrecho superior:
Segmento Anterior
Segmento Posterior
Segmento Anterior:
Tendencia de la pelvis.
Segmento Posterior: Tipo de
pelvis.
Tipos mixtos de pelvis.

HEMORRAGIAS PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
AMENAZA DE ABORTO
Se presenta sangrado vaginal en una paciente con embarazo durante las
primeras 20 semanas, puede acompaarse de dolor clico espasmdico, sin
modificaciones cervicales
ABORTO EN CURSO
ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE
Es la presencia de cambios Es la RUPTURA DE MEMBRANAS
cervicales asociado a sangrado asociado a sangrado vaginal.
vaginal. Las membranas se Puede haber o no cambios
encuentra INTEGRAS cervicales
ABORTO CONSUMADO
Se define como la expulsin total o parcial del producto
ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO
Consiste en la expulsin total del Es la expulsin parcial del producto
producto con presencia de restos
trofoblsticos intrauterinos
ABORTO SPTICO
Es la presencia de un aborto
incompleto asociado a signos de
sepsis (Ver criterios actualizados de
ABORTO RETENIDO Sepsis
ABORTOen FRUSTRO
manual)
Existe evidencia de que no hay desarrollo No hay desarrollo embrionario o fetal en
embrionario o fetal en el embarazo o esta el embarazo por un perodo mayor a 8
se ha detenido por un perodo menor a 8 semanas. Asociado a TRASTORNOS DE
semanas COAGULACIN
Hallazgos diagnsticos Hallazgos sugestivos, pero no

diagnsticos
LCN mayor de 7 mm sin LCN menos de 7 mm sin
actividad cardiaca actividad cardiaca
DMSG de 16 a 24 mm con
embrin ausente
DMSG mayor o igual de 25 mm y Ausencia de embrin con latido
ausencia de embrin cardiaco 7 a 13 das despus de
ABORTO RETENIDO
un US scan que muestre un saco

gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrin con latido
cardiaco 7 a 10 das despus de
un US scan que muestre un saco
gestacional con un saco vitelino
Ausencia de embrin con latidos Ausencia de embrin por 6
2 semanas o ms luego de un US semanas o ms luego del UPM
scan que muestre un saco Amnio vaco (el amnio aparece
gestacional sin un saco vitelino adyacente al saco vitelino, sin
embrin visible)
Saco vitelino mayor a 7 mm
Ausencia de embrin con latidos Saco gestacional pequeo en
11 das o ms luego de un US relacin con el tamao del
sacn que muestre un saco embrin (menos de 5 mm de
gestacional con un saco vitelino diferencia entre el DMSG y la
LCN)
VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG
El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a 2000

UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400 UI/L .Por
encima de estos valores la ausencia de saco
gestacional visible configura un embarazo de
localizacin no determinada(PUL),a D/C embarazo
ectpico vs intrauterino inicial vs embarazo no evolutivo
Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific

Research Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51
HCG-B Y VIABILIDAD
La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004),

considera que un embarazo viable debe incrementar
sus valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor
basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con
95% de CI.
Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG
Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:505. (Level II-2)
EMBARAZO ECTOPICO: CONSIDERACIONES IMPORTANTES
La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es la regin ampular

El embarazo ectpico que tiene un mayor sangrado es el intersticial
Los criterios de Spielberg para embarazo ovrico son:
La trompa del lado afectado debe estar intacta
El saco gestacional debe ocupar la posicin del ovario
El ovario debe estar conectado al tero por el ligamento ovrico
Demostracin inequvoca del tejido en la pared del saco gestacional, que se logra a travs de
la biopsia
Los criterios de Palman y Mc Elin para embarazo cervical:
Hemorragia uterina
Crvix blando y agrandado con tamao igual o mayor que el fondo uterino (tero en reloj de
arena)
Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y firmemente adheridos al endocrvix
Orificio cervical interno cerrado
Orificio cervical externo parcialmente abierto
El embarazo ectpico abdominal es el que puede llegar a sobrevivir

METROTEXATE: CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
x Embarazo intrauterino x Embrin con actividad cardiaca
x Evidencia de inmunodepresin detectado por US transaginal
x Anemia moderada a severa, x Concentracin inicial de hCG > 5000
leucopenia o trombocitopenia mUI /mL
x Sensibilidad al MTX x Embarazo ectpico mayor a 4 cm
x Enfermedad pulmonar activa de tamao por US trasnvaginal
x Enfermedad ulcerosa pptica x Dificultad para participar en el
x Disfuncin renal importante seguimiento
x Lactancia x Rechazo a transfusiones
x Embarazo ectpico roto
x Paciente hemodinmicamente
inestable
METROTEXATE: ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
Esquema de mltiples dosis:
Metrotexate 1mg/kg va IM das 1, 3, 5, 7 alternados con Leucovorina

0.1 mg/kg IM y medicin de beta hCG cada 48 horas. Valorar buena
respuesta si hay un descenso mayor al 15%
Esquema de mono dosis:
Metrotexate 50 mg/m2 superficie corporal IM da 1. Dosaje de beta

hCG el da 4 y 7. Evaluar descenso de gonadotrofina ms del 15%
Enfermedad Trofoblstica Caractersticas Patolgicas Caractersticas Clnicas
Gestacional
Mola Hidatiforme completa 46 XX, 46 XY 15 20% secuela trofoblstica
Ausencia de feto / embrin hCG > 100 000 mUI/mL
Dilatacin difusa de Complicaciones mdicas
vellosidades
Hiperplasia trofoblstica difusa
Mola Hidatiforme parcial Triploide (69 XXY, 69 XYY, 69 XXX) <5% secuela trofoblstica
Feto o embrin anormal hCG < 100 000 mUI/mL
Dilatacin focal de vellosidades Complicaciones mdicas raras
Hiperplasia trofoblstica focal
Mola Invasora Invasin miometrial 15% metstasis a pulmn /

Dilatacin de vellosidades vagina
Hiperplasia de trofoblasto La mayora de veces diagnstico
clnico, ms que patolgico
Coriocarcinoma Hiperplasia trofoblstica Diseminacin vascular a

anormal y anaplasia distancia: pulmn, cerebro,
Vellosidades ausentes hgado
Hemorragia, necrosis Enfermedad maligna
Tumor Trofoblstico del Sitio Clulas tumorales infiltran Extremadamente raro
Placentario miometrio con invasin vascular Niveles de hCG indicador menos
/ linftica fiable
Ausencia de vellosidades Quimio resistente
Menos hemorragia y necrosis Principalmente tratamiento
Clulas tumorales positivas para quirrgico
Lactgeno Placentario
ETG: FACTORES DE RIESGO
Primigesta aosa
Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos
Estado socioeconmico bajo
Dieta baja en protenas, cido flico y beta caroteno
Factores genticos
Mola previa
MANIFESTACIONES CLNICAS: ETG

Mola Hidatiforme Mola Neoplasia Trofoblstica
Completa Hidatiforme Gestacional
Parcial
x Hemorragia x > 90% tienen x Presentacin variada
Vaginal 90% de los sntomas de x NTG postmolar (mola
casos aborto invasiva o
x Tamao uterino incompleto coriocarcinoma) se
mayor al esperado x Sangrado vaginal presenta como sangrado
para la EG 28% de en 75% de los irregular despus de la
los casos casos evacuacin de la mola
x Hiperemesis 8% x Coriocarcinoma asociado
x Hipertensin a gestacin no molar:
inducida por la considerar otras causas
gestacin 1% como retencin de restos,
x Quistes teca endometritis u otra
lutenicos bilateral gestacin
15%
ETG: SEGUIMIENTO
Prevenir el embarazo
Medir beta hCG srica 48 horas despus del legrado. Medir
semanalmente por 3 a 4 semanas
La quimioterapia no est indicada, siempre que los niveles estn
en regresin. Aumento o niveles persistentes obligan a buscar
enfermedad trofoblstica gestacional persistente y administrar
tratamiento
Una vez los niveles de beta son indetectables. Medir
concentracin mensual durante 6 meses. Se suspende vigilancia
y se permite embarazo
NEOPLASIA TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Meseta de beta hCG por cuatro medidas en un perodo de 3
semanas o mayor (das 1, 7, 14 y 21)
Elevacin de beta hCG por tres semanas consecutivas o ms,
sobre un perodo de 2 semanas o ms (das 1, 7 y 14)
Beta hCG permanece elevada por 6 meses o ms
Diagnstico histolgico de coriocarcinoma
Estado Caractersticas
I Enfermedad confinada al tero

II NTG se extiende fuera del tero pero est limitado a las
estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
III NTG se extiende a los pulmones, con o sin compromiso del

tracto genital
IV Cualquier otro lugar de metstasis
HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
Placenta previa DPP Rotura uterina

Gran multpara. Antecedentes Ciruga uterina
Mayores de 35 de DPP. previa.
aos Preeclampsia. Desproporcin feto
Antecedentes de Cordn corto. plvica.
legrado. Uterino, Consumo de Trabajo de parto
endometriosis, cocana, PBC. disfuncional.
cesrea, Embarazo Gran multpara.
Miomectoma. mltiple. Antecedentes de
Perodo Polihidramnios. legrado uterino y/o
intergensico Trauma infeccin uterina.
corto. abdominal. Iatrogenia: uso
Placenta grande o Uso indebido inadecuado de
anormalmente de oxitocina, y oxitocina, Maniobra
insertada. misoprostol, de Kristeller, parto
Tumores uterinos. versin instrumentado.
externa,
MANIFESTACIONES CLNICAS
PLACENTA PREVIA: DIAGNSTICO
x Se piensa que la placenta sufre un proceso llamado trofotropismo, creciendo hacia

el rea del tero con el mejor suministro de sangre (normalmente el fondo). A su
vez, la porcin de la placenta ms cerca al cuello regresiona y se atrofia. El resultado
es que slo una pequea proporcin de previas se observ al comienzo del
embarazo permanece a trmino
x El gold standard es a travs de la ultrasonografa transvaginal, siendo el tiempo ideal
para poder realizar un diagnstico las 32 semanas
x En casos de paciente cesareada anterior y placenta previa o de insercin baja, hay
un riesgo incrementado para acretismo y vasa previa
PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
x Se tendr en cuenta: el grado de sangrado, la edad gestacional, la viabilidad fetal,

patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto:
x Los pilares teraputicos son: asegurar el estado materno, asegurar el estado fetal,
evitar las complicaciones
x Definir el estado hemodinmico inicial y las prdidas estimadas
x En placenta de insercin baja si se localiza a 2 cm del orificio cervical se puede
considerar un chance vaginal
x Toda placenta previa a edad gestacional de 37 semanas debe ser operada por
cesrea
DPP: CLASIFICACIN
DPP: TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP son:
Tiempo a transcurrir para que se produzca el parto
Bienestar Fetal (muerte fetal, sufrimiento fetal o latidos normales)
Estabilidad Materna
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
RPM: DIAGNSTICO
x Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre en labor de

parto
x GOLD STANDARD: prdida EVIDENTE de lquido en maniobras de Valsalva
x Test de pH:
o Falsos positivos: sangre, semen, antispticos alcalinos, vaginosis
bacteriana
o Falsos negativos: RPM prolongado (mnimo lquido amnitico residual)
x Fibronectina fetal
x Instilacin de ndigo Carmn
RPM: TRATAMIENTO
Recomendaciones:
No se recomienda terapia con tocolticos

El sulfato de magnesio como neuroprotector debe ser administrado antes
de las 32 semanas para disminuir el riesgo de parlisis cerebral en fetos
con riesgo de PARTO INMINENTE
ATB profilaxis recomendada: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas + Eritromicina
250 mg cada 6 horas x 2 das luego Amoxicilina 250 mg VO cada 8
horas + Eritromicina 333 mg cada 8 horas hasta completar 7 das
RPM: VA DE PARTO
RPM trmino:
Induccin de labor de parto si no hay contraindicacin obsttrica
Misoprostol Vs Oxitocina: el primero lleva a mayor riesgo de corioamnionitis
Continuar la induccin por un perodo de 12 a 18 horas
Si no progresa: induccin fallida considerar cesrea
RPM pretrmino:
Culminar embarazo: Patrn fetal no tranquilizador, corioamnionitis clnica, DPP
Edad gestacional ptima para trmino de gestacin: controversial
Induccin de labor de parto: no disminuye el riesgo de sepsis neonatal pero s
de corioamnionitis
Se recomienda el parto a partir de las 34 semanas de edad gestacional
CORIOAMNIONITIS: FACTORES DE RIESGO

CORIOAMNIONITIS: DIAGNSTICO
CORIOAMNIONITIS: TRATAMIENTO
ESTNDAR DE ORO: AMPICILINA 2 GR EV CADA 6 HORAS +

GENTAMICINA 1.5 MG/KG CADA 8 HORAS.
SI SE REALIZAR UNA CESREA ADICIONAR CLINDAMICINA 900 MG
EV CADA 8 HORAS HASTA LAS 24 HORAS POST PARTO AFEBRIL
VA DE PARTO IDEAL: VAGINAL SIEMPRE Y CUANDO LAS
CONDICIONES OBSTTRICAS LO PERMITAN
POLIHIDRAMNIOS
POLIHIDRAMNIOS: GENERALIDADES
x Se define como una acumulacin excesiva de lquido amnitico
x Afecta del 1 al 2% de todas las gestaciones
x El volumen del lquido amnitico vara a lo largo de la gestacin: aumenta de 50
mL en la semana 12 a 400 mL en la semana 20. Hacia la semana 38 puede
alcanzar valores de 1000 mL y al trmino es aproximadamente 800 mL
x El lquido amnitico se renueva a un ritmo de 500 mL/ hora y que en un perodo
de 2 3 horas todo el contenido de agua de LA se ha renovado
x La cuarta parte de esta circulacin se realiza a travs del feto y el cordn
umbilical, y el resto a travs de las membranas ovulares y superficie placentaria
POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGA
El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas
de lquido amnitico a favor de las entradas. Un 50 60% son IDIOPTICOS:
Podemos definir tres grupos en la etiologa:

CAUSAS FETALES (30%): Alteraciones gastrointestinales las malformaciones ms
frecuentes. Se encuentra hasta en 80% en los casos de polihidramnios severos
CAUSAS MATERNAS (25%): Mal control metablico en la diabetes (tipo 1) o la
isoinmunizacin Rh
CAUSAS PLACENTARIAS: Como el Corioangioma
POLIHIDRAMNIOS: DIAGNSTICO
El diagnstico es ecogrfico y se define cuando el ILA es mayor de 25 cm. Se
definen tres niveles de severidad:
Polihidramnios leve: ILA 25 29
Polihidramnios moderado: ILA 30 34
Polihidramnios severo: ILA > 35
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO PROTOCOLO

DE ESTUDIO
9 Descartar diabetes: solicitar TTOG
9 Descartar isoinmunizacin: solicitar Coombs y anticuerpos irregulares para valorar la
anemia se utilizar el doppler de la ACM
9 Descartar patologa infecciosa: solicitar serologas IgG e IgM de Parvovirus B19.
Solicitar IgG de Toxoplasma slo si la paciente no es inmune y no se ha realizado la
determinacin en las ltimas 6 semanas.
9 Descartar patologa malformativa: realizar ecografa morfolgica detallada
9 Valorar cariotipo: dependiendo de las anomalas asociadas
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO SINTOMTICO

AMNIODRENAJE:
9 No se realizar ms alla de la semana 35
9 En polihidramnios moderado / severo y longitud cervical inferior a 15 mm
9 Discomfort materno importante (sensacin de disnea o dinmica uterina)
USO DE PROSTAGLANDINAS:
9 Debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda lnea
9 La indometacina es el frmaco a utilizar a dosis de 50 mg / 8 12 horas por 5 a 7
das
9 En gestaciones menores a 32 semanas se debe dar tratamiento bajo control
ecocardiogrfico
9 No se recomienda en edad gestacional mayor a 32 semanas
OLIGOHIDRAMNIOS
OLIGOHIDRAMNIOS: ETIOLOGA
En el segundo trimestre de la gestacin la presencia de un RPM explica el 50% de
los casos de oligohidramnios, seguido por el RCIU y las malformaciones fetales en el
20% y el 15% respectivamente, siendo un 5% de los casos idiopticos
Podemos definir en tres grupos:
CAUSAS FETALES: RCIU, gestacin cronolgicamente prolongada, infeccin fetal por
CMV, obstruccin del tracto urinario, patologa renal y defectos del tubo neural
CAUSAS PLACENTARIAS MEMBRANAS: rotura prematura de membranas
CAUSAS MATERNAS: medicacin materna (IECAs, inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas)
OLIGOHIDRAMNIOS: DIAGNSTICO
x En gestaciones de bajo riesgo la medicin del lquido se realizar utilizando el pozo
mayor como herramienta de screening (< 2 cm)
x En gestaciones con patologa asociada (RCIU, gestacin cronolgicamente
prolongada, disminucin de movimientos fetales) la medicin se realizar con el
ILA (< 5 cm)
OLIGOHIDRAMNIOS: PROTOCOLO DE ESTUDIO

9 Descartar RPM: mediante anamnesis y exploracin
9 Descartar RCIU: valoracin del ponderado fetal, IP AU y ACM
9 Descartar Malformaciones fetales: estudio morfolgico
9 Descartar Infeccin fetal por CMV: serologas maternas, marcadores
ecogrficos
9 Descartar toma de frmacos: IECAs e inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas
OLIGOHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO
9 En aquellos casos en los que se diagnostique una RPM o RCIU se aplicara el
protocolo especfico de cada patologa
9 En caso de toma de frmacos se interrumpir la toma de los mismos de forma
inmediata
9 En aquellos casos en los que el feto presente una malformacin, se informar del
pronstico de la misma
9 Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (BISHOP > 6)
valorar la finalizacin de la gestacin.
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
PEG CONSTITUCIONAL
o Fetos pequeos que tienen resultados perinatales similares a
aquellos con crecimiento normal
o Sin embargo no todos los pequeos constitucionales pueden
ser normales. Existen causas genticas, infecciones (TORCH),
que presentan fetos pequeos constitucional con un mal
resultado perinatal
RCIU
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGN ANTECEDENTES MATERNOS Y PATERNOS
La edad materna> 40 aos OR 3.2 (1.9 - 5.4)
Fumar 11 cigarrillos por da OR 2.21 (2 - 2,44)
Uso de cocana OR 3,23 (2,4 - 4,3)
Ejercicio diario vigoroso AOR 3.3 (1.5 a 7.2)
PEG en gestacin previa OR 3.9 (2.1 - 7.1)
Madre PEG OR 2.64 (2.3 - 3.1)
Hipertensin crnica ARR 2.5 (2.1 - 2.9)
Diabetes OR 6 (1.52.3)
Insuficiencia renal crnica AOR 5,3 (2,8-10)
Sndrome de anticuerpos RR 6,22 (2,43 a 16,0)
antifosfolpidos
Padre PEG OR 3.47 (1.17 a 10.27)
Carrera, Figueras, Meier, Ultrasound and Doppler Management of Intrauterine Growth Restriction. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, September 2010; 4(3): 259-274
Figueras F, Gratacs E, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Barcelona Center of Maternal Fetal Medicine and Neonatology ( Hospital Cinic). January 23,
2014
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGN HALLAZGOS DURANTE LA GESTACIN

Amenaza de aborto AOR 2.6 (1.2 a 5.6)
Intestino ecognico AOR 2.1 (1.5 a 2.9)
Pre-eclampsia AOR 2.26 (1.22 - 4.18)
Pobre ganancia de peso materna OR 4.9 (1.9 a 12.6)
2014
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MENORES

Edad mayor de 35 aos
Producto de fertilizacin in vitro
Nuliparidad
IMC < 20
Fumar 1- 10 cigarrillos/da.
Bajo consumo de frutas antes del embarazo
Preeclampsia previa
Intervalo de embarazo < 6 meses
Intervalo de embarazo > 60 meses
2014
RCIU de inicio temprano
RCIU de inicio tardo

RCIU: Estadiaje y Manejo
ISOINMUNIZACIN RH
ISOINMUNIZACIN: GENERALIDADES
o La isoinmunizacin consiste en la produccin materna de anticuerpos hacia

un antgeno de membrana de los hemates fetales, ausente en la madre (y
por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilizacin previa
o La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemlisis de origen
inmunolgico se ha llamado tambin Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP)
o El grupo antignico principalmente implicado en la generacin de
anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh) que comprende D, Cc y Ee.

Transplante de rganos
ISOINMUNIZACIN: ETIOLOGA
/DLVRLQPXQL]DFLQ VLHPSUHVHSURGXFHSRUXQHSLVRGLRGH
VHQVLELOL]DFLQSUHYLR
+HPRUUDJLDIHWRPDWHUQDGXUDQWHHOSDUWRRSUHSDUWR
7UDQVIXVLQGHVDQJUH\KHPRGHULYDGRV
,QWHUFDPELRGHDJXMDVRSURGXFWRVFRQWDPLQDGRVSRUVDQJUH
Se consideran eventos sensibilizantes: parto o cesrea de un feto RhD

+, aborto, embarazo ectpico, procedimientos invasivos (BVC), Muerte
de un feto in tero, VCE, Traumatismo abdominal materno
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO INMUNIZADA
En gestantes RhD no sensibilizadas: administrar una dosis intramuscular de 300 ug

de Gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante
Prevencin de rutina anteparto: en la semana 28 de gestacin se aplicar una dosis
de 300 ug de Gammaglobulina anti D a todas las gestantes RhD (-)
independientemente del RhD de la pareja.
ISOINMUNIZACIN MATERNA
La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregulares,
independientemente de su titulacin ser considerada como
isoinmunizada, aunque no todas requerirn control especializado
Paciente de bajo riesgo:
Ttulos bajos (< 1:16) de anticuerpos irregulares: no estn asociados con
enfermedad hemoltica fetal o neonatal
Paciente de alto riesgo:

Ttulos altos (> o igual a 1:16) de anticuerpos irregulares
Presencia de antecedentes de alto riesgo independiente de los ttulos
altos:
Muerte fetal debida a isoinmunizacin
Hidrops fetal en embarazos anteriores
Antecedente de anemia fetal/neonatal grave
ISOINMUNIZACIN: VALORACIN DOPPLER

Es el mtodo principal de control y seguimiento fetal en la gestante
isoinmunizada catalogada como de alto riesgo
Periodicidad semanal de la realizacin de la ecografa (a partir de las 16
semanas) determinando:
o Velocidad sistlica en la arteria cerebral media (VS ACM): patolgico ms
de 1.5MoM
o Presencia de cualquier signo de hdrops o hidrops ya establecido
o Cantidad de lquido amnitico
Una vez el feto presente elevacin de la VS ACM o presente signos
hidrpicos se considera que existe una alta probabilidad de anemia moderada
o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarse una eventual
transfusin intrauterina
ANOMALAS DE LA
PLACENTA Y CORDN
UMBILICAL
ANOMALAS MORFOLOGICAS DE LA PLACENTA

ALTERACIONES DEL TAMAO:
9 Placenta grande: eritroblastosis fetal, sfilis, diabetes y nefropatas
9 Placenta pequea: insuficiencia placentaria
BI O MULTILOBULADA:
En ocasiones la placenta puede estar dividida por uno o ms tabiques carnosos,
en uno o ms lbulos, generalmente con conexiones vasculares entre los mismos
SUCCENTURIADA:
Uno o ms lbulos placentarios se encuentran separados del disco placentario
principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos
ESPURIA:
Similar a la succenturiada pero sin conexiones vasculares
CIRCUNVALADA:
Presenta en la porcin perifrica del corion un engrosamiento blanquecino
situado a una distancia variable del margen de la placenta

CORDN UMBILICAL: ANOMALAS DE INSERCIN

Insercin marginal: placenta en raqueta
Velamentosa: vasos umbilicales no estn contenidos en el cordn y
atraviesan las membranas ovulares antes de llegar a la placenta
Vasa previa: para que ocurra debe coexistir una insercin
velamentosa del cordn, placenta succenturiada o vasos aberrantes
CORDN UMBILICAL: ANOMALAS

MORFOLGICAS Y FUNCIONALES
Cordn gelatinoso: dimetro del cordn es mayor que el promedio por un
aumento de la gelatina de Wharton
Circulares: presencia de una o ms asas de cordn umbilical alrededor de
una parte del cuerpo fetal
Brevedad: cunado la longitud del cordn est alrededor de 35 a 45 cm
Nudos: pueden ser verdaderos o falsos. Su diagnstico tiende a ser post
parto
Arteria umbilical nica
Trombosis
Tumores: mixomas, degeneracin mucoide de la gelatina de Wharton,
mixosarcomas, hematomas
OJO: que tenga una alteracin en el cordn umbilical no

necesariamente producir una distocia funicular. Para que se
produzca distocia debe de producirse desaceleraciones tipo III
HIPEREMESIS GRAVIDICA
DEFINICIONES
EMESIS GRAVDICA: nuseas y vmitos espordicos,

generalmente matutinos (mejoran a lo largo del da) y no
alteran el estado general de la paciente ni impiden su
correcta alimentacin
HIPEREMESIS GRAVDICA: forma severa de las nuseas y vmitos

durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado
general de la paciente. Son nuseas y vmitos persistentes e
incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide la correcta
alimentacin de la gestante.
Est asociado a: - Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin. - Cetonuria, y - Alteraciones en el equilibrio
metablico e hidroelectroltico
HIPERMESIS GRAVDICA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HIPEREMESIS GRAVDICA: TRATAMIENTO
x Entre los objetivos del tratamiento tenemos:

9 Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
9 Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal
9 Terapia medicamentosa
9 Psicoterapia de apoyo
x La recomendacin standard en tomar vitaminas prenatales por 3 meses antes de
la concepcin puede reducir la incidencia y severidad de las nuseas y vmitos
durante el embarazo
x Existe controversia en el uso de Piridoxina como tratamiento para la hiperemesis
HIPEREMESIS GRAVDICA: TRATAMIENTO

x En pacientes con hiperemesis gravdica puede haber alteraciones a nivel de las
hormonas tiroideas, sin embargo no se recomienda tratar los parmetros a menos
de que la paciente tenga un diagnstico confirmado de hipertiroidismo previo
x De primera lnea pueden ser utilizados los antiemticos y antihistamnicos
asociados o no a fenotiazinas
x La metoclopramida y el ondansetrn (dosis menor a 16 mg diarios para evitar
efectos extrapiramidales) estn recomendados como terapia de segunda lnea
x Los corticoides (metilprednisolona 300 mg cada 24 horas) se reservan para casos de
hiperemesis refractaria a tratamiento
x El uso de suplementos de tiamina (oral o endovenosa) debe ser dado a todas las
pacientes con vmitos prolongados
DIABETES Y GESTACIN
DEFINICIONES
DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condicin metablica crnica caracterizada

por hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo.
Existen dos formas: tipo 1 y tipo 2 (Ver manual de medicina interna)
DIABETES GESTACIONAL: alteracin del metabolismo de los hidratos de

carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Suele desaparecer luego de ste, pero con alto riesgo de
repetirse en posteriores gestaciones. Clnicamente similar a la diabetes tipo 2
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIABETES PREGESTACIONAL:
9 Tipo 1: inicio abrupto y severo con marcada hiperglicemia asociado a polidipsia,
polifagia, poliuria, visin borrosa, prdida de peso.
9 Tipo 2: grupo con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Hallazgos frecuentes
de sndrome metablico
DIABETES GESTACIONAL:
Puede pasar desapercibida si no se hacen los exmenes de glicemia y test de
tolerancia a la glucosa. A veces slo se sospecha por los hallazgos de feto grande
para edad gestacional, polihidramnios o muerte sbita
Estrategia de Screening temprano para deteccin de Diabetes

Gestacional:
Mujeres con los siguientes factores de riesgo son candidatas para
un screening temprano:
Historia mdica previa de diabetes gestacional
Metabolismo alterado de la glucosa ya conocido
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Si no se diagnostica Diabetes Mellitus, el screening debe de
repetirse a las 24 28 semanas de edad gestacional

TRATAMIENTO: OBJETIVOS
DIABETES GESTACIONAL:
Glucosa preprandial < 95 mg/dL
Glucosa postprandial 1h < 140 mg/dL
Glucosa postprandial 2h < 120 mg/dL
DIABETES PREGESTACIONAL:
o Glucosa preprandial entre 60 y 99 mg/dL
o Pico glucosa postprandial (1h) 100 129 mg/dL
o Hemoglobina glicosilada HbA1c < 6.0%
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Est indicado cuando no se consiguen los objetivos del tratamiento en pacientes con
diabetes pregestacional o gestacional. Generalmente la consideracin de un
tratamiento farmacolgico debe de ser dos semanas despus del uso de medidas
dietticas
La insulina es el nico frmaco que ha demostrado utilidad en el tratamiento de
diabetes pregestacional y gestacional (Frmaco Categora B)
Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso
ideal/da; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de
acostarse. Los aumentos o disminucin en las dosis se realizarn acorde a los
resultados de los perfiles glucmicos seriados.
La metormina mejora el pronstico en pacientes con diabetes pregestacional que no
controlan sus niveles de glucosa.
DIABETES EN EL PUERPERIO: PROTOCOLO DIAGNSTICO
ITU EN EL EMBARAZO
ITU EN EL EMBARAZO: DEFINICIONES
Bacteriuria Asintomtica:
Presencia de bacteriuria significativa (> 100000 UFC / mL) en la ausencia de sntomas
especficos o infeccin aguda del tracto urinario
Cistitis aguda:
Bacteriuria significativa con invasin a la mucosa vesical, por lo que desarrolla
sntomas como disuria, incontinencia de urgencia, nicturia, hematuria y dolor
suprapbico en mujeres afebriles con no evidencia de enfermedad sistmica
Pielonefritis:
Bacteriuria significativa asociado a inflamacin del parnquima renal, clices y pelvis
en presencia de enfermedad sistmica. Los sntomas incluyen dolor lumbar, fiebre,
nuseas y vmitos, malestar general
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y

pielonefritis aguda son similares en mujeres gestantes y no
gestantes
Las pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B
deben recibir adems tratamiento profilctico con
antibiticos en el intraparto
ITU EN EL EMBARAZO: DIAGNSTICO
Bacteriuria Asintomtica:
Urocultivo con > 100000 UFC/mL de un solo germen en una paciente sin clnica
urinaria
En caso de haber ms de dos organismos, indica una contaminacin ms que una
bacteriuria
Cistitis:
Urocultivo con por lo menos 100000 UFC/mL de un uropatgeno asociado a
disuria, polaquiuria, dolor plvico sin fiebre.
La piuria puede estar presente
Pielonefritis Aguda:
Usualmente se presenta como un episodio agudo. Adems del urocultivo positivo
incluye los siguientes sntomas: pirexia, dolor lumbar, nuseas y vmitos,
deshidratacin, taquicardia fetal
Todas las infecciones urinarias (asintomticas o sintomticas) se

relacionan con un mayor riesgo de parto pretrmino y bajo
peso al nacer
La complicacin ms importante de la bacteriuria asintomtica
es la pielonefritis aguda
La cistitis no suele progresar a pielonefritis aguda
Las complicaciones de la pielonefritis incluyen: shock sptico,
disfuncin renal transitoria, disminucin del hematocrito por
hemlisis, insuficiencia respiratoria, Sndrome de distrs
respiratorio del adulto
VIH Y GESTACIN
DEFINICIONES
Gestante con infeccin por VIH probable: gestante con prueba de tamizaje reactiva
durante el embarazo (prueba rpida para VIH o ELISA) y que no tiene an prueba
confirmatoria
Gestante con Infeccin por VIH confirmada: gestante con pruebas confirmatorias de
VIH positivas (IFI, WB o LIA) antes o durante el embarazo
Manejo profilctico de la transmisin vertical del VIH: se refiere a las intervenciones

que se realizan para disminuir la transmisin madre nio del VIH y son:
x Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante con infeccin por VIH probable o
confirmada y en la recin nacida o nacido expuesto
x Cesrea electiva
x Supresin de la lactancia materna y suministro de sucedneos de leche materna
DEFINICIONES
Nia o nio con infeccin por VIH: nia o nio menor de 18 meses de edad con dos
pruebas de reaccin de cadena polimerasa (PCR DNA) positiva en dos
determinaciones separadas, y nia o nio mayor de 18 meses con prueba de ELISA
para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva
Parejas serodiscordantes para VIH: cuando slo uno de los miembros de la pareja
tiene el diagnstico de infeccin VIH
OBJETIVOS TERAPUTICOS
x Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin

x Disminuir la transmisin madre nio del VIH mediante la deteccin
temprana durante el embarazo, parto y puerperio
x Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la administracin
oportuna de profilaxis y/o tratamiento segn los escenarios que
corresponda a la madre infectada
VIH EN EL EMBARAZO: ESCENARIOS
ESCENARIO 1: Gestante que por primera vez se le diagnostica la infeccin

por VIH durante la atencin prenatal o con diagnstico previo que no recibe
TARGA
ESCENARIO 2: Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes de su
embarazo
ESCENARIO 3: Gestante VIH diagnosticada por primera vez durante el
trabajo de parto
VIH EN EL EMBARAZO: VA DE PARTO

x La cesrea electiva es la va obligatoria de parto en la gestante con VIH o probable
VIH. Debe ser programada a la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a
2500 gramos antes del inicio del trabajo de parto y con membranas amniticas
ntegras
x Para la extraccin del recin nacido se debe procurar mantener las membranas
amniticas ntegras, realizar el cambio de guantes y de campos operatorios antes de
la ruptura de membranas amniticas y extraccin del recin nacido evitando el
contacto de secreciones y fluidos de la madre con el RN
x Se debe pinzar el cordn umbilical sin ordear, inmediatamente de producido el
parto
x Indicaciones especficas para el parto por va vaginal: dilatacin mayor de 4 cm o
membranas amniticas rotas
MANEJO DEL RECIN NACIDO EXPUESTO AL VIH

x Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido con abundante agua
temperada y jabn. Secado suave para evitar laceraciones en piel
x Aspirar secreciones evitando traumatismo de las mucosas
x Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al nio
por otra mujer)
x El recin nacido de madre que recibi terapia triple que incluy Zidovudina (AZT)
como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de 4mg/kg de peso va oral cada
12 horas x 4 semanas. Si recibi terapia menos de 4 semanas, prolongar por 6
semanas
x El inicio del tratamiento profilctico en los RN ser dentro de las primeras 6 horas de
vida hasta un mximo de 24 horas de nacido
TRABAJO DE PARTO
NORMAL
I PERODO O DE DILATACIN: Tiempo que emplea el crvix para

dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por el feto
II PERODO O DE EXPULSIN: Tiempo que transcurre desde que
finaliza la dilatacin hasta que sale el feto al exterior
III PERODO O DE ALUMBRAMIENTO: se inicia con la salida del feto
y finaliza con la expulsin de la placenta. Es el perodo en el que se
produce el desprendimiento y la evacuacin de la placenta y las
membranas
IV PERODO O DE POST PARTO INMEDIATO: inicia con la expulsin
de la placenta y finaliza dos horas despus
trabajo de aceleracin dilatacin expulsin expulsin de tero

parto activo de la dilatacin completa del producto la placenta contrado
fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
RECOMENDACIONES: PRIMER PERODO
x Se recomienda adoptar la definicin de la fase latente como el perodo del

parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm de dilatacin
x Se recomienda adoptar la definicin de fase activa como el perodo del parto
que transcurre entre los 4 y 10 cm de dilatacin y se acompaa de dinmica
regular
x No es posible establecer la duracin de la fase latente de la primera etapa
del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto
x La duracin de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y
depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal
o En las primparas:
El promedio de duracin es de 8 horas
Es improbable que dure ms de 18 horas
o En las multparas:
El promedio de duracin es de 5 horas
Es improbable que dure ms de 12 horas
x La decisin de intervenir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa
del parto se debe tomar en funcin del progreso de la dilatacin y otros
factores obsttricos y no exclusivamente en base a la duracin
x Se recomienda que la admisin se realice cuando se cumplan los criterios:
dinmica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3 -4
cm
x Si se utiliza un partograma se recomienda una lnea de accin de 4 horas
RECOMENDACIONES: SEGUNDO PERODO

x La duracin normal del segundo perodo es de 02 horas en nulparas y 01
hora en multparas
x Se deben de cumplir las medidas de asepsia y antisepsia respectivas: higiene
de manos, vestimenta, uso de guantes
x Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les
sea ms cmoda
x El pujo espontneo es lo ms favorable. En ausencia de sensacin de pujo se
recomienda no dirigirlo hasta cumplir 2 horas de expulsivo (cuando empieza
sensacin de pujo)
x Se sugiere la proteccin activa del perin mediante la tcnica de deflexin
controlada de la cabeza fetal
x Cuando se realiza una episiotoma la tcnica recomendada es la
mediolateral. El ngulo respecto al eje vertical deber estar entre 45 y 60
grados de realizar la episiotoma
RECOMENDACIONES: TERCER PERODO

La duracin de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se
completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo
activo y 60 minutos con el alumbramiento espontneo
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento
De eleccin en el manejo activo es el uso de oxitocina con 10 UI IV lento para la
profilaxis de hemorragia postparto
El pinzamiento del cordn debe de realizarse tras el cese del latido de cordn
umbilical o a partir del segundo minuto
RECOMENDACIONES: CUARTO PERODO

Tiempo de observacin mnima: 02 horas
Perodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es
necesario controlar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el
sangrado genital de una forma no intrusiva cada 15 minutos y registrarlo.
Sugerimos ver el captulo de puerperio para un mejor detalle
MADURACIN
CERVICAL, INDUCCIN Y
CONDUCCIN
TERMINOLOGA
INDUCCIN AL PARTO:
Intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y
dilatacin del cuello uterino y al nacimiento. Comprende mujeres con bolsa ntegra y con bolsa rota
pero sin labor de parto. El trmino se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas)
MADURACIN CERVICAL:
Componente de la induccin empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el
borramiento y la dilatacin cuando se haya instalado el trabajo de parto
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO:

Intervencin designada para acelerar el trabajo de parto
HIPERESTIMULACIN UTERINA:
Cambios que provocan taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o
hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertona (contraccin que dura ms de 2 minutos) sin
modificaciones de la FCF
OBJETIVOS
x Terminar la gestacin cuando los beneficios para la madre y el feto
sobrepasan los de continuar el embarazo
x Disminuir la morbimortalidad materno fetal
x Lograr actividad uterina para producir dilatacin y descenso fetal, sin llegar a
la hiperestimulacin uterina y/o prdida del bienestar fetal
x Se trata de conseguir contracciones cada 3 minutos, con una duracin entre
60 a 90 segundos y una intensidad de 50 a 60 mmHg, sin elevar el tono
uterino por encima de los 20 mmHg
MADURACIN CERVICAL CON MISOPROSTOL

En feto vivo:
Misoprostol administrado va vaginal a una dosis de 25 ug, repetir la dosis a
las 6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contrctil. Va
sublingual es similar dosis
Misoprostol administrado va oral a una dosis de 50 ug, repetir la dosis a las
6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contrctil
En caso especfico de cursar con ruptura prematura de membranas, se
prefieren las vas oral o sublingual.
MADURACIN CERVICAL CON MISOPROSTOL
En feto muerto:
13 a 17 semanas: 200 ug cada 6 horas hasta completar un mximo de 4 dosis. Si la
primera no desencadena actividad uterina aumentar la dosis a 400 ug
18 a 26 semanas: 100 a 200 ug cada 6 horas hasta completar un mximo de 4 dosis.
La dosis mxima en un da no debe superar los 800 ug
Tercer trimestre: si el cuello est inmaduro (Bishop menos de 6 puntos) 25 ug cada
6 horas, hasta un mximo de 6 dosis. Si no hay buena respuesta se puede usar
hasta 50 ug
No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina presente
No adicionar la infusin intravenosa con oxitocina dentro de las 6 horas siguientes
al uso de misoprostol
TRATAMIENTO CON OXITOCINA
9 La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en 1000 mL en una solucin

isotnica alcanzando una concentracin de 10 mUI/mL.
9 La oxitocina debe ser administrada en infusin usando una bomba que permite el
control preciso del flujo y permite la evaluacin minuto a minuto
9 No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mUI/mL, mantener esa velocidad
de infusin hasta el momento del parto, observando que el tero recupere su tono
basal entre contraccin y contraccin.
9 Considerar induccin fallida despus de tres inducciones y culminar la gestacin por
cesrea
DISTOCIA DE LABOR DE
PARTO Y LABOR DE
PARTO DISFUNCIONAL
Definicin.
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto

normal.
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Causas de la distocia.
Las 3 Ps.
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Producto (el pasajero).
Anormalidades del producto.
Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.
.
Problemas de la potencia.
Contractibilidad uterina inadecuada.

Mltiples marcapasos uterinos.
Malformaciones uterinas.
Infeccin uterina.
Falta de fuerza para pujar (2a etapa).
Agotamiento materno.
Discapacidad materna.
Bloqueo epidural sensorial y motor.
Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos.
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma,
hidrocefalia, etc).
El diagnstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico.
Androide y platipeloide, pronstico de distocia.
Deformaciones plvicas.
.
Problemas del producto.
Posicin anormal de la cabeza fetal.

Presentacin occipitoposterior.
Detencin transversa profunda.
Anormalidades de deflexin.
Ms comunes en pelvis no ginecoides.
Asinclitismo.
Problemas del producto.
Anormalidades fetales.
Hidrocefalia.
Masas cervicales y sacras.
Hidropesa fetal.
.
Factores de riesgo.
Maternos.
Edad materna >30 aos.
No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.
Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.
Tener una madre con antecedente de distocia.
Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.

Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.
Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.
Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.
Factores de riesgo.
Fetales.
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtex.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.
BMJ. 2003.326(7381), 137.
Factores que no modifican el riesgo.
Uso de analgesia epidural (fase activa).
Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001. 185(1), 128-34.
Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor... JAMA. 1998. 280, 24.
Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6).
Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.
Am Fam Phys. 2002. 66, 10.
Tipos de distocia.
Prolongaciones
P Fase latente prolongada
Tipos de Retraso de la fase activa.

distocia Retrasos
R
Descenso retrasado.
Desaceleracin prolongada.
Detenciones
D Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.
Potencia
Deflexiones
ANORMALIDADES DEL CORDN

UMBILICAL
Procidencia: el cordn Procbito: el cordn
desplaza una o varias asas desplaza una o varias asas
hacia abajo quedando hacia abajo quedando
colocado ms bajo que la colocado ms bajo que la
circunferencia mayor de la circunferencia mayor de la
presentacin estando la presentacin estando la
bolsa rota bolsa ntegra
Lateroincidencia: el cordn Prolapso: el cordn sale de

en su cada alcanza un lado la cavidad uterina y se
de la presentacin sin llegar encuentra en la vagina o
a su punto declive fuera de ella
AMENAZA DE PARTO
PRETRMINO
DEFINICIONES
PARTO PRETRMINO:
Parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das)
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO:

Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de 1
cada 10 minutos y 30 segundos de duracin en un lapso de 60 minutos) que
puede cursar con borramiento del crvix uterino menor del 50% y/o dilatacin
menor a 3 cm
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO:

Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales
como borramiento del crvix mayor al 50% y una dilatacin de 3 cm o ms
TOCOLTICOS
TOCOLTICOS: EFECTOS ADVERSOS

TRATAMIENTO DE LA APP
PROTOCOLO DE USO DE PROGESTERONA

EMBARAZO
PROLONGADO
CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

FUR conocida con menstruacin regular FUR
desconocid
a o irregular
Embarazo y FUR y US FUR y US FUR y US FUR y US Considerar
ultrasonido difieren por difieren por difieren < difieren > ultrasonido
< 5 das > 5 das 10 das 10 das
6 13 FUR Ultrasonido No aplica No aplica
semanas
13 24 No aplica No aplica FUR Ultrasonido
semanas
> 24 FUR FUR FUR FUR
semanas
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

MADURACION CERVICAL:
Administrar Misoprostol por va vaginal en una dosis de 25 ug intravaginal cada 6
horas hasta conseguir un buen patrn contrctil (dinmica uterina cada 3
minutos con ms de 25 mmHg de presin
De acuerdo con el protocolo de FLASOG se espera en pacientes con puntaje de

Bishop desfavorable y sin haberse iniciado la actividad uterina, que despus de la
primera dosis de misoprostol se obtenga actividad uterina de trabajo de parto en
un promedio de 10 horas.
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar una induccin con oxitocina
durante 12 a 18 horas si las condiciones materno fetales lo permiten, descansar 24
horas y repetir la induccin.
Si luego de dos ciclos de induccin sin conseguir un trabajo de parto, culminar el
embarazo va alta
En pacientes con RPM considerar induccin fallida luego de realizar UNA SOLA
induccin con oxitocina por 12 a 18 horas. Si no se consiguen cambios cervicales
culminar la gestacin por va alta
COMPLICACIONES
Riesgos Fetales
x Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos.
x Macrosoma fetal, 2.5 - 10% DCP, distocia de hombros e injuria neurolgica.
x Meconio, 37.7% No necesariamente es un marcador de sufrimiento fetal. Es un evento
fisiolgico de la vida fetal, que refleja madurez intestinal, y es ms frecuente al avanzar
la gestacin
x Distrs fetal, 8.4%
x Insuficiencia teroplacentaria, 20-40%. Las complicaciones derivadas incluyen: RCIU,
oligohidramnios, aspiracin de meconio, complicaciones neonatales a corto plazo.
Riesgos Maternos
x Distocia de labor de parto, 9.5 -11.9%
x Parto por cesrea, 8.2%
x Trauma perianal severo, 3.3%
x Hemorragia postparto, 10%.
HEMORRAGIA
POSTPARTO


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HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

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METABOLISMO CARBOHIDRATOS: METABOLISMO LPIDICO:

METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES

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METABOLISMO DEL HIERRO:

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Apndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado

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FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES

x La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser

Dos atenciones antes de las 22 semanas

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OBJETIVOS: Enfoque Preventivo.

Primer Control: Inicialmente

Determinar si est realmente embarazada

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Hipertensin arterial Hipertensin inducida por el embarazo

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1 a 2 semana (Fase Preorganogentica):

3 a 8 semana (Fase Organogentica): mxima

Fase Fetal: final de fase embrionaria hasta el

IECA Defectos del SNC, cardiopatas congnitas

Talidomida Defectos de reduccin de las extremidades

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Citomegalovirus RCIU, microcefalia, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia,

Toxoplasmosis Tetrada de Sabin: hidrocefalia,

DESPISTAJE DE ANOMALAS CROMOSMICAS

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ECOGRAFA DE LAS 11 13.6 SEMANAS

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