ARTIGO DE REVISO Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92

Circulao extracorprea em adultos no sculo

XXI. Cincia, arte ou empirismo?
Adult cardiopulmonary bypass in the twenty-first century. Science, art or empiricism?

Andr Lupp MOTA1, Alfredo Jos RODRIGUES2, Paulo Roberto Barbosa VORA3

RBCCV 44205-953

Resumo diante da importncia crescente do contato do sangue com a

A presente reviso tem por objetivo ressaltar alguns
aspectos pouco discutidos da circulao extracorprea (CEC),
levando-se em considerao fisiologia, fisiopatologia e
algumas novas tecnologias de perfuso. Assim, alguns
aspectos, at certo ponto filosficos, motivaram a elaborao
dessa reviso: a) Preservar e atualizar os conhecimentos do
cirurgio sobre a CEC, pelo simples fato de manter a sua
liderana pedaggica sobre a sua equipe; b) Questionar se
pacientes idosos e diabticos pelas suas caractersticas
individuais, assim como adotado para crianas, talvez
merecessem protocolos mais apropriados; c) Questionar a
reao inflamatria sistmica causada pela exposio do
sangue superfcie no endotelizada do circuito de CEC
ferida cirrgica; d) Em relao ao tratamento da sndrome
vasoplgica, o azul de metileno continua sendo a melhor
opo teraputica, embora, muitas vezes no seja eficiente
pela existncia de uma janela teraputica embasada na
dinmica da ao da guanilato ciclase (saturao e sntese
de novo) e; finalmente, e) Razo da escolha do ttulo,
ressaltando que, em seus moldes atuais, a CEC seria
conseqncia do empirismo, arte, ou da cincia? A mensagem
final vem com a convico de que tanto o empirismo, a arte
e a cincia so muito fortes em se tratando da CEC.
Descritores: Circulao extracorprea. Ponte
cardiopulmonar. Procedimentos cirrgicos cardacos.

1. Monitor da Disciplina de Cirurgia Torcica e Cardiovascular do

Departamento de Cirurgia e Anatomia - FMRP-USP; Graduando
em Medicina da FMRP-USP.
2. Professor-doutor Departamento de Cirurgia e Anatomia - FMRP-
USP; Vice-coordenador do Programa de Ps-graduao do
Departamento de Cirurgia e Anatomia - FMRP-USP.
3. Professor Titular; Chefe do Departamento de Cirurgia e Anatomia
- FMRP-USP.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Anatomia da

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Endereo para correspondncia: Paulo Roberto B. vora. Rua Rui

Barbosa, 367, Apt. 15. - Ribeiro Preto - SP Brasil - CEP: 14015 120
E-mail: prbevora@netsite.com.br

Apoio da FAPESP - Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So

Paulo, e da FAEPA - Fundao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e
Assistncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Artigo recebido em 8 de dezembro de 2007
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Artigo aprovado em 29 de dezembro de 2007

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MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
Abstract
The aim of the present review is to highlight some less
discussed aspects of the cardiopulmonary bypass (CPB),
taking into consideration the physiology, physiopathology,
and some new technologies of perfusion. Thus, some points,
to a certain extent philosophical, have motivated this
revision: a) To preserve and update the surgeon knowledge
regarding CPB, even to keep his/her pedagogical leadership
on his/her surgical team; b) To question if elderly and
diabetic patients, as a result of their individual
characteristics deserve more appropriate protocols similar
to those adopted for children; c) One third aspect would be
the questioning of the systemic inflammatory reaction
caused by the blood exposure to CPB non-endothelized
circuit surface, in face of the increasing importance of blood
INTRODUO
Dentre todas as modalidades de cirurgia conhecidas
atualmente, a cirurgia cardaca foi uma das poucas que
apenas no ltimo sculo passou a ser desbravada pelos
cirurgies; e, os caminhos percorridos desde ento,
inicialmente labirintos temidos, so agora trilhas seguras
graas tenacidade e ao empenho de vrios cientistas. Foi
a circulao extracorprea (CEC) a grande responsvel pelo
alcance desse status, uma vez que com ela as cirurgias
cardacas tornaram-se mais seguras e defeitos mais
complexos puderam ser abordados.
A presente reviso tem por objetivo ressaltar alguns
aspectos pouco discutidos da CEC, levando-se em
considerao aspectos de fisiologia, fisiopatologia e
algumas novas tecnologias de perfuso. Assim, alguns
aspectos, at certo ponto filosficos, motivaram a
elaborao dessa reviso.
O primeiro deles diz respeito ao fato dos cirurgies
deixarem de se preocupar com a CEC, uma vez que os
perfusionistas passaram a dar um suporte de qualidade,
alm da execuo tcnica do procedimento. Em nossa
opinio, os cirurgies devem preservar e atualizar os seus
conhecimentos sobre a CEC, pelo simples fato de manter a
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contact with the surgical wound; d) In relation to the
treatment of the vasoplegic syndrome, methylene blue
continues being the best therapeutical option, even so, many
times are not efficient on account of a highly probable
existence of a therapeutical window based on the
guanylate cyclase dynamics of action (saturation and
synthesis de novo) and; finally, e) The reason of the title,
highlighting that based on its current patterns, would the
CPB be an outcome of empiricism, art, or science? The
bottom line of this article carries the certainty of that as
much as the empiricism, art, and science are highly related
to CPB.
Descriptors: Extracorporeal circulation. Cardiopulmonary
bypass. Cardiac surgical procedures.
sua liderana pedaggica sobre a sua equipe. Por outro
lado, tem-se a impresso de que h certo comodismo em
relao CEC, uma vez que em tempos mais recentes a
qualidade do material de CEC garante uma enorme margem
de segurana para as operaes cardacas.
O segundo aspecto diz respeito a um detalhe
interessante. As tcnicas de CEC so claramente divididas
em protocolos para crianas e protocolos para adultos. Mas,
entre os adultos no seria interessante a elaborao de
protocolos individualizados? Por exemplo, os idosos e
diabticos, pelas suas caractersticas individuais, no
mereceriam protocolos mais apropriados?
O terceiro aspecto motivacional da reviso seria o
questionamento da to decantada reao inflamatria
sistmica causada pela exposio do sangue superfcie
no endotelizada do circuito de CEC. A partir da verificao
de que a resposta inflamatria est presente em pacientes
operados sem CEC, o foco mudou para o conceito de que,
mais do que o contato com o circuito de CEC, o contato do
sangue com a ferida operatria seria o maior responsvel
pelo fenmeno da inflamao em CEC. Isso, inclusive, levou
considerao do contato do sangue com serosas (pleura
e pericrdio), que possuem, sabidamente, atividade
fibrinoltica como causa de sangramento aumentado. Assim,
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XXI. Cincia, arte ou empirismo?
a manuteno da integridade pleural na disseco das
artrias torcicas internas passou a ser um detalhe
interessante de tcnica cirrgica.
Finalmente, a razo do ttulo. A CEC em seus moldes
atuais seria conseqncia do empirismo ou da cincia?
Temos a convico de que tanto o empirismo e a cincia
so muito fortes. Assim, a motivao maior dessa reviso
foi proporcionar conhecimentos para que as equipes
envolvidas em cirurgias cardacas possam uniformizar os
seus conhecimentos sobre a CEC e procurar valorizar os
aspectos cientficos que norteiam o procedimento.
MICROCIRCULAO
O sistema cardiovascular um complexo conjunto de
vasos, dentro dos quais o sangue circula pelo corpo,
impulsionado pelo corao. Nesse percurso, as veias so
responsveis pelo fluxo em sentido centrpeto, enquanto
que as artrias respondem pelo fluxo em sentido centrfugo.
Interpostos entre os territrios arteriais e venosos mais
distais encontram-se os constituintes da microcirculao,
compostos por arterolas, vnulas e capilares. Trata-se do
local onde ocorrem as trocas entre o sangue e os tecidos e
onde esto os mecanismos regulatrios do fluxo sangneo
perifrico. A regulao de fluxo no leito capilar ocorre por
meio das comunicaes arteriovenosas, que podem desviar
o sangue dos capilares, e por meio dos esfncteres pr e
ps-capilares, cujas aes regulam a quantidade de sangue
e a presso no leito capilar. O controle do fluxo na
microcirculao obedece tanto a alteraes metablicas
quanto a estmulos de natureza hormonal ou neural [1].
Ressalte-se que durante a CEC a fisiologia da circulao
totalmente modificada pela introduo de um fluxo no
pulstil do lado arterial, que se contrape a uma presso
venosa elevada do lado venoso da circulao (Figura 1).
Essa situao gera mecanismos de adaptao, sendo os
principais representados na Figura 2.
Fig. 1 - Microcirculao na circulao extracorprea (CEC)
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Fig. 2 - Microcirculao na circulao extracorprea (CEC)
Mecanismos de adaptao
Em toda a sua extenso, os componentes do sistema
cardiovascular so revestidos por trs camadas bsicas de
tecido, que sofrem variaes quanto espessura nos
diferentes tipos de vasos que compem o sistema. Essas
camadas so: a) camada ntima, mais interna, constituda por
endotlio, cuja funo principal evitar o contato do sangue
com as substncias trombognicas subendoteliais; b)
camada mdia, constituda em maior ou menor grau por tecido
elstico e muscular e; c) camada externa ou adventcia,
formada principalmente por tecido conjuntivo [1,2].
No gradiente pressrico encontrado ao longo da
circulao, a presso tem maior valor no ventrculo esquerdo
onde alcana, durante a sstole, o valor mdio de 120 mmHg,
caindo em seguida, na distole, para cerca de 0 mmHg. Na raiz
da aorta, a presso sistlica tem o mesmo valor encontrado no
corao, entretanto, a presso diastlica cai para em torno de
80 mmHg; isso pode ser explicado pelo armazenamento da
energia imposta pelo sangue sobre a parede da artria na sstole
e liberada durante a distole, garantindo o fluxo durante todo
o ciclo cardaco. Nas artrias mais distais, tanto os valores da
presso sistlica, quanto a diastlica caem em relao origem
da aorta, bem como a presso de pulso, que a diferena entre
a presso sistlica e diastlica. A presso de pulso alcana
valor nulo a partir do territrio capilar e a diferena entre a
presso da extremidade arteriolar (cerca de 40 mmHg) e a
extremidade venosa (cerca de 20 mmHg) cria um gradiente de
presso decrescente ao longo do capilar. No retorno ao
corao, ao longo do sistema venoso, a presso do sangue
reduz-se progressivamente at alcanar valor prximo de zero
no trio direito [2].
A morfologia da microcirculao no uniforme em
todos os rgos do corpo, assim, no sistema nervoso
central, nos pulmes, na pele e no msculo esqueltico, o
endotlio capilar do tipo contnuo. A mucosa intestinal,
as glndulas excrinas, o glomrulo renal e o plexo coride
so constitudos por endotlio do tipo fenestrado. Por fim,
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XXI. Cincia, arte ou empirismo?
no fgado, no bao e na medula ssea, o endotlio
encontrado do tipo descontnuo [2].
Com relao ao fluxo da microcirculao, ele no
pulstil como nas artrias, pois a presso de pulso no
territrio nula. Alm disso, o fluxo nos capilares
intermitente; pois a contrao dos esfncteres pr-capilares
pode bloquear a passagem do sangue durante o repouso,
possibilitando que os capilares oscilem entre abertos e
fechados.
A utilizao da circulao extracorprea, que na maioria
dos casos ocorre com fluxo no pulstil, considerada
lesiva para a microcirculao, proporcionando por isso um
efeito de shuntagem. Alm disso, a tcnica responsvel
por outras alteraes na circulao, como substituio dos
controles reflexos e quimiorreceptores; aumento da presso
venosa; reduo da presso coloidosmtica e temperatura
manipulada. A substituio dos controles fisiolgicos faz
com que o fluxo capilar deixe de ser intermitente, passando
a ser contnuo, o que aumenta a presso do lado venoso,
obrigando, na microcirculao, a atuao de mecanismos
de compensao para desvio de fluxo. J na
microcirculao, o fluxo contnuo leva adaptao
fenotpica celular que resulta no desenvolvimento de
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) [2].
Uma vez iniciada essa resposta, ocorre ativao das clulas
inflamatrias e incio da cascata de coagulao, h tambm
liberao de protenas sinalizadoras celulares, gerao de
substncias vasoativas e citotxicas, alm da produo de
uma variedade de micrombolos.
Outra forma de leso na microcirculao relacionada ao
uso de CEC formao de microbolhas, que circulam na
corrente sangnea e alojam-se nos capilares, causando
obstruo, promovendo isquemia, inflamao, ativao de
complemento, agregao plaquetria e formao de
cogulos [3].
Nas dcadas passadas, ocorreram considerveis
avanos nos equipamentos de CEC no sentido de prevenir
o desenvolvimento de SIRS. Esse empreendimento teve
relativo sucesso, o mesmo no podendo se afirmar em
relao leso da microcirculao. Os danos causados na
microcirculao podem ser evidenciados pela deteco dos
produtos de degradao de vrios rgos e tem, sem dvida
alguma, um papel importante para ajudar os perfusionistas
a melhorarem as suas tcnicas. Um dos marcadores que
cumpriria essa funo seriam as mitogen-activated protein
kinases (MAPK), que tm sido implicadas na funo
vasomotora, j que a regulao da microcirculao inclui o
tono miognico [4].
MONITORIZAO DA CEC
At o momento, ainda no existe nenhum mtodo para a
monitorizao da perfuso regional durante a CEC, o que
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leva dvida sobre quais marcadores poderiam ser usados
para determinar adequao do fluxo arterial durante a CEC.
Apresenta-se a seguir uma discusso sobre possveis
parmetros que possam cumprir esse objetivo, discusso
essa apresentada por um dos autores (PRBE), em 2007, no
34 Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular [2].
Presso parcial de oxignio do sangue venoso (PvO2) e
saturao venosa do sangue venoso (SvO2)
A SvO2 apresenta alguns problemas, dentre os quais o
fato de que se capilares distantes no so igualmente
perfundidos, tecidos podem no receber fluxos adequados,
resultando em aumento da PVO2 ou SVO2, mimetizando um
shunt vascular. Portanto, a PVO2 ou SVO2, apesar de serem
marcadores fceis de serem medidos, podem no estar
relacionados com a perfuso tissular adequada, no
significando, obrigatoriamente, que a oxigenao celular
seja satisfatria [5].
Lactato
Dentre os problemas apresentados pelo lactato,
podemos citar que a liberao de lactato no sangue
necessita de fluxo sangneo; assim, nveis elevados
podem ser tipicamente identificados mais tarde no ps-
operatrio [5]. Para a medida do lactato intra-operatrio, a
relao lactato/piruvato pode ser um mtodo superior, mas
requer instrumentao analtica adicional. O controle
microvascular sistmico pode estar desordenado na CEC
no pulstil, resultando em shuntagem com aumento dos
nveis de lactato, apesar de um aparente suprimento
adequado de oxignio. Hemodiluio extrema, hipotermia,
baixo fluxo de CEC e excessiva ativao neuronal tm sido
relacionados com acidose ltica durante CEC.
Gradiente das presses parciais de gs carbnico entre
as amostras de sangue arterial e venoso (PCO2)
O gradiente de PCO2 entre as amostras de sangue arterial
e venoso (PCO 2 ) um parmetro valioso para a
determinao da adequao da CEC para uma dada condio
metablica e pode ajudar a detectar alteraes na demanda
de oxignio (alteraes metablicas que acompanham as
mudanas de temperatura, fluxos de CEC e administrao
de drogas). Juntamente com a SvO2, que valioso ndice
metablico do paciente durante a CEC, a PCO2 pode ajudar
a cumprir o papel na adequao da perfuso tissular durante
a cirurgia. Esse gradiente, talvez um dos melhores
parmetros da perfuso tissular, talvez por falta de
conhecimento, muito pouco usado por nossos
perfusionistas.
Presso arterial
As presses arteriais so muito importantes para a
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XXI. Cincia, arte ou empirismo?
determinao da adequao da CEC, mas fica difcil
estabelecer qual o nvel pressrico indicaria uma perfuso
ideal para cada paciente e suas particularidades
fisiopatolgicas.
TECNOLOGIAS
A introduo dos aparelhos de CEC solucionou os
obstculos que impediam o acesso ao interior da cavidade
do corao; entretanto, revelou uma mirade de
complicaes advindas da resposta do organismo s
agresses impostas pelos aparelhos. Assim, durante os
anos subseqentes introduo da CEC, observou-se uma
situao paradoxal e indita de uma srie de problemas
advindos do uso da CEC. Dentre esses problemas, os
principais relacionam-se: a) A importante resposta
inflamatria que os pacientes desenvolvem ao ter o seu
sangue exposto a superfcies no endoteliais dos
equipamentos, b) A hemodiluio excessiva ou necessidade
de uso de sangue homlogo para o preenchimento do
circuito e; c) A leso da microcirculao causada pelo tipo
de fluxo imposto pelas bombas do aparelho.
Algumas tecnologias vm sendo desenvolvidas,
modernamente, visando soluo desses problemas.
Abordaremos aqui alguns dos principais desses avanos.
Prime autlogo retrgrado
Desde a criao da CEC, as cirurgias cardacas
apresentam risco elevado para a transfuso sangnea. Isso
porque, alm do sangramento inerente ao ato cirrgico,
freqentemente, o procedimento resulta em importante
hemodiluio, uma vez que o circuito de CEC deve ser
preenchido com algum material que elimine todo o ar contido
no sistema.
Utilizou-se, inicialmente, sangue homlogo para essa
finalidade, mas os riscos de transmisso de doenas e a
falta de doadores contriburam para a busca de materiais
alternativos. A introduo de substncias cristalides para
o preenchimento do circuito, a chamada tcnica padro,
resolveu essa questo, mas a importante hemodiluio
resultante com freqncia leva necessidade de novas
transfuses. Alm disso, a hemodiluio apresenta efeitos
indesejados como a reduo da presso osmtica
sangnea e da capacidade de carrear oxignio, causando
acidose, hipoxia, edema e alteraes na coagulao [6].
Estudos avaliando os efeitos da hemodiluio mostraram
associao com altas taxas de mortalidade e outras
condies adversas, que ocorrem principalmente quando
os nveis de hematcrito esto abaixo de 20%. Os
hematcritos baixos durante a CEC esto associados a um
aumento dos riscos de mortalidade hospitalar, necessidade
de uso do balo intra-artico no per ou no ps-operatrio
e necessidade de retornar perfuso aps o trmino da
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CEC. Somados a esses resultados, presses tico-religiosas
contrrias a transfuses sangneas, a escassez de material
e os riscos de transmisso de doenas levaram busca por
outras formas de preenchimento do sistema.
A soluo para esses problemas foi tentada pela
introduo de uma nova tcnica, o Prime Autlogo
Retrgrado (PAR), descrito inicialmente por Panico e
Neptune [7], em 1959, e adaptado mais tarde por vrios
autores [5,8,9]. A idia bsica consiste em preencher o
circuito de CEC com o sangue do prprio paciente. Para tal,
o circuito inicialmente preenchido com soluo cristalide
e depois, deixa-se que o sangue flua retrogradamente da
aorta do paciente para a linha arterial, deslocando parte do
prime acelular que estava na linha arterial para a bolsa
coletora. Depois disso, abre-se a pina da linha venosa,
permitindo a drenagem de sangue venoso do paciente. Ao
mesmo tempo, a bomba arterial rodada lentamente para
manter um nvel lquido constante no reservatrio venoso,
o sangue desloca, ento, a soluo do restante do circuito
para a bolsa e a CEC pode ser iniciada. Se houver
necessidade de adio de lquidos, durante a perfuso, o
prime armazenado nas bolsas coletoras pode ser introduzido
no circuito, atravs da linha de recirculao.
A tcnica do PAR mostrou ser uma tcnica segura, de
baixo custo e bastante eficiente na reduo da hemodiluio
associada cirurgia cardaca. Com isso proporciona uma
viscosidade sangnea mais prxima ao fisiolgico, no altera
os valores de protenas plasmticas, contribuindo para um
maior equilbrio na presso osmtica e reduo de edema.
Alm disso, a tcnica no compromete a funo dos fatores
de coagulao e dos hormnios vasoreguladores.
Como dito anteriormente, a tcnica reduz a necessidade de
transfuses sangneas e possibilita controlar o hematcrito
para os nveis desejados por meio do manuseio da quantidade
de cristalide liberado das bolsas de reserva. O emprego da
tcnica tambm se associa a menor instabilidade hemodinmica,
por possibilitar um rpido incio da perfuso.
Os riscos potenciais do uso da tcnica do PAR esto
relacionados reduo da hemodiluio, pois pacientes
que esto sob hipotermia podem apresentar aumento na
viscosidade do sangue cerca de 10% a 30%. Isso pode ser
contornado por meio de uma hemodiluio moderada
durante o procedimento, evitando comprometimento da
microcirculao.
Fluxo pulstil
O fluxo sangneo arterial no organismo do tipo
pulstil, ou seja, com variaes da presso nas fases
sistlica e diastlica; entretanto, desde a sua inveno, a
CEC determina um fluxo no pulstil, ou seja, a presso no
sofre variaes significativas ao longo da perfuso. Essa
diferena em relao ao fisiolgico levantou a suspeita de
que um mecanismo que provesse um fluxo sangneo
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pulstil forneceria uma perfuso mais adequada e menos
lesiva, motivando uma srie de estudos comparativos entre
os dois sistemas. Resultados promissores, revelando
melhora hemodinmica e metablica em relao ao mtodo comparativo entre pacientes operados utilizando sistema
convencional, apontam para o fluxo pulstil como uma
ferramenta importante para reduzir as complicaes
associadas ao uso da CEC [10-12].
Sugeriu-se que o efeito mais benfico do uso do fluxo
pulstil estaria no territrio da microcirculao, onde a
energia do fluxo pulstil facilita a difuso intersticial pela
oscilao das membranas celulares e promove a patncia
das arterolas, que permanecem colapsadas durante o fluxo
no pulstil. Some-se a isso que a manuteno da abertura
das arterolas reduz o estresse produzido pela liberao
aumentada de vasodilatadores endoteliais.
Apesar de a literatura apresentar dados conflitantes,
muitos pesquisadores tm demonstrado que o fluxo pulstil
melhora o fluxo sangneo cerebral, bem como evita a queda
da funo renal e as alteraes tubulares encontradas
durante a utilizao de fluxo no pulstil. Alm disso, foi
demonstrado que o uso da tcnica aumenta o dbito urinrio
e reduz a proteinria.
Parece lgico que o fluxo pulstil importante ou mesmo
indispensvel para suportar o estado fisiolgico do
organismo, ento, para que o sistema de suporte
extracorpreo possa imitar as caractersticas de fluxo e
presso o mais prximo do fisiolgico possvel, deve-se
buscar o tipo exato de onda necessria para atingir um fluxo
pulstil de qualidade pelas bombas artificiais. Esse um
aspecto controverso, uma vez que existem defensores de
que apenas a presena de alguma pulsao j apresenta
efeitos benficos.
Minicircuitos
A importante resposta inflamatria associada aos
materiais utilizados nos equipamentos de CEC fez surgir a
idia de que a reduo do tamanho dos circuitos poderia
reduzir o grau dessa resposta e minimizar os efeitos lesivos
da CEC; alm disso, equipamentos menores reduziriam a
quantidade de prime necessrio e minimizariam a
hemodiluio e a necessidade de transfuses homlogas.
O conceito da mini-CEC combina as vantagens clnicas
conhecidas dos circuitos impregnados, reduo do volume
de prime e reaproveitamento do sangue aspirado do campo
operatrio. Esses circuitos so compostos por uma bomba
centrfuga, um oxigenador de membranas, um trocador de
calor, um sistema de cell saver para coleta de sangue do
campo operatrio e um filtro arterial, em decorrncia do
maior risco que esses sistemas apresentam de entrada de
ar [13].
Criada inicialmente para ser utilizada em
revascularizaes miocrdicas, ao longo do tempo e com o
aumento da experincia das equipes, a mini-CEC vem se
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mostrando cada vez mais til, ampliando o nmero de
indicaes para procedimentos de maior complexidade em
substituio aos sistemas convencionais. Um estudo
convencional e mini-CEC revelou um relativo nmero de
microbolhas no sistema convencional, aumentando as
chances desses pacientes desenvolverem dficits
cognitivos [14]. Um outro estudo da mesma natureza revelou
que o uso das mini-CECs reduz a hemodiluio e, assim, a
necessidade de transfuses homlogas associadas ao
procedimento. Essas observaes foram associadas no
estudo a redues no sangramento ps-operatrio.
Apesar do pequeno nmero, os estudos relativos ao
novo sistema vm mostrando at ento superioridade nos
benefcios dos minicircuitos em relao aos sistemas
convencionais. Futuros estudos devem ser feitos para
ampliar as indicaes em seu uso em maior nmero de
procedimentos.
Circuitos impregnados
A interao entre o sangue e as superfcies no
endoteliais do circuito da CEC responsvel pelo
desenvolvimento de importante resposta inflamatria
baseada na ativao de complemento e do sistema da
calicrena. Em adio, a liberao de citocinas contribui para
importantes complicaes no peri e ps-operatrio e
aumenta a morbidade e a mortalidade cirrgica. Esses
problemas podem ser resolvidos por meio de materiais que
possibilitem biocompatibilidade ao sistema, ou seja, evite
os efeitos deletrios dos materiais no endoteliais dos
aparelhos em contato com o sangue do paciente. Provou-
se que a heparina, usualmente utilizada por suas
propriedades anti-trombticas, capaz de prover
propriedades de biocompatibilidade, inibindo pelo contato,
a ativao de complemento e adsorvendo lipoprotenas para
criar uma superfcie que mimetiza as membranas celulares.
O uso de heparina no revestimento do aparelho de CEC
mostrou ser capaz de reduzir a perda sangnea, assim como
a necessidade de transfuses de sangue ou derivados. Alm
disso, a reduo da resposta inflamatria alcanada tem
efeitos benficos sobre a evoluo clnica do paciente.
Mangoush et al. [15] mostraram tambm que a substncia
reduziu o tempo de ventilao em 78 minutos, bem como o
tempo de hospitalizao em 0,5 dias; tendo em vista essas
redues, seu uso possibilita tambm importante economia
em termos de custos financeiros.
Um outro tipo de revestimento que possibilita
biocompatibilidade ao sistema a fosforilcolina, um
fosfolipdeo que tem sido incorporado a um copolmero
(metacriloilfosfotilcolina/laurilmetacrilato ou MPC:LM).
Suas caractersticas permitem revestimento de outros
polmeros, revelando estabilidade e pouco desgaste por
lixiviao. Provou-se que o revestimento resiste adsoro
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de fibrinognio, ligao e ativao de plaquetas [16,17]. Os
efeitos sobre o estado clnico do paciente ainda necessitam
de estudos, mas nos poucos estudos realizados encontrou-
se reduo de sangramento no ps-operatrio imediato,
preservao das plaquetas e um efeito positivo na gerao
de complemento.
Um terceiro grupo de produtos tambm est disponvel
comercialmente, e envolve o conceito dos microdomnios
para minimizar as interaes entre a superfcie, as clulas e
as protenas. Sabe-se que a adsoro de protenas, incluindo
o fibrinognio, mais pronunciada sobre superfcies
hidrofbicas, enquanto que as superfcies hidroflicas
promovem ativao de complemento. A nova tecnologia
utiliza co-polmeros, cujos microdomnios hidroflicos e
hidrofbicos so alternados na superfcie de contato com
o sangue. O controle das distncias entre esses
microdomnios possibilita faz-los competir entre si
(microdomnio inibindo o efeito de outro), o que limita a
adsoro de protenas [18].
As membranas celulares de leuccitos circulantes e
plaquetas tambm esto sob a mesma interao competitiva
entre a superfcie e os constituintes da membrana,
minimizando a ligao celular. Alguns poucos estudos
clnicos revelaram inibio da gerao de trombina e
fibrinlise durante o uso desses revestimentos. Alm disso,
h proteo das plaquetas com reduo da sua ativao. complicaes neurolgicas por microembolia, recomenda-
Alguns outros materiais esto disponveis
comercialmente, quase todos ainda necessitando de
estudos maiores, para confirmar seus benefcios. Futuros
avanos na engenharia de materiais em busca de produtos
com biocompatibilidade cada vez maior possibilitaro
resultados ainda melhores na reduo de complicaes pelo
uso da CEC.
CIRCULAO EXTRACORPREA NO IDOSO
Nos ltimos anos, a populao mundial vem passando
por um processo de envelhecimento. Esse aumento da
populao idosa traz, adicionalmente, aumento da prevalncia
de doenas prprias dessa faixa etria, dentre elas as doenas
cardiovasculares. Como conseqncia, a cirurgia cardaca
em idosos vem aumentando em freqncia, sendo comuns a
revascularizao do miocrdio, as correes de leses
valvulares, especialmente da valva artica, e correo de
aneurismas e disseces da aorta. As peculiaridades dessa
populao trazem como desafio seleo de pacientes a
promoo dos cuidados peri e ps-operatrios, e a escolha
de tcnicas operatrias que reduzam a morbidade e
mortalidade nesses indivduos. Para que um paciente idoso
possa ser submetido a um procedimento cirrgico de alto
risco necessrio entender as alteraes fisiolgicas, com o
objetivo de observar o estado fisiolgico e antecipar as
alteraes no fisiolgicas o mais precocemente possvel.
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Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
Tambm importante analisar os benefcios na expectativa e
na qualidade de vida que uma determinada interveno trar
ao paciente [18,19].
Alguns aspectos fisiolgicos do envelhecimento
implicam em particularidades, bastante conhecidas, das
fisiologias cardiovascular, pulmonar e renal, as quais so
extremamente importantes para o planejamento da CEC.
Essas particularidades da fisiologia do idoso justificam uma
das premissas iniciais do presente texto (protocolos
especiais para idosos), motivando, tambm, a busca da
excelncia nos cuidados pr e perioperatrios desses
pacientes. Doenas preexistentes tm maior impacto na
morbidade e na mortalidade que a idade por si s na
populao idosa. Entretanto, embora a idade isoladamente
no constitua um fator de risco para cirurgias cardacas,
no seria exagero a individualizao de protocolos de CEC
para idosos [18,19].
O preparo da CEC no difere significativamente da
perfuso para os adultos em geral, porm, como o idoso se
caracteriza pela reserva orgnica reduzida, necessita de
maior estabilidade durante a perfuso. As peculiaridades
dos pacientes idosos incluem maior presso sistlica,
devido maior rigidez das artrias, reduo do fluxo
sanguneo cerebral, e, menor consumo de oxignio pelos
tecidos. Alm disso, devido maior incidncia de
se a utilizao do filtro da linha arterial. Outras
recomendaes incluem manter a presso arterial mdia em
nveis superiores a 70-80 mmHg em todas as etapas da
perfuso; o hematcrito entre 25% e 30% e uma presso
onctica normal, que obtida pela adio de colides
sintticos, plasma ou albumina, evitando assim edemas
cerebral e pulmonar. Quanto temperatura, prefervel a
normotermia ou ligeira hipotermia [20].
CIRCULAO EXTRACORPREA NO PACIENTE
DIABTICO
Sabe-se que pacientes diabticos, quando submetidos
a cirurgia cardaca com CEC, apresentam taxa de
complicaes importante e que seu estresse oxidativo
cerca de duas vezes maior em comparao aos no
diabticos. Alm disso, alguns estudos vm relatando que
a resposta inflamatria diferente quando os dois grupos
so comparados. Apesar de ainda no totalmente
conhecido, o metabolismo do xido ntrico (NO) foi implicado
como participante dessas alteraes. Os diferentes possveis
mecanismos delineiam j possibilidades teraputicas para
reduzir os efeitos deletrios da CEC nesses pacientes.
A suspeita de que o NO estaria envolvido na
fisiopatologia relacionada ao uso da CEC, motivou diversos
trabalhos, muitos deles comparando diferentes parmetros
entre diabticos e no diabticos. Matata e Galianes
MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
realizaram um estudo no qual mediram os nveis de
metablitos estveis do NO (NOx), na urina e no sangue.
Esses metablitos so a principal via de degradao do NO
e, como no sofrem degradao imediata, sua medida um
indicativo fidedigno da produo de NO. Os resultados
revelaram que os nveis de NOx j esto elevados em
condies basais no grupo diabtico, explicando a maior
susceptibilidade ao estresse oxidativo. Alm disso, os nveis
desses metablitos sofrem aumento adicional importante
durante a cirurgia cardaca, o que no foi observado no
grupo de no diabticos [21,22].
Sabe-se que a reao entre NO e os nions superxidos
leva formao de potentes oxidantes peroxinitritos
(ONOO-), o que pode exacerbar o estresse oxidativo em
diabticos, esses peroxinitritos so os maiores geradores
de radicais hidroxil, conhecidos por ocasionar grave leso
e morte celular. Alm disso, os radicais livres gerados
durante a CEC levam peroxidao de lipdios e tambm de
protenas, que alteram a atividade enzimtica. Como o pr-
tratamento com antioxidantes antes da CEC reduz esse
ataque oxidativo, intervenes com antioxidantes podem
representar possvel alvo teraputico. Suspeita-se que a
causa do aumento do NO esteja na expresso aumentada
da NO sintase induzvel (iNOS) nesses pacientes [21]. A
suspeita do envolvimento do NO na fisiopatologia dos
eventos adversos observados aps a CEC fez com que
estudos envolvendo doadores de NO fossem realizados.
Alm disso, essas substncias so usualmente utilizadas
para controle hemodinmico durante e aps a CEC, e
desconheciam-se os efeitos desse NO exgeno na oxidao
e na resposta inflamatria sobre o estado clnico dos
pacientes.
Esses estudos mostraram que o NO exgeno reduziu
significantemente o estresse oxidativo em diabticos e
afetou diferentemente a resposta inflamatria entre os
grupos de diabticos e em no diabticos [22]. Nesses dois
grupos de pacientes, o uso de doadores de NO diminuiu a
formao de nitrotirosina protica, mas somente em
diabticos observou-se significativa reduo da formao
de hidroperxidos lipdicos e carbonilao de protenas.
Essas observaes poderiam ser explicadas pela reduo
da formao de NO endgeno pelo NO exgeno. Dessa
forma, os resultados encontrados revelam que o NO
exgeno parece apresentar potente ao antioxidante em
humanos, o que possibilitaria estender seu uso para alm
do controle hemodinmico usual.
As alteraes dos nveis de NOx tambm foram
comparadas em resposta administrao de nitroglicerina
(TNG), revelando que essa substncia, em acordo com os
achados descritos acima, tambm capaz de reduzir
significantemente os nveis plasmticos e urinrios de NOx
em diabticos. Uma hiptese sobre o modo pelo qual o
TNG exerce esse efeito sobre metabolismo do NO seria pela
Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
regulao negativa sobre a atividade da NOS constitutiva.
Outra hiptese seria que a TNG reduz a captao de L-
arginina (precursor de NO) pelas clulas, ressaltando-se
que os dois mecanismos no so mutuamente exclusivos
podendo ocorrer juntos, levando reduo dos nveis de
NOx em diabticos [22].
Estudo sobre o uso de TNG sobre a resposta inflamatria
[21] mostrou que essa droga aumentou os nveis de IL-8 e
elastase plasmtica em diabticos, j no grupo no-
diabtico, observou-se aumento da ativao de
complemento. Esses achados mostram que a resposta
inflamatria em diabticos diferente da resposta em no
diabticos e, alm disso, a resposta TNG tambm
diferente entre os dois grupos.
Existem, ainda, relatos de menor estada hospitalar
(marginalmente no significante) em pacientes diabticos que
receberam TNG; embora ela aumente a liberao de alguns
componentes da resposta inflamatria da CEC, em ambos os
grupos de pacientes. Assim, apesar dos benefcios, o
aumento da resposta inflamatria observada por drogas
doadoras de NO, a sua utilizao requer cuidados,
principalmente em pacientes sob condies pr-inflamatrias.
Outros estudos revelaram reduo na ativao do
complemento ao uso de outro doador de NO (nitroprussiato
de sdio) [23]. Isso pode indicar que o tipo de doador e o
tempo de uso, bem como a dose de administrao, possam
ser importantes na determinao do efeito desses agentes
na cascata inflamatria. Assim, como estresse oxidativo
maior nos pacientes diabticos, a sua reduo por doadores
de NO uma possvel terapia.
Vasoplegia em diabticos
Outro efeito adverso do uso da CEC a sndrome
vasoplgica, que se caracteriza pelo aparecimento, no ps-
operatrio imediato, de grave hipotenso, reduo na
resistncia vascular sistmica, reduo na reatividade
arteriolar e aumento das necessidades de reposio volmica
e terapia vasopressora, apesar de adequado, e at elevado,
dbito cardaco. Mediadores do NO foram descobertos
como participantes dessa sndrome, possibilitando inclusive
algumas teraputicas. Poucos estudos caracterizam essa
sndrome em diabticos e, conforme anteriormente
discutido, diabticos apresentam um metabolismo do NO
alterado; alm disso, so conhecidas algumas diferenas
no controle da regulao da perfuso entre os dois grupos
de pacientes [24].
As alteraes apresentadas em indivduos sadios ao
longo do ato operatrio levam a um aumento nas
concentraes de pCO2, acetilcolina, ADP, que, juntamente
com a hipoxia, estimulam a NOS para produzir NO, cuja
funo regulao do fluxo por meio da vasodilatao. Em
diabticos, as alteraes que ocorrem nesse mecanismo de
regulao de fluxo so caracterizadas por produo
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XXI. Cincia, arte ou empirismo?

insuficiente de NO, apesar da presena dos estmulos bolhas em relao aos oxigenadores de membrana. A sua
adequados sobre a NOS. Esse efeito soma-se ao real fisiopatologia permanece obscura, podendo ser
espessamento da membrana basal, podendo atuar como delineada uma seqncia lgica de acontecimentos:
barreira passagem do pouco NO produzido, impedindo estmulo pr-inflamatrio e/ou inflamatrio, com ativao
que ele alcance o msculo liso vascular e exera seu efeito do sistema de complemento, liberao de variadas citocinas
vasodilatador [25]. (interleucinas, fator de necrose tumoral, fator de ativao
plaquetria, etc.), ativao da forma induzvel da xido ntrico
REAO INFLAMATRIA E SNDROME sintase (iNOS), produo de NO, ativao da guanilato
VASOPLGICA ASSOCIADA CIRCULAO ciclase com aumento do GMP cclico que leva vasoplegia
EXTRACORPREA refratria mesmo ao uso de altas doses de aminas
adrenrgicas. Observa-se, tambm, tendncia a
A fisiopatologia da vasoplegia ps-CEC multifatorial, sangramento difuso pelas atividades antiplaquetrias do
no havendo um consenso final sobre seu real mecanismo. NO [26]. A representao esquemtica desta resposta
Ser dada nfase reao inflamatria sistmica com inflamatria pode ser observada na Figura 3. Em relao
possvel gatilho a partir do contato do sangue com participao do NO, curioso notar que um trabalho clnico
superfcies no endotelizadas da CEC e ao possvel dosando nitratos na urina e sangue de pacientes
mecanismo relacionado com a deficincia de vasopressina. submetidos a cirurgia cardaca com CEC no demonstrou
uma correlao entre NO endgeno e baixa resistncia
Reao inflamatria sistmica vascular sistmica [27].
A moderna era da cirurgia cardaca teve seu incio
quando a tcnica para CEC foi introduzida nos primrdios
da dcada de 1950. A CEC indispensvel para a maioria
das cirurgias cardacas, mas uma indesejvel reao
inflamatria ocorre como conseqncia da sua utilizao.
Na tentativa de entender a fisiopatologia da sndrome
vasoplgica, uma srie de hipteses patogenticas tem sido
aventada, incluindo: a) infeces bacterianas e virais; b)
reaes imunolgicas relacionadas a anticorpos anti-
miocrdicos e, c) reaes anafilactides associadas a
anestsicos, protamina, heparina e ao circuito de CEC
propriamente dito [26].
Muitos fatores durante a CEC, dependente (exposio
do sangue a superfcies e condies no fisiolgicas) ou
independentes do material de CEC (trauma cirrgico,
isquemia-reperfuso dos rgos, alteraes da temperatura
do corpo e liberao de endotoxinas), tm sido bem
documentados como indutores de uma resposta inflamatria
complexa. Esses fatores incluem a ativao do sistema de
complemento, liberao de citocinas, ativao de leuccitos
Fig. 3 - Representao esquemtica da resposta inflamatria gerada
e expresso de molculas de adeso, alm da produo de pela circulao extracorprea (Adaptado de Wan et al. 1997)
variadas substncias, tais como: radicais livres do oxignio,
metablitos do cido araquidnico, fator de ativao
plaquetria (PAF), NO e endotelinas. Essa cascata
inflamatria pode contribuir para o desenvolvimento de
complicaes ps-operatrias, incluindo insuficincia Em relao aos mecanismos envolvidos,
respiratria, disfuno renal, distrbios hemorrgicos, individualmente, alguns dados merecem destaque:
disfuno neurolgica, alteraes da funo heptica, e, 1. A relevncia clnica da ativao do complemento per si
por fim, falncia de mltiplos rgos. Mais recentemente, ainda incerta. Vrios estudos tm relacionado
observou-se que essa resposta antiinflamatria pode morbidade ps-operatria com a ativao do
iniciar-se durante e aps a CEC. Esta complexa cadeia de complemento;
eventos tem fortes semelhanas com a sepse. 2. A preveno da adeso de neutrfilos pode trazer
Em relao ao circuito de CEC, ressalte-se que a sua benefcios prticos, mas esses benefcios podem
incidncia maior com a utilizao dos oxigenadores de associar-se a um risco maior de infeco;
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MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
3. A ativao de leuccitos pode liberar grandes
quantidades de radicais livres do oxignio, incluindo o
nion superxido, o perxido de hidrognio, o radical
hidroxila e o prprio oxignio. Esses radicais agem em
membranas lipdicas aumentando a permeabilidade,
podendo comprometer as funes cardaca e pulmonar;
4. Os produtos do metabolismo do cido araquidnico
(prostaglandinas, tromboxane A2 e leucotrienos) podem
ser contrabalanados pela concomitante produo de
prostaglandinas vasodilatadoras como a prostaciclina
(PGI2). Os leucotrienos podem ser responsveis pelo
aumento da permeabilidade capilar;
5. Nveis de endotoxina podem aumentar durante e aps a
CEC. As fontes de endotoxinas so as mais variadas
possveis, porm, a fonte mais importante relaciona-se
com os intestinos. A vasoconstrio esplncnica
durante a CEC pode levar a isquemia e aumento da
permeabilidade das alas intestinais, com liberao de
endotoxinas para a corrente sangnea. Os nveis de
endotoxinas esto relacionados com a vasoconstrio
inicial, tempo de pinamento artico e estado hipo-
onctico durante a CEC;
6. A liberao de citocinas pode ser estimulada por uma
srie de fatores, incluindo a isquemia-reperfuso, a
ativao do complemento, a liberao de endotoxinas e
o efeito de outras citocinas;
7. O fator de ativao plaquetria (PAF) tem importante
papel na leso de isquemia-reperfuso miocrdica,
podendo, tambm, ter efeitos hemodinmicos deletrios
durante a CEC;
8. A produo excessiva de NO, pela expresso da iNOS,
pode ser a conseqncia final destes mltiplos
mecanismos, sendo a maior causa da sndrome
vasoplgica;
9. Pode ocorrer aumento dos nveis de endotelina durante
a CEC, durante o tratamento cirrgico de cardiopatias
congnitas, valvopatias e revascularizao do
miocrdio. O seu papel no muito claro na
fisiopatologia da vasoplegia ps-CEC. De qualquer
forma, se a vasoplegia conseqncia de uma grande
liberao de NO, o seu efeito vasoconstritor oponente
no se manifesta.
Mecanismos dependentes da vasopressina
Landry et al. [28] demonstraram que os nveis de
vasopressina no choque sptico esto anormalmente
baixos. Este fato suporta a hiptese de que na sepse possa
haver uma diminuio dos estoques de vasopressina e/ou
uma disfuno de baroreflexos, causando uma secreo
insuficiente de vasopressina. Estes autores relataram,
tambm, situaes de sepse com hipotenso refratria, a
qual foi recuperada pela injeo de vasopressina que levou
a uma diminuio das necessidades de catecolaminas.
Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
Considerando as similaridades da resposta inflamatria na
sepse e na vasoplegia ps-CEC, Argenziano et al. [29]
publicaram uma anlise retrospectiva de 40 casos de choque
distributivo aps cirurgia cardaca, tratados com
vasopressina. Esses mesmos autores incluram, na sua
experincia com este frmaco, o transplante cardaco e
pacientes submetidos a assistncia circulatria mecnica.
Nesses pacientes, no se observaram rebote hipertensivo,
isquemia perifrica ou mesentrica, ao lado de uma melhora
dos nveis de presso arterial e a diminuio das
necessidades de catecolaminas. Com base nessa
experincia, Talbot et al. [30] publicaram o caso de um
paciente que apresentou hipotenso refratria no incio da
CEC, possivelmente associada a altos nveis de potssio
da cardioplegia e ao uso prolongado de diurticos e
ramiprilato. Foi utilizada uma unidade de vasopressina em
bolo com pronta resposta pressrica, suspenso das
catecolaminas, e sem nenhum efeito colateral observvel.
A eficincia e a segurana desse novo e promissor agente
pressrico necessita de maior observao.
Possveis estratgicas teraputicas
Os corticoesterides tm sido usados em cirurgia
cardaca por mais de 30 anos. Ao seu uso atribui-se uma
srie de efeitos: 1) melhora das condies hemodinmicas;
2) menor vasoconstrio com melhora da perfuso tecidual;
3) efeitos celulares como a estabilizao da membrana dos
lisossomas; 4) inibio da ativao da fosfolipase A2 com
estabilizao de membranas celulares lipdicas; 5) atividade
antiinflamatria com menor liberao de citocinas e inibio
da ativao do complemento e; 6) inibio seletiva da iNOS
demonstrada experimentalmente pela ao da
dexametasona. Embora a sua utilizao tenha uma base
experimental e lgica, inmeros estudos falharam em
demonstrar a sua real eficcia. Alguns estudos tentam
atribuir uma atividade antiinflamatria aprotinina, em
situaes de isquemia-reperfuso e em associao com a
utilizao de oxigenadores com superfcie heparinizada, mas,
os aspectos polmicos quanto sua real eficcia no
justificam a sua utilizao rotineira. Da mesma forma, o uso
de antioxidantes no pr-operatrio, a utilizao de
oxigenadores com superfcie heparinizada e a depleo de
leuccitos, tambm so matrias especulativas. J a
utilizao de tcnicas de ultrafiltrao e cell savers talvez
possa ser considerada importante, pois essas tcnicas so
empregadas quase como uma rotina nos servios
americanos, onde se tem a impresso que o choque
vasoplgico no se constitui um problema to marcante
como em nosso meio. A remoo de substncias pr-
inflamatrias e a diminuio do contato de glbulos brancos
com o circuito de CEC, seguramente, so funes teis
dessas duas tcnicas [26]. Estas estratgias esto
representadas na Figura 4.
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MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
Fig. 4 - Possveis estratgias teraputicas para reduzir a resposta
inflamatria durante a circulao extracorprea (Adaptado de
Wan et al. 1997)
A inibio da guanilato ciclase pelo azul de metileno
como proposta teraputica da vasoplegia associada
circulao extracorprea
A sndrome vasoplgica associada CEC foi descrita
por Gomes et al. [31], em 1994, sendo que um dos autores
dessa atualizao props que a vasoplegia era dependente
do sistema GMP cclico [32,33]. Na impossibilidade clnica
de inibio especfica da produo de NO a partir da L-
arginina, props-se a inibio da guanilato ciclase pela
utilizao de azul de metileno, que, no momento atual,
parece ser a proposta teraputica mais razovel, uma vez
que no interfere com a sntese do NO, e por ser uma
medicao amplamente utilizada em outras condies
clnicas. A ao do azul de metileno implica na inibio da
guanilato ciclase, impedindo a elevao do GMP cclico,
e, conseqentemente, evitando o relaxamento dependente
do endotlio mediado pelo NO [34,35].
Embora o azul de metileno venha sendo usado h mais
de 13 anos no tratamento da sndrome vasoplgica, poucos
so os estudos clnicos de qualidade para se adotar o
tratamento como protocolar. Somente trs estudos
envolvem um maior nmero de pacientes e merecem, pela
sua importncia, a incluso nessa reviso sobre CEC [36].
Em 2003, Leyh et al. [37] reportaram 54 casos de pacientes
cirrgicos cardacos no portadores de endocardite
bacteriana que foram tratados com azul de metileno, com
resposta ao tratamento acima de 90% dos pacientes. Levin
et al. [38] reportaram a incidncia de 8,8% de sndrome
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Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
vasoplgica em 638 pacientes, sendo os 56 pacientes
vasoplgicos randomizados para receber azul de metileno
ou placebo. No houve mortalidade no grupo que fez uso
do azul de metileno e as aminas vasoconstritoras puderam
ser descontinuadas em pouco tempo, com conseqente
menor morbidade e mortalidade. J no grupo placebo ocorreu
dois bitos, a utilizao de aminas durou em mdia 48 horas,
com maior incidncia de problemas respiratrios e renais.
Esse trabalho apoiou a idia do azul de metileno como
eficiente tratamento da sndrome vasoplgica.
Do ponto de vista de preveno da sndrome
vasoplgica, Ozal et al. [39], na Turquia, em um estudo
prospectivo e randomizado, mostraram que o azul de
metileno se associou a menor incidncia de vasoplegia e
menor uso de aminas simpticas. O critrio maior para a
incluso dos pacientes no protocolo de estudo foi, alm do
uso da heparina, a utilizao de inibidores da ECA. Essas
duas medicaes so, at o momento, as nicas
consideradas como fator de risco para sndrome
vasoplgica.
Finalmente, esse texto no poderia deixar de tecer
consideraes sobre a grande pergunta que no quer
calar sobre a utilizao do azul de metileno: Por que o
quadro vasoplgico s vezes reverte-se prontamente e, s
vezes, parece nada adiantar?
Recentemente, uma brilhante tese de doutoramento foi
defendida na Universidade Federal de Florianpolis, a qual
j foi publicada por Fernandes et al.[40] e que traz alguns
dados extremamente importantes para procurar responder
referida pergunta. Utilizando um modelo de sepse em
camundongos, os autores demonstraram em um perodo de
24 horas subdivididos em trs perodos de oito horas, que
a existe uma dinmica da ao da guanilato ciclase de tal
forma a criar uma janela de oportunidade para a eficincia
do azul de metileno em ajudar a restaurar a resistncia
vascular sistmica. Nas primeiras oito horas, deixa de
ocorrer vasoreatividade no s pela ao de aminas, mas
tambm pela ao de frmacos doadores de xido ntrico.
Essa fase coincide com aumento da expresso da iNOS.
Entre oito e 16 horas, a expresso da guanilato ciclase vai
se anulando, provavelmente pelo excesso da produo de
xido ntrico e, assim, nessa fase o azul de metileno no
agiria. Mais tardiamente, entre 16 e 24 horas, haveria uma
sntese de novo da guanilato ciclase, e o azul de metileno
voltaria a ser efetivo. Considerando esses achados,
passamos a manter a utilizao da infuso de azul de metileno
mesmo sem uma aparente eficcia, esperando pela janela
de oportunidade, ou seja, pela sntese de novo da
guanilato ciclase. Um dos nossos pacientes diabticos, que
desenvolveu sndrome vasoplgica durante a CEC,
apresentou excelente resposta ao azul de metileno, mas
voltou a apresentar grave vasoplegia na UTI cirrgica sem
resposta ao azul de metileno. Mantivemos infuso contnua
MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
do azul de metileno, alm das elevadas doses de
noradrenalina e adrenalina. No quarto dia do ps-operatrio,
repetimos novo bolo endovenoso de azul de metileno, a
resposta foi espetacular e no quinto dia no mais necessitou
da infuso de aminas para manter a presso arterial e a
estabilidade da resistncia vascular sistmica em valores
normais.
PERFUSO DOS PULMES E DO CREBRO EM
CIRCULAO EXTRACORPREA
A perfuso pulmonar , transitoriamente, interrompida
durante a CEC, causando isquemia, que se acompanha de
leso de reperfuso. Sabe-se que o suprimento sangneo
dos pulmes realiza-se por meio de dois diferentes sistemas:
as circulaes pulmonar e brnquica. A circulao
brnquica irriga o tecido de suporte dos pulmes contendo
tecido conjuntivo, septo e pequenos bronquolos, enquanto
que a circulao capilar pulmonar formada por ramos da
artria pulmonar. Conexes entre as circulaes pulmonar
e brnquica so, particularmente, importantes na ausncia
da circulao pulmonar. Em longo prazo, a circulao
brnquica pode dilatar-se e garantir as funes das reas
afetadas [41].
Alteraes da funo pulmonar aps CEC ainda so um mecanismos da auto-regulao do fluxo sanguneo
assunto muito importante, porque se associam com aumento
da morbidade e da mortalidade. Dois importantes
mecanismos, a resposta inflamatria sistmica e a leso
isqumica normotrmica, tm sido responsabilizados por
essas alteraes. Para evitar ou prevenir essas alteraes,
a perfuso da artria pulmonar durante a CEC com
pinamento artico tem sido preconizada [42]. Porm, a
perfuso das artrias pulmonares, durante as cirurgias
cardacas com emprego de CEC, no prtica usual e
rotineira, ainda que o conceito de leso de isquemia e
reperfuso pulmonar esteja sendo apontado, clinicamente
e experimentalmente, como responsvel pelos efeitos
deletrios no perodo ps-operatrio. Alguns trabalhos
experimentais demonstraram que a manuteno da perfuso
da artria pulmonar, com ou sem drogas, apresenta a
vantagem de melhorar a funo pulmonar aps a CEC
[42,43]. As vantagens da perfuso do tronco pulmonar
foram demonstradas, recentemente, em trabalho de ps-
doutoramento desenvolvido na Escola Paulista de Medicina
- UNIFESP [44].
A possibilidade da manuteno da ventilao durante a
CEC melhorar a funo respiratria de pacientes submetidos
a cirurgia cardaca com CEC controversa. Entretanto,
metanlise realizada com estratgia baseada em evidncias
identificou nove trabalhos entre 187, que analisados com
cuidado no mostraram evidncias favorveis
manuteno da ventilao durante a CEC. Esse estudo
evidenciou uma variedade de estratgias ventilatrias
Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
incluindo: a) CPAP com presses positivas de 5-15 cmH2O;
b) ventilao de alta freqncia (com 100 resp/min); c)
fraes inspiradas de oxignio de 21 a 100% e; d) CEC
bilateral usando os pulmes para oxigenar o sangue durante
a CEC. Embora alguns pequenos e transitrios benefcios
tenham sido observados com CPAP de 10 cmH2O, nenhum
benefcio clnico para nenhuma das estratgias ventilatrias
durante a CEC foi demonstrado. Portanto, ventilao
pulmonar durante a CEC no pode ser considerada como
uma estratgia para melhorar a funo respiratria ps-
operatria de pacientes submetidos a cirurgia cardaca com
CEC [45].
Ao contrrio da perfuso pulmonar durante a CEC,
a perfuso seletiva cerebral tem se tornado consensual,
podendo trazer benefcios adicionais hipotermia
durante cirurgias articas. De um modo geral, se aceita
que a perfuso cerebral contnua promove a melhor
proteo cerebral, mas a sua associao com a
hipotermia ainda alvo de controvrsia. Uma delas diz
respeito ao perodo inicial de parada cardaca
hipotrmica que poderia influenciar, negativamente, a
evoluo tardia dos pacientes operados. Evidncias
experimentais parecem demonstrar que a hipotermia
inicial no compromete essa evoluo, talvez por
cerebral que se eleva juntamente com a sua adaptao
metablica oxigenao [46].
Finalmente, seria injustia no mencionar que o
contedo de uma aula, exposta na Internet ministrada por
Larson, foi um dos fatores motivantes dessa reviso [47].
INFORMAES ESSENCIAIS
Como concluso dessa reviso crtica, seguem algumas
informaes que julgamos essenciais no conjunto do
delineamento textual.
Cirurgies devem preservar e atualizar os seus
conhecimentos sobre a CEC, pelo simples fato de manter a
sua liderana pedaggica sobre a sua equipe. Por outro
lado, tem-se a impresso de que h certo comodismo em
relao CEC, uma vez que em tempos mais recentes a
qualidade do material de CEC garante enorme margem de
segurana para as operaes cardacas.
Durante a CEC, a fisiologia da circulao totalmente
modificada pela introduo de um fluxo no pulstil do lado
arterial que se contrape a uma presso venosa elevada do
lado venoso da circulao.
Juntamente com a SvO2, que valioso ndice metablico
do paciente durante a CEC, a PCO2 pode ajudar a cumprir
o papel na adequao da perfuso tissular durante a
cirurgia. Esse gradiente, talvez um dos melhores parmetros
da perfuso tissular, possivelmente por falta de
conhecimento, muito pouco usado por nossos
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XXI. Cincia, arte ou empirismo?

perfusionistas. hipotermia inicial no compromete essa evoluo, talvez

As tcnicas de CEC so claramente divididas em por mecanismos da auto-regulao do fluxo sanguneo
protocolos para crianas e protocolos para adultos. Mas, cerebral, que se eleva juntamente com a sua adaptao
entre os adultos no seria interessante a elaborao de metablica oxigenao.
protocolos individualizados? Por exemplo, os idosos e
diabticos pelas suas caractersticas no individuais no
mereceriam protocolos mais apropriados?
Questionamento da to decantada reao inflamatria
sistmica causada pela exposio do sangue superfcie
no endotelizada do circuito de CEC. A partir da verificao
de que a resposta inflamatria est presente em pacientes
operados sem CEC, o foco mudou para o conceito de que,
mais do que o contato com o circuito de CEC, o contato do
sangue com a ferida operatria seria o maior responsvel
pelo fenmeno da inflamao em CEC.
Por que o quadro vasoplgico s vezes reverte-se
prontamente e, s vezes, parece nada adiantar? Modelo de
sepse em camundongos, uma janela de oportunidade para
a eficincia do azul de metileno em ajudar a restaurar a
resistncia vascular sistmica. Essa janela de oportunidade REFERNCIAS
depende da dinmica da ao da guanilato ciclase, que pela
intensa liberao do NO por ao da iNOS satura-se, 1. De Souza MHL, Elias DO. Fundamentos da circulao
extracorprea. 2 ed. 2006. Disponvel em: http://perfline.com/
perdendo a sua atividade por algumas horas quando ocorre
livro/index.html
sua sntese de novo, quando o azul de metileno volta a
ter efeito. Assim, talvez valha a pena manter a infuso do 2. vora PR. CEC: fisiologia e microcirculao. Aula ministrada
azul de metileno, uma vez que a sntese de novo da enzima no 34 Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia
ocorre entre 18 e 24 horas. Cardiovascular, Florianpolis; 2007.
As novas tecnologias (circuitos impregnados, prime
retrgrado, minicircuitos de CEC, tcnicas para minimizar a 3. Barak M, Katz Y. Microbubbles: pathophysiology and clinical
reao inflamatria) tm-se mostrado vantajosas, implications Chest. 2005;128(4):2918-32.
promissoras, sem se tornarem unanimidade diante das
4. de Vroege R, te Meerman F, Eijsman L, Wildevuur WR,
clssicas e rotineiras tcnicas de CEC. Assim, como j foi
Wildevuur CHR, van Oeveren W, et al. Induction and detection
dito, temos que continuar na f nossa de cada dia de que of disturbed homeostasis in cardiopulmonary bypass.
corpo , incrivelmente, hbil em resistir e na maioria das Perfusion. 2004;19(5):267-76.
vezes repara esse caos fisiolgico.
Embora alguns pequenos e transitrios benefcios tenham 5. Rousou JA, Engelman RM, Flack JE 3rd, Deaton DW, Garb
sido observados com CPAP de 10 cmH2O, nenhum benefcio JL, Owen SG. The primeless pump: a novel technique for
clnico para nenhuma das estratgias ventilatrias durante a intraoperative blood conservation. Cardiovasc Surg.
CEC foi demonstrado. Portanto, ventilao pulmonar durante 1999;7(2):228-35.
a CEC no pode ser considerada como uma estratgia para
6. Gibbon JH Jr. Application of a mechanical heart and lung
melhorar a funo respiratria ps-operatria de pacientes
apparatus to cardiac surgery. Minn Med. 1954;37(3):171-85.
submetidos a cirurgia cardaca com CEC.
Ao contrrio da perfuso pulmonar durante a CEC, a 7. Panico FG, Neptune WB. A mechanism to eliminate the donor
perfuso seletiva cerebral tem se tornado consensual, blood prime from the pump-oxygenator. Surg Forum.
podendo trazer benefcios adicionais hipotermia durante 1960;10:605-9.
cirurgias articas, mas a sua associao com a hipotermia
ainda alvo de controvrsia. Evidncias experimentais 8. DeBois WJ, Rosengart TK. Retrograde autologous priming
parecem demonstrar que a hipotermia inicial no reduces blood use. Ann Thorac Surg. 1998;66(3):987-8.
compromete essa evoluo, talvez por mecanismos da auto-
9. Balachandran S, Cross MH, Karthikeyan S, Mulpur A, Hansbro
regulao do fluxo sanguneo cerebral que se eleva
SD, Hobson P. Retrograde autologous priming of the
juntamente com a sua adaptao metablica oxigenao. cardiopulmonary bypass circuit reduces blood transfusion after
Evidncias experimentais parecem demonstrar que a coronary artery surgery. Ann Thorac Surg. 2002;73(6):1912-8.

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