Artigo de reviso

J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 5 p. 329-337 outubro 2007 review paper

Avaliao da funo e da leso renal: Primeira submisso em 22/02/07

ltima submisso em 26/06/07
Aceito para publicao em 05/07/07
um desafio laboratorial Publicado em 20/10/07

Evaluation of renal function and damage: a laboratorial challenge

Fbio L. Sodr1; Josete Conceio Barreto Costa2; Jos Carlos C. Lima1

unitermos resumo
Funo renal Atualmente a doena renal um grande problema de sade pblica, que acomete milhares de pessoas
Leso renal no Brasil e no mundo. O estudo da funo e dos diversos processos patolgicos renais tem despertado o
interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem
Taxa de filtrao
os mdicos a estabelecer um diagnstico precoce, classificar a doena de base, obter prognstico seguro
glomerular e monitorar teraputica medicamentosa. Neste artigo sete marcadores de funo e de leso renal so
avaliados: uria, creatinina, cistatina C, proteinria, dismorfismo eritrocitrio, microalbuminria e frao
Testes laboratoriais
heptica das protenas ligadas a cidos graxos. apresentado um breve histrico da utilizao clnica e da
fisiopatologia de cada um deles, seguidas de sua aplicabilidade e dos avanos tcnicos e metodolgicos
disponveis. Apesar de melhorias terem sido conseguidas e incorporadas prtica laboratorial, nenhum
marcador atualmente disponvel completamente eficaz em analisar a funo e/ou a leso renal de
forma precisa, sendo imprescindvel o conhecimento de todos eles para uma correta avaliao desses
testes comuns na rotina laboratorial.

abstract key words

Nowadays, renal disease is an important public health problem, affecting millions of people in Renal function
Brazil and in the world. The study of renal function and renal pathologic processes has aroused the Renal damage
interest of researchers, mainly in the field of development of new assays that could aid physicians
Glomerular filtration rate
in establishing early diagnosis, better classifying the disease, obtaining better outcome and
monitoring drug therapeutics. In this article, seven laboratory markers of renal function or damage Laboratorial tests
are evaluated: urea, creatinine, cystatin C, proteinuria, dysmorphic erythrocytes, microalbuminuria
and liver-type fatty acid binding protein (L-FABP). For each one of them, a short historical report of
its clinical utility and physiopathology is presented. Then technical and methodological approaches
are described as well as its utility in clinical management of kidney patients. Although improvements
have been reached and incorporated in laboratorial practice, none of these markers is effective
enough to define precisely kidney function and/or damage and an extensive understanding of all
of these markers is crucial to correct evaluate renal function.

1. Mdicos patologistas clnicos do Laboratrio de Patologia Clnica Instituto Crdio Pulmonar, do Laboratrio de Patologia Clnica LPC e do Hospital de Beneficncia Portuguesa.
2. Farmacutica bioqumica do Hospital de Beneficncia Portuguesa.

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Introduo los e excreo de outras substncias. A fisiologia renal

A avaliao da funo renal um dos mais antigos
desafios da medicina laboratorial. Muitos avanos foram
feitos nesse campo desde a primeira dosagem de creati-
nina feita por Jaffe, em 1886(1). Porm, ainda h espao
para o desenvolvimento de marcadores laboratoriais da
funo renal. mais fcil compreender a avidez por esses
marcadores quando se analisa o impacto da doena renal.
No Brasil, onde sabidamente h problemas em registrar
ocorrncias mdicas e no h uma base de dados confivel,
fontes oficiais indicam existir, hoje, cerca de 1 a 4 milhes
de portadores de insuficincia renal crnica (IRC)(2). Nos
Estados Unidos da Amrica, onde os dados se afiguram
mais confiveis, a doena acomete entre 11 e 20 milhes
de indivduos(3).
O impacto econmico dessa patologia outra preocu-
pao das autoridades em sade pblica, j que, alm de
muito dispendioso, o tratamento medicamentoso e dialtico
praticamente alija os indivduos em idade produtiva de sua
capacidade laborativa, afetando o sistema de previdncia
pblica e seguridade social. Logo, entendem-se as campa-
nhas com foco na deteco precoce da IRC, especialmente
em pacientes com risco aumentado de desenvolver a
doena, incluindo-se nesse grupo hipertensos, diabticos,
pacientes portadores de doena cardiovascular e pessoas
com histria familiar de IRC.
Os rins exercem mltiplas funes que podem ser
didaticamente caracterizadas como filtrao, reabsoro,
homeostase, funes endocrinolgica e metablica. A
funo primordial dos rins a manuteno da homeos-
tasia, regulando o meio interno predominantemente pela
reabsoro de substncias e ons filtrados nos glomru-
apresenta dados impressionantes desde a filtrao at a
formao final da urina (Tabela 1). A cada minuto esses
rgos recebem cerca de 1.200 a 1.500 ml de sangue
(os quais so filtrados pelos glomrulos) e geram 180
ml/minuto de um fluido praticamente livre de clulas e
protenas, tendo em vista que essa membrana biolgica
permite a passagem de molculas de at 66 kDa. Os t-
bulos proximal e distal, a ala de Henle e o ducto coletor
se encarregam de reabsorver e secretar ons e outras
substncias, garantindo o equilbrio homeosttico, tudo
isso regulado por uma srie de hormnios, destacando-se
o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormnio
antidiurtico (ADH), alm de outras substncias, como o
xido ntrico(4).
Em geral, os exames laboratoriais que avaliam a funo
renal tentam estimar a taxa de filtrao glomerular (TFG),
definida como o volume plasmtico de uma substncia
que pode ser completamente filtrada pelos rins em uma
determinada unidade de tempo. A TFG uma das mais
importantes ferramentas na anlise da funo renal, sendo
tambm um indicador do nmero de nfrons funcionais.
Como medida fisiolgica, ela j provou ser o mais sensvel
e especfico marcador de mudanas na funo renal.
Nosso estudo tem por objetivo revisar os atuais mar-
cadores da funo renal e apontar as perspectivas desse
campo da medicina laboratorial. Neste artigo de reviso
apresentaremos as dosagens atualmente disponveis para
a avaliao da funo renal, incluindo marcadores de leso
tecidual. Alm disso, discutiremos as frmulas que estimam
a TFG derivadas de dosagens laboratoriais.

Tabela 1 Funo renal componentes plasmticos filtrados, reabsorvidos e excretados

Componente plasmtico Filtrao (g/dia) Excreo (g/dia) Reabsoro (g) (%)
H2O 1.800.000 1.800 178.200 99
Cl- 630 5,3 625 99,2
Na+ 540 3,3 537 99,4
Bicarbonato (HCO3-) 300 0,3 300 ~100
Glicose 140 0 140 100
Uria 56 32 24 45
K+ 28 4 24 85,7
cido rico 8,5 0,8 7,7 90,6
Creatinina 1,4 1,6* 0 0
*Entre 7% e 20% de sua concentrao urinria corresponde creatinina que secretada ativamente.

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Discusso
Avaliao laboratorial da funo renal
Uria
Esse o principal metablito nitrogenado derivado da
degradao de protenas pelo organismo, sendo 90% ex-
cretados pelos rins e correspondendo a aproximadamente
75% do nitrognio no-protico excretado. O restante da
uria eliminado basicamente pelo trato gastrintestinal e
pela pele.
A degradao das protenas inicia-se com o processo de
protelise que, na maioria das vezes, mediado enzimati-
camente. Vrias enzimas tm a capacidade de degradar as
protenas, algumas delas com aes bem especficas; outras,
agindo em stios comuns a todas as protenas. Aps a lise
das protenas em aminocidos, a biossntese da uria se d
exclusivamente em processo heptico intracelular, no qual
o nitrognio contido no aminocido convertido em uria
por um ciclo enzimtico.
Apesar de ser filtrada livremente pelo glomrulo, no ser
reabsorvida nem secretada ativamente, a uria um fraco
preditor da TFG, pois 40%-70% retornam para o plasma por
um processo de difuso passiva, que dependente do fluxo
urinrio. Logo, a estase urinria leva a um maior retorno
de uria ainda nos tbulos renais e a uma subestimao
da TFG calculada pelo clearance de uria. Outros fatores
podem mudar significativamente os valores plasmticos da
uria sem terem relao com a funo renal, destacando-se
a dieta e a taxa de produo heptica.
A principal utilidade clnica da uria parece estar na
determinao em conjunto com a creatinina. A razo uria
srica/creatinina srica pode indicar estados patolgicos dife-
rentes. Em valor abaixo do esperado ela pode ser encontrada
em patologias como a necrose tubular aguda, baixa ingesto
de protenas, condies de privao alimentar ou reduo
da sntese de uria por insuficincia heptica. A anlise dessa
razo elevada pode ser feita de forma dicotomizada com a
creatinina dentro do valor de referncia, indicando processos
que levam a diminuio do fluxo sangneo renal, aumento
na ingesto protica, ou sangramento gastrintestinal; e com
a creatinina acima do valor normal, denotando processos
obstrutivos ps-renais, como tumores ou estenose de vias
urinrias. Outra utilidade da uria est na sua dosagem uri-
nria, que pode fornecer informao crucial no campo da
nutrio e tem sido utilizada em pacientes internados para
monitoramento de dietas especiais.
A metodologia laboratorial mais usada para a dosagem
de uria baseia-se em mtodos enzimticos colorimtricos.
A grande maioria deles emprega uma enzima que degrada
a uria (urease) e outra enzima acoplada que usa a amnia
como substrato. nessa fase que h o monitoramento
da variao cromtica para a determinao dos valores
de uria. Os mtodos de qumica seca tambm tm sido
descritos utilizando a urease. Poucos interferentes analticos
foram encontrados na determinao da uria.
Creatinina
A creatinina um produto residual da creatina. A trans-
formao de creatina em creatinina acontece no tecido
muscular, no qual 1%-2% da creatina livre se converte
espontnea e irreversivelmente em creatinina todos os dias.
Logo, a quantidade de creatinina produzida dependente
da massa muscular e no apresenta grandes variaes
dirias.
A creatinina filtrada livremente no glomrulo. Ao
contrrio da uria, a creatinina ativamente secretada em
uma pequena parcela, mas o suficiente para superestimar
a TFG. A quantidade secretada no constante e depende
do indivduo e da concentrao plasmtica desse analito,
dificultando sobremaneira a determinao de uma cons-
tante de secreo. Em termos gerais, 7%-10% da creatinina
presente na urina secretada.
Apesar de superestimar a TFG e depender da massa
muscular, o clearance de creatinina continua sendo um dos
marcadores mais usados na avaliao da funo renal. Ele
pode ser dosado diretamente com uma amostra de sangue
e outra de urina em 24 horas consecutivas, aplicando-se a
frmula TFG = (concentrao urinria X volume)/concentra-
o plasmtica. Alm de superestimar de forma no-linear
a TFG, essa dosagem tem outro srio problema, comum a
todos os servios de medicina laboratorial, que a dificul-
dade por parte do paciente em manter o hbito cotidiano
ao longo do dia da dosagem e coletar corretamente a urina
de 24 horas. Muitas aberraes j foram encontradas nesse
aspecto, entre elas o uso de medicamentos que modificam
as taxas de secreo tubular de creatinina, alterao na
ingesto hdrica e, principalmente, a incompreenso das
orientaes laboratoriais para a coleta minutada. Apesar dos
grandes esforos na elaborao de instrues para a coleta,
nenhum desses formulrios parece esclarecer completamen-
te as dvidas dos pacientes do laboratrio clnico.
A fim de evitar a coleta de urina por 24 horas e a inter-
ferncia da secreo ativa de creatinina pelos rins, algumas
frmulas que estimam a TFG foram desenvolvidas. Neste
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artigo comentaremos as duas mais freqentemente utili-
zadas: uma derivada do estudo Modification of Diet in
Renal Desease (MDRD); a outra a equao de Cockcroft-
Gault (Tabela 2). Ambas as equaes derivam de relaes
empricas e foram validadas em numerosos indivduos.
A equao do estudo MDRD inclui muitas variveis,
entre elas creatinina srica, uria srica, albumina, idade,
gnero e raa. Essa equao, pela complexidade dos cl-
culos, requer relativo conhecimento de matemtica ou
um programa de computao capaz de realizar o clculo.
Apesar de os estudos conduzidos, principalmente nos
Estados Unidos da Amrica, demonstrarem que essa equa-
o mais eficaz em detectar alteraes em pacientes na
fase inicial da doena renal, a dificuldade de categorizar
indivduos brasileiros quanto raa tem dificultado seu uso
na populao nacional. Alm disso, outro problema que
a frmula foi validada em apenas um laboratrio e com
o uso da metodologia enzimtica, que apresenta valores
diferentes da metodologia colorimtrica, atualmente a mais
usada em nosso meio. Uma forma abreviada da equao
tambm est disponvel. Nela apenas a creatinina, a idade,
o gnero e a raa so utilizados, excluindo-se a necessi-
dade de pesar os pacientes. Porm, a obrigatoriedade de
classificar os indivduos por raa e a dificuldade em usar a
metodologia enzimtica mantm as mesmas limitaes da
frmula completa.
H boa correlao entre funo renal e resultados da
frmula de Cockcroft-Gault. Porm, essa equao tende
a superestimar a TFG, j que derivada do clearance de
creatinina e carrega consigo essa desvantagem. Alm do
mais, requer o peso do paciente para seu clculo.
Dois artigos recentes(5, 6) apresentam uma discusso bas-
tante interessante sobre a liberao da estimativa da TFG no
laudo do prprio exame de creatinina. O tpico veio tona
aps a publicao de orientaes feitas por sociedades mdi-
cas americanas no sentido da liberao dessa estimativa pela
equao derivada do estudo MDRD. Mesmo sem fornecer um
valor de quantificao absoluta, a prtica no parece ter tido
o efeito esperado, pois apenas 25% dos servios avaliados
nos Estados Unidos da Amrica a adotaram.
A metodologia utilizada para a determinao na maioria
dos laboratrios clnicos deriva, ainda, da reao descrita
por Jaffe, em 1886, na qual a creatinina reage com picrato
em um meio alcalino, formando um complexo de colorao
vermelho-alaranjada. Embora a metodologia seja muito
antiga, alguns passos da reao e a estrutura do produto
final no so completamente compreendidos(7). Entre seus
muitos interferentes destacam-se cido ascrbico, acetona,
glicose e protenas, sendo que os ensaios mais recentes
derivados da metodologia de Jaffe utilizam procedimentos
que minimizam esses interferentes(8-10). Um avano na do-
sagem de creatinina pode ser feito com o uso de mtodos
enzimticos que, em geral, empregam enzimas degradantes
da creatinina. Apesar de apresentar melhores resultados,
o custo desse exame ainda um limitante do seu uso na
prtica laboratorial(11, 12). A qumica seca disponvel no Brasil
utiliza uma metodologia enzimtica que permite o uso da
frmula MDRD e evita interferentes da metodologia picrato
em meio alcalino.
Cistatina C
A cistatina C uma protena inibidora da proteinase
da cistena e apresenta propriedades interessantes: tem
baixo peso molecular (13 kDa com 122 aminocidos),
no glicosilada, tem reao bsica, sintetizada por um
gene expresso em todas as clulas nucleadas e tem ritmo
constante de produo(13). Todas essas peculiaridades juntas
propiciam a sua utilizao como marcador da funo renal,
j que ela livremente filtrada pelos glomrulos. Uma das
suas caractersticas mais interessantes que, depois de
filtrada, ela completamente reabsorvida e metabolizada,
no sendo excretada na urina nem retornando corrente

Tabela 2 Funo renal Equaes para estimativa da TFG

Frmulas
Equao de Cockcroft-Gault [140 idade (anos) peso (kg)]/72 creatinina srica (mg/dl) [0,85 se a
paciente for do sexo feminino]
Equao MDRD completa 170 [creatinina srica (mg/dL)]0,999 [idade]0,176 [0,762 se a paciente for
do sexo feminino] [1,18 se o paciente for negro] [uria srica (mg/dl)]0,17
[albumina srica (g/dl)] 0,318
Equao MDRD abreviada 186 [creatinina srica (mg/dl)]1,154 [idade]0,203 [0,742 se a paciente for do
sexo feminino] [1,21 se o paciente for negro]

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circulatria(14). Sendo assim, esse marcador endgeno po-
deria estimar a TFG sem a necessidade de dosagem urinria,
dispensando a coleta minutada de urina e solucionando um
dos principais problemas dos outros marcadores endge-
nos da TFG. Outra vantagem da cistatina C que no h
variao significativa de intervalos de referncia entre po-
pulao masculina e feminina, em funo de sua produo
ser constante em todos os tecidos do organismo, diferente
da creatinina, que depende da massa muscular.
Muitos estudos validaram o uso da cistatina C em indi-
vduos adultos saudveis(15-17) e em portadores de variadas
doenas renais com TFG em todos os nveis(18-20). A corre-
lao da cistatina C com diversos marcadores exgenos
de TFG apresenta coeficientes muito interessantes entre
os nveis sricos de cistatina C e TFG mensurada por esses
mtodos, indiscutivelmente melhores que o da creatinina
srica(21-24). Alm disso, outros estudos validam o uso de
cistatina C em populaes peditricas(25, 26).
O primeiro ensaio laboratorial para dosagem de cistatina
C, em 1979, utilizou radioimunoensaio(27). Desde ento,
outros mtodos radiomtricos, ensaios fluorimtricos e
imunoqumicos foram desenvolvidos. Atualmente, imuno-
ensaios homogneos automatizados, utilizando partculas
de ltex ou poliestireno ligadas a anticorpos monoclonais
especficos contra cistatina C, afiguram-se como a metodo-
logia mais adequada para rotinas laboratoriais.
Apesar de ser reconhecidamente um avano da medi-
cina laboratorial, a dosagem de cistatina C ainda muito
pouco utilizada. O custo do exame e a no-insero do
procedimento laboratorial nas principais tabelas dos planos
de assistncia suplementar de sade inviabilizam o seu uso
clnico. Contudo, acreditamos que em breve conseguiremos
incluir esse procedimento nas tabelas e viabilizar esse avano
para seu completo uso mdico.
Avaliao laboratorial da leso renal
Proteinria
Em indivduos saudveis possvel detectar uma quan-
tidade de at 150 mg de protena durante um perodo
correspondente a um dia. Em torno de 200 protenas dife-
rentes (derivadas tanto do plasma quanto do prprio trato
urinrio) podem estar presentes na urina. Protenas com
peso molecular inferior a 60 kDa so filtradas livremente
pelos glomrulos e logo reabsorvidas nos tbulos proximais.
Dessa forma, condies que aumentem a quantidade de
protenas no filtrado glomerular ou diminuam a reabsoro
tubular levam a proteinria.
Didaticamente, a proteinria pode ser dividida em pa-
dres: o padro glomerular caracterizado pela perda da
albumina srica na urina junto com protenas de tamanho
semelhante, como antitrombina, transferrina, pr-albumina,
1-glicoprotena cida e 1-antitripsina. Nesse padro, pode
ser detectada a gravidade do dano glomerular quando da
presena de protenas maiores, como a 2-macroglobulina
e a lipoprotena . Em geral, o padro eletrofortico das pro-
tenas urinrias na leso glomerular bastante semelhante ao
encontrado no plasma. Por isso, recomendada a realizao
simultnea de eletroforese de protenas sricas e urinrias.
O padro tubular caracterizado pela perda protica, em
geral inferior a 1 g/dia. As protenas presentes na urina so
as de baixo peso molecular, que so livremente filtradas
pelos glomrulos e no so reabsorvidas nos tbulos devido
ao distrbio de base. As protenas mais comumente obser-
vadas nesse caso so 1-microglobulina, 2-microglobulina,
globulinas e as cadeias leves de imunoglobulinas. O padro
de aumento de fluxo visto em pessoas que aumentam o
nvel srico de certas protenas. observado em hemlise
intravascular (hemoglobina), rabdomilise (mioglobina),
ou em gamopatias monoclonais como o mieloma mltiplo
(imunoglobulinas). Inicialmente, essas protenas no esto
associadas a doena renal, mas podem levar a necrose tubular
devido ao aumento da concentrao intracelular nos tbulos
proximais, posteriormente ocasionando dano celular. Vale res-
saltar que muitas vezes a classificao didtica desses padres
fica comprometida pela presena simultnea de mais de um
padro, e que em toda eletroforese de protenas urinrias, a
eletroforese srica indispensvel para a interpretao clnica
dos resultados, devendo ser realizada em paralelo.
Muitos so os mtodos quantitativos usados para
detectar a presena de protenas na urina. Entre eles,
podemos citar o azul de Coomassie, Ponceau S, cloridrato
de benzentnio, molibdato de pirogalol vermelho. Todos
apresentam bons resultados analticos, devendo ser acom-
panhados com testes de proficincia interlaboratorial e
controles internos. importante salientar que as fitas de
urina em geral so especficas para deteco de albumina
e no de protenas totais, podendo apresentar resultados
divergentes do encontrado em anlises quantitativas, por
no detectar a presena de protenas no padro tubular
(no h excreo urinria de albumina) e por apresentar
resultados falso-positivos em amostras contaminadas por
detergentes. Sendo assim, recomendamos mtodos quanti-
tativos na anlise da proteinria e confirmao quantitativa
em pacientes que apresentem fita de urina reagente para
presena de protenas em amostra isolada.
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Dismorfismo eritrocitrio
A anlise da morfologia dos eritrcitos por microscopia
de contraste de fase j vem sendo usada h algumas dca-
das para determinar o local da leso tecidual produtora do
sangramento urinrio(28, 29). O mecanismo fisiopatolgico
capaz de explicar esse fenmeno envolveria a deformao
do arcabouo celular dos eritrcitos na passagem pela
membrana glomerular lesada.
A princpio foi proposta a classificao pelo percen-
tual de eritrcitos dismrficos encontrados no exame de
sedimento urinrio, independentemente da morfologia
eritrocitria, isto , qualquer forma dismrfica (esquizcitos,
anulcitos, equincitos, estomatcitos, codcitos, acan-
tcitos) seria considerada na contagem percentual e um
ponto de corte determinando a origem das hemcias seria
estabelecido. Esse ponto de corte apresentou um amplo
intervalo, variando, a depender do grupo de pesquisadores
envolvidos, entre 10% e 80%(30, 31).
No incio da dcada de 90, com a presena da discre-
pncia entre os pontos de corte no percentual das hem-
cias dismrficas e da falsa positividade em alguns testes,
foi proposta uma classificao mais especfica na anlise
do sedimento urinrio. Os acantcitos, os eritrcitos com
forma anelar e as protruses vesiculares (Figura 1) vistos
microscopia de contraste de fase foram acatados como
uma forma mais especfica de leso glomerular confirma-
da por bipsia renal(32). Estudo recente prope ainda a
subclassificao dessa clula e a relaciona com o grau de
leso renal(33).
A baixa complexidade e o baixo custo fazem desse
exame no-invasivo uma boa ferramenta laboratorial na
anlise de leso renal. As ressalvas ficam por conta de ser um
exame dependente de observador, alm da sensibilidade
em detectar a leso glomerular (abaixo dos 80%).
Microalbuminria
A microalbuminria definida como a presena de 30
a 300 mg de albumina na urina de 24 horas, ou uma taxa
de excreo de 20 a 200 g de albumina por minuto(34). O
mecanismo fisiopatolgico que explicaria a microalbumin-
ria est embasado em um processo inflamatrio sistmico
Figura 1 Acantcitos vistos microscopia de contraste de fase
334
que levaria a uma disfuno endotelial e um conseqente
aumento da permeabilidade capilar(35).
A utilizao clnica da microalbuminria como marcador
inicial de leso renal comeou na dcada de 80, aps o de-
senvolvimento de metodologias com melhor sensibilidade
analtica para a dosagem de albumina. Em pacientes dia-
bticos do tipo 1, esse marcador encontrado em dosagens
subseqentes indica a presena de nefropatia diabtica em
estgio pr-clnico(36). A Associao Americana de Diabetes
(ADA) recomenda acompanhamento desse grupo de pa-
cientes com a realizao anual do exame(34). No diabetes
tipo 2 a microalbuminria tem menor relevncia clnica, pois
em muitos casos a doena j est acompanhada de leso
renal em estgios mais avanados com albuminria franca,
ou associada hipertenso, que dificulta a identificao da
causa da microalbuminria. Mesmo assim, aqueles pacien-
tes que no apresentarem albuminria franca devem realizar
a dosagem anualmente(34). A utilizao desse marcador
pode ser feita ainda em pacientes hipertensos, pois ele est
associado morbimortalidade nesse grupo de pacientes(37)
e marcador prognstico na terapia clnica(38).
Dois estudos recentes(39, 40) demonstram que valores
abaixo do ponto de corte para definio de microalbumi-
nria tambm esto associados a mortalidade por doena
cardiovascular. Entretanto, nenhuma indicao de mudana
foi feita pelas sociedades mdicas. Acreditamos que, em
breve, caso esses resultados venham a se confirmar, poder
ser revista a definio de microalbuminria.
A metodologia mais utilizada na prtica laboratorial
para a dosagem da microalbuminria a imunomtrica
(em geral nefelometria ou turbidimetria) e, em menor fre-
qncia, a radiometria. Porm, as duas tendem a subestimar
o real valor da albumina, pois no ambiente urinrio ou na
passagem pela membrana glomerular inflamada podem
ocorrer alteraes da estrutura protica dessa molcula
impedindo a sua interao com o anticorpo. Por isso, a
cromatografia lquida de alta performance continua sendo
a maneira mais eficaz de mensurar a albumina em peque-
nos nveis(41). Esse mtodo pouco usado na prtica clnica
devido a seu alto custo de implantao e de aparelhagem,
alm da complexidade do procedimento. Outras situaes
clnicas podem levar microalbuminria transitria sem
relevncia mdica. As mais comuns so a presena de
processo infeccioso urinrio, febre, insuficincia cardaca,
hiperglicemia e a realizao de exerccios fsicos. Tais dados
devem ser levados em conta na interpretao do resultado
do exame, e um teste confirmatrio deve ser realizado
quando necessrio.
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Protenas ligadas a cidos graxos: frao heptica
A frao heptica das protenas ligadas a cidos graxos
(L-FABP) um grupo de protenas intracelulares perten-
centes famlia das lipocalinas. Elas desempenham um
papel fundamental no transporte intracelular de cidos
graxos livres no tbulo proximal aps reabsoro conjunta
desses cidos com a albumina(42). A L-FABP est expressa no
tbulo proximal, e sua presena na urina est associada
leso tubulointersticial renal. Um exemplo elucidativo seria
a isquemia renal, a qual promoveria aumento do estresse
oxidativo, levando oxidao dos cidos graxos ligados a
essas protenas. Nesse complexo, as espcies reativas de
oxignio lesariam a membrana celular, permitindo a sada
das L-FABP para o lmen do tbulo proximal e a posterior
excreo urinria.
A vantagem desse marcador sua especificidade renal.
Marcadores tradicionais que so usados atualmente, como
proteinria, albuminria e clearance de creatinina, esto ba-
seados na produo endgena distncia, ao contrrio da
L-FABP(43). Ademais, nos testes tradicionais, a idade, o sexo,
a massa muscular e patologias no-renais podem interferir
no resultado. Outro avano com o uso da L-FABP que, em
geral, os marcadores medem principalmente a TFG ou leso
glomerular, ao passo que as L-FABP esto associadas com
o seguimento tubulointersticial, que para alguns autores
mais relevante na anlise da funo renal(44).
A utilidade clnica desse novo marcador est sendo
estudada. Somente no ano de 2005, 11 publicaes
trataram do tema. Nesses estudos a L-FABP mostrou
ter aplicabilidade clnica em diabetes do tipo 2, doena
glomerular crnica, doena renal policstica, glomeruloes-
clerose focal, nefropatia por IgA, nefropatia induzida por
contraste radiolgico, choque sptico, aps transplante
em doadores renais, e em crianas prematuras(43). Como
todo novo exame laboratorial, a evidncia cientfica deve
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ser o principal fator na sua validao. Nos prximos anos
deveremos ver uma investigao mais profunda dessa
promissora dosagem.
O nico mtodo comercial disponvel para a dosagem
de L-FABP o ensaio imunossorvente ligado enzima
(ELISA). Esse mtodo requer um pr-tratamento da amostra
urinria para posterior reao, a qual se processa em duas
fases. Na primeira, com anticorpo, fixa a L-FABP no poo
de reao que, em seguida, marcado com um anticorpo
conjugado. Uma reao final catalisada pelo conjugado
gera uma colorao que determinante da concentrao
do analito em questo.
Concluso
Nas ltimas dcadas, numerosos avanos foram feitos
no desenvolvimento de marcadores laboratoriais de funo
e leso renal. Muitos deles j foram validados e esto sendo
empregados amplamente no auxlio de diagnstico, moni-
toramento teraputico, anlise de progresso das doenas
renais, e prognstico destas e de outras patologias. Outros
se encontram em fase inicial de desenvolvimento e, ao
longo dos prximos anos, certamente estaro disponveis
como novas ferramentas clnicas e propeduticas. Apesar
de tudo, muito h de ser feito ainda nesse campo. Como
j descrito, nenhum desses exames pode suprir por si s
todas as necessidades mdicas. Todos apresentam pontos
em que deixam a desejar. Sendo assim, necessrio us-los
com cautela e em geral em conjunto, nunca esquecendo
as peculiaridades e aplicabilidades de cada um dos testes
aqui apresentados e descritos em numerosos consensos e
guidelines das sociedades mdicas, que tentam normatizar
e aplicar os conhecimentos cientficos baseados em evidn-
cias. Acreditamos que s assim o conhecimento da medicina
laboratorial poder evoluir de forma contnua e segura.
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Endereo para correspondncia
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Laboratrio de Patologia Clnica Instituto Crdio Pulmonar
Endereo: Avenida Garibaldi, n. 2171 Ondina
CEP 40210-070 Salvador-BA
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Fax: (71) 2245-4132
e-mail: sodre@cardiopulmonar.com.br
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