INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos del Estudiante: Mary Sthfany Huilca Llerena

PAE N: 01
Hospital: Yanahuara Servicio: Pediatria
N de Historia: 700192 N de Cama: 206 B
Fecha de aplicacin del PAE: 16/08/2016

I. VALORACIN

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

- Nombres y apellidos : Halire Paucara Dylan

- Edad : 7 meses
- Sexo : Masculino
- Idioma : Castellano
- Religin : Catolica
- Procedencia :Arequipa
- Nombre de la madre :Claudia Halire Torres
- Grado de instruccin : Secundaria
- Ocupacin : Ama de Casa
- Estado civil :Conviviente
- Modo de ingreso :Emergencia
- Fecha de ingreso al hospital : 16/08/2016
- Fecha de aplicacin del PAE : 17/08/2016
2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:
Paciente ingresa al servicio de emergencia traido por su madre, la cual refiere que hace 7
dias inicia la enfermedad con las caractersticas de tos con secreciones, que no poda
respirar su hijo y con fiebre desde ayer
T= 38.8
FR= 30x
FC: 140x
SO2= 85%

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre: Aparentemente sana
Padre: Aparentemente sano
Hermano: aparentemente sano
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Nacido de parto eutcico a las37 semanas peso 2.980kg
Lactancia : de la madre y a veces formula
Comida chatarra: niega
Inmunizaciones: algunas
Lesiones: no
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
EDA : no
IRA: no
Alergias: no
Microcefalia congnita

6. EXAMEN FSICO
Cabeza: Aplanamiento craneano
Cabello: Negro, buena implantacion
Cara: Piel triguea, tibia .
Ojos: Simtricos, apertura palpebral simtricos, pupilas isocoricas.
Nariz: normal simtrica con presencia de secreciones
Odos: Simtrico, bien conformados de adecuada implantacin
conducto auditivo externo permeable.
Boca: Labios delgados, simtricos, Lengua central mvil
Cuello: cilndrico simtrico, movil
Torax: simtrico, con presencia de retracciones costales, sibilante,
ron cante, subcrepitos
 Pulmones: murmullo vesicular aumentado, con sonidos ron cantes
y crepitantes
Corazn: ruidos normales
Abdomen: blando reprensible
Riones: APSN
Genitales: adecuados para la edad y sexo
Recto: diferido
Extremidades: simtricas
Espalda: con enjorobamiento de acuerdo a edad
Medidas Antropomtricas.

Peso: 5 kilos
Talla: 56cm
Permetro abdominal: 40
Permetro ceflico: 35

7. EXAMENES AUXILIARES

HEMATOLOGIA:

HEMATOLOGIA

Hematocrito: 41 % Hematies: 4.73

Hemoglobina : 12.3 Monocitos : 7.1

Leucocitos: 18.13 m3 Eosinofilos: 0.60

Abastonados: 0

Segmentados: 76
Linfocitos: 68

Monocitos: 7.1

Eosinofilos: 0.60

Basfilos: 0.50

UROLOGIA
BIOQUIMICA Valores normales
Color: amarillento
Aspecto: ligeramente turbio
Densidad: 1.015
Reaccin PH: acida

Urea: 47 mg Urea: (10-50)

Glucosa: 95mg Glucosa: ( 70-110)

Creatinina: 7.2 mg/dl Creatinina: (07-

1.3)
8. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
Neumona

9. TRATAMIENTO MDICO/QUIRRGICO:

MEDICAMENTO DOSIS HORA VIA

 Ceftriaxona
200mgr. C/12 horas. EV
paracetamol 10 gotas Condicional a V.O
temperatura
mayor a 38
Nebulizaciones con fenoterol 2 gotas + 3 cc SF cada 4 horas
Oxgeno a 2 litros por cnula binasal
Ablactancia II

9. VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

Dominio 3 Refiere dolor al orinar

ELIMINACION E Ardor al orinar

INTERCAMBIO Orina en pocas cantidades y frecuentemente la
llama a orinar
Vmitos

Dominio 4: Dificultad para movilizarse

ACTIVIDAD Y REPOSO Postracin crnica
Antecedentes de diabetes
Grado de depencia III

Dominio 11
Temperatura de 38.8
SEGURIDAD Y
Sudoracin y escalofros
PROTECCION Piel caliente

Dominio 12
CONFORT Dolor al orinar
Dolor leve a nivel del abdomen
V. REGISTRO DE ENFERMERA

S.- Madre refiere que presenta dificultad para respirar, tos con
flema, que su hijo esta con fiebre y est caliente.
O.- Nio de 7 meses de edad con microcefalia, con dificultad para
respirar, con abundante secreciones llega al servicio de pediatra
acompaado de su madre, con el dx de neumona con presencia de
via perifrica en brazo derecho (permeable) con presencia de cnula
binasal a 2 litros
T: 38.5 SO2: C/O2: 90 S/O2 85 Fr: 30 X Fc: 140

A.-
Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios de la
membrana alveolar E/P Disnea
Patrn respiratorio ineficaz R/C Tos persistente con eliminacin
de secreciones manifestado por alteracin de la frecuencia
respiratoria
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C Neumona E/P
Dificultad para eliminar secreciones
Hipertermia R/C Proceso patolgico E/P Aumento de la
temperatura corporal por encima del lmite normal T38.5
Riesgo de aspiracin R/C Dificultad para eliminar secreciones
Riesgo de infeccin R/C Procesamientos invasivos.

P.-
Paciente lograra un intercambio gaseoso adecuado con ayuda
del personal de salud durante su estada en el servicio

El paciente recuperara ritmos y frecuencia respiratorias dentro

de los valores normales con ayuda del personal de enfermera
durante su estada en el servicio.

Paciente lograra una limpieza eficaz de las vas areas con

ayuda del personal de salud durante su estada en el servicio
Paciente disminuir su temperatura con ayuda del personal de
salud durante su estada
Paciente disminuir el riesgo de aspiracin con ayuda del
personal de salud durante su estada

Paciente disminuir el riesgo de infeccin con ayuda del personal
de salud durante su estada

I.- Saturacin de oxigeno cada turno.

Monitorizar al paciente y valoracin SPO 2
Oxigenoterapia CBN a 2 litros.
Posicin adecuada.
Fisioterapia respiratoria
Lquidos tibios
Aplicacin de medicamentos indicados
Permitir el descanso del paciente
Posicin semi fowler
Administracin de tratamiento indicado
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Aspiracin de las vas areas
Limpieza de las vas rea
Aplicar medios fsicos si fuera necesario para disminuir la
temperatura.
Eliminar el exceso de ropas y frazadas para favorecer la perdida
de calor
Administrar tratamiento indicado para disminuir la temperatura
corporal (Antipirtico)
Ensear a la madre la importancia de mantener un consumo de
lquidos necesario para evitar la deshidratacin de su hijo
Mantener permeables las vas respiratorias
Mantener en forma asptica cada vez que se manipule la va
perifrica.
Cambio de va cada 3 das y antes si es que fuera necesario
E.- Paciente queda tranquilo en unidad en compaa de su madre
(obsevacion)

..
Firm
a del Estudiante
 AUTOEVALUACION DEL PROCESO

FECHA ASPECTOS ACIERTOS, ERRORES, LOGROS, DESICIONES

A EVALUAR TOMADAS
08/2016
VALORACIN Utilic datos de la Historia Clnica para poder
realizar mi PAE.
Se interrogo a los familiares con lo cual consolido
con las dems fuentes de informacin

08/2016 DIAGNOSTICO Utilic los diagnsticos ms precisos y

apropiados para las necesidades ms
importantes del paciente

08/2016 OBJETIVOS E Se cumplieron casi la mayora yen la paciente se

INTERVENCIONES le vio mejora
REALIZADAS
08/2016
LA EJECUCION La mayora logrados en su tiempo.

08/2016 LA EVALUACION Paciente aun se encuentra en hospitalizacion

Neumona en nios
INFORMACIN GENERAL:
Qu es la neumona en los nios?
La neumona es una infeccin que se presenta en uno o en ambos
pulmones. Con frecuencia, la neumona comienca despus de haber
tenido una infeccin en el tracto respiratorio superior (nariz y garganta).
Esto causa que fluido se acumule en los pulmones y a su vez cause
dificultad al respirar.

Qu causa neumona en los nios?

La neumona puede ser causada por diferentes tipos de grmenes,
incluyendo bacterias, virus, hongos, y parsitos. Los virus son
usualmente la causa de la neumona en los nios. Los nios afectados
por una neumona viral tambin pueden desarrollar neumona bacterial.
La neumona tambin puede ocurrir si un material extrao, como los
alimentos y el cido estomacal, es inhalado en los pulmones.
Qu puede aumentar el riesgo de neumona en los nios?
Haber nacido prematuramente
Inhalar humo de segunda mano
Asma o ciertos trastornos gentico como anemia de clulas
falciformes
Defectos cardacos, como el defecto del tabique ventricular (DTV),
comunicacin interauricular (CIA), o el conducto arterioso
permeable (CAP)
Nutricin deficiente
Un sistema inmune debilitado
Estada en un sitio atestado de personas, como en una guardera
infantil
Cules son los signos y sntomas de la neumona en los nios?
Los signos y sntomas depende de lo que ha causado la neumona y de
la edad del nio. Es usual que estos signos y sntomas comienzan ms
rpidamente cuando
son causados por bacterias que cuando son causados por un virus. Su
nio puede presentar uno o ms de los siguientes signos y sntomas:

Tos, usualmente con mucosidad amarillenta o verdosa

Fiebre
Ms lloriqueo de lo usual o ms irritable o inquieto de lo normal
Poco apetito
Evacuaciones intestinales flojas
Dificultad para respirar o respirar ligeramente
Labios o uas de las manos y pies color plido o azulado
Cmo podra saber si mi nio est teniendo dificultad para
respirar?
Las fosas nasales de su nio se expanden ms cuando l respira.
Su nio muestra hundimiento de la piel que est entre costilla y
costilla y alrededor del cuello cada vez que respira.
Su nio tiene un silbido cuando exhala, donde usted escucha un
sonido agudo cuando bota el aire.
Su nio tiene un respiracin agitada si:
o Respira ms de 60 veces por minuto y tiene hasta 2 meses
de nacido
o Respira ms de 50 veces por minuto y tiene entre 2 y 12
meses de nacido
o Respira ms de 40 veces por minuto y tiene ms de 1 ao de
edad
Cmo se diagnostica la neumona en los nios?
Exmenes de sangre: Usted podra tener extraccin de sangre
para proveer informacin a sus mdico sobre la funcin de su
cuerpo. La sangre puede ser extrada de su mano, brazo, o a
travs de un IV.


Radiografas de trax: Usando rayos X, se tomarn imgenes de

los pulmones y corazn de su nio. Los mdicos usan estas
imgenes para mirar si hay signos de una infeccin (como la
neumona) o de otros problemas.
Cultivo del esputo: Este examen se usa para buscar grmenes
en el esputo o mucosidad que su nio tose.
Cmo se trata la neumona en los nios?
Muchos nios son tratados en la oficina del mdico y en el hogar. Si la
neumona es grave, un mdico puede ordenar que el nio permanezca
en el hospital para hacerle el tratamiento. La dificultad para respirar, la
deshidratacin, la fiebre alta, y la necesidad de oxgeno o medicamentos
son las razones por las cuales su nio debe permanecer hospitalizado.
Medicamentos: En general, su nio necesitar tomar antibiticos
si l tiene una neumona bacterial. La neumona viral usualmente
desaparece sin antibiticos.
Su nio podra necesitar oxgeno adicional si el nivel de
oxgeno en su sangre esta ms bajo de lo que debera estar. Su
nio podra recibir el oxgeno por una mascara colocada sobre su
nariz y boca o a travs de cnulas pequeas colocadas en sus
fosas nasales. Consulte con el proveedor de salud de su nio antes
de quitarle la mascara o cnula de oxgeno.
Cmo se puede prevenir la neumona en los nios?
Su nio puede tomar antibiticos preventivos si l ha sido
expuesto a la neumona o si l tienen un sistema inmune
debilitado. Pdale ms informacin a su mdico.
No permita que nadie fume cerca de su nio. El humo puede
empeorar la tos y la respiracin de su nio.
Vacune a su nio contra las virus o bacterias que causan
infecciones como la neumona.
Mantenga a su nio alejado de las personas que tengan resfriados.
 Lave
frecuentemente sus manos y las de su nio con jabn para evitar
la propagacin de grmenes.
No permita que su nio comparta alimentos, bebidas o utensilios
con otros.
Cules son los riesgos de la neumona en los nios?
Los riesgos de una enfermedad grave o la muerte son disminuidos si
usted sigue el consejo del mdico de su nio. Sin tratamiento, la
neumona puede amenazar la vida.

Cundo debo de comunicarme con el mdico de mi nio?

Comunquese con el mdico de su nio si:
Su nio tiene fiebre.
Su nio no puede parar de toser.
Su nio se jala las orejas o tiene dolor de odo.
Su nio tiene diarrea o est vomitando.
Usted tiene preguntas o inquietudes acerca de la condicin o
cuidado de su nio.
Cundo debo buscar ayuda inmediata?
Busque ayuda inmediatamente o llame al 911 si:
Su nio es menor de 3 meses de edad y tiene fiebre.
Su nio est luchando en respirar o tiene silbido al respirar.
Los labios o uas de su nio estn azuladas.
La piel entre las costillas y alrededor del cuello de su nio se
retracta con cada respiro.
Su nio tienen cualquiera de los siguientes signos de
deshidratacin:
o Llora sin lgrimas
o Mareos
 o

Sequedad de la boca o labios partidos

o Ms irritable o inquieto que lo normal
o Ms sooliento que lo normal
o Orina menos que lo usual o no orina
o Su nio de menos de 1 ao de edad tiene un rea en la cima
de la cabeza que est suave y hundido.

Farmacologa
Consulta que contiene en: Nombre Genrico el
texto: ceftriaxona
Nombre
Ceftriaxona
Genrico
Nombre
Acantex; Bioteral; Ceftriaz; Exempla 1000; Rivacefin
Comercial
Grupo TERAPUTICA ANTIINFECCIOSA
Subgrupo ANTIBITICOS
Infecciones severas, sepsis, meningitis, neutropenia: 100
mg/kg/da cada 24 hs. Infecciones leves y moderadas: 50-
Dosis 75 mg/kg/da cada 24 hs. Dosis mxima: 2 g (S.N.C.: 4 g en
2 dosis). Adultos: 1 g a 2 g cada 24 hs. Dosis prequirrgica
adultos: 1 g.
Vias de
E.V. I.M.
Aplicacin
Efectos Diarrea, leucopenia, trombocitopenia transitoria, anemia
Adversos
hemoltica, urticaria, rash, dolor en el sitio de inyeccin,
barro biliar, fiebre, cefalea, mareos, vrtigo
Forma de
Presentaci F.A.: 500 - 1000 mg
n
Eliminacin renal y biliar. Ajuste de dosis con clearance de
creatinina < 10 ml/min. Precipita en pulmones y riones de
R.N. prematuros y de trmino, casos de reacciones fatales.
Observaci No se aconseja su uso en neonatos por desplazar a la
n bilirrubina de su unin con la albmina. En R.N.
contraindicada la administracin simultnea de soluciones
que contengan calcio (esperar 48 hs desde la ltima dosis
de ceftriaxona

Consulta que contiene en: Nombre Genrico el

texto: Paracetamol
Nombre
Paracetamol
Genrico
Nombre
Paracetamol Raffo; Causaln; Termofrn; Viclor
Comercial
Grupo ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS-ANTIINFLAMATORIOS
Subgrupo ANALGSICOS - ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Antipirtico, analgsico. E.V.: Slo se debe utilizar la va
E.V.cuando est justificado clnicamente por necesidad
Comentario
urgente de tratar el dolor o la hipertermia y/o cuando no
de Accin
se pueda usar la V.O.. Tratamiento agudo de dolor
Teraputica
postquirrgico moderado y tratamiento a corto plazo de la
fiebre.
Dosis V.O.: neonatos RNPT 28 - 32 semanas: 10 mg/kg/dosis c/8
 hs;
RNPT 32 - 37 semanas: 10 - 15 mg/kg/dosis c/6- 8 hs;
RNT: 10 -15 mg/kg/dosis c/6 hs. Lactantes y nios: 10
mg/kg/dosis cada 4-6 hs, dosis mxima: 2,6 g/da.
Adultos: 325 a 650 mg/dosis, dosis mxima.: 4 g/da. E.V.:
Neonatos RNPT 28-32 semanas: 10 mg/kg/dosis c/12 hs;
RNPT 32 - 37 semanas: 10 mg/kg/dosis c/8 hs; RNT: 10
mg/kg/dosis c/6 hs, mximo 4 das de tratamiento.
Lactantes y nios < 2 aos: 10 mg/kg/dosis c/6 hs dosis
mxima: 60 mg/kg/da; nios 2 - 12 aos y > 13 aos
peso < 50 kg: 12,5 mg/kg/dosis c/4-6 hs, dosis mxima
por vez 15 mg/kg/dosis, dosis mxima diaria: 75 mg/kg,
no sobrepasar 3750 mg; nios > 13 aos peso > 50 kg:
1000 mg/dosis c/6 hs 650 mg c/4 hs, dosis mxima 4
g/da.
Vias de
V.O. E.V. Rectal
Aplicacin
Reacciones dermatolgicas, discrasias sanguneas y
Efectos lesin renal por uso crnico. En sobredosis: necrosis
Adversos tubular renal y heptica, coma hipoglucmico. Por
intoxicaciones ver
Forma de
Comprimidos: 500 mg Gotas: 100 mg/ml Solucin: 20
Presentaci
mg/ml F.A. x 5 ml: 100 mg/ml
n
Antiinflamatorio dbil. Evitar el uso crnico en
insuficiencia heptica. El paracetamol E.V. se debe
Observaci considerar un "medicamento de alto riesgo" en lactantes
n y nios pequeos, debe evaluarse el riesgo de uso y la
indicacin dentro de las 24 hs de iniciado.
Consulta que
contiene en: Nombre Genrico el texto: Ipratropio + Fenoterol
Nombre
Ipratropio + Fenoterol
Genrico
Nombre
Berodual; Ipradual
Comercial
Grupo APARATO RESPIRATORIO
Subgrupo BRONCODILATADORES
Comentario Esta combinacin en general produce un efecto
de Accin broncodilatador mayor y una duracin de accin ms
Teraputica larga que cada frmaco aislado.
Aerosol: 1-2 puffs 3 veces por da hasta un total mximo
de 8 puffs Gotas para nebulizar: < de 6 aos: 20 g de
Dosis ipratropio + 50 g de fenoterol/kg/dosis 3 veces por da;
6 a 12 aos: 10 - 20 gotas hasta 4 veces por da; > 12
aos: 20 - 40 gotas hasta 4 veces por da.
Vias de
Inhalatoria
Aplicacin
Sobredosificacin: temblores sutiles en los dedos,
Efectos
sensacin de inquietud, palpitaciones, sequedad de la
Adversos
boca.
Forma de Aerosol: 20 g de ipratropio + 50 g de fenoterol/dosis
Presentaci Solucin para nebulizar: 250 g de ipratropio + 500 g
n de fenoterol/ml (1 ml = 20 gotas)
Observacin Usar con precaucin en pacientes con glaucoma.