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Deteccin,
Diagnstico y
Referencia
del Cncer de Mama
Modelo para la
Deteccin, Diagnstico y Referencia de Cncer de Mama
5,000 ejemplares
Primera edicin - enero 2011
ISBN 978-607-460-170-1
Secretara de Salud
Campeche
Dra. Landi Ortiz Aldana
Colima
Dra. Mnica Lucrecia Gmez Huerta
Dr. Juvenal Ros Ruelas
Guanajuato
Dr. Gustavo Rodriguez de la Rosa
Jalisco
Dra. Martha del Socorro Arias Novoa
Michoacn
Dra. Yara H. Pineda Mrquez
Dra. Carlos Gutirrez Alonso
Nuevo Len
Dra. Patricia Prez Reyes
Quintana Roo
Dr. Vctor Manuel Rivera Mellado
Tabasco
Lic. Derci Dalia Rojas Aguilar
ndice
1. Presentacin 9
2. Generalidades 13
2.1. Definicin 16
2.2. Objetivos 17
2.3. Componentes del Modelo 18
2.4. Promocin de la Salud 19
2.5. Deteccin Oportuna 24
2.5.1 Autoexploracin 25
2.5.2 Exploracin Clnica de la Glndula Mamaria 26
2.5.3 Deteccin con Mastografa 27
2.6 Evaluacin Diagnstica 33
2.6.1 Caractersticas del Servicio 33
2.6.2 Procesos 34
2.6.3 Infraestructura y Personal 36
2.6.4 Sesiones de Diagnstico 38
2.7 Referencia a Tratamiento 39
2.8 Consejera 40
2.8.1 Concepto 41
2.8.2 Objetivos de la Consejera 41
2.8.3 Principios 42
2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud 45
2.9 Seguimiento de Resultados Anormales 46
2.10 Control de Calidad 48
2.10.1 Sistema de Gestin de Recursos Humanos 49
2.10.2. Sistema de Gestin de Recursos Materiales y Equipo 54
2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeo 54
3. Anexos 59
Anexo 1 Clasificacin Birads 61
Anexo 2 Variables de la Solicitud de Estudio Histopatolgico 62
Anexo 3 Responsabilidades del Personal Tcnico en la Calidad
de la Imagen Mastogrfica 63
4. Bibliografia 65
1.Presentacin
Presentacin
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
1. Presentacin
El cncer de mama en nuestro pas representa un verdadero reto para la salud pblica, ya que a
partir del ao 2006 constituye la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la poblacin
femenina mayor de 25 aos.
La tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por cncer de mama se incrementar,
tanto por el envejecimiento de la poblacin de mujeres, como por los cambios en sus estilos de vida;
la falta de atencin que las mujeres dan a su salud, entre otros motivos, debido a los roles que
tradicionalmente desempean, anteponiendo en muchas ocasiones el cuidado a otras personas
respecto al de ellas, y posponiendo la deteccin o tratamiento oportuno que les evitara llegar
a etapas avanzadas, o incluso a la muerte.
Por otro lado, aun cuando las estrategias frente al cncer de mama estn enfocadas bsicamente
a las mujeres por ser las ms susceptibles, no se excluye a la poblacin masculina, en tanto se
debe responder a la necesidad de reducir y/o eliminar disparidades en la salud entre hombres y
mujeres y evitar cualquier forma de discriminacin, buscando la igualdad de hecho y de derecho.
Como en otras neoplasias, el momento en que se descubre la enfermedad marca la diferencia entre
el pronstico de sobrevida, la respuesta al tratamiento y el costo econmico, emocional y
familiar, de ah la importancia de privilegiar la deteccin temprana, el diagnstico y el
tratamiento oportuno.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
La principal estrategia para fortalecer el programa a nivel nacional, es contar con un Modelo
de Atencin para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama, que sea
congruente con las recomendaciones internacionales y con la capacidad instalada en las unida-
des aplicativas, cuya operatividad impacte en la reduccin de la mortalidad.
El propsito de este modelo es aportar elementos para garantizar a la poblacin atencin integral
en cncer de mama, a travs de servicios organizados en las unidades operativas de los diferentes
niveles de atencin. Asimismo unificar criterios para prcticas eficientes y asegurar atencin
con eficiencia y calidad.
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2. Generalidades
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
2. Generalidades
Actividades Permanentes
++ Promocin de la salud.
++ Sistema de capacitacin continua, calificacin del personal y acreditacin de esta-
blecimientos de salud.
++ Oferta de la exploracin clnica de la mama en el primer nivel de atencin por el
personal mdico general, familiar, los mdulos y servicios de medicina preventiva.
++ Invitacin organizada por correspondencia, va telefnica, visita domiciliaria y otras,
a tamizaje con mastografa.
++ Unidades de deteccin del cncer de mama, exclusivas para el tamizaje con mastografa.
++ Vigilancia epidemiolgica, monitoreo y evaluacin de las acciones.
Actividades Secuenciales
++ Clnicas de patologa mamaria, para evaluacin diagnstica de mujeres con
sintomatologa clnica o mastografa anormal.
++ Evaluacin diagnstica en reuniones multidisciplinarias (clnica conjunta).
++ Una vez establecido el diagnstico, referencia de las mujeres con patologa benig-
na a un primer o segundo nivel y a las mujeres con patologa maligna al centro
oncolgico u hospital acreditado para tratamiento.
++ Centros de atencin oncolgica con clnicas especializadas en oncologa mamaria.
El modelo debe proveer servicios eficientes, especializados con oportunidad y calidad, adems
de contar con infraestructura y personal exclusivos para la deteccin y diagnstico. Teniendo
una red organizada que integre tanto a unidades mdicas fijas (centros de salud y hospitales)
como a unidades mdicas estacionales (mviles itinerantes).
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
2.1. Definicin
Modelo deriva de la palabra italiana modello que significa:Arquetipo o punto de referencia
para imitarlo o reproducirlo.1 En este contexto, el presente modelo, debe ser el punto de referen-
cia para la prestacin de servicios de salud en materia de deteccin, diagnstico y tratamiento
del cncer de mama en nuestro pas y se conceptualiza como:
La organizacin de los servicios de salud y del personal multidisciplinario que interviene en los
procesos de deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica en los diferentes
niveles de atencin, con la finalidad de garantizar la atencin con calidad y eficiencia de acuerdo
con la normatividad correspondiente y cuya infraestructura fsica puede compartir un mismo espacio
o estar en ubicaciones separadas pero trabajando de manera conjunta y coordinada.2
2 ms familiares
Exploracin clnica Evaluacin Mastografa
directos con cncer
anual de factores de riesgo de Tamizaje
de mama
Apoyo psicolgico y
de grupos de apoyo
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
2.2. Objetivos
El presente Modelo se enmarca dentro del objetivo especfico nmero cuatro del Programa de
Accin Especfico de Cncer de Mama 2007-2012, que propone: reorganizar y fortalecer los
servicios de diagnstico y tratamiento del cncer de mama con base en las mejores prcticas,
en coordinacin con las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Por ello, el presente
documento tiene los siguientes objetivos:
Objetivo General
++ Establecer lineamientos de atencin para la deteccin y diagnstico de cncer
de mama, basados en las mejores prcticas, que permitan el incremento de la
cobertura de manera eficiente y eficaz, asimismo garantizar el diagnstico y el
tratamiento oportunos.
Objetivos Especificos
1. Incrementar la deteccin temprana del cncer de mama, a travs de la organi-
zacin de servicios especficos que garanticen la eficiencia y calidad de la masto-
grafa priorizando a mujeres de 50 a 69 aos de edad y a toda mujer con
historia familiar de cncer de mama en lnea directa.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
1. Promocin de la salud.
2. Deteccin oportuna.
3. Evaluacin diagnstica.
4. Referencia a tratamiento.
5. Consejera.
6. Seguimiento de resultados anormales.
7. Control de calidad.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Control de Calidad
Invitacin Consejera
Deteccin Referencia
oportuna al tratamiento
Para que la deteccin tenga xito deben existir programas de educacin dirigidos a toda la
poblacin a travs de diversos canales de comunicacin que involucran campaas en medios
masivos, actividades intramuros y extramuros desarrolladas en coordinacin con autoridades
locales y grupos u organismos de la sociedad civil organizados.
El personal operativo de las unidades mdicas de primer nivel ser el responsable de realizar
las actividades de promocin, como por ejemplo:
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Uno de los componentes de esta estrategia es el Programa nico de promocin educativa en salud,
cuyo propsito es crear una nueva cultura para la salud, reforzando los determinantes positivos,
como son hbitos de vida saludables para reducir el riesgo de enfermar, incluyendo la alimenta-
cin adecuada, el ejercicio fsico, evitar el sobrepeso y el consumo de alcohol. Aunque el papel
del tabaquismo como factor de riesgo en cncer de mama no es claro, uno de cada tres casos
de cncer se asocia a su consumo, por lo que la disuasin del tabaquismo se incluye como parte
de la comunicacin de riesgos en cncer de mama.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Es necesario saber que el tamizaje de cncer de mama es altamente complejo; para su xito se
requiere de la participacin organizada y coordinada de todos los niveles de atencin, as como
la voluntad y compromiso tanto de las autoridades de salud como de la sociedad. Ante este
escenario las estrategias de trabajo en promocin de la salud, consisten en la movilizacin de
recursos de distintos sectores sociales, para actuar desde frentes diferentes, sobre los determinantes
de la salud de la poblacin.
Lograr que los individuos, las familias y la colectividad comprendan la diversidad de factores
que dentro de su propio contexto cultural influyen en su salud, que sepan actuar sobre ellos y
buscar ayuda cuando lo requieran, es una tarea compleja que requiere la realizacin de acciones
permanentes y de largo plazo, para favorecer la adopcin voluntaria de conductas saludables.
Por lo que para mejorar el conocimiento de la poblacin usuaria sobre los determinantes del
cncer de mama, es necesario integrar acciones que motiven la participacin corresponsable
en el cuidado de la salud y la demanda de los servicios de deteccin temprana. La promocin
de la salud va ms all de la mera asistencia sanitaria, pues subraya que la salud debe figurar
en la agenda poltica de todos los sectores y en todos los niveles de gobierno.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinmica social del desarrollo local, sobre
el comportamiento de las personas, hbitos y costumbres, as como el manejo de metodologas
y tecnologas de educacin, comunicacin y de participacin comunitaria entre otras. El objetivo
presente en estos esfuerzos, ha sido tratar que la poblacin adquiera responsabilidad sobre su
propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin.
La deteccin oportuna y el tratamiento eficaz del cncer de mama implica favorecer la par-
ticipacin social, teniendo en cuenta las barreras econmicas, sociales y culturales con las que
se enfrenta en los entornos de recursos limitados. Entre ellas hay creencias y tabes de tipo
tnico y cultural, que pueden variar entre diferentes entidades federativas, religiones y culturas.
No reconocer estos obstculos puede condenar al fracaso a cualquier programa o modelo de
atencin del cncer, aun cuando se le asignen recursos suficientes. Si las pacientes no confan
en su sistema de atencin de salud, si creen que el cncer no se cura. o se enfrentan a la discrimi-
nacin o al rechazo en su comunidad a consecuencia del diagnstico, es muy probable que
no acudan a los servicios mdicos, sin importar cuan accesibles y asequibles sean.
Tomando en consideracin lo anterior, es importante promover que las mujeres tomen conciencia
de sus riesgos personales as como de su capacidad y derecho a decidir sobre su situacin de
salud; adems, se requiere fomentar la corresponsabilidad de la familia y la comunidad. Es
imprescindible que el personal de salud estimule en los grupos comunitarios la creacin de redes
de apoyo, para ayudar a las mujeres a que acudan a los servicios de salud a solicitar atencin.
Un factor importante en el cncer de mama, es que actualmente no existe una forma de prevenirlo
efectivamente, por lo que la nica manera de abatir la mortalidad es a travs de la deteccin
temprana, por ello la movilizacin social se centra en la deteccin temprana, tampoco podemos
decir que es curable si se detecta a tiempo, sino ms bien puede ser curable si se detecta a
tiempo, y hacer conciencia sobre esta patologa asociada al envejecimiento y a estilos de vida
poco saludables, como el sobrepeso y el sedentarismo, asimismo sensibilizar sobre los cinco
pasos para la salud de sus mamas.
Las tres acciones de deteccin son dirigidas a las mujeres en tres momentos diferentes de su
vida y el llamado a estas tres acciones de deteccin, debe ser congruente entre las diferentes
instituciones de salud y la sociedad civil organizada.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
La poblacin usuaria directamente involucrada. la que se espera asista y demande los servicios
de deteccin, generalmente ignora trminos y procedimientos tales como: qu es el tamizaje
mamario, la mastografa, para quin estn indicados, cundo hacerlos, dnde y cmo, etc.
La difusin es un recurso importante para aclarar e informar a la comunidad sobre esos conceptos
tiles para entender el padecimiento, que se repiten en los diferentes discursos y espacios del
personal de salud, cuya comprensin por parte de la poblacin puede promover el que se
detecte oportunamente.
La difusin entonces es un recurso para focalizar acciones dirigidas a este grupo de la poblacin,
acciones dirigidas a conocer mejor y de manera ms completa la enfermedad, las acciones de
autocuidado, las estrategias de deteccin de acuerdo a la edad de las mujeres y las unidades de
salud que proporcionan atencin, para ello las actividades deben dirigirse a informar, fomentar,
orientar y educar a la poblacin a travs de acciones coordinadas entre el sector salud y la
sociedad civil organizada.
Para realizar la difusin, en principio se debern definir las actividades de promocin y difusin,
el o la promotora de salud asumir la responsabilidad de coordinarlas con la participacin
de lderes de la comunidad, centros laborales, grupos organizados, etc.
Se deber contar con un plan de trabajo, que incluya justificacin, estrategias, participantes
estratgicos, responsables y calendario de actividades.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
El fin fundamental es crear las condiciones para que el sector salud y la poblacin civil organi-
zada trabajen coordinadamente, actuando para modificar los determinantes del proceso salud-
enfermedad. La promocin debe incidir en las conductas socialmente aprendidas por las
mujeres enfocando la informacin hacia:
Las actividades de deteccin dentro del Modelo consisten en tres acciones especficas que van
dirigidas a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son:
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin
oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con estos lineamientos.
Mastografa
Auto-Exploracin
Exploracin Clnica
Prevencin y Control del
Cncer de Mama
2.5.1 Autoexploracin
La autoexploracin es una intervencin que apoya el diagnstico oportuno y debe realizarse
a partir de los 20 aos de edad entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado menstrual y en
la postmenopausia en un da fijo elegido por ella. Es funcin de quienes prestan servicios de
salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas las mujeres que acudan a la unidad de
salud y deben incluir informacin general acerca del cncer de mama, sus sntomas y signos
y las recomendaciones sobre cundo demandar atencin mdica.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
El diagnstico presuntivo de patologa mamaria maligna se puede establecer por los siguientes
signos clnicos compatibles con cncer de mama:
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
La deteccin con mastografa dentro del Modelo, se realiza en unidades fijas y mviles, las cuales
operan con mastgrafos analgicos o digitales, formando una red entre los recursos institucionales,
que puede complementarse con servicios privados subrogados, para conseguir coberturas ade-
cuadas entre la poblacin priorizando la deteccin de mujeres de 50 a 69 aos y favoreciendo
la deteccin de mujeres mayores de 40 aos con factores de riesgo.
La unidad mdica estacional para la deteccin de cncer de mama, est orientada al tamizaje
de mujeres de 50 a 69 aos, sin descartar a mujeres de 40 a 49 aos con factores de riesgo.
La agenda de citas para realizar mastografas de tamizaje en las unidades mviles de masto-
grafa, se organiza en la jurisdiccin sanitaria de acuerdo a lo descrito en el Manual Operativo
de la Unidad Mdica Estacional para la Deteccin de Cncer de Mama.4
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Servicios Subrogados
La subcontratacin de servicios pblicos y privados para la toma de mastografas de tamizaje
es una estrategia que permite subsanar las deficiencias de personal e infraestructura y acercar
el beneficio de la deteccin a localidades alejadas de las reas urbanas con mayor infraestruc-
tura. La subrogacin de servicios debe realizarse con proveedores que cumplan lo estipulado
en la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos tcnicos
para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos
y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. Adems, los
convenios establecidos deben garantizar por parte de los proveedores:
Lectura de Mastografas
La interpretacin de mastografas de deteccin constituye un proceso de gran relevancia dentro
del tamizaje. Independientemente de la modalidad de la mastografa (analgica o digital) la
lectura de los estudios puede realizarse en la unidad que toma el estudio, cuando sta cuenta
con mdicas/os especialistas en radiologa con las competencias requeridas para la deteccin
y diagnstico de cncer de mama. En el caso de unidades que no cuenten con personal
capacitado o para los estudios tomados en unidades mviles, el Modelo considera la opera-
cin de centros de referencia para la interpretacin de estudios (centros de lectura) y la subro-
gacin de la interpretacin por radilogos/as que cuenten con competencias comprobadas en
la interpretacin de mastografas.
Centro de Lectura
Es un rea especfica donde se cuenta con sistemas para almacenar, administrar y distribuir
informacin e imgenes radiolgicas, as como realizar la interpretacin; automatizando el flujo
de atencin a pacientes en el rea de imagenologa PACS (Archivo de Pelculas y Sistemas
de Comunicacin), RIS (Sistema de Informacin Radiolgica), donde la participacin de la
o el medico radilogo capacitado es fundamental para la interpretacin de imgenes mastogr-
ficas de las cuales se ingresa el resultado de las mismas en BIRADS al sistema de informacin
de Cncer de la Mujer (SICAM) o equivalente Institucional.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Un centro de lectura cuenta con un mnimo de dos estaciones de trabajo, manejado por dos
mdicas/os radilogos e interpretando mnimo 90 mastografas por cada mdica/o por turno,
las cuales se ingresan diariamente al sistema de informacin.
La operatividad del centro de lectura puede ser realizada de acuerdo a lo descrito en el Manual
Operativo de Centros de Lectura.6
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Invitacin Organizada
El concepto de invitacin organizada hace referencia a la coordinacin regional de la infraestruc-
tura instalada para optimizar los recursos y el personal, para conseguir coberturas adecuadas.
Centros de Llamado
Una estrategia para instrumentar un sistema de invitacin organizada es el Centro de Llamado.
Para el centro de llamado, la invitacin organizada es el eje de coordinacin para la captacin
de las mujeres que se realizarn la mastografa.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
++ Reprogramacin de citas.
++ Programacin de citas para evaluacin diagnstica.
++ Proporcionar va telefnica informacin y orientacin sencilla sobre cncer de
mama, confirmacin o reprogramacin de citas va telefnica.
Para que el centro de llamado funcione, es necesaria la participacin del personal involucrado
en el programa de cncer de mama en los diferentes niveles de atencin, de acuerdo a lo descri-
to en el Manual de centros de llamado para la deteccin oportuna de cncer de mama.3
Este centro tambin tiene la importante funcin de enviar los resultados normales a travs de
correo o por medio de un propio. La carta con el resultado debe contener la fecha y hora de
la cita, as como un telfono al que la mujer debe comunicarse para confirmar su cita.
a. Las cartas de resultados anormales (carta 1), deben ser impresas dentro de las
primeras 24 horas posteriores a la interpretacin y enviadas por correo certifi-
cado en los primeros dos das hbiles.
b. Las autoridades jurisdiccionales y estatales debern hacer los convenios necesa-
rios para que de la oficina de correos pasen todos los das por la correspondencia,
as como para obtener un menor costo por el envo de las cartas.
c. Se debe imprimir una copia de la carta (carta 1) con informe de resultados, as
como un listado nominal que ser entregado a la persona responsable del progra-
ma en la jurisdiccin, para que entregue a las y los directores de los centros de
salud el nombre de las mujeres con resultados sospechosos que les corresponden.
d. Si la mujer no se ha comunicado cinco das hbiles antes de su cita para confir-
marla, deber planearse una visita domiciliaria o se le llamar por telfono
para confirmar que recibi el resultado y que asistir.
e. Si la usuaria no acude a su cita una vez confirmada, se har seguimiento con
visita domiciliaria y consejera.
f. Si el resultado es inadecuado, se invitar a una nueva toma con la carta corres-
pondiente (carta 2).
g. Si el resultado es Birads 1 y 2 (normal), se enviar una carta (carta 3) para
informe de su resultado.
Las citas para mastografa de tamizaje, son responsabilidad del centro de llamado y de la
persona asignada para integrar la agenda de citas en cada mastgrafo.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
En las citas que se den por llamadas telefnicas o por peticin directa, deber preguntarse
siempre la fecha de nacimiento antes de dar la cita, si es menor de 50 aos debe invitarla cor-
dialmente a que asista con su mdica/o familiar para que le realice un examen clnico y segn su
evaluacin, la refiera a toma de mastografa.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
++ Los casos en los que exista controversia debern presentarse en la clnica conjunta.
++ Los casos confirmados de cncer se refieren al centro oncolgico u hospital
certificado para la atencin de pacientes con cncer.
++ Los casos de patologa mamaria benigna, deben referirse a servicios de gineco-
loga en segundo nivel.
++ Cada servicio especializado de patologa mamaria, deber contar con un pro-
tocolo local de evaluacin diagnstica que tome en cuenta, los criterios clnicos
de la ltima revisin del Consenso Nacional sobre el Diagnstico y Tratamiento
del Cncer de Mama, as como los lineamientos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana. Se sugiere que el protocolo de atencin derive de una gua
de prctica clnica basada en el consenso.
2.6.2 Procesos
La evaluacin diagnstica debe hacerse a travs de la triple prueba, que incluye: Biopsia de
mnima invasin, estudios de imagen (principalmente mastografa) y estudio de patologa.
La triple prueba permite:
Mastografa Diagnstica
++ Permite evaluar la mama contralateral para descartar presencia de carcinoma
mamario bilateral.
++ En los casos con BIRADS categora 0 se complementa con ultrasonido para
definir el tumor primario y descartar tumor en la mama contraria.
++ Permite evaluar multifocalidad y multicentricidad.
++ Permite identificar microcalcificaciones difusas de aspecto maligno que son una
contraindicacin para tratamiento conservador.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Estudio Histopatolgico
++ El diagnstico histopatolgico debe realizarse en una muestra adecuada en
tamao y calidad, de tal modo que permita al patlogo identificar no solo la
variedad histolgica sino tambin los marcadores de pronstico tumorales, que
servirn para normar conductas de tratamiento.
++ El diagnstico histopatolgico debe ser con biopsia percutnea de mnima invasin
o biopsia incisional abierta, importante no destruir la arquitectura del tumor.
++ Si la lesin es resecada por completo o casi totalmente se debe dejar una placa
metlica en el sitio de la biopsia.
++ Independientemente del instrumento usado, la correlacin de los hallazgos histo-
patolgicos y de imagen son esenciales.
++ La biopsia abierta no se requiere en pacientes con hallazgos histolgicos benignos
con una correlacin con la imagen concordante.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
++ Para microcalcificaciones sin tumor, las biopsias con equipo asistido de vaco
es la mejor eleccin.
++ Para lesiones menores de 1 cm. que se observan por ultrasonido, la reseccin
percutnea con un equipo asistido de vaco es una buena eleccin.
++ Para lesiones mayores de 1 cm. BIRADS IV o V, una biopsia con aguja de corte
de cualquier tipo es de utilidad.
La unidad de diagnstico, debe contar con los insumos y equipamiento necesario para una
valoracin integral de las y los pacientes (a diferencia de la deteccin, los servicios de diagnstico
de cncer de mama incluyen a hombres dentro de su poblacin blanco). Adems del consul-
torio, se requiere ultrasonido para mama, mastgrafo con estereotaxia, insumos para biopsia
por mnima invasin, rea para biopsias excisionales y laboratorio de patologa. Por el escaso
volumen de productividad, tanto el quirfano para biospias excisionales como el laboratorio de
patologa pueden ser servicios independientes, e incluso ubicarse en establecimiento cercanos
a la Unidad de Deteccin.
Recepcionista
++ Solicita la carta de resultados a la paciente, verifica sus datos de identificacin
y domicilio.
++ Abre expediente para cada paciente y lo pasa al mdico.
++ Pasa a la paciente con la o el mdico.
++ Informa a la o el mdico cuando la paciente ya tiene lista su mastografa y
complet su entrevista con el personal de enfermera o trabajo social segn
sus indicaciones.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Las sesiones clnicas multidisciplinarias o comits de tumores de mama tienen como objetivo
principal garantizar la asistencia, el tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado
de las y los pacientes oncolgicos, segn pautas aceptadas internacionalmente. Est demostrado
que con un grupo multidisciplinario se obtienen mejores resultados en el tratamiento oncolgico
porque su presencia facilita un mejor abordaje diagnstico y teraputico y optimiza el nmero
de estudios y consultas por paciente.
Las sesiones deben organizarse por lo menos una vez a la semana, para discutir todos los casos
y debern ser calendarizadas por la persona responsable estatal del programa y el centro
oncolgico de referencia. La figura 2.6.4.1 Muestra el proceso de anlisis que se sugiere en cada
unidad de diagnstico para implementar el modelo de rpido diagnstico.
Figura 2.6.4.1
38
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Figura 2.7.1
42 das
entre neoadyuvante
y ciruga.
Resultados de la
Diagnstico biopsia en
histopatolgico en 10 das.
7 das e inmunohisto- 15 das
qumico en 14; 21 das
entre la decisin y el
entre realizacin de
la mastografa y
3a inicio del tratamiento
comunicacin de Tratamiento quirrgico.
los resultados. (neoadyuvante y quirrgico)
Demora en la primera
atencin mdica
en una unidad 2b - Tipos de Cirugas 4a
especializada: Confirmacin - Tardanza Tiempos
30 das. Diagnstica de Atencin
- Diagnstico
- Estadificacin
- Seguimiento
42 das 42 das
entre el diagnstico entre el diagnstico
o ciruga y el inicio o ciruga y el inicio
del tratamiento del tratamiento
quimioterpico. radioterpico.
39
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
2.8 Consejera
En la deteccin temprana del cncer de mama tan importante son los avances tecnolgicos y
cientficos como los factores sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales
-entre los que juegan un papel relevante la identidad y los roles de gnero-, los que pueden
favorecer o dificultar esta tarea. Es por ello que se incorpora la consejera al Programa de
cncer de mama, con la finalidad de apoyar la decisin informada y fortalecer la responsa-
bilidad de la mujer en el cuidado de su salud
Desde esta visin, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones de proteccin
contra el cncer de mama adoptando estilos de vida saludables que permitan por un lado,
valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la prctica de acciones de deteccin temprana,
para esto, es necesario que las mujeres reconozcan la gran ventaja que representa el conoci-
miento y estrecho contacto con su propio cuerpo, lo cual permita notar cambios que pudiesen
ser indicativos de alguna alteracin y acudir a consulta mdica de manera oportuna. El auto-
cuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de una patologa que, si es detectada y
atendida de manera temprana, puede ser curable. En ese sentido, es conveniente que el personal
de salud comprenda el papel importante que juega el reconocimiento de las caractersticas
socioculturales de las usuarias, la importancia que ellas le dan a su propia salud, los miedos
experimentados al ver afectada una parte importante de su ser mujer, de su feminidad.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
2.8.1 Concepto
La consejera en la deteccin y tratamiento de cncer de mama, se considera un proceso de
anlisis y comunicacin interpersonal entre la o el prestador de servicios de salud y la usuaria,
tomando en cuenta su situacin y sus roles de gnero, con el fin de proporcionarle elementos
que apoyen su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de deteccin
diagnstico y tratamiento.
La consejera enmarcada en el principio tico del derecho a la libre decisin, se plantea propor-
cionar a la poblacin usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar con responsa-
bilidad y autonoma, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios,
acciones y procedimientos.
Como proceso progresivo comienza con la deteccin de las necesidades de la usuaria y como
meta, busca facilitar la toma de decisiones, apoya el consentimiento informado a travs de
aclarar dudas, mitos, informacin errnea, dando oportunidad de disminuir la ansiedad,
el temor y la ambivalencia.
La consejera como una accin de relevancia para la prestacin de los servicios de salud y
como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operacin del personal prestador
de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisin libre, responsable e informada
de la poblacin usuaria. En este proceso, el personal de salud es un facilitador para que la
mujer ejerza su derecho a la decisin libre e informada.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
++ Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir a realizarse las acciones
de deteccin de acuerdo a su edad, su situacin sociocultural y los factores de
riesgo y crear la conciencia de que su salud es tan importante como la de cual-
quier integrante de su familia.
++ En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patologa mama-
ria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografa, es importante apoyar a
reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos y preocu-
paciones para poder apoyarla con informacin que aclare sus dudas y temores
para asegurar que acudir al siguiente nivel de atencin.
2.8.3 Principios
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su formacin y
experiencia de tal manera que para desarrollar la consejera an cuando el contenido de la
informacin sea semejante, los estilos individuales y profesionales presentarn diferencias, de ah
la importancia de contar con principios bsicos que conduzcan los criterios para garantizar el
respeto a los derechos humanos y la satisfaccin de las usuarias. Estos principios son un sustento
filosfico de la consejera y constituyen la parte humana y tica de la atencin.
Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus caractersticas
personales no deber ser comparada, juzgada, regaada o maltratada. Todas las mujeres tienen
derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos. Un ambiente de cordiali-
dad y confianza, permitir que la usuaria pueda expresar abiertamente su sentimiento e ideas.
Para algunas mujeres la idea de examinar sus mamas las incomoda, les da miedo, miedo de
que se les pueda encontrar algo.
Voluntariedad
A travs de la consejera, considerando su condicin sociocultural y su situacin familiar, se
debe motivar a la usuaria para que utilice su potencial de autodeterminacin. La ambivalencia,
depresin, ira y negacin son sentimientos que obstaculizan la toma de decisin y la puesta
en prctica de la accin a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la conse-
jera con el propsito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a tomar sus
propias decisiones.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Veracidad
La o el consejero debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y las limitaciones de
la autoexploracin mamaria mensual, la exploracin clnica anual y la mastografa con base
a los factores de riesgo, la edad y las caractersticas individuales de cada mujer. En caso de
sospecha o de un diagnstico de patologa mamaria, se debe motivar la corresponsabilidad
de la mujer sobre la importancia de su participacin activa en relacin a las indicaciones sobre
los estudios a realizarse y el tratamiento prescrito por la o el mdico.
Confidencialidad y Privacidad
Durante las acciones de deteccin, se establece contacto fsico y comunicacin sobre cuestio-
nes que toca la esfera ntima de la mujer, por lo que es necesario proveer de una atmsfera de
confidencialidad y privacidad, que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y
libertad. Es un derecho de la paciente que la informacin que proporciona se mantenga en
secreto. Se debe contar con un espacio fsico y exclusivo, procurar un ambiente cmodo, evi-
tando interrupciones y cuidando la privacidad.
La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales en las mamas.
Cualquiera que sea su edad, educacin o cultura, la lgica la abandona, la autoconfianza
disminuye, la cotidianidad se rompe. El cncer de mama amenaza a un rgano ntimamente
asociado a la autoestima, sexualidad, femineidad y a la imagen corporal de las mujeres. Se
ha generalizado el miedo a la deformacin que pudiera dejar una ciruga o una mastectoma,
por cuanto trastoca emocionalmente a la mujer, pero prioritariamente estn las repercusiones
en cuanto a posibilidades de curacin y pronstico de vida.
La reaccin ante la presencia de una tumoracin en las mamas, por lo general es de nega-
cin y temor, en ocasiones algunas mujeres se niegan a aceptar la gravedad y la urgencia de
recibir atencin.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
A menudo se teme a los procedimientos clnicos o existe un miedo generalizado a la atencin que
se va a recibir, en otros casos los temores estn relacionados con el dolor, con el tratamiento y la
posibilidad de una ciruga que siempre resulta angustiante. Otra situacin es la mujer que se encuentra
en etapa reproductiva, cuya preocupacin radica en saber si va a poder amamantar, incluso puede
llegar a pensar que no est en condiciones de ser madre. El personal de salud debe imprimir
en el trato a la mujer respeto y empata y tomar en cuenta los mitos, tabes y creencias que
giran alrededor del cncer de mama y hacer las aclaraciones con delicadeza y sensibilidad.
Imparcialidad-Objetividad
La o el consejero no deber involucrarse en el caso, deber mantener una actitud objetiva y
sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para que sus valores no interfieran
en la visin y decisin de ella. Deber estar libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las
conductas de la usuaria no debern juzgarse, slo evaluarse y dar las indicaciones conducentes.
Los principios bsicos de la consejera son herramientas que persiguen garantizar calidad
de la atencin a travs del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad, privacidad
e imparcialidad.
La consejera debe proporcionarse a la poblacin, tanto del rea rural, como a la del rea
urbana que la solicite y sta debe dar particular atencin a la mujer:
++ Mayor de 25 aos.
++ Con factores de riesgo.
++ Con sospecha de patologa mamaria.
++ En perodo prenatal.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
La actitud es la forma mental y emocional como vemos las cosas, es una disposicin a opinar
favorable o desfavorablemente cuando se enfrenta una idea, circunstancia de la vida o rela-
cin humana.
La actitud se compone de: pensamientos, creencias, emociones y determinantes, y tiene que ver
con las normas sociales aprendidas y adquiridas, por ello, es que a travs de la actitud se pone
de manifiesto la personalidad, la que es expresada por medio del lenguaje verbal y no verbal.
Lo importante es que el personal de salud conozca e identifique sus actitudes en el trabajo,
para modificar aquellas que obstaculicen el desempeo laboral y por consiguiente la calidad
del servicio que proporciona, asimismo ubicar aquellas barreras que se presentan durante la
atencin originadas por los prejuicios personales y el desconocimiento de las bases cientficas
que sustentan los servicios de cncer de mama con la finalidad de corregirlas.
La confianza que el personal de salud genera en la poblacin usuaria desde el primer contacto es
fundamental en lo sucesivo, por ello es importante una actitud de inters y respeto, lo que
caracteriza una mstica de servicio. Es trascendental que el personal de salud tenga presente que
los significados de la educacin tradicional, el entorno social y cultural que han condicionado
la condicin femenina de abnegacin y sometimiento, no son inherentes, se construyen, por lo que
pueden modificarse, siendo para ello imprescindible reconocer que el cuerpo humano no slo
es un cuerpo biolgico sobre el cual se puede intervenir para evitar el dao o restablecer la salud,
sino que tambin es un cuerpo humano sujeto a costumbres, lo cual hace que la tarea diaria
no sea fcil, una actitud positiva es la mejor medicina para combatir cualquier enfermedad.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Mensajes Bsicos
++ La actitud del personal de salud ante la poblacin usuaria es determinante
desde el primer contacto.
++ La actitud positiva facilita la comunicacin y el trabajo se vive como una rea-
lizacin personal.
++ La consejera es una comunicacin bidimensional que se establece con el objetivo,
de apoyar a la usuaria a tomar decisiones sobre su salud y es un soporte para
manejar los sentimientos asociados a estas decisiones.
++ El consejero deber procurar que la usuaria se sienta cmoda y sienta de verdad
que es importante.
++ Evaluar sus necesidades y considerar sus opciones, permitir que piense las cosas
y las valore, lograr que tenga mayor confianza.
++ Para realizar el proceso se entrenan consejeras/os, pero una capacitacin no les
forma, slo se integran conocimientos para contribuir al proceso de asesora.
++ No se deben manipular las emociones de las personas, no se trata de proporcio-
nar psicoterapia es solo consejera.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Dar seguimiento a los tiempos de atencin, verificando la asistencia de las y los pacientes a sus
citas y en su caso, coordinarse con el primer nivel para realizar visitas domiciliarias, reconquista
o autopsias verbales.
Visitas Domiciliarias
Realizar visita domiciliaria de las pacientes que difieran o abandonen el tratamiento, reforzar
la consejera si es posible resaltando la importancia de los estudios, entregar las cartas e indicar
a la paciente o al familiar que recibe, que se debe presentar 15 minutos antes de la hora pro-
gramada para sus estudios. Registrar la informacin en los campos de resultados de la visita.
Entregar al director de su centro de salud o responsable de la actividad, para que a su vez, se
enven a la persona responsable del programa en la jurisdiccin y se capturen en el sistema
de informacin.
Asistente Mdica
Accesar al Sistema de Informacin y generar, en su caso cartas de invitacin, captura de acuerdo
a espacios disponibles nuevas citas de otras pacientes e informa a la persona responsable del
programa en la jurisdiccin.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Requerimientos
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Requisitos Tcnicos:
1. Conocer las dosis de radiacin en la mastografa y disminuir al mnimo la exposicin.
2. Estar capacitada/o para obtener imgenes de buena calidad (al menos en el 97%
aceptables para la interpretacin, menos de 3% tcnicamente inadecuadas).
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Requisitos Tcnicos:
1. Debe tener documentado, al menos 2 meses de trabajo en lectura de mastografas.
2. Interpretar por lo menos 5,000 mastografas anuales para conservar su habilidad
en la identificacin de anormalidades y reconocimiento de imgenes normales.
3. Dedicar una gran parte de su desempeo profesional al diagnstico mamario.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Anatomopatloga/o
Preferentemente, debe laborar en la unidad que evala el diagnstico de los casos sospechosos,
o en el centro oncolgico o laboratorio de anatoma patolgica de referencia.
Requisitos Tcnicos:
1. Mdica/o anatomopatloga/o con entrenamiento en patologa mamaria en un
centro oncolgico de referencia.
2. Experiencia como patloga/o por 1 ao y con entrenamiento en patologa
mamaria, adems de estar calificada/o para la prestacin del servicio (Curso
de Validacin y Calificacin de radilogos y anatomopatlogos de la Secretaria
de Salud, el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva y
el Instituto Nacional de Salud Pblica.
3. Revisin de por lo menos 150 casos de cncer de mama al ao.
4. Entrenamiento en inmunohistoqumica en el procesamiento y evaluacin de
marcadores tales como Receptores de Estrgenos, Progesterona y HER2 Neu.
5. Ser reevaluada/o cada 3 aos por patlogas/os especialistas en patologa ma-
maria. (sugerencia se deber crear como subespecialidad la evaluacin integral
de la patologa mamaria para anatomopatlogos).
6. Integrarse al trabajo de equipo multidisciplinario en la discusin de casos clnicos
pre y posquirrgicos.
7. Formar parte del equipo de control de calidad en la infraestructura de labora-
torios, informe histopatolgico, certeza diagnstica y evaluacin de marcadores
de inmuno histoqumica.
8. Participar activamente en la realizacin de auditoras.
9. Realizar cursos de capacitacin para formacin de patlogas/os generales
en el rea.
10. Interpretar y clasificar biopsias con aguja de corte.
11. Interpretar y clasificar citologa mamaria.
12. Conocer biopsias guiadas por imagen.
13. Usar espcimen radiogrfico.
14. Conocer y diagnosticar biopsias quirrgicas.
15. Conocer especimenes obtenidos por reseccin quirrgica con fines teraputicos.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Las variables son los componentes de las frmulas de los indicadores de desempeo, los cuales
son la herramienta que nos facilitan la evaluacin de los procesos, que implican actividades y
tareas realizadas por el personal involucrado en el modelo de deteccin, estos indicadores
reflejan la situacin actual de la prestacin del servicio, nos hace conscientes sobre la realidad
de la situacin, nos permiten tener un diagnstico permanentemente actualizado y nos orientan
en la toma de decisiones.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
En el siguiente cuadro se clasifican segn los procesos los indicadores que evaluarn las activi-
dades del modelo.
Procesos delNombre
Indicador Frmula Estandar
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Procesos delNombre
Indicador Frmula Estandar
N de mastografas
interpretadas por Sumatoria de mastografas de tamizaje interpretadas
especficamente por cada radiloga/o Sumatoria. 12,000
radiloga/o en el ao.
Mastografas de tamizaje con resultado con
Interpretacin ndice de anormalidad resultado BIRADS 3, 4 y 5
por Mastografa. x100 3 a 7%
Total de mastografa de tamizaje realizadas
ndice de imgenes Mastografas de tamizaje con BIRADS 0
x100 < 3%
adicionales. Total de mastografa de tamizaje realizadas
Total de mujeres con BIRADS 4 y 5 referidas
Oportunidad de para evaluacin diagnstica en menos de 5 das
la referencia. x100 90%
Total de mujeres referidas con BIRADS 4 y 5
N de consultas
de evaluacin Sumatoria de consultas de evaluacin y confirmacin
diagnstica por diagnsticas otorgadas en el ao especficamente por 2,500
radiloga/o cada radiloga/o especializada/o en mama
especializada/o
Estudio de en mama.
caso probable
Efectividad de la N de mujeres invitadas a estudios
invitacin al adicionales que acudieron a su cita >90%
x100
diagnstico. Total de mujeres citadas
Mujeres que recibieron el diagnstico
Eficiencia en el despus de una visita
x100 >90%
diagnstico. Total de mujeres referidas para
evaluacin diagnstica
% de casos analizados N de casos analizados en sesin conjunta
en sesin conjunta pre antes de cualquier procedimiento quirrgico
x100
- operatoria. Total de mujeres referidas
Sesin N de casos analizados en sesin conjunta
conjunta despus de cualquier procedimiento
pre y post % de casos analizados quirrgico con fines de diagnstico
en sesin conjunta o de tratamiento
x100
post-operatoria. Total de mujeres a las que se les realiz un
procedimiento quirrgico con fines de
diagnstico o de tratamiento
Total de mujeres referidas con diagnstico
Oportunidad para definitivo en menos de 5 das
x100 >90%
el diagnstico. Total de mujeres referidas para evaluacin
Referencia diagnstica
de caso
confirmado N de mujeres tamizadas con tumor
Cncer invasor igual o menor a 10mm
pequeo incluir tasa x100 >25%
de cncer in situ. Total de mujeres tamizadas con cncer
invasor
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Sistema de Notificacin
1. Realizar oficios de reconocimiento por su cumplimiento en los indicadores de
desempeo y enviarlos a las/los responsables segn niveles de organizacin.
2. Realizar oficios de solicitud de cumplimiento e indicaciones de probables alterna-
tivas de solucin; o en su defecto acuerdos establecidos.
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Evaluacin
Promocin Tamizaje Referencia
Diagnstica
Mdico
Unidades Mdicas
de Primer Nivel
Centro de Llamado
Responsable Sala de
del Programa Mastografa
Centro de Lectura
Regionaliza,
coordina y difunde
Distribucion Responsable
de Unidades Estatal UNEME
de Salud del Programa DEDICAM
Centro
Evala de Invitacin
para la Entrega de
Resultados
Gestionan Centro
de Invitacin para
Recursos la Entrega de
Econmicos Resultados
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3. Anexos
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
3. Anexos
Anexo 1
Clasificacin BIRADS
El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse
de acuerdo a la clasificacin de BIRADS para mastografa de tamizaje:
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Anexo 2
Variables de la Solicitud de Estudio Histopatolgico
Localizacin de la lesin:
Mdica/o solicitante:
Firma Fecha
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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
Anexo 3
Responsabilidades del Personal Tcnico
en la Calidad de la Imagen Mastogrfica
El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse
de acuerdo a la clasificacin de BIRADS para mastografa de tamizaje:
63
4. Bibliografa
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama
4. Bibliografa
5. Broeders M., Codd M., et. al. Gua Epidemiolgica de Garanta de Calidad
en el cribado del Cncer de Mama. En: Guas Europeas de Garanta de
Calidad en Cribado Mamogrfico 3 edicin. Comisin Europea 2005.
67