Protocolo Atención de SSPAM PDF

PROTOCOLOS
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD DE ATENCIN DEL
Y DEPORTES
SISTEMA NICO
DE SALUD:
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
CAC
LI SEGURO DE SALUD
PUB
115 SSPAM
N
Bolivia, 2009
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD:
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

Autores Elaboracin:
Dra. Carla Mrquez Cabezas - Ministerio de Salud y Deportes

Dr. Flix Chuquimia Mamani - Ministerio de Salud y Deportes
Lic. Blanca Kremsberger - Ministerio de Salud y Deportes
Dra. Lidia Bustamante Valeriano - Ministerio de Salud y Deportes
Dra. Mara del Rosario Benavides - Ministerio de Salud y Deportes
Dr. Igor Pardo - Ministerio de Salud y Deportes
Lic. Daniel Huayta Monasterios - Ministerio de Salud y Deportes
Dr. Adolfo Zrate Cabelo -Ministerio de Salud y Deportes
Lic. Haydee Padilla - Organizacin Panamericana de la Salud
Dra. Catherine Dusseau de Ibarra - HelpAge International
Colaboradores:
Aine Markman - HelpAge International

Lic. Beatriz Lucero - HelpAge International
Lic. Hugo Charca Quispe - Ministerio de Salud y Deportes
Miriam Valdez - Ministerio de Salud y Deportes
Dra. Mabel Correa - Mdico Geriatra
Elizabeth Crespo T. Psicloga - Gerontloga
Lic. Msc. Ricardo Belzu Gonzales- Fisioterapeuta - Gerontlogo(Centro de da
San Francisco)
Depsito legal: 4-1-1332-09
I.S.B.N.: 978-99954-742-0-1
Imprenta: Express Graff - Telf. 2125463
Impreso en Bolivia - 2009

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Jhonatan David Marquina Salas

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Prof. Victor Barrientos Gonzales

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Lauro Alejandro de los Heros Fernndez

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Dra. Carla Mrquez Cabezas

DIRECTORA GENERAL DE SEGUROS DE SALUD
PRESENTACIN
La nueva Constitucin Poltica del Estado determina que toda persona tiene de-
recho a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual.
En la SECCIN II.- DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL
El Artculo 35. I .- El Estado, en todos sus niveles proteger el derecho a la salud,

promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienes-
tar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de salud.
El Artculo 36. I .- El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud

II.- El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud,
y lo regular mediante la Ley.
El Ministerio de Salud y Deportes en el Plan Nacional de Desarrollo Sectorial de

Salud, tiene como uno de sus objetivos estratgicos eliminar la exclusin social
en salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla la Ley del
Seguro Universal. ( Ley del Seguro de Salud para el Adulto Mayor).
La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a una

norma establecida, situacin que permitir otorgar servicios con calidad y calidez
a la poblacin asegurada. En este sentido se han elaborado los Protocolos de

Atencin del Sistema nico de Salud. Parte de estos documentos son los Proto-
colos de Atencin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
Los documentos que se presenta en esta publicacin han sido realizados por un
equipo multidisciplinario del Ministerio de Salud y Deportes y validados en todo el
territorio de la Repblica. Adems de la insercin en dicho proceso a la Sociedad
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Boliviana de Geriatra, profesionales geriatras y gerontlogos, representantes de
los SEDES, personal de salud operativo de los diferentes niveles de atencin, se
cont para este propsito con el apoyo tcnico y financiero de la Organizacin
Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud OPS/OMS Bolivia
y HelpAge International. Los Protocolos de Atencin Mdica del Seguro de Salud
Pblico Adulto Mayor se constituye en el marco de referencia y de aplicacin
obligatoria de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada establecimiento de sa-
lud del Sistema Nacional de Salud.
Dr. Ramiro Tapia Sainz

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
NDICE GENERAL
PG
PRESENTACIN .................................................................................................................... 5
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA

EL ADULTO MAYOR SSPAM . .............................................................................................. 9
VALORACIN ....................................................................................................................... 21
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA

EL ADULTO MAYOR SSPAM ............................................................................................. 51
SNDROMES ESPECFICOS ............................................................................................... 51
ENFERMEDADES COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA ............................................ 99

ATENCIN ODONTOLGICA ............................................................................................ 121
ANEXOS ............................................................................................................................. 141

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
MODELO SAFCI
APLICACIN DEL
MODELO SAFCI
AL SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO
MAYOR SSPAM
Movilizados por
SEGURO DE SALUD
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
PG.
I. DESCRIPCIN.................................................................................................................... 9
II. BASES CONCEPTUALES.................................................................................................. 9
III. CARACTERSTICAS DEL MODELO................................................................................. 10
IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO............................................................. 11
V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN , FUNCIONES,
OBJETIVOS Y ACTIVIDADES........................................................................................... 11
VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL ........................ 15
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI
AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
(SSPAM)
I. DESCRIPCIN
Se describen las bases conceptuales del modelo de atencin al Adulto Mayor que est enmarcado en el
Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), sus caractersticas, su estructura, funciones,
actividades y el perfil ocupacional del equipo de salud.
II. BASES CONCEPTUALES
El modelo de Atencin de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), es el conjunto de acciones que
facilitan el desarrollo de procesos de promocin de la salud, prevencin, tratamiento de la enfermedad y
rehabilitacin del paciente Adulto Mayor de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la equidad,
integralidad e interculturalidad, de tal manera que las polticas de salud se presentan y articulan con las
personas, familias, comunidad, barrio, ayllu, tenta, capitana.
La Ley N 3323 y el DS 28968, crea el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM para personas
adultas mayores de 60 aos y ms, que no tengan otro seguro. Los principios fundamentales del funcio-
namiento del SSPAM son:
Las prestaciones del SSPAM estn enmarcadas dentro del Cdigo de Seguridad Social, es decir inclu-
ye: consulta mdica y de especialidad, ciruga, hospitalizacin, exmenes de laboratorio, medicamen-
tos, rehabilitacin. Siendo excepcin las prtesis y rtesis.
El financiamiento del SSPAM se hace a travs del pago de una prima anual, equivalente a Bs.450,80,
con mantenimiento de valor de las UFVs, por persona afiliada, pagada por el Gobierno Municipal a los
establecimientos de salud segn niveles de atencin.
La afiliacin es total responsabilidad del Gobierno Municipal cuya lista de personas mayores afiliadas
se debe enviar a todos los establecimientos de salud con los cuales suscribi convenios de atencin
medica, estas listas servirn de base para el cobro y pago de cada periodo cuatrimestral. El pago
se realiza directamente al establecimiento de salud segn los procedimientos de la normativa legal
vigente. El Gobierno Municipal firma con los establecimientos de salud un convenio por cada nivel que
incluye el detalle de las prestaciones y servicios as como el rol de cada una de las partes.
Todos los establecimientos de salud sean: Pblicos, Medicina Tradicional, Seguridad Social, ONGs,
Iglesias, Privados con y sin fines de lucro, otros, pueden participar del SSPAM.

Los establecimientos de salud que prestan atencin al SSPAM, deben obligatoriamente generar, a tra-
vs de las Gerencias de Red y SEDES al Ministerio de Salud y Deportes, informacin sobre el nmero
de afiliados, prestaciones atendidas, cobro y pago de prima de cotizaciones.
El Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Coordinacin del SSPAM, informar mediante el SEDES
a todos los Gobiernos Municipales y Establecimientos de Salud, al inicio de cada periodo cuatrimestral
el factor de variacin de la UFVs, para realizar los clculos respectivos para el cobro y pago de la prima
de cotizaciones.
Aspectos generales del modelo SAFCI que aplican al SSPAM
Enfoca la atencin de manera intercultural e integral (promocin de la salud, prevencin, tratamiento de

la enfermedad y rehabilitacin del paciente adulto mayor.)
Desarrolla sus prestaciones con equipos de salud interdisciplinarios e interculturales.
Organiza sus prestaciones en redes de servicios de salud, redes municipales e intermunicipales.
Recupera la participacin social en la organizacin de los servicios de salud.
Desarrolla sus acciones en el mbito del establecimiento de salud y en la comunidad, barrio, ayllu,
tenta, capitana.
En este sentido el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor (SSPAM), integrado al nuevo modelo SAFCI,
entiende que el envejecimiento activo es el proceso de optimizacin de las oportunidades de salud, parti-
cipacin y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas mayores. El envejecimiento
activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de poblacin.
En trminos de gestin, un modelo de atencin en salud, se constituye para ordenar el sistema para que
ste pueda responder a necesidades y demandas en una realidad concreta. Responde a las necesidades
de salud sentidas, percibidas y a demanda de las personas adultas mayores, para dar cumplimiento a las
disposiciones establecidas en la Ley 3323 y su D.S. 28968 de legislacin que debe conocer el personal
de salud.
La construccin e implementacin de un Modelo de Atencin en el SSPAM, se basa en un conjunto de

principios, valores, elementos, normas e instrumentos que lo distinguen con su puesta en prctica se
pretende trascender de una situacin NO deseada a otra SI deseada. Para lograr esto se requiere de una
voluntad poltica de todos los actores (MSD, SEDES, Gobiernos Municipales, DILOS, Organizacin de
Adultos Mayores, Autoridades sindicales, Personal de Salud, Pueblos Indgenas, Originarios Campesinos
y otros).
III. CARACTERSTICAS DEL MODELO
El modelo tiene las siguientes caractersticas:
Parte de un concepto holstico de la salud, integrador de los aspectos biopsicosociales de la persona y

su entorno.
Se basa en un concepto de envejecimiento activo, intercultural, equidad de gnero y de relacionamiento
intergeneracional. Por tanto optimiza las oportunidades de salud, estimula y promueve la participacin
y proporciona mejores condiciones materiales con el fin de mejorar la calidad de vida en la medida en
que las personas envejecen.
Fomenta valores de solidaridad, respeto, reconocimiento de derechos y se articula a la medicina tradi-
cional y la prctica de la interculturalidad en salud, asimismo de recuperacin de saberes populares y
de los pueblos, indgenas, originarios.
Promueve estilos de vida y entornos saludables.
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Organiza sus prestaciones en redes de servicios de salud, redes municipales e intermunicipales.
Promueve el auto cuidado, la integracin familiar y comunitaria.
Evita, o por lo menos detiene, la institucionalizacin de las personas adultas mayores en hospitales,
casas de acogida, etcetera, procurando la integracin familiar.
Pesquisa y detecta de forma precoz problemas de salud en sus distintas fases de desarrollo, a travs
de acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Selecciona y prioriza necesidades de accin segn criterios de poblacin, grupos etreos, magnitud,
trascendencia, inters local y vulnerabilidad de los daos.
Conforma redes locales de atencin en salud de primer, segundo y tercer nivel, sustentadas en la
infraestructura de los entes gestores, del sistema de salud pblico de cada municipio, Seguridad de
Corto Plazo, medicina tradicional y de las organizaciones no gubernamentales, de entidades religiosas,
Privados sin fines de lucro.
Permite el registro de todos los adultos mayores mediante la afiliacin, responsabilidad que se da a los
Gobiernos Municipales, como componente de la planificacin y del desarrollo humano sostenible para
Vivir Bien.
Establece las determinantes de salud que influyen en los adultos mayores y tambin en las familias y
las comunidades, mediante la apertura de la Carpeta Familiar, permitiendo realizar el seguimiento de
su estado de salud y garantizar el ejercicio de sus derechos a la Salud.
Hace posible el Control Social, que es el derecho y obligacin de las organizaciones e instituciones de
la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar
y evaluar los resultados de la aplicacin del Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan
las instituciones que intervienen en la gestin del seguro (captulo VI del DS 28968).
Es flexible para adecuarse a las condiciones locales.
Es orientado al uso racional y efectivo de los medicamentos.
Est basado en niveles de atencin de complejidad creciente primero, segundo y tercer nivel de aten-
cin, pero fuertemente orientado a la atencin primaria, pudiendo resolverse hasta el 80% de los pro-
blemas de salud en el primer nivel de atencin.
Incluye modalidad de prestacin de servicios ambulatorios, domiciliaria o por concentracin basada en
la bsqueda de oportunidades y la incorporacin de mtodos de tamizaje con pruebas de sensibilidad
y especificidad comprobadas.
Aplicacin de la estrategia de la valoracin geritrica integral con instrumentos ajustados al primer nivel
de atencin.
Incorpora estudios de antes y despus para probar la efectividad de las intervenciones.
IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO
El modelo apela a la teora de sistemas; por tanto, requiere de una estructura que, en este caso, estar
dada por los recursos fsicos y humanos disponibles en el momento y por las normas y protocolos de aten-
cin. Requiere, tambin, de procesos, o sea de actividades y tareas que, relacionadas y articuladas una
con otra, produzcan resultados medibles.
El modelo se asienta en la actual estructura de servicios del sistema pblico, escalonado en servicios de
salud de complejidad creciente y se articula al sistema de seguridad social y otros servicios privados sin
fines de lucro a travs de alianzas estratgicas y de redes municipales de salud.
V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN, FUNCIONES, OBJETIVOS Y

ACTIVIDADES
Las funciones y actividades que se presentan, se definen bajo el enfoque de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural y del concepto de envejecimiento activo de la OMS/OPS. Se aplican tambin criterios de
equidad, focalizacin y priorizacin tomando en cuenta necesidades y disponibilidad de recursos. Su des-
cripcin toma como referencia el documento Propuesta de Modelo de Atencin Gerontolgico elaborado
con el apoyo de OPS/OMS. Su contenido ha sido ajustado a las condiciones locales actuales.
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1. Primer Nivel de Atencin
La atencin integral a las personas adultas mayores, en el primer nivel de atencin, define como ins-
tancia de base comunitaria y de articulacin la comunidad con sus servicios de salud y como ins-
tancia institucional de prestacin de servicios de primer nivel al sistema de medicina familiar, siendo
a su vez la puerta de ingreso al Seguro.

La organizacin de la atencin integral a las personas adultos/as mayores en este primer nivel requiere
del apoyo de los responsables de los establecimientos de salud, DILOS y Gobiernos Municipales, quie-
nes realizarn gestiones para conformar las Redes Municipales de Salud, adems de movilizar poten-
cialidades locales en busca de sinergias con instituciones y organizaciones comunitarias que permitan
viabilizar las funciones y actividades descritas.
Servicio de Salud del Primer Nivel
Para el SSPAM, la atencin en el primer nivel se efectuar a travs de: brigadas mviles de salud,
puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y poli consultorios y la participacin
de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes.
A continuacin se describen las funciones de la salud pblica, objetivos y actividades que deben cum-
plirse en el primer nivel de atencin.
Funciones
a) Promocin y educacin para la salud
Objetivo
Capacitar a personas adultas mayores y al entorno familiar, para fortalecer valores de solidaridad, ejer-
cicio de derechos, as como para la formacin de redes sociales para que logren un cambio de estilo de
vida que favorezca su envejecimiento activo.
Actividades
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales de los adultos mayores para propiciar
estilos de vida saludables para un envejecimiento activo.
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales, ONGs, colegios, Iglesias, sindicatos,
consejos comunitarios, capitanas, tentas, ayllus y otros, para la formacin de redes sociales de
apoyo.
Ferias de salud, que permitan sensibilizar, concientizar y educar a la poblacin, sobre la salud del
adulto mayor.
b) Prevencin primaria
Objetivo
Prevenir la aparicin de la comorbilidad y fortalecer capacidades en las personas adultas mayores.
Actividades
Talleres de capacitacin con las familias, comunidades, barrios, capitanas, ayllus, tentas, marcas
y/o cuidadores de las personas adultas mayores, para la prevencin de las cadas, el acondiciona-
12 miento de la vivienda, el uso de recursos de apoyo, el manejo de su alimentacin, nutricin y est-
mulo de sus capacidades.
Valoracin y asesoramiento biopsicosocial a las personas adultas mayores y sus familiares para
prevenir y asistir en situaciones de negligencia, abandono, maltrato y violencia intrafamiliar, interge-
neracional, con enfoque de gnero e interculturalidad.
Talleres de asesoramiento y apoyo psicolgico, a familiares y/o cuidadores de las personas adultos
mayores con trastornos afectivos y cognitivos.
Talleres de capacitacin a recursos humanos comprometidos con la implementacin del modelo, a

todo prestador de salud en promocin, prevencin y manejo del adulto mayor (POA de salud con
recursos municipal IDH, CPT).
c) Prevencin secundaria
Objetivo
Disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsque-
da activa y una intervencin oportuna.
Realizar atencin en consultorio, en domicilio donde no existen centros de salud aplicando normas
de atencin clnica para las personas adultos mayores y procurando la resolucin de por lo menos
el 80% de los problemas de salud en el primer nivel de atencin.
Actividades
Campaas de deteccin e informacin para la prevencin del cncer de mama, del cncer de cervix
uterino, del cncer de prstata de acuerdo a procedimientos normados.
Campaas de informacin y deteccin de hipertensin arterial y complicaciones, de acuerdo a pro-
cedimientos normados, con instrumentos de medicin estandarizados.
Campaas de informacin y deteccin de diabetes y complicaciones de acuerdo a procedimientos
normados y aplicando pruebas de sensibilidad y especificidad probados.
Deteccin de trastornos de la visin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibili-
dad y especificidad probada.
Deteccin de trastornos de la audicin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sen-
sibilidad y especificidad probadas. (la realizacin de campaas enfocadas a la determinacin de
trastornos de la visin y audicin slo quedarn con fines diagnsticos pues el SSPAM no contempla
ninguna medida correctiva del trastorno)
Atencin domiciliaria de las personas adultas mayores priorizando a todas aquellas personas con
discapacidad.
Atencin de todos los adultos mayores, promoviendo la consulta regular del asegurado durante el
ao presentando el carnet de salud del adulto mayor en coordinacin con la autoridad local en salud,
aplicando los instrumentos de valoracin.
Referencia al nivel de mayor complejidad, ante sospecha de alguna comorbilidad, permitiendo un
diagnstico precoz y tratamiento correspondiente previo consentimiento informado.
d) Prevencin terciaria
Objetivo
Realizar la rehabilitacin de los adultos mayores y su reinsercin en la vida familiar social y comunitaria.
Actividades
Procesos de capacitacin y sensibilizacin familiar, social y comunitaria

Rehabilitacin individual segn requerimientos de la persona
Actividades individuales y grupales que permita mantener el envejecimiento activo
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Adecuacin del entorno fsico en el cual la persona mayor se desenvuelve
2. Segundo Nivel de Atencin

Servicio de Salud del Segundo Nivel
El segundo nivel de atencin corresponde al hospital bsico de apoyo, con atencin ambulatoria de

especialidad de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de medi-
cina interna, ciruga, gineco-obstetricia, nutricin, odontologa, sus servicios complementarios de diag-
nstico y tratamiento, y opcionalmente traumatologa. Se debe trabajar para que el segundo nivel tenga
la especialidad de geriatra.
Funcin
Objetivo
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables.
Actividades
Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equi-

po multidisciplinario especializado, incluyendo la atencin odontolgica especializada y la atencin
psicolgica.
Valoracin, asesoramiento y tratamiento nutricional.
Servicios especializados para la atencin de los sndromes geritricos: Deterioro cognitivo, inconti-
nencia urinaria, depresin, cadas, inmovilidad, deterioros sensoriales, malnutricin.
Atencin especializada en medicina interna, ciruga, ginecologa y otras especialidades.
Programas de sensibilizacin y capacitacin a los equipos de salud para lograr conductas y actitu-
des positivas hacia las personas adultas mayores.
Asesoramiento gerontolgico y geritrico a mdicos de otras especialidades y otro personal de sa-
lud.
Asistencia a los servicios de primer nivel en la realizacin de campaas de salud para disminuir la
carga de enfermedad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsqueda activa y una
intervencin oportuna.
Referencia y retorno al primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin.
Transferencia al nivel de atencin correspondiente.
3. Tercer Nivel de Atencin

Servicio de Salud de Tercer Nivel
Corresponde a la consulta de especialidad, donde destaca la especialidad de gerontologa y geriatra.
Incluye la internacin hospitalaria de especialidades y sub especialidades, de ciruga en las diversas
especialidades, servicios complementarios de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de alta tecnolo-
ga y complejidad. Las unidades operativas de este nivel son los hospitales de especialidad, donde el
trabajo es fundamentalmente de respeto por las competencias especficas de cada profesin, pero, a
su vez con un enfoque transdisciplinario necesario para comprender de manera holstica, la situacin y
necesidades de las personas adultas mayores.
Estos servicios cumplen funciones de docencia en la formacin de especialistas en geriatra en coordi-

nacin con los centros de segundo nivel.
Funcin
Objetivo
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables, brindando atencin en las
14 diversas especialidades con nfasis en gerontologa y geriatra.
Actividades
Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equipo

multidisciplinario especializado.
Servicios de valoracin, asesoramiento, atencin y tratamiento nutricional especializado.
Atencin en todas las especialidades

Atencin especializada de los sndromes geritricos: Deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, de-
presin, cadas, inmovilidad, deterioros sensoriales, malnutricin.
Programas de sensibilizacin y capacitacin a los equipos de salud para lograr conductas y actitu-
des positivas hacia las personas adultas mayores.
Asesoramiento gerontolgico y geritrico a mdicos de otras especialidades y otro personal de sa-
lud.
Asistencia a los servicios de primer y segundo nivel en la realizacin de campaas de salud para
disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsque-
da activa y una intervencin oportuna.
Referencia y retorno al primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin.
4. Fortalecimiento
De acuerdo a la capacidad resolutiva existente de los servicios de salud, es necesario realizar un forta-
lecimiento de los diferentes niveles para su acreditacin, asimismo proponer diferentes alternativas de
provisin de servicios, hasta lograr tener los 3 niveles con cobertura nacional.
A fin de asegurar la continuidad de la atencin, se debe:
Desarrollar la capacitacin del recurso humano en salud en pre grado, post grado y formacin con-
tinua.
Optimizar los recursos humanos ya formados en gerontologa y geriatra organizando equipos m-
viles geritricos que pueden asumir la prestacin de los servicios especializados en el segundo y
tercer nivel de atencin, as como fortalecer la capacidad de estos niveles.
Priorizar el fortalecimiento del primer y segundo nivel, con recursos humanos e incentivos.
Disminuir la brecha de recursos humanos de odontologa, nutricin y otros.
Mejorar el anlisis de necesidades para la planificacin.
Realizar pasantas de estudiantes de Ciencias de la Salud en el primer y segundo nivel. Tambin
facilitar intercambios y pasantas de los equipos de diferentes niveles.
VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL
El personal debe estar predispuesto a un trabajo en equipo de acuerdo a las caractersticas del SAFCI y a
la observancia de una tica positiva, a la practica de valores esenciales de defensa de la vida, la dignidad
de las personas, los derechos de los usuarios y usuarias, as como al anlisis crtico y cultural de la situa-
cin y de las necesidades del adulto mayor, propiciando una atencin equitativa y de calidad.
De acuerdo al Modelo de Atencin SAFCI, en nuestro pas es fundamental, el respeto por los pueblos
indgenas originarios y campesinos, que son la mayora de la poblacin, superando prejuicios y actitudes
discriminatorias y respetando su concepcin de salud y el uso de terapias tradicionales.
El equipo de primer nivel para cumplir con las funciones, actividades y objetivos previstos, deber contar 15
con un equipo multidisciplinario mnimo en cada rea, de acuerdo a la poblacin que atiende, combinando
sus actividades con las de la atencin a otros grupos etreos.
Funciones Bsicas del Personal de Salud
Identificacin y mapeo de la poblacin adulta mayor correspondiente a su rea de trabajo.

Atencin ambulatoria, en consultorio, domicilio y atencin itinerante a poblaciones alejadas de su
centro.
Valoracin biopsicosocial del adulto mayor, as como la atencin de los principales problemas de sa-
lud descritos en las normas, refiriendo al nivel superior los problemas cuya resolucin no es posible
en el primer nivel.
Evaluacin cuidadosa de las ventajas y desventajas de una referencia frente al cuidado domiciliario
particularmente en lo cultural.
Tamisaje en aquellos problemas de salud para los cuales se disponga de pruebas de sensibilidad y
especificidad probadas.
Acciones de promocin, prevencin y proteccin de salud mental de las personas adultas mayores,
incluyendo la intervencin psicosocial adecuada a su cultura y particularmente en el idioma materno.
Acciones de fomento y promocin de estilos de vida saludables coordinando con diferentes insti-
tuciones y organizaciones como los Servicios de Gestin Social de las prefecturas, los municipios,
sindicatos, capitanas, tentas, ayllus y otros. En particular acciones de estimulacin de la actividad
fsica, en consultorio, domicilio y comunidad.
Educacin en salud en domicilio a nivel de las familias de acuerdo a necesidad en la consulta am-
bulatoria, o tambin organizando grupos de adultos mayores, parroquiales, vecinales, sindicales,
capitanas, tentas, ayllus, etc.
Acciones de coordinacin con medicina natural y tradicional.
Coordinacin dentro del equipo de salud para asegurar la integralidad y continuidad de la atencin
de las personas adultas mayores programando las acciones correspondientes a la prevencin pri-
maria, secundaria y terciaria en los diferentes mbitos de la comunidad. Esta coordinacin incluye
la participacin en el Comit de Anlisis de la Informacin (CAI)
Coordinacin de los equipos de salud con la comunidad para el desarrollo de las actividades por
concentracin, visitas domiciliarias y atencin itinerante.
Utilizacin de protocolos vigentes dentro del Sistema nico de Salud.
Educacin en salud, incorporando a las personas adultos mayores y sus familias en la rehabilitacin
de base comunitaria y en domicilio de acuerdo a necesidad, tanto en la consulta ambulatoria, en los
centros de salud y con las organizaciones de adultos mayores, parroquiales, vecinales, sindicales,
capitanas, tentas, ayllus, etcetera.
Programas de recreacin y ocupacin del tiempo libre en el cuidado fsico y mental.
Participacin en programas de pasanta para la formacin de recursos humanos en salud incluyen-
do geriatra, rehabilitacin, nutricin, psicologa, trabajo social, etcetera.
Facilitar y promover la participacin activa, concertada y organizada de las personas mayores.
Seguimiento y monitoreo epidemiolgico.
Seguimiento a la referencia y retorno.
Funciones especficas del odontlogo
Acciones de promocin, prevencin y proteccin de salud oral de las personas adultas mayores, in-
cluyendo la intervencin psicosocial adecuada a su cultura y particularmente en el idioma materno.
Realizar actividades de educacin, a travs de la metodologa Informacin - Educacin - Comunica-
cin (I.E.C.) en salud oral en el domicilio, comunidad y atencin itinerante de acuerdo a necesidad
en poblaciones alejadas de los establecimientos de salud, que ser realizado a travs de las briga-
das mviles.
16 Realizar todas las prestaciones ambulatorias en consultorio y de atencin itinerante en la comunidad.

Coordinar con el equipo de primer nivel la valoracin de la salud oral de lo/as usuarios/as adultos/as
mayores, programando acciones por concentracin, visitas domiciliarias y atencin itinerante.
Realizar tamisaje en aquellos problemas de salud para los cuales se disponga de pruebas de sen-
sibilidad y especificidad probadas.
Elaborar la programacin de actividades y definir los compromisos de gestin para el rea de su
responsabilidad.
Promover la participacin activa del Sistema de Salud Social Rural Obligatorio (SSSRO) en la im-
plementacin de los componentes del SSPAM priorizando la promocin de la salud y prevencin de
la enfermedad.
Realizar acciones de fomento y promocin de estilos de vida saludables coordinando con los Servi-
cios de Gestin Social de las prefecturas, municipios y los Institutos Departamentales del Deporte.
Determinar el perfil epidemiolgico local.
Participar activamente en el Anlisis Situacional de Salud.
Transferencia de capacidades al equipo de primer nivel en salud oral.
Funciones de enfermera
Colaborar con el mdico en las actividades de valoracin, seguimiento post-teraputico y progra-

macin de la atencin por cita previa, segn organizacin del equipo. En caso de que el equipo
no incluya a un mdico, asumir ms protagonismo en la valoracin, prescripcin y referencia del
usuario.
Prestar atencin de enfermera en consultorio e itinerante.
Asumir roles claves en el mapeo, seguimiento a la comunidad y atencin domiciliaria.
Prestar servicios de educacin en salud en domicilio a nivel de las familias de acuerdo a necesidad
en la consulta ambulatoria, en los centros de da y con las organizaciones de adultos mayores, pa-
rroquiales, vecinales, sindicales, etc.
Auxiliar de enfermera
Asumir las funciones definidas por el equipo de salud enmarcadas en los manuales de funciones vigentes
En caso de ser solo(a), o bajo la supervisin del mdico o la enfermera, realizar las siguientes acti-
vidades:
Aplicar la valoracin geritrica y orientacin mdico social del adulto mayor.

Identificar a adultos mayores vulnerables y de acuerdo a la complejidad, referir.
Actividades de educacin y promocin en concentracin y atencin domiciliaria. Los temas de infor-
macin deben incluir sobre la afiliacin del SSPAM, estilos de vida saludables, nutricin, prevencin
de maltrato
Promover en la comunidad un trato digno y respetuoso
Atencin de enfermera ambulatoria o domiciliaria
Actividades de recreacin, grupos de autocuidado, autoestima y otro.
A continuacin se presenta un resumen de distribucin de funciones que los equipos debern tomar en
cuenta dependiendo de los lugares y recursos. Se resume las funciones de primer nivel en una lista de 10
puntos:
1. Mapeo de la poblacin mayor de 60 aos

2. Acciones de prevencin y promocin
3. Valoracin geritrica
4. Atencin ambulatoria en consultorio 17
5. Atencin domiciliaria
6. Atencin de enfermera
7. Rehabilitacin
8. Coordinacin en equipo de salud
9. Coordinacin con la comunidad y otras instituciones
10. Monitoreo epidemiolgico

Funciones bsicas DEL PERSONAL DE SALUD
Auxiliar de
Funcin Mdico/a Lic. Enfermera Odontlogo RPS
Enfermera
1 XX XXX XX X X
2 XXX XXX XX XX XX
3 XXX XXX XX X X
4 XXX XXX XX XXX X
5 XX XXX XX X X
6 X XXX XXX X X
7 XX XX XX 0 X
8 XXX XX XX XX X
9 XX XX XX XX X
10 XXX XXX XX XX X
XXX Liderazgo
XX Participacin
X Apoyo
18
VALORACIN
VALORACIN
Movilizados por
SEGURO DE SALUD
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
VALORACIN
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 21
I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A
PERSONAS ADULTAS MAYORES................................................................................... 21
II. SNDROMES DE LA VEJEZ . ........................................................................................... 22
III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA . ........................... 25
IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON
LOS ADULTOS MAYORES .............................................................................................. 36
V. PERSONAS MAYORES EN SITUACIN DE DESASTRE............................................... 36
VALORACIN BREVE ......................................................................................................... 39

I. CONCEPTO DE VALORACIN GERITRICA................................................................. 39
II. PASOS A SEGUIR ............................................................................................................ 39
III. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 41
IV. INSTRUMENTOS ............................................................................................................. 41
VALORACIN
INTRODUCCIN
La elaboracin de protocolos es parte de un proceso para mejorar la cobertura y calidad de la atencin

que los entes gestores prestan a las personas adultos mayores. Las normas son instrumentos de apoyo
para la supervisin y evaluacin del diseo profesional as como una gua para mejorar la calidad de la
prestacin ofrecida por el servicio. Su contenido ha sido elaborado en este sentido, con valores como el
respeto, solidaridad y adecuada a su cultura con las personas adultos mayores, superando los prejuicios
acerca del envejecimiento y reconociendo sus derechos establecidos en la Ley 3323 y el cdigo de Se-
guridad Social. No pretenden substituir a protocolos establecidos por hospitales ni hacer excepcin a los
protocolos vigentes en otros programas
Su aplicacin ser efectivizada por personal de salud, en particular l que presta servicios en el primer
nivel de atencin del sistema de salud.
Los protocolos se basan en los conceptos y enfoques modernos de la geriatra y la salud pblica. En su
elaboracin se ha tomado como base el documento de la OPS/OMS GUA CLNICA PARA LA ATENCIN
PRIMARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, documentos de Protocolos del INASES y otros
documentos de referencia.
I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A PERSONAS

ADULTOS MAYORES
El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramticamente a la par de los avances mdi-
cos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo que los pacientes lleguen a la edad
avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento y la
patologa crnica de base son muy difciles de establecer.
Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual 21
del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de
la poblacin total del pas, la cual registr una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro
encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin ade-
cuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan slo por el mdico geriatra, sino ms
bien por el mdico de primer contacto (mdico general, familiar, internista y otros profesionales).
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o depen-

dencia. As no toda persona mayor es un enfermo y el trabajo con esta persona debe ser enfocada a la
preservacin de su funcionalidad e independencia.
Envejecimiento individual
Es importante puntualizar que cada sujeto envejece en forma individual y que cada rgano se desgasta
en forma independiente en una misma persona, as, dos ancianos de la misma edad pueden ser tan di-
ferentes en su aspecto externo, en su marcha, fuerza muscular, funciones mentales superiores, etc., que
prcticamente son el extremo opuesto uno de otro; podemos ver a diario sujetos de 90 aos totalmente
funcionales, con una lucidez y una memoria casi impecables, as tambin vemos a personas de 75 aos
o menos con mucha limitacin funcional o con alteraciones cognitivas que no les permiten siquiera ser
independientes en las actividades de la vida diaria.
Esta amplia variacin se debe a un gran espectro de maneras de envejecer. Por tanto, conociendo la
gran heterogeneidad de las personas mayores, la valoracin geritrica es el instrumento indispen-
sable para la evaluacin individual y para determinar la intervencin adecuada a cada persona.
No debemos limitarnos a una valoracin biolgica/orgnica pus sta no es suficiente y se debe incluir la
evaluacin psicosocial.
A efectos de una mejor comprensin del cmo se manifiestan los problemas de salud en las personas
adultos mayores, es necesario tomar en cuenta algunas especificidades.
Especificidades
Algunas manifestaciones de la patologa aguda en este grupo etreo, son atpicas respecto a los estn-
dares encontrados en los jvenes, difciles de interpretar y varias veces confunden al mdico, exponiendo
al paciente a otros problemas caractersticos de esta edad: la polifarmacia e iatrogena. Esta particularidad
es una de las razones por la cual se puede disear modelos especficos de presentacin de la enfermedad
en geriatra que constatan con el modelo mdico que prevalece.
Un mismo proceso patolgico se comporta de distinta manera en los extremos de vida, los sntomas y
signos que parecen corresponder a una misma enfermedad en adultos jvenes y adultos mayores tienen
distinta etiologas.
La multimorbilidad es frecuente en las personas adultas mayores complicando el diagnstico y el trata-

miento.
Otros factores involucrados en las manifestaciones de la enfermedad del adulto mayor, son el deterioro
de la capacidad econmica, la dificultad del acceso a los servicios de informacin, discriminacin y a la
posibilidad del deterioro familiar (abandono) y su entorno.
En la relacin con el usuario adulto/a mayor es importante tener una actitud de bsqueda activa de los
problemas de salud toda vez que en un nmero significativo de casos las personas adultas mayores no
encuentran una respuesta teraputica adecuada a sus necesidades. Las opiniones son: no me atienden,
estn apurados, no tienen paciencia, no me examinan, me dan lo mismo, sigo igual. El personal de salud
debe tomar en cuenta que las personas mayores reportan de forma insuficiente su enfermedad y que los
patrones de presentacin y respuesta a la enfermedad estn alterados y que a menudo el personal de
salud no reconoce la influencia de los factores psicosociales en su enfermedad y en particular los usos y
costumbres.
II. SNDROMES DE LA VEJEZ
Es tambin necesario tomar en cuenta que varias enfermedades percibidas como de la vejez pueden ser
evitadas y curadas, por esto es imprescindible una deteccin precoz de aquellos problemas que son co-
munes en las personas mayores.
22
El contenido de la gua que se presenta, siguen los lineamientos de la OPS/OMS en la atencin de esta
poblacin y estn orientados a prevenir, detectar, anticipar e invertir precozmente en las siguientes condi-
ciones:
INMOVILIDAD DETERIORO INTELECTUAL Y DEMENCIA

INESTABILIDAD DEPRESIN
INCONTINENCIA TRASTORNOS SENSORIALES
MALNUTRICIN
Estas condiciones que son parte de los sndromes geritricos se presentan en mayor o menor medida
segn cmo haya envejecido la persona. La enfermedad de base obviamente tiene relacin con la red de
apoyo, es decir, la parte mdica y sobre todo familiar, para evitar que progrese o coadyuven a la morbi-
mortalidad.
As tambin se enuncia:
La iatrogenia como un problema controlable y prevenible a travs de un adecuado manejo de los me-
dicamentos.
Formas de abusos (La violencia, maltrato, abandono y discriminacin)
La salud sexual y reproductiva
Inmovilidad
La inmovilidad es un riesgo para la dependencia funcional, en nuestro medio, debido a una concepcin
cultural equivocada que el envejecimiento se asocia al descanso con la inmovilidad. Generalmente se
aconseja a las personas mayores quedarse en cama, estar sentados y si estn enfermos se les condena
a la postracin. La inmovilidad, por si misma puede desarrollar otros problemas de manera independiente
a la enfermedad que ocasiona sta y desde luego contribuir a sus complicaciones. Entre las complicacio-
nes ms frecuentes estn las ulceras por presin (escaras por decbito), las contracturas, la impactacin
fecal, incontinencia y la depresin, entre otras. Pueden dar lugar tambin a la atrofia muscular dificultando
la marcha y de esta manera contribuir a formar un crculo perverso entre dificultad para la marcha e inmo-
vilidad (Ver Escala de Tinetti).
Debido a lo anterior es importante promover la actividad fsica y la movilizacin.
Inestabilidad
La inestabilidad postural es un signo de alarma para descubrir otra sintomatologa pero sobre todo para
realizar acciones de prevencin. La inestabilidad postural deviene en cadas y stas en fracturas. Una frac-
tura en las personas mayores es causal de varias complicaciones que resultan en discapacidad y muerte
(Ver Escala de Tinetti).
La inestabilidad postural debe ser detectada, para evitar cadas y estas deben ser investigadas.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina es de gran impacto en el bienestar y calidad de vida de las personas
que la padecen. En las personas adultas mayores el impacto es mucho ms alto, por cuanto afecta su
independencia, disminuye aun ms su autoestima, limitando sus actividades sociales. Una de las causas
de incontinencia es la falta de atencin cuando la persona requiere ayuda para ingresar al bao o para
utilizar una chata o un bacn.
Detectar y tratar las causas de incontinencia, as como mitigar el impacto psi-

cosocial, para mantener el autoestima y el relacionamiento social.
23
Malnutricin
El peso y la talla son las mediciones ms utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del
estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la

comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin
es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada. Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses,
debe incluir una evaluacin completa. (IMC)
Para la evaluacin de estado nutricional en la comunidad utilice el mini tamizaje del estado nutricional en
la comunidad (ver Mini Tamizage de Nutricin).
La evaluacin clnica del estado nutricional pretende, mediante tcnicas simples, obtener
una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin
adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los
cambios en el peso, as como la capacidad funcional de la persona adulto mayor.
Deterioro intelectual y demencia
Se estima que el 10% de las personas adultas mayores presentan alguna forma de demencia, siendo la
enfermedad de Alzheimer la causa ms frecuente, sin embargo no se aplican mtodos de valoracin para
su deteccin. Debe tambin tomarse en cuenta las otras formas de demencia (Ver Escala de Pfeffer).
Es importante estar alerta a la presencia de alteraciones cognitivas, del comportamiento, la afectividad,
alteraciones del sueo, las cuales aumentan la necesidad de cuidados permanentes a la persona adulta
mayor y de mucho apoyo a la familia. Dado el elevado costo de esta atencin en nuestro pas, pocas de
estas personas encuentran una respuesta adecuada a su situacin. Tampoco las instituciones del estado
cuentan con recursos para prestarle una atencin adecuada.
Por eso es importante la formacin de redes sociales de apoyo tanto a la persona afectada como a su
familia.
Identificacin precoz de personas adultas mayores que presenten estas alteraciones.
Depresin
La depresin no es tristeza nicamente. La depresin es una enfermedad que debe ser tratada. La depre-
sin no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depre-
sivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos.
Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas.
Adems, por la estigmatizacin social a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan
estos problemas.
Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este tras-
torno. O secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el
curso de una enfermedad crnica. (ver Escala de Yesavage)
Si un personal de salud no da importancia a estas quejas o piensa que

son parte del envejecimiento, el diagnstico ser pasado por alto.
Trastornos sensoriales
La presencia de alteraciones sensoriales en el adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo de los fac-
24 tores directamente implicados en la morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente
encontrar situaciones donde la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se dificultan por una situacin
de dficit sensorial.
Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto mayor, los
trastornos sensoriales pueden producir:
Cambios en el comportamiento.
Dificultad para la alimentacin, limitacin en las compras, reduccin en la capacidad de auto cuidados
y disminucin de la movilidad (Ver Escalas de ABVD, AIVD, Tinetti).
Repercusiones en la esfera psicolgica: tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento. (Ver Esca-
las de Yesavage y Pfeffer)
La bsqueda de alteraciones sensoriales debe ser parte de la valoracin geritrica
La iatrogenia
A esta problemtica, es necesario llamar la atencin sobre un potencial sndrome provocado por tratamien-
tos, la iatrogenia:
La iatrogenia es uno de los principales problemas que aquejan a las personas adultas mayores. Esto
debido a dos factores: la disminucin de la franja teraputica y la tendencia al uso de un mayor nmero
de medicamentos. Lo cual favorece la interaccin medicamentosa produciendo una mayor cantidad de
efectos adversos. Los efectos adversos son dos o tres veces ms frecuentes en las personas adultas
mayores.
Es tambin iatrogenia el no prescribir medicamentos o no realizar un tratamiento indicado y oportuno, jus-
tificando la decisin por tratarse de una persona adulta mayor.
Se debe aplicar tratamientos indicados y oportunos, buscando las

alternativas teraputicas ms adecuadas a las personas mayores.
Formas de abusos
El abuso en sus diferentes aspectos (la violencia, maltrato, abandono y discriminacin) a las personas
adultas mayores se define como cualquier accin, serie de acciones, o la falta de accin apropiada, que
produce dao fsico o psicolgico y que ocurre dentro de una relacin de confianza. Estas pueden tomar
distintas formas: fsico, psicolgico, emocional, econmico o negligencia y abandonado.
La negligencia o abandono puede ser intencionada o no intencionada. Intencionada es cuando el cuidador

y/o el entorno por prejuicio o descuido dejan de proveer a la persona adulta los cuidados apropiados para
su situacin. Negligencia o abandono no intencionado, es cuando el cuidador y/o el entorno no proveen los
cuidados necesarios por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos.
Por su posicin en la sociedad y en muchas veces su dependencia de vida de cuidadores, los adultos
mayores corren un riesgo mayor de ser explotados y abusados en diferentes maneras.
En toda consulta con los adultos mayores, el profesional de salud debe ser atento sobre los
indicadores fsicos y emocionales de abuso que podrn necesitar una intervencin social.
La Salud Sexual y Reproductiva
Hay una mala percepcin que en el proceso de envejecimiento se reduce o se elimina la sexualidad de
las personas. Es esencial reconocer que sea cual sea la edad de una persona, la salud sexual es un tema
vigente en los adultos mayores, an ms cuando stos experimentan muchos cambios relacionados a sus
genitales, las hormonas y su bienestar sexual.
25
Los hombres y mujeres de edad tienen derecho a una vida sexual y a tener relaciones sexuales seguras.
Al igual que otras personas, ellos tambin deben ser aconsejados para que reduzcan el nmero de parejas
sexuales y que usen preservativos en forma sistemtica y correcta. Sigue siendo esencial para evitar el
riesgo de contraer una ITS, incluido el VIH. A la vez, tienen derecho a las mismas detecciones de enferme-
dades y cncer que otros grupos generacionales.
En muchos casos una disfuncin sexual est ligada a otros factores como diabetes mellitas, demencia,

artritis, enfermedades cardio-vasculares o medicamentos. A la vez, hay medicamentos que ayudan al fun-
cionamiento sexual y permiten una continuacin de la vida sexual de la persona en mejores condiciones.
Es importante que el personal de salud tenga un entendimiento de los cambios

fsicos del cuerpo en el proceso de envejecimiento para tranquilizar a los adultos
mayores sus inquietudes en relacin a la salud sexual; y para tomar en cuenta como
indicadores sobre otras patologas o una reaccin a unos medicamentos.
III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA
1. Concepto
Es la valoracin funcional y fsica, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y
prevenir problemas en todas estas reas. Es decir toma en cuenta el complejo biopsicosocial, originario de
la medicina familiar, comunitaria e intercultural.
Esta constituye el punto de partida de toda atencin del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta
y nivel de atencin. Se ha visto que hay una mejora funcional y una menor permanencia mdica hospita-
laria, a los 6 meses del alta, con una reduccin significativa de la mortalidad en un ao.
2. Objetivos de la valoracin gerontolgica y geritrica
Determinar la poblacin adulta mayor en riesgo.

Conocer la situacin plena del paciente para predecir su evolucin, diagnstico y pronstico.
Detectar problemas de salud de manera temprana a travs de la aplicacin de instrumentos que per-
mitan un diagnstico exacto para realizar intervencin apropiada y acciones de prevencin primaria,
secundaria y terciaria.
Evitar la aplicacin de medidas teraputicas inadecuadas (iatrogenia).
Evaluar la situacin del paciente a fin de evitar la hospitalizacin o institucionalizacin innecesaria.
Identificar las necesidades en recursos humanos y materiales para mantener al adulto mayor en su
entorno familiar
3. Pacientes a ser evaluados
La valoracin geritrica debe permitir la deteccin de adultos mayores de alto riesgo o ancianos frgiles
pero, sin embargo, los instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica deben ser aplicados a todos
los adultos mayores de 60 aos o ms.
4. reas a evaluar en la valoracin gerontolgica y geritrica.

Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las
personas mayores. Las reas a valorar son las siguientes:
Evaluacin clnica: Comprende los diagnsticos mdicos actuales y pasados resaltando las
enfermedades crnicas y la pluripatologa con el impacto en la capacidad
funcional global del paciente; se debe acompaar de la historia farma-
colgica (polifarmacia y automedicacin), nutricional (hbitos dietticos),
sndromes geritricos, funcin perceptiva y auto percepcin de su salud o
incapacidad. (ver a continuacin los pasos de la historia clnica, (ver valo-
racin breve)
26
Evaluacin social: Valorar la actividad social, relaciones con su red social (en trminos de
apoyo y afecto pero tambin en relacin a posibles situaciones de maltra-
to), soporte socio-familiar y sus recursos socioeconmicos.
Evaluacin funcional: Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria. (ver escala ABVD)
Evaluacin mental: Valorar la funcin cognitiva explorando la orientacin, fijacin, memoria,

atencin, el lenguaje, comprensin, as como el estado psicoafectivo de la

persona adulta mayor. (Test minimental abreviado)
5. Instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica.
Los problemas de salud en el adulto mayor pasaran desapercibidos si es que para su identificacin no se
contara con tcnicas de evaluacin. En la carpeta familiar se introduce el instrumento de valoracin del
adulto mayor que tiene que aplicarse. (Ver adjunto)
La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando los estereotipos, tales como: la
infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un nio), la presuncin de que
oyen poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etcetera.
Hay que recordar que los adultos mayores traen con ellos una historia de vida llena de eventos, personas,
ambientes e interacciones que les hacen reaccionar de una manera muy individual.
La valoracin debe seguir una secuencia lgica y ordenada con el fin de evitar las omisiones: al aproxi-
marse a un adulto mayor, se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con el; no
existe consenso internacional sobre un modelo o gua especifico para la obtencin de informacin durante
la valoracin.
No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona,
reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
A. Valoracin Clnica
La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimencional y disciplinario, destinado
a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales de la
persona adulta mayor, con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o reha-
bilitacin segn corresponda.
El objetivo de la valoracin clnica es cualificar y cuantificar patologas sintomticas, identificar patologas

desconocidas, evaluar sus efectos sobre la funcin planificar priorizando la intervencin teraputica.
La valoracin clnica incluir la historia clnica, la valoracin geritrica y el examen fsico y debe seguir los
pasos siguientes:
A.1 Historia clnica geritrica
Se debe utilizar un lenguaje lento, claro, con tonos graves, preferiblemente en el lenguaje materno hablan-
do al adulto mayor frente a frente para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando
ruidos de fondo y procurando una buena iluminacin. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las
prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso prtesis dental). Puesto que el curso del pensamiento suele
ser lento, debemos esperar lo suficiente para obtener respuesta.
Antecedentes
Realice una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las patolo-
gas crnicas que se mantienen activas.
Al interrogar acerca de por qu viene a la consulta y cules son sus principales molestias, no deje de
incluir la bsqueda intencionada de: dificultades sensoriales y problemas de salud oral.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado
funcional a lo largo del ltimo ao, cambios en el hbito intestinal, afecciones osteo-articulares y pro-
blemas sexuales. 27
Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles defi-
ciencias de la audicin.
Ordene mentalmente, cuales son los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales.
Anote en la historia clnica los de mayor importancia y cmo poder afrontarlos o solucionarlos con los
medios disponibles.

A su vez en el desarrollo de la historia clnica se deber indagar aspectos sobre:
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas, su iniciacin tarda nos habla de una persona con un estado
emocional afectado y deber entonces prestarse la debida atencin.
Alimentacin-dieta: Realizar una anamnesis alimentaria sobre hbitos alimenticios. Es preciso investigar
la prdida de apetito que puede obedecer a la existencia de una patologa seria de instalacin insidiosa
o, la mayora de las veces, ser consecuencia de la prdida del olfato, el gusto, la visin y de las piezas
dentarias. Preguntar sobre el cumplimiento de la dieta o el impacto de esta sobre la nutricin del paciente
en casos de diabetes, hipertensin, insuficiencia cardiaca, etc.
Frmacos: Haga una detallada encuesta sobre los medicamentos y dosis que se est tomando, en ella
hay que incluir los frmacos recetados y sobre todo los automedicados. Es recomendable que le pida al
adulto mayor que traiga a la vista los medicamentos que toma incluyendo aquellos que toma ocasional-
mente. Indagar el cumplimiento sobre las dosis de todos los frmacos, De esta manera detectamos la
polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor.
Interrogatorio por sistemas
Los principales problemas que muchas veces no se informan, sobre las cuales se preguntar el interro-
gatorio por sistemas son: la patologa del pie, la incontinencia urinaria, el deterioro cognitivo, alteraciones
sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y la depresin. No olvidar indagar sobre la sexualidad
del adulto mayor, un tema plagado de conceptos errneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo
de salud.
La enfermedad actual
Debe indagarse la cronologa de los hechos desde el momento de mxima salud recorriendo por acon-
tecimientos no slo clnicos sino tambin relacionarlos, si el caso lo amerita, con problemas funcionales,
mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales como la
jubilacin, la muerte de un ser querido, son algunos ejemplos a tomarse en cuenta).
Generalmente el motivo de consulta en la mayora de los casos comprende sntomas numerosos e inespe-
cficos fluctuantes sin conexin; por tal motivo, el personal de salud debe ser hbil para encontrar aquellos
sntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor,
dando importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros sntomas secundarios y en par-
ticular su lgica cultural.
A.2. Examen Fsico
Comenzar desde el aspecto externo: el examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor
cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen. Es importante identificar: higiene, ropa, expre-
sin del estado de nimo, hidratacin, coloracin, etc.
Valorar el peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal debe
alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes
tanto para la enfermedad actual como para el seguimiento.
ndice de Masa Corporal:
Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de Quetelet

(peso en Kg/talla en m2) o ndice de masa corporal (IMC). Se usa con frecuencia en estudios nu-
tricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias
en estado nutricional.
28
El IMC ideal para los adultos mayores no est definido, pero se ubica dentro de un amplio margen,
estimado actualmente as: mayor que 23 y menor que 28. No existe evidencia de que en el adulto
mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de
riesgo. Sin embargo, niveles significativamente ms altos o bajos que este rango no son recomen-
dables, especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
Tomar signos vitales: Tome la presin arterial mientras la persona mayor este sentada y parada.
Es importantes la toma de la presin arterial en decbito y bipedestacin para evaluar una hipo-
tensin ortosttica, la maniobra de Osler para destacar una seudo hipertensin. Debido a que las
arteras endurecidas por la arteriosclerosis puede elevar de 10 a 30 mmhg la presin sistlica me-
dida con el esfingomanmetro, la maniobra de Osler es positiva cuando se palpa la arteria humeral
o radial pese a haberse insuflado el manguito del esfingomanmetro por encima de la presin
sistlica. Sin embargo su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Al explorar la cabeza
Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren arteritis de la
temporal.
Descartar presencia de caries, restos radiculares, el estado de la mucosa oral habiendo retirado las
prtesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y ulceras por prtesis mal ajus-
tadas, revisar estado y funcionalidad de la prtesis.
Examinar audicin, los conductos auditivos externos en busca de tapones ceruminosos, y en su caso,
verificar el estado de la prtesis o audfonos.
En la exploracin del cuello, con el paciente en posicin sentado
Se investigar la presencia de soplos carotideos, ingurgitacin yugular, adenomegalias;

La palpacin de la tiroides puede ser muy dificultosa por la rigidez cervical secundaria a contractura
muscular o por osteoartrosis.
A nivel del trax
Un examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca de lesiones tumo-
rales (la presencia de acmulos ganglionares y reduccin del tejido adiposo puede ser contundente).
Medir la frecuencia respiratoria; hasta de 24 por minuto, es normal; su elevacin es un dato precoz y
sensible de infeccin respiratoria e insuficiencia cardiaca.
Al examen con estetoscopio, puede existir crepitantes bibasales fijos y soplos sistlicos cardiacos, has-
ta en un 50%, que no tienen significado patolgico.
En el examen del rea cardaca:
Se debe medir la frecuencia cardaca (60 a 90 latidos por minuto), buscar la presencia de una arritmia
y la presencia de un soplo.
En la exploracin del abdomen
Se buscar la presencia de eventraciones o hernias, un globo vesical indoloro, masas tumorales, hasta
aneurismas articos.
Se prestar especial importancia a las manifestaciones atpicas de una apendicitis del anciano, colecis-
titis, litiasis renal, etc.
El tacto rectal nos brinda especial informacin sobre la presencia de fecalomas, rectorragias, melena
no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorectales, estado de la prstata 29
en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer.
El tacto vaginal no debe subestimarse, especialmente cuando se sospecha de neoplasia ginecolgica
en presencia de sangrado transvaginal.
En las extremidades

Se evaluarn los pulsos en forma exhaustiva.
Se buscar datos de trombosis venosa profunda.
Presencia y caractersticas de edema.
Examen detallado de todas las articulaciones indagando sobre funcionalidad.
El examen neurolgico
Se evaluarn la marcha/equilibrio, la rigidez y la presencia de temblores u otros movimientos anorma-

les.
Evale los reflejos osteo-tendinosos, los mismos pueden estar disminuidos despus de los 75 aos as
como los abdominales. El cutneo plantar puede resultar positivo sin afecciones neurolgicas despus
de los 90 aos. Presencia de reflejos de liberacin frontal.
El resto del examen neurolgico, en cuanto a los pares craneales, fuerza muscular y sensibilidad, debe
ser realizado de la manera ms completa posible, en la medida de las posibilidades
La audicin
Ocluir un odo y susurrar una palabra o frotar dos dedos cerca del otro odo.
La visin
Identificar problemas en la agudeza visual con la tarjeta convencional.

Usar una tarjeta convencional y evaluar si el paciente ve a 20/40 cm.
Registrar la visin de cada ojo por separado con o sin lentes.
Los pacientes con presbicia deben leer a travs del segmento bifocal.
Los pacientes con miopa deben ser evaluados solo con anteojos. Referir al oftalmlogo-optometrista
si la visin es anormal.
No olvidar preguntar sobre el estado de los anteojos y la presencia conocida (y/u operacin) de cataratas.
La observacin de las pupilas puede revelar una catarata. Si posible, realizar un fondo de ojo.
TABLA DE VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR
30
B. Valoracin Social / Crculo Familiar y Social
Comprende una pequea historia familiar y social (estado civil, cuntos hijos tuvo, quines viven con el
usuario(a), qu tipo de relacin tiene con los familiares, cunto de ingreso, de quin depende econmica-
mente, cul es el tipo de vivienda que tiene), Incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor
(familia, amigos, comunidad) y qu nivel de participacin familiar y social tiene.
Los objetivos de una valoracin social son:
Valorar los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores
Valorar los factores de riesgo para el maltrato haca el adulto mayor
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir
Evitar el aislamiento y la marginacin
Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios so-
ciales que precisa.
A continuacin se presenta un esquema de evaluacin e intervencin en el caso de maltrato, aban-

dono, violencia y discriminacin:
B.1 El maltrato se presenta de diferentes formas:
PSICOLGICO O NEGLIGENCIA O
ABUSO FSICO EMOCIONAL ECONMICO ABANDONO
Empujones Amenazas de abandono Uso de los recursos Descuidar la hidratacin
Golpes Amenazas de del adulto mayor en Descuidar la nutricin
Forzar al paciente a acusaciones beneficio del cuidador lceras de presin
comer o tomar algo. Acoso Chantaje financiero sin atender
Colocar en una posicin Intimidacin con Apropiacin de las Descuidar la
incorrecta al paciente. gestos o palabras propiedades higiene personal
Amarrar o sujetar Infantilizacin Coercin para firmas No atender lesiones
al paciente. de documentos legales abiertas
Pellizcos. Limitacin al derecho de: como testamento, Mantener un ambiente
Quemaduras (cigarros, propiedad, etc. poco sanitario
lquidos etc.). - Privacidad Abandonar a la persona
Heridas. - Decisin en la cama, en la calle o
Fracturas. - Informacin mdica en algn servicio pblico.
Jalar el pelo. - Voto
Sacudirlo. - Recibir correo
Tirarle o derramarle - Comunicacin
agua o comida encima.
Abuso sexual.
B.2 Diagnstico del problema

31
La grfica siguiente presenta los indicadores ms frecuentes de los sntomas de abuso o negligencia
INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA

B.3 Abordaje diagnstico
B.4 Bases para el manejo del problema
32
B.5 Plan de Intervencin
En cualquier caso de abuso o negligencia la intervencin depender primeramente de la aceptacin del

adulto mayor y de la capacidad del mismo para decidir; y el grado de intervencin depender definitiva-
mente de los sistemas de proteccin al adulto mayor disponible en el rea urbana o rural.
ESQUEMA DE INTERVENCIN EN CASOS DE ABUSO O NEGLIGENCIA
33
C. Valoracin Funcional
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores
porque:

Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas
clnicos.
Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor
Tiene un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la teraputica y de rehabilitacin.
La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que:
El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto
mayor.
El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos
como las cadas y la institucionalizacin.
Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de no ser tratados
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y
ponen al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de
los adultos mayores es mediante la evaluacin funcional la cual se define por medio de tres componentes.
La evaluacin provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado
de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada.
TABLA - LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES COMPONENTES
1. Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria Baarse

(ABVD) Vestirse
Usar el inodoro
Movilizarse (entrar y salir de la cama)
Continencia
Alimentarse
2. Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria Uso de transporte

(AIVD) Ir de compras
Uso del telfono
Control de frmacos
Capacidad para realizar las tareas domsticas
3. Marcha y equilibrio (Ver anexo Test de Tinetti)
C.1 Funcionalidad
Se puede utilizar como primer instrumento el anlisis de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria ABVD,
escala basada sobre el ndice de Katz (ver instrumento de valoracin y ver anexo). La escala permite en-
contrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor as como determinar personas en riesgo, a quie-
nes se tendr que aplicar pruebas ms elaboradas como las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
(escala de Lawton o AIVD) o como escalas ms especficas (ver otros captulos).
El ndice de Katz es uno de los ms ampliamente utilizados y ms cuidadosamente evaluados. Se trata

de una escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carcter jerrquico
permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar
cambios a lo largo del tiempo. La escala consta de seis elementos y evala las ABVD proporcionando un
ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de administracin.
Para complementar la prueba, se debe:
34
Observar cmo el paciente ingresa a la sala, cmo se sienta y se levanta de la silla. Obtener informa-
cin adicional.
Corroborar la informacin con el acompaante si hubiera de terioro cognitivo.
Preguntar por las actividades realizadas en el mismo da de la visita.
C.2 Marcha y equilibrio.

El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corpora-
les funcionan con mayor eficacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y equilibrio son
indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas
relativamente comunes en la poblacin adulta mayor de edad ms avanzada. De ah que sea importante
fomentar la movilidad y cuando la situacin lo indique hacer una evaluacin del equilibrio y la marcha del
adulto mayor.
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su
motricidad. La deteccin temprana de incapacidades en el rea motriz posibilita la intervencin rehabilita-
toria. El examen neuromuscular estndar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y
se requiere la observacin directa del desempeo motor.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser til observar su capacidad para efectuar transfe-
rencias de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su balance en la posicin de sentados.
Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del equilibrio utilizando la escala de Tinetti
como gua.
La marcha requiere para ejecutarse de:
Integridad articular
Coordinacin neuromuscular
Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares
Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 mayores de 75 aos tienen algn tipo de deterioro). Los afectados
tienen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recien-
tes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de marcha.
La ficha de valoracin breve incluye dos preguntas de la escala de Tinetti. Estas preguntas permitirn rea-
lizar un primer tamisaje. Cualquier anomala en estas preguntas y/o la sospecha de alteraciones motores
debern conducir a aplicar la Escala de Tinetti que se presenta en anexo.
C.3 Si se identifica deterioro funcional
Se tiene que:
Precisar la causa del mismo: locomotor, sensorial o cognitivo.
Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad).
Precisar el nivel de dependencia/autonoma
D. Valoracin mental
Se valora separadamente la funcin cognitiva y la funcin afectiva.
La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse
o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros
como el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de la valoracin del estado afectivo. La depresin es el

trastorno psquico ms frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: nimo 35
abatido, tristeza, tendencia al llanto, prdida de inters por el mundo que lo rodea, trastornos del sueo y
del apetito, prdida de autoestima e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el deterioro
cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y efectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin

puntual y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes
mayores decline durante una enfermedad o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificacin de cambios
tempranos en el estado fisiolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al trata-
miento.
En la Atencin Primaria, el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para
la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de
dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el
enfermero o el trabajador social.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje
del estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del
individuo. Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El ins-
trumento no sustituye una evaluacin clnica profesional.
IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON LOS ADULTOS
MAYORES
En toda circunstancia, al trabajar con un adulto mayor sano o enfermo:
1. Sea sensible a la auto percepcin de la persona mayor.

2. Piense en cmo usted se est presentando, Est atareado, enojado o tenso? Mantenga una actitud
calmada, suave y prctica.
3. Mire a travs del prisma del paciente, no slo a travs de su lente profesional
4. Suspenda los estereotipos (el ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y
permite un mayor respeto y participacin con los dems)
5. Desarrolle la empata. La empata facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es
especialmente evidente para el entendimiento de los defectos fsicos que impiden la comunicacin.
6. Desarrolle la flexibilidad. Es particularmente importante la relacin con nuestras expectativas. Si estas
no son rgidas, nos dejan el paso libre a una base en comn.
7. Sea clido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engen-
drar altos niveles de bienestar.
8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una
persona autnoma con facultad de decisin. La relacin entre personal de salud y paciente se debe
desarrollar con la persona mayor. Tiene derecho a recibir la informacin y tomar decisin sin presin.
9. Aprenda acerca del lenguaje y las costumbres, su lgica cultural. Mejor si se expresa en el idioma
materno de la persona adulta mayor. Cuanto ms sabemos los unos de los otros, mejor oportunidad
tenemos de encontrar una base en comn
10. Desglose los conceptos por partes. De tiempo para considralos o para cumplirlos en orden.
V. PERSONAS MAYORES EN SITUACION DE DESASTRE
Cada ao, varias regiones del pas sufren situaciones de desastres o situaciones de emergencias que
36 afectan a toda la comunidad, sin embargo, las personas mayores pueden ser un grupo vulnerable y a la
vez ignorado tanto en la prevencin como en la respuesta a las crisis.
Estudios llevados a cabo en situaciones de desastre para los organismos internacionales han demostrado
que la problemtica de las personas mayores en situaciones de emergencias es desconocida y que los
impactos del desastre y de la exclusin lleva a tasas de mortalidad y morbilidad ms altas que en otros
grupos de edad. La problemtica incluye:
La invisibilidad de las personas mayores: no se incluyen en estadsticas, no se reconoce sus necesida-

des especficas, tampoco se reconoce su potencial contribucin a las soluciones.
No se reconoce su falta de movilidad que impide que huya de situaciones peligrosas o el acceso a so-
corro y a ayudas.
No se reconoce sus necesidades de salud (por ejemplo medicamentos para enfermedades crnicas)
Las recomendaciones no son diferentes de aquellas para la comunidad en general. No es necesario crear
sistema y apoyos solo para los adultos mayores sino asegurar su inclusin en las respuestas a la comu-
nidad. Sin embargo, existen manuales completos para guiar las respuestas de los servicios y agencias a
las personas mayores en situacin de desastres que pueden ser consultados. A continuacin presentamos
una lista - resumen de accin a tomar para incluir a las personas mayores en las respuestas. No se debe
olvidar que la respuesta a los desastres tiene diferentes fases empezando con la prevencin, luego la res-
puesta inmediata al desastre y finalmente la fase de reconstruccin.
Las acciones desde las unidades de salud deben incluir:

1. Visibilizar a las personas mayores, escuchar y entenderlas
Prevencin
Dentro del modelo SAFCI, una tarea importante es el conocimiento y mapeo de la poblacin mayor que
depende de la unidad de salud.
Tener este mapeo permite prever futuras intervenciones as como ubicar a los ms vulnerables en el
momento del desastre.
Respuesta inmediata y a largo plazo
Conociendo a la poblacin mayor de la zona, se debe asegurar la disponibilidad de cifras y de informa-

cin sobre las personas mayores a los servicios de ayuda.
Revisar/investigar la situacin de las personas mayores en particular los previamente identificados
como vulnerables o que no se pueden movilizar (sistema de visitas).
2. Asegurar un acceso igual (entre generaciones) a servicios y apoyos esenciales
Se incluye el acceso a: vivienda, combustible, ropa, ropa de cama, enseres domsticos, salud y medica-
mentos, alimentacin, seguridad.
A estas necesidades, en tiempo de reconstruccin se aade: el derecho a un ingreso, volver a sus tierras
sin haber sido despojado, semillas, informacin, documentacin, capacitacin.
Prevencin
Hacer disponible la informacin de medidas preventivas.

Sensibilizar a las autoridades y diferentes grupos de la comunidad incluyendo a las familias para la
visibilidad y las redes de apoyo a personas mayores (ver aplicacin del Modelo SAFCI)
37
Respuesta inmediata y a largo plazo
Tomar en consideracin que en las situaciones de emergencias, ciertas condiciones de salud y sntomas
se incrementan como: la desnutricin y malnutricin, las infecciones respiratorias, los problemas de ojos
(infecciones, prdida de lentes u otros), reumatismo y dolor de articulaciones, lumbalgias y dificultades a
la movilidad (en particular si hay prdida de bastn y otros apoyos), accidentes vasculares cerebrales (en
particular si hay interrupcin de tratamiento hipertensivo), dolores de cabeza, problemas dermatolgicos,

ulceras y edemas, manifestaciones psicolgicas (estrs, insomnio, desmayos)
Asegurar la presencia de las personas mayores en listado de ayuda.

Asegurar que las personas mayores han tenido acceso (han recibido ayuda); investigar en los casos de
no acceso; instalar mecanismos de acceso equitativo y alternativas para corregir problemas (ejemplo:
ayuda domiciliaria, prioridad en colas, etctera)
No asumir que los adultos mayores han sido movilizados fuera de zonas de peligro ni que tienen refu-
gio.
Asegurar la integracin de las personas mayores en programas de reconstruccin.
Identificar discriminaciones, exclusiones y abusos.
Asegurar mecanismos de acceso a agua y a combustible para la comida (llevar agua o la bsqueda de
madera puede ser imposible a un mayor)
Las personas mayores pueden ser ms vulnerables a bajas (enfermedades respiratorias, enfriamien-
to), o altas temperaturas (deshidratacin)
Acceso fsico a servicios (salud, puntos de distribucin pero tambin letrinas)
Los medicamentos deben incluir medicamentos de enfermedades crnicas para evitar cortes de trata-
miento.
El acceso a la alimentacin es clave: los alimentos distribuidos deben ser masticables y digeribles para
las personas mayores. Incluir a los adultos mayores frgiles o desnutridos en programas de apoyo
alimentario.
Asegurar apoyos (familias o grupos, apoyo mutuo de organizaciones) para las personas mayores vul-
nerables y/o abandonadas; rastrear a las familias.
Las personas mayores suelen ser sensibles a las situaciones de desplazamiento, prdidas de bienes y de
estrs; los requerimientos de apoyo socio psicolgico es importante.
3. Reconocer, valorar y apoyar su potencial y contribucin
Prevencin
Organizar a las personas mayores o mantener una relacin entre unidad de salud y organizaciones (ver
aplicacin del modelo SAFCI)
Respuesta inmediata y a largo plazo.
Organizar y/o utilizar las redes de apoyo a personas mayores para mutuo apoyo.
Reunir a las personas mayores para realizar diagnsticos de la situacin y tomar accin; incluir a las
personas mayores en las responsabilidades sobre las acciones tomadas.
Identificar a los adultos mayores responsables de menores de edad para mayor apoyo al grupo familiar.
En la prctica de los establecimientos de salud, se puede:
Establecer o reforzar programas de atencin domiciliaria

Instalar sistemas de prioridad (evitar colas)
Organizar clnicas mviles para cerrar distancias.
Organizar clnicas o grupos de apoyo sobre temas especficos (dolor, psicoterapia, otros)
Previsin de medicamentos que incluyen las medicinas para enfermedades crnicas.
Organizar programas de apoyo social en coordinacin con la comunidad y con las autoridades/agen-
cias a cargo de la ayuda.
38
Asegurar la provisin de alimentos y organizar la deteccin y tratamiento de la desnutricin.
Valoracin geritrica breve
En el captulo anterior, se detallaron los procedimientos de valoracin geritrica. Algunos requieren de

niveles de formacin y experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo,
a travs de la aplicacin de una valoracin mnima por todos los miembros del equipo de primer nivel de
atencin, se pueden dar soluciones a problemas simples, a la vez tener una referencia interna (otro miem-
bro del equipo) o una referencia externa (hacia niveles de complejidad) para solucionar otros problemas.
En una primera consulta de manera sistemtica y/o durante el seguimiento segn los casos, se puede
utilizar unos instrumentos de tamisaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia),
dependencia funcional y fragilidad.
I. Concepto de valoracin geritrica breve
Debido a que no siempre es posible realizar la valoracin geritrica integral completa actualmente se esta
manejando el concepto de valoracin geritrica breve que comprende la valoracin de los siguientes as-
pectos:
Medicacin Entorno cultural satisfactorio o Incontinencia

Movilidad insatisfactorio Nutricin
Estado mental Soporte social Depresin
Actividades de la vida diaria Audicin
(ABVD) Visin
El objetivo principal de la valoracin breve es el de identificar a las personas mayores en riesgo.
II. Pasos a seguir
Los pasos a seguir estn incluidos en la ficha inicial de valoracin.

39
1. Medicacin
Prestar especial atencin a los medicamentos anti-colinrgicos y psicotrpicos o aquellos que tienen estos
efectos frecuentemente usados, como por ejemplo los antiespasmdicos, considerar adems todo lo men-
cionado en la historia farmacolgica.

Para los niveles con laboratorio y/o la prescripcin de medicamentos txicos, debemos ajustar algunos medicamentos potencialmen-
te txicos a la depuracin de creatinina, con la frmula bien conocida y valor comprobado para pacientes ancianos:
CCr en mL/min = (140 edad) x peso kg Donde CCr 0 clearance o depuracin de

Creatinina, CrP= creatinina plasmtica. En
CrP (mg/dL)x 72 mujeres el resultado total se multiplica por 0.85.
2. Movilidad
Preguntar si hubo cadas en los ltimos 12 meses.

En la evaluacin breve funcional existen dos preguntas relacionadas con la movilidad pero adems duran-
te la entrada del paciente al consultorio y el inicio de la consulta el personal se puede fijar en la marcha, el
sentarse en una silla, el uso de las manos, etc.
3. Estado Mental
Adems de la escucha de la persona durante el inicio de la entrevista, se aplica el test MiniMental.
Cualquier alteracin deber ser profundizada sea a travs de test ms especficos o de una referencia
interna o externa.
4. Actividades de la vida diaria
Se aplica las preguntas sobre las ABVD incluidas en la ficha de valoracin.

Levantarse, vestirse, comer, caminar, baarse, ir al bao. Se trata de evaluar estas seis actividades, iden-
tificando si el adulto mayor es dependiente total, parcialmente dependiente o independiente en cada una
de ellas. Referir si se encuentra al paciente inhbil para realizar las actividades necesarias.
Al encontrar anomalas, se puede aplicar la prueba de las AIVD y/o referir a niveles de referencia interna
o externa.
Las AIVD incluyen preguntas como: Comprar, hacer cuentas, preparar sus alimentos, trasladarse, usar
el telfono, lavar su ropa, si toma su medicacin, si ayuda en el cuidado del hogar. De igual forma se eva-
luar si el adulto mayor es dependiente total, parcialmente dependiente o independiente en cada una de
ellas. Si se quiere se puede evaluar en forma cuantitativa. Referir si se encuentra al adulto mayor inhbil
para realizar las actividades necesarias.
5. Entorno cultural satisfactorio o insatisfactorio
El entorno cultural est relacionado con la percepcin de la persona acerca de su relacin armnica con
la familia, comunidad, los valores, creencias y smbolos que para el/ella tienen importancia para mantener
el estado de salud.
6. Soporte Social
Preguntar quin vive con l o quin le ayuda, quin le atiende cuando est enfermo. Considerar referirlo
si el paciente no tiene asistencia.
7. Incontinencia
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algn esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz
de llegar al bao a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar tambin cuantas veces se levanta para ir
al bao a orinar.
40
8. Nutricin
El peso y la talla son las mediciones ms comnmente utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indi-
cadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la
comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin
es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto
de edad avanzada.
La evaluacin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproxima-
cin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener cono-
ciendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional
de la persona adulto mayor.
Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses, debe incluir una
evaluacin completa. (IMC)
9. Depresin
Buscar una causa socioafectiva que podra ocasionar una depresin.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos. la escala geritrica de depresin de Yesavage
ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario
breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando si o no respecto a cmo se
sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de
0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. (Ver Escala de
Yesavage)
III. Conclusiones
Adems de guiar la evaluacin de problemas de salud y dar soluciones a motivos de consulta, la valoracin
geritrica breve permite evaluar la situacin de una persona mayor y luego las posibles necesidades de
prevencin.
En las conclusiones, se evala si el adulto mayor es:
Un adulto sano e independiente para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y segui-
miento.
Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quin habr que solucionar el problema de salud y
aplicar prevencin primaria.
Un adulto mayor frgil, es decir con patologas y/o alteraciones funcionales que lo ponen en riesgo;
Un adulto mayor con problemas complejos.
Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervencin.
IV. INSTRUMENTOS
Mini mental Abreviado

Escala de ABVD (o Escala de Katz)
Escala de AIVD (o Escala de Lawton)
Escala de Tinetti
Escala de Pfeffer
Escala de Yesavage
Mini Tamizaje de nutricin en la comunidad
Ficha de valoracin breve (impresin adjunta fuera de este documento)

41

MINIMENTAL ABREVIADO1
42
1. Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clini-
cian. J Psychiatry Res 1975, 12: 189-198. Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias
en Chile, OPS/OMS, 1999.
ESCALA DE KATZ
Evaluacin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)1
Cdigos: I = independiente A = requiere asistencia D = dependiente
Informacin obtenida del: Actividad Gua para evaluacin

Paciente Informante
I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe
ayuda slo para lavarse alguna parte
del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse ms de
I A D I A D Baarse una parte del cuerpo, y/o recibe ayuda
para entrar y salir de la baera.
D = Totalmente incapacitado para
darse un bao por s mismo.
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe

exclusivamente ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/
I A D I A D Vestirse o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para
vestirse por s mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.

A = Recibe ayuda para acceder al inodoro,
Usar el
I A D I A D limpiarse, ajustarse la ropa y/o recibe
inodoro
ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro.
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y
sienta de manera independiente (con o
sin el uso de auxiliares mecnicos) 43
I A D I A D Trasladarse A = Recibe ayuda personal o mecnica
para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar
o para incorporarse o sentarse o ambas.
I = Controla completamente los esfnteres
de la miccin y defecacin.

A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin,
I A D I A D Continencia
parcial o total, o necesita control parcial o total
por enema, sonda o uso reglado de orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostoma.
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda
I A D I A D Alimentarse
slo para cortar carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o va parenteral.
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
ESCALA DE LAWTON O AIVD
Evaluacin de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)1
Cdigos: I = independiente A = requiere asistencia D = dependiente
Informacin obtenida del:

Actividad Gua para evaluacin
Paciente Informante
I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz
de marcar los nmeros y completar una llamada.
Capacidad A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar
I A D I A D para usar a la operadora en caso de emergencia pero
el telfono necesita ayuda en marcar los nmeros.
D = Totalmente incapacitado para realizar una
llamada por telfono por si mismo.
I = Viaja con independencia en transportes
Uso de
pblicos o conduce su propio auto.
I A D I A D medios de
A = Slo viaja si lo acompaa alguien.
transporte
D = No puede viajar en absoluto.
I = Realiza todas las compras con independencia.
I A D I A D Ir de compras A = Necesita compaa para realizar cualquier compra.
D = Totalmente incapaz de ir de compras.
I = Organiza, prepara y sirve las comidas
adecuadamente con independencia.
Preparacin
I A D I A D A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras pero no
de la comida
puede mantener una dieta adecuada sin ayuda.
D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
I = Es capaz de tomar su medicacin
Control de a la hora y dosis correcta.
44 I A D I A D su medica- A = Toma su medicacin si alguien se lo
mentos recuerda y le prepara la dosis.
D = No es capaz de administrarse su medicacin.
I = Maneja los asuntos econmicos
con independencia.
Manejo de
A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita
I A D I A D sus asuntos
ayuda para manejar su cuenta de banco
econmicos
y hacer grandes compras, etctera.
D = Incapaz de manejar su dinero.

Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA1
Equilibrio
Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes instruc-
ciones para cada una de las maniobras.
1. Sentado 0 = Se inclina o desliza en la silla

1 = se sienta firme y seguro pero sin el criterio del # 2
2 = se sienta firme y seguro con el trasero tocando el respaldar de la
silla y los muslos en el centro de la silla
2. Equilibrio 0 = incapaz de mantener una posicin segura en la silla
1 = se inclina o desliza un poco aumentando la distancia entre su
trasero y el respaldar de la silla
2 = se mantiene sentado firme, seguro y en una posicin erecta
3. Levantarse 0 = incapaz sin ayuda o requiere ms de tres intentos
1 = capaz, pero necesita tres intentos
2 = capaz en dos o menos intentos
4. Equilibrio inmediato (prime- 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
ros 5 seg.) al levantarse tronco)
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte
2 = estable sin usar bastn u otros soportes
Sumar el total de los puntajes
Parado:
5. Equilibrio en pie 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
45
tronco) o slo se mantiene por menos de 3 segundos
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos
2 = estable sin usar bastn u otros soportes por 10 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos

6. Empujn (la persona en la po- 0 = la persona tiende a caerse

sicin mxima que pudo obtener 1 = da ms de dos pasos hacia atrs
en # 5; el examinador parado de- 2 = se mantiene firme o se mueve menos de dos pasos hacia atrs
trs de la persona, trata de mover
ligeramente a la persona por la
cintura hacia atrs)
7. Se para en la pierna derecha 0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
sin ayuda 1 = capaz por 3 4 segundos
2 = capaz por 5 segundos

8. Se para en la pierna izquierda 0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
sin ayuda 2 = capaz por 3 4 segundos
3 = capaz por 5 segundos
1. Source: Adapted by the American Geriatrics Society from the Scale of Mary E. Tinetti, M.D
9. En posicin de semi-tndem 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie en frente del otro y
tocndolo o se mantiene por tres segundos o vmenos
1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos
2 = es capaz de mantener la posicin de semi-tndem por 10 se-
gundos

10. Posicin tndem 0 = incapaz de pararse con un pie en frente al otro o se mantiene
por tres segundos o menos
1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos
2 = es capaz de mantener la posicin de tndem por 10 segundos

11. Se dobla (para recoger un 0 = incapaz de hacerlo o se tambalea
objeto del piso) 1 = es capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse
2 = es capaz y se endereza sin dificultad
12. Se para en puntillas 0 = incapaz

1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos

13. Se para en los talones 0 = incapaz
1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos

MARCHA
Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3
metros) dobla y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el
bastn o andador.
46 1. Inicio para la marcha (Inme- 0 = Cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comen-
diatamente despus de decirle zar
camine) 1 = No est vacilante
2. Trayectoria (Estimada en rela- 0 = Desviacin de la marcha
cin a la cinta de medir colocada 1 = Desviacin moderada o leve, o utiliza ayudas
en el piso, se observa la desvia- 2 = Recto, sin utilizar ayudas
cin de un pie durante el recorrido
de 3 metros)
3. Pierde el paso (tropieza o se 0 = S, y se pudo haber cado o perdi ms de dos pasos

tambalea) 1 = S, pero lo recuper sin peligro o perdi slo dos pasos o me-
nos
2 = No perdi el paso
4. Gira (da la vuelta mientras que 0 = Inestable, peligro de caerse
camina) 1 = Algo inestable, se tambalea pero se recupera, usa andador o
bastn
2 = Estable, no usa ni andador ni bastn
5. Marcha con presencia de obs- 0 = Incapaz de cruzar los dos obstculos, inestable y peligro de
tculos (se debe evaluar durante caerse al intentar cruzar los obstculos, o evita cruzar los obstcu-
una caminata separada donde se los o pierde el paso tratando de cruzarlos
colocan dos zapatos en el cami- 1 = Capaz de cruzar los obstculos pero se tambalea un poco aun-
no, con una separacin de cuatro que logra recuperarse sin peligro de caerse y no pierde ms de dos
pies) pasos
2 = Capaz de cruzar los obstculos y no pierde el paso al hacerlo
Sumar los puntajes de equilibrio + parado + marcha =

Menor a 19 = alto riesgo de cada; 19 a 24 = riesgo de cada; 24 y ms bajo riesgo de cada
Escala de Pfeffer1
Instrucciones:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo 0
Con alguna dificultad pero puede hacerlo 1
Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora 1
Necesita ayuda 2
No es capaz 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. Es (nombre) capaz de hacer las compras slo?
3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?
4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?
6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un
artculo de peridico?
7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10.Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11.Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total =
La puntuacin mxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dficit cognitivo.
Escala de YESAVAGE
Escala de Depresin Geritrica Abreviada2
47
Instrucciones:
Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido Ud. durante la ULTIMA SEMANA
Est Ud., bsicamente satisfecho con su vida? si NO
Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI no
Siente que su vida est vaca? SI no
Se siente aburrido frecuentemente? SI no

Est Ud., de buen nimo la mayora del tiempo? si NO
Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? SI no
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si NO
Se siente con frecuencia desamparado? SI no
Prefiere Ud., quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? SI no
Siente Ud. que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad? SI no
Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? si NO
Se siente intil o despreciable como est Ud., actualmente? SI no
Se siente lleno de energa? si NO
Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? SI no
Cree Ud., que las otras personas estn en general, mejor que Usted? SI no
Sume todas las respuestas SI en maysculas o NO en maysculas
o sea: SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0 TOTAL : _________
1. Pfeffer, RI, Kurosaki, TT, Harrah, CH, Jr. Chance, JM, Filos, S. Measurement of functional activities
in older adults in the community, Journal of Gerontology 1982, 37 (3): 323-329.
2. Sheikh JL, Yesavage, JA. Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version, Clinical Gerontology
1986, 5: 165-172.
Mini-Tamizaje de Nutricin en la Comunidad1
Mini-Tamizaje de nutricin en la comunidad SI

Tiene enfermedad o condicin que le hace cambiar la clase de comida o la cantidad de alimento 2
que come.
Come menos de dos comidas al da. 3
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche. 2
Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das. 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan el comer. 2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita. 4
Come solo la mayor parte de las veces. 1
Toma al da tres o ms medicinas diferentes, recetadas o sin recetas. 1
Ha perdido o ganado, sin querer, 5 Kg, en los seis ltimos meses. 2
Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse. 2
TOTAL
Si la puntuacin total es:
0 - 2 Bueno.
3 - 5 La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona de como puede mejo
rar su estado nutricional y vuela a evaluarlo en 3 meses.
6 o ms La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere examen de su estado nutricional.
48
1. The Nutrition Screening Initiative. Determine su salud nutricional. Washington, DC: Greer, Margolis, Mitchell, Grunwald and
Associates, Inc., 1991.
PROTOCOLOS DE
ATENCIN DEL
SEGURO DE SALUD
SSPAM
PROTOCOLOS
Movilizados por
SEGURO DE SALUD
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE

SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 51
1. SNDROMES ESPECFICOS ........................................................................................... 51

A. CADAS (CIE10 W19)........................................................................................................ 52
B. DEMENCIA (CIE10 FOO).................................................................................................. 55
C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34)......................................................................................... 59
D. NEUMONA (CIE10 J12 J18)............................................................................................. 62
E. DIABETES MELLITUS (CIE10 E10).................................................................................. 64
F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10 I50)......................................................................... 68
G. HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10 I10)......................................................................... 70
H. INFECCIN URINARIA (CIE10 N30 N34 )...................................................................... 73
I. HIPERTROFIA PROSTTICA (CIE10 N40)...................................................................... 76
J. ARTROSIS (CIE10 M15-M19).......................................................................................... 79
K. ARTRITIS REUMATOIDEA (CIE10 M 06.4)...................................................................... 80
L. OSTEOPOROSIS (CIE10 M81 )...................................................................................... 83
M. LCERAS POR PRESION (CIE10 L89)........................................................................... 89
N. ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE 10 R 10) ................................................................... 87
. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO ................................................................................. 89
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES ................................................................................ 93
DESNUTRICIN (CIE10 E40-E46)................................................................................... 94
OBESIDAD (CIE10 E66)................................................................................................... 97
P. CONSTIPACIN (CIE10 K59.0 )....................................................................................... 98
2. ENFERMEDADES MS COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA .............................. 99

Q. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ................................................................. 100
LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04)
BRONQUITIS AGUDA (CIE10 J20)................................................................................ 100
R. OTITIS EXTERNA .......................................................................................................... 101
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)................................... 101
OTITIS EXTERNA DIFUSA (CIE10 H60.3) .................................................................... 101
OTITIS EXTERNA CRNICAS (CIE10 H60.8)............................................................... 102
OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA (CIE10 H60.5) ........................................................ 102
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS E INANIMADOS EN CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO (CIE10 H 61.9)............................................................................................... 103
S. INFECCIONES AGUDAS DE ODO ............................................................................... 103
OTITIS MICTICA (CIE10 H62.2)....................................................................................103
OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66.3).............................................................................104
OTITIS MEDIA CRNICA (CIE10 H66.0)........................................................................ 105
T. CONJUNTIVITIS BACTERIANA (CIE10 H10.0).............................................................. 107
U. MICOSIS SUPERFICIALES CANDIDIASIS (CIE10 B36).............................................. 108
V. LUMBALGIA AGUDA (CIE10 M54 )................................................................................. 109
W. HERPES ZOSTER (CIE10 B02)...................................................................................... 111
X. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ................................................................ 113
CONJUNTIVITIS GONOCCICA (CIE10 A54.3 ).......................................................... 113
GONORREA (CIE10 A54)............................................................................................... 114
CHANCROIDE (Chancro blando) (CIE10 A57)............................................................... 115
CONDILOMA ACUMINADO (CIE10 A63.0).................................................................... 116
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) (CIE10 B20-B24)............ 117
Sndromes especficos
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Coordinacin Na-

cional del SSPAM, presenta los Protocolos de Atencin del Seguro
de Salud para el Adulto Mayor SSPAM, resultado de un arduo tra-
bajo que ha requerido la participacin de diferentes profesionales
de salud de todo el pas.
En este documento se encuentran descritas diferentes patologas

de mayor incidencia y prevalencia en el adulto mayor, sin embargo
sto no debe limitar la atencin de las enfermedades que no se en-
cuentran aqu descritas, debiendo por lo tanto basar la atencin del
SSPAM en la gua de prestaciones y exclusiones que se encuen-
tran en la normativa vigente.
51
Se ha dividido el protocolo en tres capitulos, de enfermedades o
sndromes:
1) Los sndromes que son comunes en la vejez.

2) Enfermedades con mayor incidencia y prevalencia en el Adulto
Mayor.

3) Atenciones Odontolgicas
1. SNDROMES ESPECFICOS
A. CADAS (CIE10 W19)
I. DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultos mayores,
provocando como consecuencia complicaciones que pueden llevar a la muerte
II. EQUILIBRIO
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la accin de
la gravedad.
Tres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio:
Sistema del odo interno o sistema vestibular.

Sistema visual.
Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la posicin de las articula-
ciones, msculos, etc.
La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una
cada. Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
III. CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA EDAD, QUE FAVORECEN LAS CADAS
Cambios en la visin:
52 Disminucin de la capacidad de acomodacin.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la visin perifrica.
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
Cambios en la audicin:
Trastornos en la discriminacin del lenguaje

Aumento del umbral de cada del tono puro-especialmente sonido de alta frecuencia.
Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Cambios neurolgicos:
Disminucin del tiempo de reaccin.

Disminucin del reconocimiento sensorial.
Aumento de la marcha oscilante.
Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.
IV. ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano son:
1.- Factores Intrnsecos 2.- Factores Extrnsecos

Cambios asociados al envejecimiento Factores medio ambientales
Disminucin de la agudeza visual Caractersticas del piso
Disminucin de la acomodacin Resbaladizo, abrillantado o encerado
Disminucin del Alfombras gruesas no fijadas
reconocimiento sensorial Iluminacin
Disminucin del tiempo de reaccin Excesiva o inadecuada
Marcha oscilante Escaleras
Trastornos reflejos de Ausencia de pasamanos
enderezamiento del cuerpo Iluminacin insuficiente
Enfermedades Peldaos demasiados
Neurolgicas altos o desgastados
Accidentes Vasculo Cerebrales Cuarto de bao
Enfermedad de Parkinson Ducha o baera resbaladiza
Mielopatas Ausencia de brazos en las sillas
Insuficiencia vertebro basilar Estantes demasiados altos
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Neuropatas Factores sociales
Demencias Calles o aceras en mal estado
Cardiovasculares Demasiada altura del
Infart Agudo de Miocardio cordn de la acera
Hipotensin Alumbrado pblico deficiente
Arritmias Transporte pblico poco accesible
Musculoesquelticas para la persona adulta mayor
Artritis Institucionalizacin
Artrosis Desplazamiento excesivo
Miositis
Deformidades seas
Psiquitricas
Depresin 53
Ansiedad
Estado confusional
Otras
Sncope
Anemia
Deshidratacin

Hipoglucemia
Infecciones agudas
Medicamentos
Polifarmacia
Diurticos
Antihipertensivos
Hipnticos o sedantes
V. VALORACIN DE LAS CADAS
La valoracin de las cadas toma en cuenta: a) Adulto Mayor que an no se ha cado, pero tiene
predisposicin a hacerlo.
b) Adulto Mayor que se ha cado.
a) Valoracin del riesgo de cada para la prevencin
Para evaluar el riesgo de cadas en los adultos mayores se aplica el test de Tinetti, la cual est en dos par-
tes (equilibrio y aparato locomotor), adems de preguntar al paciente describir su ambiente, por ejemplo:
Qu tipo de suelo. Tipo de vestimenta y calzados.

Existencia de gradas. Iluminacin y otros obstculos eventuales.
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que evite la repeticin
de las cadas. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predis-
ponerlo a caerse, as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto.
En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe reco-
mendar a la familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso
temprano antes de la entrada del sol.
b) Valoracin del Adulto Mayor con cada
Se debe aplicar la Escala de Tinetti as como analizar los factores ambientales.

Pero adems en caso de existir cadas o ser la cada el motivo de la consulta, se har una evaluacin
clnica correspondiente.
VI. EVALUACIN CLNICA DE LA CADA
La accesibilidad fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del
paciente permiten la identificacin precoz de la cada complicada. Al garantizar las medidas adecuadas
para evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente, se debe realizar:
Bsqueda de la causa de la cada. Para ello se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o ex-
trnsecas que pudieron causar el problema.
Interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los exmenes complemen-
tarios necesarios ser la regla.
Evaluar los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuen-
cias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado
En algn momento de la evalucin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de
otros especialistas, considerar tranferencia a otro nivel de atencin.
El profesional debe proponerse no slo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psico-
lgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para
ofrecer un plan de manejo apropiado.
54
VII. COMPLICACIONES CLNICAS A CAUSA DE LAS CADAS
Traumatismos.
Fracturas.
Heridas.
Hematomas y otras lesiones en tejidos blandos.
Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente.
Secuelas, que son un problema grave en geriatra, ya que sus consecuencias son potencialmente peo-
res de lo que fue la cada en s.
VIII. BASES PARA SU MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS CADAS
1. Tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la
repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un
inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar
limitaciones funcionales por cualquiera de esas causas.
2. Erradicar la causa o los factores propios del individuo causantes de cadas. no son reversibles,
pero si tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los
casos donde los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin
olvidar una actuacin general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no
causaron la presente cada, son un riesgo evidente.
3. Mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, pre-
venir la aparicin de hipotrofias, contracturas y complicaciones. Por ello al alta hospitalaria es preciso
valorarle, iniciando en forma precoz un programa de reentrenamiento. Es necesario, cuando se tiene
inmovilidad en un paciente, el abordaje interdisciplinario por un equipo; siendo importante en el manejo,
la estimulacin sensorial, la realizacin de un programa de ejercicio teraputico, buscar una posicin
adecuada y arcos de movilidad articular, terapia fsica y respiratoria, acondicionamiento cardiovascular
y rehabilitacin cardiaca, soporte psicolgico, cuidado de la piel y faneras.
4. La rehabilitacin es una parte esencial del tratamiento
Esto incluir:
Correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, funcionales, y los ambientales.
Educacin: que debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus proble-
mas de salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomenda-
cin de medios auxiliares de sostn.
Entrenamiento del paciente incluye como caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y
levantarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada.
Modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, debe ser parte del progra-
ma de rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la ilu-
minacin. Los pasamanos en algunos lugares, como en escaleras o gradas y baos, son de utilidad.
En este caso el establecimiento de primer nivel juega un papel vital en la promocin y el mantenimiento
de la movilidad del adulto mayor, el detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores
ambientales asociados, fomentando los programas de actividad fsica y ejercicio; adems de proporcionar
educacin sanitaria a pacientes y cuidadores.
En resumen, para un plan de rehabilitacin de un adulto mayor, se deben tener ciertas consideraciones:
Primera etapa: Estabilizacin de sus patologas.

Segunda etapa: Prevenir y manejar las complicaciones.
Tercera etapa: Restablecer la funcin afectada aproximndonos lo ms posible a su situacin basal.
Contemplar la posibilidad de realizar actividades que en teora no poda hacer antes.
Cuarta etapa: Favorecer la adaptacin a su ambiente.
Quinta etapa: Adaptar el ambiente al paciente.
Sexta etapa: Fomentar la adaptacin de todo el ncleo familiar.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

55
En caso de complicaciones Para resolucin quirrgica
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Para apoyo diagnstico Complicaciones
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a criterio mdico

B. DEMENCIA (CIE10 FOO)
I. Definicin
Son trastornos cognitivos caracterizados por la prdida de memoria, dificultad en el aprendizaje de nuevos
contenidos, deterioro en el razonamiento de diferentes funciones corticales, como el habla (afasia) mar-
cha, reconocimiento (agnosia), manipulacin de elementos (apraxia). Implican un dficit en la actividad
social, laboral y las funciones de la vida diaria.
II. EPIDEMIOLOGA
La demencia afecta al 5-10% de mayores de 65 aos y aumenta exponencialmente cada tramo de 5 aos,
es decir, a los 85 aos alcanza al 30%.
III. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
1. Demencias degenerativas primarias

a) Predominio cortical
Enfermedad de Alzheimer Degeneracin del lbulo temporal (afec-
Enfermedad por cuerpos difusos de Lewy tacin de neurona motora)
Demencia frontotemporal Degeneracin corticobasal
Enfermedad de Pick (afectacin del cuerpo estriado) Degeneraciones focales
b) Predominio subcortical
Enfermedad de Parkinson. Degeneracin talamica.
Parlisis supranuclear progresiva. Degeneracin espinocerebelosa.
Corea de Huntington.
2. Demencias vasculares
a) Isqumicas
Multi-infarto. Infarto estratgico.
Enfermedad de pequeo vaso. Enfermedad de Binswager.
Estado lacunar. Angiopatia hipertensiva.
Vasculitis.
b) Isqumico-hipxicas
c) Hemorrgicas
Angiopata amiloide. Hemorragia subaracnoidea.

Hematoma subdural. Hematoma cerebral.
3. Demencias sistmicas
Origen infeccioso. Desmielinizante.
Endocrino metablicas. Traumatismo.
Expansiva intracraneal. Conectivopatias.
56 Txico medicamentos. Alteraciones psiquitricas.
Sin embargo no debemos olvidar que la demencia mas prevalente (65-75% de los casos) es la demen-
cia de Alzheimer, le sigue con casi iguales porcentajes (15-25%) la demencia vascular y de cuerpos de
Lewy.
IV. CRITERIOS DIAGNSTICO

La sintomatologa que orienta a un diagnstico de demencia se basa en el manual diagnostico y estadsti-
co de Trastornos Mentales de DSM-IV:
1. Memoria, la memoria reciente se ve afectada:donde he dejado algo, qu iba a hacer, sin embargo
en estos casos tambin la memoria a largo plazo se deteriora, a diferencia del olvido senil benigno.
Los problemas de memoria deben diferenciar de problemas de los de atencin, ms propios de las
depresiones.
2. Cambios de personalidad. Se da una exageracin y una mayor rigidez de rasgos previos o un cambio
radical en los mismos. Puede aparecer torpeza, celos, falta de tacto, y disminucin del autocontrol.
3. Deterioro de los hbitos sociales Por ejemplo, en la comida y en los hbitos de autocuidado y
aseo.
4. Apata y agresividad Se manifiesta sobre todo en la comunicacin verbal
5. Dificultades para el pensamiento abstracto y el funcionamiento intelectual Ahora le cuesta en-
tender cosas, necesita ms tiempo para entenderlas, rechaza a cosas desconocidas y presenta una
disminucin y dificultad en el funcionamiento social.
6. Desorientacin temporo espacial Puede descubrirse el problema por ejemplo cuando no encuen-
tra el camino a su casa, dnde est algo o porque comienza a hacer cosas a deshoras: levantarse a
medianoche
7. Tendencia al vagabundeo o caminar insistentemente. Puede presentarse tanto en casa como
afuera y acentuarse por las noches. A veces se ponen en marcha hbitos conocidos, como preparase
para ir a trabajar.
8. Insominio puede aparecer unido a la somnolencia diurna.
9. Incontinencia Inicialmente es vesical y en fase avanzada incluso intestinal. No puede aparecer pre-
cozmente, en los primeros estadios de la enfermedad.
10. Trastornos delirantes y alucinaciones Pueden aparecer delirios paranoides, de perjuicio y de per-
secucin, acusaciones a los ms cercanos de robarle, que justifican el olvido o la prdida de objetos.
Desde los modelos explicativos psicodinmicos se entiende como una manera de defenderse, proyec-
tando hacia el exterior la causa del olvido, justificando su propio comportamiento.
11. Sintomatologa depresiva Aparece en las primeras fases como resultado de la conciencia del dficit,
es muy importante el diagnstico diferencial entre depresin y demencia.
12. Apraxia Dificultad de manipulacin como son , el no poder abrocharse botones y la utilizacin de los
cubiertos.
13. Trastornos de lenguaje Aparece afasia, dificultad para hacerse entender, pobreza de discurso, in-
coherencia en las verbalizaciones y ausencia de control sobre el discurso.
14. Agnosias dificultad en el reconocimiento y por tanto errores en la distincin de objetos, sonidos,
colores, etcetera.
Ante sospecha de un sndrome demencial inmediatamente se aplica:
El test MINI Mental Abreviado o el Mini Exmen de Estado Mental (MMSE por sus siglas en ingls).
El MMSE-Abreviado no es un instrumento para obtener diagnsticos especfico, sino una herramienta

para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los que no lo tienen. Tambin es til
como seguimiento para valorar cambios.
Consta de 6 grupos de preguntas que analizan algunas reas de funcionamiento cognitivo: orientacin,
registro, atencin, clculo, memoria y lenguaje.
Califica 19 puntos, calificando como deterioro cognitivo por debajo de 13 puntos.
Al encontrar un puntaje inferior a 13 puntos se aplica:
El test ABVD y AIVD (Actividad de la vida diaria).
En caso de no tener alteracin, se aconseja trabajar la memoria a la vez que se controla cada 6 meses;
en caso de tener alteraciones, el paciente deber ser remitido ya sea a las especialidades de Neurologa
o geriatra para iniciar una serie de pruebas laboratoriales y de imagen, que intentaran identificar el tipo
de demencia. Se aplicarn a este nivel otras escalas y pruebas como Imagen de Resonancia Magnetica 57
(IRM).
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe diferenciarse de causas de deterioro cognitivo potencialmente reversibles, entre
ellas:

El delirium cuya etiologa es muy variada (causas infecciosas, metablicas, intoxicaciones, etcetera).
La depresin que puede hacer confundir la valoracin neuropsicologica y arrojar datos de una falsa
demencia.
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico
Se han probado varias drogas como:
Inhibidoras de colinesterasa, antioxidantes, vasodilatadoras cerebrales sin un xito reconocido an. Al
parecer el tratamiento NO farmacolgico ha resultado.
2. Tratamiento no farmacolgico
Objetivos
Mejorar o enlentecer la perdida de rendimiento y de la funciones cognitivas

Mantener la autonoma del paciente el mayor tiempo posible, mejorando el estado de salud, adecuado
a su red social y entorno cultural.
Evitar el aislamiento prolongado de sus amigos, familiares y otros que componen su red social.
Cada seis meses se debe hacer un seguimiento de la intervencin, para realizar un reajuste al programa
en caso necesario.
Los aspectos cognitivos a trabajar son:
Memoria
Lenguaje
Clculo
Orientacin temporo/espacial
Gnosis
Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial)
Praxias
Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento)
Actividades:
Entrenamiento de la Atencin y Concentracin (juegos de mesa, origami)

Estimulacin de la Fluidez Verbal (lecturas en voz alta, grupales y de comprensin)
Entrenamiento de la memoria con tcnicas de la asociacin (reconocimiento de objetos e instrumentos
de la actividad diaria)
Ejercicios y musicoterapia programada para desarrollar la salud fsica, emocional e intelectual
Psicoterapia familiar y/o al cuidador primario
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO No indicado

VIII. COMPLICACIONES
Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones conductuales, como:
Agitacin,
Asicosis
Muerte del paciente.
58 IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a la severidad del cuadro

X. CRITERIOS DE REFERENCIA Interconsulta con Geriatra y/o Psiquiatra
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Evaluaciones diarias en caso de cuadros agudos hasta su resolucin. En cuadros crnicos controles pe-
ridicos al menos cada 15 das.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a criterio mdico

XIII. PREVENCIN DE LAS DEMENCIAS
Una forma de prevenir las demencias lo constituye la adopcin de estilos de vida saludable, que implica:
Controlar los factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad, se-
dentarismo, dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo
Promover una nutricin adecuada
Promover la actividad fsica
Estimulacin cognitiva y participacin social
Prevenir cadas para evitar traumatismos craneales
C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34)
I. DEFINICIN
Es un sndrome clnico caracterizado por nimo depresivo, (tristeza patolgica) irritabilidad, ansiedad,
prdida de inters o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia) alteraciones en el sueo y el
apetito, agitacin o retardo psicomotor, falta de energa, dificultad para pensar, concentrarse, tomar deci-
siones, sentimientos de desesperanza, desvalimiento o culpa, pensamientos suicidas.
La depresin en el adulto mayor es un problema tan frecuente, subdiagnsticado, siempre ligada al mismo
proceso del envejecimiento, y tratado en forma inadecuada por la forma en la que se presenta.
II. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE DEPRESIN
a) Causas generales
Enfemedad crnica. Disminucin de la capacidad econmica.
Prdidas de familiares, amigos y seres queri- Jubilacin, que condiciona un cambio brusco en
dos. la actividad y relaciones sociales.
Enfermedad que condicione deterioro funcional Factores biolgicos presentes, aunque no su-
con tendencia a la dependencia fsica y prdida ficientes para la depresin. Entre ellos se han
de autonoma. implicado cambios en la estructura cerebral,
Disminucin de actividades en el seno de la fa- neurotransmisin, sistemas hormonales. Se ha
milia con la salida de los hijos y un papel menor postulado que pudieran ser un factor de vulnera-
del abuelo dentro de la misma. bilidad.
b) Causas mdicas
Infeccin. depresin y el dolor crnico empeora la depre-
Endocrinopatas. sin),
Cncer (especialmente cncer de pncreas) Algunos medicamentos (corticoides, sedantes, 59
Enfermedades cerebrales. bloqueadores de los canales del calcio, tamoxi-
Demencia. feno, interfern, digitlicos.
Dolor crnico (el dolor es amplificado por la
III. CLNICA

Sentimiento persistente de inutilidad y falta de Puede faltar el humor depresivo, pero la anhedo-
esperanza en el futuro. nia est presente.
Descenso del estado de nimo, de la vitalidad y Pensamientos depresivos continuos, baja au-
del nivel de actividad. toestima e ideas suicidas.
Prdidas de: capacidad para disfrutar las cosas, Quejas somticas desproporcionadas.
inters y concentracin. Seudo demencia o dificultad en la memoria.
Cansancio exagerado.
IV. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de trastornos mentales DSM-IV, existen criterios establecidos:
a) Al menos cinco de los siguientes sntomas deben estar presentes durante el mismo episodio de dos
semanas. En cualquier caso, debe presentarse al menos uno de los dos primeros sntomas (indicado
por observacin o informacin propia).
1. Inters o placer marcadamente disminuido en casi todas las actividades la mayor parte del tiempo.
2. Cambio de peso no intencionado de un 5% durante 1 mes. Aumento o descenso significativo del
apetito durante la mayor parte del tiempo.
3. Insomnio o somnolencia persistente.
4. Agitacin o retardo psicomotriz persistentes (observable)
5. Fatiga o prdida de energa persistentes.
6. Sentimientos de desprecio o culpabilidad excesiva o inadecuada la mayor parte del tiempo.
7. Disminucin de la capacidad de concentracin o indecisin prominente.
8. Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas suicidas.
b) Los sntomas causan alteraciones clnicas significativas o afectan la funcionalidad social, ocupacional
o de otra rea importante.
c) Los sntomas no se deben al efecto psicolgico directo de una sustancia o a una situacin clnica ge-
neral (ej.: hipotiroidismo).
Caractersticas diferenciales de la depresin en la vejez:
Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales.
Conductas de apata y retraimiento.
Cambios conductuales en actividades cotidianas
Prdida de peso por falta de apetito, insomnio o la aparicin de ideas delirantes.
V. VALORACIN
Utilizar la escala de Valoracin Geritrica de Depresin de Yesavage (GDS)
Escala elaborada exclusivamente para las personas mayores.

Cuestionario breve en el cual se le pide al adulto mayor, responder a 15 preguntas, contestando si o no
respecto a cmo se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se realiza el cuestionario.
Una puntuacin de 0 a 5 se considera normal de 6 a 10 indica depresin leve y de 11 a 15 indica depre-
sin severa. (Ver valoracin pgina 25)
VI. TRATAMIENTO
Una vez identificada la depresin, debe hacerse un seguimiento y tratamiento por Psiquiatra o Geriatra.
60 1. Tratamiento farmacolgico
Medicamentos de primera lnea:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina ISRS:

Fluoxetina: dosis 20 a 60 mg/da.
Antidepresivos Tricclicos: Imipramina, Amitriptilina y Clomipramina dosis 75 a 300 mg/da. Dosis
iniciales de 12.5 a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la dosis efectiva.
La respuesta a los antidepresivos se presenta entre las 3 y 6 semanas de iniciado el tratamiento.
Con los ISRS la respuesta puede ser ms rpida.

Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses despus de haber obtenido la respuesta
teraputica para evitar recadas.
Seguimiento por el especialista.
Efectos colaterales de los antidepresivos Tricclicos: elevada letalidad con sobredosis, hipotensin, dis-
funciones sexuales, efecto anticolinrgico, problemas cardiacos.
Efectos colaterales de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: menor letalidad por so-
bredosis, cefalea, irritacin gstrica, disfunciones sexuales, angustia, sndrome serotoninrgico a dosis
elevadas o en interaccin con otros medicamentos.
Se recomienda comenzar con dosis pequeas y valorar gradualmente el rango de dosis teraputica.
Explicar al paciente que la medicacin deber ser tomada a diario, que la mejora se notar pasadas 3 a 4
semanas y que pueden presentarse pequeos efectos secundarios.
Otros antidepresivos que se pueden utilizar con mayor precaucin son los triciclicos como la amitriptilina
e imipramina, y los duales como la venlafaxina y la mirtazapina, sobre todo en depresiones resistentes y
a cargo de especialistas.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recupera-
cin completa del episodio depresivo, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la
mejora.
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su
impacto disminuyendo funciones cognitivas.
2. Tratamiento no farmacolgico Se considera:
1. Psicoterapia
Terapia cognitiva: encaminada a modificar los pensamientos distorsionados del paciente depresivo
Terapia interpersonal: encaminada a corregir los problemas interpersonales.
Terapia familiar: para modificar la disfuncin familiar que contribuye y perpetua los sntomas
Este tratamiento brinda apoyo a los pacientes, refuerza sus defensas y previene que empeoren en el
curso de su tratamiento.
2. Algunos aspectos del tratamiento de apoyo para la depresin. (Schuyler)

Una explicacin que relacione los sntomas fsicos del paciente con su depresin.
Explicar que la enfermedad del paciente se curara sola y que se pondr bien.
Explicar la enfermedad del paciente a los familiares y comprometerlos para que ayuden a tratarlo.
Aceptar al paciente a pesar de que este rechace al terapeuta.
Animar la ejecucin de mtodos directos de auto expresin de los sentimientos del paciente.
Insistir al paciente que no debe enfrascarse en un cambio psicolgico o social de primera importan-
cia durante la evolucin de la enfermedad.
Fomentar en el paciente la comprensin, la esperanza y la plantacin apropiada para el futuro prximo.
Proteger al paciente anticipndose al riesgo de suicidio.
Brindar al paciente un programa diario bien estructurado si fuera necesario.
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO No hay
Auto agresiones y conducta suicida. Cronificacin. 61
Abuso de sustancias. Trastornos somatoformes.
Disfuncin familiar. Incapacitacin laboral y social.
Presencia de riesgo suicida u homicida.

Disminucin de la capacidad para alimentarse y protegerse.
Necesidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos especficos.
Falta de respuesta al tratamiento despus de seis semanas.

Presencia de complicaciones y riesgo suicida.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Despus de 6 meses de obtenida la remisin total del cuadro.

Si ha existido un cuadro depresivo severo antes, si el cuadro incluye ideacin suicida e importante
compromiso del funcionamiento psico-social est indicado el tratamiento farmacolgico preventivo pro-
longado.
XIII. PREVENCIN Educacin no consumir tabaco y alcohol

D. NEUMONA (CIE10 J12 J18)
I. DEFINICIN
Infeccin aguda del tejido pulmonar debido a bacterias, virus y hongos.
II. EPIDEMIOLOGA
Sabemos que la neumona afecta con mayor frecuencia y severidad en los extremos de la vida y que pese
a la creacin de antibiticos de ltima generacin, sigue ocupando la 5ta a 6ta causa de mortalidad general
en especial en los mayores a 60 aos (4 veces mayor en adultos, con un 25% de mortalidad segn el grupo
etareo y las patologas asociadas).
III. CLASIFICACIN
Neumona adquirida en la comunidad

Neumona nosocomial (presencia de neumonia dentro las primeras 48 a 72 horas de hospitalizacin)
Neumona adquirida en las casas hogares (para algunos debe incluirse en la neumona adquirida en la
comunidad)
Neumona en situaciones especiales en el inmunodeprimido asociada a ventilador (parte de la neumo-
na en la unidad de cuidados intensivos)
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico puede ser insidioso y con las siguientes caractersticas comparativas en relacin al adulto
mas joven:
Fiebre menos comn Cadas, incontinencia urinaria, anorexia, reduc-

Taquipnea mas comn (muy confiable) cin en las actividades diarias
Estado mental: delirium y confusin. Diagnstico tardo
62
Tos y expectoracin pueden estar ausentes Signos radiolgicos incompletos
Dolor pleurtico menos comn Curso clnico y resolucin radiolgica lentos.
Empeoramiento de patologa premorbida
V.- EXMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa de trax (limitada por dificultad tc- Cultivo de liquido pleural (si acaso hubiere derra-
nica en ancianos) me pleural)
Tincin gran (prueba rpida pero limitada por Cultivos especiales y serologa (dirigidos a gr-
alto grado de contaminacin) menes especficos. Poca disponibilidad en el
Cultivo antibiograma de esputo (limitada por de- medio)
sarrollo de flora residente) Debe solicitarse una biometra hematica y qumi-
Hemocultivos, (prueba de oro, pero solo identi- ca sangunea completa.
fican al germen en un 10-20%) Si es posible, realizar gasometra.
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Insuficiencia cardiaca. Reacciones a drogas.
Infartos pulmonares. TEP (Trombo embolismo Hemorragias pulmonares.
pulmonar)
VII. COMPLICACIONES
Absceso pulmonar, empiema. Sepsis Insuficiencia cardiaca. Arritmias cardiacas.

Insuficiencia respiratoria. SDRA ( Sindrome de Insuficiencia renal.
Distres respiratorio del Adulto) Sepsis
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Falta de respuesta al tratamiento Insuficiencia respiratoria aguda
Presencia de complicaciones Presencia de enfermedad pulmonar previa
Aunque la edad > a 60-65 aos ya es un criterio de internacin, deben considerarse otros parmetros en
general debe evitarse la hospitalizacin, sin embargo en presencia de ciertos hallazgos debe internarse al
paciente.
X. CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea > a 30 respiraciones/min. Sospecha de aspiracin.
TA sistlica < a 90 mmHg o TA diastlica < a 60 Falta de respuesta al tratamiento (72 hrs)
mmHg Cianosis.
Taquicardia > 125 latidos/min. Enfermedades coexistentes (co-morbilidad)
Compromiso del estado de conciencia.
XI. CRITERIOS RADIOLGICOS

Excavacin o derrame pleural. Compromiso multilobar. Rpida progresin de infiltrados.
XII. CRITERIOS LABORATORIALES

Leucocitos > A 30.000 o leucopenia < A 4.000
NUS > 20 mg/dl
PaO2 > 60 mmHg.
XIII.- TRATAMIENTO
1. Tratamiento Farmacolgico
a) Neumona adquirida en la comunidad 63
Manejo del paciente ambulatorio
Pacientes con presentacin tpica, (duracin del tratamiento 7 a 10 das):

Amoxicilina 500 mg por va oral cada 6 horas.
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas.

Con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin tpica (duracin del tratamiento 7 a 10 das) :
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas.
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas asociado a:
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas.
Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas.
b) Neumona adquirida en la comunidad: Manejo de paciente hospitalizado (segundo y tercer nivel)
(Duracin del tratamiento 10 a 14 das)

Bencil penicilina sdica 100.000 U/kg por va intravenosa cada 4 a 6 horas
Cefradina 500 mg por va oral cada 12.
Cefotaxima 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12 horas
Ceftriaxona 1 a 2 g por va intravenosa cada 24 horas
Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas 750 mg por va oral cada 12 horas
Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas
Vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas ( en Stafilococcus resistentes) Cambiar a va oral al
presentar mejora clnica
c) Neumona Nosocomial
Sospecha de estafilococo aureus: Dicloxacilina o Vancomicina

Sospecha de Gram negativos entricos o pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o Quinolonas aso-
ciadas a aminoglucsidos
Flora mixta: Ceftazidima y Metronidazol asociados a aminoglucsidos
XIV. TRATAMIENTO Quirrgico En caso de complicaciones tratar en tercer nivel, especialidad
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO

En pacientes ambulatorios control clnico a las 48 horas de iniciado el tratamiento y a la conclusin del
mismo.
En pacientes con enfermedades concomitantes o con presentaciones atpicas control radiolgico a los
7 das de concluido el tratamiento con seguimiento hasta comprobar resolucin completa del cuadro.
XVI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad.

XVII. PREVENCIN No tiene.
E. DIABETES MELLITUS (CIE10 E10)
I. DEFINICIN
Considerada como un sndrome que altera el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas,
caracterizado por hiperglucemia como resultado del defecto en la secrecin en la accin de la insulina.
II. CONSIDERACIONES ETIOPATOGNICAS

Anormalidades de la homeostasis de la glucosa (intolerancia a la glucosa) ocurren en ancianos sin diabe-
tes asociadas a condiciones mdicas comunes frecuentes a esta edad como:
64 Obesidad. Dieta inapropiada.
Inactividad fsica. Polimedicados.
Reduccin de la masa muscular.
Sustancias que incrementan los niveles de glucosa:
Glucocorticoides, diurticos, agonistas alfa, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, AI-
NES, Cafena, Nicotina, Alcohol, cido nicotnico, Fenitona, etc.
Factores predisponentes para desarrollar diabetes mellitus

Genticos. Disminucin de secrecin de insulina, asociada
Drogas (ej. Glucocorticoides). al proceso del envejecimiento.
Disminucin de las actividades bsicas de la Procesos mrbidos.
vida diaria (AIVD) / Sedentarismo Infecciones.
Obesidad (por aumento de la resistencia a la Disminucin de receptores de insulina.
insulina).
III. CLASIFICACIN DE LA DIABETES

La diabetes se clasifica en:
1. Diabetes Mellitus tipo 1 (antes insulinodependiente, del nio y/o adolescente)

2. Diabetes Mellitus tipo 2 (antes no insulinodependiente del adulto)
3. Otros tipos especficos de diabetes (secundarias)
Enfermedades exocrinas del pncreas.
Endocrinopatias.
Inducida por frmacos.
Sndromes genticos.
4. Diabetes Mellitus Gestacional
5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa
Intolerancia a la glucosa.
Glucemia basal alterada.
En el adulto mayor la diabetes que est presente es la DM tipo 2 o por causas secundarias.
Dentro de la geriatra la diabetes del adulto mayor se puede clasificar en dos grupos:
1. Diabetes en el anciano antes de los 60 aos, que por motivo de la introduccin de nuevas y mejores
medidas de prevencin y tratamiento, han llegado a esta etapa de la vida con ya algunas complicacio-
nes crnicas, segn haya sido su control.
2. Diabetes del anciano despus de los 60 aos.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS

a. Asintomticas
b. Sintomticas Prdida de peso
Poliuria Visin borrosa
Polidipsia Infecciones mucocutaneas y/o genitourinarias
Polifiagia Alteraciones del fondo de ojo
V. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico es laboratorial. En caso de no tener laboratorio, se puede realizar la prueba con glucmetro
o tiras reactivas. En caso de no contar con estas pruebas, es necesario referir al paciente a centros que
cuentan con este servicio.
Los criterios de referencia de glucemia son los mismos que en los adultos jvenes:
Glucemia en ayunas:
Normal -Glicemia normal: 70 a 99 mg/dl
Pre Diabetes: glucemia 100 a 125 mg/dl
Diabetes Glucemia 126 mg/dL (en 2 das diferentes)
65
Diabetes - Glucosa casual 200 mg/dl y sntomas clsicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia y
perdida de peso)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral:

Normal: < 140 mg/dl
Pre-Diabetes: 140 a 199 mg/dl
Diabetes: 200 mg/dl

Sndromes poliuricos Poloidipsia psicogena Diabetes insipida
VII.COMPLICACIONES
1. Agudas
Cetoacidosis diabtica. Coma hipoglucmico.
Estado hiperosmolar hiperglucmico. Acidosis lctica.
Hipoglucemia.
2. Crnicas
Microangiopatia. Neuropata.
Macroangiopatia. Catarata y Glaucoma.

Para aconfirmacin Diagnstica. Complicaciones.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo y tercer nivel)
Complicaciones agudas. Pie diabtico.
Mal control metablico Complicaciones crnicas de acuerdo a criterio
Hipoglucemia a repeticin. mdico.
Infecciones intercurrentes.
X. TRATAMIENTO
Siempre apoyado en los tres pilares: educacin, dieta y ejercicios.
a) Educacin
No slo al paciente sino tambin a la familia, educar acerca de las caractersticas de la diabetes, su evolu-
cin natural, sus complicaciones, los riesgos de dejar el tratamiento, o de los efectos del propio tratamien-
to; soporte psicolgico para desmistificar la enfermedad (romper con todo mito en torno a la diabetes y su
tratamiento) y para una mejor aceptacin de la enfermedad (ejemplo grupo de autoayuda)
b) Dieta
Ingesta (30-40 Kcals/ Kg de peso ideal) 50-60% de Hidratos de Carbono, 30% de Grasas, 15-20% de
Protenas.
Aumentar ingesta de fibra, verduras, legumbres, frutas (por lo menos 4 frutas al da).
Advertir sobre el abuso de alcohol, tabaco y caf. (Ver anexo)
Evitar el uso de azcar comn, azcar morena y miel. Remplazar esta substancia por edulcorantes no
calricos como ser: aspartame, sacarina, sucralosa o naturales como la estevia.
Recomendar el consumo continuo de agua hervida, por lo menos 8 vasos al da (refrescos caseros,
agua pura).
Insistir en la distribucin de la alimentacin en 3 comidas principales y 3 meriendas (entre comidas).
Especificaciones individualizadas en ancianos por nutricionista.
c) Ejercicio
66
Caminar por lo menos 30 minutos cada da; en lo posible en compaa de otra persona, con ropa y calza-
dos adecuados; tomar lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica.
No realizar ejercicios si tiene glucemia mayor o igual a 230 mg/dl.

Si tiene glucemia menor a 100 mg/dl ingerir algn alimento (fruta, jugos, etc.) antes de realizar ejerci-
cios para evitar las hipoglucemias.
El sitio de aplicacin de la insulina ser en el lugar con menor movimiento o actividad muscular (ej. Si
va a realizar abdominales, no colocar en el abdomen, sino en el brazo).
Las opciones teraputicas son similares a las del adulto joven. El uso de hipoglucemiantes orales (sulfoni-
lureas, ej. Glibenclamida, o biguanidas ej. Metformina) y de la insulina debe ser individualizado.
Glibenclamida 5 a 20 mg por va oral por da, 30 minutos antes de las comidas.

Metformina 850 a 2550 mg por va oral por da, despus de las comidas.
Por el riesgo de hipoglucemia relacionado con depuracin renal y hepatica se sugiere el uso de insulina.
Insulina humana cristalina o regular

Insulina humana NPH o intermedia
Es aconsejable referir al paciente adulto mayor a un segndo o tercer nivel para realizar los correspon-
dientes controles de laboratorio a fin de ajustar las dosis a la funcin renal y heptica para evitar mayores
efectos adversos, en especial la hipoglucemia, la cual es ms frecuente que en el adulto joven.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO En caso de complicaciones

XII. EVALUACIN Y CONTROL
1. Objetivos de control
Metas de buen control:
En personas menores de 60 aos:

Glucemia en ayunas 120 mg/dl Glucemia 2 hrs. o ms postprandial 140 mg/dl
En personas mayores de 60 aos:

Glucemia en ayunas < 140 mg/dl Evitar complicaciones.
Glucemia 2 hrs. o ms postprandial < 160-180 Favorecer la actividad fsica regular.
mg/dl Mantener estado psicosocial y cognitivo adecua-
Hemoglobina glucosilada (HbA1c): 6,5% y en do.
personas de 60 aos 7 %. Procurar independencia fsica, econmica y
Aumentar la expectativa de vida, con mejor cali- mental
dad de vida.
2. Evaluacin Inicial
Historia clnica completa. Bsqueda de proteinuria y microalbuminuria en orina
Glucosa en plasma. de 24 hrs.
Hemoglobina glucosilada. Perfil de lpidos (colesterol y fraciones y trigliceridos),
Urea y creatinina en suero. EKG.
Examen general de orina Interconsulta a oftalmologa (examen de fondo de
Depuracin de creatinina. ojo)
3. Mantenimiento y control peridico:
Citar por lo menos cada 3 meses para control clnico Examen oftalmolgico una vez al ao (fondo de ojo).
(incluyendo un examen minucioso de los pies y con- Examen geritrico una vez al ao.
trol de peso) Microalbuminuria en orina de 24 hrs una vez al ao.
Hemoglobina glucosilada (mnimo una vez al ao, o si
se puede 2 veces ao).
67
XIII. CRITERIOS DE ALTA
Controlado el cuadro, sin embargo debe seguir control y seguimiento por consulta externa.
XIV. PREVENCIN
El buen control de la diabetes lleva a:

1. Prevenir complicaciones agudas (coma hiperosmolar no cetcico, cetoacidosis, e hipoglucemias).
2. Prevenir complicaciones crnicas (retinopata, nefropata, neuropata, enfermedad ateroesclertica y
pie diabtico)
3. Prevenir efectos de la glucotoxicidad (dolor, incontinencia, nicturia, infeccin y envejecimiento acele-
rado).
Por lo tanto:
Se recomienda en las personas mayores (desde los 45 aos) realizarse glucemia plasmtica por lo
menos cada 3 aos.
Es posible prevenir o retrasar la aparicin de la Diabetes Mellitus tipo 2 o adquirida siguiendo un plan
alimentario y teniendo actividad fsica, controlando el peso corporal, evitando as la obesidad.
Prevencin de las complicaciones en personas con Diabetes: evitar las infecciones, seguir una higiene
estricta en particular el cuidado de los pies, uas y genitales, cuidados de las heridas. Realizar control
anual de la vista (fondo de ojo), funcin renal y evaluacin cardiolgica.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10 I50)
I. DEFINICIN
La Insuficiencia Cardiaca es un estado resultante de la incapacidad del corazn para mantener un volumen
minuto adecuado a las necesidades del organismo. Esta situacin se expresa como la falla del corazn
como bomba ante el esfuerzo o reposo.
II. ETIOLOGA
Defectos primarios de la contraccin miocrdica como ocurre en el infarto de miocardio, fibrosis isqu-
mica, miocardiopatias.
Alteraciones en el mecanismo de llenado diastlico como ocurre en el taponamiento cardiaco, pericar-
ditis constrictiva, estenosis mitral o tricuspidea.
Anormalidad en el mecanismo sistlico que puede originarse en una estenosis artica o pulmonar, o por
hipertensin arterial generando sobrecarga de presin al miocardio.
III. CLASIFICACIN
Segn rapidez de instauracin Aguda Crnica
Segn ventrculo insuficiente Derecha Izquierda Global
Segn el grado funcional
Clase I: No hay limitaciones. No sntomas al realizar la actividad fisica habitual

Clase II: Limitacin ligera a la actividad fisica, Sntomas desencadenados por actividad fisica
habitual, pero ausentes en reposo.
Clase III: Limitacin notable de la ctividad fisica. Sntomas desencadenados por actividad fisica
68 ms ligera dela habitual.
Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fisica. Sntomas en reposo.
IV. FACTORES ETIOPATOGNICOS MS COMUNES QUE ES IMPORTANTE

PESQUISAR
Se debe precisar con exactitud dos factores:
1) La cardiopata de base, para tener pautas correctas en el tratamiento.

2) Factores desencadenantes que podemos agruparlos en:

a) Factores que disminuyen directamente la capacidad del corazn, como las arritmias, infarto agudo
de miocardio, miocarditis, endocarditis.
b) Factores que aumentan los requerimientos metablicos y sobrecarga al corazn, como la sobre
actividad fsica, rgimen alimenticio inadecuado, infecciones (generalmente respiratorias), hiperti-
roidismo, anemia, exposicin al fro y calor hmedo, intervenciones quirrgicas.
c) Errores teraputicos como la intoxicacin digitlica, drogas antiarrtmicas depresoras del miocardio,
utilizacin de medicamentos que retienen sal.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Criterios Clnicos (Estudio de framingham)
a) Criterios mayores
Disnea paroxistica nocturna. Edema agudo de pulmn.

Ingurgitacin yugular. Galope por tercer ruido.
Estertores. Reflujo hepatoyugular.
Cardiomegalia. Prdida de peso superior 4,5 Kg con tratamiento.
b) Criterios menores
Edema maleolar. Aumento de la presin venosa.
Tos nocturna. Derrame pleural.
Disnea de esfuerzo. Taquicardia (mayor 120 latidos/minuto).
Hepatomegalia.
Para el diagnstico, es necesario la presencia de al menos dos criterios mayores y uno menor. Ninguna
de las alteraciones mencionadas es patognmonica y los criterios menores slo son vlidos si se excluyen
otras causas.
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS
El laboratorio es inespecfico, sin embargo es importante recordar que la Insuficiencia Cardiaca evoluciona
con una P02 inferior a los 60 mmHg y una PC02 poco alterada.
Laboratorio
Hemograma, electrolitos sricos, EGO, perfil lipidico, urea, creatinina, pptido atrial natriurtico, transami-
nasas y otros.
Gabinete
Radiografa de trax Electrocardiograma Ecocardiograma
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad pulmonar obstructibva crnica Cirrosis heptica
Asma bronquial Trastornos nutricionales
Sndromes anmicos severos Trastorno ansioso-depresivos
Sndrome nefrtico Hipo o hipertiroidismo
Enfermedad venosa perifrica
Edema agudo de pulmn. Trastornos electrolticos por terapia adiurtica. 69
Arritmias cardiacas. Cirrosis cardiaca.
Intoxicacin digitlica.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Para investigacin de etiologa. Los de hospitalizacin.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)
Primer episodio de insuficiencia caridiaca sin Insuficiencia cardiaca refractaria.

etiologa evidente. Complicaciones.
De acuerdo a severidad de la enfermedad.
XI.TRATAMIENTO
Debe evitarse la internacin La dieta ser fraccionada e hipo sdica sin llegar
El reposo se adecuar a la intensidad del cua- a una restriccin total del aporte salino.
dro, pero limitando la permanencia en cama. Oxgeno hmedo.
Control peso diario y diuresis.
Debe ser lo ms simple porque el Adulto Mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utili-
zadas en la insuficiencia cardiaca como digital, diurticos y vasodilatadores comenzando con dosis lo ms
baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
Diurticos:
Espironolactona 100 a 125 mg/da via oral
Furosemida 20 a 120 mg/da via oral o intravenoso
Hidroclorotiazida 50 a 125 mg/da va oral
Asociacin de hidroclorotiazida + amilorida
Digitlicos:
Digoxina: 0.125 a 0.25 mg/da via oral
Vasodilatadores:
Enalapril 5 a 20 mg/da
Aspirineta 100 mg dia.
Otros: Segn el caso en particular, se puede administrar suplementos de potasio de acuerdo al control
de ionograma srico, anticoagulantes y antiarrtmicos
XII. TRATAMIENTO Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad.
XIII. CRITERIOS DE ALTA No tiene.
XIV. PREVENCIN
Educacin al paciente y la familia.

Evitar factores de riesgo, precipitantes y desencadenantes.
G. HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10 I10)
I. DEFINICIN
70 Es la elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica por encima de 140/90 mm Hg. En personas
diabticas y nefrpatas el lmite es 130/80 mmHg.
Cerca a 40% de personas mayores de 60 aos tienen hipertensin. A partir de los 50 aos, se incrementa
principalmente la presin arterial sistlica. Sin terapia antihipertensiva, la consecuencia ser una alta mor-
bilidad y mortalidad debido a las complicaciones cerebrovasculares y cardio vasculares.
II. ETIOLOGA
La ms frecuente con un 90 % es la esencial (causa desconocida) o primaria.

La hipertensin secundaria es la menos frecuente y puede deberse a diversos trastornos:
- Enfermedades renales incluyendo estenosis arterial renal por ateroesclerosis, nefropatas paren-
quimatosas y neoplasias renales.
- Trastornos endocrinos pueden causar hipertensin y son a veces responsables de la hipertensin
de comienzo reciente en los adultos mayores.
- Numerosos frmacos pueden provocar hipertensin sistlica aislada al reducir la distensibilidad
arterial.
- Inducida por el embarazo.
- Enfermedad de tiroides o paratiroides.
III. CLASIFICACIN
1. Normal Sistlica< 120 mm Hg Diast. < 80 mmHg.

2. Prehipertensin sist. 120 139 Diast. 80 89
3. Estadio I sist. 140 159 Diast. 90 99
4. Estadio II Sist. >= 160 Diast. >= 100
IV. PRESENTACIN CLNICA
Generalmente cuando se descubre la Hipertensin Arterial en el adulto mayor, se ha iniciado aos atrs
pasando inadvertida por su carcter oligo o asintomtico.
Los motivos de consulta pueden ser:
Epistaxis. Insomnio.
Acfenos. Nicturia.
Mareos. Alteraciones de la visin.
Astenia.
Todos ellos aislados o combinados segn la repercusin de la Hipertensin Arterial en los distintos rganos
V. COMPLICACIONES
En situaciones de mayor gravedad la consulta es por complicaciones orgnicas severas como:
Infarto de miocardio. Insuficiencia cardiaca.

Accidentes cerebro vascular. Isquemia cerebral transitoria.
Cuando hay repercusin cardiovascular, encontramos:
Choque de punta agrandado y desplazado a la En el fondo de ojo: cruces arteriovenosos, afina-

izquierda. mientos arteriales y derrames.
Segundo ruido artico reforzado. Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquier-
Soplos sistlicos articos y/o mitrales. do y agrandamiento del botn artico en la radio-
Latidos carotdeo manifiesto. grafa del trax.
Pulso duro y ampliado.
VI. CLNICA QUE CONFIERE UN CARCTER EVOLUTIVO
La transicin evolutiva a las complicaciones puede ser progresiva, solapada durante decenios o brusca
con repercusin: 71
A nivel cardiovascular
Elevacin de cifras tensinales.
Hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda.
Falla hemodinmica o bomba izquierda.

A nivel neurolgico
Lesiones arteriolares mnimas difusas. Trastornos sensoriales.
Hemorragias intraperenquimatosas. Trastornos del lenguaje.
Infartos atero trombticos. Convulsiones.
Cefalea gravativa. Hemiplejas (En la H.A. moderada a severa)
A Nivel renal
Nefroarterioesclerosis. Insuficiencia renal.
VII. PARMETROS CLNICOS DE COMPENSACIN O DESCOMPENSACIN
Cuando se reduce moderadamente las cifras tensinales se produce regresin de los sntomas:
Los mareos disminuyen o desaparecen. Nicturia menos frecuente.
La disnea se atena. Atenuacin del angor y palpitaciones.
La visin se clarifica.
Se interpreta como descompensacin o complicacin, cuando:
Intensificacin de la disnea. Cambios en el carcter.

Aumento de la frecuencia, intensividad y dura- Acentuacin del segundo ruido cardiaco.
cin de los mareos y vrtigos. Aparicin de galope izquierdo y arritmias.
Acentuacin del cansancio e intranquilidad.
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Hemograma. Examen general de orina. Acido rico.
Creatinina. Glucemia. Electrolitos.
Urea. Perfil lipidico.
Gabinete
Rx de trax. Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico
Electrocardiograma.

Sospecha de hipertensin secundaria no farma- anomalota de funcin renal (hematuria, proteinu-
colgica. ria > 0,5 g/da)
Hipertensin refractaria. Hipertensin inducida por embarazo.
Hipertensin asociada a insuficiencia renal cr- Tratamiento de crisis hipertensiva.
nica (Creatinina > 2 mg/dl)
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)

Crisis hipertensiva. Hipertensin refractaria.
Hipertensin maligna. Hipertensin secundaria, con fiens de investiga-
Paciente con hipertensin estadio 2 con dao en cin etiolgica.
rgano blanco.
72
XI. TRATAMIENTO
Reduccin del consumo de sal (menos de 4 g. por da equivalente a de una cucharilla de t); no aadir
sal en la mesa.
Actividad fsica de acuerdo a la tolerancia cardiopulmonar.
Mantener una dieta adecuada para controlar su peso.

Supresin de alcohol, tabaco y caf.
Evitar situaciones de stress.
Identificar y tratar factores de riesgo que se considere asociado.
Dieta elevada en Potasio 2 000 mEq/dia (ctricos, tomate, zapallo, zanahoria, acelgas, coliflor, pltano
verde, papa)
Diurticos: (TIAZ)
- Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg/da (Medio comprimido) va oral 1 a 2 dosis
- Furosemida 40mg/da (en casos de crisis hipertensiva)
Antagonistas de la aldosterona (ANTALDO)
- Espironolactona 100 a 200 mg va oral da
Inhibidores de la Enzima convertidota de Angiotensina Vasodilatadores: (IECA)
- Enalapril 5 a 30 mg/da VO en 1 o 2 dosis
Betabloqueantes: (BB)
- Atenolol 25 a 100 mg/da VO 1 a 2 dosis
Calcio Antagonistas: (BCC)
- Amlodipino 2,5 mg VO cada da
Agonista Central Alfa:
- Metildopa 500 a 3000 mg via oral en 2 a 3 dosis
Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA)
- Losartan 25 a 50 mg/dia VO
Indicaciones:
Las alzas tensionales agudas causan crisis hipertensivas que deben ser hospitalizadas para su trata-
miento de urgencia.
Retorno en crisis hipertensiva: Amlodipino 2,5 mg STAT VO
Advertencia: No se debe tratar con Nifedipino sublingual por efectos impredecibles a nivel del flujo co-
ronario (isquemia miocrdica y otros).
Medicamentos en caso de hipertensin leve y moderada: se deben utilizar solos o de manera combina-
da y de acuerdo a dosis establecidas.
- TIAZ: Hidroclorotiazida - BB: Atenolol o propranolol
- IECA: Enalapril - BCC: Amlodipino
Medicamentos en caso de hipertensin severa: Dos medicamentos combinados, Hidroclorotiazida ms

Enalapril o Losartan o Atenolol .
Indicaciones especiales:
Insuficiencia cardiaca: TIAZ, BB, IECA, BRA, ANT ALDO.

Post infarto de miocardio: BB, IECA, ANT ALDO.
Alto riesgo cardiovascular: TIAZ, BBV, IECA, BCC.
Diabetes mellitas: TIAZ, BB, IECA, BRA, BCC.
Prevencin de accidente cerebro vascular recurrente: TIAZ, IECA.
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a etiologa.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
En paciente estable control mensual siempre que no se presenten problemas intercurrentes.

73
La frecuencia de controles debe incrementarse individualmente en las siguientes situaciones.
Mal control reiterado de la presin arterial. Aparicin de efectos secundarios intolerables.

Sospecha o evidencia de mala adhertencia al Asociacin de otros factores de riesgo cardio-
tratamiento. vascular o enfermedad concomitante.
Tratamiento complejo o cambios en las pautas Presencia de dao en rgano blanco.
farmacolgicas.

XIV. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a criterio mdico y posterior control externo.
XV. PREVENCIN Modificacin del estilo de vida
H. INFECCIN URINARIA (CIE10 N30 N34 )
I. DEFINICIN
Presencia de microorganismos patolgicos en la orina y/o en los diferentes rganos y tejidos del aparato
urinario que causa sntomas irritativos.
II. CLASIFICACIN
Infecciones de vias urinarias bajas o inferiores Infecciones de vias urinarias altas o superiores
- Cistitis - Pielonefritis
- Prostatitis
- Uretritis
III. ETIOLOGA
Es multifactorial, donde pueden estar presentes agentes como bacterias, virus, parsitos y hongos.
IV. PRESENTACIN CLNICA
Pueden presentar sntomas referidos al sitio afectado o estar enmascarado por la presencia de otros,
dependiendo del compromiso de otros parnquimas por el estado txico concomitante. Se ha visto en el
anciano que hay una reactividad disminuida por lo que los sntomas habitualmente estn atenuados o no
existen (por ejem. Fiebre)
1. Sntomas urinarios
Disuria (dolor a la miccin); preguntar si es al empezar, durante o al final de la miccin.

Poliuria (aumento de la frecuencia de la miccin)
Dolor en flancos Es poco especfico y se exacerba con los movimientos y las maniobras palpatorias. Es
un dolor sordo y continuo.
Irritacin vesical.- Es un proceso infeccioso por accin directa txica, suele provocar alteraciones de la
funcin vesical y retencin urinaria favoreciendo la colonizacin bacteriana en los sitios altos del aparato
urinario.
Incontinencia urinaria.- Cuando hay compromiso del sensorio, la polaquiuria puede expresarse con un
control esfinteriano inadecuado
2. Sntomas de repercusin general
Fiebre.- Puede faltar o presentarse como una febrcula de origen no claro

Escalofros.- Es poco frecuente, es indicador de endotoxemia
3. Sntomas extraurinarios
Neurolgicas: Confusin Excitacin Desasosiego

74
Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca Arritmias, angor
Nefrourolgica: Oliguria Hiperazoemia
Alteraciones del medio interno: Deshidratacin Hiponatremia
V. SNTOMAS QUE CONFIRMAN LA PRESUNCIN DIAGNOSTICADA

Se sospecha de la presencia de infeccin urinaria la concomitancia de fiebre con o sin escalofros asociados a:
Dolor en flancos o lumbalgia.

Sntomas de irritacin vesical.
Prostatismo.
Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria.
Sonda vesical.
Maniobras instrumentales urolgicas.
Ciruga urolgica reciente.
Antecedentes de infeccin urinarias.
Signo-sintomatologa que indica la evolucin hacia complicaciones
Anorexia persistente
Hematuria ( por invasin parietal de la bacteria)
Hipotermia (puede ser expresin del cuadro endodotxico)
Oliguria
Manifestaciones extraurolgicas (por el cuadro txico)
VI. SNDROMES QUE PUEDEN CAUSAR LAS INFECCIONES URINARIAS
Sndrome urinario puro:
Parenquimatosas: Pelo nefritis Cistitis Prostatitis

Vas Urinarias: Ureteritis Uretritis
Sndrome de repercusin general: Astenia Anorexia Prdida de Peso
Sndrome infeccioso: Fiebre Escalofros Septicemia
Sndrome anmico: En especial si coexiste con insuficiencia renal crnica
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Examen general de orina. Creatinina, urea, glucemia.
Hemograma. Antgeno prosttico.
Cultivo de orina y antibiograma.
Gabinete
Ecografa de vas urinarias y prosttica. Radiografa contrastada.
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona Apendicitis Uropata obstructiva
Tromboembolia pulmonar Pancreatitis Enfermedad
Infarto de miocardio Isquemia intestinal inflamatoria plvica
Colelcistitis Herpes Zoster
IX.CRITERIOS DE REFERENCIA
Infecciones urinarias a repeticin Complicaciones
X.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel) 75
De acuerdo a severidad del cuadro Complicaciones
XI. TRATAMIENTO

Puede efectuarse medidas higinico- dietticas
Evitar la retencion miccional.

Abundante hidratacin.
Ingesta de alimentos ricos en vitamina C o sugerir cido ascrbico 1 g (1 sobre) VO cada da.
En las infecciones urinarias no complicadas y cuando no se dispone el resultado del cultivo se puede
usar:
Amoxicilina 500 mg a 1 g V.O. cada 8 horas
Trimetoprim/sulfametoxazol 400/80mg o 800/160 mg VO cada 12 horas
Acido Nalidxico 500 mg VO cada 8 horas
Nitrofurantoina 50 a 100 mg. V.O. cada 8 horas
Ciprofloxacina 500 mg. VO. Cada 12 horas
Cefradina 500 mg. V.O. cada 6 horas
El rgimen de tratamiento puede ir de 7 a 10 das de tratamiento de acuerdo a la intensidad del cuadro

clnico. Los criterios de referencia y hospitalizacin estarn sujetos de acuerdo a la severidad del cuadro,
las complicaciones de las infecciones urinarias presentadas a repeticin.
En caso de prostatitis:
Ciprofloxacina 500 mg va oral c/12 hrs.
Sulfametoxazol/trimetropin 800/160 va oral c/12 hrs.
Se recomienda duracin del tratamiento de 3 a 4 semanas.
En caso de pielonefritis:
Cefotaxima 1 gc/6 a 8 hrs, va intravenosa.
Ciprofloxacina 200 mg via intravenos<a c/12 hrs.
El manejo es con paciente internado en establelcimiento de 2do o 3er nivel, de 2 o tres das hasta remisin
del cuadro o mejora del estado general, pasando los medicamentos a va oral por 2 o 6 semanas ms.
XII. SEGUIMIENTO Y CONTROL Examen de orina a los 10 das y al concluir el tratamiento.
XIII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto del cuadro.
XIV. PREVENCIN Educacin al paciente.
I. HIPERTROFIA PROSTTICA (CIE10 N40)
I. DEFINICIN
Al agrandamiento de la prstata generalmente se le llama hipertrofia o hiperplasia prosttica benigna
(HPB) o hipertrofia prosttica benigna. No es un cncer y no aumenta el riesgo de cncer de prstata.
Esta patologa es relevante por la sintomatologa que genera y por sus consecuencias potenciales como la
insuficiencia renal irreversible, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, etcetera.
II. ETIOLOGA
76 No se conoce la causa real del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al envejecimien-
to y a los testculos mismos pueden jugar un papel en el crecimiento de la glndula.
Algunos hechos acerca del agrandamiento de la prstata son:
La probabilidad de desarrollar agrandamiento de prstata se incrementa con la edad.

La HPB es tan comn que se ha dicho: Todos los hombres tendrn agrandamiento de prstata si viven
lo suficiente.
Un pequeo grado de agrandamiento de la prstata est presente en muchos hombres mayores de 40
aos y en ms del 90% de los hombres mayores de 80 aos.

No se han identificado factores de riesgo distintos al hecho de tener testculos que funcionan normal-
mente.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS

Menos de la mitad de los hombres con HBP tienen sntomas de la enfermedad, entre los cuales se pueden
mencionar los siguientes:
Dificultad para comenzar a orinar Necesidad de orinar 2 o ms veces por noche

Flujo de orina dbil Retencin de orina (incapacidad total para ori-
Goteo post miccional nar)
Hacer fuerza al orinar Incontinencia
Urgencia urinaria fuerte y repentina Miccin dolorosa u orina sanguinolenta (esto
Vaciado incompleto de la vejiga puede indicar una infeccin)
En los casos avanzados pueden existir otras formas de manifestacin: paciente con insuficiencia renal
terminal e historia de sntomas obstructivos, infecciones urinarias recurrentes y hematuria.
IV. DIAGNSTICO
1. Clnico (primer nivel)
Despus de tomar la historia clnica completa, el personal de salud llevar a cabo un tacto rectal para
palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata, de forma lisa, firme y de consistencia
elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede sugerir malignidad requiriendo
estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen prosttico se correlaciona
con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento especfico a seguir.
2. Exmenes complementarios (segundo o tercer nivel)

Laboratorio
Exmenes de funcin renal: El nitrgeno ureico y la creatinina plasmtica pueden elevarse en pacien-
tes con residuos postmiccionales altos.
Exmenes de orina: Pueden encontrar signos de infeccin urinaria y/o hematuria.
Antgeno prosttico especfico (APE): Ha permitido detectar con mayor sensibilidad el cncer de prstata.
3. Gabinete
La ecografa vesicoprosttica puede revelar el volumen y el tipo de crecimiento prosttico, existencia o
no de residuo postmiccional e hidroureteronefrosis.
Evaluacin urodinmica: Precisa el rol que juega la HBP y la uropata obstructiva consecuente en el
sndrome miccional. Un flujo pico menor a 10 ml/seg en el cuello vesical.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estenosis de uretra Vejiga neurognica Diabetes mellitus
Neoplasias Alteraciones neurolgicas Patologa de cuello vesical
Clculos vesicales Traumatismos medulares
VI. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la gravedad de los sntomas, en el grado en que afectan 77
la vida diaria y en la presencia de cualquier otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen una espe-
ra con vigilancia cuidadosa, cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.
1. Tratamiento No Farmacolgico (primer nivel)

Medidas de cuidados personales

Para los sntomas leves:
Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. Tambin, ir al bao cuando el momento y el lugar lo
permitan aun si no se siente la necesidad de orinar.
Evitar el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena.
No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de lquidos duran-
te el da y evitar su ingesta dos horas antes de acostarse.
Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descon-
gestionantes o antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HBP.
Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica
pueden empeorar los sntomas.
Aprender y practicar los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer los msculos del perine me-
diante contraccin de los mismos)
Reducir el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente.
Manejo con antibiticos en caso de infeccin urinaria (cotrimoxazol)
Sonda Vesical (en caso de obstruccion) acompaado con Cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg vo. Cada
12 horas)
VII. Tratamiento quirrgico (tercer nivel)
Incontinencia Infecciones urinarias recurrentes
Sangre en la orina recurrente Insuficiencia renal
Retencin urinaria Clculos renales
La ciruga de prstata.- La eleccin de un tipo de procedimiento quirrgico generalmente se basa en la

gravedad de los sntomas y en el tamao y forma de la glndula prosttica.
Talla vesical.- Recomendada para segundo y tercer nivel de atencin, cuando la colocacin de sonda
vesical no sea posible
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP): ste es el tratamiento quirrgico ms comn para la

HBP. La RTUP se realiza insertando un endoscopio a travs del pene y se extirpa la prstata parte por
parte.
La incisin transuretral de la prstata (ITUP): este procedimiento es similar a la TURP, pero usualmente
se realiza en hombres que tienen una prstata relativamente pequea. Este procedimiento se realiza fre-
cuentemente de manera ambulatoria.
Prostatectoma abierta: suele realizarse bajo anestesia general o epidural. Se hace una incisin a travs
del rea abdominal o perineal (es decir, a travs del piso plvico incluyendo la regin desde el escroto
hasta el ano) y luego se extirpa la prstata. Este es un procedimiento prolongado que usualmente requiere
una hospitalizacin de 5 a 10 das.
Otra tcnica ms novedosa consiste en una prostatectoma guiada por robot. Sin embargo, esta tecnologa
an no tiene una amplia disponibilidad y se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano. Adems, no
existen estudios a largo plazo de esta ciruga.
Otra de las formas de tratamiento son los stents prostticos.
Los hombres que han padecido por largo tiempo de HBP y presentan un incremento gradual de los snto-
mas pueden desarrollar:
78
Incapacidad repentina para Infecciones urinarias. Lesin renal.
orinar. Clculos urinarios. Sangre en la orina.
Inclusive despus del tratamiento quirrgico, es posible que con el tiempo se presente una reaparicin de la HBP.

Retencin aguda de orina. Retencin crnica de orina.

Hematuria. Sntomas suficientemente molestos como para
Pielonefritis. decidir su referencia.
Insuficiencia renal.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Post-Operatorio
Primera cita a la semana Seguimiento durante 2 meses Medidas higinico dietticas
Post tratamiento mdico
De acuerdo a criterio del especialista
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA

Post quirrgica
Miccin espontnea Buen control esfinteriano Segn criterio del especialista

Orina clara
J. ARTROSIS (CIE10 M15-M19)
I. DEFINICIN
Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago hialino y el hueso subcondral de las articulaciones ca-
racterizado por perdida focal del cartlago y reparacin sea simultnea en los mrgenes articulares.
II. ETIOLOGA Es multifactorial.

III. CLASIFICACIN
Primaria o idioptica Postraumtica Artropatas microcristalinas
Localizada Congenita Neuropatica 534
Generalizada Metabolica Otras enfermedades articula-
Secundaria Endocrina res
IV. ORIGEN DEL DOLOR

El origen del dolor (sntoma ms importante) puede ser:
1. Intra articular
Proliferacin sea y cartilaginosa Sinovitis secundaria

Presin sobre el hueso subcondral Distensin capsular
Micro fracturas
2. Extra articular
Contractura muscular Compresin nerviosa
Las articulaciones ms afectadas son las rodillas, caderas y columnas dorsolumbar
V. MANIFESTACIONES CLNICAS 79
Los hallazgos clnicos dependen del momento evolutivo y de la articulacin comprometida, se puede ob-
servar lo siguiente:
Sensibilidad local Hipotrofia muscular local

Dolor a la movilidad En manos el compromiso distal interfalngico
Crepitacin (ndulos de Heberden)

Tumefaccin, engrosamiento y deformidad arti- Derrame articular
cular Impotencia funcional progresiva

El diagnstico de la artrosis es clnico complementado con un examen de Rayos X de la zona afectada.
Los signos radiolgicos hallados dependern del momento evolutivo. Estos signos son:
Pinzamiento de la lnea interarticular. Alteraciones del eje.
Esclerosis subcondral. En cuanto al laboratorio, no existen pruebas es-
Osteofitos marginales. pecficas.
Quistes seos subcondrales.
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras mono y oligoartropatias Polimialgia reumatica
Fibromialgia Condrocalcinosis
Hiperostosis ilioptica
Artritis sptica Lesin del nervio popliteo
Insuficiencia vertebrobasilar Anquilosis
Radiculopatia Otras.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico.

X. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico.
XI. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en aliviar el dolor y minimizar las limitaciones funcionales. Requiere de
un conjunto equilibrado de intervenciones conductuales, fsicas, farmacuticas y quirrgicas.
Rehabilitacin, Fisioterapia: Ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular.
Ayudas adaptativas (rtesis, bastones, etctera)
Prdida de peso, cuando hay sobrecarga articular
Educacin al paciente.
Paracetamol 500 a 1500 mg/da V.O. cada 8 horas
Ibuprofeno 400 a 800 mg/da V.O. cada 12 horas
Diclofenaco 50 a 100 mg/da V.O.cada 8 horas
Diclofenaco 75 mg/da IM, cada 12 horas
Indometacina 100 mg/da supositorios, cada 8 horas
Indometacina 25 a 50 mg/da V.O., cada 8 horas
Considerar relajantes musculares como terapia coadyuvante en el dolor crnico.
Considerar antiulcerosos por terapia de AINES (omeprazol de 20 mg. Por las maanas y hidroxido de
aluminio suspensin V.O. cada 8 horas
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO

80 De acuerdo al criterio de la especialidad No incluye prtesis.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucion de la enfermedad.

XIV. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a criterio medico y posterior control por consultorio externo.
XV. PREVENCION: No tiene.
K. ARTRITIS REUMATOIDEA (CIE10 M 06.4)

I. DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que
afecta primariamente las articulaciones diartrodiales.
II. CLASIFICACIN
Segn forma de inicio

Tpica Atpica
Insidiosa Enfermedad de Still del adulto
Aguda Reumatismo polindrmico
Intermedia Artritis reumtica del anciano
III. CLNICA
Manifestaciones generales
Fatiga Malestar general Depresin
Prdida de peso Mialgias Febriculaocacional
Manifestaciones articulares
Dolor Rigidez matutina Limitacin lfuncional
Inflamacin Debilidad muscular Deformacin
IV. DIAGNSTICO
Para afirmar que un paciente tiene una AR, debe cumplir con al menos 4 de los 7 criterios que se describen
a continuacin (por lo menos 6 semanas de evolucin):
1. Rigidez matinal, entumecimiento, de articulaciones simetricas por lo menos 30 minutos a 1 hora.

2. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por personal de salud.
3. Aumento de volumen de muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
4. Artritis simtrica. El compromiso bilateral de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales o metatar-
sofalngicas puede no ser absolutamente simtrico.
5. Ndulos reumatodeos informados por el paciente u observados por personal de salud.
6. Factor reumatodeo srico positivo.
7. Alteraciones radiolgicas caractersticas: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular.
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%. Si bien pueden ser
tiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad erosiva y deformante, se debe insistir que no son
absolutos.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Poliartritis virales (rubola, parvovirus B19, he- Artritis Psoritica

patitis B, etc) Artritis por cristales (gota, pseudogota) 81
Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus Sarcoidosis
Eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, Artrosis erosiva
sndrome de sobreposicin, etc) Fibromialgia
Artritis Reactiva

Laboratorio
Hemograma con recuento de plaquetas. Protena C reactiva cuantitativa.
Factor reumatoideo. Anlisis citoqumico de lquido sinovial.
Gabinete
Radiografa de mano, mueca y otras areas afectadas.
VII. COMPLICACIONES
Artritis sptica. Amiloidosis.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Para confirmacin de diagnstico.
Para inicio y control de uso de medicamentos modificadores de la enfermedad.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico.
IX. TRATAMIENTO
Educacin al paciente y la familia
Considerando que en la mayora de los casos se trata de una enfermedad crnica, un aspecto importante
es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo
en su tratamiento y la toma de decisiones.
Reposo y Ejercicio
Se recomienda seleccionar el tipo de actividades a realizar, y las articulaciones que ello va a considerar,
prefiriendo ejercicios de bajo impacto y realizar acondicionamiento muscular previo a actividades ms
vigorosas. Se sugiere tambin incluir ejercicios de flexibilidad y de rango articular, como componentes
claves de ejercicios.
Reducir la carga de peso sobre la articulacin, lo que entre otros se logra con reduccin de peso cor-
poral, al realizar ejercicios en piscina temperada.
Seleccionar el calzado que reduzca al mximo el impacto en actividades que soportan peso corporal.
Evaluar ortesis rgidas/semirgidas para correccin biomecnica a nivel de rodillas y tobillos.
Evitar sobreestiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras.
Evitar soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de
cadera o rodilla.
Terapia ocupacional
Todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional.
En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como elaboracin de ortesis
o frulas que puedan ser necesarias.
82
Antiinflamatorios no esteroidales (aines)
Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR
Diclofenaco 75 A 150 mg VO cada 8 horas.

Ibuprofeno 1200 a 2400 mg vo cada 12 horas.
Indometacina 75 a 150 mg vo cada 8 horas via rectal.
Corticoesteroides (segundo y tercer nivel)
Los corticoides tienen acciones analgsicas y antiinflamatorias comprobadas en la AR. Sin embargo, sus
mltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por el menor tiempo posible y en la menor dosis
posible.
Prednisona en dosis no mayores a 15 mg/da, puede ser usada de manera intermitente en pacientes
con AR, particularmente en aquellos en quienes la enfermedad no puede ser controlada por otros medios.
La evidencia actual avala el uso de suplementacion con calcio y vitamina D para prevenir la aparicin
de osteoporosis inducida por corticoides.
Equivalencia de esteroides
Prednisona, Metilprednisolona, Hidrocortisona, Betametasona, 4 Dexametasona.
Frmacos Modificadores de la Enfermedad utilizados en la AR (Manejo de Tercer nivel de acuerdo a

normas establecidas)
Metotrexato 7.5-25 mg dosis nica semanal vo. Azatioprina 50-100 mg/d, dosis mxima 2.5 mg/
Cloroquina 250 mg/dia hasta 5 mg/kg/d vo. kg/d vo.
Ciclosporina A 2.5-5 mg/kg/d vo.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
El seguimiento de la Artritis Reumatoidea se realizar en el segundo y tercer nivel de atencin por es-
pecialistas.
El paciente ser derivado desde el segundo nivel al centro de salud donde se realizar el examen de
medicina preventivo anual y se ingresara a programas de rehabilitacin acuerdo a riesgos que presente.
XI. CRITERIOS DE ALTA No especifica

XII. REHABILITACIN
El paciente ser derivado desde el segundo tercer nivel al primer nivel donde se realizar la Rehabilita-
cin Integral con Base Comunitaria: o en el Centro de Rehabilitacin Comunitaria se realizar evaluacin
kinsica funcional y de terapia ocupacional o se elaborar un plan de intervencin individual al paciente y
familia.
Recomendacin: Paciente con sospecha diagnstica:
Todo paciente adulto, en que el medico no especialista tenga la sospecha fundada del diagnostico de AR
(al menos presencia de artritis persistente de 3 o mas articulaciones, ratificada por el mdico), deber ser
derivado para confirmacin diagnostica por el reumatlogo. Dicha evaluacin debe ser precoz e idealmen-
te realizada en un periodo no mayor a 90 das desde el momento de la derivacin.
L. OSTEOPOROSIS (CIE10 M81)
I. DEFINICIN
Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la microestructura

del hueso, que incrementa el riesgo de fracturas.
83
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, osteoporosis es la densidad sea inferior a 2,5 desviaciones
estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia entre -1.0 a -2.5 DS, (valor nor-
mal hasta -1.0 DS)
II. CLASIFICACIN
Tipo I o menopusica. Tipo II o senil.

III. FACTORES DE RIESGO
No modificables
Sexo Genticos
Edad Historia familiar
Raza
Modificables
Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo.
Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana.
Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas.
Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina, litio y otros.
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.
Sintomtica:
Fractura de cadera y mueca Fracturas vertebrales Aplastamiento vertebral

Sntomas y signos de las mis- Cuadro agudo. Cuadro crnico.
mas. Dolor dorsal de inicio sbito. Dolor.
Restriccin de movimientos Xifosis dorsal.
espinales especialmente de Disminucin de la estatura.
flexin. Espasmo de los msculos pa-
Intensificacin del dolor con ravertebrales.
los movimientos. Disminucin de la tolerancia
al ejercicio.
Saciedad temprana, protru-
sin abdominal y tendencia al
estreimiento.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio De acuerdo a la etiologa
Gabinete Densitometra sea

Osteomalacia Mieloma mltiple
Metstasis seas Linfomas
Enfermedad de Paget
VII. COMPLICACIONES
Fracturas patolgicas Trastorno depresivo
Disminucin de la autoestima Invalidez
84 VIII. CRITERIO DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico.

Fracturas de acuerdo a criterio mdico. Dolor intratable.
X. TRATAMIENTO
1. Tratamiento No Farmacolgico
Dieta con alto contenido de calcio. Ejercicio fsico adecuado.
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da.
Terapia de reemplazo hormonal de acuerdo a criterio de especialidad.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a criterio mdico.

XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO Densitometra sea cada 2 aos.
XIV. PREVENCIN
Evitar dieta hiperprotica o vegetariana Prevencin de cadas
Supresin de tabaco y alcohol Terapia de reemplazo hormonal
Exposicin solar suficiente Ingesta adecuada de calcio
Ejercicio fsico regular
M. LCERAS POR PRESION (CIE10 L89)
I. DEFINICIN
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la
que se ejerce una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque
no sea necesariamente intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente
(sentado, acostado, etctera)
Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
II. EPIDEMIOLOGA
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en
pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
III. ETIOLOGA
El mecanismo de la formacin de la lcera es la presin ejercida sobre una superficie dura.

Fuerzas indirectas (de friccin o rozamiento) estas pueden desarrollarse con tan slo descuidar la ropa
de paciente (arrugas en las sabanas o en la ropa interior que se marcan sobre la piel del paciente) al
ponerlo en posicin sentada sobre la cama, pues aqu existe el riesgo de un deslizamiento progresivo
en funcin de la gravedad que ocasionar lceras especialmente a nivel sacro, dorsal y en talones.
IV. FACTORES DE RIESGOS

Edad avanzada Nivel de albmina baja Enfermedad vascular perifrica
Incontinencia fecal y /o urinaria Demencia Peso extremo (alto
Anemia Ciruga mayor bajo peso).
Terapia con corticoides Edema Incremento o disminucin
Inmovilidad Disminucin del nivel de la temperatura.
Deshidratacin de conciencia 85
Localizacin ms frecuente
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prolo-
gada dependiendo de la posicin en la que est el paciente.

Decbito supino
Taln Sacro Omoplato

Codo Occipucio
Decbito lateral
Malolos Rodilla Cresta ilaca Hombro

Trocnter Costillas Oreja
Decbito prono
Esternn Nariz
Dedos Rodilla Espina ilaca
Acromin
V. CARACTERSTICAS CLNICAS
Son conocidos los estadios de las lceras por presin
Etapa I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta.

Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis. Presenta una zona irregular de eritema,
induracin o lcera superficial. Con frecuencia aparece sobre una prominencia sea.
Etapa II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel.
Ulcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial.
Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular sub-
cutneo.
Aparece como vescula, abrasin lcera superficial con bordes ms delineados.
Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces
extendida hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo
Ulcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo,
limitada a la fascia profunda.
Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido.
Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de
otras estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones
Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la
base de la lcera.
Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
VI. ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO
Existen varias escalas que intentan calificar en forma cuantitativa el riesgo de los principales factores que
son condicionantes para el desarrollo de lcera por presin.
A continuacin detallamos la escala de Norton, muy sencilla de aplicar.

86
ESCALA DE NORTON
Clasificacin Puntuacin
Buena 4
Regular 3
Situacin fsica 2
Mala
1
Muy mala
Alerta 4
Aptico 3
Situacin mental Confuso 2
Estuporoso 1
Capaz de andar 4
Ayuda para andar 3
Actividad Paciente en silla 2
Encamado 1
Completa 4
Ayuda para andar 3
Movilidad paciente en silla 2
Encamado 1
no 4
Ocasional 3
Incontinencia Urinaria habitual 2
Urinaria y fecal 1
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
No respuesta al tratamiento. A partir de la etapa III.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)
De acuerdo a criterio mdico.
IX. TRATAMIENTO No hay mejor tratamiento que la prevencin

Prevencin
Identificar pacientes en riesgo.
Higiene corporal: mantener la piel limpia y seca; no usar alcoholes.
Movilizacin de las articulaciones y rotacin permanente.
Cambios posturales cada 2 horas.
Mantener alineacin del cuerpo para una mejor distribucin del peso y el equilibrio.
Evitar arrastre en las movilizaciones.
Evitar el reposo excesivo en cama.
Masajes en las zonas de apoyo al rotar.
Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, almohadas, piel de cordero, y protectores locales.
Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. Tratamiento del dficit nutricional.
Tratar las incontinencias. Reeducacin de esfnteres.
Evitar exceso de sedacin.
Educacin, dirigida a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores; tener un seguimiento continuo.
Manejo en lcera establecida

No colocar al paciente sobre la lesin. Buena hidratacin.
Utilizar camas adecuadas. Evitar la humedad de la zona en los pacientes
Asegurar una alimentacin hipercalrica e hiper- incontinentes.
protica
Curaciones diarias con diferentes tcnicas que sean eficaces como:

87
Limpieza de la escara. Antibioticoterapia en caso de infeccion.
Desbridamiento. Aplicacin de miel* u otro
Control de la infeccin. regenerador experimentado.
X. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a indicacion mdica.

N. ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE10 R 10)
I. DEFINICIN
Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de presentacin aguda,
con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere tratamiento quirrgico.
II. ETIOLOGA
Causas intraabdominales:
Gastritis aguda Hiperesplenismo
Sndrome de intestino irritable Linfadenitis mesentrica
Enterocolitis Enfermedad inflamatoria plvica
Diverticulitis aguda Ovulacin dolorosa
Enfermedad inflamatoria del intestino Endometriosis
Colecistitis aguda alitisica Clico nefrtico
Hepatitis aguda Pielonefritis aguda
Angina intestinal Retencin aguda de orina
Causas extra-abdominales Tabes dorsal
Neumona Cetoacidosis diabtica
Pleuritis Uremia
Infarto pulmonar Porfiria aguda
Infarto de miocardio Hiperparatiroidismo
Pericarditis Insuficiencia suprarrenal
Esofagitis Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas)
Perforacin esofgica Picadura de araa viuda negra
Radiculopatias (inflamatoria, Leucemias
compresiva, tumores, traumatismo) Trastornos de coagulacin
Espondiloartrosis Hemlisis
Neuritis herptica Prpura de Henoch-Schonlein
Causalgia De origen psicgeno
III. CLASIFICACIN
Topogrfica Patognica Clnica
Inflamatorio. Dolor clico.
Segn su localizacin anat- Por obstruccin mecnica. Dolor somtico.
mica. Isqumico. Dolor isqumico.
Traumtico. Dolor psicgeno.
Por distensin de superficies
viscerales.
Dolor abdominal
Forma de comienzo Intensidad
Localizacin Carcter
Irradiacin Tipo
Duracin
Sntomas Acompaantes
88 Fiebre y escalofros Sntomas constitucionales
Nauseas y vmitos Alteracin del hbito intestinal
Anorexia Sntomas ginecolgicos y urinarios
Laboratorio
Hemograma Fosfatas alcalina
Pruebas de coagulacin Creatinfosfoquinasa

Glucemia Electrolitos sricos
Creatinina y nitrgeno ureico Gasometra arterial
Amilasemia y amilasuria Examen de orina
Transaminasas Prueba de embarazo
Bilirrubinas Otras de acuerdo a sospecha etiolgica
Gabinete
Radiografa de trax Urografa excretora
Radiografa simple de abdomen Endoscopia
Ecografa de rastreo abdominal Electrocardiograma
Tomografa computarizada Paracentesis
Colon por enema Laparoscopia diagnstica
Serie esfago-gastro-duodenal Laparotoma exploradora
Trnsito gastrointestinal
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Entre las diferentes causas.

VII. COMPLICACIONES De acuerdo a la etiologa.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN En todos los casos hasta definicin de diagnstico
X. TRATAMIENTO De acuerdo a la etiologa
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a la evolucin de la enfermedad
XII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el caso
XIII. PREVENCIN No tiene
. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
I- DEFINICIN
Es el sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros signos y sntomas de carcter
urgente que pone en riesgo la vida del paciente adulto mayor y que requiere tratamiento quirrgico en la
mayora de los casos
II- CUADRO CLNICO

Caractersticas del dolor
El dolor suele ser la causa de presentacin, sin embargo en el enfermo con demencia o con un estado
de confusin asociado, la agitacin psicomotriz, o en ocasiones un delirium hipo activo puede dominar
por encima de las manifestaciones dolorosas.
Dolor clico usualmente representa un cuadro obstructivo que puede ser en el conducto cstico (cole-
cistitis aguda), en el urter (obstruccin por litasis) o intestinal por adherencias. Generalmente el dolor
desaparece por momentos y el paciente tiende a movilizarse como medida de aliviar el dolor. 89
En cambio el dolor de tipo inflamatorio infeccioso es dolor continuo y que empeora en forma progresiva
como es el caso de la diverticulitis, la apendicitis, etcetera.
El dolor por perforacin gastrointestinal suele ser abrupto e intenso. Usualmente se localiza en el rea
del rgano comprometido.
Durante el examen clnico

Reconocer la expresin facial del paciente y la forma de movilizar su cuerpo nos puede orientar al tipo
de dolor. Aquellos que permanecen inmviles, por lo general presentan cuadros peritoneales; mientras
que los que buscan una mejor posicin movilizndose continuamente, sugieren dolor de tipo clico.
Durante la inspeccin del abdomen
Hay que buscar la distensin abdominal, o la presencia de masas o lesiones.
El examen auscultatorio de la cavidad abdominal
Determinar la presencia, ausencia o caracterstica propia de los ruidos intestinales.

La auscultacin del murmullo vesicular para detectar procesos neumnicos basales.
Finalmente, la palpacin de la pared abdominal
Debe ser en primer momento superficial y por cuadrantes, comenzando en el que sealadamente no
hay dolor.
Luego continuar con la palpacin profunda y posteriormente buscar el dolor del rebote con simple per-
cusin o haciendo toser al paciente, pudiendo de esta forma localizarse la enfermedad de fondo.
Es importante recordar que el adulto mayor puede presentar cuadro de abdomen agudo sin presentar
fiebre ni signos peritoneales, sintindose bien desde el punto de vista clnico, apenas detectndosele
taquicardia y oliguria, de all la importancia del alto ndice de sospecha clnica que debe tener el mdico
tratante, recordando tambin que el 60% de los adultos mayores padece de una enfermedad crnica por
lo que deben tenerse presente todos los factores de co-morbilidad que pueden agravar el pronstico del
paciente.
III. DIAGNSTICO
Un adecuado abordaje diagnstico requiere un apropiado interrogatorio sobre los siguientes aspectos:
Cundo inici el dolor?
La relacin temporal es importante para establecer su agudeza o cronicidad y ver su posible asociacin
con algn evento especfico.
Dnde se encuentra localizado?
Cuando el dolor es localizado, usualmente ubica al rgano afectado, ejemplo muy claro es el dolor epigs-
trico quemante o ardoroso asociado a gastritis. Sin embargo, debido a que en el adulto mayor la localiza-
cin frecuentemente es inespecfica o referida, es conveniente hacer una cuidadosa historia del dolor y de
los sntomas asociados cuando los hay, para hacer un diagnstico lo ms exacto posible y si no se logra,
saber con la mayor exactitud posible, qu estudios solicitar o bien canalizar al paciente en forma temprana
para evitar la prdida de tiempo, y preparar al paciente para la transferencia al segundo o tercer nivel.
Lo haba tenido antes?
La presencia de eventos previos de dolor de caractersticas similares se ven frecuentemente en patologas

crnicas o recidivantes como la colecistitis crnica que frecuentemente presenta dolor asociado a la inges-
ta de alimentos altos en grasas, o bien el sndrome de colon Irritable, frecuentemente asociado a cambios
del estado de nimo o factores ambientales. La enfermedad cido pptica se asocia frecuentemente a di-
versas causas que van desde la dieta, la toma de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos
y hasta la ingesta frecuente de bebidas alcohlicas.
Se asocia a la ingesta de alimentos?
90 Al igual que en otros grupos de edad la asociacin de las molestias con los alimentos o con la toma de
bebidas alcohlicas, es muy importante, para el diagnstico del dolor, sobretodo en patologas como la
colecistitis, la pancreatitis, la enfermedad cido pptica, o la obstruccin intestinal.
El dolor cede en alguna posicin?
Dato importante, ya que en presencia de dolor abdominal asociado a irritacin peritoneal, la bsqueda de
una posicin antlgica es muy frecuente.
Se acompaa de otros sntomas?
(Vmitos, fiebre o hipotermia, ausencia de evacuaciones, melena, diarrea, depresin, palpitaciones)
La presencia de vmitos, dependiendo de sus caractersticas puede ser manifestacin de una gastroente-
ritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis u obstruccin instestinal. En el caso de fiebre o hipotermia y dolor
abdominal, usualmente sugiere un proceso sptico intrabdominal, lo ms frecuente es una diverticulitis,
apendicitis, pancreatitis, o colecistitis, procesos que frecuentemente en el adulto mayor, se diagnostican
en estados avanzados acompandose de perforacin y peritonitis asociada.
La ausencia de evacuaciones y eliminacin de gases, obliga a descartar obstruccin intestinal por

diversas causas, sin embargo, en el adulto mayor primeramente habr que descartar impactacin fecal,
problema frecuente en este grupo de edad, y que usualmente se asocia a historia de estreimiento, en este
caso un simple tacto rectal puede determinar el diagnstico y el tratamiento.
La presencia de melenas podemos verlas en pacientes con enfermedad cido pptica (gastritis hemorr-
gica o enfermedad ulcerosa).
La presencia de diarrea, dependiendo de sus caractersticas y de su cronicidad, puede ser manifestacin

tanto de una gastroenteritis como de procesos neoplsicos frecuentes en este grupo de edad, como el
cncer de colon.
La presencia de prdida de peso, anemia, o de estados depresivos unidos al dolor abdominal crni-
co, nos obligan a descartar, tuberculosis abdomino-peritonial, procesos neoplsicos intrabdominales como
el cncer de colon y de pncreas.
Finalmente la presencia de palpitaciones o de dificultad para respirar unido al dolor epigstrico

sugerir la posibilidad de oclusin coronaria.
Con la informacin anterior en la mayora de los casos ser posible tener una sospecha diagnstica, sin
embargo en el adulto mayor las diversas patologas mencionadas suelen presentarse de forma atpica,
llevndonos a una mayor dificultad diagnstica por lo que en el primer nivel de atencin es prioritario el
diagnstico temprano y el seguimiento estrecho de estos pacientes, sobretodo ante la presencia de un
cuadro abdominal agudo, que necesita una urgente referencia al siguiente nivel de atencin para permitir
una intervencin teraputica temprana.
IV. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN EL ADULTO MAYOR

Las causas son las mismas que en otros grupos de edad, sin embargo la frecuencia de las mismas en el
adulto mayor son distintas, aspecto sobretodo relevante ante la presencia de un dolor abdominal agudo,
por ello las dividiremos en agudas, crnicas y recurrentes y las prestaciones en orden de frecuencia para
este grupo de edad.
Dolor abdominal agudo
Colecistitis aguda (dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho)

Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender del sitio de obstruccin)
Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda)
Pancreatitis aguda (dolor epigastrico o en cinturn, irradiado a la espalda)
Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa iliaca derecha)
Ulcera peptica perforada (dolor abrupto e intenso)
Isquemia mesenterica (dolor severo inespecifico, no localizado).
Gastroenteritis aguda (dolor de tipo retortijon inespecifico e intermitente, no localizado)
Retencin urinaria (hiperplasia prosttica)
Clico renal agudo.
Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin uretral, obstruccin del tracto biliar, ruptura de
aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal, etc.
91
Dolor extra-abdominal agudo
Oclusin coronaria (dolor en epigastrio abrupto e intenso)
Neumona (dolor en hipocondrio, que depender de la localizacin de la neumona)
Causas metablicas

Uremia (dolor epigstrico) Envenenamientos (dolor abdominal difuso)
Porfiria (dolor epigstrico)
Causas neurogenicas:
Herpes Zoster (dolor localizado en la lesin)
Causas de dolor abdominal crnico y recurrente
En enfermedad cido-pptica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho)

Sndrome de colon irritable (dolor de localizacin variable que sigue la posicin del intestino grueso)
Colecistitis crnica (dolor en epigstrio y/o hipocondrio derecho)
Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo clico en mesogastrio o periumbilical)
Parasitosis (giardia lamblia)
Cncer de colon (dolor de localizacin variable, generalmente en hemi-abdomen izquierdo)
Pancreatitis crnica (dolor en epigastrio o en cinturn irradiado a la espalda)
Diverticulitis crnica (dolor en fosa iliaca izquierda)
Obstruccin intestinal crnica o intermitente (la localizacin del dolor depender del sitio de la obstruc-
cin)
Enfermedades sistmicas e intoxicaciones (enfermedades del tejido conectivo, diabetes, porfiria,
etc.) (dolor generalmente difuso e inespecficos)
Carcinoma de pncreas (dolor en epigastrio-mesogastrio)
Laboratorios
Hemograma Coagulograma Fosfatasa alcalina
Glucemia Grupo sanguneo y factor Rh, Parasitolgico
Urea, creatinina Hepatograma completo Reaccin de widal
Examen general de orina Amilasemia
Gabinete
Radiografa de abdomen simple de pie.
Ecografa abdominal.
TAC.
VI. BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES ESPECFICAS
Colecistitis aguda
Ciruga de urgencia.(segundo, tercer nivel)
Soluciones intravenosas y antibiticos. (Metronidazol o clindamicina). La ciruga est indicada en presencia de complicaciones
Diverticulitis aguda
como peritonitis, absceso, fstula, o diverticulitis recurrente. Dieta: con alimentos ricos en fibra soluble, 15 g/dia
Apendicitis aguda Ciruga de urgencia. (segundo y tercer nivel)

Soluciones parenterales, sonda nasogstrica, ayuno (NPO), en caso necesario analgsicos no narcticos, bloqueadores h2,
Pancreatitis aguda antibioticos.Tratamiento quirrgico nicamente en caso decomplicacion (absceso, pseudoquiste o necro hemorragica) (tercer
nivel).
Inicialmente ayuno (NPO) e hidratacin, sonda nasogastrica, los vlvulos son la causa ms comn, usualmente la colonoscopa
Obstruccin intestinal
es efectiva como maniobra teraputica no quirrgica. El tratamiento quirrgico queda indicado cuando la colonoscopa no haya
aguda de intestino grueso
resultado.En este ultimo caso derivar al tercer nivel.
Obstruccin Inicialmente ayuno (NPO), sonda nasogastrica e hidratacin, puede ser secundario a adherencias, polipos, hernias o eventracion,
intestinal aguda de reducir la hernia si es menos de 6 horas previa aplicacin endovenosa de un antiespasmdico (buscapina), sino preparar su
intestino delgado transferencia para valoracin por especialidad y manejo en el segundo y terce nivel.
92 Ulcera pptica
Ciruga de urgencia (tercer nivel)
perforada aguda
Isquemia mesentrica Correccin del estado hemodinmico y derivar de inmediato a un centro de especialidad tercer nivel a valorar uso de tratamientos
aguda intravasculares o de ser necesaria ciruga.
Impactacin fecal Supositorios de glicerina, enema murphy, extraccion manual bajo anestesia.
Evitar medicamentos (AINEs), u otras sustancias irritantes para el estmago (alcohol). Disminuir factores de estrs ambiental.
Enfermedad acido-pptica
Iniciar tratamiento con antiulcerosos (bloqueadores H2 - Ranitidina o inhibidores de la bomba de protones - omeprazol).
El tratamiento depender del tipo, sin embargo, la ms frecuente es la asociada a H.Pilory. Para la cual se recomienda un
esquema de 3 medicamentos:
ESQUEMA 1: Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs. Omeprazol 20 mg c/12 hrs VO. Amoxicilina 1 g VO c/8 hrs (10 das de
tratramiento)
Gastritis crnica
ESQUEMA 2: Salicilato de Bismuto Loperamida 2mg (2 tabletas, 4 veces por da)+Metronidazol (250-500mg, 3 veces al da)
+Tetraciclina (500mg, 4 veces al da)
ESQUEMA 3: Salicilato de bismuto Sugerencia(misma dosis) + Amoxicilina (1 gramo, 3 veces al da)+Metronidazol (250-500mg,
4 veces al da)
Cualquiera de los dos ltimos durante 14 das.
Sndrome de Educacin nutricional, recomendar ingesta de alimentos de facil absorcin y digestin, con ingesta de lquidos en la dieta, y el uso
colon irritable racional de anticolinrgicos y antidiarreicos segn sea necesario.
Hidratacin, la va depender de la tolerancia a la va oral.
Si tolera la va oral, modificar la dieta blanda de facil digestin con reposos gastrointestinal sin contenido de fibra soluble e
insoluble, posteriormente evolucionar la dieta normal gradualmente, pero nunca suspender la alimentacin.
Gastroenteritis aguda
Pueden indicarse antiespasmdicos (buscapina) para disminuir el dolor. La indicacin de antibiticos estar indicada nicamente
en caso de etiologa bacteriana. El tipo de antibitico depender en gran medida de las caractersticas de las evacuaciones. Su va
de aplicacin depender de si tolera o no la va oral. En las virales y en las intoxicaciones las medidas de sostn sern suficientes.
De inicio se recomienda utilizar el cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg como antibitico.
VII. ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA
Ante la posibilidad de un cuadro abdominal agudo no deben darse analgsicos de ningn tipo, ya que
estos pueden enmascarar el cuadro, permitiendo mayor dao y un retardo en el diagnstico, que puede
costarle la vida al paciente.
Otro aspecto relevante, es que la edad por s misma no es una contraindicacin quirrgica, por lo que
su indicacin de inicio es la misma que en cualquier otro grupo de edad.
Tambin se ha evidenciado que cuando ms se retarde la intervencin quirrgica en los casos de ab-
domen agudo, el pronstico ser peor y la mortalidad ms alta.
Todo cuadro de dolor abdominal, acompaado de hematemesis, melenas y rectorragia, son de valora-
cin urgente de especialidad.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Dolor abdominal compatible de abdomen agudo quirrgico

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Ante sospecha de abodomen agudo quirrgico.
X. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Mejora clnica del paciente. Tolerancia via oral.

Paciente estable. Ausencia de complicaciones post-operatorias.
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES
ndice de Masa Corporal, o ndice de Quetelet (nombre del creador).

Es simplemente una referencia de nuestro peso corporal respecto a la altura. Eso s, estrictamente peso y
sin hacer referencia a los porcentajes de cada tipo de tejido que nuestro cuerpo tiene: Muscular, seo o
adiposo (graso). Con ello, obtenemos una aproximacin estndar al peso que deberamos tener respecto
a nuestra estatura.
La frmula simplemente se basa en calcular nuestro peso en kilogramos entre la estatura en centmetros
elevada al cuadrado. Por ejemplo, una persona de 75 kgs. de peso y 1,80 de estatura tendr el siguiente
ndice: 75/(1,8 * 1,8)= 23,15 93
Peso (kg)
IMC =
altura2 (m)
A partir de esta cuenta, el IMC marca una serie de bases entre los que nos situamos entre extrema delga-
dez u obesidad mrbida.
CUADRO N 1

Clasificacin IMC (Kg/m2)
Valores principales Valores adicionales
Infrapeso <18,50 <18,50
Delgadez severa <16,00 <16,00
Deldagez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
18,50 - 22,99
Normal 18,50 - 24,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso 25,00 25,00
25,00 - 27,49
Preobeso 25,00 - 29,99
27,50 - 29,99
Obeso 30,00 30,00
30,00 - 32,49
Obeso tipo I 30,00 - 34,99
32,50 - 34,99
35,00 - 37,49
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
37,50 - 39,99
Obeso tipo III 40,00 40,00
DESNUTRICIN (CIE10 E40-E46)
I. DEFINICIN
Estado del Adulto Mayor que es resultado de una deficiencia relativa o absoluta de energa y protenas,
que puede ser primaria por consumo inadecuado o secundario a otras enfermedades.
Esta situacin de desnutricin es, a su vez, un factor de riesgo de muchas enfermedades (infecciones), as
como mayor riesgo de hospitalizaciones, de institucionalizacin, deterioro de la capacidad funcional y de
la calidad de vida, aumento del uso de recursos sanitarios y aumento de mortalidad.
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al Indice de Masa Corporal (Ver cuadro N 1)
III. CAUSAS FAVORECEDORAS DE LA MALNUTRICIN

Causas Fisiolgicas

Cambios en la composicin corporal: Alteraciones digestivas:
- Disminucin de la masa magra (msculo y - Disminucin masticacin, (Problemas de
hueso) denticin)
- Disminucin del agua corporal total. - Alteracin de la deglucin.
- Disminucin de la masa sea. - Disminucin peristaltismo-estreimiento.
Menor gasto energtico - Disminucin de la secrecin salival, gstrica
- (Disminucin del metabolismo basal y activi- y pancretica.
dad fsica) - Disminucin de la superficie absortiva.
Deterioro de los sentidos del gusto, olfato y - Disminucin de la absorcin de disacridos.
vista. - Aumento del sobrecrecimiento bacteriano.
Causas Psicosociales
94 Soledad, aburrimiento, depresin, viudedad, al- Ingreso en instituciones.
coholismo. Aislamiento, dificultad para el transporte.
Limitacin de recursos econmicos.
Causas Patolgicas
Polimedicacin Discapacidades
Pluripatologa Institucionalizacin
IV. DIAGNSTICO
Al no haber un parmetro especfico para la deteccin de la desnutricin se dificulta la evaluacin y debe
identificarse con varios parmetros:
El peso, la talla y el ndice de masa corporal (IMC) son IMPRESCINDIBLES. (Ver tabla N 1), que debe
ser usado en el primer nivel.
La magnitud y velocidad de la prdida porcentual de peso tambin es muy importante:
10% en 6 meses o 5% en el ltimo mes (utilizando la frmula: peso habitual peso actual x 100/ peso
habitual).
La antropometra (pliegue tricipital, circunferencia braquial) nos indican la repercusin en el volumen
corporal.
Los valores sricos de albmina, linfopenia y transferrina son tiles como medidas de seguimiento en
la intervencin, sin olvidar que pueden actuar como factores de confusin, ya que se alteran en el curso
de algunas enfermedades crnicas.
Albmina 3.5 (3,5-3,9, sera una situacin de riesgo), transferrina < 180 mg. /dl, colesterol < 160 mg/dl,
linfocitos < 1.500 _l, hemoglobina < 12 g/dl.
Registro de la ingesta diettica: permiten valorar cuali-cuantitativamente la ingesta de alimentos y el
estudio de la frecuencia de consumo de los distintos grupos, as como el posterior estudio de aporte de
energa y nutrientes.
Historia diettica, recordatorio de 24 horas, registro diario diettico (costumbres alimentarias, secuen-
cia de comidas, modalidades y costumbres culinarias. Su realizacin es costosa y dificultosa en el
tiempo)
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS RECOMENDADOS

Laboratorio
Hemograma Nitrgeno urico Perfil lipdico
Glucemia Protenas totales y albmina Pruebas tiroideas
Creatinina Electrolitos sricos Hierro srico
VI. MANEJO DEL PACIENTE CON DESNUTRICIN

Se comenzar identificando a la poblacin en riesgo de desnutricin.
1. Edad avanzada (> 60 aos).

2. Ingresos bajos.
3. Vivir solo o sin soporte familiar (sobre todo varones).
4. Polimedicacin o enfermedad crnica (ICC o demencia).
5. Alteracin de la masticacin, hospitalizacin e institucionalizacin.
Se realizar la anamnesis de la dieta y las costumbres junto con una medicin peridica del peso,
la talla, IMC, antropometra y analtica. Adems se valorar la magnitud y velocidad de prdida por-
centual del peso.
Se incluir esta valoracin en el contexto del programa del usuario(a) mayor (valoracin geritrica integral).
Es importante recordar que cualquier cambio en la dieta de la persona mayor debe hacerse tras
valorar sus hbitos y gustos dietticos, sin olvidar aspectos como la denticin, economa, entorno
familiar, etc. No se debe cambiar de un da para otro, los cambios tienen que ser graduales y con su
consentimiento.
La comida es un acto social, por lo que comer en solitario lleva consigo alteraciones nutricionales
importantes, como una menor ingesta, una dieta descuidada con comidas de fcil preparacin y no
siempre equilibradas. Por todo ello, es muy importante utilizar la comida para poder conocer y enta-
blar una mejor relacin con la persona mayor. 95
VII. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

a) Energa Dietas con un aporte mayor a 1.800 Kcal. /da suelen brindar cantidades adecuadas de prote-
nas, calcio, hierro y vitaminas, por lo tanto deben incorporarse alimentos:
Cantidades suficientes de quinua, avena, caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo,

man, soya, papa, racacha, oca, papaliza, yuca.
Aceite preferible crudo aadido a las sopas o ensaladas.

Utilizar miel de preferencia como endulzante.
b) Proteinas Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de:
Carne de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia des-
cremada, huevo, queso, yogurt.
c) Carbohidratos La sensibilidad a la insulina puede mejorarse mediante la disminucin de la utilizacin

de azcar, y el incremento de carbohidratos complejos como cereales y leguminosos y fibra soluble en la
dieta proveniente de frutas y verduras crudas. Se recomienda 55% de carbohidratos del total de requeri-
miento energtico
d) Grasas Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como
las que derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede
disminuir el colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de
30% del valor calrico total.
e) Minerales Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requeri-
mientos para lo oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las
carnes.
La osteoporosis, la hipoclorhidria y la disminucin de absorcin de calcio sugieren un incremento en el

consumo de este mineral. El calcio se encuentra en la leche, yogurt y queso.
La anemia por falta de aporte y hierro puede relacionarse por perdida de sangre del sistema gastrointesti-
nal y requiere tratamiento mdico.
La deficiencia de zinc esta relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin
retardada de as heridas y presencia de ulceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especial-
mente rojas.
La hipertensin arterial es frecuente en el Adulto Mayor, por lo que se debe reducir el consumo de ali-
mentos que contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 o 6 cucharillas de sal al da, en toda la
alimentacin diaria. Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos
secos, pltano ciruelos secos; en la dieta para aquellos que toman diurticos.
f) Vitaminas No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos
adecuados de retinol serico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al
mximo por lo que disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A.
La exposicin a la luz solar es un factor importante en el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D.

La falta de vitamina D y calcio se relaciona con osteoporosis y osteomalacia.
g) Agua La disminucin en la sensacin de sed y la disminucin en la ingestin de lquidos junto con la

necesidad fisiolgica y disminucin de la conservacin por los riones, son factores importantes que con-
tribuyen a las alteraciones hdricas.
Los adultos mayores con incontinencia tienen mayor riesgo de deshidratacin. Recomendacin 30-35
ml/kilo peso ideal, equivalente a 8 vasos diarios.
VIII.TRATAMIENTO DIETOTERPICO
En el primer nivel
Evaluacin nutricional segn IMC.
Realizar anamnesis alimentaria.
96 Plan nutricional individual segn hbitos alimentarios.
En caso de desnutricin en los adultos mayores se debe iniciar una alimentacin con alto contenido ca-
lrico, protico, con incremento de la frecuencia de 4 a 6 comidas da, con caractersticas fsico qumicas
adecuadas a la edad: consistencia semilquida o papilla, temperatura templada para evitar el retardo de la
evacuacin gstrica, volumen disminuido. El sabor y aroma deben ser agradables
En segundo y tercer nivel

Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da, hasta llegar a
1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras
Vitaminas y minerales
Restriccin moderada de sal
No usar diurticos
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Los de hospitalizacin.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Cuadros severos y criterios mdicos.

XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad.
XII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro.
XIII. MANEJO PREVENTIVO
Educacin nutricional. Valorar el riesgo de desnutricin teniendo pre-
Consejo Diettico personalizado. El adulto ma- sentes los riesgos que pueden desencadenarla.
yor sano y con vida activa las recomendaciones Estn indicados los suplementos energticos en
sern similares a las del adulto joven. caso de desnutricin manifiesta.
Vigilancia peridica del peso.
OBESIDAD (CIE10 E66)
I. DEFINICIN
Es el exceso de tejido adiposo, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta y el gasto energtico, de
causa multifactorial.
II. CLASIFICACIN
Segn el ndice de masa corporal (IMC) (ver cuadro N 1)
III. FACTORES DE RIESGO

Antecedentes familiares Sedentarismo
Hbitos dietticos Uso de frmacos
Edad de inicio Enfermedades asociadas

Alteracin del ndice masa corporal. Disminucin de tolerancia al ejercicio fsico.
Laboratorio
Glicemia Hemograma completo Examen general de orina
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL No tiene

VII. COMPLICACIONES
Incremento de la morbi-mortalidad: Riesgo muy aumentado de padecer:
97
Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia a la insulina
Enfermedades de la vescula biliar Sndrome de hipoventilacin
Dislipidemias Sndrome de apnea de sueo
Riesgo moderadamente aumentado de padecer:

Enfermedad coronaria Hiperuricemia

Hipertensin arterial Gota
Osteoartritis
Riesgo ligeramente aumentado de padecer:
Cncer (mama y colon). Aumento de anomalas fetales por obesidad ma-

Anormalidades de las hormonas sexuales. terna.
Sndrome de ovarios poliqusticos. Dolor lumbar.
Fertilidad disminuida. Aumento del riesgo anestsico.
Trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio
Disminucin de la calidad de vida
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Los de hospitalizacin.

IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Para tratamiento quirrgico.
X. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Educacin nutricional Rgimen hipocalrico
Incremento de la actividad fsica Psicoterapia
XI. TRATAMIENTO Quirrgico En obesidad mrbida

XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control clnico mensual
Control metablico de acuerdo a las enfermedades asociadas

XIV. PREVENCIN Educacin nutricional.
P. CONSTIPACIN (CIE10 K59.0 )
I. DEFINICIN
Frecuencia de defecaciones menor de tres veces por semana, con mayor esfuerzo, heces duras deposi-
ciones dolorosas y sensacin de evacuacin incompleta.
II. EPIDEMIOLOGA
Riesgo de padecer constipacin mayor en mujeres 1.7 que en el hombre y mayor de acuerdo al hbito
alimentario. Se desconocen muchos factores epidemiolgicos. (1-2).
III. ETIOLOGA
Obstruccin biomecnica.
leo adinmico.
Alteraciones en el hbito de defecacin. (alteracin en el transito de salida) .
98 Polimedicado.
Falta de consumo de fibra.
Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes.
Metabolicas: Hipokalemia
IV. CLASIFICACIN
Aguda
Crnica
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Frecuencia espaciada de defecaciones, menor a tres veces por semana.
Caractersticas anormales de evacuaciones (escibalos/ duras).
Defecacin dificultosa y tormentosa (pujo, sensacin de evacuacin incompleta).
Sensacin de distensin abdominal.
VI. DIAGNSTICO Es diagnstico clnico.

Gabinete
Primer y Segundo Nivel
- Placa simple de abdomen de pie.

Tercer Nivel
ENFERMEDADES COMUNES
EN LA ATENCIN PRIMARIA
- Colon por enema (en caso de obstruccion por cuerpo extrao)
- Manometria anorectal.
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Causas orgnicas obstruccin de colon
(benignos o malignos)
Hiperparatiroidismo/ hipoparatiroidismo.
Colagenopatas.
Enfermedad de Chagas (Megacolon).
Obstruccin por cuerpo extrao.
IX. TRATAMIENTO
Educacin al paciente.
Hbitos dietticos: consumir alimentos con fibra 20 a 30 gramos en 24/h. (legumbres, frutas).
Reeducacin del hbito intestinal.
Actividad fsica.(caminata).
Ingesta de agua (2 a 3 litros diarios)
Reduccion de ingesta de algunos derivados lacteos.
2. Tratamiento farmacolgico (primer nivel)

* Valoracin geritrica integral.
Agentes formadores de volumen
Preparados de ciruela: Una cuchara antes de dormirse. (Aadiendo 2 vasos de lquido adicionales).
Agentes osmticos o catrticos salinos
Sulfato de magnesia: una cuchara despus del desayuno (actuan dentro de las tres horas de la ingesta).
Agentes Catrtico secretores o estimulantes
Bisacodilo: Un comprimido antes de dormirse (adicionar 2 a 3 vasos de liquido). (Actuan dentro de las 6 a
8 horas de la ingesta) 99
Vaselina liquida 20 cc. C/12 hrs.
Glicerina supositorio 2-4 g c/da
Enema Murphy
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO (segundo y tercer nivel)

XI. COMPLICACIONES

Impactacin fecal.
Megacolon Idioptico.
Sndrome catrtico (diarrea)
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En caso de complicaciones.

2. ENFERMEDADES MAS COMUNES
EN LA ATENCIN PRIMARIA
Q. INFECCIONES RESPIRATORIAS
LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04)
I. DEFINICIN
Proceso infeccioso agudo, localizado en la laringe, producido por virus y bacterias
II. MANIFESTACIONES CLNICAS

Tos seca Disfona
En casos severos:
Fiebre Estridor inspiratorio
Disnea Retraccin del hueco supraesternal y reas su-
Taquipnea praclaviculares.
Obstruccin subgltica
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio Slo en ausencia de respuesta al tratamiento: Cultivo de hisopado farngeo.
Gabinete No requiere
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Difteria Hipertrofia de adenoides
Granuloma tuberculoso Disfuncin de las cuerdas vocales
100 V. COMPLICACIONES Distress respiratorio

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA
Ausencia de respuesta al tratamiento Complicaciones
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Insuficiencia respiratoria severa.
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento sistemtico
Diclofenaco Sodico 50 mg por va oral tres veces al da.

Ibuprofeno 400 mg por va oral dos a tres veces al da.
2. En infeccin bacteriana
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das.

Sulfametoxazol / Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 a 10 das.
IX. TRATAMIENTO Quirrgico No tiene.

X. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad.
XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad
XII. PREVENCIN No tiene
BRONQUITIS AGUDA (CIE10 J20)
I. DEFINICIN
Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasionalmente bacte-
rias.

Generalmente precedida por proceso infeccioso Fiebre.
de vas respiratorias altas. Roncus y sibilancias frecuentes.
Tos persistente. Dificultad respiratoria.
Expectoracin mucosa o mucopurulenta.
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS No requiere.

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Asma bronquial Bronquiectasias Enfermedad de reflujo gas-
Tuberculosis Sinusitis troesofgico
Neumona Insuficiencia cardaca
V. COMPLICACIONES Neumona.
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicaciones.
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Complicaciones.
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento Sistemtico
Paracetamol 500 mg por va oral cada 8 horas.
Salbutamol 4 mg por va oral cada 8 horas. 101
Teofilina 300 mg por va oral cada 12 horas.
Codena 15 ml por va oral, cada 8 horas.
Dextrometorfano 10 ml por va oral, cada 6 horas.
2. Antibiticos slo en caso de sobreinfeccin bacteriana:

Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 das.

Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.
IX. TRATAMIENTO Quirrgico No tiene.

X. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a la evolucin de la enfermedad.
XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad.
XII. PREVENCIN: No tiene.
R. OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)
I. Etiologa Staphylococus aureu
II. Sintomatologa
Otalgia Edema Mcula
Sensacin de cuerpo extrao Eritema Pstula
III. Tratamiento mdico
Dicloxacilina, 50mg/kg/ cada 6 horas Cloxacilina 50 mg/kg/da cada 6 horas Ciprofloxacina 500mg
cada 12 horas y analgsicos.
Paos calientes o fros de acuerdo a su evolucin.
Tratamiento quirrgico, siempre por especialista.
OTITIS EXTERNA DIFUSA (CIE10 H60.3)
I. Etiologa
Staphylococus epidermis Pseudomona Aeruginosa
Corinebacterium Staphylococus Aureus
II. Sintomatologa
Eritema Otorrea Costras melisricas
Edema Otalgia Hipoacusia

Limpieza, aspiracin, bajo otomicroscopio: por especialista.
Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 hrs por 10 das.
Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 das.
*Antibiticos tpicos, esteroides de Ph. cidos.
OTITIS EXTERNA CRNICAS (CIE10 H60.8)

I. Etiologa Las bacterias son muy cambiantes
102
II. Manifestaciones clnicas
Engrosamiento de la piel Dolor leve
Prurito Piel seca

Limpieza del C.A.E, bajo visin microscpica
Agentes cidos secantes
OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA (CIE10 H60.5)
I. Etiologa
Dermatitis atpica Lupus eritematoso
Dermatitis seborreica Neurodermitis
Dermatitis por contacto Eccema infantil
Psoriasis

Prurito Costras
Eritema Fisuras
Descamacin Vesculas
Corticoides tpicos de acuerdo a criterio mdico (No contemplados en el cuadro bsico de medicamen-
tos esenciales de los seguros de salud)
Antihistaminicos por va oral
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS E INANIMADOS

EN CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CIE10 H 61.9)
I. DEFINICIN
Son todos aquellos cuerpos extraos animados e inanimados, que provocan lesin y obstruccin del con-
ducto auditivo externo.
Sensacin de cuerpo extrao, prurito, otalgia e hipoacusia.
III.- TRATAMIENTO MDICO
Irrigacin a chorro con agua destilada a temperatura corporal.

Extraccin con instrumental apropiado, otomicroscopio.
Esta patologa debe ser tratada por especialista en 3er nivel en caso de dificultad a la extraccin del
cuerpo extrao.
S. INFECCIONES AGUDAS DEL OIDO

OTITIS MICTICA (CIE10 H62.2)
103
I. Etiologa
Aspergillus, (Niger), 80 a 90%

Aspergillus Fumigatus azul, verdosa
Aspergillus Flavus
Candida Albicans 10 a 20%

Prurito.
Otorrea espesa.
Proliferacin de hongos de color: negrusco, gris, verdoso, o blanco.
Complicaciones de la otitis externa.
Otitis externa necrotizante.
Osteomielitis de base del crneo.
Estenosis del C.A.E.
Miringitis.
III. Exmenes complementarios
Cultivo de las secreciones.
IV. Tratamiento mdico
Violeta de Genciana.
Clotrimazol.
OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66.3)
I. DEFINICIN
Patologa que incluye la inflamacin y la infeccin aguda del odo medio,

(Caja del tmpano, trompa de Eustaquio y mastoides).
II. ETIOLOGA
Viral Bacteriana
III. CLASIFICACIN
Miringitis Otitis media aguda recurrente
Otitis media aguda Otitis media secretora (serosa y mucoide)
Otitis media aguda supurada
Miringitis: inflamacin de la membrana timpnica que ocurre sola o en combinacin con otitis externa o
media.
Otitis media aguda y supurada: antecedente de cuadro rinofaringeo previo.
Otalgia, sensacin de odo tapado.
Tmpano abombado, opaco, hipermico, escasa movilidad timpnica.
Otorrea.
Otitis media recurrente: episodios repetidos de otitis media aguda con perodos de aparente remisin
clnica.
Otitis media secretora: Presencia de lquido tras un tmpano intacto, sin signos o sntomas agudos.
Otoscopia.
Otoscopia neumtica.
104 Otomicroscopa.
Laboratorio
Cultivo y antibiograma de timpanocentesis. (por especialista otorrinolaringlogo)

Audiometra e impedanciometra.
VI. TRATAMIENTO
Vasocontrictores tpicos nasales.
Ejercicios de Valsalva.
Calor local.
Otitis media aguda y supurada:

- Amoxicilina 40 50 mg/kg/da c/8 horas 10 das
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg/da c/12 horas 5 a 7 das
En caso de resistencia bacteriana:
- Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa por 10 das
Otitis media recurrente:
- Amoxicilina 20 mg/kg/da c/24 horas por 3 a 6 meses (profilaxis)
Otitis media con efusin:
- Antihistamnicos orales
- Antipirticos, analgsicos, anti-inflamatorios
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO (Por especialista tercer nivel)
Miringotoma Colocacin de tubo de ventilacin
Timpanocentesis Adenoidectomia
1. Intratemporales
Otoantritis Petrositis
Mastoiditis Paralisis del nervio facial
Laberintitis Osteomielites del hueso temporal
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas Absceso cerebral
Absceso epidural y subdural Septicemias
Trombosis del seno lateral
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Todas las complicaciones.
Otitis media recurrente.

Todas las complicaciones y para tratamiento quirrgico.
Control en consultorio a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento mdico para valorar complicaciones.
Profilaxis en otitis aguda recurrente.
Si a los 3 meses posteriores al cuadro agudo, no existen datos de infeccin o complicacin.

105
OTITIS MEDIA CRNICA (CIE10 H66.0)
I. DEFINICIN
La otitis media crnica es una afeccin caracterizada por alteraciones crnicas de la mucosa del odo me-

dio (con tmpano integro o perforado).
II. ETIOLOGA
Mecnica: alteraciones en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio
Bacteriana: Pseudomona Aeruginosa, Proteus, Escherichia Coli, Estafilococo
III. CLASIFICACIN
No Supurativas:
Otitis media crnica secretora Otitis media crnica adhesiva Otitis media crnica atelectsica
Supurativas:
Otitis media crnica no colesteatomatosa Otitis media crnica colesteatomatosa
Otoscopa. Otorrea que puede ser serosa, mucosa,
Otomicroscopa. mucopurulenta. Transitoria o permanente.
Hipoacusia conductiva de diferente grado Acfeno de diferente tonalidad.
(leve, moderada, severa) Dolor (inminente complicacin)
Gabinete
Radiologa Simple
(Schuller, Chauss III, Stenvers)
Tomografa computarizada de odos.
Audiometra.
VI. TRATAMIENTO
Evitar la entrada de agua a los odos.
Aspiracin de las secreciones (por especialista ORL)
Instilacin de cido actico.
Antibitico local: Gotas ticas de Cloranfenicol, Gentamicina.
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO (por especialista tercer nivel)

Colocacin de tubo de ventilacin (Atelectacias timpnicas)
Miringoplastia
Timpanoplasta
Mastoidectoma
Erradicacin del colesteatoma
1. Intratemporales
Hipoacusia de conduccin, sensorioneural y mixtas de diferente grado

Mastoiditis
106 Laberintitis
Paralisis del nervio facial
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas
Absceso epidural y subdural
Trombosis del seno lateral
Absceso cerebral

Todas las complicaciones.
Todas las otitis medias crnicas para tratamiento quirrgico.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO (por especialista otorrinolaringlogo)

Control en consultorio a los 10 das de iniciado el tratamiento mdico para valorar complicaciones.

Posterior a su tratamiento quirrgico y resuelta la patologa (por especialista ORL)
T. CONJUNTIVITIS BACTERIANA (CIE10 H10.0)
I. DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, producida por bacterias
II. ETIOLOGA
Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y otros
III. CLASIFICACIN No tiene

Puede ser unilateral o bilateral. Secrecin purulenta o muco purulenta en grado moderado, hiperemia
conjuntival preferentemente en fondos de saco, papilas conjuntivales, quemosis, prurito, sensacin de
cuerpo extrao y ardor.
Puede asociarse con pseudo membranas (Estreptococo) o membranas conjuntivales formadas por
exudados coagulados unidos al epitelio conjuntival inflamado, que al intentar arrancar sangra.
A veces se asocia a queratitis y blefaritis
V. DIAGNSTICO Clnico y exmenes complementarios

Conjuntivitis gonoccica, otras conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis virales, txicas y otras

Laboratorio
Frotis Cultivo Antibiograma
107
Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo (tercer nivel)
IX. TRATAMIENTO

Indicar medidas higinicas generales.
Cloranfenicol 0.5 % colirio 1 gota c/2 hrs. /2 das, valorar dentro las 48 hrs y modificar tratamiento
de acuerdo a cultivo y antibiograma. En evolucin satisfactoria, 1 gota cada 4 horas, hasta remisin
del cuadro.
No ocluir el ojo.
3. Alternativa
Sin complicaciones:
- Aminoglucosidos, Ciprofloxacina 0.3% y otros (colirio) 1gota c/ 3 horas
- Modificar esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma
Con complicaciones:
- Transferir a establecimiento de tercer nivel.
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO No existe.

XI. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN No se hospitaliza.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin y criterio del especialista.
XIII. COMPLICACIONES
Queratitis Celulitis Preseptal
lcera corneal Celulitis oribitaria
Dacriocistitis aguda
XIV. CRITERIO DE ALTA MDICA De acuerdo a indicacion mdica.

XV. PREVENCIN Medidas higinicas en general.
U. MICOSIS SUPERFICIALES CANDIDIASIS (CIE10 B36)
I. DEFINICIN
Infeccin mictica producida por levaduras, que afecta las capas superficiales y profundas de la piel.
II. ETIOLOGA
Cndida Albicans
Factores Predisponentes:
Sistema inmunolgico inmaduro en neonatos, por contacto con canal del parto contaminado. Inmu-
nosupresin en edades extremas, VIH, menstruacin, embarazo, Neo- plasia Maligna.
Trastornos metablicos y endocrinos: Diabticos, enfermedad de Cushing.
Personas obesas que transpiran profusamente.
Factores ambientales: humedad, clima clido.
Factores Teraputicos: antibiticos, anticonceptivos orales, corticoterapia prolongada, citostticos y
otros inmunosupresores.
III. CLASIFICACIN
108
Candidiasis oral Intertrigo candidisico
Queilitis angular Onicomicosis candidisica
Candidiasis genital Candidiasis sistmica o crnica

Candidiasis oral
Placas blanquecinas y/o erosiones en mucosa oral. Puede presentar dolor.
Queilitis angular
Erosiones, fisuras, eritema y leve descamacin en comisuras labiales.
Vulvovaginitis Candidisica
Eritema y edema vaginal con secrecin espesa y de color cremoso, asociado a prurito y a veces dolor.
Balanitis Candidisica
Eritema y/o placas blanquecinas en glande y surco balanoprepucial. Generalmente asintomtica.
Intertrigo candidisico
Eritema, pstulas, zonas erosivas y maceracin en pliegues.
Onicomicosis candidisica
Onicolisis, cromoniquia, a veces perionixis.
Candidiasis sistmica
Infeccin generalizada principalmente intestinal, broncopulmonar, renal, vesical y endocrdica. En piel se
observan granulomas y ndulos candidisicos predominantemente en cara, cuello y extremidades.
V. DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorial
Segn forma clnica:
Liquen plano oral, leucoplasias, aftosis, queilitis bacteriana, herpangina, herpes simple, dermatitis de
contacto.
Intertrigo bacteriano, eccema seborreico, psoriasis, eritrasma, pitiriasis rosada.
Eritroplasia de Queyrat, vulvovaginitis no candidisica, liquen escleroso, enfermedades de transmisin
sexual.
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Examen micolgico directo y cultivo.
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico Medidas higinico dietticas
Tpico:
Nistatina, 100.000 U.I. crema, aplicaciones 2 a 3 veces por da, tabletas vaginales de 100.000 U.I.
de 1 a 2 veces diarias, durante 7 a 10 das.
Tolnaftato: solucin al 1%, 1 a 2 veces por da, segn evolucin clnica.
Clotrimazol 1% crema, 2 veces por da, segn evolucin clnica.
3. Sistmico
Nistatina: comprimidos de 500.000 U.I., 2 veces por da, durante 7 a 10 das.

Ketoconazol: dosis de 3 - 5 mg/Kg/da (200 a 400 mg. 2 veces por da), segn evolucin clnica.
109
IX. COMPLICACIONES Sobreinfeccin.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA Cuadros recurrentes o refractarios al tratamiento.
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.

V. LUMBALGIA AGUDA (CIE10 M54 )
I. DEFINICIN
Dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad
diaria durante un perodo inferior a los tres meses.
II. ETIOLOGA
Afecciones neurolgicas
- Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1, hernia de disco
medial)
Afecciones reumatolgicas
- Osteoartritis
- Espondilitis anquilosante
- Artritis reumtica
Infecciones
- Espondilitis tuberculosa
- Sacroileitis
Tumores
- Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide)
- Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.)
Afecciones metablicas
- Osteoporosis
- Enfermedad de Paget
Traumatismos
- Trauma lumbar
- Fractura por compresin
- Subluxacin articular
Otras causas
- Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.)
- Embarazo ectpico
- Prostatitis
- Aneurisma de aorta abdominal
III. CLASIFICACIN
Segn presentacin clnica e intensidad:
Dolor lumbar no radicular

Dolor lumbar radicular (lumbociatalgia)
Lumbalgia compleja

Dolor de inicio gradual, ocasionalmente intermi- Escoliosis antlgica
tente, que empeora con ejercicio y maniobras de Parestesias
Valsalva, mejora con el decbito, puede irradiar- Espasmo muscular
se por la cara posterior de la pierna Prdida de fuerza
Laboratorio No requiere
110 Gabinete
Radiografa de columna lumbar Mielografa
Tomografa computarizada Electromiografa
Resonancia magntica
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Entre las diferentes causas.

VII. COMPLICACIONES De acuerdo a la etiologa.

Dudas de diagnstico.
Falta de respuesta al tratamiento.
Gravedad y extensin de las lesiones.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico.

X. TRATAMIENTO
Reposo en cama dura con rodillas y caderas flexionadas.
Movilizacin precoz.
Calor seco local.
Fisioterapia (ergonoma articular y ejercicios de potenciacin de la musculatura abdominal y paraverte-
bral, tras mejora o cese del dolor)
Diclofenaco sdico 50 mg por va oral cada 8 horas o 75 mg por va intramuscular.
Indometacina 50 mg por va oral cada 8 horas o 100 mg por va rectal.
Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 8 a 12 horas.
Paracetamol 500 mg cada 6 horas por va oral.
Metamizol 500 mg a 1 g por va intravenosa o intramuscular cada 8 a 12 horas.
Diazepam 5 a 10 mg por va oral cada 8 a 12 horas.
En casos severos: Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a criterio de especialidad.

XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin del cuadro.
XIII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro.
XIV. PREVENCIN
Evitar esfuerzos o sobrecargas.
Control del peso corporal.
W. HERPES ZOSTER (CIE10 B02)

I. DEFINICIN
Afeccin cutnea aguda y dolorosa con distribucin metamrica causada por reactivacin del virus de la
varicela.
II. ETIOLOGA
Virus varicela zoster (DNA)
111
Factores predisponentes:
Inmunodepresin Metablicos Fsicos (exposicin solar)

Infecciosos Traumticos Medicamentos
III. CLASIFICACIN
Segn la localizacin

Oftlmica Intercostal Abdominal
Cervical Lumbosacra Inguinocrural, etc.

Es unilateral, se caracteriza por:
Dolor intenso.
Fiebre.
Cefalea que dura 4 a 5 das previo al brote de erupcin vesicular.
Erupcin vesicular agrupadas sobre base eritematosa siguiendo trayecto del nervio comprometido.
En caso de compromiso oftlmico

Edema palpebral Queratoconjuntivitis.
Rara vez se presentan formas bilaterales o diseminadas, hemorrgicas y necrticas (Inmunodeprimidos).

Puede tener carcter paraneoplsico y casi nunca recidiva.
V. DIAGNSTICO Clnico
Antes del brote y de acuerdo a su localizacin:
Osteocondritis Angina de pecho Pancreatitis
Neuralgia del trigmino Infarto de miocardio Tromboflebitis, etc.
Pleuritis Apendicitis
Con brote:
Toxidermia Dermatitis herpetiforme Dermatitis de contacto.

Herpes simple Penfigoide

Citodiagnstico de Tzanck
ELISA
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico Reposo
Tpico:
Antispticos locales: lavados con permanganato de potasio (1: 10.000), 2 veces por da.
Anestsicos tpicos: Lidocaina (gel), aplicar 2 veces por da.
Aciclovir 3% crema o pomada 3 veces al da.
3. Sistmico:
a) Analgsicos:
Ibuprofeno 400 mg V.O. cada 8 hrs, por 7-10 das, (segn criterio mdico)
112 Paracetamol 1 g V.O. c/ 6 hrs (segn criterio mdico)
Metamizol 500 mg I.M. o I.V. (segn criterio mdico)
b) Antivirales:
Aciclovir 400 - 800 mg V.O. c/5 hs por 7 - 10 das
El uso de corticoides, antidepresivos tricclicos e infiltraciones corticoideas se regir por criterio de espe-
cialidad. (Segundo y tercer nivel)
c) En caso de neuritis post herptica:
Fisioterapia Carbamazepina (uso de especialidad)

Infiltracin con corticoide Amitriptilina (uso de especialidad)
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin.
Hiperpigmentacin y lesiones cicatriciales residuales.
Neuritis postherpetica.
Sndrome de Ramsay Hunt (otalgia, erupcin vesiculosa del pabelln auricular y parlisis facial)
Sinequias oculares, lceras corneales.
Encefalitis.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Segn criterio mdico.

XI. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos complicados y de acuerdo a localizacin.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA Segn evolucin.
X. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
CONJUNTIVITIS GONOCCICA (CIE10 A54.3 )
I. DEFINICIN Infeccin hiperaguda de la conjuntiva. Es considerada I.T.S.
II. ETIOLOGA Neisseria gonorrehae
III. CLASIFICACIN
Adultos Neonatal
Edema palpebral marcado, hiperemia conjuntival, quemosis marcada, papilas conjuntivales, secre-
cin muco purulenta abundante amarillo verdosa.
V. Diagnstico Clnico y exmenes complementarios
VI. Diagnstico diferencial Otras conjuntivitis bacteriana
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio
Frotis Conjuntival para tincin Gram y Giemsa

Cultivo (Thayer-Martin, Agar Chocolate)
Antibiograma
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado referir al especialista (tercer nivel)
IX. TRATAMIENTO 113
Hospitalizacin
Primera eleccin:

- Cloranfenicol (colirio) 1 gota cada 5 minutos por 15 minutos, luego cada hora, hasta remisin del
cuadro.
- Ceftriaxona 1 gr IM, dosis nica.
- Modificar tratamiento segn evolucin.
Segunda eleccin:
- Ciprofloxacina (colirio) 1 gota c/2 horas.
- Modificar esquema de tratamiento segn antibiograma.
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO No se realiza.
XI. COMPLICACIONES Icera corneal, perforacin corneal, endoftalmitis, ceguera.
XII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Hospitalizacin de urgencia.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Evaluacin diaria intrahospitalaria hasta la remisin del cuadro seguir normas de la ITS.
XIV. CRITERIO DE ALTA MDICA U HOSPITALARIA Remisin del cuadro.
XV. PREVENCIN Seguir normas de ITS.

GONORREA (CIE10 A54)
I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana adquirida por contacto sexual.
II. ETIOLOGA Neisseria Gonorreae.
III. CLASIFICACIN No existe.
Secrecin purulenta a travs de la uretra o cervix uterino, asintomtica, puede presentarse con lesiones de
tipo celulitis, granuloma pigeno, ulceras o pstulas.
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico Laboratorial

Frotis y estudio directo (tincin Gram) Cultivo en medio de Thayer-Martin
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Uretritis de otra etiologa.
VIII. TRATAMIENTO Del paciente y contactos sexuales.
Orientacin y educacin sexual.
114 2. Tratamiento farmacolgico
Penicilina G procanica 4 800 000 U.I. va I.M. en dosis nica.

Tetraciclina 500 mg c/6hrs V.O. por 7 das.
Doxiciclina 100mg c/12 hrs. V. O. por 7 das.
Eritromicina 500 c/6 hrs. V.O. por 7 das.
Ciprofloxacina 500 mg V.O. dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg I.M. en dosis nica.
IX. COMPLICACIONES
Fibrosis uretral Asociacin con otras ITS (clamidia, tricomona,
Epididimitis micoplasma, etcetera.)
Bartolinitis Perihepatitis
Infeccin plvica Pericarditis- Endocarditis
Esterilidad o infertilidad Embarazo ectpico
Artritis gonoccica
X. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos recidivantes o de duda diagnstica.

Clnico y laboratorial mediante frotis y tincin Gram al paciente y contactos sexuales.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica y/o laboratorial.

CHANCROIDE (Chancro blando) (CIE10 A57)
I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana transmitida por contacto sexual.
II. ETIOLOGA Haemophylus Ducreyi.

III. CLASIFICACIN No existe.
Lesiones papuloides rodeadas de eritema que se transforman en pstulas y rpidamente se ulceran (fondo
sucio), asociadas a dolor intenso, localizadas en genitales externos o regin perianal. Pueden ser ms de
una ulcera (por autoinoculacin). Se puede presentar linfadenopata unilateral dolorosa.
V. DIAGNSTICO

Sfilis Granuloma inguinal Enfermedad de Behcet
Herpes genital Ulceras genitales de Eritema polimorfo
Linfogranuloma venreo otra etiologa Tuberculosis ganglionar

Frotis del exudado y observacin del patgeno (cultivo difcil)
ELISA para H. Ducreyi
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico 115
Orientacin y educacin sexual
Sistmico:
Cotrimoxazol 800/160 c/12 Hrs. V.O. por 7 das

Eritromicina 500 mg c/6 hrs V.O. por 7 das
Ceftriaxona 250 mg I.M. dosis nica
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. V.O. por 3 das
IX. COMPLICACIONES Infecciones sobreagregadas.

X. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos recidivantes.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Clnico y laboratorial del paciente y contactos sexuales.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
CONDILOMA ACUMINADO (CIE10 A63.0)
I. DEFINICIN
Infeccin viral transmitida generalmente por contacto sexual, caracterizada por neoformaciones vegetantes.
II. ETIOLOGA
Virus del papiloma humano en especial HPV 6,11 y con riesgo de malignidad los HPV 16 y 18
III. CLASIFICACIN No existe

Neoformaciones exofticas, verrugosas (aspecto de coliflor o cresta de gallo), eritematosas, blandas y
hmedas, nicas o mltiples, localizadas generalmente en genitales externos, cervix o regin perianal,
asintomticas.
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico

Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein
Tuberculosis verrucosa
Condilomas planos
Angioqueratomas
Eptelioma espinocelular
Verrugas vulgares
Queratosis seborreicas
Ppulas perladas del pene
116
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Biopsia segn criterio de especialista.
VIII. TRATAMIENTO
Orientacin y educacin sexual.
2. Tratamiento farmacolgico tpico
Resina de Podofilina al 25% aplicaciones semanales. Lavado con agua 2 a 4 horas despus de la apli-
cacin Crioterapia o extirpacin y electrocauterizacin.
IX. COMPLICACIONES Infecciones secundarias.

X. CRITERIOS DE REFERENCIA Sospecha diagnstica.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Clnico del paciente y contactos sexuales.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA) (CIE10 B20-B24)
I. DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa adquirida generalmente por transmisin sexual, intravenosa y transfusional,

que produce deficiencia de la inmunidad de clulas T, de origen viral y que se manifiesta por numerosos
sndromes, infecciones oportunistas y neoplasias.
II. ETIOLOGA Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1 y 2
III. CLASIFICACIN
Clasificacin clnica del CDC de Atlanta:
GRUPO I Infeccin aguda (hay que demostrar cero conversin).

GRUPO II Infeccin asintomtica.
GRUPO III Adenopatas generalizadas persistentes.
GRUPO IV Otras enfermedades:
Subgrupo A: Enf. Constitucional
Subgrupo B: Fiebre diarrea ms de un mes junto con prdida de peso > 10% .
Subgrupo C: Trastornos neurolgicos
Categora C-1 Demencia o mielopata o neuropata perifrica.

Categora C-2 Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1.
Subgrupo D: Incluye las especificadas en la definicin de SIDA del CDC.
Subgrupo E: Incluye:
Leucoplaquia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatmico, bacte-
117
riemia recurrente por Salmonella, Nocardiosis y Tuberculosis pulmonar.
Neoplasias asociadas al VIH-1
Sarcoma de Kaposi, Linfomas no Hodgkin o primarios del SNC
Otras enfermedades (debe incluir a los pacientes con clnica relacionada
con el VIH-1 y no incluidos en los subgrupos anteriores).
Clasificacin clnica y laboratorial del CDC de Atlanta:

CATEGORA CD4 (mm3)
CATEGORA CLNICA
(1) > 500 (2) 200 - 499 (3) < 200
A A1 A2 A3
B B1 B2 B3
C C1 C2 C3
A: Asintomtico o Sintomatico reactivo

B: Sintomtico (no A no C)
C: Enfermedades oportunistas
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
Presenta manifestaciones multisistmicas, en el 92% de los casos se asocia a dermatosis, sobre todo de
carcter eritematoso y papulo-escamoso en formas clnicas atpicas y cuadros severos, como:
Dermatitis seborreica Infecciones por estafilococo

Xerosis Sfilis
Psoriasis Candidiasis mucocutnea
Ictiosis vulgar Criptococosis
Foliculitis Micosis superficiales
Leucoplasia Onicomicosis
Erupcin eritematosa pura Infecciones virales como herpes simple, zoster,
Prurito verrugas, condilomas, molusco contagioso, etc.
Erupciones tipo medicamentosas Neoplasias como el Sarcoma de Kaposi epid-
Aftosis mico y el linfoma no Hodking
Hiperpigmentacin
V. DIAGNSTICO

Inmunocompromiso congnito o por patologa hematolgica, autoinmune o nutricional.

Laboratorio
ELISA y Western-blot.
Estudios como: hemograma, bioqumica sangunea, recuento de linfocitos T, cultivos y antibiograma y
otros segn criterio mdico.
Gabinete
Estudios de gabinete segn criterio mdico Estudio hitopatolgico
VIII. TRATAMIENTO (tercer nivel)

Multidisciplinario.
Se recomienda antiretrovirales en diferentes esquemas tri o tetra asociados.
Se debe realizar tratamiento etiolgico y especfico para cada dermatosis asociada al SIDA, de acuerdo
a criterio de especialista.
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin y falla multiorgnica por bacterias, virus u hongos o neoplasias.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA Sospecha diagnstica y dermatosis atpicas.

XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Compromiso del estado general.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Clnico y laboratorial, peridicamente del paciente y los contactos.
Denuncia obligatoria a Autoridades Sanitarias.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.

Atencin
Odontolgica
ODONTOLOGA
Movilizados por
SEGURO DE SALUD
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
Atencin odontolgica
Pg.
PROMOCIN Y PREVENCIN PARA APACIENTES PORTADORES DE
PRTESIS DENTALES ...................................................................................................... 121
LIMPIEZA DENTARIA........................................................................................................... 122
CONSULTA ODONTOLGICA ADULTO MAYOR (CIE10 Z01.2)..................................... 123
CARIES EN EL ESMALTE (CIE10 K02.0)........................................................................... 125
CARIES EN LA DENTINA (CIE10 K02.1)............................................................................ 125
CARIES DE CEMENTO (CIE10 K02.2)............................................................................... 126
TRATAMIENTO ODONTOLGICO EXODONCIA (CIE10 K08 K08.1)................................ 127
ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)................................................................................................. 128
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)................................................................ 129
LUXACIONES DE ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (CIE10 S03.0 )................ 130
ENDODONCIA UNIRRADICULAR . .................................................................................... 131
INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO (CIE10 K04)........................................................ 132
INFECCIONES DE ORIGEN TRAUMATOLGICO............................................................. 133
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR (CIE10 K10.2 )................. 134
OSTEOMILITIS CRNICA (CIE10 K 10.2 )......................................................................... 135
FRACTURA DENTOALVEOLAR (Simple y compuesta) (CIE10 S02.8 )............................. 136
FRACTURA MAXILAR (CIE10 S02.4 )............................................................................... 137
FRACTURA MANDIBULAR (CIE10 S02.6)....................................................................... 138
PROMOCIN Y PREVENCIN PARA PACIENTES
PORTADORES DE PRTESIS DENTALES
Nivel de resolucin
Primer nivel (condicin para la atencin por el SSPAM).
Definicin
(El prximo texto esta dado para concienciar tanto al profesional como a la poblacin por dar pau-
tas explicitas e implcitas sobre promocin y prevencin de la salud oral).
Para que el sistema estomatogntico pueda funcionar de forma ptima, es ideal la conservacin de la
mayor cantidad de dientes posibles en boca, no slo para cumplir con una masticacin eficiente y con
los requerimientos estticos del paciente, sino adems porque los dientes tienen una importante funcin
de sensibilidad propioceptiva, caracterstica que se pierde cuando son reemplazados en su totalidad por
elementos protsicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar piezas dentarias para su utilizacin como
soporte de prtesis fijas o removibles, preservando adems de esta forma, el fenmeno de la propiocep-
cin.
Cuando el paciente sufre la prdida de uno o ms dientes, es recomendable su reemplazo tan pronto
como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o motivaciones de costo
determinan que es candidato a ser portador de prtesis removible, es fundamental establecer el diseo
protsico ms adecuado a la cantidad y ubicacin de los dientes que permanecen en boca.
El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita
proteger las estructuras remanentes. Una prtesis removible de diseo inadecuado o con una distribucin
poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar,
lo que genera desajuste de las prtesis y en no casos la rpida evolucin hacia la prtesis total.
Se les debe explicar que ni el ms avanzado sistema de rehabilitacin protsico, por esttico y sofisticado
que pueda ser, va a poder reemplazar la perfeccin fisiolgica y adaptativa que los dientes verdaderos tie- 121
nen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso valor conservar heroicamente algunos
dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las caractersticas originales del sistema.
Es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, deben tener los siguientes cuidados:
Indicaciones para el paciente consiga una funcin masticatoria eficiente

Cortar el alimento en porciones pequeas
Dividir el alimento en dos porciones
Utilizar simultneamente ambos lados de la prtesis
Apretar los alimentos con los dientes mas que trituralos
Retirar la prtesis en la noche y sumergirla en una solucin limpiadora.
Indicar al paciente el tiempo de vida util de una prtesis, que es limitada, y esta debe ser sustituida de
forma obligatoria periodicamente
El paciente debe ser informado sobre el proceso de adaptacin a la prtesis toma un tiempo variable y
alertarlo sobre los problemas que esto conlleva, para lo cual debe concurrir a control las veces que sea
pertinente, evitando de esta manera las lesiones paraprotticas.
En caso de imposibilidad de localizar al odontlogo/a que realizo la prtesis, cualquier profesional odon-
tlogo/a estar en la obligacin de otorgar la atencin que precise, con la prtesis u otro problema que el
adulto mayor refiera.
LIMPIEZA DENTARIA
Nivel de atencin
En establecimientos de primer nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Eliminacin de la placa bacteriana, manchas y calculos realizados por medio de tcnicas adecuadas.
Procedimiento a seguir
Mostrar al paciente la presencia de placa bacteriana en su cavidad bucal, utilizando un espejo facial y se-
alando con la sonda exploradora las regiones con acumulo de placa, de calculo y manchas en superficies
dentarias.
El procedimiento se realiza en tres a cuatro sesiones, de acuerdo a la severidad del caso
Realizar la tartrectoma mediante curetas periodontales.

Control de la gingivorragia con perxido de hidrogeno al 3%.
Enjuagar la cavidad bucal con clorhexidina digluconato al 20%.
Pulir las piezas dentarias con piedra pmez.
Recomendaciones
Realizar promocin de la salud oral.

Ensear tcnica del cepillado dental.
Ensear tcnica del hilo dental.
122 Signos y sntomas de alarma
Hemorragia persistente
Hiperplasia gingival hormonal
Hiperplasia gingival por frmacos o medicamentosa
Halitosis
Inflamacin de la enca marginal (gingivitis)
Sangrado espontneo de enca (gingivorragia)
Criterios de referencia
Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.

CONSULTA ODONTOLGICA ADULTO MAYOR (CIE10 Z01.2)
Nivel de Resolucin
Primer nivel (condicin para la atencin por el SSPAM).
Definicin
Conjunto de actividades que se proporcionan al adulto mayor, y pueden interpretarse como indicativo del
estado de este paciente, tanto en lo que se refiere a su integridad fsica, como a sus funciones orgnicas
que permiten realizar una valoracin estomatolgica y establecer un diagnstico del estado bucal del
paciente.
Se brinda la consulta al adulto mayor, tanto en promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, como
curativa, informando sobre las seales de alarma y cuidados necesarios que se deben tener para lograr un
estado de salud bucal adecuado, previniendo el avance de lesiones ya existentes, y educando para que
el usuario pueda ser responsable del mantenimiento de su salud bucal y acuda a la consulta con algn
encargado o familiar (Verificar el estado de salud del paciente bio-psico-social)
1. Procedimientos a seguir
Para realizar la consulta odontolgica antes debe ser evaluado por enfermera que sern registrados
en el expediente clnico (signos vitales, temperatura, presin arterial, peso, talla y otros)
No iniciar el examen de ningn paciente sin preguntarle quien lo presenta o recomienda o porque viene
a vernos.
Dejar que el paciente hable primero y no apresurarlo.
Realizar un completo examen oral.
Determinar la frmula dentaria y las caractersticas de la oclusin.
Obtener indicadores odontolgicos de las patologas ms prevalentes.
Orientacin sobre factores de riesgo.
Orientacin de dieta cariognica.
Establecer un diagnostico integral de salud bucal.
Realizar la derivacin previa inter-consulta, si procede.
123
2. Antecedentes y examen fsico
Apertura de la historia clnica del paciente Dx presuntivo
Anamnesia del paciente. Dx definitivo
Datos personales por pieza dentaria
Antecedentes familiares Evolucion y seguimiento
Antecedentes personales Alta quirurgica y o solicitada
Enfermedad actual Epicrisis (indicador de calidad)

Consentimiento informado
3. Exploracin extra-oral
La exploracin consiste en una valoracin del estado general del adulto mayor, que comprende:
La simetra y las dimensiones faciales, cuello, tiroides.
Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, esclertica, las pupilas y las conjuntivas.
El color y el aspecto de la piel, facies, examen externo de los tejidos, dominio muscular.
Las articulaciones temporo mandibulares.
Los ganglios linfticos cervicales, submandibulares y occipitales.
4. Exploracin intra-oral
Alteraciones de la mucosa oral, tejidos blandos, tejidos duros, incluyendo la cavidad orofarngea y las
amgdalas.
Desrdenes miofuncionales: miositis y mialgias.
Trastornos Temporomandibulares (se realizar el examen intraoral complementario al extraoral)
Examen dentario: Registro del CPOD.
Alteraciones Mucogingivales: recesin gingival.
Enfermedades Gingivales y Periodontales
Prdida del reborde alveolar: Prdida de dimensin vertical.
Oclusin
Caractersticas anatmicas de tamao y forma de los maxilares, rebordes residuales, insercin de los
tejidos movibles, zona del postdamming, bveda palatina, sensibilidad bucal, mucosa y fosa retroalveo-
lar.
Evaluacin y registro de higiene bucal: Esta evaluacin debe realizarse previo a la profilaxis necesaria
para el correcto diagnstico de las caries que presenta el paciente y debe repetirse cada sesin, para
evaluar los progresos del paciente.
Higiene oral
5. Promocin, Prevencin y Orientacin.

Explique la importancia de la consulta odontolgica especialmente en la atencin primaria en el pa-
ciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente de promocin, prevencin y estar orientada
hacia la instruccin tanto del paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su
cuidado.
La educacin impartida deber incluir las diferentes medidas para el control de la placa bacteriana
El cuidado y correcto uso de las prtesis dentales.
Utilizacin de soluciones tpicas en la prevencin de caries cervical.
Control de afecciones de la articulacin temporomandibular.
Deteccion precoz de lesiones de tejidos blandos y duros en cavidad oral.
Se tendr especial cuidado en caso de uso de medicamentos como los antidepresivos, antipsicticos,
anticolinrgicos, antihipertensivos y otros de uso frecuente en los adultos mayores, que produzcan
alteraciones en la boca, entre ellas la xerostoma y sialorrea.
Oriente sobre las seales de alarma e indique que acuda inmediatamente a consulta en caso de pre-
sentarse alguna de ellas.
Informe sobre medidas preventivas de enfermedades bucales y medidas higinicas nutricionales rela-
cionadas con el adulto mayor.
Aconsejar el uso del cepillado dental adecuado.
Si es edntulo se le indicar enjuagues con agua de manzanilla y aseo con una gasa limpia y humede-
cida con movimientos suaves.
Recomendar alimentacin que incluya fibra y una dieta blanda o semiblanda.
Promover la utilizacin de sal yodada fluorada en sus alimentos.
Evitar el consumo excesivo de alimentos con fuerte contenido en azcar, sal, condimentos y ajes.
124
Incorporacin de la medicina tradicional respetando hbitos, usos y costumbres que no afecten a la
salud integral, como alternativa teraputica.
Recomendaciones
Cepillado, idealmente 4 veces al da (indicar horarios al paciente)
Cepillos dentales de mango ancho, en lo posible y cerdas suaves y utilizacin diaria de pasta dental
fluorada.
Utilizacin diaria o semanal de enjuagues bucales.

De acuerdo a las capacidades, necesidades y limitaciones del paciente, indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y cepillos elctricos.
Control odontolgico mnimo cada seis meses ( dos veces al ao)
La higiene debe ser continua cuando se utiliza prtesis dentales.
Diagnstico
Despus de los procedimientos anteriores se debe realizar el diagnostico del estado bucal del adulto ma-
yor, para determinar los tratamientos que pueden ser realizados en cada uno de ellos.
Criterio de Referencia
De acuerdo al diagnstico del paciente, el o la profesional, debe determinar la referencia o no a estable-
cimientos de segundo o tercer nivel segn las necesidades.
CARIES EN EL ESMALTE
(CIE10 K02.0)
Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Destruccin de la matriz inorgnica del esmalte, es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su
aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en fosas, fisuras y superficies lisas.
Diagnstico
Piezas dentarias que presentan manchas blanquecinas, opacas.
Fosas, fisuras, superficies lisas y zonas nterproximales de piezas dentarias donde existe retencin de
restos alimenticios.
Asintomatico.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cris-
Retirar el tejido careado con material de rotacin talice.
y/o con cucharetas de dentina. Verificar la oclusin y puntos de contacto (reali-
Secar la pieza dentaria, preferentemente con ac- zar el ajuste oclusal).
cesorios de aire. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Volver a realizar el aislamiento relativo con to- hora.
rundas de algodn. Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
Preparar el material restaurativo. y/o 48 horas.
Signos de alarma
Dolor a la masticacin. Dolor espontneo. 125
Criterios de alta Resolucin de la patologa.
CARIES EN LA DENTINA (CIE10 K02.1)

Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Se denomina caries de dentina o de segundo grado, cuando la destruccin alcanza el limite amelodenti-
nario y las substancias cidas se difunden por los tbulos dentinarios. Este proceso destructivo surge de
las acciones de algunos microorganismos de la placa bacteriana sobre los carbohidratos fermentables,
generando la produccin de cidos (principalmente lctico), como parte del metabolismos intracelular de
las bacterias.
Diagnstico
Cambio de coloracin de la pieza, a color amarillo oscuro marrn.
Presencia de cavidad cariosa.
Presencia de dentina reblandecida en la pieza afectada.
Dolor provocado por estmulos trmicos, que cesa una vez retirado el estimulo.
Dolor de diferente intensidad provocado por cambios trmicos, dulces y substancias cidas
El dolor dura algunos minutos despus de retirado el estmulo.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Verificar la oclusin y puntos de contacto (reali-
Retirar el tejido careado con cucharetas de den- zar el ajuste oclusal).
tina. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Secar la pieza dentaria. hora.
Volver a realizar el aislamiento relativo con to- Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
rundas de algodn. y/o 48 horas.
Realizar proteccin pulpar. Acetaminofeno 500mg comp. VO cada 6 hrs
Preparar el material de obturacin. Diclofenaco sodico 50 mg comp. V.O. 2 a 3 ve-
Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cris- ces al da,
talice. Ibuprofeno 400 mg comp. V.O. cada 8 hrs.
Signos de alarma
Hipersensilidad
Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas.
CARIES DE CEMENTO (CIE10 K02.2)

Definicin
Destruccin de la matriz orgnica del cemento, prevalente en los adultos mayores debido a la mayor ex-
posicin de las races al medio bucal.
Diagnstico
Son lesiones cavitarias hipersensibles que pueden manifestar dolor de manera espontnea y/o provocada
a estmulos trmicos y agentes externos, pueden variar de un color marrn claro, agresivas y de rpida
126 evolucin y las de color ms oscuro llegando a color negro que son de evolucin ms lenta.
Tratamiento
Administracin de anestesia sin epinefrina. Preparar el material de obturacin definitiva.
Aislado absoluto o relativo con torundas de algo- Aplicar en la cavidad hasta que polimerice.
dn. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Remocin de cemento careado. hora.
Desinfeccin de la cavidad con digluconato de Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
clorhexidina al 2 %. y/o 48 horas.

Realizar proteccin pulpar.
Signos de alarma
Dolor espontaneo, agudo, continuo e irradiado.

Pulpitis y paradentosis.
No requiere criterios de referencia ya que puede ser resuelto en el nivel de atencin donde se inicie el
tratamiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y/o resolucin de la patologa.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO EXODONCIA (CIE10 K08 K08.1)
Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Es un tratamiento quirrgico menor que implica la extraccin de una pieza dentaria, en piezas permanentes.
Diagnstico
Dientes totalmente destruidos por lesiones cariosas.
Dientes fracturados por traumatismos y cuya restauracin no se puede llevar a cabo.
Piezas dentarias con lesin en la furcacin y/o en el peripice.
Piezas dentarias con paradentosis.
Tratamiento
Control del dolor con anestesia local, sin epinefrina al 2%
Realizar la sindesmotoma.
Proceder a la exodoncia propiamente con los movimientos de prensin, luxacin y traccin.
Realizar el curetaje si es necesario.
Realizar la hemostasia post-operatoria.
Se recomienda la correspondiente sutura, a criterio del profesional.
No se limitarn los cuidados postoperatorios.
Analgsicos:
Acetaminofeno Adultos, 500mg comp. VO cada 6 hrs.

Realizar recomendaciones post operatorias.
127
Signos y sntomas de alarma
Trismus Dolor pulstil Inflamacin
Halitosis Hemorragia
Malestar general Alzas trmicas

Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos
ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)
Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Infeccin alveolar post operatoria causada por la desintegracin del cogulo en un alveolo dentario. Gene-
ralmente se inicia a las 24 72 horas despus de la extraccin de la pieza dentaria, y puede ser alveolitis
seca o hmeda.
Diagnstico
Dolor profundo, pulstil e irradiado Aumento de dolor a la exploracin
Halitosis Malestar general
Sudoracin espontnea Alzas trmicas
Tratamiento
El tratamiento estar encaminado a atenuar el dolor y a estimular la reparacin de la herida de la ex-
traccin.
Control del dolor con anestesia local, lidocana sin epinefrina al 2%
Realizar una limpieza profunda del alveolo con la ayuda de curetas, de tal forma que cuando se aplique
la medicacin, entre en contacto directo con el tejido seo.
Lavado del alveolo con suero fisiologico.
Estimular con cureta de alveolo la neoformacin del cogulo.
Aplicar yodoformo.
Antibioterapia
Amoxicilina de 500 mg VO cada 8 hrs, durante 7 dias

128
Analgsicos, Acetaminofeno 500 mg VO cada 6 hrs.
No se limitarn las recomendaciones postoperatorias.
Signos de alarma
Infeccin generalizada Dolor intenso y persistente
Celulitis Aumento de volumen extraoral
Trismus
Si presenta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Ausencia de signos y sntomas y resolucin de la patologa
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)
Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
El absceso periapical o absceso dentoalveolar es una coleccin purulenta localilzada en los tejidos peria-
picales, con compromiso desde el apice hasta el espacio de la membrana periodntica.
Diagnstico
Aumento de volumen con presencia o ausencia de fstula.

Dolor pulstil, irradiado.
Pieza dental con proceso periapical.
Pieza dental con dolor agudo a la percusin.
Dolor a la palpacin de los tejidos mucoperiosticos del diente afectado.
Halitosis
Tratamiento
Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hr, durante 7 das

Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante 2 das.
Penicilina benzatnica de 1.200.000 hasta 2.400.000 U.I. I.M dosis nica.
Penicilina procainica de 800.000 U.I. (I.M.) cada 12 hrs por tres das.
Drenaje del absceso a travs del conducto radicular, o mediante la incisin y la aplicacin de un dren
plano.
Signos y sntomas de alarma 129
Trismus Cefalea
Malestar general. Celulitis
Fiebre

Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir al segundo y tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y resolucin de la patologa.

LUXACIONES DE ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR
(CIE10 S03.0 )
Nivel de resolucin
En establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a, especia-
lista bucomaxilo facial.
Definicin
Alteracin aguda o crnica de la relacin condilo meniscal y cavidad glenoidea de la Articulacin Temporo
Mandibular (ATM) que puede ser a consecuencia de un traumatismo externo, apertura brusca amplia,
apertura amplia y prolongada o por disfuncin muscular.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Asintomtico
Paciente con apertura bucal Compromiso sistmico.
mxima permanente. Sialorrea.
Desviacin del mentn hacia el lado normal Xerostoma.
Sintomtico
Dolor espontneo a la palpacin Dolor irradiado a la masa muscular
Chasquido articular cervico postero superior
Dolor exacerbado a la tensin y al estrs El dolor puede ocasionar migraa
Dolor matutino, aumenta con el bruxismo
Tratamiento
130
Anestesia local con lidocana sin epinefrina al 2% (1.8 ml)
Reduccin de la articulacin temporo mandibular mediante la tcnica manual correspondiente
Fijacin con banda elstica de 3 pulgadas.
Dieta liquida
Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Rehabilitacin: Fisioterapia.
Signos de alarma
Paciente con apertura bucal mxima.
Impotencia funcional.
Compromiso sistmico.
Todos los pacientes que presenten compromiso sistmico deben ser referidos a tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
ENDODONCIA UNIRRADICULAR
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Exeresis del paquete vasculonervioso.
Diagnstico
Criterios clnicos
Cavidades cariosas profundas. Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado;
Comunicacin pulpar. se exacerba con los cambios trmicos.
Patologas pulpares.
Exmenes complementarios Radiografa periapical

Tratamiento
Primera sesin
Control del dolor con anestesia local, fisiolgica al 0.9% por irrigacin.
lidocana sin epinefrina al 2% Secar el conducto con conos de papel.
Aislamiento (absoluto o relativo). Colocar una mecha de algodn con
Eliminacin del tejido reblandecido. paramonoclorofenol alcanforado.
Realizar la amputacin total de la Aplicar una obturacin temporaria
pulpa mediante los tiranervios. de Eugenato de Zinc.
Instrumentar el conducto con ayuda Amoxicilina, 500 mg VO cada
del instrumental endodntico. 8 hrs, durante 7 das.
Lavar los conductos con solucin Acetaminofeno, 500 mg VO cada 4 a 6 hrs.
131
Segunda sesin
Retirar la obturacin temporaria, instrumentar el conducto con ayuda del instrumental endodntico.
Lavar el conducto con solucin fisiolgica al 0.9% por irrigacin.
Secar el conducto con conos de papel.
Colocar una mecha de algodn con paramonoclorofenol alcanforado
Aplicar una obturacin temporaria de Eugenato de Zinc.

Tercera sesin
Realizar el mismo procedimiento de la sesin anterior hasta que el conducto se encuentre libre de
infeccin y la pieza dentaria completamente asintomtica.
Cuarta sesin
Retirar la obturacin temporaria. Lavar y secar el conducto radicular.

Rellenar el conducto con pasta endodntica. Introducir el cono de gutapercha al conducto.
Colocar cemento de Fosfato de Zinc como base.
Realizar la obturacin final con resina compuesta autocurable, o con amalgama de acuerdo a la
pieza dentaria.
Signos de alarma
Malestar general Dolor continuo pulstil e irradiado
Absceso pulpar, fstula Dolor a la percusin.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos.

INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO (CIE10 K04)
Nivel de resolucin
En establecimientos de tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a especialista-cirujano buco

maxilo facial.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuyo foco se inicia en un proceso pulpar agudo o cr-
nico dental.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
Aumento de volumen intra y/o extra oral.

Dolor localizado, irradiado o referido.
Fiebre, malestar general e impotencia funcional (trismus)
Presencia de secrecin purulenta (fstulas) y de remanentes dentales.
2. Gabinete y laboratorio
Panormica dental y lateral oblicua de mandbula.

Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y, tiempo de protrombina
Cultivo para grmenes comunes y antibiograma
Protena C reactiva
Valoracin cardio-espiratoria preoperatorio para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento (Observar dosis)

132
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 7 das
Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 .000.000 a 30 000000 UI da IV, fraccionada en 4 a 6
dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o de lo contrario:
Cefotaxima, 1 a 2 gr IV, fraccionada en 2 a 6 dosis
Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis.
Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor.
Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin.

Rehabilitacin y mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen.
Dolor persistente.
Malestar general.
Presencia de exudado purulento abundante y de fstulas intra y/o extraorales.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue refe-
rido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.

INFECCIONES DE ORIGEN TRAUMATOLGICO
Nivel de resolucin
maxilo facial.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuya etiologa ha sido un trauma externo.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
Aumento de volumen intra y/o extraoral, y dolor localizado.

Secrecin purulenta, fstulas intra y/o extra orales.
Crepitacin en el rea y movilidad de trozos de fractura.
Heridas abiertas.
Impotencia funcional (trismus), e inoclusin dentaria.
2. Gabinete y laboratorio
Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz

Tomografa axial computarizada.
Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina
Cultivo para grmenes comunes y antibiograma.
Protena C reactiva.
Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento (Observar dosis)

133
Hospitalizacin del paciente, alrededor de 7 dias
Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6
dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o delo contrario:
Cefotaxima, 1 a 2 gr IV, fraccionada en 2 a 6 dosis.
Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor

Reduccin y fijacin de la fractura
Rehabilitacin, derivar al especialista en fisioterapia
Mantenimiento de una vigilancia adecuada (estricta)
Signos de alarma
Malestar general Diplopa
Aumento de volumen Dificultad respiratoria
Dolor persistente Parestesias
Impotencia funcional (trismus)
Criterios de alta
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
(CIE10 K10.2 )
Nivel de resolucin

maxilo facial.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea de los maxilares superiores e inferiores, cuya etiologa es de origen
bacteriano, el mismo que ingresa a nivel de la medula sea por una pieza dentaria en mal estado provo-
cando inflamacin e infeccin de la medula sea.
Proceso inflamatorio infeccioso destructivo sbito de los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos
Dolor de tipo pulstil y aumento de volumen intra y/o extra oral.

Presencia de exudado purulento y fstulas intra y/o extra oral.
Parestesia.
Presencia de alzas trmicas por encima de 38 grados centgrados
Piel y mucosas deshidratadas, levemente plidas.
Trismos.
De acuerdo a la evolucin se observaran fstulas y piezas dentarias en mal estado de conserva-
cin.
Impotencia funcional.
Diagnstico diferencial
134
De celulitis, que se caracteriza por presentar lesin infecciosa difusa eritematosa bastante rubicunda y el
proceso abscedoso donde existe circunscripcin de la lesin infecciosa acompaada de fluctuacin de la
zona. Secuestros seos.
Gabinete y laboratorio
Panormica dental, lateral oblicua de mandbu- Cultivo para grmenes comunes y antibiograma
la, Watters, Cadwell, Hirtz Protena C reactiva
Tomografa axial computarizada Fosfatasa alcalina

Centelleografa Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para
Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin determinar riesgo quirrgico.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y
tiempo de protrombina
Tratamiento
Primer plan de tratamiento
Hospitalizacin del paciente, alrededor de 14 dias

Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6
dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o de lo contrario:
Ciprofloxacina, 250 a 750 mg/da IV (mximo 1.5 gr /da)
Anestesia general odontolgica (adulto mayor)
Rehabilitacin : Derivar al especialista en fisioterapia
Mantenimiento de una vigilancia( rigurosa) adecuada.
Segundo plan de tratamiento
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente dos semanas de acuerdo a la evolucin del cuadro
clnico.
Penicilina G sodica, de 4 a 8 millones de UI, IV cada 4 a 6 horas dependiendo del proceso infec-
cioso.
Gentamicina, 80 mg IV cada 8 horas.
Metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas.
Cloxaciclina 500 mg IV cada 6 horas.
Diclofenaco sodico 75 mg IV cada 8 horas.
Hidratacin parenteral con Glucosalino 2000 ml, Ringer lactato 1000 ml.
Aplicacin de fomentos calientes en la zona 4 a 5 veces al dia.
Colutorios con Clorexhidina al 2 %, 4 veces al dia.
Desfocalizacion de los focos infecciosos y drenaje descompresivo.
Programar en quirfano el drenaje descompresivo y la desfocalizacion, si el caso lo amerita.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Compromiso sistmico.
Dolor persistente. Impotencia funcional.
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue re-
ferido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e ima-
genologa.
OSTEOMILITIS CRNICA (CIE10 K 10.2 ) 135
Nivel de resolucin
maxilo facial.
Definicin

Proceso inflamatorio infeccioso destructivo de evolucin larga presente en los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos
Aumento de volumen intra y/o extra orales.
Exudado purulento y fstulas intra y/o extra orales (bridas cicatrizales).
Emergencia de secuestros intra o extra oral.
Parestesia.
Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz.

Tomografa axial computarizada.
Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina.
Cultivo y antibiograma.
Protena C reactiva.
Valoracin cardio-respiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 20 das
Anestesia general odontolgica (adulto mayor)
Ciruga Mediana Odontolgica (adulto mayor): limpieza quirrgica, desfocalizacin.
Secuestrectoma, fistulectomia.
Rehabilitacin: Derivar a fisioterapia
Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Compromiso sistmico.
Presencia de fstulas (exudado purulento) Impotencia funcional (Trismus).
Dolor persistente.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e ima-
genologa.
FRACTURA DENTOALVEOLAR
(Simple y Compuesta) (CIE10 S02.8 )
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo, tercer nivel de atencin con profesional odontlogo especialista
Definicin
Prdida de solucion de continuidad del tejido seo dentoalveolar. Proceso provocado por un trauma di-
recto que ocasiona fractura de dos o ms piezas dentarias, acompaado de movilidad en bloque de la
136 fractura.
Diagnstico
Criterios clnicos
Movilidad en bloque de Laceraciones del tejido blando.
fragmento dentoalveolar. Avulsin de fractura dentaria,
Inoclusin, dolor e impotencia funcional. y crepitacin de fractura.
Panormica dental y periapical.
Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva.
Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Fijacin y reduccin con alambre 0.7 mm y arco de erich.
Amoxicilina, 1 gr. VO cada 12 horas, Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hrs, durante 20 das.
Klosidol, 1 amp. IV cada 8 horas, o Tramadol, 1 amp IV cada 8 horas.
Control del dolor con anestesia local: lidocaina con o sin epinefrina al 2% (1.8 ml).
Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hrs, durante 2 das.a requerimiento*.
Limpieza quirrgica, desfocalizacin, secuestrectoma.
Fijacin de la fractura con Resina autocurable 7x7 con adhesivo.
Rehabilitacin: Derivar al especialista en fisioterapia.
Signos de alarma
Movilidad de fragmento dentoalveolar. Hemorragia.
Alzas trmicas no controladas. Inoclusin.
Dolor persistente.
Fracturas con desplazamiento no infectado, atencin en segundo nivel.
Fracturas con desplazamiento infectado, atencin en tercer nivel.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabine-
te y laboratorio.
FRACTURA MAXILAR (CIE10 S02.4 )

Nivel de resolucin
maxilo facial.
Definicin Prdida de solucion de continuidad del tejido seo maxilar.

Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen y dolor. Hemorragia*

Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus) Edema*
Crepitacin en zona y movilidad de segmentos Equimosis.
fracturados. Dientes avulsionados o fracturados.
Pruebas y procedimientos complementarios

Gabinete, imagenologa y laboratorio: 137
Panormica dental (G22),Hirtz , Cadwell, TAC(G25).
Hemograma completo y velocidad de eritrosedimentacin (L40).
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangria y tiempo de protrombina.
Cultivo para germenes comunes y antibiograma.
Protena C reactiva.
Valoracin cardiorrespiratoria, preoperatorio para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento

Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 7 das.
Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis; Dioxadol 1 amp. IV cada 8 horas.
Antibioticoterapia: Segn criterio profesional y cultivo - antibiograma.
Anestesia general odontolgica adulto mayor
Ciruga mediana odontolgica adulto mayor: limpieza quirrgica, reduccin, desfocalizacion, fijacin y
estabilizacin. Utilizar los insumos que correspondan a la osteosntesis.
Rehabilitacin: Derivar a fisioterapia.
Signos de alarma
Aumento de volumen y dolor persistente. Parestesia.
Impotencia funcional.( Trismus) Infeccin.
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue re-
ferido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabine-
te e imagenologa.
FRACTURA MANDIBULAR (CIE10 S02.6)
Nivel de resolucin
maxilo facial.
Definicin
Prdida de solucin de continuidad del tejido seo mandibular.
Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen Parestesia
Dolor agudo Hemorragia
Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus) Edema
Crepitacin en zona y movilidad de segmentos Equimosis
fracturados. Dientes avulsionados o fracturados.
Pruebas y procedimientos complementarios

Gabinete, imagenologa y laboratorio:
Panormica dental (G22), Hirtz, Cadwell, TAC(G25).

Hemograma completo y Velocidad de eritrosedimentacin (L40).
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina.
Cultivo para grmenes comunes y antibiograma.
Protena C reactiva.
Valoracin cardiorrespiratoria, preoperatorio para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
138 Hospitalizacin del paciente: durante 7 das.

Hidratar con: dextrosa 5 % 1.000 ml, Fisiolgico 1.000 ml, Ringer lactato 1000 ml.
Antibioterapia: Segn criterio profesional y cultivo antibiograma.
Cefotaxima*V.O. 1 gr, IV 1 a 2 gr fraccionada en 2 a 6 dosis.
Benzilpenicilina , penicilina G sodica,* 30 millones de UI, fraccionada cada 4 a 6 dosis de acuerdo a la
severidad del caso.
Diclofenaco Sdico 75 mg IV, cada 8 hrs.
Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor.
Ciruga Mediana Odontolgica del Adulto Mayor: Limpieza quirrgica, reduccin, desfocalizacin, fija-
cin y estabilizacin. Utilizar los insumos que correspondan a la osteosintesis.

Rehabilitacin : Derivar a fisioterapia.
Mantenimiento de una vigilancia adecuada*
Signos de alarma
Aumento de volumen Dolor persistente
Impotencia funcional (Trismus) Infeccin
Parestesia
Criterios de alta
ANEXOS
MANEJO TERAPIA
PSICOLGICA
GUA INFORMATIVA
LISTADO DE MEDICAMENTOS
DEL SSPAM
LINAME
Movilizados por
SEGURO DE SALUD
ANEXOS
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
ANEXOS
PG.
MANEJO TERAPIA PSICOLGICA . ................................................................................................. 141
GUA INFORMATIVA .......................................................................................................................... 143
LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM . 148
PRIMER NIVEL DE ATENCIN .................................................................................................... 148
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN . .............................................................................................. 151
TERCER NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................... 155
LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESCENCIALES 2008-2010 LINAME

SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ANTOMO TERAPUTICA QUMICA (A.T.Q.) ......... 163
BIBLIOGRAFA . ................................................................................................................................. 171

MANEJO TERAPIA PSICOLOGICA
Propuesta de intervencin para ancianos deprimidos

Dra. Ivonne del Milagro Lpez Mas1 y Lic. Heidy Mara Rodrguez Hernndez2
Descriptores DeCS: DEPRESION/terapia; ANCIANO; PSICOTERAPIA DE GRUPO
La depresin ocupa un lugar preponderante entre las enfermedades mentales, tanto por su amplia exten-
sin como por la problemtica que conlleva al encontrarse frecuentemente asociada al suicidio:
1. Casi siempre pasa inadvertida y cuando se reconoce es el peor sntoma simple tratado en la prctica
mdica.
2. El desarrollo alcanzado por el mundo contemporneo ha hecho que en la mayora de los pases la ex-
pectativa de vida al nacer se eleve, por lo que los problemas relacionados con la senilidad se convierten en
un importante rubro dentro de los sistemas de salud. Por ello mantener el adecuado estado fsico y mental
de este grupo de edad pasa a ser una necesidad prioritaria para los galenos.
Teniendo en cuenta lo antes mencionado se decidi realizar la presente intervencin con el principal objeti-
vo de aportar mtodos de tratamiento que permitan solucionar los problemas ocasionados por la depresin
en el adulto mayor.
Caractersticas generales
El grupo de trabajo debe ser heterogneo con un mximo de 20 participantes y un mnimo de 10. No in-
cluir en el programa ningn familiar de los coordinadores. Las actividades se realizarn con un total de 12
sesiones las cuales se desarrollarn a partir de cada objetivo especfico. El programa podr ser aplicado
por mdicos de la familia entrenados y la presencia de un psiclogo que no faltar en ninguna sesin de
trabajo.
Objetivo general.
Promover nuevos estilos de enfrentamiento que propicien la desaparicin de la depresin en el anciano.
Sesin 1
Actividad 1. Introduccin: Se les explica a los miembros del grupo el objetivo que se persigue con el tra-
141
bajo. (Duracin 15 min).
Actividad 2. Objetivo: Establecer adecuada comunicacin entre los miembros del grupo. Se procede a la
presentacin de los miembros, utilizando una tcnica de animacin. Se nombra el club (du-
racin 30 min).
Actividad 3. Se lee el programa, se somete a la aceptacin del mismo por parte del grupo y si ste lo en-
tiende se adicionan actividades o temas a tratar, luego de aprobado se acuerda la fecha, hora
y lugar en que se realizarn los encuentros (duracin 15 min).

Sesin 2
Actividad 1. Se trata de un tema de discusin El amor a la vida, con el objetivo de elevar el nivel de
autoestima de los ancianos; se decide este tema para comenzar ya que los abuelos al estar
deprimidos les disminuye esta categora personolgica. Durante la actividad el peso esencial
en la direccin del grupo lo tiene el psiclogo, ya que es necesario estar bien adiestrado en
tcnicas de psicoterapia.
Sesin 3
Plantea como objetivo desarrollar aptitudes positivas en relacin con el proceso de envejecimiento. Se de-
sarrolla un tema de discusin Cmo con mi edad soy til a mi familia y a la sociedad (duracin 40 min).
Sesin 4
Se procede al intercambio con los jvenes de la comunidad, y se utilizan tcnicas de psicoterapia de grupo
(duracin 30 min).
Sesin 5
Tiene como objetivo elevar el sentimiento de vala personal.
Actividad 1. Se les propone a los abuelos la terapia ocupacional teniendo en cuenta la edad y la patologa
de cada uno (duracin 1 h).
Actividad 2. Se intercambia con los miembros del grupo donde cada uno tendr la oportunidad de expre-
sar lo que siente (duracin 10 min).
Sesin 6
Actividad recreativa (duracin 2 h).
Sesin 7
Esta es para determinar si las actividades realizadas han disminuido la depresin, si sta es sensible se con-
tina con el programa, en caso contrario se realiza psicoterapia de apoyo con cada uno individualmente.
Sesin 8
En esta se determina el nivel de funcionabilidad o disfuncionabilidad de la familia. Se realiza psicoterapia
de grupo con el tema La familia (duracin 1 h).
Sesin 9
Su objetivo es elevar el conocimiento del grupo y propiciar retroalimentacin, se realiza discusin del tema
La sexualidad en el anciano.
Sesin 10
Tiene como objetivo realizar dinmicas familiares en los hogares basadas en los temas abordados en las
discusiones de grupo (duracin 1 h).
Sesin 11
Aqu el objetivo es aplicar el test psicolgico, esta sesin es atpica ya que se divide el grupo en subgrupos
de cuatro abuelos.
Sesin 12
Su objetivo es evaluar el impacto. Se realizan las conclusiones a travs de una dinmica de grupo donde
participarn familiares y otros miembros de la comunidad (duracin 2 h).
Resultados
En la tabla 1 se observa que luego de la intervencin el 80,95 % del total de deprimidos super este estado
emocional, y qued distribuido el 80 % de los pacientes con ausencias de depresin moderada, 66,66 %
elimin la depresin grave y el 100 % de los ligeramente deprimidos mejor, a diferencia del grupo control
142 donde pudo ser modificado este estado slo en el 14,81 %.
Discusin
Es nuestro estudio predomin la depresin grave, resultados que no coinciden con otros autores que
reportan cifras mayores en individuos con depresin leve.3,4 Pensamos que los ligeramente deprimidos
mejoraron en su totalidad debido a que dicho estado emocional provoca la instauracin de sntomas ms
fcilmente modificables.
La depresin como entidad ha sido fuertemente asociada a la conducta suicida valorndose por muchos
como un importante factor de riesgo. 5 Si se ha dicho que la depresin es un cuadro sombro y gris donde
el espritu y el nimo estn de luto,6 es lgico pensar que estas ideas forman parte de la sintomatologa
presente en el deprimido, y se justifica la importancia de la terapia de grupo en cuyo caso se logra reducir
en un mayor porcentaje la existencia de esta idea.
En el adulto mayor el mundo interior adquiere dimensiones y el mundo exterior deja de ser, en la misma
medida, interesante y valioso.7 Ello pudiera justificar la frecuencia de depresin reportada en seniles con
apoyo familiar en cuyos casos sta debe estar ocasionada por factores endgenos. Sin embargo, la familia
como sostn y apoyo juega un papel importante en el tratamiento de las afecciones de la salud mental,
ms an en el paciente senil, de ah la importancia de las cifras porcentuales de incorporacin familiar al
tratamiento logrado con la intervencin.
Conclusiones
1. El mayor nmero de ancianos deprimidos mejor este estado de nimo con la aplicacin del programa.
2. Disminuy la cantidad de seniles con idea suicida.
3. Luego de la intervencin mejoraron las relaciones familiares.
GUA INFORMATIVA, DESCRIPTIVA Y EXPLICATIVA ACERCA
DE LAS PRESTACIONES Y RGIMEN DE EXCLUSIONES
DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
La Direccin General de Seguros Pblicos y la Coordinacin Nacional del Seguro de Salud para el Adul-
to Mayor, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes conforme lo que establece el Artculo 16 del
Decreto Reglamentario de la Ley N 3323, procede a delimitar, describir y explicar los alcances de las
prestaciones a ser otorgadas y el rgimen de exclusiones del Seguro:
PRIMERO.- (PRESTACIONES)
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral a favor de las personas
mayores de 60 aos, ha sido instituido por la Ley N 3323 en el marco del Cdigo de Seguridad Social vi-
gente, su Reglamento y disposiciones conexas y est inspirado a su vez en los principios de universalidad,
solidaridad e integralidad.
SEGUNDO.- (COMPRENSIN)
El Cdigo de Seguridad Social a travs del Ttulo II, Captulo I. de las Prestaciones en especie, seala : el
asegurado tiene derecho a recibir la necesaria asistencia mdica, dental, general, especializada, quirrgi-
ca, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del paciente.
TERCERO.- (ALCANCES)
Por consiguiente el Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con base en las Polticas de Salud vigentes,
en concordancia con el Cdigo de Seguridad Social, la Ley N 3323 y su Decreto Supremo, contempla las
siguientes prestaciones :
Promocin de la salud Hospitalizacin

Prevencin de enfermedad Tratamientos mdicos y quirrgicos
Educacin en salud Provisin de insumos y suministro de medica-
Consulta Externa mentos.
Servicios complementarios de diagnstico. Provisin de productos naturales tradicionales. 143
Atenciones odontolgicas
CUARTO.- (ENFOQUES DE SALUD A SER EMPLEADOS)
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, establece la aplicacin de la promocin, prevencin y la edu-
cacin en salud, como enfoques vlidos orientados a la proteccin de los adultos mayores, de forma tal
que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos; en la perspectiva
de otorgar una atencin integral que permita lograr el bienestar fsico, mental y social de los adultos ma-

yores.
Promocin de la salud.- Comprende un enfoque que busca la proteccin en salud, que toma en cuenta
los factores de orden biolgico, psicolgico, cronolgico, material, medio ambiental y sociocultural que
acompaa el ciclo de vida de las personas mayores de 60 aos.
Prevencin en salud.- Significa abordar la atencin mdica, centrndose en la eliminacin de todos los
factores de riesgo que puedan quebrantar la salud y la aparicin de enfermedades y sus complicaciones.
Aptitud en la deteccin temprana de sntomas y signos patolgicos; detener el proceso y avance de la en-
fermedad precoz en enfermedad avanzada, proponiendo un tratamiento oportuno y adecuado.
Educacin en salud.- Proceso cuyo significado logre que todo el personal de salud, se comprometa a
proporcionar, transmitir e inculcar conocimientos, criterios y consejera a los adultos mayores, para que
estos puedan adoptar conductas y hbitos saludables y favorables que incorporen a su vida diaria, de tal
manera que logren una salud fsica, social, mental y espiritual que favorezcan su estado de bienestar. En
este mbito no se descarta la necesaria participacin del entorno familiar, social y comunitario, que debe
potenciar y enriquecer este proceso en pro de los adultos mayores.
Medicina Tradicional, Salud familiar y comunitaria.- Se pretende lograr el mximo aprovechamiento y

potenciamiento de las redes de servicios de salud y redes sociales de apoyo, para que sea integrado y
coherente, que responda a las necesidades locales, compatibilizando la oferta y demanda de servicios,
reconociendo la diversidad tnico-cultural conforme a los usos y costumbres y aproximar los estableci-
mientos de salud a las comunidades y sus necesidades.
QUINTO.- (PRIMER NIVEL DE ATENCIN)
De conformidad al Art. 16 del Decreto Reglamentario, todos los establecimientos de salud comprendidos en
el primer nivel de atencin pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que hayan suscrito convenios con
los distintos Gobiernos Municipales, constituirn la puerta de ingreso para todos los afiliados al SSPAM.
Por tanto, el personal de salud conformado por personal mdico y paramdico dedicados a la atencin de
los asegurados , debe garantizar con base a los enfoques en salud mencionados, que la valoracin, diag-
nstico y tratamiento de los pacientes logre una adecuada identificacin de los sntomas, la eliminacin de
los factores de riesgo de enfermedad, la determinacin de las causales que aceleran el envejecimiento y
el reconocimiento de otros factores desencadenantes que luego provocan la aparicin de distintas enfer-
medades. Su objetivo es dispensar un adecuado tratamiento que mantenga a los pacientes compensados,
estabilizados, asegurando el funcionamiento normal del organismo humano.
A continuacin se presenta un resumen de todos los factores citados anteriormente, sobre los cuales el
personal en salud debe intervenir en su atencin. Tambin lo deben hacer en todas aquellas patologas
que tambin se describen y que forman parte del perfil epidemiolgico que caracteriza a los adultos mayo-
res a nivel nacional; por supuesto su intervencin y control mdico en este caso debe limitarse al estadio
incipiente, leve o inicial que presentan dichas patologas u otras asociadas que el personal mdico debe
reconocer.
Asimismo, se citan los exmenes complementarios de diagnstico habilitados para dicho nivel de atencin.
Finalmente, cabe puntualizar que las distintas patologas si presentaran un cuadro de mayor complejidad o
gravedad que no puedan ser atendidos en el Primer Nivel de atencin, deben ser referidos a un Segundo
o Tercer Nivel de atencin.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Todos los exmenes complementarios que se requieran para llegar o confirmar un diagnstico con la
utilizacin de insumos y equipos bsicos. Ej. Hemograma completo, examen general de orina, grupo san-
guneo, factor Rh, Glicemia, colesterol, tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, baciloscopa de
esputo y Rx entre otros.
1. FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS QUE ORIGINAN EL ENVEJECIMIENTO

ACELERADO Y OTROS FACTORES DE CARCTER MULTIDIMENSIONAL QUE
SON DESENCADENANTES DE ENFERMEDADES.
144
Desnutricin.
Obesidad. Factores genticos.
Hemorragias. Sedentarismo.
Automedicacin. Depresin.
Alcoholismo. Abandono, frustracin.
Cuadros infecciosos en general.
Tabaquismo.
Intoxicaciones. Sndromes febriles.
Ingesta exagerada de sal. Alergias.
Stress emocional. Estreimiento crnico.
Insomnio. Hipertensin.
Migraas. Diabetes.
Vmitos. Problemas de la visin.
Nauseas. Factores ocupacionales.
Diarreas. Problemas dentales.
Problemas urinarios. Problemas en la intercomunicacin
Hipercolesterolemia. Otras.
Deshidratacin.
Contaminacin.
RELACIN NOMINAL DE LAS PATOLOGAS PREVALENTES EN EL ADULTO
MAYOR Y SU DEFINICIN COMPRENSIVA.
Esta nmina de patologas son la base para la atencin del SSPAM, en el 1er. nivel. Debiendo ser remiti-
dos a un 2do., 3er. nivel de acuerdo a la complejidad del cuadro.
PATOLOGA DEFINICIN COMPRENSIVA
Demencia Dao mltiple adquirido, de las funciones del conocimiento, alteraciones de la conciencia,
prdida de la memoria, estados de confusin y desorientacin en general.
Neumona Infeccin aguda del tejido pulmonar
Depresin Animo depresivo, ansiedad, irritabilidad, prdida de inters, alteraciones
en el sueo y el apetito, sentimientos de desesperanza.
Diabetes Mellitus Enfermedad cnica causada por el dficit absoluto o parcial de insulina;
exceso de azcar en la sangre y se manifiesta por emisiones de orina
repetidas, sed permanente, hambre constante entre otros.
Insuficiencia cardiaca Es el resultado de una serie de sntomas clnicos por diversos trastornos
cardiovasculares, donde el funcionamiento cardiaco es dbil y no compensa
las necesidades y el funcionamiento total del organismo humano.
Hipertensin arterial Es el aumento por encima de lo normal de la presin arterial sistlica y/o diastlica.
Infeccin urinaria Se produce por la presencia de microorganismos patgenos en la orina y/o en los
diferentes rganos y tejidos del aparato urinario que causa sntomas irritativos.
Artrosis Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago, huesos y articulaciones del
cuerpo humano, se manifiesta presentando serias deformaciones.
Ulceras por presin. Es una lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo humano,
sobre la que se ejerce una presin prolongada
Osteoporosis Enfermedad que se caracteriza por la disminucin de la masa sea y debilitamiento
estructural del tejido seo, el cual incrementa el riesgo de fracturas.
Atenciones odontolgicas Consistente en curaciones, obturaciones, extracciones y otras
orientadas a rehabilitar las distintas piezas dentales.
OTRAS ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR.
Anemia Es la reduccin de ms del 10% de los valores normales

145
de glbulos rojos o hemoglobina en la sangre.
Artritis reumtica Enfermedad, crnica, sistmica, inflamatoria, que afecta las articulaciones y frecuentemente
una variedad de otros rganos, con distintos grados de incapacidad funcional.
Bronquitis Proceso inflamatorio severo de los bronquios.
Cefaleas Cuadro doloroso que se encuentra localizado en la cabeza, puede incluir varias partes
de la regin cervical. Es evidentemente una enfermedad del sistema nervioso.

Enfermedades Dao neurolgico agudo, de ms de 24 horas de evolucin, resultado de diversos
Cerebrovasculares procesos patolgicos que se manifiestan ya sea como infarto o hemorragia cerebral.
Infecciones agudas de Procesos infecciosos frecuentes localizados en la nariz, senos

las vas respiratorias. paranasales, faringe, laringe, trquea y bronquios.
Prostatitis aguda Infeccin de la glndula prosttica
Insuficiencia renal Es la reduccin brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retencin de
(Sesiones de Hemodilisis ) productos de excrecin, hiperazoemia y creatinina. (dolencia localizada en los riones).
Politraumatismo Lesin de dos o ms rganos o sistemas, causada por un agente

externo, generalmente de tipo accidental por trauma.
Prdida Auditiva Diversas manifestaciones, grados y enfermedades del odo que

( Presbiacusia, producen la disminucin de la audicin hasta llegar a la sordera.
Tapn de cerumen,
Otitis media,
Otosclerosis).
La deficiencia visual Diversas manifestaciones, grados y enfermedades oftalmolgicas que

o agudeza visual disminuyen la capacidad de la vista y que van a provocar hasta la Ceguera.
(Catarata, Glaucoma,
Retinopata, Degeneracin
macular).
SEXTO.- (SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.)
De conformidad a lo que establece el Art. 16 del Decreto Reglamentario del SSPAM, en el segundo nivel de
atencin el personal en salud, otorgar una atencin de mayor complejidad e internacin hospitalaria, que
comprende: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga y Ginecologa, agregando todos los servicios complemen-
tarios de diagnstico y tratamiento indispensables. Para tal efecto, su intervencin se remitir a valorar y
diagnosticar al paciente teniendo como marco de referencia y orientacin todas las patologas hasta ahora
citadas y otras, y las cirugas tambin contempladas en la presente gua. En virtud entonces de su capaci-
dad de resolucin atender las distintas patologas que presentan un cuadro clnico ms avanzado, segn
a la especialidad que corresponda y que presenta distintos grados de complejidad: la prctica de cirugas
estarn en un rango entre sencillas o simples hasta medianas.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSITICO:
Todos los exmenes complementarios de diagnstico que se requieran para llegar o confirmar un diag-
nstico con la utilizacin de equipos e insumos de mediana complejidad. Ej. Adems de los mencionados
en el primer nivel de atencin: fosfatasas, transaminasas, cultivos y antibiogramas, bilirrubinas, ecografa
general entre otros.
SPTIMO.- (TERCER NIVEL DE ATENCIN)
El tercer nivel de atencin, siempre de conformidad a lo que establece el Art. 16 del decreto reglamenta-
rio, el personal en salud debe estar capacitado para brindar una atencin mdica por especialidades, de
difcil y alta complejidad que requiere el apoyo de insumos y equipos mdicos ms sofisticados, dotados
de mejor tecnologa, dispuestos para enfrentar cuadro clnicos ms graves y agudos, con complicaciones
y derivaciones colaterales ; y la prctica de cirugas que son de gran complejidad que requieren de mayor
pericia mdica.
Para dicho fin, se encuentran todas las patologas y cirugas mencionadas en el presente documento, a
las cuales se deben sumar otras tantas que se encuentran asociadas y ramificadas segn lo que clasifica
la ciencia mdica a nivel nacional e internacional.
Tumores (Neoplasias) Tumores seos. Aumento anormal y patolgico del volumen de los tejidos u rganos
146
Enfermedad neoplsica ms comn en el varn con variabilidad
Cncer de Prstata
notable, cuya evolucin puede producir metstasis.
Bocio Nodular Crecimiento anormal de la glndula tiroides.
Accidentes Cerebrovasculares (Trombosis, Es el sbito y muy rpido desarrollo de sntomas neurolgicos que
Embolias, Aneurisma de aorta y Cardiopatas). afectan la vida del paciente y reproducen muchas otras complicaciones.
Enfermedad Hemorroidal (Hemorroides Dilatacin patolgica de los plexos venosos

Varices Anales) hemorroidales submucoso y subcutneo.
Vrices Dilatacin permanente de una vena, frecuentemente en las piernas.
Obstruccin Intestinal alta (Tumores intestinales). Detencin mecnica del trnsito intestinal.
Peritonitis, Pancreatitis. (Apndice y Pncreas). Procesos inflamatorios agudos de otros rganos abdominales.
Proceso inflamatorio crnico de la Vescula Biliar

Colelitiasis
con presencia de clculos en su interior.
Osteoartrosis Es un proceso degenerativo de las articulaciones.
Litiasis urinaria Formacin de clculos de diferentes cristales en el tracto urinario.
Cuando se detecta el crecimiento de una masa tumoral por salida

Hernia Inguinal
de contenido abdominal a travs de pared de abdomen.
Fracturas en general
(cerradas, desplazadas, impactadas, Solucin de continuidad de un hueso (enfermedad fracturaria)
completas, incompletas, expuestas)
Distencin de una articulacin con o sin luxacin que puede

Esguinces (torcedura, distencin, entorsis)
llegar a una rotura del complejo capsuloligamentario.
Operaciones del Corazn

Intervenciones quirrgicas de gran complejidad y riesgo que requiere
(Cateterismo, Miocardio, Vlvula
de pericia mdica y el apoyo de insumos y equipos de alta tecnologa.
Mitral, Tricspide, Aortica).
EXMENES DE DIAGNSTICO A SER ATENDIDOS EN EL SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIN:
Todos los exmenes complementarios necesarios para llegar o confirmar un diagnstico, utilizando equi-
pos de alta complejidad, Ej. Los mencionados para primer y segundo nivel adems de otros especializados
con la utilizacin de equipos sofisticados tales como TAC (Tomografa Axial Computada) y RM (Resonan-
cia Magntica).
OCTAVO.- (COMPLEMENTACIONES)
Para una adecuada otorgacin de las prestaciones de salud, el uso de tornillos, clavos, alambres, hilos,
sondas y otros que no cumplan funciones como sustitutos totales o parciales de un rgano vital, sern
considerados como insumos necesarios y tiles para el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la
salud del asegurado, en tales casos sern cubiertos por las instituciones que participan del Seguro de
Salud para el adulto mayor.
NOVENO.- (LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES)
Se aclara que la Resolucin Ministerial N 0763 de 21 de octubre de 2005, emitida por el Ministerio de
Salud y Deportes, que aprob la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), misma que se
encuentra en vigencia, extiende su campo de aplicacin y validez al Seguro de Salud para el Adulto Mayor,
debiendo todas las instituciones pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que participen del SSPAM,
tomar en cuenta los 582 productos destinados para consulta externa y hospitalizacin. (Ver Anexo lista
por orden alfabtico de medicamentos). Similar criterio debe aplicarse al Listado Bsico de Productos
Naturales y Tradicionales, los cuales deben cubrir las necesidades del SSPAM, segn la demanda espe-
cfica en cada jurisdiccin municipal.
DCIMO.- (EXCLUSIONES)
Salvedades para una segunda fase
De acuerdo al Cdigo de Seguridad Social vigente, el Seguro de Salud para el Adulto Mayor no cubre
atenciones e implantes de carcter ortopdico y prestaciones referidas a:
147
Prtesis y rtesis - Pieza o aparato artificial que se adiciona o se reemplaza para restituir, el funciona-
miento de los rganos vitales del cuerpo humano.
Prtesis funcionales ( cadera, rodilla , brazo y pierna ortopdica)

Prtesis neurolgicas
rtesis auditivas (audfonos)

rtesis plepticas ( lentes u anteojos)
rtesis dentales ( placas dentales, fijas y removibles)
tras Prtesis ( muletas, silla de ruedas y bastones)
Ciruga esttica
Transplantes de rganos y tejidos
Ortodoncia
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SEGURO DE
SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
148
149
150
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

151
152
153
154
TERCER NIVEL DE ATENCIN

155
156
157
158
159
160
161
162
LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESCENCIALES 2008 - 2010 LINAME
SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ANTOMO TERAPUTICA QUMICA
(A.T.Q.)
163

164
165
166
167
168
169
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Validacin del documento
La Paz Chuquisaca
Dra. Paula Azero Alarcn Lic. Virginia Villalta

Lic. Ingue Cortez Aibornoz
Lic. Beatriz Martinez Murillo Potos
Dra. Silvia V. Mendoza Ruiz
Dr. Larry Moreno Jimenez Dra. Rosa Medina
Dr. Nelzon Quispe Ilaquita
Dr. Jhonny Friaz M. Beni
Lic. Rosa Oaty Fernandez
Lic. Rosmery Cruz Mamani Dr. Arvi Tordoya Guzman
Aux. Mery Quispe Hilaquita Sociedad de Psiquiatria
Dr. Luis Fernando Camacho R. Dra. Libertad Pacheco B
Lic. Sandra Pilar
Aux. Otilia Cordero Cochabamba
Aux. Maria L. Tancara
Dra. Danny Mavel Aguilar Lic. Amalia Pias
Dr. Guido Arostegui Lic. Miriam Hurtado
Carlos Veizaga Casso Aux. Rosa Laura de Moya
Lic. Mara del Carmen Pea Lillo Aux. Lidia Ftima Barrato Nina
Hna. Araceli Revuelta Dr .Freddy Medrano
Lic. Sonia Montesino Aux. Isabel Tordoya
Dra. Noem E. Choquetarqui Lic. Lidia Cuba
Dr. Marco A. Rivero Lic. Juana Bazoalto B.
Lic. Silvia Jemio
Santa Cruz Lic. Sonia Sonia Martinez
Lic. Cintya Rocha
Dr. Jorge tellez Balderama Lic. Jaqueline Illanes
Dr. Rolando Flavio Gomez Rodriguez Dr. Walter Sullca
Dr. Jos Elver Martinez Dr. Oscar M. Lopez nina
172
Dr. Jhimy Nelzon Abasto S. Dr. Oswaldo M. Castro
Dr. Carlos Efrain Calderon Claros Aux. Delfin Aviles Rea
Dr. Mario Jorge Ruiz Olivares Dra. Sonia Crespo
Dra. Mara Sara Osinaga Serrano Dr. Carlos Escobar G.
Dr. Cleto Caseres Arce Dr. Fernando Lequifamn
Dr. Jos Luis Claros Cspedes Dr. Ruben Maida
Dra. Adyen Jainey Pericn A. Aux. Ines Cuico
Dra. Roxana Barbero Iman Dr. Jos Coba
Dra. Lola Karen Alarde V. Lic. Ana Salazar

Dra. Carmen Pea b. Dra. Ma. Lizzie Velez Ocampo
Dr. Jos Daran Jimnez V. Dr. Roberto Vargas
Lic. Blanca N. Vargas Ma. Silvia Ledezma
Lic. Teresa Flores Dr. Daniel Herbas
Lic. Gabriela Rosa Merida Dr. Richard Claros
Aux. Alberto Chumacero Dr. Antonio Bazualdo
Lic. Mara Luisa Hurtado Dr. Gonzalo Vargas
Dr. Lus Terrazas
Tarija Dr. Jhonny Narvez
Dra. Kathia Butron
Dra. Rita Cervantes Dr. Jos Inturias
Lic. Carmen Navarro Dr. Sanor Calvi
Dr. J. Marcelo Huayta Soto

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PROTOCOLOS

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

PARA EL ADULTO MAYOR

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

Dra. Carla Mrquez Cabezas - Ministerio de Salud y Deportes

Aine Markman - HelpAge International

Depsito legal: 4-1-1332-09

Imprenta: Express Graff - Telf. 2125463

Impreso en Bolivia - 2009

Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz

Jhonatan David Marquina Salas

Prof. Victor Barrientos Gonzales

Dr. Lauro Alejandro de los Heros Fernndez

Dra. Carla Mrquez Cabezas

En la SECCIN II.- DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL

El Artculo 35. I .- El Estado, en todos sus niveles proteger el derecho a la salud,

El Artculo 36. I .- El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud

El Ministerio de Salud y Deportes en el Plan Nacional de Desarrollo Sectorial de

La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a una

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Dr. Ramiro Tapia Sainz

APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA

SNDROMES ESPECFICOS ............................................................................................... 51

ENFERMEDADES COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA ............................................ 99

ANEXOS ............................................................................................................................. 141

APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL

II. BASES CONCEPTUALES

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Aspectos generales del modelo SAFCI que aplican al SSPAM

Enfoca la atencin de manera intercultural e integral (promocin de la salud, prevencin, tratamiento de

La construccin e implementacin de un Modelo de Atencin en el SSPAM, se basa en un conjunto de

III. CARACTERSTICAS DEL MODELO

El modelo tiene las siguientes caractersticas:

Parte de un concepto holstico de la salud, integrador de los aspectos biopsicosociales de la persona y

IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO

V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN, FUNCIONES, OBJETIVOS Y

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Servicio de Salud del Primer Nivel

a) Promocin y educacin para la salud

Prevenir la aparicin de la comorbilidad y fortalecer capacidades en las personas adultas mayores.

Talleres de capacitacin a recursos humanos comprometidos con la implementacin del modelo, a

Procesos de capacitacin y sensibilizacin familiar, social y comunitaria

2. Segundo Nivel de Atencin

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables.

Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equi-

3. Tercer Nivel de Atencin

Estos servicios cumplen funciones de docencia en la formacin de especialistas en geriatra en coordi-

Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equipo

Atencin en todas las especialidades

A fin de asegurar la continuidad de la atencin, se debe:

VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL

Funciones Bsicas del Personal de Salud

Identificacin y mapeo de la poblacin adulta mayor correspondiente a su rea de trabajo.

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Funciones especficas del odontlogo

16 Realizar todas las prestaciones ambulatorias en consultorio y de atencin itinerante en la comunidad.

Colaborar con el mdico en las actividades de valoracin, seguimiento post-teraputico y progra-

Aplicar la valoracin geritrica y orientacin mdico social del adulto mayor.

1. Mapeo de la poblacin mayor de 60 aos

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

VALORACIN BREVE ......................................................................................................... 39