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SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
CAC
LI SEGURO DE SALUD
PUB
115 SSPAM
N
Bolivia, 2009
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD:
Colaboradores:
I.S.B.N.: 978-99954-742-0-1
La nueva Constitucin Poltica del Estado determina que toda persona tiene de-
recho a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual.
Los documentos que se presenta en esta publicacin han sido realizados por un
equipo multidisciplinario del Ministerio de Salud y Deportes y validados en todo el
territorio de la Repblica. Adems de la insercin en dicho proceso a la Sociedad
PRESENTACIN .................................................................................................................... 5
VALORACIN ....................................................................................................................... 21
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
PG.
I. DESCRIPCIN.................................................................................................................... 9
II. BASES CONCEPTUALES.................................................................................................. 9
III. CARACTERSTICAS DEL MODELO................................................................................. 10
IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO............................................................. 11
V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN , FUNCIONES,
OBJETIVOS Y ACTIVIDADES........................................................................................... 11
VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL ........................ 15
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI
AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
(SSPAM)
I. DESCRIPCIN
Se describen las bases conceptuales del modelo de atencin al Adulto Mayor que est enmarcado en el
Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), sus caractersticas, su estructura, funciones,
actividades y el perfil ocupacional del equipo de salud.
El modelo de Atencin de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), es el conjunto de acciones que
facilitan el desarrollo de procesos de promocin de la salud, prevencin, tratamiento de la enfermedad y
rehabilitacin del paciente Adulto Mayor de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la equidad,
integralidad e interculturalidad, de tal manera que las polticas de salud se presentan y articulan con las
personas, familias, comunidad, barrio, ayllu, tenta, capitana.
La Ley N 3323 y el DS 28968, crea el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM para personas
adultas mayores de 60 aos y ms, que no tengan otro seguro. Los principios fundamentales del funcio-
namiento del SSPAM son:
Las prestaciones del SSPAM estn enmarcadas dentro del Cdigo de Seguridad Social, es decir inclu-
ye: consulta mdica y de especialidad, ciruga, hospitalizacin, exmenes de laboratorio, medicamen-
tos, rehabilitacin. Siendo excepcin las prtesis y rtesis.
El financiamiento del SSPAM se hace a travs del pago de una prima anual, equivalente a Bs.450,80,
con mantenimiento de valor de las UFVs, por persona afiliada, pagada por el Gobierno Municipal a los
establecimientos de salud segn niveles de atencin.
La afiliacin es total responsabilidad del Gobierno Municipal cuya lista de personas mayores afiliadas
se debe enviar a todos los establecimientos de salud con los cuales suscribi convenios de atencin
medica, estas listas servirn de base para el cobro y pago de cada periodo cuatrimestral. El pago
se realiza directamente al establecimiento de salud segn los procedimientos de la normativa legal
vigente. El Gobierno Municipal firma con los establecimientos de salud un convenio por cada nivel que
incluye el detalle de las prestaciones y servicios as como el rol de cada una de las partes.
Todos los establecimientos de salud sean: Pblicos, Medicina Tradicional, Seguridad Social, ONGs,
Iglesias, Privados con y sin fines de lucro, otros, pueden participar del SSPAM.
En trminos de gestin, un modelo de atencin en salud, se constituye para ordenar el sistema para que
ste pueda responder a necesidades y demandas en una realidad concreta. Responde a las necesidades
de salud sentidas, percibidas y a demanda de las personas adultas mayores, para dar cumplimiento a las
disposiciones establecidas en la Ley 3323 y su D.S. 28968 de legislacin que debe conocer el personal
de salud.
Selecciona y prioriza necesidades de accin segn criterios de poblacin, grupos etreos, magnitud,
trascendencia, inters local y vulnerabilidad de los daos.
Conforma redes locales de atencin en salud de primer, segundo y tercer nivel, sustentadas en la
infraestructura de los entes gestores, del sistema de salud pblico de cada municipio, Seguridad de
Corto Plazo, medicina tradicional y de las organizaciones no gubernamentales, de entidades religiosas,
Privados sin fines de lucro.
Permite el registro de todos los adultos mayores mediante la afiliacin, responsabilidad que se da a los
Gobiernos Municipales, como componente de la planificacin y del desarrollo humano sostenible para
Vivir Bien.
Establece las determinantes de salud que influyen en los adultos mayores y tambin en las familias y
las comunidades, mediante la apertura de la Carpeta Familiar, permitiendo realizar el seguimiento de
su estado de salud y garantizar el ejercicio de sus derechos a la Salud.
Hace posible el Control Social, que es el derecho y obligacin de las organizaciones e instituciones de
la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar
y evaluar los resultados de la aplicacin del Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan
las instituciones que intervienen en la gestin del seguro (captulo VI del DS 28968).
Es flexible para adecuarse a las condiciones locales.
Es orientado al uso racional y efectivo de los medicamentos.
Est basado en niveles de atencin de complejidad creciente primero, segundo y tercer nivel de aten-
cin, pero fuertemente orientado a la atencin primaria, pudiendo resolverse hasta el 80% de los pro-
blemas de salud en el primer nivel de atencin.
Incluye modalidad de prestacin de servicios ambulatorios, domiciliaria o por concentracin basada en
la bsqueda de oportunidades y la incorporacin de mtodos de tamizaje con pruebas de sensibilidad
y especificidad comprobadas.
Aplicacin de la estrategia de la valoracin geritrica integral con instrumentos ajustados al primer nivel
de atencin.
Incorpora estudios de antes y despus para probar la efectividad de las intervenciones.
El modelo apela a la teora de sistemas; por tanto, requiere de una estructura que, en este caso, estar
dada por los recursos fsicos y humanos disponibles en el momento y por las normas y protocolos de aten-
cin. Requiere, tambin, de procesos, o sea de actividades y tareas que, relacionadas y articuladas una
con otra, produzcan resultados medibles.
El modelo se asienta en la actual estructura de servicios del sistema pblico, escalonado en servicios de
salud de complejidad creciente y se articula al sistema de seguridad social y otros servicios privados sin
fines de lucro a travs de alianzas estratgicas y de redes municipales de salud.
Las funciones y actividades que se presentan, se definen bajo el enfoque de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural y del concepto de envejecimiento activo de la OMS/OPS. Se aplican tambin criterios de
equidad, focalizacin y priorizacin tomando en cuenta necesidades y disponibilidad de recursos. Su des-
cripcin toma como referencia el documento Propuesta de Modelo de Atencin Gerontolgico elaborado
con el apoyo de OPS/OMS. Su contenido ha sido ajustado a las condiciones locales actuales.
11
1. Primer Nivel de Atencin
La atencin integral a las personas adultas mayores, en el primer nivel de atencin, define como ins-
tancia de base comunitaria y de articulacin la comunidad con sus servicios de salud y como ins-
tancia institucional de prestacin de servicios de primer nivel al sistema de medicina familiar, siendo
a su vez la puerta de ingreso al Seguro.
Para el SSPAM, la atencin en el primer nivel se efectuar a travs de: brigadas mviles de salud,
puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y poli consultorios y la participacin
de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes.
A continuacin se describen las funciones de la salud pblica, objetivos y actividades que deben cum-
plirse en el primer nivel de atencin.
Funciones
Objetivo
Capacitar a personas adultas mayores y al entorno familiar, para fortalecer valores de solidaridad, ejer-
cicio de derechos, as como para la formacin de redes sociales para que logren un cambio de estilo de
vida que favorezca su envejecimiento activo.
Actividades
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales de los adultos mayores para propiciar
estilos de vida saludables para un envejecimiento activo.
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales, ONGs, colegios, Iglesias, sindicatos,
consejos comunitarios, capitanas, tentas, ayllus y otros, para la formacin de redes sociales de
apoyo.
Ferias de salud, que permitan sensibilizar, concientizar y educar a la poblacin, sobre la salud del
adulto mayor.
b) Prevencin primaria
Objetivo
Actividades
Talleres de capacitacin con las familias, comunidades, barrios, capitanas, ayllus, tentas, marcas
y/o cuidadores de las personas adultas mayores, para la prevencin de las cadas, el acondiciona-
12 miento de la vivienda, el uso de recursos de apoyo, el manejo de su alimentacin, nutricin y est-
mulo de sus capacidades.
Valoracin y asesoramiento biopsicosocial a las personas adultas mayores y sus familiares para
prevenir y asistir en situaciones de negligencia, abandono, maltrato y violencia intrafamiliar, interge-
neracional, con enfoque de gnero e interculturalidad.
Talleres de asesoramiento y apoyo psicolgico, a familiares y/o cuidadores de las personas adultos
mayores con trastornos afectivos y cognitivos.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
c) Prevencin secundaria
Objetivo
Disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsque-
da activa y una intervencin oportuna.
Realizar atencin en consultorio, en domicilio donde no existen centros de salud aplicando normas
de atencin clnica para las personas adultos mayores y procurando la resolucin de por lo menos
el 80% de los problemas de salud en el primer nivel de atencin.
Actividades
Campaas de deteccin e informacin para la prevencin del cncer de mama, del cncer de cervix
uterino, del cncer de prstata de acuerdo a procedimientos normados.
Campaas de informacin y deteccin de hipertensin arterial y complicaciones, de acuerdo a pro-
cedimientos normados, con instrumentos de medicin estandarizados.
Campaas de informacin y deteccin de diabetes y complicaciones de acuerdo a procedimientos
normados y aplicando pruebas de sensibilidad y especificidad probados.
Deteccin de trastornos de la visin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibili-
dad y especificidad probada.
Deteccin de trastornos de la audicin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sen-
sibilidad y especificidad probadas. (la realizacin de campaas enfocadas a la determinacin de
trastornos de la visin y audicin slo quedarn con fines diagnsticos pues el SSPAM no contempla
ninguna medida correctiva del trastorno)
Atencin domiciliaria de las personas adultas mayores priorizando a todas aquellas personas con
discapacidad.
Atencin de todos los adultos mayores, promoviendo la consulta regular del asegurado durante el
ao presentando el carnet de salud del adulto mayor en coordinacin con la autoridad local en salud,
aplicando los instrumentos de valoracin.
Referencia al nivel de mayor complejidad, ante sospecha de alguna comorbilidad, permitiendo un
diagnstico precoz y tratamiento correspondiente previo consentimiento informado.
d) Prevencin terciaria
Objetivo
Realizar la rehabilitacin de los adultos mayores y su reinsercin en la vida familiar social y comunitaria.
Actividades
Funcin
Objetivo
Actividades
Funcin
Objetivo
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables, brindando atencin en las
14 diversas especialidades con nfasis en gerontologa y geriatra.
Actividades
De acuerdo a la capacidad resolutiva existente de los servicios de salud, es necesario realizar un forta-
lecimiento de los diferentes niveles para su acreditacin, asimismo proponer diferentes alternativas de
provisin de servicios, hasta lograr tener los 3 niveles con cobertura nacional.
Desarrollar la capacitacin del recurso humano en salud en pre grado, post grado y formacin con-
tinua.
Optimizar los recursos humanos ya formados en gerontologa y geriatra organizando equipos m-
viles geritricos que pueden asumir la prestacin de los servicios especializados en el segundo y
tercer nivel de atencin, as como fortalecer la capacidad de estos niveles.
Priorizar el fortalecimiento del primer y segundo nivel, con recursos humanos e incentivos.
Disminuir la brecha de recursos humanos de odontologa, nutricin y otros.
Mejorar el anlisis de necesidades para la planificacin.
Realizar pasantas de estudiantes de Ciencias de la Salud en el primer y segundo nivel. Tambin
facilitar intercambios y pasantas de los equipos de diferentes niveles.
El personal debe estar predispuesto a un trabajo en equipo de acuerdo a las caractersticas del SAFCI y a
la observancia de una tica positiva, a la practica de valores esenciales de defensa de la vida, la dignidad
de las personas, los derechos de los usuarios y usuarias, as como al anlisis crtico y cultural de la situa-
cin y de las necesidades del adulto mayor, propiciando una atencin equitativa y de calidad.
De acuerdo al Modelo de Atencin SAFCI, en nuestro pas es fundamental, el respeto por los pueblos
indgenas originarios y campesinos, que son la mayora de la poblacin, superando prejuicios y actitudes
discriminatorias y respetando su concepcin de salud y el uso de terapias tradicionales.
El equipo de primer nivel para cumplir con las funciones, actividades y objetivos previstos, deber contar 15
con un equipo multidisciplinario mnimo en cada rea, de acuerdo a la poblacin que atiende, combinando
sus actividades con las de la atencin a otros grupos etreos.
Acciones de promocin, prevencin y proteccin de salud oral de las personas adultas mayores, in-
cluyendo la intervencin psicosocial adecuada a su cultura y particularmente en el idioma materno.
Realizar actividades de educacin, a travs de la metodologa Informacin - Educacin - Comunica-
cin (I.E.C.) en salud oral en el domicilio, comunidad y atencin itinerante de acuerdo a necesidad
en poblaciones alejadas de los establecimientos de salud, que ser realizado a travs de las briga-
das mviles.
Promover la participacin activa del Sistema de Salud Social Rural Obligatorio (SSSRO) en la im-
plementacin de los componentes del SSPAM priorizando la promocin de la salud y prevencin de
la enfermedad.
Realizar acciones de fomento y promocin de estilos de vida saludables coordinando con los Servi-
cios de Gestin Social de las prefecturas, municipios y los Institutos Departamentales del Deporte.
Determinar el perfil epidemiolgico local.
Participar activamente en el Anlisis Situacional de Salud.
Transferencia de capacidades al equipo de primer nivel en salud oral.
Funciones de enfermera
Auxiliar de enfermera
Asumir las funciones definidas por el equipo de salud enmarcadas en los manuales de funciones vigentes
En caso de ser solo(a), o bajo la supervisin del mdico o la enfermera, realizar las siguientes acti-
vidades:
A continuacin se presenta un resumen de distribucin de funciones que los equipos debern tomar en
cuenta dependiendo de los lugares y recursos. Se resume las funciones de primer nivel en una lista de 10
puntos:
Auxiliar de
Funcin Mdico/a Lic. Enfermera Odontlogo RPS
Enfermera
1 XX XXX XX X X
2 XXX XXX XX XX XX
3 XXX XXX XX X X
4 XXX XXX XX XXX X
5 XX XXX XX X X
6 X XXX XXX X X
7 XX XX XX 0 X
8 XXX XX XX XX X
9 XX XX XX XX X
10 XXX XXX XX XX X
XXX Liderazgo
XX Participacin
X Apoyo
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SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
VALORACIN
VALORACIN
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
VALORACIN
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 21
I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A
PERSONAS ADULTAS MAYORES................................................................................... 21
II. SNDROMES DE LA VEJEZ . ........................................................................................... 22
III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA . ........................... 25
IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON
LOS ADULTOS MAYORES .............................................................................................. 36
V. PERSONAS MAYORES EN SITUACIN DE DESASTRE............................................... 36
INTRODUCCIN
Su aplicacin ser efectivizada por personal de salud, en particular l que presta servicios en el primer
nivel de atencin del sistema de salud.
Los protocolos se basan en los conceptos y enfoques modernos de la geriatra y la salud pblica. En su
elaboracin se ha tomado como base el documento de la OPS/OMS GUA CLNICA PARA LA ATENCIN
PRIMARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, documentos de Protocolos del INASES y otros
documentos de referencia.
El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramticamente a la par de los avances mdi-
cos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo que los pacientes lleguen a la edad
avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento y la
patologa crnica de base son muy difciles de establecer.
Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual 21
del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de
la poblacin total del pas, la cual registr una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro
encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin ade-
cuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan slo por el mdico geriatra, sino ms
bien por el mdico de primer contacto (mdico general, familiar, internista y otros profesionales).
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o depen-
Envejecimiento individual
Es importante puntualizar que cada sujeto envejece en forma individual y que cada rgano se desgasta
en forma independiente en una misma persona, as, dos ancianos de la misma edad pueden ser tan di-
ferentes en su aspecto externo, en su marcha, fuerza muscular, funciones mentales superiores, etc., que
prcticamente son el extremo opuesto uno de otro; podemos ver a diario sujetos de 90 aos totalmente
funcionales, con una lucidez y una memoria casi impecables, as tambin vemos a personas de 75 aos
o menos con mucha limitacin funcional o con alteraciones cognitivas que no les permiten siquiera ser
independientes en las actividades de la vida diaria.
Esta amplia variacin se debe a un gran espectro de maneras de envejecer. Por tanto, conociendo la
gran heterogeneidad de las personas mayores, la valoracin geritrica es el instrumento indispen-
sable para la evaluacin individual y para determinar la intervencin adecuada a cada persona.
No debemos limitarnos a una valoracin biolgica/orgnica pus sta no es suficiente y se debe incluir la
evaluacin psicosocial.
A efectos de una mejor comprensin del cmo se manifiestan los problemas de salud en las personas
adultos mayores, es necesario tomar en cuenta algunas especificidades.
Especificidades
Algunas manifestaciones de la patologa aguda en este grupo etreo, son atpicas respecto a los estn-
dares encontrados en los jvenes, difciles de interpretar y varias veces confunden al mdico, exponiendo
al paciente a otros problemas caractersticos de esta edad: la polifarmacia e iatrogena. Esta particularidad
es una de las razones por la cual se puede disear modelos especficos de presentacin de la enfermedad
en geriatra que constatan con el modelo mdico que prevalece.
Un mismo proceso patolgico se comporta de distinta manera en los extremos de vida, los sntomas y
signos que parecen corresponder a una misma enfermedad en adultos jvenes y adultos mayores tienen
distinta etiologas.
Otros factores involucrados en las manifestaciones de la enfermedad del adulto mayor, son el deterioro
de la capacidad econmica, la dificultad del acceso a los servicios de informacin, discriminacin y a la
posibilidad del deterioro familiar (abandono) y su entorno.
En la relacin con el usuario adulto/a mayor es importante tener una actitud de bsqueda activa de los
problemas de salud toda vez que en un nmero significativo de casos las personas adultas mayores no
encuentran una respuesta teraputica adecuada a sus necesidades. Las opiniones son: no me atienden,
estn apurados, no tienen paciencia, no me examinan, me dan lo mismo, sigo igual. El personal de salud
debe tomar en cuenta que las personas mayores reportan de forma insuficiente su enfermedad y que los
patrones de presentacin y respuesta a la enfermedad estn alterados y que a menudo el personal de
salud no reconoce la influencia de los factores psicosociales en su enfermedad y en particular los usos y
costumbres.
Es tambin necesario tomar en cuenta que varias enfermedades percibidas como de la vejez pueden ser
evitadas y curadas, por esto es imprescindible una deteccin precoz de aquellos problemas que son co-
munes en las personas mayores.
22
El contenido de la gua que se presenta, siguen los lineamientos de la OPS/OMS en la atencin de esta
poblacin y estn orientados a prevenir, detectar, anticipar e invertir precozmente en las siguientes condi-
ciones:
MALNUTRICIN
Estas condiciones que son parte de los sndromes geritricos se presentan en mayor o menor medida
segn cmo haya envejecido la persona. La enfermedad de base obviamente tiene relacin con la red de
apoyo, es decir, la parte mdica y sobre todo familiar, para evitar que progrese o coadyuven a la morbi-
mortalidad.
As tambin se enuncia:
La iatrogenia como un problema controlable y prevenible a travs de un adecuado manejo de los me-
dicamentos.
Formas de abusos (La violencia, maltrato, abandono y discriminacin)
La salud sexual y reproductiva
Inmovilidad
La inmovilidad es un riesgo para la dependencia funcional, en nuestro medio, debido a una concepcin
cultural equivocada que el envejecimiento se asocia al descanso con la inmovilidad. Generalmente se
aconseja a las personas mayores quedarse en cama, estar sentados y si estn enfermos se les condena
a la postracin. La inmovilidad, por si misma puede desarrollar otros problemas de manera independiente
a la enfermedad que ocasiona sta y desde luego contribuir a sus complicaciones. Entre las complicacio-
nes ms frecuentes estn las ulceras por presin (escaras por decbito), las contracturas, la impactacin
fecal, incontinencia y la depresin, entre otras. Pueden dar lugar tambin a la atrofia muscular dificultando
la marcha y de esta manera contribuir a formar un crculo perverso entre dificultad para la marcha e inmo-
vilidad (Ver Escala de Tinetti).
Inestabilidad
La inestabilidad postural es un signo de alarma para descubrir otra sintomatologa pero sobre todo para
realizar acciones de prevencin. La inestabilidad postural deviene en cadas y stas en fracturas. Una frac-
tura en las personas mayores es causal de varias complicaciones que resultan en discapacidad y muerte
(Ver Escala de Tinetti).
La inestabilidad postural debe ser detectada, para evitar cadas y estas deben ser investigadas.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina es de gran impacto en el bienestar y calidad de vida de las personas
que la padecen. En las personas adultas mayores el impacto es mucho ms alto, por cuanto afecta su
independencia, disminuye aun ms su autoestima, limitando sus actividades sociales. Una de las causas
de incontinencia es la falta de atencin cuando la persona requiere ayuda para ingresar al bao o para
utilizar una chata o un bacn.
Malnutricin
El peso y la talla son las mediciones ms utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del
estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la
Para la evaluacin de estado nutricional en la comunidad utilice el mini tamizaje del estado nutricional en
la comunidad (ver Mini Tamizage de Nutricin).
La evaluacin clnica del estado nutricional pretende, mediante tcnicas simples, obtener
una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin
adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los
cambios en el peso, as como la capacidad funcional de la persona adulto mayor.
Se estima que el 10% de las personas adultas mayores presentan alguna forma de demencia, siendo la
enfermedad de Alzheimer la causa ms frecuente, sin embargo no se aplican mtodos de valoracin para
su deteccin. Debe tambin tomarse en cuenta las otras formas de demencia (Ver Escala de Pfeffer).
Es importante estar alerta a la presencia de alteraciones cognitivas, del comportamiento, la afectividad,
alteraciones del sueo, las cuales aumentan la necesidad de cuidados permanentes a la persona adulta
mayor y de mucho apoyo a la familia. Dado el elevado costo de esta atencin en nuestro pas, pocas de
estas personas encuentran una respuesta adecuada a su situacin. Tampoco las instituciones del estado
cuentan con recursos para prestarle una atencin adecuada.
Por eso es importante la formacin de redes sociales de apoyo tanto a la persona afectada como a su
familia.
Depresin
La depresin no es tristeza nicamente. La depresin es una enfermedad que debe ser tratada. La depre-
sin no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depre-
sivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos.
Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas.
Adems, por la estigmatizacin social a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan
estos problemas.
Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este tras-
torno. O secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el
curso de una enfermedad crnica. (ver Escala de Yesavage)
Trastornos sensoriales
La presencia de alteraciones sensoriales en el adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo de los fac-
24 tores directamente implicados en la morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente
encontrar situaciones donde la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se dificultan por una situacin
de dficit sensorial.
Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto mayor, los
trastornos sensoriales pueden producir:
Cambios en el comportamiento.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Dificultad para la alimentacin, limitacin en las compras, reduccin en la capacidad de auto cuidados
y disminucin de la movilidad (Ver Escalas de ABVD, AIVD, Tinetti).
Repercusiones en la esfera psicolgica: tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento. (Ver Esca-
las de Yesavage y Pfeffer)
La iatrogenia
A esta problemtica, es necesario llamar la atencin sobre un potencial sndrome provocado por tratamien-
tos, la iatrogenia:
La iatrogenia es uno de los principales problemas que aquejan a las personas adultas mayores. Esto
debido a dos factores: la disminucin de la franja teraputica y la tendencia al uso de un mayor nmero
de medicamentos. Lo cual favorece la interaccin medicamentosa produciendo una mayor cantidad de
efectos adversos. Los efectos adversos son dos o tres veces ms frecuentes en las personas adultas
mayores.
Es tambin iatrogenia el no prescribir medicamentos o no realizar un tratamiento indicado y oportuno, jus-
tificando la decisin por tratarse de una persona adulta mayor.
Formas de abusos
El abuso en sus diferentes aspectos (la violencia, maltrato, abandono y discriminacin) a las personas
adultas mayores se define como cualquier accin, serie de acciones, o la falta de accin apropiada, que
produce dao fsico o psicolgico y que ocurre dentro de una relacin de confianza. Estas pueden tomar
distintas formas: fsico, psicolgico, emocional, econmico o negligencia y abandonado.
Por su posicin en la sociedad y en muchas veces su dependencia de vida de cuidadores, los adultos
mayores corren un riesgo mayor de ser explotados y abusados en diferentes maneras.
En toda consulta con los adultos mayores, el profesional de salud debe ser atento sobre los
indicadores fsicos y emocionales de abuso que podrn necesitar una intervencin social.
Hay una mala percepcin que en el proceso de envejecimiento se reduce o se elimina la sexualidad de
las personas. Es esencial reconocer que sea cual sea la edad de una persona, la salud sexual es un tema
vigente en los adultos mayores, an ms cuando stos experimentan muchos cambios relacionados a sus
genitales, las hormonas y su bienestar sexual.
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Los hombres y mujeres de edad tienen derecho a una vida sexual y a tener relaciones sexuales seguras.
Al igual que otras personas, ellos tambin deben ser aconsejados para que reduzcan el nmero de parejas
sexuales y que usen preservativos en forma sistemtica y correcta. Sigue siendo esencial para evitar el
riesgo de contraer una ITS, incluido el VIH. A la vez, tienen derecho a las mismas detecciones de enferme-
dades y cncer que otros grupos generacionales.
En muchos casos una disfuncin sexual est ligada a otros factores como diabetes mellitas, demencia,
1. Concepto
Es la valoracin funcional y fsica, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y
prevenir problemas en todas estas reas. Es decir toma en cuenta el complejo biopsicosocial, originario de
la medicina familiar, comunitaria e intercultural.
Esta constituye el punto de partida de toda atencin del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta
y nivel de atencin. Se ha visto que hay una mejora funcional y una menor permanencia mdica hospita-
laria, a los 6 meses del alta, con una reduccin significativa de la mortalidad en un ao.
2. Objetivos de la valoracin gerontolgica y geritrica
La valoracin geritrica debe permitir la deteccin de adultos mayores de alto riesgo o ancianos frgiles
pero, sin embargo, los instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica deben ser aplicados a todos
los adultos mayores de 60 aos o ms.
Evaluacin clnica: Comprende los diagnsticos mdicos actuales y pasados resaltando las
enfermedades crnicas y la pluripatologa con el impacto en la capacidad
funcional global del paciente; se debe acompaar de la historia farma-
colgica (polifarmacia y automedicacin), nutricional (hbitos dietticos),
sndromes geritricos, funcin perceptiva y auto percepcin de su salud o
incapacidad. (ver a continuacin los pasos de la historia clnica, (ver valo-
racin breve)
26
Evaluacin social: Valorar la actividad social, relaciones con su red social (en trminos de
apoyo y afecto pero tambin en relacin a posibles situaciones de maltra-
to), soporte socio-familiar y sus recursos socioeconmicos.
Evaluacin funcional: Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria. (ver escala ABVD)
Los problemas de salud en el adulto mayor pasaran desapercibidos si es que para su identificacin no se
contara con tcnicas de evaluacin. En la carpeta familiar se introduce el instrumento de valoracin del
adulto mayor que tiene que aplicarse. (Ver adjunto)
La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando los estereotipos, tales como: la
infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un nio), la presuncin de que
oyen poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etcetera.
Hay que recordar que los adultos mayores traen con ellos una historia de vida llena de eventos, personas,
ambientes e interacciones que les hacen reaccionar de una manera muy individual.
La valoracin debe seguir una secuencia lgica y ordenada con el fin de evitar las omisiones: al aproxi-
marse a un adulto mayor, se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con el; no
existe consenso internacional sobre un modelo o gua especifico para la obtencin de informacin durante
la valoracin.
No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona,
reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
A. Valoracin Clnica
La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimencional y disciplinario, destinado
a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales de la
persona adulta mayor, con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o reha-
bilitacin segn corresponda.
La valoracin clnica incluir la historia clnica, la valoracin geritrica y el examen fsico y debe seguir los
pasos siguientes:
Se debe utilizar un lenguaje lento, claro, con tonos graves, preferiblemente en el lenguaje materno hablan-
do al adulto mayor frente a frente para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando
ruidos de fondo y procurando una buena iluminacin. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las
prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso prtesis dental). Puesto que el curso del pensamiento suele
ser lento, debemos esperar lo suficiente para obtener respuesta.
Antecedentes
Realice una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las patolo-
gas crnicas que se mantienen activas.
Al interrogar acerca de por qu viene a la consulta y cules son sus principales molestias, no deje de
incluir la bsqueda intencionada de: dificultades sensoriales y problemas de salud oral.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado
funcional a lo largo del ltimo ao, cambios en el hbito intestinal, afecciones osteo-articulares y pro-
blemas sexuales. 27
Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles defi-
ciencias de la audicin.
Ordene mentalmente, cuales son los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales.
Anote en la historia clnica los de mayor importancia y cmo poder afrontarlos o solucionarlos con los
medios disponibles.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas, su iniciacin tarda nos habla de una persona con un estado
emocional afectado y deber entonces prestarse la debida atencin.
Alimentacin-dieta: Realizar una anamnesis alimentaria sobre hbitos alimenticios. Es preciso investigar
la prdida de apetito que puede obedecer a la existencia de una patologa seria de instalacin insidiosa
o, la mayora de las veces, ser consecuencia de la prdida del olfato, el gusto, la visin y de las piezas
dentarias. Preguntar sobre el cumplimiento de la dieta o el impacto de esta sobre la nutricin del paciente
en casos de diabetes, hipertensin, insuficiencia cardiaca, etc.
Frmacos: Haga una detallada encuesta sobre los medicamentos y dosis que se est tomando, en ella
hay que incluir los frmacos recetados y sobre todo los automedicados. Es recomendable que le pida al
adulto mayor que traiga a la vista los medicamentos que toma incluyendo aquellos que toma ocasional-
mente. Indagar el cumplimiento sobre las dosis de todos los frmacos, De esta manera detectamos la
polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor.
Los principales problemas que muchas veces no se informan, sobre las cuales se preguntar el interro-
gatorio por sistemas son: la patologa del pie, la incontinencia urinaria, el deterioro cognitivo, alteraciones
sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y la depresin. No olvidar indagar sobre la sexualidad
del adulto mayor, un tema plagado de conceptos errneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo
de salud.
La enfermedad actual
Debe indagarse la cronologa de los hechos desde el momento de mxima salud recorriendo por acon-
tecimientos no slo clnicos sino tambin relacionarlos, si el caso lo amerita, con problemas funcionales,
mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales como la
jubilacin, la muerte de un ser querido, son algunos ejemplos a tomarse en cuenta).
Generalmente el motivo de consulta en la mayora de los casos comprende sntomas numerosos e inespe-
cficos fluctuantes sin conexin; por tal motivo, el personal de salud debe ser hbil para encontrar aquellos
sntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor,
dando importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros sntomas secundarios y en par-
ticular su lgica cultural.
Comenzar desde el aspecto externo: el examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor
cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen. Es importante identificar: higiene, ropa, expre-
sin del estado de nimo, hidratacin, coloracin, etc.
Valorar el peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal debe
alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes
tanto para la enfermedad actual como para el seguimiento.
Tomar signos vitales: Tome la presin arterial mientras la persona mayor este sentada y parada.
Es importantes la toma de la presin arterial en decbito y bipedestacin para evaluar una hipo-
tensin ortosttica, la maniobra de Osler para destacar una seudo hipertensin. Debido a que las
arteras endurecidas por la arteriosclerosis puede elevar de 10 a 30 mmhg la presin sistlica me-
dida con el esfingomanmetro, la maniobra de Osler es positiva cuando se palpa la arteria humeral
o radial pese a haberse insuflado el manguito del esfingomanmetro por encima de la presin
sistlica. Sin embargo su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Al explorar la cabeza
Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren arteritis de la
temporal.
Descartar presencia de caries, restos radiculares, el estado de la mucosa oral habiendo retirado las
prtesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y ulceras por prtesis mal ajus-
tadas, revisar estado y funcionalidad de la prtesis.
Examinar audicin, los conductos auditivos externos en busca de tapones ceruminosos, y en su caso,
verificar el estado de la prtesis o audfonos.
Un examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca de lesiones tumo-
rales (la presencia de acmulos ganglionares y reduccin del tejido adiposo puede ser contundente).
Medir la frecuencia respiratoria; hasta de 24 por minuto, es normal; su elevacin es un dato precoz y
sensible de infeccin respiratoria e insuficiencia cardiaca.
Al examen con estetoscopio, puede existir crepitantes bibasales fijos y soplos sistlicos cardiacos, has-
ta en un 50%, que no tienen significado patolgico.
Se debe medir la frecuencia cardaca (60 a 90 latidos por minuto), buscar la presencia de una arritmia
y la presencia de un soplo.
Se buscar la presencia de eventraciones o hernias, un globo vesical indoloro, masas tumorales, hasta
aneurismas articos.
Se prestar especial importancia a las manifestaciones atpicas de una apendicitis del anciano, colecis-
titis, litiasis renal, etc.
El tacto rectal nos brinda especial informacin sobre la presencia de fecalomas, rectorragias, melena
no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorectales, estado de la prstata 29
en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer.
El tacto vaginal no debe subestimarse, especialmente cuando se sospecha de neoplasia ginecolgica
en presencia de sangrado transvaginal.
En las extremidades
El examen neurolgico
La audicin
Ocluir un odo y susurrar una palabra o frotar dos dedos cerca del otro odo.
La visin
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Comprende una pequea historia familiar y social (estado civil, cuntos hijos tuvo, quines viven con el
usuario(a), qu tipo de relacin tiene con los familiares, cunto de ingreso, de quin depende econmica-
mente, cul es el tipo de vivienda que tiene), Incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor
(familia, amigos, comunidad) y qu nivel de participacin familiar y social tiene.
Valorar los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores
Valorar los factores de riesgo para el maltrato haca el adulto mayor
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir
Evitar el aislamiento y la marginacin
Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios so-
ciales que precisa.
PSICOLGICO O NEGLIGENCIA O
ABUSO FSICO EMOCIONAL ECONMICO ABANDONO
Empujones Amenazas de abandono Uso de los recursos Descuidar la hidratacin
Golpes Amenazas de del adulto mayor en Descuidar la nutricin
Forzar al paciente a acusaciones beneficio del cuidador lceras de presin
comer o tomar algo. Acoso Chantaje financiero sin atender
Colocar en una posicin Intimidacin con Apropiacin de las Descuidar la
incorrecta al paciente. gestos o palabras propiedades higiene personal
Amarrar o sujetar Infantilizacin Coercin para firmas No atender lesiones
al paciente. de documentos legales abiertas
Pellizcos. Limitacin al derecho de: como testamento, Mantener un ambiente
Quemaduras (cigarros, propiedad, etc. poco sanitario
lquidos etc.). - Privacidad Abandonar a la persona
Heridas. - Decisin en la cama, en la calle o
Fracturas. - Informacin mdica en algn servicio pblico.
Jalar el pelo. - Voto
Sacudirlo. - Recibir correo
Tirarle o derramarle - Comunicacin
agua o comida encima.
Abuso sexual.
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B.5 Plan de Intervencin
33
C. Valoracin Funcional
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores
porque:
El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto
mayor.
El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos
como las cadas y la institucionalizacin.
Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de no ser tratados
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y
ponen al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de
los adultos mayores es mediante la evaluacin funcional la cual se define por medio de tres componentes.
La evaluacin provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado
de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada.
TABLA - LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES COMPONENTES
C.1 Funcionalidad
Se puede utilizar como primer instrumento el anlisis de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria ABVD,
escala basada sobre el ndice de Katz (ver instrumento de valoracin y ver anexo). La escala permite en-
contrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor as como determinar personas en riesgo, a quie-
nes se tendr que aplicar pruebas ms elaboradas como las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
(escala de Lawton o AIVD) o como escalas ms especficas (ver otros captulos).
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corpora-
les funcionan con mayor eficacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y equilibrio son
indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas
relativamente comunes en la poblacin adulta mayor de edad ms avanzada. De ah que sea importante
fomentar la movilidad y cuando la situacin lo indique hacer una evaluacin del equilibrio y la marcha del
adulto mayor.
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su
motricidad. La deteccin temprana de incapacidades en el rea motriz posibilita la intervencin rehabilita-
toria. El examen neuromuscular estndar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y
se requiere la observacin directa del desempeo motor.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser til observar su capacidad para efectuar transfe-
rencias de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su balance en la posicin de sentados.
Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del equilibrio utilizando la escala de Tinetti
como gua.
La marcha requiere para ejecutarse de:
Integridad articular
Coordinacin neuromuscular
Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares
Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 mayores de 75 aos tienen algn tipo de deterioro). Los afectados
tienen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recien-
tes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de marcha.
La ficha de valoracin breve incluye dos preguntas de la escala de Tinetti. Estas preguntas permitirn rea-
lizar un primer tamisaje. Cualquier anomala en estas preguntas y/o la sospecha de alteraciones motores
debern conducir a aplicar la Escala de Tinetti que se presenta en anexo.
Se tiene que:
Precisar la causa del mismo: locomotor, sensorial o cognitivo.
Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad).
Precisar el nivel de dependencia/autonoma
D. Valoracin mental
La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse
o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros
como el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves como la demencia.
A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el deterioro
cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y efectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificacin de cambios
tempranos en el estado fisiolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al trata-
miento.
En la Atencin Primaria, el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para
la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de
dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el
enfermero o el trabajador social.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje
del estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del
individuo. Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El ins-
trumento no sustituye una evaluacin clnica profesional.
IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON LOS ADULTOS
MAYORES
Cada ao, varias regiones del pas sufren situaciones de desastres o situaciones de emergencias que
36 afectan a toda la comunidad, sin embargo, las personas mayores pueden ser un grupo vulnerable y a la
vez ignorado tanto en la prevencin como en la respuesta a las crisis.
Estudios llevados a cabo en situaciones de desastre para los organismos internacionales han demostrado
que la problemtica de las personas mayores en situaciones de emergencias es desconocida y que los
impactos del desastre y de la exclusin lleva a tasas de mortalidad y morbilidad ms altas que en otros
grupos de edad. La problemtica incluye:
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Las recomendaciones no son diferentes de aquellas para la comunidad en general. No es necesario crear
sistema y apoyos solo para los adultos mayores sino asegurar su inclusin en las respuestas a la comu-
nidad. Sin embargo, existen manuales completos para guiar las respuestas de los servicios y agencias a
las personas mayores en situacin de desastres que pueden ser consultados. A continuacin presentamos
una lista - resumen de accin a tomar para incluir a las personas mayores en las respuestas. No se debe
olvidar que la respuesta a los desastres tiene diferentes fases empezando con la prevencin, luego la res-
puesta inmediata al desastre y finalmente la fase de reconstruccin.
Prevencin
Dentro del modelo SAFCI, una tarea importante es el conocimiento y mapeo de la poblacin mayor que
depende de la unidad de salud.
Tener este mapeo permite prever futuras intervenciones as como ubicar a los ms vulnerables en el
momento del desastre.
Se incluye el acceso a: vivienda, combustible, ropa, ropa de cama, enseres domsticos, salud y medica-
mentos, alimentacin, seguridad.
A estas necesidades, en tiempo de reconstruccin se aade: el derecho a un ingreso, volver a sus tierras
sin haber sido despojado, semillas, informacin, documentacin, capacitacin.
Prevencin
Tomar en consideracin que en las situaciones de emergencias, ciertas condiciones de salud y sntomas
se incrementan como: la desnutricin y malnutricin, las infecciones respiratorias, los problemas de ojos
(infecciones, prdida de lentes u otros), reumatismo y dolor de articulaciones, lumbalgias y dificultades a
la movilidad (en particular si hay prdida de bastn y otros apoyos), accidentes vasculares cerebrales (en
particular si hay interrupcin de tratamiento hipertensivo), dolores de cabeza, problemas dermatolgicos,
Las personas mayores suelen ser sensibles a las situaciones de desplazamiento, prdidas de bienes y de
estrs; los requerimientos de apoyo socio psicolgico es importante.
Prevencin
Organizar a las personas mayores o mantener una relacin entre unidad de salud y organizaciones (ver
aplicacin del modelo SAFCI)
Respuesta inmediata y a largo plazo.
Organizar y/o utilizar las redes de apoyo a personas mayores para mutuo apoyo.
Reunir a las personas mayores para realizar diagnsticos de la situacin y tomar accin; incluir a las
personas mayores en las responsabilidades sobre las acciones tomadas.
Identificar a los adultos mayores responsables de menores de edad para mayor apoyo al grupo familiar.
Debido a que no siempre es posible realizar la valoracin geritrica integral completa actualmente se esta
manejando el concepto de valoracin geritrica breve que comprende la valoracin de los siguientes as-
pectos:
Prestar especial atencin a los medicamentos anti-colinrgicos y psicotrpicos o aquellos que tienen estos
efectos frecuentemente usados, como por ejemplo los antiespasmdicos, considerar adems todo lo men-
cionado en la historia farmacolgica.
2. Movilidad
3. Estado Mental
Cualquier alteracin deber ser profundizada sea a travs de test ms especficos o de una referencia
interna o externa.
4. Actividades de la vida diaria
Al encontrar anomalas, se puede aplicar la prueba de las AIVD y/o referir a niveles de referencia interna
o externa.
Las AIVD incluyen preguntas como: Comprar, hacer cuentas, preparar sus alimentos, trasladarse, usar
el telfono, lavar su ropa, si toma su medicacin, si ayuda en el cuidado del hogar. De igual forma se eva-
luar si el adulto mayor es dependiente total, parcialmente dependiente o independiente en cada una de
ellas. Si se quiere se puede evaluar en forma cuantitativa. Referir si se encuentra al adulto mayor inhbil
para realizar las actividades necesarias.
El entorno cultural est relacionado con la percepcin de la persona acerca de su relacin armnica con
la familia, comunidad, los valores, creencias y smbolos que para el/ella tienen importancia para mantener
el estado de salud.
6. Soporte Social
Preguntar quin vive con l o quin le ayuda, quin le atiende cuando est enfermo. Considerar referirlo
si el paciente no tiene asistencia.
7. Incontinencia
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algn esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz
de llegar al bao a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar tambin cuantas veces se levanta para ir
al bao a orinar.
40
8. Nutricin
El peso y la talla son las mediciones ms comnmente utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indi-
cadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la
comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin
es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto
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de edad avanzada.
La evaluacin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproxima-
cin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener cono-
ciendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional
de la persona adulto mayor.
Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses, debe incluir una
evaluacin completa. (IMC)
9. Depresin
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos. la escala geritrica de depresin de Yesavage
ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario
breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando si o no respecto a cmo se
sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de
0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. (Ver Escala de
Yesavage)
III. Conclusiones
Adems de guiar la evaluacin de problemas de salud y dar soluciones a motivos de consulta, la valoracin
geritrica breve permite evaluar la situacin de una persona mayor y luego las posibles necesidades de
prevencin.
Un adulto sano e independiente para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y segui-
miento.
Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quin habr que solucionar el problema de salud y
aplicar prevencin primaria.
Un adulto mayor frgil, es decir con patologas y/o alteraciones funcionales que lo ponen en riesgo;
Un adulto mayor con problemas complejos.
IV. INSTRUMENTOS
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1. Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clini-
cian. J Psychiatry Res 1975, 12: 189-198. Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias
en Chile, OPS/OMS, 1999.
ESCALA DE KATZ
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
ESCALA DE LAWTON O AIVD
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA1
Equilibrio
Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes instruc-
ciones para cada una de las maniobras.
5. Equilibrio en pie 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
45
tronco) o slo se mantiene por menos de 3 segundos
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos
2 = estable sin usar bastn u otros soportes por 10 segundos
7. Se para en la pierna derecha 0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
sin ayuda 1 = capaz por 3 4 segundos
2 = capaz por 5 segundos
1. Source: Adapted by the American Geriatrics Society from the Scale of Mary E. Tinetti, M.D
9. En posicin de semi-tndem 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie en frente del otro y
tocndolo o se mantiene por tres segundos o vmenos
1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos
2 = es capaz de mantener la posicin de semi-tndem por 10 se-
gundos
46 1. Inicio para la marcha (Inme- 0 = Cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comen-
diatamente despus de decirle zar
camine) 1 = No est vacilante
2. Trayectoria (Estimada en rela- 0 = Desviacin de la marcha
cin a la cinta de medir colocada 1 = Desviacin moderada o leve, o utiliza ayudas
en el piso, se observa la desvia- 2 = Recto, sin utilizar ayudas
cin de un pie durante el recorrido
de 3 metros)
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Instrucciones:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo 0
Con alguna dificultad pero puede hacerlo 1
Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora 1
Necesita ayuda 2
No es capaz 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. Es (nombre) capaz de hacer las compras slo?
3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?
4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?
6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un
artculo de peridico?
7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10.Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11.Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total =
La puntuacin mxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dficit cognitivo.
Escala de YESAVAGE
Escala de Depresin Geritrica Abreviada2
47
Instrucciones:
Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido Ud. durante la ULTIMA SEMANA
Est Ud., bsicamente satisfecho con su vida? si NO
Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI no
Siente que su vida est vaca? SI no
Se siente aburrido frecuentemente? SI no
0 - 2 Bueno.
3 - 5 La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona de como puede mejo
rar su estado nutricional y vuela a evaluarlo en 3 meses.
6 o ms La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere examen de su estado nutricional.
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1. The Nutrition Screening Initiative. Determine su salud nutricional. Washington, DC: Greer, Margolis, Mitchell, Grunwald and
Associates, Inc., 1991.
PROTOCOLOS DE
ATENCIN DEL
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
PROTOCOLOS
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
INTRODUCCIN
I. DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultos mayores,
provocando como consecuencia complicaciones que pueden llevar a la muerte
II. EQUILIBRIO
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la accin de
la gravedad.
La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una
cada. Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
Cambios en la visin:
52 Disminucin de la capacidad de acomodacin.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la visin perifrica.
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
Cambios en la audicin:
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Cambios neurolgicos:
La valoracin de las cadas toma en cuenta: a) Adulto Mayor que an no se ha cado, pero tiene
predisposicin a hacerlo.
b) Adulto Mayor que se ha cado.
Para evaluar el riesgo de cadas en los adultos mayores se aplica el test de Tinetti, la cual est en dos par-
tes (equilibrio y aparato locomotor), adems de preguntar al paciente describir su ambiente, por ejemplo:
En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe reco-
mendar a la familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso
temprano antes de la entrada del sol.
La accesibilidad fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del
paciente permiten la identificacin precoz de la cada complicada. Al garantizar las medidas adecuadas
para evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente, se debe realizar:
Bsqueda de la causa de la cada. Para ello se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o ex-
trnsecas que pudieron causar el problema.
Interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los exmenes complemen-
tarios necesarios ser la regla.
Evaluar los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuen-
cias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado
En algn momento de la evalucin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de
otros especialistas, considerar tranferencia a otro nivel de atencin.
El profesional debe proponerse no slo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psico-
lgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para
ofrecer un plan de manejo apropiado.
54
VII. COMPLICACIONES CLNICAS A CAUSA DE LAS CADAS
Traumatismos.
Fracturas.
Heridas.
Hematomas y otras lesiones en tejidos blandos.
Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente.
Secuelas, que son un problema grave en geriatra, ya que sus consecuencias son potencialmente peo-
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1. Tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la
repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un
inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar
limitaciones funcionales por cualquiera de esas causas.
2. Erradicar la causa o los factores propios del individuo causantes de cadas. no son reversibles,
pero si tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los
casos donde los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin
olvidar una actuacin general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no
causaron la presente cada, son un riesgo evidente.
3. Mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, pre-
venir la aparicin de hipotrofias, contracturas y complicaciones. Por ello al alta hospitalaria es preciso
valorarle, iniciando en forma precoz un programa de reentrenamiento. Es necesario, cuando se tiene
inmovilidad en un paciente, el abordaje interdisciplinario por un equipo; siendo importante en el manejo,
la estimulacin sensorial, la realizacin de un programa de ejercicio teraputico, buscar una posicin
adecuada y arcos de movilidad articular, terapia fsica y respiratoria, acondicionamiento cardiovascular
y rehabilitacin cardiaca, soporte psicolgico, cuidado de la piel y faneras.
Esto incluir:
Correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, funcionales, y los ambientales.
Educacin: que debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus proble-
mas de salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomenda-
cin de medios auxiliares de sostn.
Entrenamiento del paciente incluye como caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y
levantarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada.
Modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, debe ser parte del progra-
ma de rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la ilu-
minacin. Los pasamanos en algunos lugares, como en escaleras o gradas y baos, son de utilidad.
En este caso el establecimiento de primer nivel juega un papel vital en la promocin y el mantenimiento
de la movilidad del adulto mayor, el detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores
ambientales asociados, fomentando los programas de actividad fsica y ejercicio; adems de proporcionar
educacin sanitaria a pacientes y cuidadores.
En resumen, para un plan de rehabilitacin de un adulto mayor, se deben tener ciertas consideraciones:
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Para apoyo diagnstico Complicaciones
I. Definicin
Son trastornos cognitivos caracterizados por la prdida de memoria, dificultad en el aprendizaje de nuevos
contenidos, deterioro en el razonamiento de diferentes funciones corticales, como el habla (afasia) mar-
cha, reconocimiento (agnosia), manipulacin de elementos (apraxia). Implican un dficit en la actividad
social, laboral y las funciones de la vida diaria.
II. EPIDEMIOLOGA
La demencia afecta al 5-10% de mayores de 65 aos y aumenta exponencialmente cada tramo de 5 aos,
es decir, a los 85 aos alcanza al 30%.
III. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
b) Predominio subcortical
Enfermedad de Parkinson. Degeneracin talamica.
Parlisis supranuclear progresiva. Degeneracin espinocerebelosa.
Corea de Huntington.
2. Demencias vasculares
a) Isqumicas
Multi-infarto. Infarto estratgico.
Enfermedad de pequeo vaso. Enfermedad de Binswager.
Estado lacunar. Angiopatia hipertensiva.
Vasculitis.
b) Isqumico-hipxicas
c) Hemorrgicas
Sin embargo no debemos olvidar que la demencia mas prevalente (65-75% de los casos) es la demen-
cia de Alzheimer, le sigue con casi iguales porcentajes (15-25%) la demencia vascular y de cuerpos de
Lewy.
1. Memoria, la memoria reciente se ve afectada:donde he dejado algo, qu iba a hacer, sin embargo
en estos casos tambin la memoria a largo plazo se deteriora, a diferencia del olvido senil benigno.
Los problemas de memoria deben diferenciar de problemas de los de atencin, ms propios de las
depresiones.
2. Cambios de personalidad. Se da una exageracin y una mayor rigidez de rasgos previos o un cambio
radical en los mismos. Puede aparecer torpeza, celos, falta de tacto, y disminucin del autocontrol.
3. Deterioro de los hbitos sociales Por ejemplo, en la comida y en los hbitos de autocuidado y
aseo.
4. Apata y agresividad Se manifiesta sobre todo en la comunicacin verbal
5. Dificultades para el pensamiento abstracto y el funcionamiento intelectual Ahora le cuesta en-
tender cosas, necesita ms tiempo para entenderlas, rechaza a cosas desconocidas y presenta una
disminucin y dificultad en el funcionamiento social.
6. Desorientacin temporo espacial Puede descubrirse el problema por ejemplo cuando no encuen-
tra el camino a su casa, dnde est algo o porque comienza a hacer cosas a deshoras: levantarse a
medianoche
7. Tendencia al vagabundeo o caminar insistentemente. Puede presentarse tanto en casa como
afuera y acentuarse por las noches. A veces se ponen en marcha hbitos conocidos, como preparase
para ir a trabajar.
8. Insominio puede aparecer unido a la somnolencia diurna.
9. Incontinencia Inicialmente es vesical y en fase avanzada incluso intestinal. No puede aparecer pre-
cozmente, en los primeros estadios de la enfermedad.
10. Trastornos delirantes y alucinaciones Pueden aparecer delirios paranoides, de perjuicio y de per-
secucin, acusaciones a los ms cercanos de robarle, que justifican el olvido o la prdida de objetos.
Desde los modelos explicativos psicodinmicos se entiende como una manera de defenderse, proyec-
tando hacia el exterior la causa del olvido, justificando su propio comportamiento.
11. Sintomatologa depresiva Aparece en las primeras fases como resultado de la conciencia del dficit,
es muy importante el diagnstico diferencial entre depresin y demencia.
12. Apraxia Dificultad de manipulacin como son , el no poder abrocharse botones y la utilizacin de los
cubiertos.
13. Trastornos de lenguaje Aparece afasia, dificultad para hacerse entender, pobreza de discurso, in-
coherencia en las verbalizaciones y ausencia de control sobre el discurso.
14. Agnosias dificultad en el reconocimiento y por tanto errores en la distincin de objetos, sonidos,
colores, etcetera.
El test MINI Mental Abreviado o el Mini Exmen de Estado Mental (MMSE por sus siglas en ingls).
En caso de no tener alteracin, se aconseja trabajar la memoria a la vez que se controla cada 6 meses;
en caso de tener alteraciones, el paciente deber ser remitido ya sea a las especialidades de Neurologa
o geriatra para iniciar una serie de pruebas laboratoriales y de imagen, que intentaran identificar el tipo
de demencia. Se aplicarn a este nivel otras escalas y pruebas como Imagen de Resonancia Magnetica 57
(IRM).
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe diferenciarse de causas de deterioro cognitivo potencialmente reversibles, entre
ellas:
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico
Se han probado varias drogas como:
Inhibidoras de colinesterasa, antioxidantes, vasodilatadoras cerebrales sin un xito reconocido an. Al
parecer el tratamiento NO farmacolgico ha resultado.
2. Tratamiento no farmacolgico
Objetivos
Memoria
Lenguaje
Clculo
Orientacin temporo/espacial
Gnosis
Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial)
Praxias
Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento)
Actividades:
Agitacin,
Asicosis
Muerte del paciente.
Controlar los factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad, se-
dentarismo, dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo
Promover una nutricin adecuada
Promover la actividad fsica
Estimulacin cognitiva y participacin social
Prevenir cadas para evitar traumatismos craneales
C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34)
I. DEFINICIN
Es un sndrome clnico caracterizado por nimo depresivo, (tristeza patolgica) irritabilidad, ansiedad,
prdida de inters o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia) alteraciones en el sueo y el
apetito, agitacin o retardo psicomotor, falta de energa, dificultad para pensar, concentrarse, tomar deci-
siones, sentimientos de desesperanza, desvalimiento o culpa, pensamientos suicidas.
La depresin en el adulto mayor es un problema tan frecuente, subdiagnsticado, siempre ligada al mismo
proceso del envejecimiento, y tratado en forma inadecuada por la forma en la que se presenta.
a) Causas generales
Enfemedad crnica. Disminucin de la capacidad econmica.
Prdidas de familiares, amigos y seres queri- Jubilacin, que condiciona un cambio brusco en
dos. la actividad y relaciones sociales.
Enfermedad que condicione deterioro funcional Factores biolgicos presentes, aunque no su-
con tendencia a la dependencia fsica y prdida ficientes para la depresin. Entre ellos se han
de autonoma. implicado cambios en la estructura cerebral,
Disminucin de actividades en el seno de la fa- neurotransmisin, sistemas hormonales. Se ha
milia con la salida de los hijos y un papel menor postulado que pudieran ser un factor de vulnera-
del abuelo dentro de la misma. bilidad.
b) Causas mdicas
Infeccin. depresin y el dolor crnico empeora la depre-
Endocrinopatas. sin),
Cncer (especialmente cncer de pncreas) Algunos medicamentos (corticoides, sedantes, 59
Enfermedades cerebrales. bloqueadores de los canales del calcio, tamoxi-
Demencia. feno, interfern, digitlicos.
Dolor crnico (el dolor es amplificado por la
III. CLNICA
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de trastornos mentales DSM-IV, existen criterios establecidos:
a) Al menos cinco de los siguientes sntomas deben estar presentes durante el mismo episodio de dos
semanas. En cualquier caso, debe presentarse al menos uno de los dos primeros sntomas (indicado
por observacin o informacin propia).
1. Inters o placer marcadamente disminuido en casi todas las actividades la mayor parte del tiempo.
2. Cambio de peso no intencionado de un 5% durante 1 mes. Aumento o descenso significativo del
apetito durante la mayor parte del tiempo.
3. Insomnio o somnolencia persistente.
4. Agitacin o retardo psicomotriz persistentes (observable)
5. Fatiga o prdida de energa persistentes.
6. Sentimientos de desprecio o culpabilidad excesiva o inadecuada la mayor parte del tiempo.
7. Disminucin de la capacidad de concentracin o indecisin prominente.
8. Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas suicidas.
b) Los sntomas causan alteraciones clnicas significativas o afectan la funcionalidad social, ocupacional
o de otra rea importante.
c) Los sntomas no se deben al efecto psicolgico directo de una sustancia o a una situacin clnica ge-
neral (ej.: hipotiroidismo).
Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales.
Conductas de apata y retraimiento.
Cambios conductuales en actividades cotidianas
Prdida de peso por falta de apetito, insomnio o la aparicin de ideas delirantes.
V. VALORACIN
VI. TRATAMIENTO
Una vez identificada la depresin, debe hacerse un seguimiento y tratamiento por Psiquiatra o Geriatra.
60 1. Tratamiento farmacolgico
Efectos colaterales de los antidepresivos Tricclicos: elevada letalidad con sobredosis, hipotensin, dis-
funciones sexuales, efecto anticolinrgico, problemas cardiacos.
Efectos colaterales de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: menor letalidad por so-
bredosis, cefalea, irritacin gstrica, disfunciones sexuales, angustia, sndrome serotoninrgico a dosis
elevadas o en interaccin con otros medicamentos.
Se recomienda comenzar con dosis pequeas y valorar gradualmente el rango de dosis teraputica.
Explicar al paciente que la medicacin deber ser tomada a diario, que la mejora se notar pasadas 3 a 4
semanas y que pueden presentarse pequeos efectos secundarios.
Otros antidepresivos que se pueden utilizar con mayor precaucin son los triciclicos como la amitriptilina
e imipramina, y los duales como la venlafaxina y la mirtazapina, sobre todo en depresiones resistentes y
a cargo de especialistas.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recupera-
cin completa del episodio depresivo, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la
mejora.
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su
impacto disminuyendo funciones cognitivas.
1. Psicoterapia
Terapia cognitiva: encaminada a modificar los pensamientos distorsionados del paciente depresivo
Terapia interpersonal: encaminada a corregir los problemas interpersonales.
Terapia familiar: para modificar la disfuncin familiar que contribuye y perpetua los sntomas
Este tratamiento brinda apoyo a los pacientes, refuerza sus defensas y previene que empeoren en el
curso de su tratamiento.
VIII. COMPLICACIONES
Auto agresiones y conducta suicida. Cronificacin. 61
Abuso de sustancias. Trastornos somatoformes.
Disfuncin familiar. Incapacitacin laboral y social.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
I. DEFINICIN
Infeccin aguda del tejido pulmonar debido a bacterias, virus y hongos.
II. EPIDEMIOLOGA
Sabemos que la neumona afecta con mayor frecuencia y severidad en los extremos de la vida y que pese
a la creacin de antibiticos de ltima generacin, sigue ocupando la 5ta a 6ta causa de mortalidad general
en especial en los mayores a 60 aos (4 veces mayor en adultos, con un 25% de mortalidad segn el grupo
etareo y las patologas asociadas).
III. CLASIFICACIN
El cuadro clnico puede ser insidioso y con las siguientes caractersticas comparativas en relacin al adulto
mas joven:
Tincin gran (prueba rpida pero limitada por Cultivos especiales y serologa (dirigidos a gr-
alto grado de contaminacin) menes especficos. Poca disponibilidad en el
Cultivo antibiograma de esputo (limitada por de- medio)
sarrollo de flora residente) Debe solicitarse una biometra hematica y qumi-
Hemocultivos, (prueba de oro, pero solo identi- ca sangunea completa.
fican al germen en un 10-20%) Si es posible, realizar gasometra.
VII. COMPLICACIONES
Aunque la edad > a 60-65 aos ya es un criterio de internacin, deben considerarse otros parmetros en
general debe evitarse la hospitalizacin, sin embargo en presencia de ciertos hallazgos debe internarse al
paciente.
X. CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea > a 30 respiraciones/min. Sospecha de aspiracin.
TA sistlica < a 90 mmHg o TA diastlica < a 60 Falta de respuesta al tratamiento (72 hrs)
mmHg Cianosis.
Taquicardia > 125 latidos/min. Enfermedades coexistentes (co-morbilidad)
Compromiso del estado de conciencia.
XIII.- TRATAMIENTO
1. Tratamiento Farmacolgico
I. DEFINICIN
Considerada como un sndrome que altera el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas,
caracterizado por hiperglucemia como resultado del defecto en la secrecin en la accin de la insulina.
Glucocorticoides, diurticos, agonistas alfa, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, AI-
NES, Cafena, Nicotina, Alcohol, cido nicotnico, Fenitona, etc.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
En el adulto mayor la diabetes que est presente es la DM tipo 2 o por causas secundarias.
Dentro de la geriatra la diabetes del adulto mayor se puede clasificar en dos grupos:
1. Diabetes en el anciano antes de los 60 aos, que por motivo de la introduccin de nuevas y mejores
medidas de prevencin y tratamiento, han llegado a esta etapa de la vida con ya algunas complicacio-
nes crnicas, segn haya sido su control.
V. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico es laboratorial. En caso de no tener laboratorio, se puede realizar la prueba con glucmetro
o tiras reactivas. En caso de no contar con estas pruebas, es necesario referir al paciente a centros que
cuentan con este servicio.
Los criterios de referencia de glucemia son los mismos que en los adultos jvenes:
Glucemia en ayunas:
Normal -Glicemia normal: 70 a 99 mg/dl
Pre Diabetes: glucemia 100 a 125 mg/dl
Diabetes Glucemia 126 mg/dL (en 2 das diferentes)
65
Diabetes - Glucosa casual 200 mg/dl y sntomas clsicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia y
perdida de peso)
VII.COMPLICACIONES
1. Agudas
Cetoacidosis diabtica. Coma hipoglucmico.
Estado hiperosmolar hiperglucmico. Acidosis lctica.
Hipoglucemia.
2. Crnicas
Microangiopatia. Neuropata.
Macroangiopatia. Catarata y Glaucoma.
X. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Siempre apoyado en los tres pilares: educacin, dieta y ejercicios.
a) Educacin
No slo al paciente sino tambin a la familia, educar acerca de las caractersticas de la diabetes, su evolu-
cin natural, sus complicaciones, los riesgos de dejar el tratamiento, o de los efectos del propio tratamien-
to; soporte psicolgico para desmistificar la enfermedad (romper con todo mito en torno a la diabetes y su
tratamiento) y para una mejor aceptacin de la enfermedad (ejemplo grupo de autoayuda)
b) Dieta
Ingesta (30-40 Kcals/ Kg de peso ideal) 50-60% de Hidratos de Carbono, 30% de Grasas, 15-20% de
Protenas.
Aumentar ingesta de fibra, verduras, legumbres, frutas (por lo menos 4 frutas al da).
Advertir sobre el abuso de alcohol, tabaco y caf. (Ver anexo)
Evitar el uso de azcar comn, azcar morena y miel. Remplazar esta substancia por edulcorantes no
calricos como ser: aspartame, sacarina, sucralosa o naturales como la estevia.
Recomendar el consumo continuo de agua hervida, por lo menos 8 vasos al da (refrescos caseros,
agua pura).
Insistir en la distribucin de la alimentacin en 3 comidas principales y 3 meriendas (entre comidas).
Especificaciones individualizadas en ancianos por nutricionista.
c) Ejercicio
66
Caminar por lo menos 30 minutos cada da; en lo posible en compaa de otra persona, con ropa y calza-
dos adecuados; tomar lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica.
2. Tratamiento farmacolgico
Las opciones teraputicas son similares a las del adulto joven. El uso de hipoglucemiantes orales (sulfoni-
lureas, ej. Glibenclamida, o biguanidas ej. Metformina) y de la insulina debe ser individualizado.
Por el riesgo de hipoglucemia relacionado con depuracin renal y hepatica se sugiere el uso de insulina.
Es aconsejable referir al paciente adulto mayor a un segndo o tercer nivel para realizar los correspon-
dientes controles de laboratorio a fin de ajustar las dosis a la funcin renal y heptica para evitar mayores
efectos adversos, en especial la hipoglucemia, la cual es ms frecuente que en el adulto joven.
2. Evaluacin Inicial
Historia clnica completa. Bsqueda de proteinuria y microalbuminuria en orina
Glucosa en plasma. de 24 hrs.
Hemoglobina glucosilada. Perfil de lpidos (colesterol y fraciones y trigliceridos),
Urea y creatinina en suero. EKG.
Examen general de orina Interconsulta a oftalmologa (examen de fondo de
Depuracin de creatinina. ojo)
Citar por lo menos cada 3 meses para control clnico Examen oftalmolgico una vez al ao (fondo de ojo).
(incluyendo un examen minucioso de los pies y con- Examen geritrico una vez al ao.
trol de peso) Microalbuminuria en orina de 24 hrs una vez al ao.
Hemoglobina glucosilada (mnimo una vez al ao, o si
se puede 2 veces ao).
67
XIII. CRITERIOS DE ALTA
Controlado el cuadro, sin embargo debe seguir control y seguimiento por consulta externa.
XIV. PREVENCIN
El buen control de la diabetes lleva a:
Por lo tanto:
Se recomienda en las personas mayores (desde los 45 aos) realizarse glucemia plasmtica por lo
menos cada 3 aos.
Es posible prevenir o retrasar la aparicin de la Diabetes Mellitus tipo 2 o adquirida siguiendo un plan
alimentario y teniendo actividad fsica, controlando el peso corporal, evitando as la obesidad.
Prevencin de las complicaciones en personas con Diabetes: evitar las infecciones, seguir una higiene
estricta en particular el cuidado de los pies, uas y genitales, cuidados de las heridas. Realizar control
anual de la vista (fondo de ojo), funcin renal y evaluacin cardiolgica.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10 I50)
I. DEFINICIN
La Insuficiencia Cardiaca es un estado resultante de la incapacidad del corazn para mantener un volumen
minuto adecuado a las necesidades del organismo. Esta situacin se expresa como la falla del corazn
como bomba ante el esfuerzo o reposo.
II. ETIOLOGA
Defectos primarios de la contraccin miocrdica como ocurre en el infarto de miocardio, fibrosis isqu-
mica, miocardiopatias.
Alteraciones en el mecanismo de llenado diastlico como ocurre en el taponamiento cardiaco, pericar-
ditis constrictiva, estenosis mitral o tricuspidea.
Anormalidad en el mecanismo sistlico que puede originarse en una estenosis artica o pulmonar, o por
hipertensin arterial generando sobrecarga de presin al miocardio.
III. CLASIFICACIN
Segn rapidez de instauracin Aguda Crnica
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
a) Criterios mayores
Para el diagnstico, es necesario la presencia de al menos dos criterios mayores y uno menor. Ninguna
de las alteraciones mencionadas es patognmonica y los criterios menores slo son vlidos si se excluyen
otras causas.
El laboratorio es inespecfico, sin embargo es importante recordar que la Insuficiencia Cardiaca evoluciona
con una P02 inferior a los 60 mmHg y una PC02 poco alterada.
Laboratorio
Hemograma, electrolitos sricos, EGO, perfil lipidico, urea, creatinina, pptido atrial natriurtico, transami-
nasas y otros.
Gabinete
Radiografa de trax Electrocardiograma Ecocardiograma
VIII. COMPLICACIONES
Edema agudo de pulmn. Trastornos electrolticos por terapia adiurtica. 69
Arritmias cardiacas. Cirrosis cardiaca.
Intoxicacin digitlica.
XI.TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Debe evitarse la internacin La dieta ser fraccionada e hipo sdica sin llegar
El reposo se adecuar a la intensidad del cua- a una restriccin total del aporte salino.
dro, pero limitando la permanencia en cama. Oxgeno hmedo.
Control peso diario y diuresis.
2. Tratamiento farmacolgico
Debe ser lo ms simple porque el Adulto Mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utili-
zadas en la insuficiencia cardiaca como digital, diurticos y vasodilatadores comenzando con dosis lo ms
baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
Diurticos:
Espironolactona 100 a 125 mg/da via oral
Furosemida 20 a 120 mg/da via oral o intravenoso
Hidroclorotiazida 50 a 125 mg/da va oral
Asociacin de hidroclorotiazida + amilorida
Digitlicos:
Digoxina: 0.125 a 0.25 mg/da via oral
Vasodilatadores:
Enalapril 5 a 20 mg/da
Aspirineta 100 mg dia.
Otros: Segn el caso en particular, se puede administrar suplementos de potasio de acuerdo al control
de ionograma srico, anticoagulantes y antiarrtmicos
XIV. PREVENCIN
I. DEFINICIN
70 Es la elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica por encima de 140/90 mm Hg. En personas
diabticas y nefrpatas el lmite es 130/80 mmHg.
Cerca a 40% de personas mayores de 60 aos tienen hipertensin. A partir de los 50 aos, se incrementa
principalmente la presin arterial sistlica. Sin terapia antihipertensiva, la consecuencia ser una alta mor-
bilidad y mortalidad debido a las complicaciones cerebrovasculares y cardio vasculares.
II. ETIOLOGA
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
III. CLASIFICACIN
Generalmente cuando se descubre la Hipertensin Arterial en el adulto mayor, se ha iniciado aos atrs
pasando inadvertida por su carcter oligo o asintomtico.
Epistaxis. Insomnio.
Acfenos. Nicturia.
Mareos. Alteraciones de la visin.
Astenia.
Todos ellos aislados o combinados segn la repercusin de la Hipertensin Arterial en los distintos rganos
V. COMPLICACIONES
La transicin evolutiva a las complicaciones puede ser progresiva, solapada durante decenios o brusca
con repercusin: 71
A nivel cardiovascular
Elevacin de cifras tensinales.
Hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda.
Falla hemodinmica o bomba izquierda.
A Nivel renal
Nefroarterioesclerosis. Insuficiencia renal.
Cuando se reduce moderadamente las cifras tensinales se produce regresin de los sntomas:
Los mareos disminuyen o desaparecen. Nicturia menos frecuente.
La disnea se atena. Atenuacin del angor y palpitaciones.
La visin se clarifica.
Se interpreta como descompensacin o complicacin, cuando:
Laboratorio
Hemograma. Examen general de orina. Acido rico.
Creatinina. Glucemia. Electrolitos.
Urea. Perfil lipidico.
Gabinete
Rx de trax. Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico
Electrocardiograma.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Sospecha de hipertensin secundaria no farma- anomalota de funcin renal (hematuria, proteinu-
colgica. ria > 0,5 g/da)
Hipertensin refractaria. Hipertensin inducida por embarazo.
Hipertensin asociada a insuficiencia renal cr- Tratamiento de crisis hipertensiva.
nica (Creatinina > 2 mg/dl)
XI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Reduccin del consumo de sal (menos de 4 g. por da equivalente a de una cucharilla de t); no aadir
sal en la mesa.
Actividad fsica de acuerdo a la tolerancia cardiopulmonar.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
2. Tratamiento farmacolgico
Diurticos: (TIAZ)
- Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg/da (Medio comprimido) va oral 1 a 2 dosis
- Furosemida 40mg/da (en casos de crisis hipertensiva)
Antagonistas de la aldosterona (ANTALDO)
- Espironolactona 100 a 200 mg va oral da
Inhibidores de la Enzima convertidota de Angiotensina Vasodilatadores: (IECA)
- Enalapril 5 a 30 mg/da VO en 1 o 2 dosis
Betabloqueantes: (BB)
- Atenolol 25 a 100 mg/da VO 1 a 2 dosis
Calcio Antagonistas: (BCC)
- Amlodipino 2,5 mg VO cada da
Agonista Central Alfa:
- Metildopa 500 a 3000 mg via oral en 2 a 3 dosis
Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA)
- Losartan 25 a 50 mg/dia VO
Indicaciones:
Las alzas tensionales agudas causan crisis hipertensivas que deben ser hospitalizadas para su trata-
miento de urgencia.
Retorno en crisis hipertensiva: Amlodipino 2,5 mg STAT VO
Advertencia: No se debe tratar con Nifedipino sublingual por efectos impredecibles a nivel del flujo co-
ronario (isquemia miocrdica y otros).
Medicamentos en caso de hipertensin leve y moderada: se deben utilizar solos o de manera combina-
da y de acuerdo a dosis establecidas.
- TIAZ: Hidroclorotiazida - BB: Atenolol o propranolol
- IECA: Enalapril - BCC: Amlodipino
Indicaciones especiales:
I. DEFINICIN
Presencia de microorganismos patolgicos en la orina y/o en los diferentes rganos y tejidos del aparato
urinario que causa sntomas irritativos.
II. CLASIFICACIN
Infecciones de vias urinarias bajas o inferiores Infecciones de vias urinarias altas o superiores
- Cistitis - Pielonefritis
- Prostatitis
- Uretritis
III. ETIOLOGA
Es multifactorial, donde pueden estar presentes agentes como bacterias, virus, parsitos y hongos.
Pueden presentar sntomas referidos al sitio afectado o estar enmascarado por la presencia de otros,
dependiendo del compromiso de otros parnquimas por el estado txico concomitante. Se ha visto en el
anciano que hay una reactividad disminuida por lo que los sntomas habitualmente estn atenuados o no
existen (por ejem. Fiebre)
1. Sntomas urinarios
Irritacin vesical.- Es un proceso infeccioso por accin directa txica, suele provocar alteraciones de la
funcin vesical y retencin urinaria favoreciendo la colonizacin bacteriana en los sitios altos del aparato
urinario.
Incontinencia urinaria.- Cuando hay compromiso del sensorio, la polaquiuria puede expresarse con un
control esfinteriano inadecuado
3. Sntomas extraurinarios
Se sospecha de la presencia de infeccin urinaria la concomitancia de fiebre con o sin escalofros asociados a:
Anorexia persistente
Hematuria ( por invasin parietal de la bacteria)
Hipotermia (puede ser expresin del cuadro endodotxico)
Oliguria
Manifestaciones extraurolgicas (por el cuadro txico)
VI. SNDROMES QUE PUEDEN CAUSAR LAS INFECCIONES URINARIAS
Laboratorio
Examen general de orina. Creatinina, urea, glucemia.
Hemograma. Antgeno prosttico.
Cultivo de orina y antibiograma.
Gabinete
Ecografa de vas urinarias y prosttica. Radiografa contrastada.
IX.CRITERIOS DE REFERENCIA
Infecciones urinarias a repeticin Complicaciones
XI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
2. Tratamiento farmacolgico
En las infecciones urinarias no complicadas y cuando no se dispone el resultado del cultivo se puede
usar:
Amoxicilina 500 mg a 1 g V.O. cada 8 horas
Trimetoprim/sulfametoxazol 400/80mg o 800/160 mg VO cada 12 horas
Acido Nalidxico 500 mg VO cada 8 horas
Nitrofurantoina 50 a 100 mg. V.O. cada 8 horas
Ciprofloxacina 500 mg. VO. Cada 12 horas
Cefradina 500 mg. V.O. cada 6 horas
En caso de pielonefritis:
Cefotaxima 1 gc/6 a 8 hrs, va intravenosa.
Ciprofloxacina 200 mg via intravenos<a c/12 hrs.
El manejo es con paciente internado en establelcimiento de 2do o 3er nivel, de 2 o tres das hasta remisin
del cuadro o mejora del estado general, pasando los medicamentos a va oral por 2 o 6 semanas ms.
I. DEFINICIN
Al agrandamiento de la prstata generalmente se le llama hipertrofia o hiperplasia prosttica benigna
(HPB) o hipertrofia prosttica benigna. No es un cncer y no aumenta el riesgo de cncer de prstata.
Esta patologa es relevante por la sintomatologa que genera y por sus consecuencias potenciales como la
insuficiencia renal irreversible, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, etcetera.
II. ETIOLOGA
76 No se conoce la causa real del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al envejecimien-
to y a los testculos mismos pueden jugar un papel en el crecimiento de la glndula.
En los casos avanzados pueden existir otras formas de manifestacin: paciente con insuficiencia renal
terminal e historia de sntomas obstructivos, infecciones urinarias recurrentes y hematuria.
IV. DIAGNSTICO
1. Clnico (primer nivel)
Despus de tomar la historia clnica completa, el personal de salud llevar a cabo un tacto rectal para
palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata, de forma lisa, firme y de consistencia
elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede sugerir malignidad requiriendo
estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen prosttico se correlaciona
con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento especfico a seguir.
Exmenes de funcin renal: El nitrgeno ureico y la creatinina plasmtica pueden elevarse en pacien-
tes con residuos postmiccionales altos.
Exmenes de orina: Pueden encontrar signos de infeccin urinaria y/o hematuria.
Antgeno prosttico especfico (APE): Ha permitido detectar con mayor sensibilidad el cncer de prstata.
3. Gabinete
La ecografa vesicoprosttica puede revelar el volumen y el tipo de crecimiento prosttico, existencia o
no de residuo postmiccional e hidroureteronefrosis.
Evaluacin urodinmica: Precisa el rol que juega la HBP y la uropata obstructiva consecuente en el
sndrome miccional. Un flujo pico menor a 10 ml/seg en el cuello vesical.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estenosis de uretra Vejiga neurognica Diabetes mellitus
Neoplasias Alteraciones neurolgicas Patologa de cuello vesical
Clculos vesicales Traumatismos medulares
VI. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la gravedad de los sntomas, en el grado en que afectan 77
la vida diaria y en la presencia de cualquier otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen una espe-
ra con vigilancia cuidadosa, cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.
Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. Tambin, ir al bao cuando el momento y el lugar lo
permitan aun si no se siente la necesidad de orinar.
Evitar el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena.
No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de lquidos duran-
te el da y evitar su ingesta dos horas antes de acostarse.
Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descon-
gestionantes o antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HBP.
Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica
pueden empeorar los sntomas.
Aprender y practicar los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer los msculos del perine me-
diante contraccin de los mismos)
Reducir el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente.
Manejo con antibiticos en caso de infeccin urinaria (cotrimoxazol)
2. Tratamiento Farmacolgico
Sonda Vesical (en caso de obstruccion) acompaado con Cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg vo. Cada
12 horas)
VII. Tratamiento quirrgico (tercer nivel)
Incontinencia Infecciones urinarias recurrentes
Sangre en la orina recurrente Insuficiencia renal
Retencin urinaria Clculos renales
Talla vesical.- Recomendada para segundo y tercer nivel de atencin, cuando la colocacin de sonda
vesical no sea posible
La incisin transuretral de la prstata (ITUP): este procedimiento es similar a la TURP, pero usualmente
se realiza en hombres que tienen una prstata relativamente pequea. Este procedimiento se realiza fre-
cuentemente de manera ambulatoria.
Prostatectoma abierta: suele realizarse bajo anestesia general o epidural. Se hace una incisin a travs
del rea abdominal o perineal (es decir, a travs del piso plvico incluyendo la regin desde el escroto
hasta el ano) y luego se extirpa la prstata. Este es un procedimiento prolongado que usualmente requiere
una hospitalizacin de 5 a 10 das.
Otra tcnica ms novedosa consiste en una prostatectoma guiada por robot. Sin embargo, esta tecnologa
an no tiene una amplia disponibilidad y se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano. Adems, no
existen estudios a largo plazo de esta ciruga.
VIII. COMPLICACIONES
Los hombres que han padecido por largo tiempo de HBP y presentan un incremento gradual de los snto-
mas pueden desarrollar:
78
Incapacidad repentina para Infecciones urinarias. Lesin renal.
orinar. Clculos urinarios. Sangre en la orina.
Inclusive despus del tratamiento quirrgico, es posible que con el tiempo se presente una reaparicin de la HBP.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Post-Operatorio
I. DEFINICIN
Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago hialino y el hueso subcondral de las articulaciones ca-
racterizado por perdida focal del cartlago y reparacin sea simultnea en los mrgenes articulares.
1. Intra articular
2. Extra articular
V. MANIFESTACIONES CLNICAS 79
Los hallazgos clnicos dependen del momento evolutivo y de la articulacin comprometida, se puede ob-
servar lo siguiente:
1. Tratamiento no farmacolgico
Rehabilitacin, Fisioterapia: Ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular.
Ayudas adaptativas (rtesis, bastones, etctera)
Prdida de peso, cuando hay sobrecarga articular
Educacin al paciente.
2. Tratamiento farmacolgico
Paracetamol 500 a 1500 mg/da V.O. cada 8 horas
Ibuprofeno 400 a 800 mg/da V.O. cada 12 horas
Diclofenaco 50 a 100 mg/da V.O.cada 8 horas
Diclofenaco 75 mg/da IM, cada 12 horas
Indometacina 100 mg/da supositorios, cada 8 horas
Indometacina 25 a 50 mg/da V.O., cada 8 horas
Considerar relajantes musculares como terapia coadyuvante en el dolor crnico.
Considerar antiulcerosos por terapia de AINES (omeprazol de 20 mg. Por las maanas y hidroxido de
aluminio suspensin V.O. cada 8 horas
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que
afecta primariamente las articulaciones diartrodiales.
II. CLASIFICACIN
Manifestaciones generales
Fatiga Malestar general Depresin
Prdida de peso Mialgias Febriculaocacional
Manifestaciones articulares
Dolor Rigidez matutina Limitacin lfuncional
Inflamacin Debilidad muscular Deformacin
IV. DIAGNSTICO
Para afirmar que un paciente tiene una AR, debe cumplir con al menos 4 de los 7 criterios que se describen
a continuacin (por lo menos 6 semanas de evolucin):
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%. Si bien pueden ser
tiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad erosiva y deformante, se debe insistir que no son
absolutos.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Gabinete
VII. COMPLICACIONES
Artritis sptica. Amiloidosis.
IX. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Considerando que en la mayora de los casos se trata de una enfermedad crnica, un aspecto importante
es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo
en su tratamiento y la toma de decisiones.
Reposo y Ejercicio
Se recomienda seleccionar el tipo de actividades a realizar, y las articulaciones que ello va a considerar,
prefiriendo ejercicios de bajo impacto y realizar acondicionamiento muscular previo a actividades ms
vigorosas. Se sugiere tambin incluir ejercicios de flexibilidad y de rango articular, como componentes
claves de ejercicios.
Reducir la carga de peso sobre la articulacin, lo que entre otros se logra con reduccin de peso cor-
poral, al realizar ejercicios en piscina temperada.
Seleccionar el calzado que reduzca al mximo el impacto en actividades que soportan peso corporal.
Evaluar ortesis rgidas/semirgidas para correccin biomecnica a nivel de rodillas y tobillos.
Evitar sobreestiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras.
Evitar soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de
cadera o rodilla.
Terapia ocupacional
Todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional.
En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como elaboracin de ortesis
o frulas que puedan ser necesarias.
2. Tratamiento Farmacolgico
82
Antiinflamatorios no esteroidales (aines)
Los corticoides tienen acciones analgsicas y antiinflamatorias comprobadas en la AR. Sin embargo, sus
mltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por el menor tiempo posible y en la menor dosis
posible.
Prednisona en dosis no mayores a 15 mg/da, puede ser usada de manera intermitente en pacientes
con AR, particularmente en aquellos en quienes la enfermedad no puede ser controlada por otros medios.
La evidencia actual avala el uso de suplementacion con calcio y vitamina D para prevenir la aparicin
de osteoporosis inducida por corticoides.
Equivalencia de esteroides
Todo paciente adulto, en que el medico no especialista tenga la sospecha fundada del diagnostico de AR
(al menos presencia de artritis persistente de 3 o mas articulaciones, ratificada por el mdico), deber ser
derivado para confirmacin diagnostica por el reumatlogo. Dicha evaluacin debe ser precoz e idealmen-
te realizada en un periodo no mayor a 90 das desde el momento de la derivacin.
I. DEFINICIN
II. CLASIFICACIN
Tipo I o menopusica. Tipo II o senil.
No modificables
Sexo Genticos
Edad Historia familiar
Raza
Modificables
Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo.
Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana.
Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas.
Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina, litio y otros.
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Sintomtica:
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
VII. COMPLICACIONES
Fracturas patolgicas Trastorno depresivo
Disminucin de la autoestima Invalidez
X. TRATAMIENTO
1. Tratamiento No Farmacolgico
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2. Tratamiento Farmacolgico
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da.
Terapia de reemplazo hormonal de acuerdo a criterio de especialidad.
I. DEFINICIN
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la
que se ejerce una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque
no sea necesariamente intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente
(sentado, acostado, etctera)
Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
II. EPIDEMIOLOGA
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en
pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
III. ETIOLOGA
Localizacin ms frecuente
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prolo-
gada dependiendo de la posicin en la que est el paciente.
Decbito lateral
Decbito prono
Esternn Nariz
Dedos Rodilla Espina ilaca
Acromin
V. CARACTERSTICAS CLNICAS
Etapa II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel.
Ulcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial.
Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular sub-
cutneo.
Aparece como vescula, abrasin lcera superficial con bordes ms delineados.
Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces
extendida hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo
Ulcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo,
limitada a la fascia profunda.
Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido.
Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de
otras estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones
Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la
base de la lcera.
Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
Existen varias escalas que intentan calificar en forma cuantitativa el riesgo de los principales factores que
son condicionantes para el desarrollo de lcera por presin.
Clasificacin Puntuacin
Buena 4
Regular 3
Situacin fsica 2
Mala
1
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Muy mala
Alerta 4
Aptico 3
Situacin mental Confuso 2
Estuporoso 1
Capaz de andar 4
Ayuda para andar 3
Actividad Paciente en silla 2
Encamado 1
Completa 4
Ayuda para andar 3
Movilidad paciente en silla 2
Encamado 1
no 4
Ocasional 3
Incontinencia Urinaria habitual 2
Urinaria y fecal 1
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
No respuesta al tratamiento. A partir de la etapa III.
I. DEFINICIN
Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de presentacin aguda,
con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere tratamiento quirrgico.
II. ETIOLOGA
Causas intraabdominales:
Gastritis aguda Hiperesplenismo
Sndrome de intestino irritable Linfadenitis mesentrica
Enterocolitis Enfermedad inflamatoria plvica
Diverticulitis aguda Ovulacin dolorosa
Enfermedad inflamatoria del intestino Endometriosis
Colecistitis aguda alitisica Clico nefrtico
Hepatitis aguda Pielonefritis aguda
Angina intestinal Retencin aguda de orina
Causas extra-abdominales Tabes dorsal
Neumona Cetoacidosis diabtica
Pleuritis Uremia
Infarto pulmonar Porfiria aguda
Infarto de miocardio Hiperparatiroidismo
Pericarditis Insuficiencia suprarrenal
Esofagitis Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas)
Perforacin esofgica Picadura de araa viuda negra
Radiculopatias (inflamatoria, Leucemias
compresiva, tumores, traumatismo) Trastornos de coagulacin
Espondiloartrosis Hemlisis
Neuritis herptica Prpura de Henoch-Schonlein
Causalgia De origen psicgeno
III. CLASIFICACIN
Topogrfica Patognica Clnica
Inflamatorio. Dolor clico.
Segn su localizacin anat- Por obstruccin mecnica. Dolor somtico.
mica. Isqumico. Dolor isqumico.
Traumtico. Dolor psicgeno.
Por distensin de superficies
viscerales.
Dolor abdominal
Forma de comienzo Intensidad
Localizacin Carcter
Irradiacin Tipo
Duracin
Sntomas Acompaantes
88 Fiebre y escalofros Sntomas constitucionales
Nauseas y vmitos Alteracin del hbito intestinal
Anorexia Sntomas ginecolgicos y urinarios
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Hemograma Fosfatas alcalina
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Gabinete
Radiografa de trax Urografa excretora
Radiografa simple de abdomen Endoscopia
Ecografa de rastreo abdominal Electrocardiograma
Tomografa computarizada Paracentesis
Colon por enema Laparoscopia diagnstica
Serie esfago-gastro-duodenal Laparotoma exploradora
Trnsito gastrointestinal
I- DEFINICIN
Es el sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros signos y sntomas de carcter
urgente que pone en riesgo la vida del paciente adulto mayor y que requiere tratamiento quirrgico en la
mayora de los casos
El dolor suele ser la causa de presentacin, sin embargo en el enfermo con demencia o con un estado
de confusin asociado, la agitacin psicomotriz, o en ocasiones un delirium hipo activo puede dominar
por encima de las manifestaciones dolorosas.
Dolor clico usualmente representa un cuadro obstructivo que puede ser en el conducto cstico (cole-
cistitis aguda), en el urter (obstruccin por litasis) o intestinal por adherencias. Generalmente el dolor
desaparece por momentos y el paciente tiende a movilizarse como medida de aliviar el dolor. 89
En cambio el dolor de tipo inflamatorio infeccioso es dolor continuo y que empeora en forma progresiva
como es el caso de la diverticulitis, la apendicitis, etcetera.
El dolor por perforacin gastrointestinal suele ser abrupto e intenso. Usualmente se localiza en el rea
del rgano comprometido.
Debe ser en primer momento superficial y por cuadrantes, comenzando en el que sealadamente no
hay dolor.
Luego continuar con la palpacin profunda y posteriormente buscar el dolor del rebote con simple per-
cusin o haciendo toser al paciente, pudiendo de esta forma localizarse la enfermedad de fondo.
Es importante recordar que el adulto mayor puede presentar cuadro de abdomen agudo sin presentar
fiebre ni signos peritoneales, sintindose bien desde el punto de vista clnico, apenas detectndosele
taquicardia y oliguria, de all la importancia del alto ndice de sospecha clnica que debe tener el mdico
tratante, recordando tambin que el 60% de los adultos mayores padece de una enfermedad crnica por
lo que deben tenerse presente todos los factores de co-morbilidad que pueden agravar el pronstico del
paciente.
III. DIAGNSTICO
Un adecuado abordaje diagnstico requiere un apropiado interrogatorio sobre los siguientes aspectos:
La relacin temporal es importante para establecer su agudeza o cronicidad y ver su posible asociacin
con algn evento especfico.
Cuando el dolor es localizado, usualmente ubica al rgano afectado, ejemplo muy claro es el dolor epigs-
trico quemante o ardoroso asociado a gastritis. Sin embargo, debido a que en el adulto mayor la localiza-
cin frecuentemente es inespecfica o referida, es conveniente hacer una cuidadosa historia del dolor y de
los sntomas asociados cuando los hay, para hacer un diagnstico lo ms exacto posible y si no se logra,
saber con la mayor exactitud posible, qu estudios solicitar o bien canalizar al paciente en forma temprana
para evitar la prdida de tiempo, y preparar al paciente para la transferencia al segundo o tercer nivel.
90 Al igual que en otros grupos de edad la asociacin de las molestias con los alimentos o con la toma de
bebidas alcohlicas, es muy importante, para el diagnstico del dolor, sobretodo en patologas como la
colecistitis, la pancreatitis, la enfermedad cido pptica, o la obstruccin intestinal.
Dato importante, ya que en presencia de dolor abdominal asociado a irritacin peritoneal, la bsqueda de
una posicin antlgica es muy frecuente.
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La presencia de vmitos, dependiendo de sus caractersticas puede ser manifestacin de una gastroente-
ritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis u obstruccin instestinal. En el caso de fiebre o hipotermia y dolor
abdominal, usualmente sugiere un proceso sptico intrabdominal, lo ms frecuente es una diverticulitis,
apendicitis, pancreatitis, o colecistitis, procesos que frecuentemente en el adulto mayor, se diagnostican
en estados avanzados acompandose de perforacin y peritonitis asociada.
La presencia de melenas podemos verlas en pacientes con enfermedad cido pptica (gastritis hemorr-
gica o enfermedad ulcerosa).
Con la informacin anterior en la mayora de los casos ser posible tener una sospecha diagnstica, sin
embargo en el adulto mayor las diversas patologas mencionadas suelen presentarse de forma atpica,
llevndonos a una mayor dificultad diagnstica por lo que en el primer nivel de atencin es prioritario el
diagnstico temprano y el seguimiento estrecho de estos pacientes, sobretodo ante la presencia de un
cuadro abdominal agudo, que necesita una urgente referencia al siguiente nivel de atencin para permitir
una intervencin teraputica temprana.
Causas metablicas
Causas neurogenicas:
Colecistitis aguda
Ciruga de urgencia.(segundo, tercer nivel)
Soluciones intravenosas y antibiticos. (Metronidazol o clindamicina). La ciruga est indicada en presencia de complicaciones
Diverticulitis aguda
como peritonitis, absceso, fstula, o diverticulitis recurrente. Dieta: con alimentos ricos en fibra soluble, 15 g/dia
ESQUEMA 1: Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs. Omeprazol 20 mg c/12 hrs VO. Amoxicilina 1 g VO c/8 hrs (10 das de
tratramiento)
Gastritis crnica
ESQUEMA 2: Salicilato de Bismuto Loperamida 2mg (2 tabletas, 4 veces por da)+Metronidazol (250-500mg, 3 veces al da)
+Tetraciclina (500mg, 4 veces al da)
ESQUEMA 3: Salicilato de bismuto Sugerencia(misma dosis) + Amoxicilina (1 gramo, 3 veces al da)+Metronidazol (250-500mg,
4 veces al da)
Cualquiera de los dos ltimos durante 14 das.
Sndrome de Educacin nutricional, recomendar ingesta de alimentos de facil absorcin y digestin, con ingesta de lquidos en la dieta, y el uso
colon irritable racional de anticolinrgicos y antidiarreicos segn sea necesario.
Hidratacin, la va depender de la tolerancia a la va oral.
Si tolera la va oral, modificar la dieta blanda de facil digestin con reposos gastrointestinal sin contenido de fibra soluble e
insoluble, posteriormente evolucionar la dieta normal gradualmente, pero nunca suspender la alimentacin.
Gastroenteritis aguda
Pueden indicarse antiespasmdicos (buscapina) para disminuir el dolor. La indicacin de antibiticos estar indicada nicamente
en caso de etiologa bacteriana. El tipo de antibitico depender en gran medida de las caractersticas de las evacuaciones. Su va
de aplicacin depender de si tolera o no la va oral. En las virales y en las intoxicaciones las medidas de sostn sern suficientes.
De inicio se recomienda utilizar el cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg como antibitico.
VII. ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA
Ante la posibilidad de un cuadro abdominal agudo no deben darse analgsicos de ningn tipo, ya que
estos pueden enmascarar el cuadro, permitiendo mayor dao y un retardo en el diagnstico, que puede
costarle la vida al paciente.
Otro aspecto relevante, es que la edad por s misma no es una contraindicacin quirrgica, por lo que
su indicacin de inicio es la misma que en cualquier otro grupo de edad.
Tambin se ha evidenciado que cuando ms se retarde la intervencin quirrgica en los casos de ab-
domen agudo, el pronstico ser peor y la mortalidad ms alta.
Todo cuadro de dolor abdominal, acompaado de hematemesis, melenas y rectorragia, son de valora-
cin urgente de especialidad.
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES
La frmula simplemente se basa en calcular nuestro peso en kilogramos entre la estatura en centmetros
elevada al cuadrado. Por ejemplo, una persona de 75 kgs. de peso y 1,80 de estatura tendr el siguiente
ndice: 75/(1,8 * 1,8)= 23,15 93
Peso (kg)
IMC =
altura2 (m)
A partir de esta cuenta, el IMC marca una serie de bases entre los que nos situamos entre extrema delga-
dez u obesidad mrbida.
CUADRO N 1
I. DEFINICIN
Estado del Adulto Mayor que es resultado de una deficiencia relativa o absoluta de energa y protenas,
que puede ser primaria por consumo inadecuado o secundario a otras enfermedades.
Esta situacin de desnutricin es, a su vez, un factor de riesgo de muchas enfermedades (infecciones), as
como mayor riesgo de hospitalizaciones, de institucionalizacin, deterioro de la capacidad funcional y de
la calidad de vida, aumento del uso de recursos sanitarios y aumento de mortalidad.
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al Indice de Masa Corporal (Ver cuadro N 1)
Causas Psicosociales
94 Soledad, aburrimiento, depresin, viudedad, al- Ingreso en instituciones.
coholismo. Aislamiento, dificultad para el transporte.
Limitacin de recursos econmicos.
Causas Patolgicas
Polimedicacin Discapacidades
Pluripatologa Institucionalizacin
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IV. DIAGNSTICO
Al no haber un parmetro especfico para la deteccin de la desnutricin se dificulta la evaluacin y debe
identificarse con varios parmetros:
El peso, la talla y el ndice de masa corporal (IMC) son IMPRESCINDIBLES. (Ver tabla N 1), que debe
ser usado en el primer nivel.
La magnitud y velocidad de la prdida porcentual de peso tambin es muy importante:
10% en 6 meses o 5% en el ltimo mes (utilizando la frmula: peso habitual peso actual x 100/ peso
habitual).
La antropometra (pliegue tricipital, circunferencia braquial) nos indican la repercusin en el volumen
corporal.
Los valores sricos de albmina, linfopenia y transferrina son tiles como medidas de seguimiento en
la intervencin, sin olvidar que pueden actuar como factores de confusin, ya que se alteran en el curso
de algunas enfermedades crnicas.
Albmina 3.5 (3,5-3,9, sera una situacin de riesgo), transferrina < 180 mg. /dl, colesterol < 160 mg/dl,
linfocitos < 1.500 _l, hemoglobina < 12 g/dl.
Registro de la ingesta diettica: permiten valorar cuali-cuantitativamente la ingesta de alimentos y el
estudio de la frecuencia de consumo de los distintos grupos, as como el posterior estudio de aporte de
energa y nutrientes.
Historia diettica, recordatorio de 24 horas, registro diario diettico (costumbres alimentarias, secuen-
cia de comidas, modalidades y costumbres culinarias. Su realizacin es costosa y dificultosa en el
tiempo)
Cantidades suficientes de quinua, avena, caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo,
b) Proteinas Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de:
Carne de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia des-
cremada, huevo, queso, yogurt.
d) Grasas Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como
las que derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede
disminuir el colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de
30% del valor calrico total.
e) Minerales Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requeri-
mientos para lo oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las
carnes.
La deficiencia de zinc esta relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin
retardada de as heridas y presencia de ulceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especial-
mente rojas.
La hipertensin arterial es frecuente en el Adulto Mayor, por lo que se debe reducir el consumo de ali-
mentos que contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 o 6 cucharillas de sal al da, en toda la
alimentacin diaria. Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos
secos, pltano ciruelos secos; en la dieta para aquellos que toman diurticos.
f) Vitaminas No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos
adecuados de retinol serico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al
mximo por lo que disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A.
VIII.TRATAMIENTO DIETOTERPICO
En el primer nivel
Evaluacin nutricional segn IMC.
Realizar anamnesis alimentaria.
96 Plan nutricional individual segn hbitos alimentarios.
En caso de desnutricin en los adultos mayores se debe iniciar una alimentacin con alto contenido ca-
lrico, protico, con incremento de la frecuencia de 4 a 6 comidas da, con caractersticas fsico qumicas
adecuadas a la edad: consistencia semilquida o papilla, temperatura templada para evitar el retardo de la
evacuacin gstrica, volumen disminuido. El sabor y aroma deben ser agradables
Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da, hasta llegar a
1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras
Vitaminas y minerales
Restriccin moderada de sal
No usar diurticos
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
I. DEFINICIN
Es el exceso de tejido adiposo, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta y el gasto energtico, de
causa multifactorial.
II. CLASIFICACIN
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Glicemia Hemograma completo Examen general de orina
I. DEFINICIN
Frecuencia de defecaciones menor de tres veces por semana, con mayor esfuerzo, heces duras deposi-
ciones dolorosas y sensacin de evacuacin incompleta.
II. EPIDEMIOLOGA
Riesgo de padecer constipacin mayor en mujeres 1.7 que en el hombre y mayor de acuerdo al hbito
alimentario. Se desconocen muchos factores epidemiolgicos. (1-2).
III. ETIOLOGA
Obstruccin biomecnica.
leo adinmico.
Alteraciones en el hbito de defecacin. (alteracin en el transito de salida) .
98 Polimedicado.
Falta de consumo de fibra.
Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes.
Metabolicas: Hipokalemia
IV. CLASIFICACIN
Aguda
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Crnica
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Frecuencia espaciada de defecaciones, menor a tres veces por semana.
Caractersticas anormales de evacuaciones (escibalos/ duras).
Defecacin dificultosa y tormentosa (pujo, sensacin de evacuacin incompleta).
Sensacin de distensin abdominal.
ENFERMEDADES COMUNES
EN LA ATENCIN PRIMARIA
- Colon por enema (en caso de obstruccion por cuerpo extrao)
- Manometria anorectal.
IX. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Educacin al paciente.
Hbitos dietticos: consumir alimentos con fibra 20 a 30 gramos en 24/h. (legumbres, frutas).
Reeducacin del hbito intestinal.
Actividad fsica.(caminata).
Ingesta de agua (2 a 3 litros diarios)
Reduccion de ingesta de algunos derivados lacteos.
Q. INFECCIONES RESPIRATORIAS
LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04)
I. DEFINICIN
Proceso infeccioso agudo, localizado en la laringe, producido por virus y bacterias
En casos severos:
Fiebre Estridor inspiratorio
Disnea Retraccin del hueco supraesternal y reas su-
Taquipnea praclaviculares.
Obstruccin subgltica
2. En infeccin bacteriana
I. DEFINICIN
Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasionalmente bacte-
rias.
V. COMPLICACIONES Neumona.
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicaciones.
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Complicaciones.
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento Sistemtico
Paracetamol 500 mg por va oral cada 8 horas.
Salbutamol 4 mg por va oral cada 8 horas. 101
Teofilina 300 mg por va oral cada 12 horas.
Codena 15 ml por va oral, cada 8 horas.
Dextrometorfano 10 ml por va oral, cada 6 horas.
R. OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)
I. Etiologa Staphylococus aureu
II. Sintomatologa
Otalgia Edema Mcula
Sensacin de cuerpo extrao Eritema Pstula
III. Tratamiento mdico
Dicloxacilina, 50mg/kg/ cada 6 horas Cloxacilina 50 mg/kg/da cada 6 horas Ciprofloxacina 500mg
cada 12 horas y analgsicos.
Paos calientes o fros de acuerdo a su evolucin.
Tratamiento quirrgico, siempre por especialista.
I. Etiologa
Staphylococus epidermis Pseudomona Aeruginosa
Corinebacterium Staphylococus Aureus
II. Sintomatologa
Eritema Otorrea Costras melisricas
Edema Otalgia Hipoacusia
I. Etiologa
Dermatitis atpica Lupus eritematoso
Dermatitis seborreica Neurodermitis
Dermatitis por contacto Eccema infantil
Psoriasis
Corticoides tpicos de acuerdo a criterio mdico (No contemplados en el cuadro bsico de medicamen-
tos esenciales de los seguros de salud)
Antihistaminicos por va oral
I. DEFINICIN
Son todos aquellos cuerpos extraos animados e inanimados, que provocan lesin y obstruccin del con-
ducto auditivo externo.
I. Etiologa
Prurito.
Otorrea espesa.
Proliferacin de hongos de color: negrusco, gris, verdoso, o blanco.
Complicaciones de la otitis externa.
Otitis externa necrotizante.
Osteomielitis de base del crneo.
Estenosis del C.A.E.
Miringitis.
Violeta de Genciana.
Clotrimazol.
OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66.3)
I. DEFINICIN
II. ETIOLOGA
Viral Bacteriana
III. CLASIFICACIN
Miringitis Otitis media aguda recurrente
Otitis media aguda Otitis media secretora (serosa y mucoide)
Otitis media aguda supurada
Miringitis: inflamacin de la membrana timpnica que ocurre sola o en combinacin con otitis externa o
media.
Otitis media aguda y supurada: antecedente de cuadro rinofaringeo previo.
Otalgia, sensacin de odo tapado.
Tmpano abombado, opaco, hipermico, escasa movilidad timpnica.
Otorrea.
Otitis media recurrente: episodios repetidos de otitis media aguda con perodos de aparente remisin
clnica.
Otitis media secretora: Presencia de lquido tras un tmpano intacto, sin signos o sntomas agudos.
Otoscopia.
Otoscopia neumtica.
104 Otomicroscopa.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Vasocontrictores tpicos nasales.
Ejercicios de Valsalva.
Calor local.
2. Tratamiento farmacolgico
1. Intratemporales
Otoantritis Petrositis
Mastoiditis Paralisis del nervio facial
Laberintitis Osteomielites del hueso temporal
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas Absceso cerebral
Absceso epidural y subdural Septicemias
Trombosis del seno lateral
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Control en consultorio a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento mdico para valorar complicaciones.
Profilaxis en otitis aguda recurrente.
I. DEFINICIN
La otitis media crnica es una afeccin caracterizada por alteraciones crnicas de la mucosa del odo me-
II. ETIOLOGA
Mecnica: alteraciones en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio
Bacteriana: Pseudomona Aeruginosa, Proteus, Escherichia Coli, Estafilococo
III. CLASIFICACIN
No Supurativas:
Otitis media crnica secretora Otitis media crnica adhesiva Otitis media crnica atelectsica
Supurativas:
Otitis media crnica no colesteatomatosa Otitis media crnica colesteatomatosa
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Otoscopa. Otorrea que puede ser serosa, mucosa,
Otomicroscopa. mucopurulenta. Transitoria o permanente.
Hipoacusia conductiva de diferente grado Acfeno de diferente tonalidad.
(leve, moderada, severa) Dolor (inminente complicacin)
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Gabinete
Radiologa Simple
(Schuller, Chauss III, Stenvers)
Tomografa computarizada de odos.
Audiometra.
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Evitar la entrada de agua a los odos.
Aspiracin de las secreciones (por especialista ORL)
2. Tratamiento farmacolgico
Instilacin de cido actico.
Antibitico local: Gotas ticas de Cloranfenicol, Gentamicina.
VIII. COMPLICACIONES
1. Intratemporales
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas
Absceso epidural y subdural
Trombosis del seno lateral
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Absceso cerebral
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todas las otitis medias crnicas para tratamiento quirrgico.
I. DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, producida por bacterias
II. ETIOLOGA
Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y otros
Puede ser unilateral o bilateral. Secrecin purulenta o muco purulenta en grado moderado, hiperemia
conjuntival preferentemente en fondos de saco, papilas conjuntivales, quemosis, prurito, sensacin de
cuerpo extrao y ardor.
Puede asociarse con pseudo membranas (Estreptococo) o membranas conjuntivales formadas por
exudados coagulados unidos al epitelio conjuntival inflamado, que al intentar arrancar sangra.
A veces se asocia a queratitis y blefaritis
IX. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
2. Tratamiento farmacolgico
Cloranfenicol 0.5 % colirio 1 gota c/2 hrs. /2 das, valorar dentro las 48 hrs y modificar tratamiento
de acuerdo a cultivo y antibiograma. En evolucin satisfactoria, 1 gota cada 4 horas, hasta remisin
del cuadro.
No ocluir el ojo.
3. Alternativa
Sin complicaciones:
- Aminoglucosidos, Ciprofloxacina 0.3% y otros (colirio) 1gota c/ 3 horas
- Modificar esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma
Con complicaciones:
- Transferir a establecimiento de tercer nivel.
I. DEFINICIN
Infeccin mictica producida por levaduras, que afecta las capas superficiales y profundas de la piel.
II. ETIOLOGA
Cndida Albicans
Factores Predisponentes:
Sistema inmunolgico inmaduro en neonatos, por contacto con canal del parto contaminado. Inmu-
nosupresin en edades extremas, VIH, menstruacin, embarazo, Neo- plasia Maligna.
Trastornos metablicos y endocrinos: Diabticos, enfermedad de Cushing.
Personas obesas que transpiran profusamente.
Factores ambientales: humedad, clima clido.
Factores Teraputicos: antibiticos, anticonceptivos orales, corticoterapia prolongada, citostticos y
otros inmunosupresores.
III. CLASIFICACIN
108
Candidiasis oral Intertrigo candidisico
Queilitis angular Onicomicosis candidisica
Candidiasis genital Candidiasis sistmica o crnica
Queilitis angular
Erosiones, fisuras, eritema y leve descamacin en comisuras labiales.
Vulvovaginitis Candidisica
Eritema y edema vaginal con secrecin espesa y de color cremoso, asociado a prurito y a veces dolor.
Balanitis Candidisica
Eritema y/o placas blanquecinas en glande y surco balanoprepucial. Generalmente asintomtica.
Intertrigo candidisico
Eritema, pstulas, zonas erosivas y maceracin en pliegues.
Onicomicosis candidisica
Onicolisis, cromoniquia, a veces perionixis.
Candidiasis sistmica
Infeccin generalizada principalmente intestinal, broncopulmonar, renal, vesical y endocrdica. En piel se
observan granulomas y ndulos candidisicos predominantemente en cara, cuello y extremidades.
V. DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorial
Liquen plano oral, leucoplasias, aftosis, queilitis bacteriana, herpangina, herpes simple, dermatitis de
contacto.
Intertrigo bacteriano, eccema seborreico, psoriasis, eritrasma, pitiriasis rosada.
Eritroplasia de Queyrat, vulvovaginitis no candidisica, liquen escleroso, enfermedades de transmisin
sexual.
VIII. TRATAMIENTO
2. Tratamiento farmacolgico
Tpico:
Nistatina, 100.000 U.I. crema, aplicaciones 2 a 3 veces por da, tabletas vaginales de 100.000 U.I.
de 1 a 2 veces diarias, durante 7 a 10 das.
Tolnaftato: solucin al 1%, 1 a 2 veces por da, segn evolucin clnica.
Clotrimazol 1% crema, 2 veces por da, segn evolucin clnica.
3. Sistmico
I. DEFINICIN
Dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad
diaria durante un perodo inferior a los tres meses.
II. ETIOLOGA
Afecciones neurolgicas
- Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1, hernia de disco
medial)
Afecciones reumatolgicas
- Osteoartritis
- Espondilitis anquilosante
- Artritis reumtica
Infecciones
- Espondilitis tuberculosa
- Sacroileitis
Tumores
- Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide)
- Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.)
Afecciones metablicas
- Osteoporosis
- Enfermedad de Paget
Traumatismos
- Trauma lumbar
- Fractura por compresin
- Subluxacin articular
Otras causas
- Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.)
- Embarazo ectpico
- Prostatitis
- Aneurisma de aorta abdominal
III. CLASIFICACIN
Segn presentacin clnica e intensidad:
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio No requiere
110 Gabinete
Radiografa de columna lumbar Mielografa
Tomografa computarizada Electromiografa
Resonancia magntica
En casos severos: Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das.
II. ETIOLOGA
Virus varicela zoster (DNA)
111
Factores predisponentes:
III. CLASIFICACIN
Segn la localizacin
Dolor intenso.
Fiebre.
Cefalea que dura 4 a 5 das previo al brote de erupcin vesicular.
Erupcin vesicular agrupadas sobre base eritematosa siguiendo trayecto del nervio comprometido.
V. DIAGNSTICO Clnico
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antes del brote y de acuerdo a su localizacin:
Osteocondritis Angina de pecho Pancreatitis
Neuralgia del trigmino Infarto de miocardio Tromboflebitis, etc.
Pleuritis Apendicitis
Con brote:
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico Reposo
2. Tratamiento farmacolgico
Tpico:
Antispticos locales: lavados con permanganato de potasio (1: 10.000), 2 veces por da.
Anestsicos tpicos: Lidocaina (gel), aplicar 2 veces por da.
Aciclovir 3% crema o pomada 3 veces al da.
3. Sistmico:
a) Analgsicos:
Ibuprofeno 400 mg V.O. cada 8 hrs, por 7-10 das, (segn criterio mdico)
112 Paracetamol 1 g V.O. c/ 6 hrs (segn criterio mdico)
Metamizol 500 mg I.M. o I.V. (segn criterio mdico)
b) Antivirales:
El uso de corticoides, antidepresivos tricclicos e infiltraciones corticoideas se regir por criterio de espe-
cialidad. (Segundo y tercer nivel)
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin.
Hiperpigmentacin y lesiones cicatriciales residuales.
Neuritis postherpetica.
Sndrome de Ramsay Hunt (otalgia, erupcin vesiculosa del pabelln auricular y parlisis facial)
Sinequias oculares, lceras corneales.
Encefalitis.
III. CLASIFICACIN
Adultos Neonatal
Edema palpebral marcado, hiperemia conjuntival, quemosis marcada, papilas conjuntivales, secre-
cin muco purulenta abundante amarillo verdosa.
Laboratorio
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado referir al especialista (tercer nivel)
IX. TRATAMIENTO 113
1. Tratamiento farmacolgico
Hospitalizacin
Primera eleccin:
Evaluacin diaria intrahospitalaria hasta la remisin del cuadro seguir normas de la ITS.
Secrecin purulenta a travs de la uretra o cervix uterino, asintomtica, puede presentarse con lesiones de
tipo celulitis, granuloma pigeno, ulceras o pstulas.
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico Laboratorial
1. Tratamiento no farmacolgico
IX. COMPLICACIONES
Fibrosis uretral Asociacin con otras ITS (clamidia, tricomona,
Epididimitis micoplasma, etcetera.)
Bartolinitis Perihepatitis
Infeccin plvica Pericarditis- Endocarditis
Esterilidad o infertilidad Embarazo ectpico
Artritis gonoccica
I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana transmitida por contacto sexual.
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico Laboratorial
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico 115
2. Tratamiento farmacolgico
Sistmico:
Cotrimoxazol 800/160 c/12 Hrs. V.O. por 7 das
II. ETIOLOGA
Virus del papiloma humano en especial HPV 6,11 y con riesgo de malignidad los HPV 16 y 18
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico
Resina de Podofilina al 25% aplicaciones semanales. Lavado con agua 2 a 4 horas despus de la apli-
cacin Crioterapia o extirpacin y electrocauterizacin.
III. CLASIFICACIN
Subgrupo E: Incluye:
Leucoplaquia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatmico, bacte-
117
riemia recurrente por Salmonella, Nocardiosis y Tuberculosis pulmonar.
Neoplasias asociadas al VIH-1
Sarcoma de Kaposi, Linfomas no Hodgkin o primarios del SNC
Otras enfermedades (debe incluir a los pacientes con clnica relacionada
con el VIH-1 y no incluidos en los subgrupos anteriores).
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico Laboratorial
Gabinete
Estudios de gabinete segn criterio mdico Estudio hitopatolgico
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin y falla multiorgnica por bacterias, virus u hongos o neoplasias.
ODONTOLOGA
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
Atencin odontolgica
Pg.
PROMOCIN Y PREVENCIN PARA APACIENTES PORTADORES DE
PRTESIS DENTALES ...................................................................................................... 121
LIMPIEZA DENTARIA........................................................................................................... 122
CONSULTA ODONTOLGICA ADULTO MAYOR (CIE10 Z01.2)..................................... 123
CARIES EN EL ESMALTE (CIE10 K02.0)........................................................................... 125
CARIES EN LA DENTINA (CIE10 K02.1)............................................................................ 125
CARIES DE CEMENTO (CIE10 K02.2)............................................................................... 126
TRATAMIENTO ODONTOLGICO EXODONCIA (CIE10 K08 K08.1)................................ 127
ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)................................................................................................. 128
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)................................................................ 129
LUXACIONES DE ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (CIE10 S03.0 )................ 130
ENDODONCIA UNIRRADICULAR . .................................................................................... 131
INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO (CIE10 K04)........................................................ 132
INFECCIONES DE ORIGEN TRAUMATOLGICO............................................................. 133
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR (CIE10 K10.2 )................. 134
OSTEOMILITIS CRNICA (CIE10 K 10.2 )......................................................................... 135
FRACTURA DENTOALVEOLAR (Simple y compuesta) (CIE10 S02.8 )............................. 136
FRACTURA MAXILAR (CIE10 S02.4 )............................................................................... 137
FRACTURA MANDIBULAR (CIE10 S02.6)....................................................................... 138
PROMOCIN Y PREVENCIN PARA PACIENTES
PORTADORES DE PRTESIS DENTALES
Nivel de resolucin
Primer nivel (condicin para la atencin por el SSPAM).
Definicin
(El prximo texto esta dado para concienciar tanto al profesional como a la poblacin por dar pau-
tas explicitas e implcitas sobre promocin y prevencin de la salud oral).
Para que el sistema estomatogntico pueda funcionar de forma ptima, es ideal la conservacin de la
mayor cantidad de dientes posibles en boca, no slo para cumplir con una masticacin eficiente y con
los requerimientos estticos del paciente, sino adems porque los dientes tienen una importante funcin
de sensibilidad propioceptiva, caracterstica que se pierde cuando son reemplazados en su totalidad por
elementos protsicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar piezas dentarias para su utilizacin como
soporte de prtesis fijas o removibles, preservando adems de esta forma, el fenmeno de la propiocep-
cin.
Cuando el paciente sufre la prdida de uno o ms dientes, es recomendable su reemplazo tan pronto
como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o motivaciones de costo
determinan que es candidato a ser portador de prtesis removible, es fundamental establecer el diseo
protsico ms adecuado a la cantidad y ubicacin de los dientes que permanecen en boca.
El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita
proteger las estructuras remanentes. Una prtesis removible de diseo inadecuado o con una distribucin
poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar,
lo que genera desajuste de las prtesis y en no casos la rpida evolucin hacia la prtesis total.
Se les debe explicar que ni el ms avanzado sistema de rehabilitacin protsico, por esttico y sofisticado
que pueda ser, va a poder reemplazar la perfeccin fisiolgica y adaptativa que los dientes verdaderos tie- 121
nen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso valor conservar heroicamente algunos
dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las caractersticas originales del sistema.
Es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, deben tener los siguientes cuidados:
El paciente debe ser informado sobre el proceso de adaptacin a la prtesis toma un tiempo variable y
alertarlo sobre los problemas que esto conlleva, para lo cual debe concurrir a control las veces que sea
pertinente, evitando de esta manera las lesiones paraprotticas.
En caso de imposibilidad de localizar al odontlogo/a que realizo la prtesis, cualquier profesional odon-
tlogo/a estar en la obligacin de otorgar la atencin que precise, con la prtesis u otro problema que el
adulto mayor refiera.
LIMPIEZA DENTARIA
Nivel de atencin
Definicin
Eliminacin de la placa bacteriana, manchas y calculos realizados por medio de tcnicas adecuadas.
Procedimiento a seguir
Mostrar al paciente la presencia de placa bacteriana en su cavidad bucal, utilizando un espejo facial y se-
alando con la sonda exploradora las regiones con acumulo de placa, de calculo y manchas en superficies
dentarias.
Recomendaciones
Hemorragia persistente
Hiperplasia gingival hormonal
Hiperplasia gingival por frmacos o medicamentosa
Halitosis
Inflamacin de la enca marginal (gingivitis)
Sangrado espontneo de enca (gingivorragia)
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Criterios de referencia
Criterios de alta
Definicin
Conjunto de actividades que se proporcionan al adulto mayor, y pueden interpretarse como indicativo del
estado de este paciente, tanto en lo que se refiere a su integridad fsica, como a sus funciones orgnicas
que permiten realizar una valoracin estomatolgica y establecer un diagnstico del estado bucal del
paciente.
Se brinda la consulta al adulto mayor, tanto en promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, como
curativa, informando sobre las seales de alarma y cuidados necesarios que se deben tener para lograr un
estado de salud bucal adecuado, previniendo el avance de lesiones ya existentes, y educando para que
el usuario pueda ser responsable del mantenimiento de su salud bucal y acuda a la consulta con algn
encargado o familiar (Verificar el estado de salud del paciente bio-psico-social)
1. Procedimientos a seguir
Para realizar la consulta odontolgica antes debe ser evaluado por enfermera que sern registrados
en el expediente clnico (signos vitales, temperatura, presin arterial, peso, talla y otros)
No iniciar el examen de ningn paciente sin preguntarle quien lo presenta o recomienda o porque viene
a vernos.
Dejar que el paciente hable primero y no apresurarlo.
Realizar un completo examen oral.
Determinar la frmula dentaria y las caractersticas de la oclusin.
Obtener indicadores odontolgicos de las patologas ms prevalentes.
Orientacin sobre factores de riesgo.
Orientacin de dieta cariognica.
Establecer un diagnostico integral de salud bucal.
Realizar la derivacin previa inter-consulta, si procede.
123
2. Antecedentes y examen fsico
Apertura de la historia clnica del paciente Dx presuntivo
Anamnesia del paciente. Dx definitivo
Datos personales por pieza dentaria
Antecedentes familiares Evolucion y seguimiento
Antecedentes personales Alta quirurgica y o solicitada
Enfermedad actual Epicrisis (indicador de calidad)
Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, esclertica, las pupilas y las conjuntivas.
El color y el aspecto de la piel, facies, examen externo de los tejidos, dominio muscular.
Las articulaciones temporo mandibulares.
Los ganglios linfticos cervicales, submandibulares y occipitales.
4. Exploracin intra-oral
Alteraciones de la mucosa oral, tejidos blandos, tejidos duros, incluyendo la cavidad orofarngea y las
amgdalas.
Desrdenes miofuncionales: miositis y mialgias.
Trastornos Temporomandibulares (se realizar el examen intraoral complementario al extraoral)
Examen dentario: Registro del CPOD.
Alteraciones Mucogingivales: recesin gingival.
Enfermedades Gingivales y Periodontales
Prdida del reborde alveolar: Prdida de dimensin vertical.
Oclusin
Caractersticas anatmicas de tamao y forma de los maxilares, rebordes residuales, insercin de los
tejidos movibles, zona del postdamming, bveda palatina, sensibilidad bucal, mucosa y fosa retroalveo-
lar.
Evaluacin y registro de higiene bucal: Esta evaluacin debe realizarse previo a la profilaxis necesaria
para el correcto diagnstico de las caries que presenta el paciente y debe repetirse cada sesin, para
evaluar los progresos del paciente.
Higiene oral
Recomendaciones
Cepillado, idealmente 4 veces al da (indicar horarios al paciente)
Cepillos dentales de mango ancho, en lo posible y cerdas suaves y utilizacin diaria de pasta dental
fluorada.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Diagnstico
Despus de los procedimientos anteriores se debe realizar el diagnostico del estado bucal del adulto ma-
yor, para determinar los tratamientos que pueden ser realizados en cada uno de ellos.
Criterio de Referencia
De acuerdo al diagnstico del paciente, el o la profesional, debe determinar la referencia o no a estable-
cimientos de segundo o tercer nivel segn las necesidades.
CARIES EN EL ESMALTE
(CIE10 K02.0)
Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Destruccin de la matriz inorgnica del esmalte, es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su
aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en fosas, fisuras y superficies lisas.
Diagnstico
Piezas dentarias que presentan manchas blanquecinas, opacas.
Fosas, fisuras, superficies lisas y zonas nterproximales de piezas dentarias donde existe retencin de
restos alimenticios.
Asintomatico.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cris-
Retirar el tejido careado con material de rotacin talice.
y/o con cucharetas de dentina. Verificar la oclusin y puntos de contacto (reali-
Secar la pieza dentaria, preferentemente con ac- zar el ajuste oclusal).
cesorios de aire. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Volver a realizar el aislamiento relativo con to- hora.
rundas de algodn. Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
Preparar el material restaurativo. y/o 48 horas.
Signos de alarma
Dolor a la masticacin. Dolor espontneo. 125
Definicin
Se denomina caries de dentina o de segundo grado, cuando la destruccin alcanza el limite amelodenti-
nario y las substancias cidas se difunden por los tbulos dentinarios. Este proceso destructivo surge de
las acciones de algunos microorganismos de la placa bacteriana sobre los carbohidratos fermentables,
generando la produccin de cidos (principalmente lctico), como parte del metabolismos intracelular de
las bacterias.
Diagnstico
Cambio de coloracin de la pieza, a color amarillo oscuro marrn.
Presencia de cavidad cariosa.
Presencia de dentina reblandecida en la pieza afectada.
Dolor provocado por estmulos trmicos, que cesa una vez retirado el estimulo.
Dolor de diferente intensidad provocado por cambios trmicos, dulces y substancias cidas
El dolor dura algunos minutos despus de retirado el estmulo.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Verificar la oclusin y puntos de contacto (reali-
Retirar el tejido careado con cucharetas de den- zar el ajuste oclusal).
tina. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Secar la pieza dentaria. hora.
Volver a realizar el aislamiento relativo con to- Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
rundas de algodn. y/o 48 horas.
Realizar proteccin pulpar. Acetaminofeno 500mg comp. VO cada 6 hrs
Preparar el material de obturacin. Diclofenaco sodico 50 mg comp. V.O. 2 a 3 ve-
Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cris- ces al da,
talice. Ibuprofeno 400 mg comp. V.O. cada 8 hrs.
Signos de alarma
Hipersensilidad
Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas.
Diagnstico
Son lesiones cavitarias hipersensibles que pueden manifestar dolor de manera espontnea y/o provocada
a estmulos trmicos y agentes externos, pueden variar de un color marrn claro, agresivas y de rpida
126 evolucin y las de color ms oscuro llegando a color negro que son de evolucin ms lenta.
Tratamiento
Administracin de anestesia sin epinefrina. Preparar el material de obturacin definitiva.
Aislado absoluto o relativo con torundas de algo- Aplicar en la cavidad hasta que polimerice.
dn. Indicar al paciente no comer por el lapso de una
Remocin de cemento careado. hora.
Desinfeccin de la cavidad con digluconato de Indicar al paciente la reconsulta despus de 24
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Criterios de referencia
No requiere criterios de referencia ya que puede ser resuelto en el nivel de atencin donde se inicie el
tratamiento.
Criterios de alta
Definicin
Es un tratamiento quirrgico menor que implica la extraccin de una pieza dentaria, en piezas permanentes.
Diagnstico
Dientes totalmente destruidos por lesiones cariosas.
Dientes fracturados por traumatismos y cuya restauracin no se puede llevar a cabo.
Piezas dentarias con lesin en la furcacin y/o en el peripice.
Piezas dentarias con paradentosis.
Tratamiento
Control del dolor con anestesia local, sin epinefrina al 2%
Realizar la sindesmotoma.
Proceder a la exodoncia propiamente con los movimientos de prensin, luxacin y traccin.
Realizar el curetaje si es necesario.
Realizar la hemostasia post-operatoria.
Se recomienda la correspondiente sutura, a criterio del profesional.
No se limitarn los cuidados postoperatorios.
Analgsicos:
Criterios de referencia
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos
ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)
Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Infeccin alveolar post operatoria causada por la desintegracin del cogulo en un alveolo dentario. Gene-
ralmente se inicia a las 24 72 horas despus de la extraccin de la pieza dentaria, y puede ser alveolitis
seca o hmeda.
Diagnstico
Dolor profundo, pulstil e irradiado Aumento de dolor a la exploracin
Halitosis Malestar general
Sudoracin espontnea Alzas trmicas
Tratamiento
El tratamiento estar encaminado a atenuar el dolor y a estimular la reparacin de la herida de la ex-
traccin.
Control del dolor con anestesia local, lidocana sin epinefrina al 2%
Realizar una limpieza profunda del alveolo con la ayuda de curetas, de tal forma que cuando se aplique
la medicacin, entre en contacto directo con el tejido seo.
Lavado del alveolo con suero fisiologico.
Estimular con cureta de alveolo la neoformacin del cogulo.
Aplicar yodoformo.
Antibioterapia
Signos de alarma
Infeccin generalizada Dolor intenso y persistente
Celulitis Aumento de volumen extraoral
Trismus
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Criterios de referencia
Si presenta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Ausencia de signos y sntomas y resolucin de la patologa
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)
Nivel de resolucin
Definicin
El absceso periapical o absceso dentoalveolar es una coleccin purulenta localilzada en los tejidos peria-
picales, con compromiso desde el apice hasta el espacio de la membrana periodntica.
Diagnstico
Tratamiento
Trismus Cefalea
Malestar general. Celulitis
Fiebre
Criterios de referencia
Criterios de alta
Nivel de resolucin
En establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a, especia-
lista bucomaxilo facial.
Definicin
Alteracin aguda o crnica de la relacin condilo meniscal y cavidad glenoidea de la Articulacin Temporo
Mandibular (ATM) que puede ser a consecuencia de un traumatismo externo, apertura brusca amplia,
apertura amplia y prolongada o por disfuncin muscular.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Asintomtico
Paciente con apertura bucal Compromiso sistmico.
mxima permanente. Sialorrea.
Desviacin del mentn hacia el lado normal Xerostoma.
Sintomtico
Dolor espontneo a la palpacin Dolor irradiado a la masa muscular
Chasquido articular cervico postero superior
Dolor exacerbado a la tensin y al estrs El dolor puede ocasionar migraa
Dolor matutino, aumenta con el bruxismo
Tratamiento
130
Anestesia local con lidocana sin epinefrina al 2% (1.8 ml)
Reduccin de la articulacin temporo mandibular mediante la tcnica manual correspondiente
Fijacin con banda elstica de 3 pulgadas.
Dieta liquida
Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Rehabilitacin: Fisioterapia.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Signos de alarma
Paciente con apertura bucal mxima.
Impotencia funcional.
Compromiso sistmico.
Criterios de referencia
Todos los pacientes que presenten compromiso sistmico deben ser referidos a tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
ENDODONCIA UNIRRADICULAR
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Exeresis del paquete vasculonervioso.
Diagnstico
Criterios clnicos
Cavidades cariosas profundas. Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado;
Comunicacin pulpar. se exacerba con los cambios trmicos.
Patologas pulpares.
Control del dolor con anestesia local, fisiolgica al 0.9% por irrigacin.
lidocana sin epinefrina al 2% Secar el conducto con conos de papel.
Aislamiento (absoluto o relativo). Colocar una mecha de algodn con
Eliminacin del tejido reblandecido. paramonoclorofenol alcanforado.
Realizar la amputacin total de la Aplicar una obturacin temporaria
pulpa mediante los tiranervios. de Eugenato de Zinc.
Instrumentar el conducto con ayuda Amoxicilina, 500 mg VO cada
del instrumental endodntico. 8 hrs, durante 7 das.
Lavar los conductos con solucin Acetaminofeno, 500 mg VO cada 4 a 6 hrs.
131
Segunda sesin
Retirar la obturacin temporaria, instrumentar el conducto con ayuda del instrumental endodntico.
Lavar el conducto con solucin fisiolgica al 0.9% por irrigacin.
Secar el conducto con conos de papel.
Colocar una mecha de algodn con paramonoclorofenol alcanforado
Aplicar una obturacin temporaria de Eugenato de Zinc.
Realizar el mismo procedimiento de la sesin anterior hasta que el conducto se encuentre libre de
infeccin y la pieza dentaria completamente asintomtica.
Cuarta sesin
Signos de alarma
Malestar general Dolor continuo pulstil e irradiado
Absceso pulpar, fstula Dolor a la percusin.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuyo foco se inicia en un proceso pulpar agudo o cr-
nico dental.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
2. Gabinete y laboratorio
Signos de alarma
Aumento de volumen.
Dolor persistente.
Malestar general.
Presencia de exudado purulento abundante y de fstulas intra y/o extraorales.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue refe-
rido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuya etiologa ha sido un trauma externo.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
2. Gabinete y laboratorio
Signos de alarma
Malestar general Diplopa
Aumento de volumen Dificultad respiratoria
Dolor persistente Parestesias
Impotencia funcional (trismus)
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue refe-
rido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
(CIE10 K10.2 )
Nivel de resolucin
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea de los maxilares superiores e inferiores, cuya etiologa es de origen
bacteriano, el mismo que ingresa a nivel de la medula sea por una pieza dentaria en mal estado provo-
cando inflamacin e infeccin de la medula sea.
Proceso inflamatorio infeccioso destructivo sbito de los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos
Diagnstico diferencial
134
De celulitis, que se caracteriza por presentar lesin infecciosa difusa eritematosa bastante rubicunda y el
proceso abscedoso donde existe circunscripcin de la lesin infecciosa acompaada de fluctuacin de la
zona. Secuestros seos.
Gabinete y laboratorio
Panormica dental, lateral oblicua de mandbu- Cultivo para grmenes comunes y antibiograma
la, Watters, Cadwell, Hirtz Protena C reactiva
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Tratamiento
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente dos semanas de acuerdo a la evolucin del cuadro
clnico.
Penicilina G sodica, de 4 a 8 millones de UI, IV cada 4 a 6 horas dependiendo del proceso infec-
cioso.
Gentamicina, 80 mg IV cada 8 horas.
Metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas.
Cloxaciclina 500 mg IV cada 6 horas.
Diclofenaco sodico 75 mg IV cada 8 horas.
Hidratacin parenteral con Glucosalino 2000 ml, Ringer lactato 1000 ml.
Aplicacin de fomentos calientes en la zona 4 a 5 veces al dia.
Colutorios con Clorexhidina al 2 %, 4 veces al dia.
Desfocalizacion de los focos infecciosos y drenaje descompresivo.
Programar en quirfano el drenaje descompresivo y la desfocalizacion, si el caso lo amerita.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Compromiso sistmico.
Dolor persistente. Impotencia funcional.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue re-
ferido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e ima-
genologa.
Nivel de resolucin
En establecimientos de tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a especialista-cirujano buco
maxilo facial.
Definicin
Diagnstico
Criterios clnicos
Aumento de volumen intra y/o extra orales.
Exudado purulento y fstulas intra y/o extra orales (bridas cicatrizales).
Emergencia de secuestros intra o extra oral.
Parestesia.
Gabinete y laboratorio
Signos de alarma
Aumento de volumen. Compromiso sistmico.
Presencia de fstulas (exudado purulento) Impotencia funcional (Trismus).
Dolor persistente.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e ima-
genologa.
FRACTURA DENTOALVEOLAR
(Simple y Compuesta) (CIE10 S02.8 )
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo, tercer nivel de atencin con profesional odontlogo especialista
Definicin
Prdida de solucion de continuidad del tejido seo dentoalveolar. Proceso provocado por un trauma di-
recto que ocasiona fractura de dos o ms piezas dentarias, acompaado de movilidad en bloque de la
136 fractura.
Diagnstico
Criterios clnicos
Movilidad en bloque de Laceraciones del tejido blando.
fragmento dentoalveolar. Avulsin de fractura dentaria,
Inoclusin, dolor e impotencia funcional. y crepitacin de fractura.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Gabinete y laboratorio
Panormica dental y periapical.
Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva.
Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Fijacin y reduccin con alambre 0.7 mm y arco de erich.
Amoxicilina, 1 gr. VO cada 12 horas, Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hrs, durante 20 das.
Klosidol, 1 amp. IV cada 8 horas, o Tramadol, 1 amp IV cada 8 horas.
Control del dolor con anestesia local: lidocaina con o sin epinefrina al 2% (1.8 ml).
Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hrs, durante 2 das.a requerimiento*.
Limpieza quirrgica, desfocalizacin, secuestrectoma.
Fijacin de la fractura con Resina autocurable 7x7 con adhesivo.
Rehabilitacin: Derivar al especialista en fisioterapia.
Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Movilidad de fragmento dentoalveolar. Hemorragia.
Alzas trmicas no controladas. Inoclusin.
Dolor persistente.
Criterios de referencia
Fracturas con desplazamiento no infectado, atencin en segundo nivel.
Fracturas con desplazamiento infectado, atencin en tercer nivel.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabine-
te y laboratorio.
Tratamiento
Signos de alarma
Aumento de volumen y dolor persistente. Parestesia.
Impotencia funcional.( Trismus) Infeccin.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue re-
ferido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabine-
te e imagenologa.
FRACTURA MANDIBULAR (CIE10 S02.6)
Nivel de resolucin
En establecimientos de tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a especialista-cirujano buco
maxilo facial.
Definicin
Prdida de solucin de continuidad del tejido seo mandibular.
Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen Parestesia
Dolor agudo Hemorragia
Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus) Edema
Crepitacin en zona y movilidad de segmentos Equimosis
fracturados. Dientes avulsionados o fracturados.
Tratamiento
Signos de alarma
Aumento de volumen Dolor persistente
Impotencia funcional (Trismus) Infeccin
Parestesia
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue refe-
rido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
ANEXOS
MANEJO TERAPIA
PSICOLGICA
GUA INFORMATIVA
LISTADO DE MEDICAMENTOS
DEL SSPAM
LINAME
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
ANEXOS
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
ANEXOS
PG.
LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM . 148
PRIMER NIVEL DE ATENCIN .................................................................................................... 148
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN . .............................................................................................. 151
TERCER NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................... 155
La depresin ocupa un lugar preponderante entre las enfermedades mentales, tanto por su amplia exten-
sin como por la problemtica que conlleva al encontrarse frecuentemente asociada al suicidio:
1. Casi siempre pasa inadvertida y cuando se reconoce es el peor sntoma simple tratado en la prctica
mdica.
2. El desarrollo alcanzado por el mundo contemporneo ha hecho que en la mayora de los pases la ex-
pectativa de vida al nacer se eleve, por lo que los problemas relacionados con la senilidad se convierten en
un importante rubro dentro de los sistemas de salud. Por ello mantener el adecuado estado fsico y mental
de este grupo de edad pasa a ser una necesidad prioritaria para los galenos.
Teniendo en cuenta lo antes mencionado se decidi realizar la presente intervencin con el principal objeti-
vo de aportar mtodos de tratamiento que permitan solucionar los problemas ocasionados por la depresin
en el adulto mayor.
Caractersticas generales
El grupo de trabajo debe ser heterogneo con un mximo de 20 participantes y un mnimo de 10. No in-
cluir en el programa ningn familiar de los coordinadores. Las actividades se realizarn con un total de 12
sesiones las cuales se desarrollarn a partir de cada objetivo especfico. El programa podr ser aplicado
por mdicos de la familia entrenados y la presencia de un psiclogo que no faltar en ninguna sesin de
trabajo.
Objetivo general.
Sesin 1
Actividad 1. Introduccin: Se les explica a los miembros del grupo el objetivo que se persigue con el tra-
141
bajo. (Duracin 15 min).
Actividad 2. Objetivo: Establecer adecuada comunicacin entre los miembros del grupo. Se procede a la
presentacin de los miembros, utilizando una tcnica de animacin. Se nombra el club (du-
racin 30 min).
Actividad 3. Se lee el programa, se somete a la aceptacin del mismo por parte del grupo y si ste lo en-
tiende se adicionan actividades o temas a tratar, luego de aprobado se acuerda la fecha, hora
y lugar en que se realizarn los encuentros (duracin 15 min).
Sesin 3
Plantea como objetivo desarrollar aptitudes positivas en relacin con el proceso de envejecimiento. Se de-
sarrolla un tema de discusin Cmo con mi edad soy til a mi familia y a la sociedad (duracin 40 min).
Sesin 4
Se procede al intercambio con los jvenes de la comunidad, y se utilizan tcnicas de psicoterapia de grupo
(duracin 30 min).
Sesin 5
Tiene como objetivo elevar el sentimiento de vala personal.
Actividad 1. Se les propone a los abuelos la terapia ocupacional teniendo en cuenta la edad y la patologa
de cada uno (duracin 1 h).
Actividad 2. Se intercambia con los miembros del grupo donde cada uno tendr la oportunidad de expre-
sar lo que siente (duracin 10 min).
Sesin 6
Actividad recreativa (duracin 2 h).
Sesin 7
Esta es para determinar si las actividades realizadas han disminuido la depresin, si sta es sensible se con-
tina con el programa, en caso contrario se realiza psicoterapia de apoyo con cada uno individualmente.
Sesin 8
En esta se determina el nivel de funcionabilidad o disfuncionabilidad de la familia. Se realiza psicoterapia
de grupo con el tema La familia (duracin 1 h).
Sesin 9
Su objetivo es elevar el conocimiento del grupo y propiciar retroalimentacin, se realiza discusin del tema
La sexualidad en el anciano.
Sesin 10
Tiene como objetivo realizar dinmicas familiares en los hogares basadas en los temas abordados en las
discusiones de grupo (duracin 1 h).
Sesin 11
Aqu el objetivo es aplicar el test psicolgico, esta sesin es atpica ya que se divide el grupo en subgrupos
de cuatro abuelos.
Sesin 12
Su objetivo es evaluar el impacto. Se realizan las conclusiones a travs de una dinmica de grupo donde
participarn familiares y otros miembros de la comunidad (duracin 2 h).
Resultados
En la tabla 1 se observa que luego de la intervencin el 80,95 % del total de deprimidos super este estado
emocional, y qued distribuido el 80 % de los pacientes con ausencias de depresin moderada, 66,66 %
elimin la depresin grave y el 100 % de los ligeramente deprimidos mejor, a diferencia del grupo control
142 donde pudo ser modificado este estado slo en el 14,81 %.
Discusin
Es nuestro estudio predomin la depresin grave, resultados que no coinciden con otros autores que
reportan cifras mayores en individuos con depresin leve.3,4 Pensamos que los ligeramente deprimidos
mejoraron en su totalidad debido a que dicho estado emocional provoca la instauracin de sntomas ms
fcilmente modificables.
La depresin como entidad ha sido fuertemente asociada a la conducta suicida valorndose por muchos
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
como un importante factor de riesgo. 5 Si se ha dicho que la depresin es un cuadro sombro y gris donde
el espritu y el nimo estn de luto,6 es lgico pensar que estas ideas forman parte de la sintomatologa
presente en el deprimido, y se justifica la importancia de la terapia de grupo en cuyo caso se logra reducir
en un mayor porcentaje la existencia de esta idea.
En el adulto mayor el mundo interior adquiere dimensiones y el mundo exterior deja de ser, en la misma
medida, interesante y valioso.7 Ello pudiera justificar la frecuencia de depresin reportada en seniles con
apoyo familiar en cuyos casos sta debe estar ocasionada por factores endgenos. Sin embargo, la familia
como sostn y apoyo juega un papel importante en el tratamiento de las afecciones de la salud mental,
ms an en el paciente senil, de ah la importancia de las cifras porcentuales de incorporacin familiar al
tratamiento logrado con la intervencin.
Conclusiones
1. El mayor nmero de ancianos deprimidos mejor este estado de nimo con la aplicacin del programa.
2. Disminuy la cantidad de seniles con idea suicida.
3. Luego de la intervencin mejoraron las relaciones familiares.
GUA INFORMATIVA, DESCRIPTIVA Y EXPLICATIVA ACERCA
DE LAS PRESTACIONES Y RGIMEN DE EXCLUSIONES
DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
La Direccin General de Seguros Pblicos y la Coordinacin Nacional del Seguro de Salud para el Adul-
to Mayor, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes conforme lo que establece el Artculo 16 del
Decreto Reglamentario de la Ley N 3323, procede a delimitar, describir y explicar los alcances de las
prestaciones a ser otorgadas y el rgimen de exclusiones del Seguro:
PRIMERO.- (PRESTACIONES)
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral a favor de las personas
mayores de 60 aos, ha sido instituido por la Ley N 3323 en el marco del Cdigo de Seguridad Social vi-
gente, su Reglamento y disposiciones conexas y est inspirado a su vez en los principios de universalidad,
solidaridad e integralidad.
SEGUNDO.- (COMPRENSIN)
El Cdigo de Seguridad Social a travs del Ttulo II, Captulo I. de las Prestaciones en especie, seala : el
asegurado tiene derecho a recibir la necesaria asistencia mdica, dental, general, especializada, quirrgi-
ca, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del paciente.
TERCERO.- (ALCANCES)
Por consiguiente el Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con base en las Polticas de Salud vigentes,
en concordancia con el Cdigo de Seguridad Social, la Ley N 3323 y su Decreto Supremo, contempla las
siguientes prestaciones :
Promocin de la salud.- Comprende un enfoque que busca la proteccin en salud, que toma en cuenta
los factores de orden biolgico, psicolgico, cronolgico, material, medio ambiental y sociocultural que
acompaa el ciclo de vida de las personas mayores de 60 aos.
Prevencin en salud.- Significa abordar la atencin mdica, centrndose en la eliminacin de todos los
factores de riesgo que puedan quebrantar la salud y la aparicin de enfermedades y sus complicaciones.
Aptitud en la deteccin temprana de sntomas y signos patolgicos; detener el proceso y avance de la en-
fermedad precoz en enfermedad avanzada, proponiendo un tratamiento oportuno y adecuado.
Educacin en salud.- Proceso cuyo significado logre que todo el personal de salud, se comprometa a
proporcionar, transmitir e inculcar conocimientos, criterios y consejera a los adultos mayores, para que
estos puedan adoptar conductas y hbitos saludables y favorables que incorporen a su vida diaria, de tal
manera que logren una salud fsica, social, mental y espiritual que favorezcan su estado de bienestar. En
este mbito no se descarta la necesaria participacin del entorno familiar, social y comunitario, que debe
potenciar y enriquecer este proceso en pro de los adultos mayores.
Por tanto, el personal de salud conformado por personal mdico y paramdico dedicados a la atencin de
los asegurados , debe garantizar con base a los enfoques en salud mencionados, que la valoracin, diag-
nstico y tratamiento de los pacientes logre una adecuada identificacin de los sntomas, la eliminacin de
los factores de riesgo de enfermedad, la determinacin de las causales que aceleran el envejecimiento y
el reconocimiento de otros factores desencadenantes que luego provocan la aparicin de distintas enfer-
medades. Su objetivo es dispensar un adecuado tratamiento que mantenga a los pacientes compensados,
estabilizados, asegurando el funcionamiento normal del organismo humano.
A continuacin se presenta un resumen de todos los factores citados anteriormente, sobre los cuales el
personal en salud debe intervenir en su atencin. Tambin lo deben hacer en todas aquellas patologas
que tambin se describen y que forman parte del perfil epidemiolgico que caracteriza a los adultos mayo-
res a nivel nacional; por supuesto su intervencin y control mdico en este caso debe limitarse al estadio
incipiente, leve o inicial que presentan dichas patologas u otras asociadas que el personal mdico debe
reconocer.
Asimismo, se citan los exmenes complementarios de diagnstico habilitados para dicho nivel de atencin.
Finalmente, cabe puntualizar que las distintas patologas si presentaran un cuadro de mayor complejidad o
gravedad que no puedan ser atendidos en el Primer Nivel de atencin, deben ser referidos a un Segundo
o Tercer Nivel de atencin.
Desnutricin.
Obesidad. Factores genticos.
Hemorragias. Sedentarismo.
Automedicacin. Depresin.
Alcoholismo. Abandono, frustracin.
Cuadros infecciosos en general.
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
Tabaquismo.
Intoxicaciones. Sndromes febriles.
Ingesta exagerada de sal. Alergias.
Stress emocional. Estreimiento crnico.
Insomnio. Hipertensin.
Migraas. Diabetes.
Vmitos. Problemas de la visin.
Nauseas. Factores ocupacionales.
Diarreas. Problemas dentales.
Problemas urinarios. Problemas en la intercomunicacin
Hipercolesterolemia. Otras.
Deshidratacin.
Contaminacin.
RELACIN NOMINAL DE LAS PATOLOGAS PREVALENTES EN EL ADULTO
MAYOR Y SU DEFINICIN COMPRENSIVA.
Esta nmina de patologas son la base para la atencin del SSPAM, en el 1er. nivel. Debiendo ser remiti-
dos a un 2do., 3er. nivel de acuerdo a la complejidad del cuadro.
Demencia Dao mltiple adquirido, de las funciones del conocimiento, alteraciones de la conciencia,
prdida de la memoria, estados de confusin y desorientacin en general.
Neumona Infeccin aguda del tejido pulmonar
Depresin Animo depresivo, ansiedad, irritabilidad, prdida de inters, alteraciones
en el sueo y el apetito, sentimientos de desesperanza.
Diabetes Mellitus Enfermedad cnica causada por el dficit absoluto o parcial de insulina;
exceso de azcar en la sangre y se manifiesta por emisiones de orina
repetidas, sed permanente, hambre constante entre otros.
Insuficiencia cardiaca Es el resultado de una serie de sntomas clnicos por diversos trastornos
cardiovasculares, donde el funcionamiento cardiaco es dbil y no compensa
las necesidades y el funcionamiento total del organismo humano.
Hipertensin arterial Es el aumento por encima de lo normal de la presin arterial sistlica y/o diastlica.
Infeccin urinaria Se produce por la presencia de microorganismos patgenos en la orina y/o en los
diferentes rganos y tejidos del aparato urinario que causa sntomas irritativos.
Artrosis Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago, huesos y articulaciones del
cuerpo humano, se manifiesta presentando serias deformaciones.
Ulceras por presin. Es una lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo humano,
sobre la que se ejerce una presin prolongada
Osteoporosis Enfermedad que se caracteriza por la disminucin de la masa sea y debilitamiento
estructural del tejido seo, el cual incrementa el riesgo de fracturas.
Atenciones odontolgicas Consistente en curaciones, obturaciones, extracciones y otras
orientadas a rehabilitar las distintas piezas dentales.
Artritis reumtica Enfermedad, crnica, sistmica, inflamatoria, que afecta las articulaciones y frecuentemente
una variedad de otros rganos, con distintos grados de incapacidad funcional.
Cefaleas Cuadro doloroso que se encuentra localizado en la cabeza, puede incluir varias partes
de la regin cervical. Es evidentemente una enfermedad del sistema nervioso.
Insuficiencia renal Es la reduccin brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retencin de
(Sesiones de Hemodilisis ) productos de excrecin, hiperazoemia y creatinina. (dolencia localizada en los riones).
De conformidad a lo que establece el Art. 16 del Decreto Reglamentario del SSPAM, en el segundo nivel de
atencin el personal en salud, otorgar una atencin de mayor complejidad e internacin hospitalaria, que
comprende: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga y Ginecologa, agregando todos los servicios complemen-
tarios de diagnstico y tratamiento indispensables. Para tal efecto, su intervencin se remitir a valorar y
diagnosticar al paciente teniendo como marco de referencia y orientacin todas las patologas hasta ahora
citadas y otras, y las cirugas tambin contempladas en la presente gua. En virtud entonces de su capaci-
dad de resolucin atender las distintas patologas que presentan un cuadro clnico ms avanzado, segn
a la especialidad que corresponda y que presenta distintos grados de complejidad: la prctica de cirugas
estarn en un rango entre sencillas o simples hasta medianas.
Todos los exmenes complementarios de diagnstico que se requieran para llegar o confirmar un diag-
nstico con la utilizacin de equipos e insumos de mediana complejidad. Ej. Adems de los mencionados
en el primer nivel de atencin: fosfatasas, transaminasas, cultivos y antibiogramas, bilirrubinas, ecografa
general entre otros.
El tercer nivel de atencin, siempre de conformidad a lo que establece el Art. 16 del decreto reglamenta-
rio, el personal en salud debe estar capacitado para brindar una atencin mdica por especialidades, de
difcil y alta complejidad que requiere el apoyo de insumos y equipos mdicos ms sofisticados, dotados
de mejor tecnologa, dispuestos para enfrentar cuadro clnicos ms graves y agudos, con complicaciones
y derivaciones colaterales ; y la prctica de cirugas que son de gran complejidad que requieren de mayor
pericia mdica.
Para dicho fin, se encuentran todas las patologas y cirugas mencionadas en el presente documento, a
las cuales se deben sumar otras tantas que se encuentran asociadas y ramificadas segn lo que clasifica
la ciencia mdica a nivel nacional e internacional.
Tumores (Neoplasias) Tumores seos. Aumento anormal y patolgico del volumen de los tejidos u rganos
146
Enfermedad neoplsica ms comn en el varn con variabilidad
Cncer de Prstata
notable, cuya evolucin puede producir metstasis.
Accidentes Cerebrovasculares (Trombosis, Es el sbito y muy rpido desarrollo de sntomas neurolgicos que
Embolias, Aneurisma de aorta y Cardiopatas). afectan la vida del paciente y reproducen muchas otras complicaciones.
Obstruccin Intestinal alta (Tumores intestinales). Detencin mecnica del trnsito intestinal.
Peritonitis, Pancreatitis. (Apndice y Pncreas). Procesos inflamatorios agudos de otros rganos abdominales.
Fracturas en general
(cerradas, desplazadas, impactadas, Solucin de continuidad de un hueso (enfermedad fracturaria)
completas, incompletas, expuestas)
Todos los exmenes complementarios necesarios para llegar o confirmar un diagnstico, utilizando equi-
pos de alta complejidad, Ej. Los mencionados para primer y segundo nivel adems de otros especializados
con la utilizacin de equipos sofisticados tales como TAC (Tomografa Axial Computada) y RM (Resonan-
cia Magntica).
OCTAVO.- (COMPLEMENTACIONES)
Para una adecuada otorgacin de las prestaciones de salud, el uso de tornillos, clavos, alambres, hilos,
sondas y otros que no cumplan funciones como sustitutos totales o parciales de un rgano vital, sern
considerados como insumos necesarios y tiles para el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la
salud del asegurado, en tales casos sern cubiertos por las instituciones que participan del Seguro de
Salud para el adulto mayor.
Se aclara que la Resolucin Ministerial N 0763 de 21 de octubre de 2005, emitida por el Ministerio de
Salud y Deportes, que aprob la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), misma que se
encuentra en vigencia, extiende su campo de aplicacin y validez al Seguro de Salud para el Adulto Mayor,
debiendo todas las instituciones pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que participen del SSPAM,
tomar en cuenta los 582 productos destinados para consulta externa y hospitalizacin. (Ver Anexo lista
por orden alfabtico de medicamentos). Similar criterio debe aplicarse al Listado Bsico de Productos
Naturales y Tradicionales, los cuales deben cubrir las necesidades del SSPAM, segn la demanda espe-
cfica en cada jurisdiccin municipal.
DCIMO.- (EXCLUSIONES)
De acuerdo al Cdigo de Seguridad Social vigente, el Seguro de Salud para el Adulto Mayor no cubre
atenciones e implantes de carcter ortopdico y prestaciones referidas a:
147
Prtesis y rtesis - Pieza o aparato artificial que se adiciona o se reemplaza para restituir, el funciona-
miento de los rganos vitales del cuerpo humano.
148
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
149
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
150
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
152
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
153
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
154
TERCER NIVEL DE ATENCIN
156
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
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SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
158
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
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SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
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PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
161
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
162
LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESCENCIALES 2008 - 2010 LINAME
SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ANTOMO TERAPUTICA QUMICA
(A.T.Q.)
163
164
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
165
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
166
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
167
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
168
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
169
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
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BIBLIOGRAFA
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