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OBSERVACIONES:
III. REGISTRO DE NOVEDADES
TIPO DE NOVEDAD Inclusion de Beneficiario Retiro de Beneficiario Cambio de Municipio Cambio de
Apellidos y Nombres del Beneficiario:
Documento de Identidad: CC TI RC AS MS CE Numero de Documento:
Fecha de Nacimiento Dia Mes Ao SEXO M F
CAUSA DE INCLUSION NACIMIENTO ADOPCION
CAUSA DE RETIRO MUERTE AFILIACION REG. CONTRIBUTIVO
MUNICIPIO AL QUE CAMBIO LA RESIDENCIA CODIGO
Direccion donde vive: Barrio:
Telefono: Area donde Vive: Urban
Departamento: Municipio: Vereda:
Corregimiento: Caserio Resguardo Indigena
Especificar otra causa de Retiro:
DECLARACIN JURADA:
Bajo la gravedad de juramento declaro que traslado de EPS-S se ha efectuduado en forma voluntaria y bajo los
parametros de la libre escogencia; la informacion registrada para el traslado y/o novedad es cierta.
Ficha No : 51218
ILIA
Nombres
GEIFRE ANDRES
1134331791
Barrio: SAN JORGE
Urbana Rural
Vereda:
Resguardo Indigena
Cambio de Direccion
F
ADOPCION OTRA
AFILIACION REG. CONTRIBUTIVO OTRA
CODIGO
Barrio:
Urbana Rural
Vereda:
Resguardo Indigena
NTIDAD TERRITORIAL
NOMBRE Y CEDULA DE QUIEN RECIBE
S
Para uso exclusivo de la EPS
F. CARNET
F. CARNET
2a Copia: Afiliado; 3a Copia: EPS Anterior
nal: 018000111446
FORMATO DE EMPLEADORES
Ao Mes Dia
FECHA DE INSCRIPSION A LA EPS:
BARRIO BARRIO
MUNICIPIO MUNICIPIO
DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO
TELEFONO TELEFONO
CORREO ELECTRONICO:
T DOC DOCUMENTO
CORREO ELECTRONICO:
Telefono: Celular:
CORREO ELECTRONICO:
Observaciones
Validado Grab
EMPRESA:
Fotocopia del la camara de comercio, si se trata de sociedades o copia de personera jurdica de
requieran.
Resolucin de licencia de funcionamiento (Para entiddes educativas)
Fotocopia completa de la cdula del representante legal al 150% (ambas caras)
Fotocopia del Nit (actualizado)
PERSONAS NATURALES
Certificado de Cmara de Comercio (Personas que ejerzan actividad comercial)
Fotocopia de la cdula de ciudaddana al 150% (ambas caras)
Fotocopia del Nit. (actualizado)
Seor Empleador:
En caso de terminacin de la Relacin Contractual con su empleado, NO olvide comunicar opo
Retiro a CAJACOPI EPS; asi evitar que se generen Intereses y Mora en sus aportes a la Segurid
TIPO DE EMPRESA
Marcar con una X el tipo de empresa
ACTIVIDAD ECONOMICA
Diligenciar el campo teniendo en cuenta la tabla de codigos de actividades economicas y segn la reportada en la Camara
PO DE EMPLEADOR:
FORMA DE PAGO:
ON DEL EMPLEADOR
CIPIO
RTAMENTO
ONO
Fecha Nacimiento
CARGO
Fecha Nacimiento
a y Firma de Radicacion
a Cajacopi
MAURICIO ANDRADE GARCIA
VB
Grabado
ADJUNTAR
ADJUNTAR
s caras)
as caras)
mercial)
ras)
el formulario
1.Tipo de Trmite
4. Tipo de afiliado
6. Apellidos y Nombres
18. Residencia
Telfono Fijo
Zona Urbana
*
Rural
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de documento de Identidad 26. Nmero del documento de identidad
B1
B2
B3
B4
B5
Datos Complementarios
29. Parentesco 30. Etnia
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Municipio /Distrito Departamento
Zona
Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccin de la IPS Primaria
C
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACI
35. Nombre o razn social 36. Tipo de documento de identif
NIT
Direccin Telfono
40. Tipo de Novedad
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad:
Cantidad: CN RC TI CC PA
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia jud
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la sepa
o sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital.
60. Copia del certicado de adopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la prdida de la patria potestad, o el certicado de defuncin de los padr
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certicacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar aliaciones colectivas.
65. Copie del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste le cal
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificacin de la Entidad Territorial
Cdigo del Municipio Cdigo del departamento
OBSERVACIONES:
No. de Radicacin
2. Tipo de Afiliacin
5. Tipo de cotizante
C. Pensionado
A. Dependiente x B. Independiente
A. AFILIACIN
*
Localidad / Comuna
Femenino Masculino
NIT
14. Traslado:
e Excepcin.
n la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneciarios.
iados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
del cotizante o cabeza de familia y de sus benefcianos o aliados adicionales.
o del reporte de novedades de la base de datos de aliados vigente
TI CC PA CE CD SC Total
competente.
conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
a judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de conciliacin
o de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sbrela ausencia de los dos padres.
cional de Salud.
iones colectivas.
tes en la que conste le calidad de beneciario o se ordene la aliacin de ocio.
ulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario
e Radicacin Fecha de Radicacin
es de diligenciarlo)
Pgina 1 de 2
3. Rgimen
A. Contributivo x
B. Subsidiado
x
Cdigo
( a registrar por la EPS)
Segundo nombre
D D M M A A A A
Correo Electrnico
DEPARTAMENTO
Segundo nombre
23. Fecha de nacimiento
D D M M A A A A
Segundo nombre
D D M M A A A A
Condicin
M T P
Cdigo de la IPS
(a registrar por la EPS)
o/Distrito Departamento
Pgina 2 de 2
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
42. Fecha
es.
68. Fecha de Radicacin D D M M A A A A
Segundo apellido
Esta declaracin la hago para los efectos consagrados en las normas que recogen el Sistema de Seguridad Social en Salud dando cumpl
en el Decreto 1703 captulo II del 2 de Agosto de 2002 y expreso que conozco las consecuencias derivadas del hecho de suministrar info
verdadera.
AAAA MM
FIRMA DEL DECLARANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE DILIGE
A probado: Representante de
Calidad
PARENTESCO
DD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
NIT 890.102.044-1
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIRECCION BARRIO
ITEM PREGUNTA
1 Algn familiar presenta o ha presentado Hipertensin, Diabetes, Infato o trombosis
2 Algn familiar presenta o ha presentado Cancer de seno, Cuello uterino, Clon
3 Algn familiar presenta o ha presentado enfermedades mentales (depresin, ansiedad, esquizofrenia, etc)
4 Padece algn tipo de discapacidad (fsica, mental, sordera, ceguera)
5 Ha sufrido de: Epilepsia, Perdida de conocimiento, Convulsiones
6 Presenta problemas visuales (Astigmatismo, Catarata, Hipermetropia, Miopa, Presbicia o ha sido operado de los ojos)
FECHA
TELEFONO
C B1 B2 B3 B4 B5 B4 B5 B6 B7
N
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N
N
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N
S
S
N
N
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