ANTECEDENTES DE HISTORIA MDICA

para ser llenado y firmado por el Aprendiz

NOMBRE COMPLETO _____________________________________________ # CELULAR________________________

FICHA _____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO____________________________

EDAD_______ SEXO: M F ESTADO CIVIL: C S V U.L.

SEP
HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar la casilla con X si ha presentado alguna de estas situaciones)
Infecciones de odo recurrentes Consulta Psiquitrica/ Hernia o ruptura
Tratamiento/hospitalizacin
Dolores de cabeza Intento de suicidio Enfermedad o afeccin en los huesos,
articulaciones o espalda
Mareos o desmayos Sangrado excesivo despus de una Audfonos/marcapasos/extremidad
operacin o trabajo dental artificial/otros aparatos de asistencia fsica
Parlisis/adormecimiento/ Asma Limitacin Motriz: discapacidad fsica
Hormigueo
Ataques de epilepsia, convulsiones Neumona Malaria
Enfermedad ocular-glaucoma, etc. Tos crnica Tuberculosis o Examen positivo de TB
Usa lentes correctores Enfermedad pulmonar Resfriados crnicos o frecuentes
Ciruga ocular para corregir la Indigestin frecuente Enfermedad de la piel o problemas de
visin la piel
Falta de visin en un ojo Problemas estomacales, del hgado o Diabetes
intestinos
Dolores en el pecho Hepatitis o ictericia Colesterol alto
Problemas del corazn Enfermedad de los riones Anemia, problemas sanguneos
Presin alta Enfermedad de la vejiga Cncer
Ha tenido o tiene actualmente:
Diabetes_______ Cncer_______ Dolores de Cabeza_______ Epilepsia_______ Enfermedad Mental ______
Problemas del corazn ________Presin alta ______________Ataque cerebral _________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad fsica o psiquitrica crnica que pueda afectar su participacin a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser as, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el
resultado final.

Ha estado alguna vez bajo observacin, ha recibido consejo o tratamiento mdico, psiquitrico o quirrgico, o ha estado ingresado
en un hospital? De ser as, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

En lo que a usted concierne, est en buena salud fsica y mental?

Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________
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En caso de emergencia a quien debemos contactar? indique nombre y nmero de telfono:
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