Sociedad Mexicana de Ingeniera Geotcnica, A.C.

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XIX REUNIN NACIONAL DE PROFESORES

PRIMER RETO EN GEOTECNIA
MRIDA, YUCATN
FORMATO OFICIAL DE INSCRIPCIN

1. Datos de la Institucin de Educacin Superior

- Nombre Institucin Educativa:

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- Direccin:

- Ciudad o Municipio:

- Tipo de Institucin: Pblica: Privada:

2. Datos de los integrantes del equipo representativo

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Semestre Integrante
Nombre por Apellidos Edad Matrcula Correo electrnico
que cursa(1) de CE(2)
1
2
3
4
(1)
En el momento del evento
(2)
Captulo Estudiantil ante la SMIG, debern llevar consigo la credencial que lo avale

3. Datos del profesor responsable

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- Nombre del Profesor Responsable:

- Grado Acadmico y rea de conocimiento:

- Socio de la SMIG: S: No:

- Correo electrnico:

- Nmero telefnico, de preferencia celular:

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Sello de la Institucin Firma del Profesor Responsable