Historia Clinica Geriatrica

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DANIEL ALCIDES CARRIN
Ao del Buen Servicio al Ciudadano
HISTORIA CLINICA GERIATRICA
CLINICA B
DOCENTE: DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA
ALUMNO:
TIPIANI MALLMA, MIGUEL ANGEL
CURSO: CLINICA B
AO Y CICLO: 5 AO, lX CICLO
SEMESTRE ACADMICO: 2017- I
ICA PERU
DATOS GENERALES
Hospital: Hospital Santa Maria de Socorro
Servicio: Medicina
N De Cama: C1
Fecha y hora de elaboracin: 20/04/2017 11 am
A. ANAMNESIS
I. FILIACION
Nombre: Segundo Rafael Calle Huallca
Edad: 70 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Comerciante
Religin: Catlica
Grado De Instruccin: Primaria completa
Idioma: Quechua-Castellano
Fecha De Nacimiento: 12/11/1946
Lugar De Nacimiento: Laramate
Lugar De Procedencia: Laramate
Domicilio Actual: Villavista S/N (Laramate)
Fecha De Ingreso: 15/03/2017
Tipo de Anamnesis: Directa
Persona Responsable: Rufina Crdenas Huaripaucar (Conviviente)
Fecha De Historia Clnica: 20/04/2017
II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo De Consulta:
Dificultad respiratoria
Tos productiva
Vmitos postprandiales
Autopercepcin de salud: Mala
Forma De Inicio: Insidioso
Tiempo De Enfermedad: 20 horas
Curso De Enfermedad: Progresivo
Relato De Enfermedad:
Paciente con antecedente de diagnstico de valvulopata aortica e insuficiencia
cardiaca en el hospital Dos de Mayo en Lima, hace 4 aos, refiere ortopnea y disnea
a moderados esfuerzos desde hace 4 aos, planendose tratamiento quirrgico el cual
DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

no puede ser realizado por problemas econmicos. Con tratamiento regular hasta hace
dos das con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h,
furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h.
20 horas antes del ingreso, el paciente refiere que luego de haber tomando bebidas
alcohlicas y en estado de ebriedad, presenta dos episodios de vmitos postprandiales
de aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario presentando luego
tos seca poco exigente que luego aumenta en frecuencia e intensidad.
14 horas antes del ingreso paciente refiere presentar tos exigente, productiva con
flema blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta. Refiere adems ronquera
de pecho, leve dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos
exigente persistente hasta la hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o
vmitos tampoco hay sensacin de alza trmica ni diarrea, persistiendo la
sintomatologa descrita tornndose progresiva la dificultad respiratoria; motivo por el
cual deciden traerlo a emergencia.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado (1200ml/da)
Orina: 3-4 veces al da, amarillento claro sin llegar a coluria
Deposiciones: 1 vez al da, color amarillo parduzco, consistencia solida
Sueo: Conservado
Peso: Sin alteraciones recientes
III. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:
Material: Noble
N De Habitaciones: 3
N Habitantes: 3
Agua: Si (Las 24 horas)
Desage: Si
Luz: Si
Tipo De Vivienda: Rural
Alimentacin: 3 veces al da (a predominio de carbohidratos y proteinas)
Vestimenta: De acuerdo a la estacin
Ocupacin: Comerciante
Residencias Anteriores: No refiere
Crianza De Animales: Niega
Alergias: De ningn tipo (alimentaria, medicamentosa, ambiental)
Hbitos:
Consumo de aj rocoto
Consumo de alcohol: Bebedor desde los 18 aos de edad hasta embriagarse en
algunas oportunidades. Actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana sin
llegar a embriagarse.

Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los
18 aos de edad, dejndolo de hacer hace un ao (desde que le detectan problema
cardiaco).
Coca: Niega
Sedantes: Niega
Laxantes: Niega
Caf: Todos los das
Drogas Ilegales: Refiere haber consumido cocana (inhalada) desde los 28 aos
hasta los 40 aos, por lo menos lo realizaba 01 02 veces por mes, refiere en la
actualidad haber dejado totalmente.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Gestacin: Sin complicaciones
Parto: Eutcico
Lugar Del Parto: Casa
Atencin Del Parto: Padre
Inmunizaciones: Todas
BCG (x)
DPT (x)
POLIO (x)
Sarampin (x)
Desarrollo Sexual
Inicio De Actividad Sexual: No refiere
Primera Relacin Sexual: No refiere
Ultima Relacin Sexual: No refiere
Menarquia: No refiere
F. Ultima Regla: No refiere
Rgimen Catamenial: No refiere
Antecedentes Obsttricos:
N Gestaciones: No refiere
N Partos A Termino: No refiere
N Partos Prematuros: No refiere
N Abortos: No refiere
N Cesreas: No refiere
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la Infancia:
Varicela
Enfermedades de la Adolescencia:
Niega
Enfermedades de la adultez:

Hace 4 aos, Valvulopatia Aortica e insuficiencia cardiaca, no pudindose realizar

Tratamiento quirrgico por problemas econmicos, en tratamiento regular antes
descrito
Hospitalizaciones:
Hace 4 aos, por Insuficiencia cardiaca
Intervenciones quirrgicas:
Niega
Alergias a medicamentos:
Niega
Alergias a alimentos:
Niega
Transfusiones Sanguneas:
Niega
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Jess Calle Valdez, diagnosticado de Epilepsia
Madre: Santa Huallca, Sin enfermedades de inters
Hermano(as) 7 2 varones, 5 mujeres
Esposa: Rufina Crdenas Huaripaucar
B. EXAMEN FISICO
I. ECTOSCOPIA
Estado de Conciencia: Lucido
Colaboracin: Colaborador
Orientacin: Orientado en lugar, tiempo, espacio y persona
Estado General: Regular
Nutricin: Regular
Hidratacin: Regular
Actitud: Decbito supino activo preferencial
Facies: Ninguna Caracterstica
Tipo Constitucional: Leptosomico
Glasgow: 15/15
II. FUNCIONES VITALES

Presin Arterial: 100/60 Frecuencia Respiratoria: 20 Rpm
Frecuencia Cardiaca: 78 Lpm Pulso: 78
Temperatura: 37C Talla: 1.65m. Aproximadamente
Peso: 60 kg. Aproximadamente
III. EXAMEN FSICO GENERAL

Piel:
Color: Tigrea Humedad: Conservada

Nevus: No Elasticidad: Conservada

Lesiones primarias: Lesin maculosa de 6cm de dimetro y bordes irregulares
Untuosidad: Conservada Lesiones secundarias: Ausentes
Llenado capilar: Conservado (al segundo)
Faneras:
Cabello: Color: Negro Cantidad: Regular
Tipo: Lacio Implantacin: Buena
Variedad: Negro Distribucin: Homognea
Uas: Color: Rosa Forma: Normal redondeada
Superficie:lisa, Firme no quebradiza Grosor: Delgado
Estras: Ausentes Higiene: Regular
Otros: No
Vello cutneo: Escaso
Vello Axilar: Presente
Vello Pubiano: No se examino
Tejido celular subcutneo:
Cantidad: Disminuido
Distribucin: A predominio abdominal
Edema: Ausente
Sin Circulacin Colateral
Turgor: Conservado
Sistema linftico
Sin adenopatas visibles
Sistema osteoarticular
DERECHO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones: Disminuido Disminuido
Marcha: Disminuido Disminuido
Signos de inflamaciones articulares: Ausente Ausente
Sistema muscular
DERECHO IZQUIERDO
Trofismo: Disminuido Disminuido
Tono muscular: Disminuido Disminuido
Masa muscular: Disminuido Disminuido
Fuerza muscular: Disminuido Disminuido
IV. EXAMEN FSICO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Generales: No refiere astenia, no sensacin de alza trmica ni escalofros, refiere
una ligera hiporexia (por 2 das), Refiere ortopnea, disnea a moderados esfuerzos hace
4 aos. No refiere intolerancia al frio y al calor, ni anorexia, ni bulimia, ni hiperfagia,
tampoco adipsia, ni insomnio, ni hipersomnia.
Cabeza: Centrada y simtrica, tamao normal (normocefalo).

Crneo: forma mesocfalo, ausencia de movimientos involuntarios, prominencias

o deformaciones.
Cabello: Entrecano, lacio, no quebradizo y de buena implantacin, bien
distribuido.
Cara:
Frente: Amplia, Ausencia de pliegues horizontales
Cejas: simtricas, pobladas, distribuidas homogneamente y de buena
implantacin.
Ojos:
Parpados: hendidura palpebral ovalada, ausencia de inflamacin
en glndulas, pestaas abundantes y bien distribuidas, sin edema.
Globo ocular: saco lagrimal sin inflamacin, conjuntiva
ligeramente plida, esclera sin alteraciones, pupilas marrones
isocoricas y refractarias, presencia de reflejo fotomotor,
consensual y de acomodacin, ausencia de estrabismo. Arco senil
en ambos ojos. No refiere lagrimeo, ni ardor, ni dolor, ni prurito,
no refiere algn mal de la visin, ni usa lentes, no refiere fotofobia
Nariz: aguilea, fosas nasales permeables, surco nasogeniano presente y
simtrico
Odos: pabelln auricular pequeo, conducto auditivo externo limpio
Boca: labios plidos, delgado, encas ligeramente plidas, arcada dentaria
incompleta, lengua sin alteraciones, vula centrada, amgdala y faringe sin
inflamacin, ni glositis, ni odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta
haberse hecho alguna prtesis en los dientes, ni haber tenido algn
absceso.
Cuello: simtrico, sin ingurgitacin yugular o pulso venoso, sin abultamientos o
presencia de hipertrofia ganglionar.
Aparato Respiratorio y Cardiovascular: No refiere dolor precordial, tampoco
dolor pleurtico, refiere tos, de intensidad moderada, con expectoracin, no
sibilancias, ni estridor. Refiere ortopnea, refiere disnea paroxstica nocturna, no
refiere palpitaciones, ni edema, ni calambres, tampoco refiere gangrena ni varices, ni
haberse sometido a alguna ciruga vascular.
Aparato Digestivo: No disfagia, ni pirosis, ni dispepsias, tampoco refiere nuseas,
no refiere flatulencias, ni melena, ni prurito anal, no manifiesta hemorroides, ni
hernias.
Aparato Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria,
ni cambios de color en la orina, no refiere polaquiuria, ni miccin imperiosa, ni retardo
en la miccin, tampoco retencin urinaria, ni hematuria.
Sistema Msculo Esqueltico: No refiere mialgia, no refiere artralgia ni lumbalgias,
ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni osteoporosis.
Sistema Nervioso: No refiere alteraciones de la memoria, conducta, sueo o
conciencia, tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios,

tampoco refiere alteraciones en la marcha, ni en la sensibilidad.
V. APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin
Inspeccin esttica
Piel: color tigrea, sin lesiones primarias ni secundarias, no araas
vasculares.
Tscs: Homogneo
Musculos: Sin atrofia
Biotipo constitucional: Leptosomico
Tipo de trax: Normotorax
Simetra: Simtrico, sin abovedamiento
Inspeccin dinmica
Tipo respiratorio: Abdominal
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Ritmo respiratorio: Predominio espiratorio
Expansibilidad y elasticidad: Conservada
Retraccin y tiraje: Ausentes
Palpacin
Sensibilidad: conservada, no adenopatas, no fracturas, no edema, no enfisema
subcutneo
Elasticidad torcica: conservada
Expansin torcica: conservada
Vibraciones vocales: de intensidad normal
Fremito: ausente
Percusin
Matidez en 1/3 medio del hemitorax derecho
Sin matidez en triangulo de koranyi grocco y garland
Auscultacin
Tiempo respiratorio: a predominio espiratorio (relacin inspiracin espiracin
1/2)
Murmullo vesicular: Conservado
Ruidos agregados: Ausentes
Soplos: Ausentes
Auscultacin de la voz: conservada
VI. APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin
Piel: color tigrea sin lesiones primarias ni secundarias, no araas vasculares.
Tscs: Homogeneo
Musculos: sin atrofia

Choque de punta: ausente

Palpacin
Sensibilidad: conservada, no adenopatas, no fracturas, no edema, no enfisema
subcutneo
Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo-lnea medioclavicular
Frmito: Presente
Percusin
Matidez en silueta cardiaca (del 3er al 5to espacio intercostal izquierdo)
Auscultacin
En foco mitral, 1er conservado y 2do desdoblado.
Ruidos cardiacos arrtmicos, y de intensidad anormal, se ausculta 4 ruido en foco
mitral, se ausculta soplo sistlico de eyeccin no irradiado de grado V/VI en foco
artico y ausencia de frotes pericrdicos.
Pulso
Frecuencia: 78
Ritmo: Irregular
Amplitud: Disminuida
Dureza: Normotenso
Tipo de pulso: Parvus y Tardus
Pulso: Simtrico
Caractersticas de la arteria: Tracto irregular, no depresibles, de bordes
irregulares, dureza aumentada
VII. APARATO DIGESTIVO

Inspeccin:
Forma: Plano, ombligo centrado
Piel: color tigrea, sin lesiones primarias, ni secundarias, no araas vasculares,
elstica y ligeramente deshidratada.
Tscs: Homogeneo
Musculos: sin atrofia
Vello pubiano: no se examino
Cicatrices: ausentes
Tumoraciones: ausentes
Hernias: ausentes
Auscultacin:
Ruidos hidroaereos 2 a 3 por minuto.
Soplos: ausentes
Frotes: ausentes
Palpacin: blando, depreciable, no doloroso a la palpacin
Palpacin superficial:
Estado de pared: conservada

Sensibilidad: conservada
Temperatura: normal
Tencin superficial: aumentada
Palpacin profunda
Puntos dolorosos: negativos
Orificios inguinales: no examinados
Tumoraciones: ausentes
Higado: doloroso a la palpacin
Bazo: no palpable
Percusin:
Sonoridad: Timpnico
Espacio de traube: timpanismo conservado
Signo de la oleada: Negativo
Bazo: no examinado
VIII. APARATO URINARIO

Palpacin
Puntos dolorosos renoureterales: DERECHO IZQUIERDO
Sup. Negativo Negativo
Med. Negativo Negativo
Inf. No examinado No examinado
Puo percusin: Negativo
Maniobras: Maniobra de Isrrael y Guyon
Vejiga: No dolorosa
Percusin:
Sin alteraciones
Auscultacin:
Ausencia de soplo
IX. EXAMEN NEUROLGICO

Inspeccin: Paciente lucido y orientado en tiempo, espacio y persona; Nivel de
Conciencia 15/15 (4 respuesta ocular, 5 respuesta verbal, 6 respuesta motora)
Marcha y bipedestacin: No se examino
Motilidad activa: Conservada
Fuerza muscular: Conservada
Motilidad pasiva: Conservada
Dominancia: no se puede evaluar
Reflejos:
Nasopalpebral: conservado
Supraciliar: conservado
Supramentoniano: conservado

Bicipital: conservado
Tricipital: conservado
Rotuliano: conservado
Aquileano: conservado
Trofismo: masas musculares hipotnicas
Sensibilidad: conservada
Signos meningeos: ausentes
Movimientos involutarios: ausentes
Funciones superiores:
Raciocinio: conservado
Atencin: conservado
Memoria: conservado
Clculo. Conservado
Gnosia: : conservado
Praxia: d (conservado); i ( conservado)
Reconoce derecha e izquierda : conservado
Afectividad: conservado
Conciencia de enfermedad. : conservado
Control de esfnteres: vesical rectal: conservado
Lenguaje: escribe (si) lee(si).
Nomina. Conservada
Pares craneales:
N. Olfatorio: Discrimina olores
N. ptico: Campo visual conservado
N. Oculomotores:
Motilidad intrnseca: conservada
Motilidad extrnseca: conservada
Reflejo pupilar: conservada
Reflejo acomodacin: conservada
N. Trigmino: raz sensitiva (reflejo corneal conservado), raz
motora (conservada)
N. Facial: mmica conservada y voluntaria
N. Auditivo: Rama vestibular (no colabora), Rama Coclear
(conservada)
N. Glosofarngeo: vula centrada, paladar blando mvil
Vago: Reflejo nauseoso positivo
N. Espinal: Movilidad de los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo conservados
N. Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada

C. DIAGNOSTICO
I. SIGNOS Y SNTOMAS:
SINTOMAS SIGNOS
Disnea paroxstica nocturna Tos productiva de intensidad moderada
Dificultad respiratoria Ortopnea
Dolor torcico tipo opresivo Arritmia cardiaca
Soplo Sistlico de eyeccin en foco artico
Vmitos alimentarios post ingesta de alcohol
Matidez en 1/3 medio de hemitorax izquierdo
II. SNDROMES:
Sndrome de insuficiencia cardiaca: Disnea, ortopnea
Sindrome de condensacin pulmonar: Disnea, tos productiva, matidez en 1/3
medio de hemitorax izquiedo
Estenosis Aortica: Ortopnea, Arritmia cardiaca, Soplo Sistlico de eyeccin en
foco artico
III. SINDROMES GERIATRICOS

Deterioro cognitivo leve
Depresin
Polifarmacia
Malnutricin leve
IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Neumonia por aspiracion
Insuficiencia cardiaca descompensada con Estenosis aortica
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Absceso pulmonar
VI. PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares
Hemograma completo
Perfil Renal

Protenas totales y fraccionadas

Radiografa de trax
EKG
Ecocardiograma
VII. TERAPUTICA
Dieta blanda
Tratamiento de la Hidratacin: ClNa 0.9% (Kg x 100ml = Reposicin
hidroelectrolitica)
Tratamiento especfico:
Antibioticoterapia neumona:
Clindamicina 450 a 900 mg IV cada 8 h, seguido por 300 mg VO
4 veces al da una vez que la fiebre y los sntomas clnicos
disminuyen Cefalosporina de tercera generacin con
aminoglucosidos
Tratamiento de Insuficiencia cardiaca y estenosis aortica
Disminucion de Post carga: IECA o ARA II
Disminucion de Precarga: Diureticos (espironolactona)
Evitar Inotropicos positivos, vasodilatadores y el ejercicio intenso
Profilaxis para Endocarditis Bacteriana
Dieta hiposodica
Tratamiento para la depresin:
Mirtasapina 15mg/24h
VIII. TEST
NDICE DE CHARLSON: 2/10 puntos dando una Comorbilidad baja
Antecedentes Puntaje
0-1: sin comorbilidad
Enfermedad cerebro vascular 1
2: comorbilidad baja:
Diabetes 1
3: comorbilidad alta
EPOC 1
Insuficiencia Cardiaca/Cardiopata Isqumica 1 x
Demencia 1
Enfermedad Arterial Perifrica 1 x
Insuficiencia Renal Crnica (dilisis) 2
Cncer 2

FRMACOS DE USO HABITUAL
Frmacos dosis va Fecha de Conocimiento

inicio
Losartan 50 mg/dia Oral 2014 si
Aspirina 100 mg/dia oral 2014 si
Furosemida 40 mg/dia oral 2014 si
VALORACION FUNCIONAL:
Actividades Bsicas De La Vida Diaria: ndice de Barthel
SIN AYUDA CON AYUDA NO REALIZA
Alimentacin 10 X 5 0
Lavado (bao) 5X 0 0
Vestido 10 X 5 0
Arreglarse 5X 0 0
Continencia fecal 10 X 5 0
Continencia urinaria 10 X 5 0
Uso de retrete 10 X 5 0
Traslado de silln 15 X 5-10 0
Deambulacin 15 X 5-10 0
escalones 10 X 5 0
total 100
Dependencia leve: 61-99
Dependencia moderada: 41-60
Dependencia severa: 21-40
Dependencia total: 0-20
Resultado: 100/100 puntos independencia total

Actividades instrumentales de la vida diaria: ndice de Lowton y Brody
CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO PUNTAJE
Utiliza el telfono por iniciativa propia 1 X
Es capaz de marca bien algunos nmeros 1
Es capaz de contestar el telfono pro no marcar 1
No utiliza el telfono 0
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 X
Realiza independientemente pequeas compras 0
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra 0
PREPARA LA COMIDA
Organizar, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve comidas: pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan la cena 0 X
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
Realizar tareas ligeras, como lavar platos o hacer compras 1 X
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene una adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE ROPA
Lava por si solo toda la ropa 1
Lava por si solo pequeas prendas 1 X
Todo el lavado de la ropa lo hace otro 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche 1

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 X
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona 1
Utiliza un tai o automvil solo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
MANEJO DE ASUNTOS ECONOMICOS
Se encarga de asuntos econmicos por si solo 1 X
Realiza las compras del da, pero necesita ayuda en grandes compras, 1
bancos
Incapaz de manejar dinero 0
RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACION
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta 1 X
Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicacin 0
Resultados : 7/8 puntos ligera dependencia
VALORACION MENTAL:
Mini mental status exam (mmse)
Categora Pregunta Puntaje
orientacin Pida al paciente que mencione el 5 4

da/fecha/mes/ao/estacin
Pida al paciente que mencione el numero 5 4

piso/hospital/ciudad/estado/pas
registro Pida al paciente que repita las siguientes palabras: 3 2

pelota, techo, mesa
Atencin Pida al paciente que deletree la palabra mundo al 5 3

revs o diga los das de la semana al revs
Revocacin Pida al paciente que nombre los mismos tres objetos 3 2

que pidi que nombrara anteriormente
Lenguaje y Apunte a un lpiz y pida al paciente que nombre el 2 2

practica objeto (lpiz)

Pida al paciente que repita lo siguiente: No Hay 1 1

Excusas Ni Pretextos
Pida al paciente que obedezca la siguiente orden de 3 3

tres pasos: Tome un papel con su mano derecha,
dblelo por medio y pngalo en el piso
Pida al paciente que lea y obedezca lo siguiente: 1 1

Cierre los ojos
Pida al paciente que escriba una oracin 1 1
Pida al paciente que copie el diseo de pentgonos 1 0

que se encuentra abajo.
Total 23 30 23
Resultados: 23/30 puntos presentando Deterioro cognitivo leve
Escala geritrica de depresin (yessavage)
SI NO
Est bsicamente satisfecho con su vida? 0 X 1
Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 X 0
Siente que si vida est vaca? 1 0 X
Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0 X
La mayor parte del tiempo est de buen humor? 0 X 1
Teme que le pase algo malo? 1 X 0

Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 X 1
Se siente a menudo abandonado/a? 1 0 X
Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0 X
Cree tener ms problemas de memoria que el resto de la gente? 1 0 X
Piensa que es maravilloso vivir? 0 X 1
Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 X 0
Se siente lleno/a de energa? 0 1 X
Siente que su situacin es desesperada? 1 X 0
Cree que mucha gente est mejor que usted? 1 X 0
PUNTUACION TOTAL 5 1
Resultados: 6/15 puntos presentando probable depresin
Mini tamizaje de nutricin en la comunidad (cuestionario de la nutricin

screening initiative)
Tiene enfermedad a condicin que le hace cambiar la clase de comida o 2 X

en la cantidad de alimento
Come menos de 2 comidas al da 3
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche 2 X
Toma 3 o ms bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los das 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer 2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que 4

necesita
Come solo la mayor parte del tiempo 1
Toma al da 3 o ms medicinas diferentes recetadas sin receta 1
Ha tenido o ganado 5 kilos de peso en los ltimos 6 meses 2
Fsicamente no puede ir de compras cocinar o alimentarse 2
PUNTAJE TOTAL 4

Resultados: 4/21 puntos observndose un riesgo nutricional moderado
Escala gijn de valoracin socio-familiar en el anciano
A- SITUACIN FAMILIAR
1. Vive con familia sin dependencia fsico/psquica.
2. Vive con cnyuge de similar edad. 3

3. Vive con familia y/o cnyuge y presenta algn grado de dependencia.
4. Vive solo y tiene hijos prximos.
5. Vive solo y carece de hijos o viven alejados.
B- SITUACION ECONOMICA1:
1. Ms de 1,5 veces el salario mnimo.
2. Desde 1,5 veces el salario mnimo hasta el salario mnimo exclusive. 2

3. Desde el salario mnimo a pensin mnima contributiva.
4. L.I.S.M.I. F.A.S. Pensin no contributiva.
5. Sin ingresos o inferiores al apartado anterior.
C- VIVIENDA:
1. Adecuada a necesidades.
2. Barreras arquitectnicas en la vivienda o portal de la casa (peldaos, puertas,

estrechas, baos..)
1
3. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto, ausencia
de agua caliente, calefaccin).
4. Ausencia ascensor, telfono.
5. Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de

equipamientos mnimos).

D - RELACIONES SOCIALES: 1
1. Relaciones sociales.
2. Relacin social slo con familia y vecinos
3. Relacin social slo con familia o vecinos.
4. No sale del domicilio, recibe visitas.
5. No sale y no recibe visitas.
E- APOYOS DE LA RED SOCIAL:
1. Con apoyo familiar o vecinal.
2. Voluntariado social, ayuda domiciliaria. 1

3. No tiene apoyo.
4. Pendiente de ingreso en Residencia Geritrica.
5. Tiene cuidados permanentes.
Observaciones: Total:
Dx social: Entorno social bueno aceptable

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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Ao del Buen Servicio al Ciudadano

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

DOCENTE: DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA

AO Y CICLO: 5 AO, lX CICLO

SEMESTRE ACADMICO: 2017- I

II. ENFERMEDAD ACTUAL

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

III. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

IV. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

Hace 4 aos, Valvulopatia Aortica e insuficiencia cardiaca, no pudindose realizar

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

II. FUNCIONES VITALES

III. EXAMEN FSICO GENERAL

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

Nevus: No Elasticidad: Conservada

IV. EXAMEN FSICO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

Crneo: forma mesocfalo, ausencia de movimientos involuntarios, prominencias

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

tampoco refiere alteraciones en la marcha, ni en la sensibilidad.

VI. APARATO CARDIOVASCULAR

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

Choque de punta: ausente

VII. APARATO DIGESTIVO

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

VIII. APARATO URINARIO

IX. EXAMEN NEUROLGICO

DR. WILLIAN SANCHEZ ANICAMA | HISTORIA CLINICA

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Disnea paroxstica nocturna Tos productiva de intensidad moderada

Dificultad respiratoria Ortopnea

Dolor torcico tipo opresivo Arritmia cardiaca

Soplo Sistlico de eyeccin en foco artico

Vmitos alimentarios post ingesta de alcohol

Matidez en 1/3 medio de hemitorax izquierdo

III. SINDROMES GERIATRICOS

IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

VI. PLAN DE TRABAJO

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Protenas totales y fraccionadas

Insuficiencia Cardiaca/Cardiopata Isqumica 1 x

Enfermedad Arterial Perifrica 1 x

Insuficiencia Renal Crnica (dilisis) 2

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FRMACOS DE USO HABITUAL

Frmacos dosis va Fecha de Conocimiento

Losartan 50 mg/dia Oral 2014 si

Aspirina 100 mg/dia oral 2014 si

Furosemida 40 mg/dia oral 2014 si

SIN AYUDA CON AYUDA NO REALIZA

Traslado de silln 15 X 5-10 0

Dependencia leve: 61-99

Dependencia moderada: 41-60

Dependencia severa: 21-40

Dependencia total: 0-20

Resultado: 100/100 puntos independencia total

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Actividades instrumentales de la vida diaria: ndice de Lowton y Brody

CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO PUNTAJE