KTR Primera Clase

Anamnesis y semiologa

Es muy importante que al momento de realizar la entrevista no sea de manera

distante, ni un interrogatorio unilateral, tampoco que sea de forma apresurada
ni en forma punitiva (que implique castigo). La entrevista debe mostrar inters
desde el primer momento, hay que establecer contacto con el paciente desde
el inicio y estar adicionando constantemente datos que puedan servir a una
mejor anamnesis.

- Anamnesis Prxima: Se caracteriza por ser la parte ms fundamental de la

historia clnica. Se busca precisar el motivo actual de consulta, o sea la
enfermedad que el paciente est cursando al momento de asistir a la consulta
mdica. Ejemplo: Paciente consulta por llevar 3 das con fiebre Paciente
ingresa al hospital por presentar dificultad respiratoria.
- Signos y sntomas: Hay que tener en cuenta las siguientes preguntas:
Cundo comenz? Cmo se presenta? Con qu vara? Con qu otras
manifestaciones se asocian?
El paciente presenta puntada de costado que aumenta con la inspiracin en el
lado derecho, desde hace 3 das, con tos y expectoracin mucopurulenta, la
cual ha evolucionado al da de hoy a purulenta. Se agrega dificultad para
respirar en las ltimas horas.
Tener en cuenta el dolor torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, disnea, ruidos
respiratorios audibles, trastornos respiratorios del sueo, insuficiencia
respiratoria y actividad diaria.

a) Dolor torcico: El pulmn carece de inervacin sensitiva. A nivel pleural

puede existir dolor por roce de las hojas pleurales, que se caracteriza por ser
un dolor punzante e intenso como clavadas o puntadas que aumentan con la
inspiracin y con la tos (neumona, infarto pleural, pleuritis y neumotrax).
Tambin este dolor torcico puede deberse a una inflamacin o compresin de
los nervios costales, especialmente a nivel de la columna vertebral dando
origen a dolores que puedan rodear el hemitrax a lo largo del espacio
intercostal, aumentan directamente con la presin directa y movimientos
(neuritis por herpes zoster). A nivel seo por lesiones degenerativas,
traumticas, neoplsicas o inflamatorias. A nivel muscular puede existir dolor
por lesiones mecnicas por traumatismo directo o elongacin y en caso de
inflamacin miositis y fibrositis o por contractura mantenida. Dolor al
miocardio y pericardio puede deberse por un tipo de dolor anginoso
relacionado al esfuerzo. Por causa de la aorta el aneurisma disecante de la
aorta provoca un dolor intenso al separar la capa ntima y media del vaso.
Dolor por causa esofgica es similar al anginoso o pleural, pero relacionado
con la deglucin u otros signos digestivos.

b) Tos: Este fenmeno es el resultado de una compleja cadena o serie de

reflejos fisiolgicos que protegen al pulmn de una aspiracin no deseada.
Esta puede ser de tipo voluntaria o refleja por estimulacin de ciertos
receptores. Los estmulos que producen la tos pueden ser: inflamatorio,
mecnico, qumico o trmico. Todo esto guiado por el nervio frnico, hay
receptores en la carina traqueal y en la laringe.

Anlisis de la tos: Hay que analizar la tos y su respectiva produccin y

eliminacin de secreciones: ya sea tos seca, tos hmeda, tos productiva y tos
no productiva. Adems de consignar su comienzo que puede ser de manera
brusca o de manera insidiosa. Otro factores adems como la duracin,
intensidad, factores desencadenantes tonalidad y timbre.

c) Expectoracin: Son las secreciones provenientes de las vas areas que se

eliminan por la boca. Hay que tener cuenta el sitio de origen, la cantidad de
secreciones habla de que la eliminacin brusca de una gran cantidad de
lquido (100-150 ml) se llama vmica y se debe al vaciamiento de alguna
coleccin intrapulmonar (absceso, quiste hidatdico) o extrapulmonar
(empiema pleural, absceso subfrnico) que se ha abierto camino a travs del
pulmn. Composicin color, consistencia y olor. Si tiene aspecto serosa,
mucosa o purulenta. Las expectoraciones pueden ser de los siguientes colores:
Transparente o blanco: corresponde a mucus.
Amarillo o verde: glbulos blancos destruidos.
Herrumbroso (oxidado): glbulos rojos destruidos provenientes de un
foco hepatizacin roja de neumona.
Caf: pus retenido algn tiempo.
Rojo vivo: Sangre fresca.
Rojo oscuro o burdeo: sangre retenida por algn tiempo, como sucede en
infartos pulmonares o tumores necrosados.
Rosado: sangre diluida en lquido espumoso de edema de pulmonar.

d) Disnea: Es la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria. Los factores de

la disnea son los siguientes: Aumento de la demanda ventilatoria, alteraciones
del sistema respiratorio, alteraciones del sistema neuromuscular, paroxstica,
ortopnea.
- Clasificacin de la disnea:
0: sin disnea, excepto con ejercicios extenuantes.
1: disnea al caminar rpido o subir una pendiente.
2: camina ms lento que sus pares o tiene que detenerse al caminar a su
propio paso en plano.
3: se detiene despus de caminar 100 metros o a los pocos minutos de
caminar en plano.
4: tiene demasiada disnea como para salir de su casa, o la tiene al vestirse o
desvestirse.

- Escala de esfuerzo de Borg:

0-1-2: Reposo total-Esfuerzo muy suave-suave.
3-4: Esfuerzo moderado-Un poco duro.
5-6: Duro
7-8-9: Muy duro
10: Esfuerzo mximo.

e) Ruidos respiratorios audibles: Ruidos producidos por burbujeo de aire en

secreciones bronquiales. Las gruesas burbujas generadas por acumulacin de
secreciones en la trquea en pacientes con consciencia deprimida. Las
sibilancias. En casos de compresin del nervio recurrente por tumores
mediastinicos se puede producir parlisis de una cuerda vocal que se traduce
por tos o voz bitonal.

f) Sntomas asociados a trastornos del sueo: Ya que el humano promedio

pasa cerca de un tercio de su vida durmiendo, este aspecto debe incluirse
sistemticamente en la anamnesis. Por ende si existen ronquidos estrepitosos
o perodos de apnea durante el sueo hay que incluirlo en la anamnesis.

g) Sntomas asociados a insuficiencia respiratoria:

- Hipoxemia: Disminucin de la presin parcial de oxgeno a nivel de la sangre
arterial. Menor a 80mmHg. Produce inquietud, irritabilidad, falta de
concentracin, depresin, desorientacin, inconsciencia.
- Hipercapnia: Aumento de presin parcial de dixido de carbono, medida en
la sangre arterial. Por encima 46 mmHg. Produce somnolencia que puede llegar
al coma por efecto narctico directo. Por su efecto vasodilatador cerebral
puede producir edema e hipertensin endocraneana, con cefalea persistente,
originando falsos diagnsticos de tumor cerebral.

h) Actividad fsica:
i) Anamnesis Remota: Consta es hacer una serie de preguntas al paciente
con el fin de consignar si ha tenido patologas que haya tenido hace algn
tiempo, tales como enfermedades respiratorias crnicas, tuberculosis,
resultados de exmenes radiolgicos previos, afecciones rino-sinusales,
neumonas, coqueluche, sarampin complicado, alergias, afecciones cardacas,
aspiracin de material extrao, condiciones que favorecen las embolias
pulmonares, neoplasias, enfermedades o condiciones que facilitan las
infecciones, uso de drogas capaces de afectar al aparato respiratorio. Adems
de antecedentes quirrgicos y hospitalizaciones, antecedentes
ocupacionales, antecedentes familiares, frmacos, hbitos.

ndice de paquetes/ao:

Nmero de cigarrillos fumados en el da X aos

--------------------------------------------------------------- =
20

- Escala: Riesgo cncer de pulmn Riesgo leve: <20 IPA Riesgo moderado: 21-40
IPA Riesgo alto: >41 IPA
- > de 15 IPA aumento el riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces - Se recomienda espirometra si
el consumo es superior a 20 paquetes/ao en pacientes mayores de 40 aos.
 Segunda Clase KTR:
Evaluacin de la capacidad fsica

Test de marcha 6 minutos (TM6M): Este test es til en la evaluacin

funcional de pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. Prueba
funcional cardiorrespiratoria de tipo submaximal que consiste en medir
distancia mxima que puede recorrer en 6 minutos. El objetivo de esta
prueba es evaluar objetivamente la capacidad funcional para hacer
ejercicio.

Indicacin Recomendacin*
- Diagnstico de desaturacin arterial con el ejercicio B
- Evaluacin funcional de pacientes con EPOC, EPD, HPP e ICC B
- Evaluacin de pronstico de pacientes con EPOC, EPD, HPP e ICC B
- Evaluacin funcional de pacientes con fibrosis qustica C
- Evaluacin de pronstico de pacientes con EPOC o ICC previo a la ciruga
(ciruga de reduccin de volumen pulmonar, trasplante) C
- Evaluacin de los beneficios de intervenciones teraputicas (oxgeno
suplementario, rehabilitacin, ciruga) B

Limitaciones
- Pacientes con alguna limitacin funcional crnica para deambular.
- Podran realizar el examen con los elementos de ayuda que habitualmente
usen (bastones, prtesis, etc).
- No se deber relacionar con los valores tericos de poblacin sana.

Contraindicaciones
Absolutas:
- Angina inestable en el primer mes de evolucin.
- Infarto agudo de miocardio en el primer mes de evolucin.
- Imposibilidad para caminar por evento agudo (v. gr. esguince de tobillo,
herida en el pie, fractura de pierna, etc).

Contraindicaciones
Relativas
- Frecuencia cardaca > 120 por minuto en reposo.
- Presin arterial sistlica > 180 mmHg.
- Presin arterial diastlica > 100 mmHg.
- Saturacin arterial de oxgeno en reposo < 89%
Medidas de seguridad
- Timbre de ayuda ante situaciones de emergencia y hay que contar con un
carro de reanimacin cardiorrespiratoria de fcil y rpido acceso.
- Disponer de los siguientes suministros: oxgeno, salbutamol inhalador,
nitroglicerina sublingual, aspirina.
- El tcnico que realiza el examen debe ser un profesional adiestrado en
reconocer emergencias crticas.
-Si el paciente est recibiendo oxigenoterapia debe continuar con la dosis
indicada.
- Si el paciente utiliza elementos de ayuda para caminar, los debe usar durante
la prueba.
-Si las normas del centro lo requieren, el paciente debe firmar un
consentimiento informado antes de efectuar el procedimiento.

Causas de detencin
- Dolor torcico.
- Disnea intolerable.
- Calambres intensos en las piernas.
- Diaforesis.
- Aparicin de cianosis evidente.
- Palidez y aspecto extenuado.

El paciente debe ser sentado o acostado dependiendo de la severidad del

evento y del riesgo de sncope. Adems se debe controlar pulso, presin
arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y avisar al mdico
encargado, si la situacin as lo requiere.

Lugar fsico
- Pasillo interior recto y plano, de superficie dura, en lo posible de poco trnsito
y con los elementos de privacidad adecuados.
- El pasillo debe tener idealmente 30 metros de longitud (mnimo aceptable: 20
metros).
- Marcar el pasillo cada 3 metros.
- Los puntos extremos del corredor deben ser sealizados con conos de colores.
- Marcar el inicio con una cinta adhesiva brillante y colorida.
- El ambiente debe tener temperatura y humedad agradables.

Equipamiento requerido
- Cronmetro.
- Conos de color para marcar puntos extremos del pasillo.
- Sillas ubicadas de forma que el paciente pueda descansar.
- Planilla de registro.
- Oxmetro de pulso.
- Esfigmomanmetro y estetoscopio.
- Escala de Borg modificada plastificada.
- Cinta adhesiva o adhesivos de color para marcar lugar de detencin del
paciente a los 6 min.
- Tubo porttil de oxgeno.
- Telfono cerca.
- Equipo de reanimacin y camilla cerca.
- Silla de ruedas disponible.

Preparacin del paciente

Estas instrucciones deben ser entregadas por escrito previamente:
- Vestir ropa cmoda holgada.
- Usar zapatos planos apropiados para caminata rpida.
- No suspender los medicamentos que usa habitualmente.
- Comer liviano antes del examen: ingerir un desayuno liviano si el estudio es
en la maana o un almuerzo liviano si el estudio es en la tarde.
- No hacer ejercicio 2 horas antes de la realizacin del examen.

Parmetros a evaluar
- Presencia de disnea
- Frecuencia cardaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturacin perifrica de oxgeno (SpO2)

Se evala al inicio y al final del test

Instrucciones:
Paciente en reposo por 10 minutos.
Hoja de registro
Iniciar caminata con cronmetro
Mostrar escala de Borg
Explicar al paciente
Estmulo verbal
Al terminar la prueba medir parmetros fisiolgicos
10 minutos de descanso
Registrar parmetros 2 y 5 minutos post prueba.

Instrucciones al paciente
El objetivo de este examen es que camine la mayor distancia posible durante 6
minutos. Usted caminar rpido de ida y vuelta en este pasillo. Seis minutos es
un tiempo largo para caminar, de modo que se va a tener que esforzar.
Probablemente usted se va a sentir muy cansado o con sensacin de falta de
aire. Puede ir ms lento, detenerse y descansar slo si es necesario. Se puede
afirmar en la pared, pero deber volver a caminar tan pronto como le sea
posible. Durante el examen no debe conversar, para no alterar su
concentracin y rendimiento
Para sacar la distancia total recorrida hay que sumar el nmero de tramos
avanzados y multiplicarlo por 30 y sumarle los ltimos metros avanzados.
Prueba de tolerancia ortosttica
Bases:
- En personas sanas cuando cambian de posicin horizontal a sentado, 300 a
800 ml de sangre se detienen en las extremidades inferiores.
- La contraccin muscular incrementa el retorno venoso de sangre hacia el
corazn previniendo la hipoperfusin de los rganos nobles.
- El Sistema Nervioso Autnomo responde a los cambios de posicin
produciendo vasoconstriccin arterial y venosa, incrementando la frecuencia y
contractibilidad cardiaca.
- Cuando estos mecanismos de regulacin fallan, o cuando el paciente se
encuentra hipovolmico, puede presentarse la Hipotensin Ortosttica. En
estos casos, la oposicin de la gravedad al retorno venoso produce una cada
de la presin sangunea, apareciendo adems los signos de hipoperfusin
cerebral.
- Definicin Tolerancia Ortosttica: respuesta o tolerancia del organismo a los
cambios de posiciones, especficamente hacia la verticalizacin desde una
posicin ms baja.

Hipotensin ortosttica: cada de la PAS en 20 o ms mmHg y/o la cada de

la PAD en 10 o ms mmHg por un tiempo mayor a tres minutos luego de
producido dicho cambio de posicin. (Mareo, debilidad, visin borrosa,
sncope).
Causas:
- Reposo prolongado
- Falla cardiaca
- Hipovolemia
- Fiebre
- Sepsis
- Causas neurolgicas y humorales
- Uso de medicamentos y drogas

Descripcin de la prueba:
La prueba consiste en el cambio de posicin del paciente del decbito supino al
sedente borde cama, con asistencia del kinesilogo, y registro de las variables
clnicas (mareo, visin borrosa, debilidad, sncope) y hemodinmicas (FC, PAS,
PAD, PAM, SAT) en forma previa, durante y posterior a la prueba.

Objetivo:
Objetivar la respuesta ortosttica en los pacientes previo a la movilizacin,
para determinar el momento ms adecuado de la sedestacin y bipedestacin
de stos.
Indicaciones:

- Pacientes en reposo que se encuentre hemodinmicamente estable.

- Paciente con indicacin de movilizacin: post quirrgico, movilizacin precoz,
pre alta.
- Paciente con hipoventilacin pulmonar, que se beneficiara con la
sedestacin.
- Pacientes que hayan cursado con un Sndrome Coronario Agudo que
evolucionan sin ngor ni alteraciones elctricas.
- Pacientes post ACV estables en patologa de base.

Contraindicacin:
- Inestabilidad Hemodinmica y elctrica.
- Angor
- Sepsis
- Estados Febriles