PORTADA

UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

ANLISIS DE CASO CLNICO SOBRE:

FISTULA COLECISTODUODENAL EN EL ADULTO MAYOR

Requisito previo para optar por el Ttulo De Mdico

AUTORA
Moreta Muela Magaly Alexandra
TUTOR
Dra. Esp. Chuchuca Serrano Jorge Ricardo

Ambato. Ecuador
Mayo 2016

i
 En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacin sobre el tema:

FISTULA COLECISTODUODENAL EN EL ADULTO MAYOR de Magaly

Alexandra Moreta Muela, estudiante de la Carrera de Medicina, considero que rene
los requisitos y mritos suficientes para ser sometido a la evaluacin del jurado
examinador designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la
Salud.

Ambato, Mayo del 2016

EL TUTOR

.....................................................

Dr. Esp. Chuchuca Serrano Jorge Ricardo

ii
 AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO

Los criterios emitidos en el Anlisis del Caso Clnico FISTULA

COLECISTODUODENAL EN EL ADULTO MAYOR , como tambin los
contenidos, ideas, anlisis, conclusiones y propuesta son de exclusiva
responsabilidad de mi persona, como autora de este trabajo de grado.

Ambato, Mayo del 2016

LA AUTORA

.....................................................

Moreta Muela Magaly Alexandra

iii
 DERECHOS DE AUTOR

Autorizo a la Universidad Tcnica de Ambato, para que haga de este Anlisis de

Caso Clnico o parte de l, un documento disponible para su lectura, consulta y
procesos de investigacin.

Cedo los derechos en lnea patrimoniales de mi Anlisis de Caso Clnico con fines de
difusin pblica; adems apruebo la reproduccin de este Anlisis de Caso Clnico,
dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproduccin no
supo ninguna ganancia econmica y se realice respetando mis derechos de autora.

Ambato, Mayo del 2016

LA AUTORA

.....................................................
Moreta Muela Magaly Alexandra

iv
 APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacin, sobre

el tema FISTULA COLECISTODUODENAL EN EL ADULTO MAYOR, de
Magaly Alexandra Moreta Muela, estudiante de la Carrera de Medicina.

Ambato, Mayo del 2016

Para constancia firman

PRESIDENTE/A 1er VOCAL 2do VOCAL

.................................. .................................. ..

v
 DEDICATORIA

A Dios padre todo poderoso por haber permitido que no decaiga en el intento de
seguir adelante pese a los obstculos que se presentaron en la vida. A mi esposo e
hija por todo el amor, el cario y gran esfuerzo de cada da, que supo encaminarme
en mis estudios y apoyarme en los momentos ms difciles de mi vida. A mis
familiares en especial a mi hermana y padres quienes siempre me mostraron su
apoyo y gran colaboracin. A mis amigos con quienes he compartido difciles
momentos y a la vez gratos recuerdos, siempre demostrndome su cario y gran
amistad. A todas y cada una de esas personas que Dios puso en mi camino y que me
extendieron su mano generosa para superar todas las dificultades hasta alcanzar el
objetivo propuesto en mi Carrera Universitaria.

vi
 AGRADECIMIENTO

Agradezco primero a Dios por darme la oportunidad de seguir cumpliendo la misin

de vida. A mi esposo por su apoyo, confianza y sacrificio incondicional. Por ser la
luz que brilla y me motiva a superarme da a da, por su amor, por su apoyo
econmico y por sus consejos que son la brjula que orientan mi vida., que con su
esfuerzo constante fue el referente para continuar mi meta.

A la Universidad Tcnica de Ambato quien siempre la llevare en mi mente y corazn

por haberme abierto las puertas y de esta manera permitirme cumplir mi anhelo de
servir a la sociedad.

vii
 NDICE PRELIMINAR

Contenido
PORTADA ............................................................................................................... i
AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO............................................................. iii
DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................... iv
APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR ................................................. v
DEDICATORIA..................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... vii
NDICE PRELIMINAR ....................................................................................... viii
RESUMEN .............................................................................................................. x
INTRODUCCIN .................................................................................................. 1
OBJETIVOS............................................................................................................ 3
GENERAL: .............................................................................................................. 3
ESPECFICOS: ........................................................................................................ 3
1.- DESARROLLO DEL CASO CLNICO: .......................................................... 4
1.1.- PRESENTACIN DEL CASO: ...................................................................... 4
1.2.- AGRUPACIN POR PROBLEMAS: .......................................................... 12
1.2.1.- ANLISIS DEL PROBLEMA:.................................................................. 13
1.3.- AGRUPACIN SINDRMICA: .................................................................. 13
1.4.-DESCRIPCIN DE LAS FUENTES DE INFORMACIN UTILIZADAS 14
1.5.- DESCRIPCIN DE FACTORES DE RIESGO ........................................... 15
1.5.1.- FACTORES DE RIESGO PERSONALES ................................................ 15
1.5.2. FACTORES DIETTICOS ......................................................................... 15
1.5.3.- FACTORES QUE SE RELACIONAN CON LOS SERVICIOS DE
SALUD .................................................................................................................. 16
1.5.3.1.- ACCESO A LA ATENCIN MDICA. ............................................... 16
1.5.3.2.- OPORTUNIDADES EN LA ATENCIN DE SALUD ......................... 16
1.5.3.3.- OPORTUNIDADES EN LA REMISIN ............................................... 16
2.- MARCO TEORICO......................................................................................... 17
2.1.-ABDOMEN OBSTRUCTIVO ....................................................................... 17
2.1.1.-ILEO MECANICO ...................................................................................... 18
2.1.2.-ILEO PARALTICO.................................................................................... 19
2.2.-COMPLICACION MENOS FRECUENTE ................................................... 20

viii
2.3.-CLINICA ........................................................................................................ 21
2.4.-DIAGNOSTICO ............................................................................................. 22
2.5.- EVALUACIN DIAGNSTICA ................................................................. 23
2.6.- MANEJO: ...................................................................................................... 23
3.- CATEGORIZACIN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ............. 26
4.- CONCLUSIONES: .......................................................................................... 29
5.- REFERENCIA BIBLIOGRFICAS ............................................................... 29
BIBLIOGRAFIA Y LINKOGRAFIA ................................................................... 29
6.- ANEXOS ......................................................................................................... 30
7.- CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................ 33

ix
 UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

FISTULA COLECISTODUODENAL EN EL ADULTO MAYOR

Autora: Moreta Muela Magaly Alexandra

Tutor: Dr. Cuchuca Serrano Jorge Ricardo

Fecha: Ambato, Mayo 2016

RESUMEN

El leo biliar es una causa poco frecuente de obstruccin intestinal que afecta a los
adultos mayores, la cual es causada por la impactacin de uno o ms clculos biliares
en el intestino delgado despus de pasar a travs de una fstula bilioentrica. En muy
raras ocasiones el clculo puede entrar al intestino a travs de una comunicacin
fistulosa entre el coldoco y el tracto digestivo. El termino leo biliar fue primero
acuado por Bartolin en 1654. El diagnstico es frecuentemente tardo puesto que los
sntomas suelen ser intermitentes y su tratamiento es la remocin quirrgica o
endoscpica del clculo. El sitio ms comn de impactacin de los clculos es el
leon terminal y la vlvula ileocecal; y los menos comunes son el yeyuno, el
ligamento de Treitz y el estmago, y el duodeno y el colon son sitios raros. Se
presenta el caso de una Paciente femenino de 64 aos de edad, que es transferida al
Hospital General Puyo con un cuadro clnico caracterizado por distensin abdominal
de 3 das de evolucin acompaado de vmito ms dolor abdominal difuso. La
ecografa abdominal reporto Esteatosis heptica mas Colelitiasis; la tomografa
abdomino plvica mostro 2 clculos biliares de 21 y 18 milmetros alojados en
duodeno e leon respectivamente y dilatacin marcada en asas intestinales y colon.
Los hallazgos de laboratorio, demostraron cifras de amilasa y lipasa tres veces su
valor normal, confirmndose pancreatitis aguda de origen biliar. El manejo de
pancreatitis aguda fue expectante mientras que el ileobiliar fue resuelto

x
quirrgicamente. Su evolucin post quirrgica fue satisfactoria, siendo dada de alta a
los 6 das del post operatorio.

PALABRAS CLAVES: ABDOMEN OBSTRUCTIVO, ILEOBILIAR,

CLCULOS BILIARES, ADULTO MAYOR.

xi
 TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
FISTULA CHOLECYSTODUODENAL IN THE ELDERLY

Author: Moreta Muela Magaly Alexandra

Tutor: Dr. Chuchuca Serrano Jorge Ricardo

Date: May 2016

SUMMARY
Gallstone ileus is a rare cause of intestinal obstruction that affects older adults, which
is caused by impaction of one or more gallstones in the small intestine after passing
through a biliary-enteric fistula. Very rarely the calculation can enter the intestine
through a fistulous communication between the common bile and digestive tract. The
term gallstone ileus was first coined by Bartholin in 1654. The diagnosis is often
delayed because symptoms are often intermittent and treatment is surgical or
endoscopic removal of calculus. The most common site of impaction of the
calculations is the terminal ileum and the ileocecal valve; and the least common are
the jejunum, the ligament of Treitz and stomach, and duodenum and colon are rare
sites. the case of a female patient 64 years old, which is transferred to the General
Hospital Puyo with a clinical picture characterized by abdominal distension of 3 days
of evolution accompanied by vomiting more diffuse abdominal pain occurs.
Abdominal ultrasound liver steatosis reported more cholelithiasis; abdominal pelvic
scan showed two gallstone 21 and 18 millimeters housed in duodenum and ileum
respectively and marked dilation in intestinal and colon hazas. Laboratory findings
showed amylase and lipase figures three times its normal value, confirming acute
biliary pancreatitis. The management of acute pancreatitis was expectantly while
ileobiliar was surgically resolved. His post surgical evolution was satisfactory, being
discharged at 6 days after surgery.

xii
KEYWORDS: OBSTRUCTIVE ABDOMEN, ILEOBILIAR, BILIARY STONES,
ELDERLY.

xiii
 INTRODUCCIN

La primera descripcin del leo biliar fue hecha por Bartholin en 1645 en el curso de
una autopsia. El leo biliar es el trmino dado a la obstruccin intestinal mecnica
secundaria al impacto intraluminal de un lito; se presenta como una complicacin de
la colelitiasis que termina fistulizando al tubo digestivo, permitiendo la migracin del
lito, aunque en ocasiones ocurre por paso natural a travs de la va biliar debido a
alteraciones del esfnter de Oddi, sobre todo tras la ampliacin quirrgica del mismo.
Jorge Luis Ramrez Chacn (2013)

Las fistulas colecistoduodenales son las que se presentan con mayor frecuencia,
seguidas por las colecistocolonicas, las colecistogastricas y mas raramente las
coledocoduodenales. Tal proceso ocasiona un cuadro obstructivo al quedar
impactado el lito en algn segmento del tracto gastrointestinal. Esta condicin es
responsable de 1 a 4% de todas las causas de obstruccin intestinal mecnica. Jorge
Luis Ramrez Chacn (2013)

Es ms frecuente en ancianos y la mayora de las series internacionales informa un

promedio de edad entre los 65 y 75 aos. Dado el grupo de edad principalmente
afectado, 80-90% de los pacientes presenta enfermedades crnicas concomitantes,
siendo las cardiovasculares y la diabetes mellitus las ms comunes. Afecta
principalmente al sexo femenino, con un relacin hombre:mujer que va de 1:3 a 1:6,
atribuyndose a la mayor frecuencia en dicho sexo de la enfermedad biliar. Con
frecuencia, dicha condicin se precede de un cuadro de colecistitis aguda o crnica
(75% de los casos), sin embargo, el antecedente de la enfermedad biliar est presente
slo en 50% de los casos, y esto, en ocasiones, suele entorpecer el diagnstico. Jorge
Luis Ramrez Chacn (2013)

El leo biliar es el resultado de la formacin de una fistula entre el tracto biliar y el

intestino. Esto es frecuentemente una consecuencia de episodios de colecistitis,
causando inflamacin de la vescula, adhesin al intestino adyacente, con la
subsecuente presin e isquemia intravesicular, lo que causa que el clculo erosione
1
hacia el intestino resultando en la formacin de una fistula. La mayora de las fistulas
ocurre hacia el duodeno (70%), por la proximidad de este con la vesicula, sin
embargo, la fistulizacin tambin puede ocurrir hacia colon, estomago e intestino
delgado. Una vez en el lumen intestinal, el clculo puede migrar proximalmente
hacia el estomago y el bulbo duodenal (sndrome de Bouveret) o distalmente al
intestino delgado. Ms del 80% de los clculos que logran entrar al tracto intestinal
son excretados sin dificultad; sin embargo, la mayora de los autores concuerdan en
que clculos con dimensiones mayores a 2,5 cm no podrn pasar espontneamente y
se impactaran dentro de la luz intestinal. Los sitios principales de obstruccin son el
tercio medio y distal del leon (por su relativa disminucin en el lumen y
potencialmente menor actividad peristltica), pero puede ocurrir en cualquier nivel
del tracto gastrointestinal. El dimetro del clculo y la presencia o no de estrechez en
el intestino delgado son los factores que determinaran la impactacin o no del
clculo. Jorge Luis Ramrez Chacn (2013)

2
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la clnica, y tratamiento de la fistula colecistoduodenal y manejo

oportuno de esta patologa.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de fistula

colecistoduodenal.
Reconocer los hallazgos clnicos que ms frecuentemente se asocian a esta
enfermedad.
Establecer las principales complicaciones quirrgicas de la fstula
colecistoduodenal.
Proporcionar criterios para el tratamiento de las complicaciones de la litiasis
biliar.

3
1.- DESARROLLO DEL CASO CLNICO:
1.1.- PRESENTACIN DEL CASO:

Datos de filiacin:

Edad: 64 aos.
Sexo: femenino
Estado civil: Casada
Instruccin: Superior
Ocupacin: Que haceres domsticos
Etnia: mestiza
Lugar de nacimiento: Puyo
Residencia actual: Pastaza, Puyo, Barrio Mxico
Fecha de nacimiento: 26/02/1951
Grupo sanguneo: A Rh Positivo.
Fuente de informacin: Directa (Paciente)
Fecha de ingreso: 06/06/2015.
Fecha de egreso: 19/06/2015.

Historia Pasada Patolgica:

Antecedentes Familiares: no refiere.
Antecedentes patolgicos personales: Paciente con Hipertensin arterial
diagnosticada hace 10 aos en tratamiento con enalapril 10 miligramos cada 12
horas.
Antecedentes quirrgicos: No refiere la paciente.
Antecedentes Gineco-obsttricos: Menarqua 13 aos; Menopausia: 48 aos; Gestas:
3; Partos: 3; Aborto: 0; Cesreas: 0; hijos vivos: 3.

Historia Pasada No Patolgica:

Alimentacin: 3 v/d, comidas ricas en carbohidratos y grasas.
Miccin: 3 -5 v/d
Defecacin: 3 v/a la semana

4
 Sueo: 7 h/d
Alcohol: no consume.
Tabaquismo: no consume.
Alergias: No refiere
Revisin de Aparatos y Sistemas:
Sistema digestivo: presencia de dolor abdominal en hipocondrio derecho de
moderada intensidad tipo clico con episodios intermitentes desde hace mas o
menos un mes.

Motivo de Consulta:
Dolor abdominal ms vmito ms distensin abdominal
Enfermedad Actual:

Paciente presenta cuadro de dolor abdominal teniendo como fecha real desde
aproximadamente un mes dolor tipo clico intermitente de moderada intensidad
localizado en hipocondrio derecho sin irradiacin, teniendo como causa aparente la
ingesta alimentaria de tipo grasa, dolor sede despus de automedicarese con
buscapina por 3 ocasiones calmando cuadro, desde hace aproximadamente 3 das
presenta dolor abdominal tipo clico intermitene de gran intensidad difuso, sin causa
aparente, acompaado de vmito bilioso por una ocasin de moderada cantidad,
adems hace aproximadamente 2 das menciona la paciente la presencia de
distensin abdominal, paciente toma aguas medicinales por varias ocasiones pero
cuadro no sede por lo que acude a Hospital Bsico IESS Puyo, donde se decide su
ingreso, paciente permanece hospitalizada por aproximadamente 48 horas, cuadro
clnico no mejora por lo que se decide la transferencia a esta casa de salud.

Examen Fsico :

Medidas antropomtricas: Peso: 67,7 kg. Talla: 1.55 m. IMC: 28,2 kg/m

Signos vitales al ingreso: TA: 101/68 mm/Hg; FC: 84 lpm; FR: 20 rpm; temperatura
axilar: 36,9 C, Saturacin de oxigeno: 95% aire ambiente.

5
Inspeccin general:

Paciente de sexo femenino cuya edad aparente concuerda con la real, estado
nutricional con sobrepeso, consciente, orientada, marcha normal, movimientos
corporales espontneos y normales.

Piel y faneras: Coloracin rosada, no ciantica, hmeda, sensibilidad normal,

temperatura normal.

Pelo: acorde con edad y sexo.

Cabeza: Forma normal del crneo.

Ojos: Agudeza visual: disminuida bilateral, paciente usa lentes.

Conjuntiva palpebral plidas. Pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y

acomodacin.

Odos: Agudeza auditiva bilateral normal. Conductos auditivos externos normales y

membranas timpnicas integras, coloracin normal, no congestivos, ni
abombamientos, sin retracciones, ni presencia de secreciones o cuerpos extraos.
Nariz: fosas nasales normales, no secreciones.

Boca y Faringe: Labios color y forma normales sin lesiones, faringe normal.

Dientes: Higiene regular presencia de prtesis dentaria superior completa

Cuello: Correcta posicin de la trquea, tiroides grado: 0 A, no nodulaciones ni

masas palpables.

Trax: Movimientos conservados, respiracin normal, ruidos cardiacos rtmicos,

normo fonticos, R1 y R2 presentes, no presencia de soplos ni arritmias.

Abdomen: distendido, doloroso a la palpacin en mesogastrio e hipocondrio

izquierdo, presencia ruidos hidroaereos de lucha en mesogastrio.

Extremidades: simtricas no edemas.

Genitales: Femeninos de multpara, no se palpan hernias.

6
Vascular perifrico: Caractersticas normales del pulso, no cambios de coloracin de
la piel, llenado capilar 2 segundos

Neurolgico: Paciente consciente, orientado en tiempo lugar y persona, vigil,

memoria conservada, no irritable, lenguaje compresible.

Exmenes Complementarios:

Ecografa Abdominal: 1 da antes de ingreso de paciente (05/06/2015) Hgado

de forma, tamao y situacin conservada, su ecogenicidad se encuentra
incrementada de forma difusa con los caracteres de esteatosis heptica
moderada; sin lesiones patolgicas ocupantes de espacio. Vas biliares intra y
extra hepticas normales. Heptocoldoco mide 4,7 mm. . Vescula biliar de
tamao conservado, toda su luz se encuentra ocupada por varios clculos, que
agrupados provocan sombra acstica posterior; sus paredes son finas,
regulares, mide 2 mm. de espesor. Murphy sonogrfico negativo. Bazo
pncreas y riones sin datos patolgicos. Ausencia de lquido libre intra
abdominal. Impresin diagnostica: Esteatosis heptica, Colelitiasis. ( fig. 1)

Con exmenes complementarios previos la paciente es ingresada a hospitalizacin

con impresin diagnstica de: Abdomen Agudo Obstructivo + Colelitiasis.

Las indicaciones al ingreso fueron:

1. Nada por via oral (NPO)

2. Control de signos vitales cada 8 horas

3. Control de ingesta y excreta + diuresis horaria

4. Semifowler

5. Sonda nasogstrica a cada libre

6. Reponer perdidas de sonda nasogstrica con Lactato Ringer centmetros

cbicos por centmetros cbicos cada 4 horas.

7. Metoclopramida 10 miligramos intravenoso cada 8 horas

7
 8. Ranitidina 50 miligramos intravenosos cada 8 horas.

9. Lactato ringer 300 centimetros cbicos en bolo.

10. Lactato Ringer 1000 centmetros cbicos a 100 mililitros hora

11. Radiografa de abdomen de pie y acostado

12. Amilasa , lipasa, protenas

En el transcurso de su estada en la sala de ciruga antes de la intervencin quirrgica

se constata los resultados de exmenes complementarios:

Radiografa de abdomen: (07/06/2015) Se evidencia de presencia de edema

de asa, ms signo de pila de monedas, mas nivel hidroaereo. ( fig. 4)

Tomografa computarizada de abdomen y pelvis simple y contrastada:

(11/06/2015) Hgado de forma y tamao normal, de densidad disminuida por
infiltracin grasa de forma geogrfica sin evidencia de lesiones ocupantes. No
se observa dilatacin de las vas biliares intra ni extra hepticas. Vescula
biliar de paredes regulares, parcialmente distendida, en su interior se
evidencia gas. Riones, adrenales, pncreas y bazo sin alteraciones.
Retroperitoneo libre de adenopatas. Cavidad gstrica distendida de paredes
finas, con sonda nasogstrica, en el interior del duodeno se evidencia un
clculo que mide 21 mm. Presencia de ilio difuso en todo el marco intestinal
de predominio en el intestino delgado, a nivel del leon se observa un clculo
que mide 18 mm. Marco colnico distendido con presencia de varios
divertculos que al momento no presentan signos inflamatorios. Edema de la
grasa mesentrica en la regin del hipogastrio del lado derecho. rganos
plvicos sin alteraciones. No lquido libre en la cavidad abdominal. Pequea
hernia abdominal que mide 6 mm, que contiene grasa mesentrica. Impresin
diagnstica: Los hallazgos en el intestino delgado sugieren leo biliar. ( fig. 5)

Biometra Hemtica: (07/06/2015). Normal. (Fig. 2).

Qumica Sangunea: (07/06/2015). (Fig. 3).
Lipasa: 1481,2 U/L elevada

8
 Amilasa: 113,6 U/L elevada

Durante el transcurso de su hospitalizacin se pudieron evidenciar importantes

variaciones en el estado clnico de la paciente, por lo que se relata de manera
concreta los aspectos ms importantes del mismo, y el manejo dado por el personal
mdico del Hospital.

La evolucin a sus 24 horas de hospitalizacin, la paciente refiere descansar bien sin

ninguna molestia, al examen fsico presencia de sonda nasogstrica de contenido de
aproximadamente 320 ml desde la media noche, abdomen globoso suave, depresible
doloroso a la palpacin, en flanco izquierdo no se palpa masas RHA presentes.

En la evolucin de las 48 horas la paciente refiere dolor de leve intensidad en fosa

iliaca izquierda, abdomen suave, depresible no doloroso, timpnico en cuadrante
superior, RHA disminuidos. Ingesta: 3300 cc, Diueresis: 1500 cc, Drenaje SNG:
1100 cc, Excreta: 2600 cc, Balance Hdrico:+700 cc, Diuresis Horaria: 0,92 ml/kg/h,
se solicita tomografa computarizada de abdomen simple y contrastada y biometra
hemtica, gasometra.

Evolucin del tercer da paciente refiere descansar durante la noche, al examen fsico
abdomen suave, depresible no doloroso, timpnico en cuadrante superior, RHA
disminuidos. Ingesta: 1000cc, Excreta SNG: 00 cc, Excreta: 1200 cc, Balance
Hdrico: -200 cc, Diuresis Horaria: 0,73 cc/kg/h. Se decide descartar Lactato Ringer
IV pasar 100 ml hora, se solicita examen de electrolitos Na y K.

En su cuarto da paciente refiere el aumento de flatos, presencia de meteorismo mas

vmito por una ocasin de contenido fecaliode de mal olor y gran cantidad. Al
exmen fsico: presencia de sonda nasogstrica, abdomen suave depresible no
doloroso a la palpacin, RHA aumentados. Ingesta: 1230 cc, Excreta SNG: 00 cc no
cuantificada paciente vomita, Excreta: 800 cc, Balance Hdrico: +430 CC, Diuresis
Horaria: 0,49 cc/kg/h, Se decide realizar cambios en las indicaciones, retirar sonda
nasogstrica, dieta lquida estricta, solucin salina 0,9% 1000 ml + 20 mEq de

9
soletrol Potasio pasar IV cada 12 horas,Probar tolerancia oral dieta lquida amplia,
enalapril 10 mg via oral cada 12 horas luego de retirar sonda nasogstrica,
metoclopramida cada 8 horas IV, PCR, electrolitos sodio y potasio.

En su quinto da paciente refiere presentar vmitos por 2 ocasiones durante la noche

de contenido bilioso, de poca cantidad, adems la expulsin de eructos y ausencia de
flatos. Al examen fsico: abdomen suave depresible dolor difuso a la palpacin, RHA
disminuidos. Se cambia a nada por via oral y se aade omeprazol 40 mg intrevenoso
cada da.

En sexto da paciente presenta dolor en hemi abdomen izquierdo ausencia de flatos,

se decide que paciente va a ingresar a quirfano, se coloca profilaxis antibitica
cefazolina 1 gramo intravenoso antes de pase a quirfano. Aproximadamente a las
11:40 minutos empieza ciruga con diagnostico preoperatorio, Ileo de origen biliar,
operacin operatoria laparotoma exploratoria, realizada enterotoma, Hallazgos
encontrados durante la ciruga:
1. Distensin marcada de intestino delgado en toda su extensin.
2. Edema importante de mesenterio con trombosis segmentaria y
dispersa del mismo.
3. Presencia de clculo de 3 cm de dimetro alojado en leon a 30 cm de
vlvula ileocecal.
4. Al realizar devaneo hacia enterotoma se identifica otro clculo de 2
cm de dimetro.
5. Fistula colecistoduodenal a expensas de cuerpo de vescula y cara
anterior de rodilla duodenal.
6. Vescula litiasica con cstico fino y corto y va biliar normal
7. Sangrado aproximado 1500 cc.

Se realiza histopatologico de vescula biliar. Tambin se comunica a Unidad de

Cuidados Intensivos ya que paciente presenta frecuencia cardiaca de 138 a 140
latidos por minuto y tensin arterial de 70/50 mmHg. Paciente al momento
taquicardica, diafortico, deshidratado, diuresis de 700 ml desde 14h00, saturando

10
91% con una FiO2 de 28% por bigotera, Eliminacin por sonda nasogstrica 100ml y
Jackson Prat 70 cc de lquido hemtico, se decide conjuntamente con UCI aumentar
la hidratacin. Se le aade a las indicaciones enoxaparina 40 mg subcutneo cada
da.

En su octavo da paciente refiere dolor abdominal de leve intensidad de tipo

retortijn difuso. Al examen fsico paciente taquicardica signos vitales FC: 114
latidos por minuto, TA: 100/60, FR: 22, saturacin de oxgeno 92 % con FiO2 de
28%, Mucosa orales hmedas; Abdomen suave depresible, doloroso a la palpacin a
nivel de herida quirrgica, RHA disminuidos, Regin inguino genital se evidencia
sonda vesical. Ingesta: 2616 cc Excreta: 1402 cc, Balance Hdrico: +1214 cc,
Diuresis Horaria: 0,70 cc/kg/hora

Paciente durante su noveno y decimo das no presenta mayores molestias en su

dcimo primer da paciente presenta dolor de moderada intensidad a nivel de herida
quirrgica, no moviliza flatos, al examen fsico signos vitales dentro de los
parmetros normales, paciente continua con sonda nasogstrica, Abdomen suave
doloroso a la palpacin doloroso a la palpacin profunda a nivel de herida quirrgica,
no hay presencia de signos de infeccin, RHA disminuidos, Ingesta:2189 cc
Excreta: 2850 cc, Diuresis Horaria: 1,4 cc/kg/h, Dren Jackson Pratt: 36 cc, exmenes
de laboratorio reportan HGB: 8,7 G/DL, Hct: 26,5%, por lo que se decide colocar un
paquete de glbulos rojos a paciente, a las 15:00 paciente menciona haber realizado
deposicin de consistencia normal adems de expulsin de flatos, no hay presencia
de distensin abdominal, se decide retirar sonda nasogstrica y sonda vesical, se
inicia con dieta lquida.

En su dcimo segundo da paciente menciona haber realizado 3 deposiciones de

consistencia dura, moviliza flatos, al examen fsico abdomen suave depresible no
doloroso a la palpacin superficial ni profunda, RHA presentes, herida quirrgica en
buen estado, Dren Jackson Pratt: 50 cc.

11
Paciente en su decimo tercer da paciente refiere realizar 2 deposiciones diarreicas
blandas, moviliza flatos. Al examen fsico Abdomen suave depresible no doloroso a
la palpacin herida quirrgica en buen estado. Drenaje de Jackson Pratt 40 cc liquido
serohemtico.
Paciente evoluciona favorablemente a su cuadro clnico por lo que a su sexto da pos
quirrgico se decide su alta paciente hemodinamicamente estable, sin presencia de
dolor.

1.2.- AGRUPACIN POR PROBLEMAS:

Problemas Activos Problemas Pasivos

Dolor abdominal Dieta rica en carbohidratos y grasas.

Distencin abdominal Hipertensin Arterial

Vmito fecaloide Sedentarismo

Ruido hidroaereos disminuidos Edad de 64 aos

Ausencia de flatos IMC: 28,2 kg/m

Acintamiento de las heces Pancreatitis

Problemas Intrnsecos Problemas Extrnsecos

Edad de riesgo Factor Ambiental

Sexo

12
1.2.1.- ANLISIS DEL PROBLEMA:

De acuerdo a las manifestaciones clnicas, anamnesis y exmenes complementarios

que presenta la paciente se concluye que, la patologa tiene una afectacin a nivel
de aparato digestivo, adems, al corresponderlo con el tiempo de evolucin, los
factores ambientales, socioeconmicos, y sobre todo por el uso de la tomografa de
abdomen contrastada que en la actualidad se ha convertido en una ayuda diagnstica
para el personal mdico por su facilidad de diagnosticar , nos da una gua adecuada
para el tratamiento de la patologa por lo cual es imprescindible una valoracin
adecuada y acompaarlo con exmenes imagenolgicos para un diagnstico
propicio.

En el caso mencionado la situacin clnica de la paciente se ve agravada la

obstruccion propia de los clculos a nivel de intestino delgado.
1.3.- AGRUPACIN SINDRMICA:

Signos y Sntomas del Paciente

Dolor abdominal
Distensin abdominal
Vmito
Timpanismo
Ruidos hidraoaereos de lucha

13
 Sndrome Obstructivo Agudo

Cuadro clnico Clnica de la paciente

Retencin de gases y heces. X

Vmitos precoces. X

Dolor abdominal tipo clico al inicio, luego X

continuo.

Mal estado general (Deshidratacin)

Abombamiento abdominal difuso o segmentario, X

Movimientos peristlticos visibles en la fase de

lucha

Timpanismo X

1.4.-DESCRIPCIN DE LAS FUENTES DE INFORMACIN UTILIZADAS

La realizacin del presente caso clnico, se realiz bajo la descripcin de mltiples

fuentes en la que cabe destacar, la recopilacin y el anlisis detallado de:

Historia Clnica, en la que se destaca la revisin de documentos a travs de la

cual se obtuvieron la mayor parte de datos del caso clnico, desde el inicio de
su sintomatologa, tiempos de permanencia en las diferentes unidades y
servicios hospitalarios, manejos clnicos, caractersticas de la atencin,
14
 identificacin de puntos crticos, as como sus oportunidades de mejora
despus de su egreso hospitalario.

Guas de prctica clnica y Artculos de revisin, ya que resumen y evalan

todas las evidencias relevantes con el objetivo de ayudar a los mdicos a
escoger la mejor estrategia del manejo posible para el tratamiento de un
paciente individual.
Informacin directa a travs de la aplicacin de entrevista a paciente, con el
objetivo de determinar las condiciones de ingreso, tiempos de atencin,
calidad y rapidez en la realizacin de solicitudes, acceso a las distintas
unidades de salud y oportunidades de mejora despus de su egreso, en la que
se obtuvo informacin acerca de su cumplimiento farmacolgico y cambios
en su estilo de vida, as como sus posibilidades de mejora.

1.5.- DESCRIPCIN DE FACTORES DE RIESGO

1.5.1.- FACTORES DE RIESGO PERSONALES

Un factor que presenta nuestra paciente es la edad, ya que la incidencia aumenta con
la edad, especialmente en pacientes mayores de 45 aos y de sexo femenino.

Otros posibles factores de riesgo incluyen estilo de vida sedentario.

1.5.2. FACTORES DIETTICOS

La paciente posee una dieta rica en carbohidratos y grasas animales, los cuales segn
la literatura constituyen un factor diettico. Por lo contrario una dieta rica en fibra,
baja en caloras y en grasa animal puede reducir el riesgo.

15
1.5.3.- FACTORES QUE SE RELACIONAN CON LOS SERVICIOS DE
SALUD:

Entre los factores que intervinieron en el retraso del diagnostico, estuvieron la

incapacidad resolutiva del hospital bsico de IESS que al no contar con los equipos
tecnolgicos necesarios ni recursos resolutivos impidieron el manejo integral a corto
plazo, dilatando el proceso patolgico el cual podra haber derivado en
complicaciones serias.
1.5.3.1.- ACCESO A LA ATENCIN MDICA.

La paciente por su condicin socioeconmica media depende de los servicios de

seguro social, en este caso el Hospital del Instituto del Seguro Social del pas y del
Puyo. Este ltimo con acceso limitado debido a que no poseen todo el personal
mdico y servicio de imagen. La paciente con residencia en la ciudad del Puyo.

1.5.3.2.- OPORTUNIDADES EN LA ATENCIN DE SALUD

La paciente tuvo una atencin rpida e integral al solicitar los servicios de salud en
Hospital pblico.

1.5.3.3.- OPORTUNIDADES EN LA REMISIN

La remisin de este tipo de pacientes debe ser oportuna, de tal manera que cuente
con atencin por especialidad en este caso sera Ciruga, para un manejo integral de
la paciente.
La paciente fue dada de en condicin estable de esta casa de salud. El egreso de la
paciente se dio a los 17 das despus de su ingreso con cuadro clnico estable. El
seguimiento post quirrgico se dio a la semana de egresada por consulta externa de
ciruga y medicina interna por patologa de base (hipertensin arterial).

16
 2.- MARCO TEORICO

2.1.-ABDOMEN OBSTRUCTIVO
La obstruccin intestinal es una entidad clnica conocida desde la antigedad, que ya
fue observada y tratada por Hipcrates. La primera intervencin registrada, fue
realizada por Praxgoras en el ao 350 AC. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)
Constituye uno de los cuadros quirrgicos urgentes que se observan con ms
frecuencia en la prctica clnica. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)
La obstruccin u oclusin intestinal, consiste en la detencin completa y persistente
del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. Felices Manuel-
Cafarena Ana (2012)

Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin

intestinal. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)
Por otra parte conviene aclarar el trmino seudoobstruccin intestinal idioptica o Sd
de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crnica, caracterizada por sntomas de
obstruccin intestinal recurrente, sin datos radiolgicos de oclusin mecnica. Se
asocia a cierta patologa como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas,
psiquiatricas etc. En su patogenia, se barajan trastornos de la reaccin intestinal a la
distensin y anomalas en los plexos intramurales en el msculo liso del intestino.
No es en principio una patologa quirrgica. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas. Por un
lado el leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una
parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No
obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica.
Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

Por otro lado, el leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica
obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo
digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal extraluminal. Felices Manuel-
Cafarena Ana (2012)

17
Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular del segmento
intestinal afecto, hablaremos de obstruccin mecnica estrangulante.
Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos. Este
tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforacin.
En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes intervenidos
de ciruga abdominal, son las adherencias bridas postoperatorias (35-40%). Tanto
es as que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos,
mientras no se demuestre lo contrario. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean

inguinales, crurales, umbilicales laparotmicas. Felices Manuel- Cafarena Ana
(2012)

La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja son las neoplasias de colon y

recto. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

En la siguiente tabla se recogen las causas ms frecuentes de oclusin intestinal, ya

sean de origen mecnico paraltico. Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

2.1.1.-ILEO MECANICO
A/ Extraluminal
Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%)
Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.)
Hernias internas
Torsiones
Vlvulos
Invaginaciones
Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)

B/ Parietal

18


C/ Intraluminal
Ileo biliar
Bezoar
Parasitosis
Cuerpo extrao
Impactacin fecal
Tumoraciones

2.1.2.-ILEO PARALTICO

A/ Adinmico.
Postquirrgico
Peritonitis
Reflejo ( Sd retroperitoneal reflejo entero-entrico a la distensin
prolongada)
Compromiso medular
Hiperuricemia
Hipokaliemia
Coma diabtico
Mixedema
Bloqueantes ganglionares
Isquemia

B/ Espstico.
Intoxicacin por metales pesados
Porfirias
C/ Vascular
Embolia arterial
Trombo venoso

19
Felices Manuel- Cafarena Ana (2012)

2.2.-COMPLICACION MENOS FRECUENTE

Ilio biliar o fistula colecistoduodenal

El ileo biliar fue descrito por primera vez en 1654 por Erasmus Bartolim en un
estudio de necropsia. Maribel Belmontes- Julio Pintor (2015)
Puede presentarse desde el estomago hasta el recto; el sitio mas comn es el intestino
delgado. Maribel Belmontes- Julio Pintor (2015)
Se considera una complicacin rara de la colelitiasis, que representa el 1-4% de las
causas de obstruccin intestinal mecnica; se presenta en 30-35 pacientes por milln
de ingresos hospitalarios, con una incidencia mxima de entre 65-75 anos y
predominio sobre el sexo femenino 3.5-6:1. Dentro de la literatura, el paciente ms
joven que se encuentra reportado es de 13 aos, y el mayor, de 91 anos5. El 50% de
los pacientes tiene antecedente de litiasis vesicular, pero solo el 0.3-1.5% presentan
leo biliar. Debido a la falta de sospecha de este padecimiento, el diagnostico se
realiza con laparotoma exploradora en el 50% de los pacientes. La presentacin
clnica depende del sitio de obstruccin y se puede manifestar como un episodio
agudo, crnico o intermitente de oclusin intestinal, lo cual dificulta su diagnostico.
Maribel Belmontes- Julio Pintor (2015)

El leo biliar es el resultado de la formacin de una fistula entre el tracto biliar y el

intestino. Jorge Ramrez (2013).

Esto es frecuentemente una consecuencia de episodios de colecistitis, causando

inflamacin de la vescula, adhesin al intestino adyacente, con la subsecuente
presin e isquemia intravesicular, lo que causa que el clculo erosione hacia el
intestino resultando en la formacin de una fistula. La mayora de las fistulas ocurre
hacia el duodeno (70%) , por la proximidad de este con la vesicular, sin embargo, la
fistulizacin tambin puede ocurrir hacia colon, estomago e intestino delgado. Una

20
vez en el lumen intestinal, el clculo puede migrar proximalmente hacia el estomago
y el bulbo duodenal (sndrome de Bouveret) o distalmente al intestino delgado. Ms
del 80% de los clculos que logran entrar al tracto intestinal son excretados sin
dificultad; sin embargo, la mayora de los autores concuerdan en que clculos con
dimensiones mayores a 2,5 cm no podrn pasar espontneamente y se impactaran
dentro de la luz intestinal. Los sitios principales de obstruccin son el tercio medio y
distal del leon (por su relativa disminucin en el lumen y potencialmente menor
actividad peristltica), pero puede ocurrir en cualquier nivel del tracto
gastrointestinal. El dimetro el clculo y la presencia o no de estrechez en el intestino
delgado son los factores que determinaran la impactacin o no del clculo. Jorge
Ramrez (2013).

2.3.-CLINICA

El cuadro clnico de presentacin ms comn es la oclusin intestinal mecnica con

distencin abdominal, dolor abdominal, vomito y constipacin. El dolor abdominal
es tipo clico y ocurren en episodios intermitentes, por lo que los pacientes pueden
demorar tres a ocho das antes de acudir al hospital , de tal forma, la presentacin
suele ser insidiosa por el llamado fenmeno de tumbling, en el que el lito obstructivo
migra continuamente; produciendo sntomas cuando obstruye un punto en el
intestino delgado y mejora de los sntomas al avanzar el lito por la luz intestinal,
para volver a presentar sntomas cuando de nueva cuenta haya obstruccin de nuevo.
A menudo se informa de dolor en hipocondrio derecho; la ictericia es poco comn y
se encuentra en solo 15% de los pacientes. Otros pacientes presentan colecistitis
aguda o colangitis aguda junto al cuadro de oclusin intestinal. Jorge Ramrez
(2013).

Al examen fsico el paciente puede tener fiebre, deshidratacin, distensin y dolor

abdominal y aumento del peristaltismo. La ictericia es rara y ocurre en menos del
15% de pacientes as como menos del 20% de pacientes tiene colecistitis aguda. Luis
Fernando lvarez Chica y cols. (2010)

21
2.4.-DIAGNOSTICO

Generalmente el diagnstico es tardo, pues ms de la mitad de los pacientes no

tienen historia de enfermedad vesicular y las alteraciones bioqumicas del leo son
inespecfi cas; el paciente puede cursar con leucocitosis, desequilibrio
hidroelectroltico y elevacin de las aminotransferasas. El diagnstico de leo biliar
suele ser difcil, generalmente dependiendo de los hallazgos radiolgicos. En 50% de
casos, el diagnstico se hace durante una laparotoma. Luis Fernando lvarez Chica
y cols. (2010)

De gran valor es una placa simple de abdomen en la cual, en 35% de los pacientes, se
presenta la triada de Rigler: Obstruccin intestinal parcial o completa, aire en la va
biliar y visualizacin directa del clculo . Otros signos radiolgicos son cambios en
la posicin de un clculo previamente localizado, dos niveles hidroareos adyacentes
en el hipocondrio derecho. Luis Fernando lvarez Chica y cols. (2010)

Dos de los primeros tres hallazgos son encontrados en ms del 50% de pacientes con
leo biliar. La neumobilia ocurre hasta en el 60% de pacientes pero esta no es
especfica puesto que tambin puede ocurrir en pacientes con incompetencia del
esfnter de Oddi o despus de una esfinterotoma endoscpica. Luis Fernando
lvarez Chica y cols. (2010)

Menos del 15% de clculos son visibles en la placa simple de abdomen pues la
mayora son radiolcidos. Estudios con medio de contraste baritado son tiles para
identificar el nivel de la obstruccin intestinal y para localizar la fstula bilioentrica.
Luis Fernando lvarez Chica y cols. (2010)

El TAC abdominal es el ms importante test diagnstico debido a su mejor

resolucin e identifica el clculo hasta en un 78% de los pacientes; adems de que
muestra la neumobilia, la obstruccin intestinal y el grosor de la pared de la vescula
biliar, aunque hay que tener en cuenta que en 15% a 25% de los pacientes estudiados

22
con TAC no es posible observar el clculo. Luis Fernando lvarez Chica y cols.
(2010)

2.5.- EVALUACIN DIAGNSTICA

Estudios de laboratorio clnico:

o Hematolgicos: (Hemograma, coagulograma completo, grupo y
factor, leucograma con diferencial, VSG).
o Hemoqumica: (estudios de la funcin heptica y renal, protenas
totales y fraccionadas, glicemia, creatinina, colesterol, triglicridos,
FAL, ASAT, ALAT, GGT, BT), lpidos y amilasa.
Estudios Imagenolgicos:
o US de abdomen, pelvis y regiones inguinales.
o Tomografa axial computarizada de abdomen y pelvis, permite
detectar la presencia de clculos en intestino.
o Resonancia magntica de abdomen es ms til pero por situacin
geogrfica y la no disposicin de esta al no existir tiempo para
transferencia no se realiza este examen.
2.6.- MANEJO:

La ciruga recomendada por la mayora de los autores es la enterolitotomia por

presentar un bajo ndice de complicaciones y cierre de la fistula de manera
espontanea en el 50% de los casos. La enterolitotomia se realiza en forma
longitudinal en el borde anti mesentrico a una distancia de 15-20 cm proximales al
sitio de la obstruccin en un rea sana, posteriormente se procede a la extraccin del
lito y finalmente se realiza enterotoma transversa en 1 o 2 planos. Cuando el lito no
puede ser movilizado para su extraccin, existe compromiso vascular o perforacin
intestinal, se prefiere reseccin del segmento intestinal con anastomosis terminal. La
enterolitotomia se puede realizar con abordaje laparoscopico en el caso de personal
con experiencia; no representa el estndar de oro en cuanto a tratamiento, ya que se
dificulta la exploracin por la distensin de asas, lo que aumenta el tiempo
quirrgico. Luis Fernando lvarez Chica y cols. (2010)

23
Tambin se puede realzar una laparoscopia diagnostica y posteriormente realizar
mini laparotoma en lnea media de 4-5 cm por donde se extrae el asa intestinal y se
realiza la entero litotoma longitudinal y cierre transversal, posteriormente se
introduce el asa intestinal a la cavidad abdominal y se procede al cierre de la mini
laparotoma con resultados similares. Luis Fernando lvarez Chica y cols. (2010)
Las complicaciones postquirrgicas mas frecuentes son falla renal aguda, infeccin
de vas urinarias, infeccin de la herida, dehiscencia de la herida. En la actualidad se
puede considerar la extraccin endoscpica asociada con litotripsia, siendo la mejor
opcin en paciente con alto riesgo quirrgico. Luis Fernando lvarez Chica y cols.
(2010)
La edad del paciente y sus comorbilidades pueden contraindicar la ciruga en un solo
tiempo (entero litotoma + tratamiento de la fistula + colecistectoma). Luis Fernando
lvarez Chica y cols. (2010)
La ciruga de un solo tiempo est indicada en pacientes con colecistitis aguda,
colecistitis gangrenosa, colelitiasis residual cuando las condiciones del paciente lo
permiten. La colecistectoma est indicada en pacientes sintomticos, de lo contrario
puede abordarse en una segunda intervencin de 4-6 semanas posteriores cuando el
paciente se encuentre en mejores condiciones generales, ya que puede presentar
recurrencia del leo biliar, colecistitis, colangitis. En pacientes asintomticos se
recomienda una segunda intervencin quirrgica en pacientes con expectativa de
vida alta. Se ha reportado incidencia de 15% de cncer de vescula biliar cuando la
fistula est presente en comparacin con 0.8% en pacientes con colecistectoma.
En la actualidad se puede considerar la extraccin endoscpica asociada con
litotripsia, siendo la mejor opcin en paciente con alto riesgo quirrgico. Luis
Fernando lvarez Chica y cols. (2010)

24
25
 3.- CATEGORIZACIN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

Tabla N1
Oportunidades de Acciones de mejora Fecha de cumplimiento Responsable Forma de
mejora acompaamiento

Identificacin oportuna Diagnstico y tratamiento A mediano plazo Mdico de atencin Documentar en

de Colelitiasis temprano de la enfermedad. primaria en salud para historia clnica.
su diagnstico
Registro de
temprano.
pacientes con
Adecuada anamnesis y examen
Enfermedades
fsico del aparato digestivo.
Crnicas no
Mdico cirujano,
transmisibles.
Para el tratamiento y
.
seguimiento.

No acudir a una casa Establecer charlas de prevencin Inmediata Todo el personal en IESS
de salud en el tiempo dirigidas a la comunidad. atencin primaria.
Ministerio de

26
oportuno para un salud pblica
diagnstico temprano.

Capacitaciones continuas sobre Mediano plazo. Ministerio de Salud Guas clnicas del
Colelitiais y posibles Pblica. Ministerio de Salud
Inexactitud al
complicaciones. Pblica basadas en
momento del
revisiones
diagnstico de la Establecer guas diagnosticas
sistemticas y en la
patologa por parte del aplicadas a los niveles primarios de
evaluacin de los
personal de salud que salud con el objeto de mejorar la
riesgos y beneficios.
la atendi inicialmente. atencin a los pacientes.

Instaurar un sistema de prioridades Mediano plazo. Ministerio de Salud Todos los niveles
de atencin de acuerdo a la patologa Pblica. de atencin de salud
Referencia tarda a
y estado clnico del paciente.
unidad de mayor
complejidad para

27
tratamiento quirrgico.

28
4.- CONCLUSIONES:
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de fistula
colecistoduodenal.
Reconocer los hallazgos clnicos que ms frecuentemente se asocian a esta
enfermedad.
Establecer las principales complicaciones quirrgicas de la fstula
colecistoduodenal.
Proporcionar criterios para el tratamiento de las complicaciones de la litiasis
biliar.

5.- REFERENCIA BIBLIOGRFICAS

BIBLIOGRAFIA Y LINKOGRAFIA

1.- Dr. FELICES Montes Manuel, Dra. CAFARENA Ana, Obstruccin Intestinal
2012.

Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20E
mergencias/obsintes.pdf

2.- Jorge Luis Ramrez Chacn, LEO BILIAR Y FISTULA BILIOENTRICA,

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 155-
158, 2013
Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc131zb.pdf

3.- BELMONTES Maribel , BELMONTES Julio Csar, leo biliar, una causa
infrecuente de oclusin intestinal, 2015
Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2015/un151e.pdf

4.- LVAREZ Luis Fernando y cols., leo biliar y sndrome de Bouveret. Lo mismo
pero distinto Descripcin de dos casos y revisin de la literatura, 2010
Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/3377/337731595017.pdf

29
6.- ANEXOS
Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

30
Figura 4.

Figura 5.

31
32
7.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,. .con cedula

deidentidad No...,previo explicacin, doy mi consentimiento informado el
da..,para la utilizacin de los datos que reportan la historia
clnica para la realizacin de un trabajo investigativo y realizacin de un caso clnico.
El presente consentimiento informado, lo firmo, para permitir que la Sra. Interno del
Hospital General Puyo : Magaly Alexandra Moreta Muela ,con cedula
deidentidadNo.1717474751,estudiante de la UNIVERSIDAD TECNICA DE
AMBATO use la informacin mdica de la historia clnica,para la realizacin del
caso clnico titulado: Fistula Colecistoduodenal en Adulto Mayor .
Para constancia firmamos abajo.
Para los fines legales pertinentes, firman el presente consentimiento informado.

--------------------------------------------------
Cedula No.
Paciente que da el consentimiento informado

33
34