Deformidades Angulares De Las

Extremidades Inferiores En La Edad

Infantil Y Adolescencia
Principios De Valoracin Y Toma De Decisiones

Julio De Pablos
DEFORMIDADES ANGULARES
DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA
Principios de valoracin y toma de decisiones

Julio de Pablos
Cirujano Ortopdico.
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios
Profesor Clnico Asociado.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Pamplona
Produccin y Diseo: MBA.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o
transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, gra-
bacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del autor.
ISBN: 978-84-936211-2-4
Depsito Legal: AS-0040-2010
 Las cosas a veces son segn el color
del cristal con que se mira pero,
en la mayora de las ocasiones,
son como son.

A la memoria del pediatra

D. Honorio Alfaro Abendao

2010 Julio de Pablos

PREFACIO A LA 1 EDICIN

Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su

tratamiento, ha sido un tema que siempre me ha interesado desde que
comenc mi formacin como Cirujano Ortopdico bajo la tutela de mi
querido maestro, el profesor D. Jos Caadell.

Las razones son varias pero yo destacara dos; la primera es que la correccin
de las deformidades del esqueleto constituye la esencia de nuestra
especialidad, en otras palabras, es el principal objetivo en muchos de nuestros
casos como Cirujanos Ortopdicos. Y la segunda es que, por desgracia, es un
tema que se va olvidando, quiz menos en la Ortopedia Infantil, ya que otras
soluciones ms expeditivas pero no siempre ms adecuadas, le van quitando
el protagonismo que sin duda debieran tener. Por otro lado mis colegas ms
jvenes, adems de encontrar poca informacin especfica sobre este tema,
me han transmitido su, digamos, preocupacin sobre la complejidad de los
ltimos tratados publicados sobre deformidades angulares.

Todo ello ha hecho que me haya propuesto hacer este pequeo trabajo
tratando de ser metdico pero, sobre todo, de simplificar todo el proceso de
valoracin y planificacin de las deformidades angulares de manera que est
realmente al alcance de todos los cirujanos ortopdicos y, particularmente, de
aquellos que estn en formacin. Finalmente hemos intentado ser prcticos,
es decir, hemos tratado de que, tras leer estas pginas, el cirujano pueda
orientar el manejo de las deformidades ms comunes en la clnica diaria
que, obviamente, son la gran mayora.

Vaya mi agradecimiento sincero a los que me han ayudado y animado a

llevar a cabo este trabajo, entre los que destaco a mis compaeros Alberto
Tejero y Flavio Bravo, y al Profesor Caadell que sigue dndonos cada da
las mejores lecciones de maestra y generosidad.
Ahora slo queda, y ese es mi sincero deseo, que lo que sigue a continuacin
sea til al lector.

Julio de Pablos
Pamplona, Noviembre de 2008
PREFACIO A LA 2 EDICIN

Probablemente, ms por la corta tirada previa que por el inters suscitado en

la comunidad ortopdica, hemos visto adecuado el realizar una 2 Edicin de
este pequeo libro sobre Deformidades Angulares del esqueleto en los nios.

Esta necesidad nos ha hecho replantear el manuscrito modificando y

aadiendo un poco de texto sobre temas que habamos dejado en el tintero
as como agregando alguna imagen ms que, pensamos, ilustrar mejor lo
que queremos trasmitir.

Verdaderamente, ha habido pocas novedades reseables desde que

publicamos la primera entrega por lo que los cambios que puede percibir
el lector sern en cierta medida internos pero, sobre todo externos. Espero
que, en cualquier caso, la lectura de esta segunda Edicin sea ms fcil,
comprensible y amena.

En el capitulo de agradecimientos a riesgo de omitir algn nombre, he de

mencionar siempre a mi maestro el Prof. Jos Caadell, a mi familia, a mis
compaeros entre los que destaco a Flavio Bravo y resto de Residentes
actuales del Hospital de Navarra, a la Dra. C. Alfaro que me ha ayudado en
el apartado de Diagnstico por Imagen y a todas las personas interesadas
en nuestras actividades acadmicas (cursos, publicaciones, etc) que
mantienen la llama del nimo siempre encendida.

Finalmente no puedo hacer otra cosa que destacar el apoyo incondicional (esto
es importante researlo) de la empresa MBA que siempre que se lo hemos
pedido, ha colaborado con todas las actividades docentes promocionadas
por SOTI 90. Adems, en el caso de sta y otras Publicaciones, la colaboracin
de sus miembros, sobre todo Ariel Michelena, Cristina Mrida y Ramn
Menendez, ha sido crucial para que estos proyectos editoriales llegaran a
buen fin. A todos gracias, de corazn.

Como siempre, acabo con el firme y sincero deseo de que este esfuerzo
compartido haya merecido la pena.

Julio de Pablos
Pamplona. Enero 2010
NDICE

I INTRODUCCIN. ...........................................................15

II ETIOLOGA DE LAS DDAA INFANTILES..................................21

1. Deformidades constitucionales
2. Malformaciones congnitas
3. Deformidades postraumticas
4. Displasias-Enfermedades metablicas
5. Infeccin
6. Enfermedad de Blount
7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal
8. Desequilibrio mecnico articular
9. Iatrogenia

III VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES.....................63

1. Historia y Exploracin Fsica
2. Tcnicas de Imagen

IV ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA. ....................................75

1. Parmetros
2. pex de la Deformidad Angular
2.1 Concepto
2.2. Determinacin
3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real

V MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES..............93

1. Principios
2. Primeras Cuestiones

VI PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA............................ 101

1. Material grfico
2. Escenarios de Correccin Angular
3. Otros datos en la planificacin
4. Errores tpicos

VII MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES........... 121

1. Objetivos
2. Factores influyentes
2.1 Factores Biolgicos
2.2 Factores Tcnicos
2.3 Factores Subjetivos
VIII TCNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS............................ 131

I. Manipulacin de la funcin fisaria................................ 131

1. Estmulo Fisario
2. Liberacin Fisaria (Desepifisiodesis)
3. Frenado fisario
3.1 Frenado permanente
3.2 Frenado temporal

II. Osteotomas de correccin aguda con fijacin interna...... 150

1. Osteotoma aguda vs. progresiva
2. Principios generales
3. Tipos de osteotomas
4. Mtodos de fijacin interna
5. Problemas y complicaciones

III. Fijacin externa..................................................... 167

1. Aportaciones de la F.E.
2. Aparatos de Fijacin/Distraccin Externa
3. Estrategias de Correccin
4. Tcnicas de correccin
4.1 Distraccin fisaria
4.2 Osteotomas correctoras
5. Fijacin externa a doble nivel
6. Combinacin de F.E. y F.I.

IV. Apndice.............................................................. 218

NDICE DE CONTENIDO......................................................... 221

Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades In-

feriores en nios.
No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en
Extremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podan
resultar particularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cual-
quier caso estas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso.
 I
INTRODUCCIN
I
INTRODUCCIN
Ortopedia podra traducirse como el arte
de mantener rectos o corregir deformida-
des de los nios. Al menos, eso es lo que
aparentemente quera expresar con esa de-
nominacin de races griegas Nicholas An-
dry, quien acu este trmino que aparece
en el libro LOrthopdie ou lart de preve-
nir et de corriger dans les enfans les diffor-
mits du corps publicado al final del siglo
XVIII, que l mismo escribi. Podramos
decir por tanto que en las siguientes p-
ginas estaremos tratando sobre la esencia
de nuestra especialidad como cirujanos or-
topdicos: el manejo de las deformidades
angulares (DDAA) del esqueleto.
Evidentemente, una Deformidad Angular
(DA) esqueltica plantea un claro proble-
ma mecnico (hay unos ejes y ngulos al-
terados en el hueso/miembro en cuestin)
pero, sobre todo cuando la DA asienta en
un hueso inmaduro, los aspectos biolgicos
de la deformidad adquieren una importan-
cia tan grande como los mecnicos. Esto es
as porque, al contrario que en los adultos,
el esqueleto de los nios se caracteriza por
su continuo cambio expresado fundamen-
talmente en el crecimiento y la gran capaci-
dad osteognica y de remodelacin lo cual
tiene una indudable influencia no solo en la
Historia Natural de la DA sino tambin en
la respuesta al tratamiento instaurado.
As, por ejemplo, dependiendo de la etio-
loga de la DA habr casos en que no se
necesite un tratamiento quirrgico porque
la Historia Natural de esa DA sea benigna
(hacia la correccin espontnea) (Fig. I-1 y
15
Fig. I-2) o, como veremos, casos en que un
determinado tratamiento no est indicado
debido a la particular respuesta biolgica
del hueso al mismo (recidivas de la DA,
pobre capacidad osteognica, etc.).
Por otro lado, incidiendo en este impor-
tante aspecto biolgico de las DDAA, hay
tratamientos, como la ciruga fisaria que
solo pueden emplearse en los pacientes
inmaduros, es decir, con cartlago de cre-
cimiento presente .
En este trabajo trataremos, por tanto, de
ayudar al lector a realizar, adems del lgi-
co y esencial anlisis mecnico, tambin la
valoracin de aquellos aspectos biolgicos
que consideramos de importancia para la
planificacin y ejecucin de la correccin
de las DDAA del esqueleto infantil.
Trataremos tambin, y ese ha sido unos de
los fines principales de este manuscrito, de
comentar las diferentes fases en el manejo
de las DDAA (anlisis mecnico, valora-
cin biolgica, planificacin y ejecucin)
de manera sencilla, comprensible y apli-
cable por todos; con ello el objetivo final
de nuestra actividad como mdicos/ciruja-
nos, que no es otro que ayudar al paciente,
podr estar ms a nuestro alcance.
Por ltimo, antes de entrar de lleno en ma-
teria, advertiremos que de las casi infinitas
variantes posibles de DDAA y con el fin de
ser prcticos en nuestros planteamientos
nos detendremos principalmente en las
ms frecuentemente encontradas en la cl-
nica diaria y, sobre todo, en las de las EEII.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. I-1
Remodelacin de una fractura
diafisaria femoral que 4
meses despus de la fractura
presentaba una consolidacin
viciosa ad latum. La
remodelacin diafisaria ha
sido casi completa como se
aprecia en Rx tomados en la
madurez esqueltica.

Fig. I-2
Remodelacin de
consolidacin viciosa tibial en
nia de cinco aos de edad.
En estos casos (tambin en
el de la fig. anterior) cualquier
5+3 5+4 6 9+2 23+2 tratamiento corrector es
obviamente innecesario.

16
 I Introduccin

Lecturas recomendadas
1. Andry de Boisregard, N. LOrthopdie ou
lart de prevenir et de corriger dans les en-
fans les difformits du corps. Paris, 1741
2. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid:
Ergon, 2003.
3. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes
de miembros inferiores en la infancia. Ma-
drid: Sociedad Espaola de Ciruga Ortop-
dica y Traumatologa, 1981.
4. Paley, D. Principles of Deformity Correc-
tion. Nueva York: Springer, 2004.
5. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular De-
formities of the Lower Extremities (Libro
de Congreso POSNA). Orlando: Pediatric
Orthopaedic Society of North America,
1999.

17
 II
ETIOLOGA DE
LAS DDAA INFANTILES
II
ETIOLOGA DE LAS DDAA INFANTILES
Conocer la causa de una DA, es esencial
en su planificacin y tratamiento y cons-
tituye el primer paso en la valoracin de
la misma.
Este primer paso, aunque no siempre, nos
va a proporcionar informacin de crucial
importancia sobre los siguientes aspectos
de la DA:
- Historia Natural de la deformidad.
- Respuesta al tratamiento corrector (ten-
dencia a recidivas, etc.)
- Capacidad regenerativa del tejido seo
en cuestin
- Problemas articulares asociados (inesta-
bilidad articular, etc.)
Obviamente hay multitud de etiologas
que pueden conducir a DDAA en el esque-
leto de los nios. En las siguientes lneas
analizaremos las que consideramos ms
frecuentes/importantes y nos detendremos
solo en los aspectos que nos puedan inte-
resar de cara al tratamiento de las DDAA
que pueden producir pero no a una des-
cripcin exhaustiva de cada una.
21
1. Deformidades constitucionales
Tambin llamadas Fisiolgicas en la litera-
tura anglosajona. Se caracterizan por darse
en nios o adolescentes, por lo dems nor-
males, al contrario de las DDAA patol-
gicas en las que siempre subyace una pa-
tologa osteoarticular y que generalmente
se comportan de manera diferente. Por
ello el primer reto del cirujano ortopdico
ante una DDAA es distinguir si se trata de
un problema constitucional o patolgico
para actuar en consecuencia e informar
adecuadamente a la familia. En general,
a diferencia de los trastornos patolgicos,
las DDAA constitucionales se producen en
individuos normales (desarrollo normal,
no signos displsicos, estatura normal)
y, en su mayora, la deformidad tiende a
ser moderada, bilateral y simtrica. En las
pruebas de imagen no se detectan otras al-
teraciones que la propia deformidad. No
tienen causa conocida por lo que pueden
considerarse deformidades idiopticas.
Las DDAA Constitucionales ms frecuen-
tes son el genu varo y valgo en dos etapas
muy diferentes del desarrollo: nios me-
nores de 7 aos y adolescentes.
En cuanto a los nios pequeos es impor-
tante conocer la evolucin natural de los
ngulos de la rodilla en el plano coronal
(antero-posterior). As, es completamen-
te normal que hasta los 18-24 meses de
vida el nio presente un moderado genu
varo que posteriormente pasa a un, tam-
bin moderado, valgo que va corrigin-
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
dose espontneamente con el tiempo. En
cualquier caso, a partir de los 7-10 aos,
cualquiera de estas, llamemos, deformida-
des est, en la gran mayora de los casos,
resuelta espontneamente. Los valores de
esta evolucin natural fueron publicados
hace aos (1975) por Salenius y Vankka
(Fig. II-1) y refrendados posteriormente
por varios grupos de trabajo. Esta Historia
Natural benigna hace que los tratamientos
correctores de las DDAA constitucionales
en este grupo de edad sean innecesarios
mxime si son agresivos (Figs. II-2 y II-3).
En los nios pequeos, entre las DDAA
patolgicas con que debemos realizar un
diagnstico diferencial destacan:
Displasias seas (acondroplasia, hipo-
condroplasia, etc.),
Displasia Fibrocartilaginosa Focal tibial
o femoral,
Raquitismo,
Puentes Fisarios (post-sepsis menin-
goccica, postraumticos, etc.),
Enfermedad de Blount.
En el adolescente tambin se dan genu
varo y valgo constitucionales (Fig. II-4).
Sobre ellos, hay controversia sobre si son
o no residuales de DDAA ya existentes en
la infancia y que no han corregido espon-
tneamente con el desarrollo (hay muchos
ejemplos de ello). La historia natural de es-
tas DDAA es variable y es posible que al
llegar el adolescente a la madurez esque-
ltica no se haya producido la correccin
(esto es ms frecuente en el genu varo que
en el valgo).
Las DDAA constitucionales del adolescen-
te no suelen acarrear problemas funciona-
les per se pero, sobre todo cuando son
severas, conllevan problemas estticos,
22
alteraciones de la marcha, y desequili-
brios mecnicos que pueden favorecer la
degeneracin articular prematura. Funda-
mentalmente por estos motivos se puede
considerar la correccin quirrgica de es-
tas DDAA que, dependiendo de la edad y
severidad, puede consistir en ciruga fisa-
ria u osteotomas. De todos modos hemos
visto casos de genu valgo constitucional
del adolescente que han corregido espon-
tneamente en fases muy avanzadas del
crecimiento por lo que, particularmente en
esta deformidad, recomendamos mucha
cautela y esperar prcticamente hasta la
madurez esqueltica antes de considerar
una ciruga correctora (Fig. II-5).
Es muy importante prevenir al paciente
y a las familias que, en caso de tibia vara
bilateral severa, su correccin casi seguro
conllevar un empeoramiento en algunas
habilidades deportivas (ftbol p.ej.) a pe-
sar de conseguir un resultado cosmtico y
biomecnico satisfactorio.
Finalmente mencionaremos los trastornos
mixtos (angulacin/rotacin) que funda-
mentalmente se dan en tibia y consisten
en tibias varas rotadas internamente en los
nios pequeos y rotadas externamente en
los adolescentes (Fig. II-6). De nuevo en los
nios pequeos la historia natural es casi
siempre benigna mientras que es variable
en los adolescentes dndose no infrecuen-
temente deformidades severas residuales
que requieren tratamiento. En estos lti-
mos casos nuestra tendencia es a realizar
osteotomas correctoras de ambos compo-
nentes (rotacin/angulacin) de manera
simultnea ya que con la ciruga fisaria, es
muy difcil conseguir corregir la rotacin.
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-1
Evolucin normal del ngulo femoro-tibial con la edad en el plano coronal (varo-valgo). Reproducido de: Salenius P,
Vankka E. The development of the tibial-femoral angle in children. J. Bone Joint Surg 1975; 57:259.

Fig. II-2
Historia Natural tpica del genu varo constitucional o fisiolgico infantil. La DA evoluciona hacia la correccin
con la edad a diferencia del genu varo patolgico (p. ej. en la enfermedad de Blount).

23
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-3
Evolucin tpica del genu
valgo fisiolgico infantil,
incluso en casos ms o
menos severos como el de
esta nia de casi dos aos
de edad. La correccin con
el crecimiento es el resultado
esperable sin tratamiento
alguno.

Fig. II-4
Genu varo constitucional
(tambin fisiolgico o
idioptico) en un adolescente
de 14,5 aos.

24
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-5
Genu valgo constitucional
en un varn de 12 aos de
edad. A pesar de la edad
la correcin espontnea no
es en absoluto infrecuente
por lo que antes de tomar
decisiones, sobre todo la
ciruga, es crucial esperar al
menos un ao para observar
la evolucin espontnea.

Fig. II-6
Tibia vara constitucional
con rotacin externa en un
adolescente de 15 aos.

25
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
2. Malformaciones congnitas
La denominacin Malformaciones Con-
gnitas agrupa una serie de alteraciones
genticas en la formacin del esqueleto
(al contrario que en las deformaciones
donde se parte de un esqueleto morfolo-
gicamente normal) que estn presentes ya
en el momento del nacimiento. Algunas,
no todas, se acompaan de DDAA y, entre
ellas, destacan:
Coxa vara: Puede tratarse de una malfor-
macin aislada (coxa vara congnita) o es-
tar asociada a otras malformacionaes de la
Extremidad Inferior entre las que destaca la
deficiencia focal femoral proximal (fmur
corto congnito). Generalmente se trata de
una coxa vara severa (alrededor de 90) y,
en el caso de la coxa vara aislada, presenta
tpicamente un fragmento seo triangular
en la porcin inferior del cuello adyacente a
la fisis proximal femoral (Fig.II-7).
En el caso del fmur corto congnito (de-
ficiencia focal femoral proximal) la coxa
vara est, en ocasiones, asociada a una
pseudoartrosis subtrocantrica que no
suele ser difcil de tratar a la vez que co-
rregimos la deformidad (Fig.II-8). Efecti-
vamente, al contrario de lo que ocurre en
la pseudoartrosis congnita de la tibia, este
tipo de pseudoartrosis tiende a responder
bien (consolidar) con una reduccin y os-
teosntesis estable con aporte de injerto
seo. Dado que, estos fmures con mu-
cha frecuencia presentan un acortamiento
comparativo, es tambin frecuente plantear
una elongacin quirrgica del fmur en
cuestin. A este respecto, en el fmur corto
congnito, se dan tres factores principales
que suelen dificultar notablemente el posi-
ble proceso de alargamiento e, incluso, lle-
gar a desaconsejarlo: pobre osteognesis en
la zona de distraccin, partes blandas poco
26
distendibles y frecuentes inestabilidades de
las articulaciones adyacentes al defecto (so-
bre todo la rodilla).
Incurvacin tibial antero-externa. Esta
deformidad de la pierna, ya presente en el
nacimiento y relativamente fcil de diag-
nosticar, constituye uno de los retos ms
importantes con que puede encontrarse un
cirujano ortopdico (Fig.II-9).
Aunque se han realizado mltiples clasi-
ficaciones, desde el punto de vista quirr-
gico nos interesa sobre todo dividirlas en
dos grandes grupos:
- Incurvacin maligna (Displsica): Pode-
mos denominarla as porque tiene un
gran tendencia a generar una Pseudoar-
trosis Congnita de la Tibia afecta (y con
frecuencia tambin del peron). Por ello,
lo ms recomendable es proteger esa ti-
bia mediante frulas, generalmente de
material termoplstico, sin realizar os-
teotomas sobre todo en edades tempra-
nas ya que, lo normal, es que no conso-
liden y den lugar a una pseudoartrosis
itrica. Cuando el nio va llegando a la
madurez esqueltica la tendencia a con-
solidar es, aparentemente, mayor por lo
que, si la severidad de la deformidad lo
requiere, se pueden considerar osteoto-
mas correctoras con menor riesgo de
pseudoartrosis. De todos modos es im-
portante saber que estas tibias presentan
en su totalidad un tejido seo, podramos
llamar, displsico que hace que la conso-
lidacin de las osteotomas correctoras
sea siempre deficiente a cualquier nivel
que se haga (peor en la tibia distal) y a
cualquier edad (aunque insistimos, peor
en los ms jvenes).

Con frecuencia, estas tibias se fracturan
espontneamente o con mnimos trau-
matismos a nivel de la deformidad pro-
ducindose la mencionada Pseudoartro-
sis Congnita de Tibia (que puede estar
presente ya en el nacimiento). En estos
casos lo difcil de conseguir es la conso-
lidacin ms que la correccin propia-
mente dicha pero el pronstico, aunque
siempre es incierto, tambin mejora con
el desarrollo del nio. Adems de la edad
temprana, otro factor que se relaciona
con la mala evolucin de la pseudoartro-
sis es su asociacion con una Neurofibro-
matosis concomitante. Esta asociacin
puede tener consecuencias desastrosas
llegando a encontrarse situaciones de
deformidad y falta de capacidad osteo-
gnica tan severas que obliguen a solu-
ciones drsticas como es la amputacin
de pierna y pie y aplicacin de ortesis.
Si la pseudoartrosis no se trata puede
llegarse a una consolidacin espont-
nea pero normalmente con seversimos
grados de deformidad (Fig. II-10) que re-
quieren osteotomas correctoras que de
nuevo consolidan con dificultad incluso
en nios mayores, particularmente si se
realizan en la tibia distal.
Como resumen a la nuestra actitud en
este problema, podramos decir que, es
preferible una incurvacin congnita en
una tibia completa que no una tibia recta
pero pseudoartrsica.
- Incurvacin benigna (No displsica): Estos
casos no tienden a la pseudoartrosis es-
pontnea e incluso en ocasiones evolucio-
nan hacia una notable correccin natural
con el paso de los aos (Fig. II-11 y II-12).
27
II Etiologa de las DDAA infantiles
El aspecto radiolgico, salvo la deformi-
dad, es el de un hueso esclertico pero
ms normal que el de las incurvaciones
malignas: mayor grosor diafisario a nivel
de la deformidad e incluso puede haber
un canal medular permeable (hueso tu-
bulizado). De todos modos stos siguen
siendo huesos displsicos con una capaci-
dad reparativa limitada por lo que no es
aconsejable realizar osteotomas a no ser
que la deformidad sea muy exagerada (no
suele ser el caso) y, si es posible, realizarlas
cerca de la madurez esqueltica. En nios
pequeos, de nuevo, la observacin peri-
dica y la proteccin de la pierna afecta con
frulas es la opcin ms deseable.
Incurvacin tibial postero-interna. Es el
tipo de deformidad congnita de la pierna
de comportamiento ms benigno. Su his-
toria natural conduce con frecuencia hacia
la correccin ms o menos completa de la
deformidad con el crecimiento del nio (so-
bre todo en los primeros seis meses) y no
hay tendencia a la produccin de fracturas
espontneas (Fig. II-13). Por lo tanto, en este
tipo de deformidad NO est indicada la os-
teotoma correctora que solo se considera-
ra en el improbable caso de no corregirse
suficientemente a llegar a la madurez.
Lo que s que es frecuente en su historia
natural es que quede, como secuela, una
dismetra de muy variable severidad (me-
dia de 4-7 cm) que con frecuencia requiere
la compensacin quirrgica que nosotros
recomendamos realizar lo ms cerca posi-
ble de la madurez esqueltica (Fig.II-14).
En ese caso, si el tratamiento indicado es
un alargamiento, se puede aprovechar
para corregir el leve valgo que en ocasio-
nes queda y que per se no justificara
una osteotoma correctora.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-7
Coxa vara congnita
izquierda. El tpico fragmento
triangular inferior del cuello
femoral (flecha) es muy
patente en este caso.

Fig. II-8
Paciente de 4 aos de edad afecto de fmur corto congnito, al que se asocia una pseudoartrosis
subtrocantrea que favorece una deformidad en varo y retroversin del mismo como se aprecia en la imagen
radiogrfica y en la TC 3D de la derecha.

28
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-9
Aspecto clnico de una
Incurvacin Congnita
Antero-externa de Tibia
izquierda en un nio de 3
aos y 4 meses.

Fig. II-10
Paciente de 9 aos de edad. Secuelas de una pseudoartrosis congnita proximal de tibia izquierda que ha
consolidado en posicin viciosa y generado una grave deformidad en antecurvatum y varo tibial y peroneo
adems de un acortamiento de EI izda. de unos 5 cm. a) Imgenes clnicas y b) aspecto radiolgico.

29
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-11
Historia Natural de
una Incurvacin
Congnita Postero-
externa de Tibia
derecha de tipo
benigno. En estos
casos, aunque
lenta e incompleta,
la tendencia es
hacia la correccin
progresiva de la
deformidad.

Fig. II-12
Mismo caso de
la figura anterior.
En la proyeccin
lateral tambin
puede apreciarse
una progresiva
correccin angular
espontnea muy
satisfactoria.

30
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-13
Incurvacin Congnita Postero-interna de tibia derecha en un nio de tres meses de edad. La Historia Natural
es habitualmente benigna tendindose hacia la correccin espontnea en los primeros aos de vida como se
aprecia en este caso por lo que la correccin quirrgica est de entrada contraindicada.

Fig. II-14
Incurvacin Congnita
Postero-interna de tibia
derecha en nio de 16
meses de edad. Adems de
la deformidad es frecuente
que coexista una dismetra
que, al final, suele ser el
problema fundamental.

31
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
3. Deformidades postraumticas
Los traumatismos bien directa o indirectamen-
te son una fuente comn de deformidades an-
gulares en la edad infantil. Aqu abordaremos
las DDAA ms comunes de este origen.
Consolidacin viciosa (malunin). Las
expectativas de buen resultado final en las
fracturas en los nios, dada su gran capaci-
dad de regeneracin tisular (consolidacin),
han hecho que los tratamientos de las frac-
turas infantiles se hayan quedado en oca-
siones insuficientes trayendo como conse-
cuencia consolidaciones viciosas (llamadas
maluniones en la literatura anglo-sajona).
La ventaja de los nios a este respecto es que
tambin gozan de una alta capacidad de re-
modelacin por lo que muchas de estas con-
solidaciones viciosas corrigen en mayor o
menor medida con el paso del tiempo, siem-
pre y cuando los huesos no presenten pato-
logas previas.
Dentro de los factores que favorecen la re-
modelacin de una consolidacin viciosa
destacan: ms de dos aos de crecimiento re-
manente, deformidad moderada, integridad
de tejidos peristicos, localizacin de la frac-
tura cercana a las fisis (sobre todo en hmero
proximal y radio distal) y fisis funcionantes
(Figs. I-1 y I-2).
De cara al manejo de estas situaciones lo
recomendable es, en lo posible, valorar du-
rante un tiempo suficiente (un ao mnimo)
la existencia de remodelacin o no de la de-
formidad y si, por su severidad o trastorno
funcional, justifica un tratamiento corrector,
hacerlo a partir de entonces. Por supuesto, en
los casos de mejor pronstico, hay que apli-
car una dosis extra de prudencia y no reali-
zar tratamientos agresivos (osteotomas, etc.)
de manera precipitada dado que, en la gran
mayora de los casos, el proceso de remode-
lacin ser suficiente como para evitarlos.
32
Trastornos fisarios. Consisten generalmen-
te en detenciones prematuras del crecimiento
localizadas bien en la totalidad o solo en parte
de una fisis determinada, como consecuencia
de un trauma previo. Tambin denominados
puentes seos o barras fisarias suelen
ser resultado de un trauma fisario directo
(fracturas fisarias) (Fig. II-15) o, mucho ms
infrecuente, indirecto (Fig. II-16). Los puen-
tes fisarios pueden tener otras causas como
las congelaciones, quemaduras, trastornos
isqumicos, etc. que no analizaremos en este
texto por su rareza y otras ms frecuentes,
como son infecciones y lesiones itricas, que
s veremos ms adelante.
Los puentes fisarios completos (que abarcan
la totalidad de la fisis) generan sobre todo
acortamiento del segmento afecto mientras
que los parciales tienden a producir deformi-
dades angulares acompaadas de un grado
mayor o menor de acortamiento. Obviamen-
te este efecto es mayor cuanto mayor es el cre-
cimiento remanente lo que est en funcin de
dos factores principales: la edad del paciente
(mayor cuanto ms joven) y de la fertilidad
de la fisis donde asiente el problema (mayor
alrededor de la rodilla).
En general, y dependiendo sobre todo de la
edad y fisis afecta, la deformidad tiende a la
progresin aunque se han descrito espor-
dicas resoluciones espontneas de la misma
(Fig. II-17). Por ello, lo recomendable es valo-
rar la evolucin durante un tiempo prudencial
(preferiblemente 1 ao mnimo) y actuar en
consecuencia dependiendo de la severidad de
la DA y del trastorno funcional que sta est
generando. Si el paciente es menor de 10 aos
consideramos la intervencin de Langens-
kild (reseccin del puente con interposicin
de diversos materiales) a pesar de su impre-
decibilidad en los resultados y en pacientes
ms mayores tendemos a utilizar distraccin
fisaria (sobre todo en adolescentes) u osteoto-

mas correctoras a las que a veces asociamos el
completar la epifisiodesis para evitar recidivas
de la DA.
En este punto es importante mencionar que,
en presencia de un puente seo fisario, las
tcnicas de frenado temporal o permanente
del cartlago de crecimiento, en el mejor de
los casos, detienen la progresin de la defor-
midad pero no la corrigen. Esto, en ocasio-
nes nos puede interesar para, por ejemplo,
evitar la progresin y/o recidiva de la defor-
midad pero siempre ser necesario asociar
al frenado fisario, otra tcnica (osteotomas
generalmente) para conseguir su correccin.
Valgo tibial postraumtico (fenmeno de
Cozen). Tras las fracturas metafisarias proxi-
males (Fig. II-18), y a veces diafisarias (Fig. II-
19 y II-20), de nios todava con mucho creci-
miento por delante (edad menor de 8-10 aos)
es muy frecuente que la tibia muestre una des-
viacin progresiva en valgo al nivel menciona-
do. sta es de variada severidad alrededor de
10 de media- y puede progresar durante los
12-18 meses post-fractura pero, en una buena
parte de los casos, tiende despus a mejorar es-
pontneamente con el paso del tiempo. De esta
manera, al llegar al final del crecimiento puede
haber una correccin completa o una deformi-
dad residual leve o moderada consistente en
una tibia en forma de S itlica, resultado del
crecimiento fisario asimtrico compensador.
Por estos motivos y porque es frecuente la
recidiva de la deformidad (incluso de mayor
grado que preoperatoriamente), la osteotoma
correctora est contraindicada en el periodo
del crecimiento y solo se contempla en pacien-
tes casi o ya maduros con una deformidad re-
sidual significativa que justifique la interven-
cin lo cual raramente ocurre.
Si, debido a su severidad, se estima necesario
realizar una correccin de la DA en edades
tempranas, debemos considerar alguna tc-
33
II Etiologa de las DDAA infantiles
nica de manipulacin temporal de la funcin
fisaria (crecimiento guiado por ejemplo),
antes que las osteotomas mencionadas.
4. Displasias-Enfermedades metablicas
Este grupo de enfermedades que, en algunos
foros internacionales, tambin se ha dado en
llamar Enfermedades seas Constituciona-
les, es quiz el ms complejo por su variedad
y el escaso conocimiento que, en muchas de
ellas, hay de su historia natural. El diagnsti-
co de estas enfermedades puede ser complejo
y est basado en el estudio clnico, gentico y
radiolgico por lo que debe dejarse, ms que
en otros casos, en manos de los especialistas
apropiados (pediatras, endocrinlogos, gene-
tistas, radilogos y cirujanos).
Comentaremos, seguidamente, los aspectos
quirrgicos relacionados con las DDAA de las
enfermedades de este grupo ms frecuentes.
Acondroplasia. Es la displasia sea ms fre-
cuente y tambin la que ms se conoce en la ci-
ruga ortopdica. Desde este punto de vista los
problemas ms destacados son los de la talla
baja, deformidades raqudeas y deformidades
angulares de las extremidades. Entre estas l-
timas destacan por su frecuencia el genu varo
(60%) y el codo flexo (Fig. II-21).
Estas deformidades tienden a progresar poco
con el paso del tiempo y pueden estar locali-
zadas en los propios huesos pero, por ejemplo
en la rodilla, tambin pueden ser secundarias
a laxitud de sus ligamentos colaterales exter-
nos o de origen mixto (seo y articular). En la
exploracin fsica, una manera de valorar el
componente de laxitud articular es hacer que
el paciente ponga en tensin los msculos de
las extremidades inferiores (por ejemplo se le
pide que se ponga de puntillas) y, si la defor-
midad es principal o totalmente articular, se
apreciar una importante correccin del genu
varo previo (Fig. II-22).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-15
Fractura fisaria de fmur distal tipo II de Salter-Harris en paciente de 12,5 aos que al cabo de dos aos
(derecha) presentaba un genu valgo derecho por cierre prematuro fisario.

Fig. II-16
Trauma fisario indirecto. Este paciente de casi 14 aos sufri una fractura de tibia derecha que consolid sin
problemas con tratamiento conservador. Dos aos despus se detect un cierre parcial prematuro de la fisis y
un recurvatum tibial proximal de 15 como se aprecia en la imagen de la derecha.

34
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-17
Resolucin espontnea de un puente fisario producido tras fractura fisaria tibial distal (Salter-Harris I) en
un paciente de 9 aos de edad. A los dos aos de la fractura la deformidad en varo era de 22 pero, un ao
despus, se pudo comprobar como se haba producido una resolucin casi completa de la deformidad que hizo
innecesaria la osteotoma correctora que se haba propuesto.

Fig. II-18
Fenmeno de Cozen. Tras una inocente fractura metafisaria tibial proximal tratada conservadoramente (flecha),
se produjo una tibia valga proximal que, al ao de la fractura, era de 25o. Estas deformidades tienden a corregir
espontneamente con el tiempo como se comprueba en la imagen de la derecha a los 26 meses de la fractura (15o).

35
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-19
Tibia valga progresiva en un nio de 26 meses de edad como consecuencia de fractura abierta de difisis tibial
(mordedura de perro). Casi seis aos despus de la fractura se observa como se ha producido una notable correccin
espontnea de la deformidad (derecha).

Fig. II-20
Aspecto clnico de la evolucin de la deformidad en el mismo paciente.

36
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-21
Aspecto clnico-radiogrfico
de un genu varo bilateral en
un paciente acondroplsico
de 5 aos de edad.

Fig. II-22
Paciente acondroplsica de
12 aos de edad. El genu
varo bilateral que presenta
en bipedestacin en reposo
por laxitud ligamentosa,
se corrige notablemente
cuando se le indica que se
ponga de puntillas y pone
en tensin la musculatura
de las EEII.

37
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
En las extremidades inferiores, el nivel es-
queltico ms afectado es la tibia proximal
(varo) y, menos frecuentemente tambin
puede existir varo femoral distal y/o varo
tibial distal. Estas deformidades seas no
tienden a la correccin espontnea y la ci-
ruga fisaria es poco eficaz precisamente
porque las fisis presentan una actividad
por debajo de lo normal en estos nios.
Por tanto, una vez valorados la severidad,
progresin, nivel y origen de la deformidad
(sea, articular o mixta) y decidido un tra-
tamiento quirrgico, lo ms adecuado para
las deformidades seas son las osteotomas
correctoras. stas, dependiendo de los pex
(vrtices), debern realizarse a uno o dos
niveles si nos lo permite la longitud del seg-
mento seo. Decimos esto, porque los seg-
mentos seos en estos pacientes son muy
cortos y a veces no hay espacio material
para realizar una doble osteotoma con una
fijacin adecuada de los fragmentos. Las
osteotomas a doble nivel se indican tpica-
mente en los casos de varo tibial proximal
y distal concomitante. En los pacientes en
que, adems de la correccin, se ha indica-
do una elongacin sea, es posible aplicar
distraccin a la osteotoma correctora y rea-
lizar simultneamente ambas cosas.
Los acondroplsicos presentan una capa-
cidad osteognica muy activa por lo que
de manera extraordinaria encontramos
problemas de consolidacin tras las osteo-
tomas. Otra de las caractersticas de estos
pacientes es que, al tratarse de una pato-
loga de crecimiento de afectacin prin-
cipalmente sea, las partes blandas estn
poco afectadas y son, en general, laxas y
ms o menos redundantes. Esto hace que,
en comparacin de lo que sucede en otras
patologas, la distraccin sea sea relati-
vamente ms fcil de realizar y, por tanto,
tambin sea ms fcil y menos arriesga-
38
do el realizar la correccin aguda de las
DDAA. Por este motivo, las correcciones
angulares ms frecuentemente utilizadas
en acondroplasia son agudas, no progre-
sivas. Las frulas correctoras no han mos-
trado utilidad en los casos de genu varo en
acondroplsicos.
Hipocondroplasia. En esta displasia sea, el
genu varo es frecuente y suele tener un com-
ponente principalmente seo ms que liga-
mentoso (Fig. II-23). Esta deformidad puede
ser realmente severa y generar un importante
trastorno funcional aunque hemos visto ca-
sos espordicos de regresin espontnea de
la deformidad. Las osteotomas correctoras,
asociadas o no a la elongacin para aumentar
la estatura, son el tratamiento ms emplea-
do. La baja estatura es importante pero me-
nos marcada que en la acondroplasia.
Pseudoacondroplasia. En esta enfermedad
se observan ms y ms severas DDAA que la
acondro e hipocondroplasia. El genu varo o
valgo progresivo tanto femoral como tibial,
asociado a laxitud articular, es prcticamente
la regla (Fig. II-24). Las osteotomas correc-
toras generalmente hay que hacerlas a nivel
tibial y femoral para corregir adecuadamen-
te el eje mecnico de la extremidad. Por el ca-
rcter progresivo hay tendencia a recidiva de
las deformidades por lo que las osteotomas
deben aplazarse en lo posible a pocas cerca-
nas a la madurez.
Aqu es importante mencionar que, al contra-
rio que en otras displasias en las que se puede
aprovechar una osteotoma correctora para
elongar el segmento en cuestin, en la pseu-
doacondroplasia esto est contraindicado:
sta displasia presenta una severa afectacin
de las epfisis que podra muy probablemen-
te empeorar con el incremento de presin ar-
ticular que generan las elongaciones.

Displasias metafisarias (las de Schmidt y
McKusick son las ms frecuentes). Presen-
tan baja estatura ms moderada que en la
acondroplasia y frecuente genu varo. Ade-
ms de las osteotomas correctoras (que en
estos casos pueden aprovecharse para con-
seguir un aumento estatura), la ciruga fisa-
ria (epifisiodesis, grapado, etc.) parece tener
cierta utilidad. De todos modos siempre hay
que considerar que las fisis donde actuamos
son menos activas que las fisis normales con
lo que el efecto del frenado fisario siempre
ser menor y poco predecible.
Osteocondromatosis (enfermedad exos-
tosante). Esta entidad hereditaria est
caracterizada por la aparicin de mlti-
ples osteocondromas en el esqueleto que
dependiendo de su localizacin pueden
generar DDAA de diversa severidad y
morfologa. Las ms tpicas en las EEII son
el valgo de rodilla, tobillo (las exstosis
impiden el crecimiento normal del peron
que produce un efecto anclaje de la ti-
bia) y cadera en menor medida (Fig. II-25).
Las deformidades en las EESS tambin son
frecuentes, particularmente las debidas a
crecimiento asimtrico de los huesos del
antebrazo. Las DDAA de la osteocondro-
matosis tienden a ser progresivas y se de-
sarrollan ms activamente en el brote de
crecimiento pre-puberal.
Las osteotomas correctoras as como la ciru-
ga fisaria (frenado asimtrico del crecimien-
to) son de utilidad en estos casos. Tampoco
hay que olvidar que en los casos de acorta-
miento de peron o cbito, las deformidades
de tobillo y mueca mejoran mucho sola-
mente con la elongacin de estos segmentos
ya que ayuda a restablecer la relacin nor-
mal con la tibia y el radio respectivamente.
39
II Etiologa de las DDAA infantiles
Encondromatosis (enfermedad de Ollier).
Est caracterizada por la aparicin de ml-
tiples encondromas en el esqueleto lo que
produce DDAA, a veces, de gran severi-
dad. Puede darse de forma generalizada
pero tpicamente afecta slo a un hemi-
cuerpo lo que condiciona la muy frecuente
asociacin de Dismetras ms o menos im-
portantes a las DDAA mencionadas (Fig.
II-26). Las deformidades son progresivas
y tienden a recidivar tras las osteotomas
correctoras que suelen consolidar sin pro-
blemas incluso si se han realizado a travs
de tejido patolgico (encondroma).
Osteognesis imperfecta. En sus ml-
tiples variantes es causante de frecuentes
fracturas y abundates, y generalmente se-
veras, deformidades seas localizadas so-
bre todo en las difisis de los huesos largos
de las extremidades. Las DDAA en esta
enfermedad, son debidas a un problema
debilidad del tejido seo y no a un proble-
ma de funcin fisaria por lo que, como de-
cimos, las deformidades se producen ms
en las difisis y, adems, tienden a tener
una morfologa arciforme ms que angu-
lar propiamente dicha.
En los casos ms severos las deformidades
son muy acentuadas, progresivas y ten-
dentes a recidivar por lo que las osteoto-
mas precoces a varios niveles con fijacin
endomedular son los mtodos de correc-
cin ms habituales. Las osteotomas en
la Osteognesis Imperfecta no presentan
problemas significativos de consolidacin.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-23
Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en una paciente hipocondroplsica de 7 aos de edad.

Fig. II-24
Aspecto radiogrfico de
las EEII en un paciente
pseudoacondroplsico de 12
aos de edad. Esta displasia
asienta principalmente
en las epfisis y tiende
a producir severas
deformidades articulares
como el genu varo que se
aprecia en la imagen.

40
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-25
Osteocondromatosis. Aspecto clnico-radiogrfico de un paciente adolescente mostrando DDAA tpicas de las
EEII, principalmente un genu valgo bilateral.

Fig. II-26
Encondromatosis
(enf. de Ollier). Esta
enfermedad puede generar
importantes deformidades,
habitualmente solo en un
hemicuerpo y asociadas
a acortamientos a veces
severos.

41
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Raquitismo. Dentro de esta enfermedad hay
varios tipos entre los que destacan los raqui-
tismos Vitamina D resistentes y los raquitis-
mos por carencia, malabsorcion intestinal o
insuficiencia renal (Fig. II-27). Las deformida-
des que generan se ubican sobre todo en las
EEII y son generalmente progresivas hasta la
madurez esqueltica (Fig. II-28).
La deformidad en el fmur es habitualmen-
te arciforme (no angular) con arco de con-
vexidad antero-externa. El fmur distal en
ocasiones presenta una desviacin distal en
valgo. En cuanto a la tibia la deformidad ms
frecuente es en varo y rotacin interna con el
nivel de angulacin proximal.
El tratamiento de las DDAA en el raquitismo,
as como en la mayora de las enfermedades
metablicas (hiper e hipoparatiroidismo, hi-
pervitaminosis D, hipofosfatasia), necesita
de la ntima colaboracin de especialistas m-
dicos y quirrgicos.
Concretamente en el raquitismo, antes de
plantear el tratamiento quirrgico se inicia
tratamiento mdico, siempre dirigido por el
pediatra, con fosfatos y vitamina D (ms re-
cientemente se ha probado Hormona de Cre-
cimiento) que debe mantenerse en tanto ten-
ga efecto positivo (con frecuencia se observan
mejoras parciales de las DDAA slo con el
tratamiento mdico) y no se generen compli-
caciones como hipercalcemia, etc.
Debido al carcter progresivo de las DDAA en
el raquitismo y su tendencia a recidivar tras
las osteotomas correctoras, stas deben con-
siderarse en lo posible al final del crecimiento.
En edades ms tempranas se han probado tc-
nicas de modulacin del crecimiento (placa en
8 por ejemplo) con resultados muy promete-
dores. Debido a la morfologa arciforme de las
DDAA sobre todo en fmur las osteotomas,
con frecuencia, deben ser a doble nivel para
conseguir una correccin ms satisfactoria.
42
En el raquitismo la consolidacin de las os-
teotomas no difiere significativamente de
la observada en huesos normales aunque
se han observado retrasos de consolidacin
concretamente utilizando el fijador externo
de Ilizarov.
5. Infeccin
Los problemas infecciosos pueden afectar al
esqueleto de mltiples maneras. Una de ella
es la produccin de DDAA de los huesos lar-
gos bien de manera directa o indirecta.
Artritis spticas. En los nios, las artritis sp-
ticas tienen dos maneras principales de pro-
ducir DDAA. La primera es el dao epifisario
directo que puede conllevar incluso la des-
aparicin parcial o total de la o las epfisis que
componen dicha articulacin y, la segunda es
el dao fisario, tambin directo que puede ge-
nerar trastornos permanentes del crecimien-
to (puentes seos). En el primer caso, sobre
todo si el nio es pequeo (menos de 5 aos),
despus de tratar la infeccin de urgencia, es
aconsejable valorar la evolucin del caso ya
que la historia natural de estos casos es muy
impredecible (Fig. II-29 y II-30). Las deformi-
dades epifisarias son de difcil tratamiento (la
osteotomas correctoras intraepifisarias son
tcnicamente muy demandantes) y, por su
parte, los puentes seos fisarios responden al
tratamiento quirrgico (desepifisiodesis) peor
que los de origen traumtico, como veremos.
Sepsis meningoccica. La sepsis meningoc-
cica, sobre todo cuando se complicaba con
una Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID) era una entidad clnica de una elevad-
sima mortalidad, sobre todo en los nios de
menos de 1-2 aos, hasta hace unas dcadas
en que los tratamientos mdicos consiguieron
mejorar mucho su pronstico vital. Esto ha
hecho que actualmente veamos muchas ms
secuelas a medio-largo plazo de estas sepsis
 II Etiologa de las DDAA infantiles

entre las que destacan las necrosis de partes y puentes seos fisarios mltiples que, sobre
acras de las extremidades (pueden llegar a todo a nivel de rodillas y tobillos, pueden ge-
necesitar amputaciones), necrosis de piel y nerar graves DDAA de carcter progresivo
tejidos subcutneos de variada localizacin (Fig. II-31).

Fig. II-27
Raquitismo carencial con graves deformidades en ambas extremidades. Aspecto clnico y radiogrfico.

Fig. II-28
Tpica imagen radiogrfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en copa de cava y deformidad
arciforme (varo) de ambos fmures.

43
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-29
Secuelas de artritis sptica
de rodilla derecha en un nio
de 3 aos y cuatro meses.
En contra de lo que se podra
suponer observando los
graves daos fiso-epifisarios,
casi tres aos despus se
ha producido una notable
mejora de la angulacin
as como del aspecto de
la epfisis distal del fmur
derecho. Existe sin embargo
un discreto acortamiento del
miembro afecto.

3+4 6+10 Fig. II-30

Imgenes clnicas del mismo
caso de la figura anterior.

44
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-31
Paciente de 11 aos de edad. Secuelas de sepsis meningoccica y coagulacin intravascular diseminada
sufrida a los 6 meses de edad. Los graves y mltiples daos fisarios han dado lugar a cierres prematuros
fisarios con graves trastornos locales del crecimiento (deformidades y dismetras).

45
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

En estos casos, las desepifisiodesis son tado del intento de la fisis tibial distal de
realmente impredecibles, los frenados fisa- corregir la deformidad inicial) y un alar-
rios slo consiguen detener la progresin gamiento comparativo de la tibia afecta no
de las DDAA pero no corregirlas, y las mayor de 3-4 cm que puede requerir trata-
osteotomas aisladas en nios inmaduros miento quirrgico.
con frecuencia deben repetirse por las reci-
divas de la deformidad.
6. Enfermedad de Blount
Por ello, en caso de graves deformidades
una de las opciones ms razonables es com- Es una de las formas ms conocidas de ti-
pletar el cierre fisario y asociarlo a osteoto- bia vara proximal en nios y adolescentes,
ma correctora que, en caso de dismetra, relativamente frecuente en la raza negra
tambin puede aprovecharse para realizar (Africa, EEUU, Caribe, etc.) y muy rara en
un alargamiento. Como en los casos pos- Europa sobre todo en su forma infantil.
traumticos la deformidad es ms severa
La enfermedad de Blount consiste en un
y progresiva y ms tendente a recidivar
defecto localizado en la regin postero-
cuanto ms frtil es la fisis donde asienta
interna de la extremidad proximal de la
el puente (sobre todo alrededor de las rodi-
tibia (epfisis, fisis y metfisis) que condu-
llas) y ms joven es el paciente.
ce a una deformidad en varo de carcter
Las sepsis Estafiloccicas en nios peque- habitualmente progresivo. Es denominada
os, por un mecanismo probablemente en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco
similar al de las Meningoccicas, pueden apropiado ya que hay muchas otras enti-
tambin producir graves trastornos perma- dades, como vemos, que producen esta
nentes del crecimiento (puentes seos) que deformidad (tibia vara).
requieren un manejo similar al de stas.
Ya desde su clsico artculo en 1937, Blo-
Estmulo fisario en osteomielitis. Las in- unt repar en las diferencias entre unos
fecciones seas difiso-metafisarias en pa- pacientes y otros dependiendo de la edad
cientes inmaduros, al parecer por estmulo de presentacin, y estableci dos tipos de
de la fisis adyacente al foco sptico, pueden enfermedad:
generar un hipercrecimiento del segmento
Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y
seo afecto. Cuando la infeccin y, por tan-
3 aos).
to el hipercrecimiento, se da en la tibia se
Tipo Tardo o del Adolescente (entre 6 y
puede producir un fenmeno de anclaje
12 aos).
del peron homolateral que conduce a una
deformidad en valgo de la tibia (Fig. II-32).
En estos casos es muy aconsejable no corre-
gir la deformidad nada ms diagnosticarla
sino dar tiempo a valorar la evolucin, en
primer lugar porque la deformidad no sue-
le ser nunca grave y, sobre todo, porque con
frecuencia tienden a la mejora espontnea.
Como secuela, estas deformidades pueden
dejar una tibia en discreta S itlica (resul-

46
 II Etiologa de las DDAA infantiles

alza de
3 cm

Fig. II-32
Nia de tres aos y cuatro meses que a los 8 meses de edad present un osteomielitis hematgena aguda de
tibia izquierda. Como consecuencia se produjo un estmulo fisario que gener una tibia valga progresiva as
como una hipercrecimiento del mismo hueso. Con el paso del tiempo, la deformidad ha mejorado pero no as el
hipercrecimiento que necesit tratamiento quirrgico para compensarlo.

47
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Enfermedad de Blount Infantil (EBI)
La EBI puede ser difcil de distinguir de
otros tipos de tibia vara (displasia, meta-
bolopatas, etc.) pero, sobre todo, es fun-
damental diferenciarla del genu varo
fisiolgico, sobre todo en las edades ms
tempranas (1-2 aos). La importancia de
este diagnstico diferencial radica en que,
mientras la enfermedad de Blount es fre-
cuentemente progresiva, el genu varo fi-
siolgico prcticamente en todos los casos
se resuelve espontneamente y, por tanto,
no necesita tratamiento alguno. A pesar de
que se han descrito varios mtodos para
realizar este diagnstico diferencial (des-
taca el estudio comparativo del ngulo
metafisio-diafisario descrito por Levine y
Drennan), parece que la observacin de la
progresin de la deformidad con el paso
del tiempo parece ser, todava, el mejor in-
dicativo. En la mayora de los casos, la pro-
gresin o regresin de la deformidad est
bien definida hacia los 3-4 aos de edad y,
entonces el diagnstico y tratamiento se
pueden realizar con una mayor seguridad
y eficacia.
La EBI suele ser bilateral y la deformidad
primaria en consiste en una depresin pos-
tero-interna de la extremidad proximal de
la tibia que radiolgicamente se traduce
en una epfisis afilada, o en pico, en su
vertiente interna- asociada a una rotacin
interna ms o menos importante de la di-
fisis tibial. Con el paso del tiempo la lesin
progresa llegando a producirse puentes fi-
sarios lo que empeora el pronstico de la
deformidad (Fig. II-33).
El tratamiento con yesos correctores u or-
tesis en la enfermedad de Blount, no ha
mostrado una eficacia evidente, particu-
larmente a partir de los 4 aos de edad por
lo que no parece estar indicado.
48
Debido al carcter progresivo de la defor-
midad y a que la fisis se va daando con el
paso del tiempo hasta producirse los men-
cionados puentes fisarios, el tratamiento
quirrgico de las deformidades de la EBI
debe ser precoz, una vez se haya confir-
mado fehacientemente el diagnstico y el
carcter progresivo de la deformidad.
Entre los tratamientos quirrgicos, las os-
teotomas correctoras son los mtodos ms
usados recomendando vigilancia extrema
ante la aparicin de potenciales compli-
caciones, sobre todo las de carcter neu-
rovascular. Las osteotomas de apertura
progresiva (OAP) con fijadores externos
monolaterales son especialmente tiles en
las deformidades ms severas. n general,
las osteotomas correctoras, sean agudas o
progresivas, consiguen mejores y ms per-
manentes correcciones si se realizan aproxi-
madamente hacia los 4 aos de edad.
Los mtodos de frenado fisario asimtrico
no son predecibles en los intentos de corre-
gir la deformidad y la mayora de los auto-
res son excpticos con su uso en la EBI. Sin
embargo, puedenen ser tiles para frenar
completamente la fisis tibial proximal, y
as evitar recidivas de la DA, asociados a
la osteotoma correctora en nios mayores
de 10 aos.
En los casos de puentes seos se puede in-
tentar la desepifisiodesis aunque su impre-
decibilidad nos hace ser poco optimistas.
La distraccin fisaria goza, adems de la
progresividad y ajustabilidad de las OAP,
de otras dos ventajas: acta a nivel de la
deformidad (en la EBI, la DA se localiza en
la fisis) y no necesita osteotoma. El riesgo
de cierre fisario prematuro no aconseja, sin
embargo, utilizarla en nios muy jvenes
(<10 aos).

Enfermedad de Blount
del Adolescente (EBA)
Tambin denominada Enfermedad de Blo-
unt de comienzo tardo. Aparece entre los
6 y 12 aos de edad y generalmente produce
una tibia vara, con frecuencia monolateral y
de menor severidad que la EBI (Fig. II-34).
La deformidad tiende a la progresin has-
ta llegar a la madurez esqueltica y no se
suelen producir puentes fisarios en la evo-
lucin de la enfermedad.
Los posibles tratamientos incluyen las os-
teotomas agudas o progresivas y, especial-
mente, la distraccin fisaria que presenta
las ventajas ms arriba mencionadas con
respecto a las osteotomas. Adems el he-
cho de que estos pacientes se encuentren
cercanos a la madurez, hace que el cierre
fisario tras la distraccin no revista especial
importancia. Por este mismo motivo (edad
cercana a la madurez), los frenados fisarios
y las epifisiodesis no se suelen contemplar
en los pacientes con EBA.
7. Displasia Fibrocartilaginosa
Focal (DFF)
Descrita hace apenas dos dcadas se trata
de un proceso de origen desconocido que
genera una deformidad plstica focal loca-
lizada ms frecuentemente en la metfisis
proximal tibia (Fig. II-35) pero que tambin
puede darse en otras localizaciones como
fmur distal o tibia distal. Su historia na-
tural es variable por lo que antes de tomar
ninguna decisin ante una DFF es necesario
vigilar durante unos meses (6-12) la evolu-
cin de la deformidad. En los casos de re-
gresin lo lgico es seguir observando, por-
que probablemente llegue a normalizarse,
pero en los casos de progresin se puede
considerar el tratamiento corrector.
49
II Etiologa de las DDAA infantiles
Actualmente parece que el curetaje de la
lesin, tratando con ello de realizar una
liberacin del anclaje peristico que se su-
pone es el causante de la deformidad, est
adquiriendo cada vez ms popularidad.
Otras alternativas incluyen mtodos de
modulacin del crecimiento (grapado, pla-
ca en 8) u osteotomas correctoras que,
en nuestra opinin, deben reservarse para
nios mayores de 10 aos a no ser que la
deformidad sea muy severa.
8. Desequilibrio mecnico articular
En 1976, J. Caadell describi un tipo de de-
formidad angular localizada en radio distal
concomitante con un desequilibrio mecni-
co de la articulacin -acortamiento aislado
de cbito distal- (Fig. II-36). El mecanismo
de produccin de esta deformidad de carc-
ter progresivo parece explicarse por un fallo
(o fractura) crnico asimtrico del cartlago
de crecimiento distal del radio. A partir de
esta primera descripcin, hemos observado
deformidades de este tipo en tibia distal y
proximal y fmur proximal.
As, una de las deformidades tpicas de este
grupo est relacionada con la Pseudoartro-
sis Congnita de la Tibia: es el valgo progre-
sivo de la tibia distal, una vez consolidada
la pseudoatrosis cuando, como ocurre muy
a menudo, el peron ha quedado pseudoa-
trsico (Fig. II-37).
Como curiosidad, ciertamente enigmtica,
debemos mencionar que, en tobillo y mu-
eca, los defectos de los huesos menores
(peron y cbito) conducen generalmente
a DDAA en tibia distal (valgo) y radio dis-
tal (varo), respectivamente. Sin embargo,
no ocurre lo mismo cuando el defecto es en
los huesos mayores ya que peron y cbi-
to distales tienden a crecer sin deformidad
(Fig. II-38).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-33
Enfermedad de Blount Infantil en la tibia izda. de un paciente de 11 aos de raza negra. En las imgenes de la
derecha se puede observar la tpica apariencia radiolgica de la enfermedad; incluso parece haber un puente
seo en la vertiente interna de la fisis proximal tibial (flecha).

Fig. II-34
Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 aos de edad quien ya haba sufrido un intento
infructuoso de correccin quirrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar en las imgenes clnicas, los
cambios son menos severos que los de la EBI.

50
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-35
Displasia Fibrocartilaginosa Focal en la tibia proximal derecha en un paciente de 12 meses de edad. La tpica
impronta metafisaria en la concavidad de la deformidad es francamente visible (flecha) as como lo es en la imagen
intraoperatoria (derecha) donde se ha procedido al vaciado (seccin) del tracto fibroso que ocupa el defecto.

Fig. II-36
Deformidad de radio distal
hacia cubital en nia de
11 aos de edad como
consecuencia del cierre
prematuro y acortamiento
del cbito distal (derecha).
En la imagen de la izquierda
se puede apreciar el origen
de la lesin (fractura fisaria
Salter-Harris I de cbito
distal flecha-) producida
dos aos antes.

51
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-37
Paciente de 13 aos con
Pseudoartrosis Congnita
de tibia izquierda ya
consolidada. El desequilibrio
producido por la
pseudoartrosis del peron
(todava sin consolidar) ha
generado una desviacin en
valgo de la tibia distal de 35
muy patente radiolgica y
clnicamente.

Fig. II-38
a) Nia de 11 aos, tres
aos despus de sufrir una
epifisiolisis distal cubital
traumtica. El cierre de
la fisis distal del cbito
ha condicionado una
acortamiento significativo
del mismo y una notable
desviacin cubital del radio.
b) Fenmeno contrario. Un
acortamiento del radio por
un cierre fisario completo
tras una epifisiolisis
distal radial, no parece
haber influido de manera
significativa en el cbito
distal, que ha seguido
creciendo sin desviacin
aparente.

52

Ante estas DDAA, cuando estn ya esta-
blecidas, el tratamiento inicial consistira
en intentar restablecer el equilibrio articu-
lar (elongar el cubito, reconstruir el pero-
n). Tambin, en el caso del tobillo, es
til solidarizar el peron y la tibia distales
con un tornillo tetracortical y, en los casos
de marcada deformidad, utilizar bien la ci-
ruga fisaria (modulacin del crecimiento)
o las osteotomas correctoras.
9. Iatrogenia
Trauma fisario quirrgico. Se trata en ge-
neral de puentes seos fisarios producidos
durante el tratamiento de algn otro proble-
ma, habitualmente fracturas fisarias (Fig. II-
39) o de otras localizaciones (Fig. II-40). La
recomendaciones teraputicas, adems de
la prevencin, son las reseadas en el apar-
tado de las lesiones fisarias traumticas.
Deformidades relacionadas con alarga-
mientos seos. Dentro de las mltiples
complicaciones que pueden producirse
como complicacin de las elongaciones
seas, las deformidades de los huesos elon-
gados es una de ellas. Entre ellas destacan:
Valgo tibial en los acondroplasicos (Fig.
II-41). Son muy frecuentes y ms cuan-
to mayor es la elongacin conseguida.
Con mucha frecuencia son deformida-
des curvilneas (arciformes) que abar-
can toda la longitud de la tibia y en
casos severos requieren correcciones
bifocales para conseguir un buen res-
tablecimiento de los ejes mecnicos del
miembro inferior.
Tobillos valgos en las elongaciones ti-
biales (Fig. II-42). Deformidad muy t-
pica cuando antes de la distraccin no
se solidariza el peron a la tibia distal.
En un principio es sobre todo articular
53
II Etiologa de las DDAA infantiles
pero, con el tiempo, se puede producir
una autntica deformidad sea de la ti-
bia distal. El mejor remedio en un prin-
cipio es elongar slo el peron y con
ello suele ser suficiente. En casos ms
severos etc. las osteotomas o las tcni-
cas de modulacin del crecimiento son
los tratamientos ms adecuados.
Reseccin del peron. Cuando se necesita
injerto seo estructurado para reconstruir
algn defecto seo, a veces se utiliza un
fragmento de la difisis fibular, vascu-
larizado o no. Esto genera un potencial
desequilibrio en la articulacin del tobillo
(mortaja tibio-peronea) que puede acabar
a medio-largo plazo en una deformidad
en valgo de la tibia distal y que puede pre-
venirse en parte realizando la solidariza-
cin tibio-peronea que mencionamos en el
apartado anterior (DDAA por desequili-
brio mecnico articular).
Radiacin. Sobre todo en pacientes radia-
dos por tratamientos oncolgicos pueden
producirse cierres prematuros del cartlago
fisario vecino a la zona irradiada (Fig. II-43).
Actualmente esto es mucho ms raro con-
forme las tcnicas de diagnstico y radiote-
rapia van siendo mejores y mas seguras. Es-
tos puentes seos que a veces son difciles
de tratar por su extensin y poca respuesta
a los tratamientos de desepifisiodesis, por
lo que las osteotomas son los mtodos co-
rrectores ms recomendables.
Ciruga fisaria. Como veremos ms ade-
lante, los frenados fisarios (epifisiodesis)
permanentes o temporales, pueden com-
plicarse con la hipercorreccin al tratar
una Deformidad Angular o, tambin, con
un crecimiento asimtrico en el tratamien-
to de dismetras (Fig. II-44).
En el caso de los frenados permanentes
(Phemister) es fundamental elegir bien el
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
momento de la operacin, lo cual es par-
ticularmente difcil en las Deformidades
Angulares. En los frenados temporales,
por otro lado, debemos estar atentos al
momento de retirar el material de fijacin
para que la fisis reemprenda su actividad
una vez que la Deformidad Angular est
corregida (ver captulo VIII).
Finalmente, en las dismetras que que-
remos tratar con epifisiodesis, hay que
cuidar de hacer un frenado simtrico y
realizar un seguimiento cercano durante
el crecimiento para detectar posibles De-
formidades Angulares indeseadas lo ms
precozmente posible.
54
10. Conclusiones
Es realmente difcil, despus de ver el nme-
ro de causas que pueden producir DDAA,
poder extraer unos mensajes finales en este
apartado a modo de sumario. Sin embargo,
podramos concluir lo siguiente:
1. Tratar de conocer el diagnostico ante una
DA (poner una etiqueta) debe, siem-
pre, ser el primer paso en su valoracin.
2. Sabiendo que hay excepciones a la regla,
podemos decir que:
a. Ante una DA adquirida (no cong-
nita) con fisis sanas funcionantes y
crecimiento remanente significativo
(ms de 2 aos) es frecuente que se
produzca una tendencia a la correc-
cin espontnea.
b. Ante una DA con lesin fisaria y/o
hueso patolgico la evolucin ser
ms probablemente hacia el empeo-
ramiento o, al menos, a la no mejo-
ra espontnea.
3. Precisamente porque las excepcio-
nes no son tan infrecuentes como su
nombre indica, aunque conozcamos la
Historia Natural de una DA dada, una
pauta de espera vigilante de, al menos,
6-12 meses para valorar su evolucin
individual, es altamente recomendable
siempre antes de tomar una decisin
teraputica ms o menos agresiva. En
otras palabras, en lo posible, no decidir
nunca una intervencin tras la primera
consulta del paciente.
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-39
Fractura fisaria distal
femoral en paciente de
ocho aos de edad tratada
con agujas de Kirschner
transfisarias (izquierda).
En la imagen de la derecha,
tres aos despus, puede
apreciarse un puente
seo posterior (que ha
producido un marcado
flexo femoral distal)
localizado exactamente en
el lugar donde las agujas
atravesaban la fisis (flecha).

Fig. II-40
Lesin de la fisis trocantrica
de la cadera izquierda
(flecha) en nio de 13
aos (derecha) tras
enclavado endomedular
transtrocantrico para
tratar una fractura diafisaria
femoral ipsilateral cuatro
aos antes (izquierda).

Fig. II-41
Tibia valga bilateral
como consecuencia de
una elongacin masiva
bilateral realizada dos aos
antes, en una paciente
acondroplsica de 12 aos
de edad. Como puede
apreciarse, la apariencia
externa es menos llamativa
que la radiogrfica y la
deformidad tibial es mayor
en el lado donde el peron
no ha consolidado.

55
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. II-42
Ascenso del peron (flecha)
en la mortaja tibio-peronea
de un paciente de 15 aos
afecto de una displasia
de Schmidt que fue
sometido a una elongacin
tibial sin previamente
hacer una solidarizacin
tibio-peronea distal. El
tratamiento consisti en una
elongacin-descenso del
peron distal hasta mejorar
la congruencia articular
(centro-derecha).

Fig. II-43
Cierre fisario parcial
prematuro en el fmur
distal y genu valgo (22o)
izquierdos en una paciente
de 18 aos que 10 aos
antes haba sido radiada
por un hemangioma en la
cara externa de la rodilla
ipsilateral.

56
 II Etiologa de las DDAA infantiles

Fig. II-44
Casos de DDAA producidas como complicacin de ciruga de frenado fisario. a) Genu varo en nia de 15 aos
tras epifisiodesis interna femoral distal realizada a los 12 aos de edad para tratar un genu valgo constitucional
(Dr. C. Suarez). b) Genu valgo izquierdo como consecuencia de una epifisiodesis temporal de fmur y tibia,
realizada para paliar un acortamiento congnito derecho, que ha bloqueado la fisis tibial de manera asimtrica.
Nia de 15 aos. Epifisiodesis a los 13 aos. c) Detalle de la rodilla izquierda de la paciente mostrada en b),
donde se aprecia un deficiente frenado en la fisis tibial proximal interna que ha generado la deformidad.

57
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Lecturas Recomendadas
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 III
VALORACIN CLNICA
DE LAS DDAA INFANTILES
III
VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES
Como ante cualquier problema mdico-
quirrgico, antes de tomar ninguna deci-
sin sobre el tratamiento debemos hacer
una valoracin clnica del paciente que con-
sistir bsicamente en realizar un cuidada
historia clnica y exploracin fsica y, par-
ticularmente tratndose de las DDAA, un
estudio de imagen completo y de calidad.
1. Historia y Exploracin Fsica
Adems del interrogatorio clsico al pa-
ciente sobre que le pasa, desde cuando y
a que lo atribuye, los datos de la Historia
Clnica que nos interesan relacionados con
las DDAA incluyen informacin sobre loca-
lizacin y progresin de la DA, trastornos
funcionales para realizar las actividades co-
tidianas y sintomatologa, sobre todo dolor,
generados por dichas alteraciones. En los
nios los habitual es que no haya dolor y,
solo en casos de DDAA muy severas se pro-
ducen trastornos funcionales significativos.
Un excepcin a esta regla la tenemos en
las deformidaes del fmur distal en flexin
que, por pequeas que sean, generan habi-
tualmente un flexo de rodilla que trastoca
la marcha al no poderse completar la pa-
tada en la fase final del paso, acortando el
mismo. La consulta, por tanto suele centrar-
se en el aspecto morfolgico de la extremi-
dad y en si la deformidad va en progresin
o al contrario.
Interesa sobremanera que en esta entrevista
se aborden tambin temas de importancia
como cuales son las expectativas del pacien-
63
te y la familia en cuanto a los resultados que
esperan obtener del tratamiento. Con fre-
cuencia stas son poco realistas y estn ms
o menos alejadas de las del cirujano quien
debe explicar desde su punto de vista cuales
son los objetivos de dicho tratamiento y qu
se puede esperar del mismo. Asimismo, en el
caso de intervencionas quirrgicas, es crucial
que el paciente conozca bien en qu consisten
las tcnicas a emplear y cuales son los proble-
mas y complicaciones con que nos podemos
encontrar durante y tras el tratamiento.
Importante tambin, es conocer las prefe-
rencias del paciente sobre las tcnicas y apa-
ratos a emplear, ya que pueden conducir a
cambios en nuestras indicaciones (por ej.
nios que han sido elongados en multiple
ocasiones quiz no quieran soportar ms
fijacin externa).
El tiempo y paciencia gastados en este in-
tercambio de informacin con el paciente
siempre habrn merecido la pena.
En cuanto a la Exploracin Fsica nos inte-
resa sobre todo:
- Hbito. Es importante tenerlo en cuanta ya
que una DA puede enmascararse o exa-
gerarse por este motivo. Esto es ms fre-
cuente en las personas obesas que en las
delgadas. Es tpico por ejemplo, el genu
valgo de EEII en pacientes adolescentes
obesos(as) que en ocasiones parece muy
marcado y, en realidad, est producido
ms por el volumen de las partes blandas
de los muslos que por la deformidad sea
en s que, a veces, es inexistente.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
- Marcha. Puede estar notablemente alte-
rada en caso de DDAA incluso mode-
radas (recordar el tpico caso del flexo
femoral distal) pero sobre todo si hay
dismetra asociada. Es uno de los da-
tos clnicos que ms influye en nuestra
toma de decisiones.
- Dismetras. En el examen fsico solo po-
demos hacernos una idea, digamos, gro-
sera de la diferencia de longitud de las
EEII ya que hay muchos factores que
pueden artefactar nuestros hallazgos
(bscula plvica, rigideces o inestabilida-
des articulares). A este respecto, nues-
tros hallazgos clnicos deben ir siempre
acompaados del correspondiente estu-
dio radiolgico.
- Balance articular. Las caderas, rodillas y
tobillos del paciente deben ser exami-
nadas con mximo cuidado tratando de
descartar posibles rigideces y/o actitu-
des viciosas (caderas principalmente),
inestabilidades o simples laxitudes arti-
culares. Esto de de importancia vital a la
hora de planificar nuestro tratamiento
ya que una excelente correccin de una
deformidad angular, p. ej. valgo tibial
proximal , puede acabar en un notable
fracaso clnico si el paciente tiene una
cadera anquilosada en adduccin y no
la hemos detectado y corregido.
El examen clnico tambin nos puede
ayudar a conocer si una laxitud articu-
lar contribuye en alguna medida a la
deformidad clnica que apreciamos en
el paciente. Este es el caso de algunos
pacientes acondroplsicos en quienes
podemos apreciar rodillas varas muy
notables con una gran laxitud del liga-
mento colateral externo y apenas una
escasa o nula deformidad sea. Al igual
que al hablar de las dismetras, la in-
64
vestigacin clnica de las articulaciones
debe ser siempre competada con el ade-
cuado estudio radiolgico.
- Partes Blandas. Heridas, cicatrices, focos
de infeccin, etc. pueden condicionar la
tcnica quirrgica, el nivel de una osteo-
toma, la(s) va(s) de abordaje, etc. por lo
que deben ser cuidadosamente consig-
nadas en la hoja de exploracin.
- Otros datos que deben valorarse durante la
exploracin fsica son el trofismo de la ex-
tremidad, la suficiencia vascular perifrica
y posibles alteraciones neurolgicas cen-
trales o perifricas ya que tambin pueden
condicionar nuestras actuaciones.
2. Tcnicas de Imagen
Dra. C. Alfaro. Radiodiagnstico.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Aunque este apartado uno de los ms impor-
tantes en la valoracin de las DDAA, las tc-
nicas que empleamos rutinariamente, no son
ni mucho menos las de mayor complejidad.
Existen distintas tcnicas de imagen para
el estudio anatmico y cuantificacin de
las DDAA de entre las que destacaremos
las de ms utilidad y, por ello tambin, las
ms empleadas.
Radiologa Simple. Es el estudio por el
que se debe comenzar siempre y el ms
utilizado en el campo de las DDAA. La
Radiologa Simple de gran utilidad para:
realizar el diagnstico, estudiar el estado de
las fisis y la madurez esqueltica, valorar la
situacin de las articulaciones (caderas, ro-
dillas y tobillos), y es esencial para realizar
el Anlisis Mecnico de la Deformidad que,
por su importancia, trataremos en un apar-
tado especial.

Desde el punto de vista tcnico, la radiogra-
fas deben ser de calidad, realizadas en pro-
yecciones correctas e incluir completamente
el(los) segmento(s) objeto del estudio.
La Radiologa Simple, como el resto de tc-
nicas de imagen, est evolucionando hacia
la digitalizacin de manera que la radiogra-
fas convencionales , estn dando paso a los
sistemas de radiologa digital:
- Radiologa Computarizada (CR). En este
sistema, la placa convencional se susti-
tuye por una placa de fsforo. Tras su
exposicin en las mismas condiciones
que en un estudio convencional, los cha-
sis se procesan y se obtiene una imagen
digitalizada que puede ser almacenada
en un equipo informtico. Las ventajas
son las de los sistemas digitales en gene-
ral: posibilidad de modificar (mejorar)
las caractersticas de la imagen, lo que
minimiza repeticiones de radiografas,
capacidad de almacenamiento y archi-
vo y facilidad de intercambio (envo) de
los estudios. Por otro lado, la dosis de
radiacin por radiografa es aproxima-
damente un 10% mayor que en la radio-
loga convencional.
- Radiologa Digital Directa. Este es un
paso ms en el proceso de digitalizacin
mencionado. Se consigue mediante unos
paneles planos con detectores que reci-
ben la exposicin radiogrfica y la con-
vierten directamente en imagen digital.
Obviamente esto ahorra tiempo, espacio
y trabajo, manteniendo las ventajas ante-
riormente mencionadas de posibilidad
de modificacin de la imagen en la esta-
cin de trabajo, almacenamiento, archivo
de exploraciones y envo de los estudios
radiolgicos. Aunque parece que, con el
tiempo, con la RDD se conseguir una
reduccin ostensible de radiacin con
65
III valoracin clnica de las DDAA infantiles
respecto a la radiologa convencional, en
el momento actual las dosis de radiacin
con ambos sistemas son comparables.
Ante una DA, nuestra solicitud al Servi-
cio de Radiologa debe comprender los si-
guientes estudios de Radiologa Simple :
- Telerradiografas de ambas Extremida-
des Inferiores (EEII) en bipedestacin
en proyecciones Antero-Posterior (AP) y
Lateral (L). Consiste en la toma de ima-
gen radiogrfica de las EEII completas
con el paciente en bipedestacin con car-
ga simtrica de ambos pies en el suelo.
La distancia tubo-placa es de 1,8-2 me-
tros y la imagen debe incluir las caderas
proximalmente y los tobillos distalmente
(Fig. III-1). Precisamente por la distancia
tubo-placa mencionada y otros factores
variables (grosor de partes blandas, cam-
bios en el centrado, etc.), este mtodo
tiene la desventaja de producir una mag-
nificacin significativa (hasta un 15%)
difcil de calcular con exactitud. Para mi-
nimizar esta distorsin se han propuesto
frmulas matemticas y el uso de reglas
radioopacas que, idealmente, deberan
estar adheridas directamente a la extre-
midad del paciente. Para este estudio,
las EEII deben estar en rotacin neutra
y con las rodillas en extensin completa.
Insistimos en este punto, ya que los cam-
bios en la rotacin producen, a su vez,
cambios significativos en la angulacin
en la imagen radiogrfica (Fig. III-2) y
una mnima flexin de la rodilla puede
acortar notablemente esa extremidad en
la radiografa.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. III-1
a) Telerradiografa de EEII completas ortostticas A-P mostrando unas EEII normales en un paciente de 4 aos
de edad. La lnea de puntos sobre la EI derecha muestra su eje mecnico que, a esta edad, con frecuencia
esta levemente lateralizado.
b) Estudio similar en otro paciente varn de 2 aos y 3 meses de edad, pero en este caso mostrando los tipicos
rasgos de una incurvacin tibial posterointerna con el, tambin tpico, acortamiento tibial asociado.

66
 III valoracin clnica de las DDAA infantiles

Fig. III-2
Importancia de la postura del paciente en la medicin radiogrfica de las deformidades angulares. Varn de 16
aos con genu valgo postraumtico derecho.a) Si en el momento del disparo la EID est en rotacin externa el
genu valgo ser de 6. b) Si, por el contrario la EID est en rotacin interna el ngulo ser de 24 c) Finalmente si
la radiografa se hace en la postura correcta (rotacin neutra) el ngulo medido ser de 16, que es el valor real.

Si hubiera dismetras de importancia es til ir asociados a la DA. De hecho, la TC se con-

emplear suplementos en la extremidad ms
corta hasta equilibrar la postura del paciente.
- Radiografas del(los) hueso(s) afectos tam-
bin en proyecciones AP y L asegurando
que la posicin de la extremidad del pa-
ciente sea correcta en cada proyeccin.
- De cara a estudiar la movilidad articu-
lar y posibles inestabilidades/laxitudes,
pueden ser de mucha utilidad las radio-
grafas forzadas en abduccin-adduccin
de caderas y varo-valgo de rodillas.
- Radiografa de carpo izquierdo para deter-
minar la edad sea. Aunque hay muchos
otros, probablemente, el mtodo/atlas de
Greulich-Pyle sea todava el ms utilizado.
Tomografa Computarizada (TC). Se utiliza
fundamentalmente para estudiar y medir
posibles trastornos rotacionales que puedan
sidera la tcnica de eleccin en el estudio de
estos problemas de fmur y tibia.
La TC ha experimentado un avance tenol-
gico extraordinario en los ltimos aos. B-
sicamente consiste en un tubo emisor de Rx
que gira alrededor del paciente y unos detec-
tores que recogen la radiacin que atraviesa
al paciente. Los datos se recogen de forma
continua y se obtiene directamente una ima-
gen digital multiplanar: axial (transversal),
coronal (anteroposterior) y sagital (lateral).
Actualmente la TC disponible se denomi-
na Helicoidal, haciendo referencia al movi-
miento aparente del tubo de Rx durante la
exploracin y Multicorte o multidetector, lo
que proporciona la ventaja de la rapidez en
los estudios (10-20 segundos por estudio) y
realizacin de reconstrucciones (2-D y 3-D)
de gran calidad. Adems las mediciones
obtenidas con la TC actual se pueden consi-

67
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

derar exactas (sin magnificaciones) pero de importancia. Aunque la TC, como decimos
cara a valorar dismetras y angulaciones de dura pocos segundos, es vital que el pacien-
las EEII, la TC presenta el inconveniente de te est inmvil ese lapso de tiempo para
que se realiza en decbito y no en bipedesta- evitar mediciones errneas.
cin como la telerradiografias.
Resonancia Magntica. No es una tcni-
En los estudios de la rotacin de las EEII ca rutinaria en el estudio de las DDAA. Se
(perfil rotacional) las medidas ms tiles y considera de eleccin, sin embargo, para
utilizadas son: la valoracin de posibles problemas de las
partes blandas articulares (ligamentos, car-
- ngulo de Anteversin femoral: es el formado
tlago articular, etc.) y, trastornos del cart-
por el eje del cuello femoral y la tangente al
lago de crecimiento, sobre todo los puentes
margen posterior de ambos cndilos femo-
seos fisarios. Efectivamente, aunque con
rales (Fig. III-3a). Este ngulo es muy varia-
radiologa simple y TC podemos sospechar
ble dependiendo de la edad del paciente y
e incluso detectar los puentes seos fisarios,
pasa de unos 30-35 al ao de edad hasta
los estudios ms finos y detallados de estos
los 10-15 al final del desarrollo.
problemas se consiguen con la RM.
- Angulo de Rotacin Tibial: es el formado por
Sin entrar en detalles tcnicos que no vie-
la tangente al borde posterior de la epfisis
nen al caso en este trabajo, diremos que,
tibial y la lnea bimelolar (Fig. III-3b). Este
en lo referente a los trastornos fisarios y su
ngulo tambin vara con el crecimiento y,
tratamiento, la RM nos ayuda fundamen-
desde una rotacin prcticamente neutra
talmente en dos aspectos:
en el nacimiento, se llega a unos valores
normales de 15-20 de rotacin externa en - Deteccin de daos fisarios previos a la for-
la madurez macin de puentes seos (Fig. III-4a). Esto,
que sera de mxima importancia para al
- Angulo de Rotacin de la Rodilla: ngulo for-
tratamiento preventivo o profilctico de
mado por la tangente bicondlea posterior
los puentes fisarios, es por otro lado muy
y la tangente epifisaria tibial posterior (Fig.
difcil ya que, an detectando el dao, el
III-3c). El valor normal es de unos 5 de ro-
comportamiento fisario ulterior es muy
tacin externa tibial con respecto al fmur.
impredecible. En otras palabras es muy di-
Aunque ciertamente puede contribuir en
fcil saber qu lesin fisaria va a producir
cierta medida en los trastornos rotaciona-
un puente y por otro lado que puente va a
les de las EEII, este ngulo no suele ser
producir deformidad en el futuro o si una
tomado en cuenta en la prctica clnica al
deformidad debida a un puente seo va a
estudiar los perfiles rotacionales.
regresar espontneamente o no.
Es muy importante que el estudio sea com-
- Valoracin de puentes seos ya forma-
parativo ya que, como vemos, los valores de
dos. Esta es la funcin donde la RM es
las rotaciones varan notablemente de un
de mxima utilidad y de eleccin ante
estadio del crecimiento a otro. Tampoco en
otros mtodos de imagen (Fig. III-4 b,c).
los valores normales, especialmente en ni-
Concretamente, con la RM podemos es-
os, hay un consenso generalizado motivo
tudiar su extensin y localizacin (ma-
por el que la comparacin con la extremi-
peo), para, de esa manera, planificar
dad normal (si la hubiera) cobra particular

68

el tratamiento lo mejor posible. Estos
mapeos de los puentes seos se pueden
realizar manualmente, analizando uno
por uno todos los cortes que nos pro-
porciona la RM -tarea que puede llevar
muchas horas-, o con el uso de aplica-
ciones informticas que hacen este tra-
bajo por nosotros.
Adems de lo mencionado otra gran ven-
taja ya conocida de la RM es la ausencia de
radiaciones ionizantes. Por otro lado la RM
tiene algn inconveniente como la duracin
de la prueba que puede obligar a anestesiar
a los nios ms pequeos. Finalmente, de-
pendiendo de las economas locales, la RM
puede ser poco disponible y accesible por
su mayor coste ecommico .
Artrografa Intraoperatoria. En ocasio-
nes, debido que en los pacientes inmaduros
suele haber partes de las epfisis todava sin
osificar, la radiologa convencional puede
llevarnos a error en las medidas. Esto es
particularmente cierto en DDAA del codo
(Figs. III-5 y III-6) y en la enfermedad de
Blount infantil donde la parte medial no
osificada de la epifisis proximal tibial puede
hacer que, en las radiografas, la deformi-
dad en varo parezca mayor que la que es en
realidad. Para valorar esta circunstancia po-
demos hacer uso de la RM o, para nosotros
preferible, una artrografa aprovechando la
misma anestesia de la ciruga correctora.
69
III valoracin clnica de las DDAA infantiles
Lecturas Recomendadas
1. Borsa JJ,Peterson HA, Elman RI. MR Imaging
of physeal bars. Radiology 1996;199:683-687.
2. Ecklund K, Jaramillo D. Patterns of prematu-
re physeal arrest:MR Imaging of 111 children.
AJR 2002;178:967-972.
3. Hinterwinmer S,Graichen H, Vogl TJ, Abolma-
ali N. An MRI-based technique for assessmen
of lower extremity deformities-reproducibi-
lity, accuracy, and clinical application. Eur
Radiol 2008; 18:1477-1505.
4. Muoz J. Atlas de mediciones radiogrficas
en ortopedia y traumatologa. McGraw-Hill
Interamericana, Mexico DF 1999.
5. Peterson HA. Ephyseal growth plate fractu-
res. Captulo 5- Evaluation. Springer-Verlag,
Nueva York-Berln 2007.
6. Resnick D. Huesos y articulaciones en ima-
gen. Tcnicas diagnsticas. Ed. Marban, Bar-
celona 2001
7. Tardaguila FM, del Cura JL. Radiologa oto-
pdica y radiologa dental:una gua prctica.
M. SERAM. Ed. Panamericana, Madrid 2005.
8. Kalra MK, Maher MM, Toth TL et al. Strategies
for CT radiation dose optimization. Radiolo-
gy 2004; 230:619-628.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. III-3
Medida del perfil rotacional en una paciente de 11 aos con una leve anteversin femoral derecha en la tipica
evolucin hacia la normalidad.
a) ngulo de anteversin femoral de 25.
b) ngulo de rotacin tibial de 22.
c) ngulo de rotacin de la rodilla de 2.

Fig. III-4
La RM es muy til en la deteccin de las lesiones fisarias pero predecir el comportamiento futuro de esas lesiones
sigue siendo muy difcil en el momento actual.
a) RM de rodilla izquierda en un nio de 12 aos donde se aprecian dos lesiones fisarias agudas (vertiente interna
de fmur y tibia) tras un traumatismo deportivo (flechas).
b) Aunque las dos lesiones han generado una irregularidad fisaria, solo la lesin tibial ha producido un trastorno
permanente del crecimiento (puente seo fisario) (*).
c) Imagen radiogrfica donde se aprecia la tibia vara producida por el mencionado puente seo fisario tibial
interno. Tambin en este caso queda patente que, aunque con la radiografa simple sea posible suponer la
existencia de un puente, su localizacin y extensin se aprecian con mucha mayor exactitud y detalle con la RM.

70
 III valoracin clnica de las DDAA infantiles

Fig. III-5
Utilidad de la artrografa intraoperatoria en un paciente de 12 aos de edad afecto de un codo varo postraumtico.
a) En la radiografa el ngulo de la supuesta lnea articular (LA) con el eje anatmico humeral era de 53. b).
Sin embargo tras realizar una artrografa intraoperatoria, dicho angulo disminua casi 10 grados ya que la lnea
articular real (LA real) quedaba modificada por el cartlago invisible a los Rx convencionales. c). La osteotoma
correctora, por tanto se planific con referencia a la deformidad real. d). De esta manera la deformidad no se
hipercorrigi que es lo que hubiera sucedido de haber utilizado solo las referencias de la radiografa convencional.

Fig. III-6
Aspecto clnico del codo del paciente de la figura anterior antes (arriba) y 4 m despus (abajo) de la ciruga.

71
 IV
ANLISIS MECNICO
DE LAS DDAA
IV
ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA
Es uno de los pasos cruciales en el estudio y
valoracin de las DDAA y, de que est correc-
tamente realizado, depende en gran medida
el xito o fracaso del tratamiento. Obviamente
est basado en las pruebas de imagen mencio-
nadas, sobre todo las de radiologa simple.
En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser:
o Sencillo: dentro de la fiabilidad y efi-
cacia de las pruebas de imagen, stas
deben ser tan fciles de realizar e in-
terpretar como sea posible. La com-
plejidad excesiva es, en nuestra opi-
nin, algo ms negativo que positivo.
o Completo: Debe basarse en un exa-
men fsico completo y las pruebas
de imagen que se indican en el apar-
tado anterior siempre en planos An-
tero-Posterior (coronal) y Lateral.
Adems debe incluir un estudio de
las extremidades completas no solo
del hueso deformado para descartar
otras deformidades menores, pro-
blemas articulares, etc.
o Realista: Debemos saber que ninguna
de las tcnicas de imagen y de medi-
cin, est exenta de errores intra e in-
terobservador, tanto en la valoracin
de longitudes como de ngulos. Por
tanto, aunque hayamos realizado un
exhaustivo anlisis y planificacin
de la DA, es importante conocer y
asumir esta limitacin y hacer con-
troles durante el tratamiento para, si
es posible, realizar los ajustes en la
correccin que fueran necesarios.
75
1. Parmetros
Aunque hay muchos ms datos que pode-
mos medir y determinar en las DDAA, los
que ms nos interesan, porque pensamos
que son suficientes, son slo unos cuantos
(Fig. IV-1).
1.1 Eje Mecnico de la Extremidad
Inferior (EM). En el plano Antero-
Posterior (AP) es la lnea que une el
centro de la cadera (epfisis femoral
proximal) con el centro del tobillo
(cpula astragalina).
En una EI normal este eje debe pasar
por el centro de la rodilla. En caso de
no ser as, se mide la Desviacin del
EM que es la distancia horizontal (en
cm) desde el centro de la rodilla a la
interseccin con el EM (puede ser
lateral o medial). Hay discrepancias
sobre si esta medida se debe realizar
en telerradiografas de las extremi-
dades inferiores en apoyo bipodal o
monopodal. A nosotros nos parece
que es suficiente con la radiografa
bipodal, posicin que, adems, es
ms reproducible que la monopodal
(menos sujeta a artefactacin por pe-
queos cambios en la postura).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre la lnea articular de un

hueso (proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente. En el fmur proximal, por
su peculiar anatoma, se utiliza el ngulo crvico-diafisario (ACD) que es el formado
entre los ejes del el cuello y de la difisis femoral.

Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos:

Proximal Distal
o Fmur 115-135(ACD) 80-88(valgo)
o Tibia (AP) 90 90
o Tibia (L) 85 (procurvatum) 80 (recurvatum)

Los valores normales de los AED para el f-
mur en plano Lateral (sagital) estn menos
definidos porque los puntos de referencia
son ms difciles de determinar por lo que
lo ms adecuado es utilizar como referen-
cia el fmur contralateral siempre que ste
sea normal. Este gesto de comparar con la
extremidad normal, es recomendable ha-
cerlo tambin con el resto de los ngulos ya
que, como hemos visto, los valores norma-
les presentan rangos que en alguna locali-
zacin son poco concretos (por ejemplo, el
ACD en el fmur proximal).
Tambin, como hemos comentado anterior-
mente, las epfisis todava muy inmaduras
presentan un componente cartilaginoso im-
portante que puede engaarnos a la hora
de medir el ngulo epfiso diafisario de un
hueso. Cuando sospechamos que esto pue-
de ocurrir, no podemos basarnos en la mera
imagen radiogrfica que como se sabe nos
muestra solo los contornos seos, no car-
tilaginosos, de un hueso. Por ello, en estas
situaciones, la RM o la artrografa intraope-
ratoria, nos ayudarn a conocer la deformi-
dad real que casi siempre ser menor que la
medida en la radiografa.
Hay autores que en vez de medir el ACD
en el fmur proximal, valoran el ngu-
lo formado por la lnea centro de cabeza
femoral-punta de trocnter y la difisis
femoral que en condiciones normales es
de 90 aproximadamente. Nosotros pre-
ferimos medir el ACD ya que la elevacin
o descenso del trocnter mayor se puede
producir en nios sin que haya alteracin
significativa del ACD, es decir, sin que
haya una DA como tal. A este respecto, son
mencionables las llamadas Coxas Varas
Funcionales que con frecuencia se dan en
nios en los que, por variadas razones, se
ha producido un trastorno del crecimiento
epifisario mantenindose un crecimiento
trocantrico normal. En muchos de estos
casos, el ACD est en el rango de valores
normales y, sin embargo, el ngulo men-
cionado (cabeza-trocnter-difisis) est al-
terado sin que haya una DA real. Ni que
decir tiene que, en estos casos, si necesita-
mos una correccin lo que tendremos que
hacer es descender el trocnter mayor sin
modificar el ACD de esa cadera (Fig IV-2).

76
 IV Anlisis mecnico de las DDAA

Fig. IV-1
Esquema donde se resumen los parmetros fundamentales en el anlisis mecnico de una Deformidad Angular
y los valores normales de los mismos.
EM: Eje Mecnico EA:Eje Anatmico AED: ngulo Epfiso-Diafisario ACV: ngulo Crvico-Diafisario.

77
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. IV-2
Nia de 12 aos afecta de secuelas de Necrosis Avascular de la cabeza femoral en un contexto de Luxacin
Congnita de Cadera intervenida.
a) Coxa Vara funcional. El ACD es normal (125) pero el trocnter mayor est ascendido.
b) 12 meses tras un descenso quirrgico del trocnter mayor, sin osteotoma del cuello, el aspecto del fmur
proximal se ha normalizado ostensiblemente. De haber corregido la deformidad con una osteotoma de
cuello, se habra generado una coxa valga inaceptable. En estos momentos la paciente est pendiente de una
tectoplastia para corregir la displasia acetabular que presenta.

78

1.3 ngulo de Orientacin de la Inter-
lnea Articular. Es el ngulo forma-
do entre la interlnea articular y la
horizontal, con el paciente en bipe-
destacin. En condiciones normales,
las interlneas de rodilla y tobillo de-
ben ser, en el plano AP, paralelas a
la horizontal por lo que este angulo
debe aproximarse a 0 en ambas ar-
1.6 Rotacin de las EEII. Debe medirse
ticulaciones. En el plano Lateral no
deberamos hablar de ngulos de la
interlnea articular de rodilla y tobi-
llo ya que las lneas articulares de f-
mur y astrgalo son curvas. De todos
modos en el plano lateral la rodilla,
la tibia proximal presenta una incli-
nacin posterior de 5 mientras que,
en el tobillo, la tibia distal presenta
una inclinacin posterior de unos 10
aproximadamente.
1.4 Eje Anatmico de un segmento
seo (EA). Es la lnea que transcurre
por el centro de la difisis de un seg-
mento dado. En una EI normal, estos
ejes (y, por tanto, las difisis tambin)
son rectos en la tibia en ambos planos
y en el fmur en el plano AP. El EA fe-
moral en el plano L es discretamente
curvo con la convexidad anterior.
Adems de estos datos relacionados directa-
mente con la angulacin, es importante po-
ner atencin en los siguientes parmetros:
1.5 Longitud Comparativa de las EEII.
Obviamente es la diferencia de lon-
gitud, si es que existe, entre las dos
EEII del paciente. Debe medirse,
como ya se ha mencionado, con te-
lerradiografas de calidad, con el
paciente inmvil en bipedestacin
y, si es necesario, con un suplemento
79
IV Anlisis mecnico de las DDAA
(alza) en la EI ms corta que permita
al paciente estar cmodo y tomar la
imagen con ambas rodillas comple-
tamente extendidas. Las medidas de-
ben quedar reflejadas en el historial
del paciente cada vez que se tomen,
detallando la longitud de cada seg-
mento y la longitud del suplemento
empleado si fuera ese el caso.
siempre comparativamente por las
notables modificaciones que se dan,
incluso entre individuos de la misma
edad. La prueba ms adecuada para
medir la rotacin de los huesos de las
EEII es la TAC (Fig. IV-3). En realidad
basta con hacer cortes a idnticos ni-
veles en ambas EEII con el paciente
completamente inmvil. Los nive-
les, digamos, esenciales son: cuello
femoral, cndilo femoral, meseta
tibial y piln tibial. De esta manera,
usando una aplicacin informti-
ca habitualmente disponible en las
mquinas actuales, podemos medir
comparativamente los ngulos de ro-
tacin femoral, tibial y global (cuello
femoral-piln tibial) de ambas EEII.
Los ngulos que consideramos den-
tro de la normalidad y que son va-
riables en los nios en funcin sobre
todo de la edad y el sexo son de entre
15 y 40 de anteversin femoral y
alrededor de 15 de rotacin externa
tibial. La evolucin normal es hacia
la rotacin externa del miembro con
el crecimiento del individuo, es de-
cir, la anteversin femoral tiende a
decrecer y la rotacin externa tibial,
a incrementarse levemente.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
1.7 Traslacin. Sobre todo en consolida-
ciones viciosas tras fracturas puede
quedar una deformidad no solo an-
gular (con o sin componente rotacio-
nal asociado) sino tambin con una
traslacin de los extremos fractura-
rios (Fig. IV-4) que, como veremos,
pueden generar confusin y compli-
caciones a la hora de determinar el
pex o vrtice real de la deformidad.
1.8 Componente articular de la DA. En
casos de inestabilidades o laxitudes
ligamentosas significativas, sobre
todo en rodilla, parte de la deformi-
dad global de la extremidad puede
deberse a la angulacin a nivel de la
propia articulacin (bostezo) que
podemos medir en las radiografas
de EEII completas ortostticas.
Adems, puede haber deformidades epifi-
sarias que pueden contribuir a aumentar a
aminorar la deformidad global de la EEII
y que deben contemplarse y consignarse
en el anlisis completo de la deformidad.
En las displasias seas y la enfermedad de
Blount, hay que tener muy en cuenta esta
posibilidad.
En la Fig. IV-4 tratamos de resumir en una
imagen un ejemplo de alteracin de varios
de los parmetros mecnicos que hemos
mencionado hasta ahora para compararla
con la normalidad (Fig. IV-1 y IV-2).
80
2. pex de la Deformidad Angular
2.1 Concepto
El pex (o vrtice) de una DA es el pun-
to de interseccin de los ejes anatmicos
proximal y distal de un determinado seg-
mento seo.
Una deformidad en un segmento seo pue-
de tener un pex o vrtice (deformidad mo-
noapical) o varios (multiapical), pudiendo
llegar tericamente a un nmero infinito de
pex en las deformidades arciformes.
2.2. Determinacin del (los) pex
de una DA en un segmento seo
Definir este punto en ambos planos AP y
L, y definirlo correctamente, es de crucial
importancia en el tratamiento de las DDAA
porque es a ese nivel donde idealmente
debe hacerse su correccin.
Los pasos seran los siguientes:
1. Trazar las lneas articulares proximal y
distal del hueso en cuestin (en el f-
mur proximal, trazar el eje del cuello).
2. Trazar las lneas diafisarias segn los
valores normales de los AED o del
ACD en fmur proximal. Si las lneas
diafisarias se cruzan en un solo punto den-
tro del hueso, ste corresponder al pex,
y la deformidad ser por tanto monoapical
(un pex). (Fig. IV-5)
 IV Anlisis mecnico de las DDAA

Fig. IV-3
Cuando las DDAA presentan
un componente rotacional,
la TAC es de gran utilidad
para valorar y planificar la
correccin como vemos
en este caso de tibia vara
extrarrotada constitucional
del adolescente (mujer, 14
aos).

Fig. IV-4
Ejemplo de alteracin
mecnica de EI izda.
Deformidad Angular medio-
diafisaria tibial izquierda tras
un fracaso de elongacin
tibial que presenta un eje
mecnico de la EI izda
desplazado externamente
2,5 cm del centro de la
rodilla. El eje anatmico
de la tibia presenta una
angulacin en valgo de
15 con un componente
traslacional (imagen de la
derecha con los bordes de
los fragmentos resaltados
en el foco de fractura) y
la lnea articular del tobillo
izquierdo presenta una
angulacin en valgo de 15.
Adems la longitud de la EI
Izda es 2,7 cm ms corta,
comparativamente con la
derecha.

81
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. IV-5
Deformidad Angular Monoapical tibial derecha. Secuelas de elongacin masiva. Nia 14 aos, acondroplasia.
Nivel: metafiso-diafisario proximal
Direccin: Valgo
Magnitud: 23

82

3. Si las lneas diafisarias no interseccionan
dentro del hueso deberemos tratar de
encontrar un segmento diafisario inter-
medio y trazar su eje anatmico (que
debe ser recto excepto en el fmur Late-
ral). En caso de deformidad biapical esa
lnea interseccionar, dentro del hueso,
con las lneas diafisarias prxima y distal
en dos puntos que correspondern a los
dos pex de la deformidad (Fig. IV-6).
4. En caso de mltiples angulaciones (tres
o ms), en vez de un segmento interme-
dio habr varios y sus ejes anatmicos
de cruzarn en tantos puntos como pex
tenga la deformidad. Este es un caso
realmente raro en la prctica clnica.
5. Finalmente, y esto no es tan excepcio-
nal, la deformidad puede ser curvilnea
(tambin llamada arciforme o circular).
En estas deformidades el nmero de
pex es, por definicin, infinito y, por
tanto, su determinacin clnica prcti-
camente imposible. Con fines prcticos,
lo recomendable en una deformidad
curvilnea es realizar los dos primeros
pasos y tratar de encontrar una lnea
recta que cruce dentro del hueso con
las lneas proximal y distal y que, en lo
posible transcurra en toda su longitud
dentro de la difisis. De esta manera
convertiramos una deformidad mul-
tiapical en una solo biapical lo que, con
vistas al tratamiento quirrgico, es de
gran importancia (Fig. IV-7).
83
IV Anlisis mecnico de las DDAA
Sobre todo en las DA monoapicales, puede
darse una circunstancia que merece la pena
mencionar porque ocurre no infrecuen-
temente. Se trata de las DA con traslacin
asociada (tpico en consolidaciones viciosas
postfractura o postosteotoma) donde el
pex aparente no debe confundirnos con
el pex real (Fig. IV-8).
Para completar el anlisis mecnico de la
deformidad, una vez determinado el o los
pex de la misma (normalmente en cm des-
de la lnea articular correspondiente), debe-
mos determinar y consignar los siguientes
parmetros:
- Plano y direccin de la angulacin: Varo o
Valgo en plano AP y procurvatum (ante-
curvatum) o recurvatum en el plano L.
- Grados de angulacin a nivel de cada pex,
lo que nos da una idea exacta de la se-
veridad de la deformidad.
Estos pasos, as como la planificacin del
tratamiento, se han realizado siempre y se
siguen realizando de una manera manual
(dibujando las lneas y midiendo los ngu-
los sobre un calco de la radiografa) pero ac-
tualmente se van desarrollando aplicacio-
nes informticas que hacen la misma tarea
pero de una manera mucho ms eficiente
y exacta. En el apartado dedicado a la pla-
nificacin mecnica se detallan los requeri-
mientos tcnicos para estos menesteres.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. IV-6
Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos.
Doble nivel: metafiso-diafisario proximal y distal
Direccin: Varo
Magnitud: 33 proximal, 12 distal

84
 IV Anlisis mecnico de las DDAA

Fig. IV-7
Deformidad Multiapical Tibial bilateral. Raquitismo carencial. Varn de 9 aos. El nivel de la DA es mltiple
(izquierda) pero con fines prcticos, convertimos la DA en biapical artificialmente (derecha).
Direccin de la Deformidad: antecurvatum.
Magnitud: 35 proximal, 45 distal

85
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. IV-8
En las DDAA con componente traslacional (tpico en fracturas y algunas osteotomas mal consolidadas), el
pex parece encontrarse a nivel del foco de fractura (pex aparente) pero, si lo determinamos correctamente,
veremos cmo el pex real est en otra localizacin (derecha).

86

3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real
Una vez desarrollado el tema de Anlisis de
las DDAA, conviene detenerse aunque sea
un momento a distinguir la Deformidad
Clnica (la que se ve en el paciente exter-
namente) de la Deformidad Radiolgica (la
apreciada en los estudios de imagen) y la
DA Real del hueso en cuestin.
Generalmente, estas tres deformidades es-
tn, como es obvio, directamente relacio-
nadas pero, en ocasiones, las diferencias
son notables y pueden dar lugar a confu-
siones indeseadas.
La Deformidad Clnica lgicamente viene
influenciada por la deformidad del hueso
pero tambin por el volumen de las par-
tes blandas (obesidad), las deformidades
compensatorias del mismo hueso o de los
otros huesos de la extremidad y trastornos
articulares que pueden hacer que veamos
una DA que no tiene nada que ver con la
real del hueso (Fig. IV-9).
Tambin la deformidad radiolgica puede
ser engaosa cuando por ejemplo, las epfi-
sis estn poco osificadas bien por inmadu-
rez o debido a alguna patologa. Como los
Rayos X solo detectan la porcin calcifica-
da del hueso, nuestras mediciones pueden
ser errneas con respecto a la deformidad
real (incluyendo el cartlago que no ven
los Rayos X).
Un ejemplo tpico es la enfermedad de Blo-
unt Infantil. En ella, la DA real puede ser
menor que la radiolgica y mayor que la
clnica. La primera diferencia se explica por
el componente cartilaginoso que pasa des-
apercibido a las radiografas (como hemos
dicho, puede detectarse con artrografas o
con RM) y, la segunda, por la frecuente de-
formidad compensadora del fmur distal
en valgo y la hipertrofia meniscal interna
87
IV Anlisis mecnico de las DDAA
que tratan de corregir la DA tibial proxi-
mal (Fig. IV-10).
Ni que decir tiene, que la deformidad que
nos interesa analizar y corregir con la ma-
yor exactitud posible es la Deformidad
Real del hueso afecto.
Lecturas Recomendadas
1. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elon-
gacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona.
Ediciones Universidad de Navarra, 1990.
2. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid:
Ergon, 2003.
3. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes
de miembros inferiores en la infancia. Ma-
drid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortop-
dica y Traumatologa, 1981.
4. Hensinger RN. Standards in Pediatric Or-
thopedics. New York: Raven Press, 1986
5. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie
J, Bhave A. Deformity Planning for Frontal
and Sagital Plans Corrective Osteotomies.
Ortho. Clinics North Am 1994;25:425-465.
6. Paley, D. Principles of Deformity Correc-
tion. Nueva York: Springer, 2004.
7. Peinado A. Torsin y angulacin de las EEII.
En J de Pablos, Gonzlez P. Apuntes de Orto-
pedia Infantil. Madrid:Ergon, 2000: 223-230
8. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular De-
formities of the Lower Extremities (libro
Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Or-
thopaedic Society of North America, 1999.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. IV-9
Caso de importante discordancia entre la notable deformidad radiolgica y la deformidad clnica que es
apenas detectable en la exploracin. La tibia vara que presenta el paciente se ve compensada parcialmente
por el fmur valgo lo que hace que la deformidad externa sea poco aparente a pesar de la interlnea de rodilla
oblcua. Adems, el volumen de los muslos y piernas de la paciente disimula el moderado varo global de la
extremidad que se puede comprobar por la medializacin del eje mecnico de la EI izda.

88
 IV Anlisis mecnico de las DDAA

Fig. IV-10
En la Enfermedad de Blount Infantil, La deformidad tibial que observamos en las radiografas (derecha) es con
frecuencia mayor que la deformidad real que se pone de manifiesto mediante RM o artrografas intraoperatorias
(centro) debido a la porcin epifisaria no osificada. Por otra parte, debido sobre todo a la deformidad
compensadora en el fmur distal, el eje mecnico del miembro y sus contornos (*) quedan apenas alterados
(izquierda) mostrando una severidad engaosamente menor que la de la deformidad real.

89
 V
MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES.
GENERALIDADES
V
MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES
1. Principios
Antes de seguir desarrollando los distintos
puntos de este proceso, no debemos perder
de vista lo que en nuestra opinin deben ser
caractersticas fundamentales del mismo. El
manejo de las DDAA debe ser:
- Sencillo. Como ocurra con el anlisis
mecnico, la planificacin y ejecucin
del tratamiento quirrgico corrector
de las DDAA debe estar, en lo posi-
ble, al alcance de todos. Esto debe ser
as particularmente en lo referente a la
planificacin mecnica que se nos an-
toja excesivamente complicada en algu-
nos tratados publicados en los ltimos
aos. Como deca el viejo consejo: En
ciruga, una tcnica es buena en tanto
en cuanto es buena para todos.
- Completo. El manejo de un miembro
deforme debe contemplar todas las de-
formidades (angulares, rotacionales,
etc.), no solo una parte de ellas. Por
otro lado, tenemos que tener en cuen-
ta, no solo los aspectos mecnicos sino
muchos otros que veremos en las si-
guientes lneas (capacidad osteognica,
abordajes, medios de fijacin)
- Realista. Este es un aspecto de mxima
importancia. Aunque no dejamos de
insistir en que la planificacin es esen-
cial cuando nos enfrentamos a una DA,
tenemos que asumir nuestras limitacio-
nes y reconocer que es muy difcil re-
producir exactamente en el quirfano
lo que hemos dibujado en un esquema
en nuestro despacho. Hay muchos fac-
93
tores que hacen que esto sea as: erro-
res y malinterpretaciones en el anlisis
(muchos inevitables) e imperfecciones
tcnicas, destacan entre otros. Por tanto,
no debemos extraarnos de que los re-
sultados finales sean slo parecidos a lo
que habamos planificado por bien que
hayamos operado al paciente. Ahora
bien, menos nos debemos extraar de
que sin planificacin, el resultado no se
parezca en nada a lo deseable.
- Consciente de que la DA asienta sobre
hueso inmaduro. Por ello, en nuestros
planificacin y tratamiento debemos
tener en cuenta siempre las posibles
recidivas o progresin de correcciones
insuficientes.
2. Primeras Cuestiones
en la Toma de Decisiones
Una vez realizada la valoracin de una de-
terminada deformidad angular, como he-
mos visto hasta ahora, llega el momento de
la toma de decisiones y de la aplicacin del
tratamiento propiamente dicho.
Ante una DA ya valorada, las primeras pre-
guntas que nos debemos hacer son:
- Necesita tratamiento?
- Necesita tratamiento quirrgico o de
otro tipo?
- Cundo se debe intervenir?
No pocas DDAA NO necesitan tratamiento
alguno. Como hemos visto, hay DDAA que
no necesitan tratamiento porque su Historia
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Natural es benigna (tienden a la correccin
espontnea), otras requieren una observacin
peridica cuidadosa porque su evolucin es
poco predecible y finalmente, hay DDAA
que empeoran progresan- con el paso del
tiempo y necesitan siempre ser tratadas de
una u otra manera. Por esto es tan importan-
te tratar de llegar a un diagnstico antes de
nada (ver seccin Etiologa de las DDAA).
Son ejemplos clsicos de Historia Natural
benigna, muchas de las DDAA Constitucio-
nales, muchas consolidaciones viciosas de
fracturas con fisis sanas y la incurvacin ti-
bial congnita postero-interna. Al contrario,
la tibia vara en la enfermedad de Blount in-
fantil y las DDAA producidas por puentes
seos fisarios, casi siempre progresan si no
se tratan. Finalmente, como ejemplo de evo-
lucin natural impredecible, podramos citar
la Displasia Fibrocartilaginosa Focal.
Verdaderamente, casi todas las DDAA que
necesitan tratamiento, acaban en el quirfa-
no. No obstante hay algunos tratamientos
no quirrgicos que pueden ser tiles aun-
que, ciertamente, en casos muy concretos.
Citaremos aqu los Aparatos Ortopdicos
(Ortesis) que se utilizan mucho en de-
formidades no severas como las DDAA
Constitucionales y otras pero en las que
nosotros no ponemos apenas esperanzas.
Aunque hay y habr mucha controversia,
nosotros no hemos encontrado evidencia
de que dichos aparatos alteren en modo
alguno la Historia Natural de las DDAA
de los huesos y nosotros, cuando los utili-
zamos en las DDAA lo hacemos ms para
conseguir proteccin del hueso deforma-
do (como ocurre en la Incurvacin Tibial
Antero-externa congnita de la tibia) que
para corregirlo (Fig. V-1). Hay dos aspectos
del tratamiento ortsico que creemos con-
veniente resaltar:
94
- En primer lugar el tratamiento con orte-
sis no debe hacernos perder el tiempo.
No debemos mantener innecesariamente
los yesos o frulas si detectamos, a pesar
del tratamiento, una clara progresin de
la deformidad.
- No debemos olvidar que algn buen
resultado que podamos haber obtenido
con ortesis puede haber sido debido a la
propia historia natural de la enfermedad
o a que el diagnstico no ha sido el co-
rrecto y el caso corresponda a una DA
(p.ej. genu varo fisiolgico) que se resuel-
ve casi siempre espontneamente.
Finalmente, un tratamiento no quirrgico
con el que se ha observado mejora de la de-
formidad es la Vitamina D en casos de ra-
quitismo por malnutricin (carencial) pero,
como ya ha sido mencionado, en los casos
ms severos debe asociarse a la ciruga para
conseguir mejores correcciones (Fig. V-2).
Cundo se indica un tratamiento quirr-
gico. Aunque ha habido intentos de esta-
blecer el momento concreto para aplicar el
tratamiento quirrgico en las DDAA, parti-
cularmente en el caso de la hemi-epifisiode-
sis, ningn mtodo se ha mostrado lo sufi-
cientemente fiable. En nuestra experiencia,
decidimos que ha llegado el momento de
aplicar una ciruga correctora en una DA de
una manera, digamos menos acadmica, en
funcin de una serie de factores de los que
destacamos los tres primeros:
- Diagnstico: Hay DDAA, como por ejem-
plo el Blount Infantil en que se ha deter-
minado que, una vez confirmado el diag-
nstico, la correccin (osteotoma) debe
hacerse cuanto antes. Concretamente
parece que los mejores resultados a largo
plazo se consiguen en osteotomas reali-
zadas alrededor de los 4 aos de edad.
En otros casos, como la Incurvacin Con-
 V Manejo de las DDAA infantiles. Generalidades
gnita Tibial Antero-externa, las osteoto-
mas precoces tienden ms a presentar
problemas de consolidacin que las rea-
lizadas cerca de la madurez esqueltica
por lo que, si es posible, debemos esperar
a esa poca para indicarla.
- Severidad y progresin: En nuestro crite-
rio, las DDAA en las EEII que exceden
en ms de 10 los valores normales, son
consideradas potencialmente quirrgi-
cas. A partir de este momento, y si es
posible ya desde antes, es ideal hacer
un seguimiento de la evolucin natural
de la deformidad por un tiempo ms o
menos dilatado (12 meses si es posible)
ya que, a pesar de conocer la Historia
Natural de muchas DDAA, no son infre-
cuentes las sorpresas. En caso de que la
DA se mantenga y, con mayor razn, si
se aprecia progresividad debemos con-
siderar el iniciar un tratamiento correc-
tor quirrgico.
- Trastorno funcional. Este es uno de los fac-
tores a que ms importancia debemos
dar de cara a indicar la correccin qui-
rrgica. En general las DA moderadas o
leves, salvo excepciones como el ya men-
cionado flexo femoral distal, no repercu-
ten notablemente en la funcionalidad de
estos pacientes y las severas no siempre lo
hacen. Dichos trastornos son, sobre todo,
alteraciones de la marcha y/o la carrera
(tpico choque de rodillas en el genu val-
go), oblicuidad plvica (sobre todo si hay
acortamiento) que puede generar una
actitud escolitica en bipedestacin, etc.
Cuando la deformidad es de gran seve-
ridad, grandes deformidades congnitas
p. ej., puede llegar a hacer muy penosa la
deambulacin o incluso impedirla.
Digamos, en definitiva, que mientras la DA
no sea severa (ya hemos mencionado los
valores) y la repercusin funcional no alte-
re la vida cotidiana del paciente de modo
95
significativo, no debemos tomar medidas
correctoras agresivas como es la ciruga.
- Sintomatologa (dolor). Tambin es un
factor importante pero sobre todo en
adultos. Obviamente si una DA es cau-
sante de dolor debe corregirse pero, la
realidad, es que en los nios es raro que
esto suceda. Al contrario, en los adul-
tos, los desequilibrios mecnicos pro-
ducidos por las DDAA, sobre todo en
la rodilla, producen con harta frecuen-
cia articulaciones sintomticas que son
motivo de indicacin quirrgica.
En este punto debemos decir que la indi-
cacin quirrgica en las DDAA no siempre
est guiada por factores ms o menos obje-
tivos (severidad, progresion, etc.) sino tam-
bin subjetivos como es la preocupacin del
propio paciente por el trastorno esttico que
produce la DA. Este debe ser, para el ciruja-
no, un condicionante obviamente secunda-
rio con respecto al los anteriores, de cara a
valorar la correccin quirrgica de una DA.
No obstante, el aspecto externo del cuerpo
preocupa cada vez ms, sobre todo a ado-
lescentes y a adultos jvenes (varones y mu-
jeres) y en ocasiones es el motivo principal
de la consulta. En estos casos la informacin
hacia el/la paciente es de crucial importancia
ya que, adems del sacrificio personal que
conlleva -ciruga, posible fijacin externa,
etc.-, ste debe saber que ninguna correccin
quirrgica est, ni mucho menos, exenta de
dificultades y potenciales complicaciones.
Estos seran los primeros pasos en el manejo
de un paciente afecto de una DA. Lo siguien-
te sera preguntarnos a qu nivel, cunto,
cmo y con qu corregir dicha DA. Para ello,
necesitaremos realizar una Planificacin Me-
cnica de la correccin, decidir qu Tcnica
quirrgica vamos a emplear y elegir los Ins-
trumentos, Implantes y dems Recursos Tec-
nolgicos que utilizaremos para conseguirlo.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Los siguientes apartados trataran de ayudar al lector en dar respuesta a los dnde, cunto,
cmo y con qu que nos plantea cada DA con que nos encontramos en la clnica diaria.

Fig. V-1
Incurvacin Congnita Antero-externa de tibia derecha. Evolucin espontnea tras casi doce aos de
crecimiento. En este caso, el nico tratamiento empleado durante todo el crecimiento del nio ha sido una
frula protectora de material termoplstico que le ha permitido realizar una vida absolutamente normal
(nicamente evitando deportes de contacto). En ningn momento la frula ha tenido una funcin correctora.

96
 V Manejo de las DDAA infantiles. Generalidades

Fig. V-2
Mejora progresiva de las deformidades en un raquitismo carencial, con la simple administracin de vitamina-D,
en un paciente de siete aos de edad (izquierda). Al cabo de tres aos la correccin es incompleta pero
significativa.

97
 VI
PLANIFICACIN MECNICA
EN LAS DDAA
VI
PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA
Una vez realizado el anlisis mecnico de
la DA, si hemos indicado corregirla, debe-
mos proceder a la Planificacin Mecnica
de la Correccin con lo que, idealmente,
debern quedar establecidos el nivel, mag-
nitud y plano(s) donde haremos la correc-
cin angular.
PRINCIPIO ESENCIAL EN LA CORRECCIN
DE LAS DDAA
Idealmente, toda Deformidad Angular
debe corregirse en:
- el hueso donde asienta,
- a nivel del pex y
- en el(los) plano(s) de la misma,
hasta que los parmetros fundamentales del
anlisis mecnico se hayan normalizado.
Concretamente, como ya ha sido mencio-
nado en el anlisis mecnico, estos par-
metros son: ejes mecnicos del miembro,
ngulos epfiso-diafisarios, ejes anatmi-
cos de fmur y tibia/peron y orientacin
articular de rodilla y tobillo. Para no ser
reiterativos referimos al lector a las pgi-
nas dedicadas al anlisis mecnico de la
DA (captulo IV) donde encontrar los va-
lores que consideramos normales para es-
tos parmetros. Los errores u omisiones en
cumplir con este principio constituyen las
principales fuentes de malos resultados en
la correccin quirrgica de las DDAA.
101
1. Material grfico conveniente para
la planificacin mecnica
De nuevo insistimos que, a pesar de sus
limitaciones, el anlisis y la planificacin
son pasos esenciales en el manejo de las
DDAA. Esta tarea tradicionalmente se ha
realizado manualmente y para ello, junto
con un estudio radiolgico completo y de
calidad, son necesarios:
Papel o plstico que permitan calcar
la silueta del(los) hueso(s)
Marcadores si es posible de diferen-
tes colores
Gonimetro/Regla (Fig. VI-1)
Cordn y/o cinta mtrica
Instrumento de corte (tijera, cuter)
Cinta adhesiva
Con estos sencillos medios podemos llegar
a analizar y simular manualmente el tra-
tamiento corrector de prcticamente todas
las DDAA que nos vamos a encontrar en
nuestra prctica clnica.
No obstante, la informtica ha puesto en
nuestras manos aplicaciones que han he-
cho ms sencillo (esto es controvertido) y
exacto este trabajo. Nosotros, bsicamente
trabajamos con:
Ordenador convencional o con pan-
talla tctil (Tablet PC).
Tableta Grfica de tamao A5 o A4
Gonimetro Virtual
Power Point (principalmente) u
otras aplicaciones como Photoshop
o Traumacad.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VI-1
Gonimetro/regla diseado
especficamente para la
Valoracin y Planificacin
de DDAA de las EEII,
que puede utilizarse
sobre radiografas reales
o virtualmente sobre
imgenes digitalizadas.

102
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-2
Planificacin mecnica
manual de una deformidad
tibial multiapical en valgo.
Los esquemas estn
calcados de las radiografas
con lminas de plstico
transparente.

Fig. VI-3
Planificacin manual
utilizando una impresin
en papel de la radiografa
digitalizada en un paciente
de 14 aos con una DA
biapical en fmur izquierdo y
monoapical en tibia izquierda.

103
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Con estos simples requerimientos pode- osteotoma(s). En ese momento podemos

mos (Figs. VI-4 y VI-5):
- Dibujar ejes
- Medir ngulos (Gonimetro Virtual)
y longitudes
- Siluetear los huesos (Tableta Grfica
o Tablet PC)
- Simular correcciones (osteotomas)
Los pasos con este tipo de trabajo infor-
mtico son muy sencillos. En primer lugar
realizamos el anlisis mecnico dibujando
los ejes del hueso deformado y calculan-
do el(los) pex lo que, como hemos men-
cionado antes, nos dar el nivel de la(s)
aprovechar tambin para calcular, con
el gonimetro virtual, los grados de de-
formidad. Seguidamente silueteamos los
fragmentos seos que quedaran tras la(s)
osteotoma(s), y agrupamos cada uno con
su eje anatmico. A partir de ese momento,
solo queda manipular (girar y/o trasladar)
los fragmentos hasta que los ejes queden
completamente alineados. Si hemos hecho
esto correctamente, obtendremos, entonces,
una simulacin de cmo quedara el hueso
de corregido haciendo las osteotomas a los
niveles y en la magnitud determinados por
nuestros clculos (Figs. VI-2 y VI-3).

Fig. VI-4
Planificacin informtica de una deformidad biapical de tibia derecha utilizando Powerpoint (Microsoft).
Con el gonimetro virtual (*) trazamos ejes, determinamos pex y medimos ngulos (a). Con la aplicacin
informtica podemos siluetear los fragmentos seos (b) segn las osteotomas (ubicadas en los pex) y
manejarlos hasta que corregimos los parmetros mecnicos de la DA (c).

104
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-5
Planificacin informtica de una deformidad monoapical de tibia derecha utilizando Photoshop (Adobe). Con
esta aplicacin las imgenes son ms reales pero tambin es un proceso ms complejo que con Powerpoint.

105
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
2. Escenarios de Correccin Angular
Dependiendo de la complejidad de la de-
formidad podemos encontrarnos con dife-
rentes situaciones.
2.1. DEFORMIDAD ANGULAR SIMPLE (a
uno o varios niveles). En las DDAA que no
tienen otro componente (rotacional, trasla-
cional), bastar con corregir la deformidad
a nivel del pex de la misma y en el plano
en que est producida (varo-valgo o pro-
curvatum-recurvatum) hasta que los ejes
anatmicos de los segmentos proximal y
distal coincidan (Fig. VI-6). Obviamente,
la magnitud de la correccin tiene que ser
igual al ngulo de deformidad o desvia-
cin formado entre los ejes anatmicos en
el pex.
Si en el mismo hueso hay ms deformida-
des, la correccin se realizar a tantos niveles
como pex haya. En cada pex haremos lo
mencionado arriba de manera que despus
de la correccin, todos los ejes anatmicos
de los diferentes segmentos coincidirn,
convirtindose en uno solo: el eje anatmi-
co del hueso en cuestin (Fig. VI-7).
Como hemos insistido, la correccin debe
hacerse en el pex de la deformidad y el
no hacerlo as (corregir fuera del pex),
nos obligar a realizar una traslacin de
los segmentos seos para completar la
correccin del eje, que ser mayor cuanto
ms alejada del pex hayamos realizado la
correccin (Fig. VI-8).
2.2 DA CON TRASLACIN. Sobre todo en
fracturas, y tambin tras osteotomas, se
puede producir una consolidacin viciosa
consistente en angulacin y traslacin de
los fragmentos lo que hace que el pex,
en vez de situarse en el lugar de la fractu-
ra u osteotoma (pex aparente), se ubica
proximal o distalmente a las mismas (pex
106
real). En estos casos podemos planificar la
correccin de dos maneras:
o Corregir a nivel del pex real hasta que
los ejes anatmicos coincidan como si
fuera una DA simple (ver ms arriba).
Esto corregira los ejes pero la forma
externa del hueso quedara alterada en
mayor o menor medida dependiendo
de la traslacin previa (Fig. VI-9).
o Corregir primero la traslacin, lo cual
hara que los pex real y aparente co-
incidieran (as se convierte en una DA
simple) y posteriormente corregir la
angulacin hasta que los ejes anatmi-
cos coincidan. Esta es la opcin ideal
porque la correccin se produce sin
dejar deformacin externa del hueso en
cuestin (Fig. VI-10).
2.3 DA CON ROTACIN. En estas deformi-
dades, que nosotros siempre corregimos
con osteotomas, es muy difcil aislar am-
bos componentes y hacer una planificacin
a priori de la magnitud de la correccin
angular. Por ello, lo que ms habitualmen-
te hacemos es, intraoperatoriamente des-
pus de la osteotoma, corregir primero la
rotacin y seguidamente corregir la angu-
lacin resultante (que puede ser diferen-
te de la medida preoperatoriamente). Un
mtodo muy til para orientarnos sobre si
la correccin es adecuada intraoperatoria-
mente es utilizar el cable del bistur elc-
trico. Con la EI inmvil y bajo control de
Rx, una vez corregida la rotacin, coloca-
mos un extremo del cable en el centro de
la cabeza femoral y el otro extremo en el
centro del tobillo simulando el eje mec-
nico del miembro. As, vamos corrigiendo
la angulacin hasta que este eje mecnico
simulado pase por el centro de la rodilla
momento en que procedemos a la fijacin
de la osteotoma (Fig. VI-11).
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-6
Planificacin de correccin
angular simple monoapical.
La correccin debe hacerse
siempre en el pex de la DA.

Fig. VI-7
Planificacin de correccin
angular simple multiapical
siguiendo los mismos
principios que las
correcciones monoapicales.

107
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VI-8
Cuando una DA(a) es
corregida fuera del pex,
los ejes anatmicos
proximal y distal quedan
paralelos pero con un
desplazamiento mayor
cuanto mayor es la
distancia entre el pex y
el punto de correccin (b).
Este hecho obliga a una
traslacin fragmentaria para
conseguir la correccin
completa de la DA (c).

Fig. VI-9
Planificacin de correccin
de una DA con traslacin,
sobre el pex real. Tras
la correccin, los ejes
anatmicos coinciden pero
la forma externa del hueso
queda alterada.

108
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-10
Planificacin de correccin
de una DA con traslacin
asociada (a). En este
caso, primeramente, se
ha deshecho la traslacin
de la DA de manera que
coincidan los pex aparente
y real (b). A partir de es
momento se procede como
en una DA monoapical
simple hasta hacer coincidir
los ejes anatmicos
proximal y distal (c).

Fig. VI-11
Comprobacin intraoperatoria
del eje mecnico de la
Extremidad Inferior, utilizando
el cabe del cauterio. En la
imagen de la izquierda se
puede observar cmo se
realiza la comprobacin (en
este caso todava el eje no
esta corregido totalmente ya
que queda interior al malolo
interno). En la imagen de
la derecha se muestran
tres tomas de radioscopia
intraoperatoria (cadera, rodilla
y tobillo), donde se aprecia el
eje mecnico corregido tras
una osteoroma antivalgo
distal femoral. Insistimos en
que esta comprobacin es
una ayuda intraoperatoria
que en ningn caso sustituye
a una meticulosa valoracin
y planificacin preoperatoria
de la DA.

109
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
2.4 DA CON DISMETRA DE EEII. Se trata
de otro escenario bastante habitual. La dis-
metra debe tenerse muy en cuenta cuan-
do analizamos y planificamos una DA
porque, entre otras cosas, puede ser com-
pensada en el mismo tratamiento en que
corregimos la DA. Segn sea la dismetra,
podemos encontrarnos
o Dismetras leves-moderadas (menos
de 3-4 cm): En estos casos puede bas-
tar con la osteotoma correctora para
conseguir total o casi totalmente la dis-
metra (Fig. VI-12). Como veremos ms
adelante, si el hueso deforme es el corto
(lo ms habitual) tenderemos a realizar
osteotomas de apertura mientras que
si es el largo la osteotoma ms adecua-
da ser de cierre (o de reseccin).
o Dismetras importantes (ms de 4 cm):
En estas situaciones no bastar general-
mente con la mera correccin angular
por lo que tendremos que planificar el
uso de tcnicas de distraccin sea para
corregir la dismetra. Esto como tambin
veremos se consigue en la gran mayora
de los casos con los aparatos de fijacin/
distraccin externa (Fig. VI-13).
110
3. Otros datos a tener en cuenta
en la Planificacin Mecnica
Deformidades adyacentes compensado-
ras. Hay importantes deformidades en
un hueso de una extremidad que estn
compensadas con una deformidad en
sentido contrario del hueso vecino (p. ej.
una tibia vara proximal compensada con
un fmur valgo distal), lo que hace que
el eje mecnico de la extremidad tienda
a neutralizarse y, clnicamente, se mues-
tren desviaciones menores o nulas aun-
que sea a expensas de una rodilla obli-
cua. Nuestra planificacin en estos casos
debe considerar la correccin de ambas
deformidades, no solo la principal.
Laxitud articular. Sobre todo en la rodilla
deben ser tenidas en cuenta en la plani-
ficacin, si bien muchos de estos bos-
tezos articulares estn generados por
la propia deformidad sea y mejoran
notablemente con la correccin de sta.
Cuando esto no es as, hay que tratar
tambin el problema ligamentoso que
con frecuencia es la parte ms difcil del
tratamiento corrector.
Cartlago epifisario. La deformidad debe
ser medida y su correccin planifica-
da, teniendo en cuenta el componente
cartilaginoso de la epfisis que, como
ha sido comentado ms arriba puede
modificar notablemente el ngulo ep-
fiso-diafisario medido en la radiografa
(importante en epfisis muy inmaduras,
enfermedad de Blount infantil, etc.).
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-12
En casos de DDAA con
acortamiento leve asociado
como en este caso de
fmur valgo izdo., slo con
la osteotoma de apertura
femoral distal puede ser
suficiente para corregir
tambin la dismetra sin
realizar gestos aadidos
(derecha). Para comprobarlo,
la planificacin mecnica es
de mxima utilidad.

Fig. VI-13
Cuando la deformidad
se acompaa de un
acortamiento de ms de 3-4
cm. no suele ser suficiente
con la correccin angular y
hay que asociar mtodos
de distraccin sea para
compensarlo.
a. Preoperatorio. Anlisis
mecnico.
b. Planificacin mecnica.
c. Correccin angular
bifocal.
d. Alargamiento proximal de
5 cm aprovechando una de
las osteotomas correctoras

111
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Rigideces articulares. Esto es algo crucial
en la planificacin de las deformida-
des. De poco sirve corregir una DA en
un hueso si, por una rigidez articular
vecina, el miembro va a quedar en un
postura viciosa. Un ejemplo tpico es
el genu valgo progresivo que se apre-
cia en adultos jvenes con un problema
coxofemoral antiguo que ha conduci-
do a una cadera rgida en adduccin.
En este caso, la deformidad de la ro-
dilla compensa la rigidez de la cadera
en adduccin por lo que, corrigiendo
el genu valgo, lo que conseguiremos
es una EI adducta que probablemente
sea mucho ms incapacitante que la si-
tuacin previa (Figs. VI-14 y VI-15). Del
mismo modo si, en un caso similar, tra-
tamos solo la cadera (p. ej. con una ar-
troplastia) es muy probable que se pon-
ga ms de manifiesto la deformidad de
la rodilla (Fig. VI-16).
En definitiva, la recomendacin a este res-
pecto sera: antes de corregir una DA sea,
se debe explorar a fondo todas las articula-
ciones de esa extremidad y la contralateral
para descartar rigideces que vayan a com-
prometer el resultado de la correccin y, en
el caso que las haya, incluir su tratamiento
en la planificacin global del tratamiento.
4. Errores tpicos en
la Planificacin Mecnica
Conocerlos nos puede ayudar sobremanera
a no cometerlos. En el estudio de nuestras
propias correcciones angulares defectuo-
sas, (generalmente osteotomas), hemos po-
dido comprobar que, eliminando los casos
de simple hipo o hipercorreccin angular,
la causa casi siempre estaba en alguno de
los siguientes errores de planificacin:
112
Corregir el hueso equivocado. Cuando ha-
cemos esto, podemos decir que estamos
corrigiendo una deformidad producien-
do otra, lo cual infringe una de las nor-
mas ortopdicas ms elementales. Un
caso tpico es corregir un genu valgo por
una DA en valgo en el fmur distal que,
como es sabido es una asociacin fre-
cuente, mediante una osteotoma vari-
zante (o anti-valgo) de tibia proximal. El
resultado final de este error concreto es,
en el mejor de los casos, un eje mecnico
de la EI correcto y una mnima o nula
deformidad externa del miembro pero
con una rodilla oblcua lo que conducir
probablemente a dolor a corto plazo y
a degeneracin articular gonartrosis-
prematura (Fig. VI-17).
Correccin fuera del pex de la DA. Esto
puede ser un error en algunos casos
pero, tambin, una necesidad en otros
ya que hay ocasiones en que no po-
demos corregir exactamente al nivel
quisiramos. En cualquier caso, inten-
tar corregir fuera del pex genera una
nueva DA (y, por tanto, un nuevo pex)
que aunque corrija la orientacin ar-
ticular, genera una deformidad de la
difisis del hueso y una traslacin de
ejes poco o nada recomendables (Fig.
VI-18). Esto, como ya ha sido mencio-
nado, nos obliga a realizar una trasla-
cin de los fragmentos en el plano de la
angulacin que deber ser tanto mayor
cuanto ms lejos del pex realicemos la
correccin que, aunque mecnicamente
sea ms aceptable an presentar una
deformidad diafisaria final que pueda
no gustar ni al cirujano ortopdico ni
al paciente. Obviamente el tratamiento
ms deseable ante este error sera des-
hacer la correccin y realizar la nueva
correccin donde deba haber sido he-

cha inicialmente (en el pex), pero, re-
petimos, esto no siempre es posible.
Valoracin incompleta. Aqu englobamos
una serie de errores en los que el deno-
minador comn es el no haber tenido
en cuenta ms que parte del problema
(parte de la deformidad). As, en una
deformidad de la EI a expensas de dos
o ms segmentos podemos haber co-
rregido slo uno de ellos (es el caso ya
mencionado de las deformidades com-
pensadoras). Otro error por omisin se
ve en ocasiones en las deformidades
multiapicales, corregidas solo en uno
de los pex (Fig. VI-18) o, finalmente, en
las DA en varios planos en que slo se
corrige la deformidad en uno de ellos.
Errores tcnicos. Por fin tambin los
errores pueden ser tcnicos ms que
de planificacin propiamente dicha,
es decir, por aplicacin defectuosa de
las tcnicas o aparatos correctores. Un
ejemplo ilustrativo puede ser el inten-
to de correccin progresiva de una ti-
bia vara mediante un fijador-distractor
externo colocado en la parte externa de
la pierna (Fig. VI-19). En un caso as,
adems de ser imposible la correccin
pretendida, lo que es probable es que el
paciente sufra una parlisis del nervio
citico poplteo externo por uno de los
tornillos de fijacin. De ah la recomen-
dacin de conocer bien los medios de
correccin disponibles y cmo utilizar-
los para, as, poder elegir el mejor para
el paciente.
Los errores en la colocacin de las bisa-
gras de los Fijadores Externos (ver Figs.
VIII-43 a VIII-46), entraran tambin en
este apartado.
113
VI Planificacin mecnica en las DDAA
Lecturas Recomendadas
1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid:
Ergon, 2003.
2. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elon-
gacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona.
Ediciones Universidad de Navarra, 1990.
3. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes
de miembros inferiores en la infancia. Ma-
drid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortop-
dica y Traumatologa, 1981.
4. Green SA, Gibbs P. The relationship bet-
ween angulation to translation in fracture
deformities. J Bone Joint Surg 76-A;390-
7:1994.
5. Green SA, Green HD. The influence of ra-
diographic projection on the appearance of
deformities. Orthop Clin North Am 25;467-
75: 1994.
6. Paley, D. Principles of Deformity Correc-
tion. Nueva York: Springer, 2004.
7. Paley D, Tetsworth K. Preoperative plan-
ning of uniapical angular deformities. Clin
Orthop 280;48-64:1992.
8. Paley D, Tetsworth K. Preoperative plan-
ning of multiapical angular deformities.
Clin Orthop 280;65-71:1992.
9. Paley D. Testworth K. Principles of defor-
mity correction by the Ilizarov method. In:
Chapman (ed): Operative Orthopaedics. Li-
ppincott, Filadelfia (2 ed.): 863-948, 1993.
10. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie
J, Bhave A. Deformity Planning for Frontal
and Sagital Plans Corrective Osteotomies.
Orthop Clin North Am 1994; 25:425-465.
11. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular De-
formities of the Lower Extremities (libro
Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Or-
thopaedic Society of North America, 1999.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VI-14
Paciente acondroplsica de 18 aos. Valgo tibial postelongacin asociado a secuelas de necrosis avascular de
cadera izquierda (a) que desarroll una cadera en bisagra (flecha) con rigidez en adduccin y dolor (b). En este
caso, hacer solo una osteotoma antivalgo de tibia izquierda hubiera generado una extremidad adducta (lnea
discontnua en a), por lo que tambin se asoci una artrolisis/reseccin sea de cadera izquierda para, as,
mejorar alineacin y actitud de la EI simultneamente (c). En la telerradiografa a los 12 meses de la ciruga (d) se
puede apreciar mejora del valgo tibial izdo. tras una doble osteotoma quiz hubiese sido suficiente slo con la
proximal- y una mejora de la actitud de la cadera propiciada por la artrolisis/reseccin mencionada. El eje mecnico
postoperatorio, aunque no es perfecto, ha mejorado notablemente con respeto al preoperatorio (lineas contnuas).

114
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-15
Mismo caso de la figura
anterior mostrando el
aspecto clnico de la paciente
preoperatoriamente (a) y 1
ao tras la intervencin (b).

Fig. VI-16
Paciente de 31 aos con una
severa coxopata izquierda y
rigidez en adduccin de esa
cadera como consecuencia
de necrosis avascular de
la epfisis femoral proximal
en la infancia. Junto con
la coxopata se haba
desarrollado un genu valgo
que pas desapercibido
en la primera exploracin
(a) y que se puso de
manifiesto al mejorar con
una artroplastia total la
movilidad de la cadera
afecta (b). Esto exigi una
osteotoma antivalgo de
la rodilla izquierda con lo
que la alineacin de la EI
izda qued definitivamente
corregida (c).

115
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VI-17
Ejemplo de mala planificacin por eleccin errnea del hueso donde realizar la correccin. El genu valgo derecho
a expensas de una DA femoral distal representado a la izquierda (a) ha sido corregido mediante una osteotoma
varizante tibial proximal (b) Esto ha corregido el eje mecnico de la extremidad a costa de producir una rodilla
oblcua muy sintomtica (c) Ahora hay dos deformidades (fmur valgo y tibia vara) en vez de ninguna.

116
 VI Planificacin mecnica en las DDAA

Fig. VI-18
Paciente de 30 aos con secuelas de fractura diafisaria tibial proximal consolidada en valgo y acortamiento
(a). La deformidad fue corregida mediante una osteotoma varizante tibial proximal (flecha de bloque) 9 cm
proximalmente al pex de la deformidad (flecha slida), con lo que se produjo una doble deformidad y una
notable medializacin del eje mecnico de la extremidad con severa clnica de dolor (c). De nuevo fue intervenido
corrigiendo slo una de las dos deformidades (la original) con lo que, entonces, se puso de manifiesto la
deformidad producida en la primera intervencin (varo tibial proximal) (d).

Fig. VI-19
Los fijadores monolaterales en tibia deben ser colocados, salvo situaciones excepcionales en la vertiente interna
o anterior de la pierna, mxime si lo que se pretende es corregir progresivamente una tibia vara proximal (a). Si el
fijador se coloca en la cara externa, adems de que la correccin progresiva es mecnicamente imposible existe
el riesgo de producir severos daos neurovasculares (b).

117
 VII
MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA.
GENERALIDADES
VII
MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES
1. Objetivos
Los objetivos de la correccin quirrgica
de una DA son:
1. Corregir todas las deformidades. Es
frecuente que una deformidad sea
tenga varios componentes (angular,
rotacional, etc.), como hemos visto:
hay que tratar de corregirlos todos.
2. Evitar recidivas. La inmadurez esque-
ltica conlleva potenciales cambios
en una DA y en los resultados de su
correccin con el paso del tiempo.
En el caso, por ejemplo, de una DA
producida por puentes seos en un
paciente joven, la recidiva es ms
que probable si slo corregimos la
deformidad con una osteotoma y
habra que aadir actuaciones sobre
la propia fisis para evitarla.
3. Simplificar. Debemos elegir el mto-
do que, con menor dificultad y agre-
sividad, consiga la correccin ms
satisfactoria.
Con estos objetivos en mente y teniendo en
cuenta todo lo dicho hasta ahora sobre el
anlisis y planificacin de las DDAA, tene-
mos que tomar la decisin de qu tcnica
elegir y con qu medios aplicarla.
2. Factores influyentes en la eleccin
de la tcnica y medios de correccin
En esta toma de decisiones, adems del as-
pecto mecnico (anlisis/planificacin) de
121
una DA hay otros factores que nos interesa
tener en cuenta ya que, no solo nos ayu-
dan a elegir la mejor manera de corregir
quirrgicamente una deformidad sino que
tambin pueden contraindicar una deter-
minada tcnica o aparato. Dentro de ellos
destacaramos,
2.1 Factores Biolgicos
o Diagnstico/Etiologa. Insistimos en la
importancia del diagnstico en las
DDAA. Esto no nos da slo infor-
macin sobre la Historia Natural del
proceso y su probable evolucin tras
el tratamiento corrector (progresin,
recidivas, etc.) sino tambin nos
puede orientar sobre otros aspectos
como la capacidad osteognica, la
elasticidad de las partes blandas o el
comportamiento de las articulacio-
nes ante una posible osteotoma o
una distraccin sea. As, por ejem-
plo en las graves deficiencias con-
gnitas hay que ser muy precavido
en el uso de los distractores externos
por la escasa osteognesis (Fig. VII-1)
y elasticidad de partes blandas que
muestran estos casos. Sin embargo en
la acondroplasia esto es al contrario
y, por ello, los tratamientos con dis-
traccin sea (fijacin externa) son
mejor tolerados en estos pacientes.
En cuanto a problemas articulares
ligados a la etiologa que pueden
condicionar nuestro tratamiento co-
rrector destacacan la inestabilidad y
la tendencia a la artrosis que siempre
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
hay que descartar en deformidades
congnitas y en alguna displasia como
la pseudoacondroplasia respectiva-
mente. En ambos casos, la correccin
con distraccin sea puede empeorar
la situacin de las articulaciones ad-
yacentes al segmento tratado (luxa-
ciones, artrosis prematura) por lo que
puede llegar a estar contraindicada
sobre todo si va a ser masiva.
o Estado de Madurez Esqueltica. La pre-
sencia de cartlago de crecimiento y
la funcin (crecimiento) remanente
del mismo hasta la madurez, son
datos que van a influir en varios as-
pectos en la toma de decisiones:
Existencia de Cartlago de Creci-
miento. La fisis abierta y funcionan-
te es condicin sine qua non para
realizar tratamientos correctores
mediante liberacin o frenado fisa-
rio, como por ejemplo el grapado fi-
sario de Blount. Sin embargo, para
realizar Distraccin Fisaria basta
con que la fisis est abierta aunque
el funcionamiento sea mnimo o
nulo. Tambin la existencia de car-
tlago de crecimiento funcionante
normal es, en nuestra opinin, una
razn fundamental para contrain-
dicar implantes como los clavos IM
insertados en el fmur a travs del
trocnter mayor o en tibia a travs
de la tuberosidad tibial anterior.
Aunque haya grupos que los indi-
quen, sobre todo en fmur, nosotros
hemos detectado severas secuelas
causadas por cirugas de este tipo
por lo que los contraindicamos de
manera categrica (Fig. II-40).
Tendencia a progresin/recidivas
tras la correccin. ste es un fe-
122
nmeno tpico en las DDAA por
puentes seos fisarios: si, en pa-
cientes jvenes, a la osteotoma co-
rrectora no aadimos una epifisio-
desis del resto de fisis funcionante,
la recidiva ser ms que probable.
Esta probabilidad, lgicamente,
aumenta en relacin inversa a la
edad del paciente (mayor cuanto
ms jven).
Capacidad Osteognica: Los pa-
cientes inmaduros, es ya un hecho
conocido, presentan una capacidad
osteognica mayor que los ma-
duros. Esto hace que por ejemplo
en una osteotoma de apertura en
nios no sea tan necesario aportar
injerto seo como lo es en los adul-
tos. Tambin esto es aplicable a las
correcciones con distraccin sea
que por el mismo motivo evolucio-
nan mejor en pacientes inmaduros
que en maduros.
o Puentes seos Fisarios. Su existencia
hace, por definicin, intil el intento
de correccin de una DA mediante
frenado fisario: en todo caso, con
ello, slo podremos detener su pro-
gresin. Por otro lado su extensin
tambin nos va a condicionar ya que
si el puente ocupa ms del 50% de
la extensin total de la fisis, tcnicas
como la desepifisiodesis o la distrac-
cin fisaria no estn indicadas.
o Nivel de correccin. Desde un punto de
vista biolgico no es lo mismo que el
pex de una deformidad est ubicado
a un nivel u otro. Es de conocimiento
general que el tercio distal de tibia es
un lugar particularmente arriesgado
para hacer una osteotoma y ms si
a esa osteotoma queremos aplicarle
 VII Manejo de las DDAA infantiles. Generalidades
distraccin (Fig. VII-1). Esto es as, so-
bre todo, en huesos displsicos como
puede ser la Incurvacin Congnita
Antero-Lateral de Tibia donde una
osteotoma correctora, sobre todo
en nios pequeos, puede adelan-
tar o convertirse en una verdadera
pseudoartrosis de ese hueso. Por eso,
en estos casos, no es recomendable
hacer la osteotoma y, si lo fuere, lo
deseable es hacerla de cierre (sustrac-
cin) con una fijacin estabe y, por
supuesto, no aplicar distraccin.
o Hueso afectado. Hay huesos como el f-
mur que, debido al grosor de las par-
tes blandas que los circundan, sopor-
tan peor la fijacin externa, sobre todo
si sta es de tipo circular. Al contrario,
en la tibia la tolerancia es mucho mejor
incluso para los fijadores circulares.
o Riesgo de lesiones neurovasculares. Este
punto podra estar incluido en cual-
quiera de los dos anteriores ya que ste
es muy variable de pendiendo de qu
hueso haya que corregir, a qu nivel se
corrija y en que direccin se haya pro-
ducido la DA. En general, este riesgo
es mayor en las correcciones tibiales
que en las femorales y, aumenta par-
ticularmente en las DDAA de tibia
proximal, sobre todo si la angulacin
es en valgo y/o antecurvatum. Por eso,
nuestra insistente recomendacin es
que siempre que haya un riesgo de
este tipo, y sobre todo en las tibias val-
gas proximales, la correccin se realice
siempre de manera progresiva usando
mtodos de distraccin externa.
o Partes Blandas. El estado de las partes
blandas que rodean al hueso y par-
ticularmente al pex de la DA pue-
de condicionar tanto al lugar donde
123
se realizar la correccin como la
tcnica que se emplear. Antiguas
cicatrices por operaciones previas
o accidentes, infecciones, etc. pue-
den hacer que no podamos corregir
la DA a nivel del pex u obligar-
nos a utilizar mtodos percutneos
para hacer la osteotoma en vez de
llevarla a cabo con abordajes ms
amplios. Cuando las partes blandas
son redundantes o demasiado grue-
sas, en paciente obesos por ejemplo,
tcnicas como la fijacin/distraccin
externa en el muslo son generalmen-
te mal toleradas. Tambin las partes
blandas normales que rodean a las
EEII condicionan detalles tcnicos
como veremos en la fijacin externa
monolateral, que debe colocarse la-
teral en fmur y medial en la tibia.
Este detalle marcar unas diferen-
cias importantes en las tcnicas de
distraccin que veremos en el apar-
tado correspondiente (ver estrate-
gias de correccin con F.E.).
Con respecto a la elasticidad de las
partes blandas segn la patologa de
fondo ya se ha comentado ms arri-
ba (diagnstico).
o Infeccin activa. Cualquier signo de
infeccin (externo o interno) hace que
est contraindicada cualquier manipu-
lacin quirrgica, sobre todo con im-
plantes, en ese foco. Tambin con anti-
guas infecciones ya inactivas, tenemos
que ser cautos a ese respecto (osteosn-
tesis mnima, antibioterapia, etc.).
2.2 Factores Tcnicos
o Nivel de correccin. Adems de la im-
portancia mecnica (pex) y biol-
gica, el nivel de correccin de la DA
tiene una repercusin tcnica ya que
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
dependiendo de donde se encuentre,
el control de los fragmentos va a ser
ms fcil o difcil y va a requerir de
diferentes medios de fijacin. As en
los extremos del hueso, las placas de
osteosntesis (con fisis cerradas o en
cuello femoral) y sobre todo la fija-
cin externa van a conseguir el mejor
control fragmentario mientras que en
la zona central de la difisis los siste-
mas intramedulares (IM) son proba-
blemente la fijacin ms apropiada.
o Severidad. Las deformidades ms se-
veras sobre todo en la tibia, son tra-
tadas en general no solo con menos
riesgo de lesin de partes blandas
sino tambin ms fcilmente, con sis-
temas de correccin progresiva como
los fijadores-distractores externos.
Por otro lado estos sistemas permi-
ten ajustes de la correccin durante
la consolidacin de las osteotomas,
al contrario que la fijacin interna lo
que, en estas deformidades severas y
a veces muy complejas, supone una
ventaja adicional.
o Plano de desviacin. Este factor va a
determinar, por ejemplo, la va de
abordaje en las tcnicas de fijacin
interna pero, como veremos, va a
influir, sobre todo, en la eleccin de
la estrategia de correccin con las
tcnicas de fijacin externa (ver es-
trategias de correccin con F.E.).
o Tamao del hueso. En ocasiones hay
severas deformidades, incluso a va-
rios niveles, en huesos de muy pe-
queo tamao (p.ej. en displasias
seas). En casos as aunque debira-
mos hacer osteotomas, por ejemplo
a doble nivel, el tamao del hueso
nos puede obligar a hacerlas a uno
124
slo, normalmente fuera del (los)
pex de la deformidad (Fig. VII-2).
o Dismetra. La existencia de dismetra
har que valoremos como primera
opcin cualquier tcnica que permita
realizar simultneamente la correc-
cin de la DA y la compensacin de
la dismetra: casi siempre con los sis-
temas de fijacin-distraccin externa.
2.3 Factores Subjetivos
A veces los factores que podamos
llamar individuales o subjetivos, ms
que psicolgicos, dan al traste con
toda nuestra planificacin hecha se-
gn los criterios ms objetivos y nos
hacen cambiar de estrategia terapu-
tica. Es el caso, por ejemplo de algu-
nos pacientes adolescentes que sobre
todo con las tcnicas de distraccin
sea presentan muy poca tolerancia y
que nos piden cualquier otra que no
les exija llevar un aparato por fuera
tanto tiempo. Tambin, aunque no nos
diga nada el paciente, los cirujanos se
sensibilizan de modo especial con los
pacientes multioperados lo que hace
que, con ellos, se sea ms proclive a
utilizar mtodos ms conservadores.
Finalmente, hay jvenes que desa-
rrollan una verdadera aversin a
determinadas tcnicas o aparatos
(de nuevo suele ser a la fijacin ex-
terna) que hace que, por fuerza, ten-
gamos que buscar alternativas a los
mismos en caso de necesitarse ulte-
riores cirugas (Fig. VII-3).
Para esto una cuidada entrevista
previa con el paciente y su familia
y una labor nuestra de informacin/
educacin sobre todo el proceso del
tratamiento har que haya menos
sobresaltos a este respecto.
 VII Manejo de las DDAA infantiles. Generalidades

Fig. VII-1
Paciente de 10 aos de edad portador de Pseudoartrosis Congnita de Tibia proximal. Se realiz una
osteotoma correctora proximal (asterisco) y otra distal (flecha) para elongacin donde pasados casi cuatro
meses no se apreciaba signo alguno de reparacin sea. En este caso tanto la patologa de base, como el
nivel de la osteotoma han generado esta situacin desfavorable.

Fig. VII-2
Tibia vara bilateral
severa en un paciente
acondroplsico de 5
aos de edad. Cuando
los huesos son de tan
pequeas dimensiones es
habitual que no podamos
hacer las osteotomas
correctoras en el pex
de la DA y nos tengamos
que conformar con
hacerlos lo ms cerca
posible sin comprometer
ni a las fisis ni a la
estabilidad del montaje.

125
 VII Manejo de las DDAA infantiles. Generalidades

post
pre

Fig. VII-3
Paciente acondroplsico de 14 aos de edad afecto de tibia valga bilateral como consecuencia de alargamiento
masivo de las mismas. La tibia derecha se corrigi bien con fijacin externa bifocal pero el tratamiento gener
una aversin en el paciente hacia la fijacin externa que no acept para la correccin de la izquierda otra cosa
que osteosntesis interna. En la imagen de la derecha se puede apreciar la situacin radiolgica de las EEII del
paciente tras la elongacin de fmures y la elongacin/correccin de ambas tibias/perons.

126
 VIII
TCNICAS QUIRRGICAS
CORRECTORAS
VIII
TCNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS
I. Manipulacin de la funcin fisaria
Dirigir la manera de crecer de la fisis es la
manera ms lgica y atractiva de corregir
muchas de las deformidades angulares del
esqueleto inmaduro, sobre todo de aque-
llas localizadas a nivel del cartlago de
crecimiento. Sin embargo, nuestro escaso
conocimiento de dicha funcin, hace que
no comprendamos por qu la fisis es tan
impredecible en su funcionamiento nor-
mal y patolgico, as como en la respuesta
a nuestros tratamientos de ciruga fisaria.
Este gran grupo de tcnicas, algunas de
ellas poco utilizadas en DDAA, constitu-
yen una alternativa a tcnicas ms agresi-
vas como las osteotomas y la distraccin
sea sobre todo en los pacientes ms jve-
nes, pero tambin tienen unas indicaciones
ms, digamos, restrictivas. Solo se pueden
emplear en pacientes inmaduros y con su-
ficiente crecimiento remanente por delante.
En general se recomienda que para tener
una posibilidad de correccin, estas tcni-
cas se apliquen a pacientes con, al menos,
dos aos de crecimiento antes de la madu-
rez esqueltica. Posteriormente slo se con-
templan, como mtodos de correccin, las
osteotomas y la distraccin fisaria.
Los tipos de tratamiento dentro de esta ca-
tegora, podran clasificarse en los siguien-
tes grupos:
131
1. Estmulo Fisario
Los mtodos de estimulacin del creci-
miento estn basados en la observacin
clnica del hipercrecimiento que se da en
ocasiones como consecuencia de condicio-
nes patolgicas localizadas en la vecindad
de algunas fisis especialmente frtiles,
como son las de la rodilla. Las osteomie-
litis agudas hematgenas y algunas frac-
turas cercanas a la fisis son las situaciones
en que ms frecuentemente se aprecia este
fenmeno (Figs. II-18, II-32). En la prime-
ra mitad del siglo XX fueron muchos los
mtodos descritos de estimulacin fisaria,
sobre todo encaminados a lograr el alarga-
miento de las dismetras generadas por la
poliomielitis. Sin embargo, su eficacia ha
sido siempre escasa e impredecible por
lo que tampoco, en el tratamiento de las
DDAA, estas tcnicas han gozado apenas
de difusin en la Ciruga Ortopdica. En
la actualidad podemos decir que no estn
indicadas y, por lo tanto no se utilizan, en
el tratamiento de las DDAA del esqueleto.
2. Liberacin Fisaria (Desepifisiodesis)
En 1967, surge la idea de Langenskild
de realizar un tratamiento directo de los
puentes seos fisarios y sus consecuencias,
mediante la reseccin del puente y la inter-
posicin de un injerto libre de grasa aut-
loga en un intento de restablecer la integri-
dad de la placa fisaria, tanto morfolgica
como funcionalmente (Fig. VIII-1). Este
mtodo ha sido ulteriormente estudiado
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
experimental y clnicamente, utilizndose
diversos materiales de interposicin de en-
tre los que destacan por su eficacia la grasa
autloga, la silicona y cementos acrlicos
(Cranioplast).
Utilizando la tcnica de Langenskild no
slo se ha descrito la regeneracin morfol-
gica del cartlago de crecimiento lesionado,
sino que tambin funcional y, aunque no de
modo constante, se han observado mejora
de dismetras y correcciones angulares sin
haberse necesitado el concurso de otro m-
todo corrector asociado. Otros autores sin
embargo, en casos de DDAA por puentes
seos, utilizan el mtodo de Langesnkild
para evitar el efecto anclaje del puente (y,
con ello, las recidivas de la DA) pero aso-
ciado a osteotomas en el mismo tiempo
quirrgico para asegurarse la correccin
angular (Fig. VIII-2). En otros casos, se ha
utilizado la distraccin fisaria en lugar de
osteotomas bien justo antes o despus de
la reseccin/interposicin del puente. En
nuestra opinin este no es un sistema reco-
mendable ya que con la distraccin fisaria
sobre una fisis daada es muy probable
que se produzca, de todos modos, un cie-
rre completo de la fisis intervenida lo cual
es justo el efecto contrario al que buscamos
con la liberacin. Por esto para asociar a la
tcnica de Langenskild, preferimos las os-
teotomas en la vecindad de la fisis daada
mejor que la distraccin fisaria.
Segn Peterson, esta operacin (reseccin/
interposicin) se puede indicar en puentes
seos fisarios que afectan a menos del 50%
de la fisis en pacientes con al menos dos
aos de crecimiento remanente. Los facto-
res asociados con buenos resultados con
esta tcnica son la localizacin del puen-
te en rodilla y tobillo, su extensin (<50%)
y el lapso transcurrido entre la lesin y el
tratamiento. Otro factor pronstico al que
132
se ha dado importancia es la etiologa. Los
mejores y ms predecibles resultados pa-
recen obtenerse con los puentes de origen
traumtico, mientras que los de origen
infeccioso o isqumico (CID en sepsis me-
ningoccica) se consideran ms duros
de tratar.
Efectivamente, la tcnica de Langenskild
es muy impredecible; segn Peterson
la reanudacin del crecimiento normal
que frena la progresin de la dismetra y
de la deformidad angular puede conside-
rarse un xito. A veces se produce mejora
de la dismetra as como de la deformidad
angular pero no se debe hacer creer al pa-
ciente y familia que esto va a ocurrir. No
obstante, a pesar de la incertidumbre en el
resultado, esta operacin no es tan agresi-
va como otros tratamientos de DDAA y no
cierra la puerta a otros tratamientos futu-
ros, si fuera necesario. Por ello, si adems
pensamos que la probabilidad de obtener
un buen resultado es, aunque pequea,
real (en la casustica de Peterson, el 13% de
los casos no necesitaron ms tratamientos),
hace que la tcnica de Langenskild deba,
en nuestra opinin, ser contemplada en ni-
os jvenes (todava lejos de la madurez)
afectos de puentes seos fisarios.
Como hemos comentado, en el caso de que
la DA se corrija despus de esta operacin,
lgicamente no asociamos ningn otro
tratamiento; pero, en el caso contrario (fra-
caso o DA residual), siempre tenemos la
posibilidad de emplear otros tratamientos
(generalmente osteotomas) en un futuro.
La cautela y realismo en la informacin
a la familia son siempre, pero particular-
mente tratndose de la operacin de Lan-
genskild, de crucial importancia.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-1
Esquema de la intervencin
preconizada por
Langenskild para los
puentes seos fisarios.
A) Figura mostrando la
lesin puente seo-,
B,C) Reseccin del puente,
D) Interposicin de
material (grasa, cemento
acrlico,etc) en el defecto.

Fig. VIII-2
Asociacin de
desepifisiodesis -operacin
de Langenskild- (*) y
osteotoma con fijacin
externa (flecha) con el fin
de asegurar la correccin
en un caso de fmur varo
distal postraumtico. (Caso
Dr. Berizzi).

133
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Como tcnica que podemos considerar de
liberacin fisaria citaremos por ltimo una
operacin que preconizan, en una publica-
cin reciente, Jouve y cols. de Marsella. Se
trata del desanclaje peristico para la co-
rreccin de la DA metafisaria en casos de
Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF)
en que se ha apreciado una documentada
mala evolucin natural. En estos casos, es-
tos autores proceden a un amplio curetaje
del foco de la DFF con lo que pretenden
liberar la fisis del anclaje que supone esta
lesin, tras lo cual han observado reanu-
daciones del crecimiento normal fisario y,
como consecuencia, correcciones muy sa-
tisfactorias (Fig. VIII-3).
3. Frenado fisario
Dentro de las tcnicas de manipulacin
de la funcin fisaria, las que han mostra-
do una mayor efectividad son sin duda las
que frenan o bloquean de manera temporal
o permanente el crecimiento fisario. Segn
el freno se realice en toda la fisis (frenado
simtrico) o solo en una parte de la mis-
ma (frenado asimtrico), se conseguir un
acortamiento o una deformidad angular
del hueso intervenido. Lgicamente tam-
bin, con un frenado asimtrico, podremos
conseguir una correccin de una DA pre-
viamente establecida.
Como las otras tcnicas de manipulacin
fisaria, el frenado fisario solo es posible en
pacientes inmaduros con suficiente cre-
cimiento remanente (al menos dos aos
antes de la madurez esqueltica). Aunque
deformidades de otras localizaciones pue-
den beneficiarse del frenado fisario asim-
trico, lgicamente la indicacin adecuada
est en las DDAA asentadas a nivel fisario.
En cuanto a la magnitud de la DA, estas
tcnicas se utilizan para deformidades
134
moderadas (alrededor de 10 de alteracin
del valor normal) dejando para las ms se-
veras, las osteotomas correctoras y la dis-
traccin sea.
Otro punto importante de aclarar es que
las tcnicas de frenado o bloqueo fisario
asimtrico solo pueden corregir DDAA
cuando la parte fisaria opuesta a la parte
bloqueada es un cartlago de crecimiento
abierto y, sobre todo, funcionante. En caso
contrario, como ocurre en las DDAA por
puentes fisarios, el frenado fisario asim-
trico slo conseguira, en el mejor de los
casos, una detencin de la progresin de la
deformidad pero nunca una correccin.
Momento de realizar el frenado fisario.
Desafortunadamente, a pesar de los loa-
bles intentos habidos, no se ha conseguido
un mtodo predictivo con el cual podamos
decidir el momento exacto del frenado
para corregir una determinada angula-
cin. Obviamente, para un frenado tem-
poral, esto no ser demasiado importante
pero, para los bloqueos permanentes este
debera ser un dato crucial ya que una ver
realizado, no hay marcha atrs y la proba-
bilidad de hipo o hipercorreccin es ma-
yor. JR Bowen en el ao 1986 dise unas
tablas predictivas (Fig. VIII-4) con este fin,
sobre todo enfocadas a los frenados asi-
mtricos permanentes (hemiepifisiodesis).
Aunque podran ser orientativas, en nues-
tra opinin, presentan una serie de pun-
tos dbiles que hacen que no sean todo lo
populares que hubiera sido de esperar. En
primer lugar la vigencia de los datos que
utilizan, con ms de 45 aos desde que se
obtuvieron, no es la deseable; adems los
autores presuponen que la porcin fisaria
no intervenida crece a un ritmo normal lo
cual tampoco est demostrado. Finalmen-
te, aceptar que nuestro frenado se produce
slo en un punto (fulcro) ms que en un
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

rea, que adems es de tamao variable Los cartlagos de crecimiento de la ex-

segn la ciruga y asumir que siempre se tremidad inferior ms usados, son el
comporta igual no siempre se tarda lo distal femoral y el proximal tibial, es
mismo en producirse el puente- por lo que decir, los ms frtiles. La utilizacin
la correccin puede trasladarse a una fr- de esta tcnica sobre otros cartlagos es
mula matemtica, se nos antoja excesivo. ms infrecuente.
Por estos motivos nosotros no utilizamos
Es importante resear que se trata de
estas tablas de prediccin y tratamos de
una tcnica de efectos definitivos, de
soslayar esta dificultad realizando frena-
ah la importancia de asegurarse sobre
dos temporales siempre con seguimiento
la buena indicacin y el momento de su
cercano del paciente que, en caso de peli-
realizacin.
gro de hipercorreccin, son, en principio,
reversibles. Dentro de las desventajas que se pue-
den achacar a la tcnica de Phemister
3.1 Frenado permanente
estn su invasividad con respecto a
Tcnica de Phemister. otras tcnicas de frenado y el hecho de
que el efecto de la intervencin no es in-
Phemister describi su tcnica de bloqueo
mediato sino que no se manifiesta has-
permanente del cartlago de crecimiento
ta que no se ha formado el puente seo
(epifisiodesis) hace ms de 70 aos para
mencionado. Como ventaja con respec-
el tratamiento de dismetras como con-
to a otras tcnicas est su fiabilidad ya
secuencia de la poliomielitis y otras en-
que, si est bien indicada y realizada,
fermedades. Posteriormente, tambin se
sta es una tcnica que logra el bloqueo
han empleado para el tratamiento de las
fisario muy eficazmente.
DDAA de localizacin fisaria.
Como complicacin ms importante ci-
Los pasos de la tcnica (Fig. VIII-5), son
taremos la hipercorreccin que, lgica-
esencialmente: 1. Exposicin de la fi-
mente en bloqueos permanentes como
sis tras abrir piel y periostio, mediante
ste, tiene una peor solucin que en los
una pequea incisin. 2. Extraccin de
de carcter temporal (grapado fisario,
un bloque seo de aproximadamente
etc.) y que puede obligar a osteotomas
2x2x1 (profundidad) cm incluyendo
correctoras ulteriormente. Obviamente
metfisis, fisis y epfisis. Seguidamente
estos, digamos, excesos de frenado fisa-
el bloque se rota 90 y se recoloca en el
rio tambin pueden producir cierto gra-
alojamiento primitivo de manera que
do de acortamiento global del hueso en
cuando consolida al cabo de unas se-
cuestin que debe ser tenido en cuenta.
manas forma un puente seo que frena
localmente el crecimiento (Fig. VIII-6).
El bloqueo ser simtrico o asimtrico
segn hagamos el procedimiento en
ambos lados de la fisis operada (epifi-
siodesis) o en solo uno (hemiepifisiode-
sis). Para las DDAA los bloqueos deben,
lgicamente, ser asimtricos.

135
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-3
Tcnica preconizada por Jouve et al. para el tratamiento de la deformidad producida por la Displasia
Fibrocartilaginosa Focal. Jouve et al. Focal Fibrocartilaginous Dysplasia. J Pediatr Orthop. 2007; 27:75-83.

136
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-4
Tablas de Bowen para la determinacin del momento de realizar una hemiepifisiodesis correctora segn el grado
de deformidad, localizacin, sexo, edad y anchura epifisaria. Muy poco utilizada en la actualidad. Bowen JR,
Leahey JL, Zhang AH, MacEwen GD.: Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop.
1985;198:184-190.

137
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-5
Esquema original de la tcnica quirrgica de Phemister (ver texto). Phemister D. Operative arrestment of
longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg, 1933;15:1-15.

Fig. VIII-6
a,b) Aspecto de una hemiepifisiodesis de Phemister en Resonancia Magntica. Obsrvese el puente seo formado
(flechas) al haberse interrumpido intencionadamente la lnea fisaria (*). c) Puente seo experimental en fmur
distal ovino (*) conseguido mediante la tcnica de Phemister. En este caso, al tratarse de un fmur normal la
hemiepifisiodesis ha producido una DA en vez de corregirla.

138
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Hemiepifisiodesis Percutnea ca el puente seo buscado. Por otro lado,

percutneamente es muy difcil realizar
Basado en la tcnica de Phemister, JR
destrucciones fisarias del tamao que
Bowen preconiz en 1984 la realizacin
queremos lo cual es de mayor impor-
del frenado destruyendo percutnea-
tancia en casos bilaterales donde lo ideal
mente la zona fisaria deseada. Dicha
es que ambas hemiepifisiodesis sean de
destruccin se puede conseguir con cu-
un tamao de exactamente igual. Final-
retas, trefinas, brocas, fresas o cualquier
mente, esta tcnica percutnea necesita
instrumento que pueda ser introduci-
el uso de radiaciones ionizantes durante
do, con ese fin, a travs de una mnima
tiempo significativo (radioscopia) de-
herida cutnea. Esencialmente la tcni-
pendiendo fundamentalmente de la pe-
ca consiste en realizar una pequea in-
ricia del cirujano y de la cantidad de fisis
cisin (5-10 mm) adyacente al nivel del
que queramos destruir.
cartlago de crecimiento que queramos
bloquear. A travs de dicha incisin y Hemiepifisiodesis artroscpica
bajo control radioscpico se introdu- de la rodilla
cen los instrumentos mencionados y
Hace unos aos comenzamos a aplicar
se procede a la destruccin de la zona
esta tcnica, basada en los principios de
fisaria elegida, incluyendo un margen
la tcnica de Bowen, por medios artros-
meta y epifisario de 3-5 mm (Fig. VIII-
cpicos en casos de genu valgo fisiolgi-
7). Para controlar el tamao de la zona
co residual en adolescentes (Figs. VIII-9,
destruida se puede utilizar contraste,
VIII-10). Esta tcnica, como decimos, es
inyectarlo en la zona y valorarlo con la
til en fmur distal donde es muy fcil
radioscopia.
abordar la fisis desde el interior de la
Como ventaja principal de esta tcnica rodilla bajo control artroscpico.
citaremos, lgicamente, su mnima in-
La diferencia que presenta la tcnica ar-
vasividad que permite una rpida recu-
troscpica es que, con ella el cirujano ve
peracin del paciente y las escasas re-
realmente lo que est haciendo. Esto, a
percusiones estticas de la ciruga. Pero
su vez, permite: realizar una lesin fi-
las desventajas tambin son importan-
saria reproducible (importante en casos
tes. La primera es la menor fiabilidad de
bilaterales), conseguir una lesin fisaria
esta tcnica comparada con la de Phe-
adecuada con menor ablacin tisular
mister. Experimentalmente en conejos
(importante en fisis irregulares como el
hemos podido comprobar cmo slo la
fmur) y evitar casi totalmente las ra-
mitad de los fmures distales operados
diaciones ionizantes.
mediante hemiepifisiodesis semiinvasi-
va -similar a la lesin preconizada por Adems de la hipercorreccin ya men-
Bowen- desarrollaban un puente seo cionada, otra complicacin posible en
y consecuentemente deformidad angu- esta tcnica es el hemartros que nosotros
lar (Fig. VIII-8). Esto puede explicar los prevenimos con drenaje durante 12-24
fallos observados no infrecuentemente horas y vendaje compresivo durante los
en la clnica diaria. Adems, como la de primeros 3-4 das del postoperatorio.
Phemister, esta tcnica percutnea tam-
poco tiene efecto en tanto no se produz-

139
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-7
Esquema original de
la tcnica quirrgica
para la epifisiodesis
percutnea segn Bowen
(ver texto). Bowen R,
Johnson W. Percutaneous
epiphysiodesis. Clin Orthop.
1984; 190:170-73.

a b c
Fig. VIII-8
Tras realizar hemiepifisiodesis semiinvasiva en el fmur distal del conejo con una tcnica similar a la
percutnea (a), pudimos apreciar que solo la mitad (48%) desarrollaban una deformidad significativa (b). El
52% restante no presentaba seales de dao permanente 4 meses tras la ciruga (c).

140
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-9
Hemiepifisiodesis
artroscpica.
Imgenes
intraoperatorias. a)
Localizacin de la
fisis y apertura del
portal especfico
con ayuda del
radioscopio . (b
y c) Imgenes
artroscpicas
donde se aprecia
con claridad el
defecto realizado,
en el centro del
cual se halla la
lnea fisaria (*).

c d
Fig. VIII-10
Imgenes de Resonancia Magntica y Clnicas del caso anterior. a) En el postoperatorio inmediato se puede
apreciar el defecto conseguido con la ciruga. b) A los 12 meses puede apreciarse un puente seo en la cara interna
del fmur distal. c) Imagen clnica preoperatoria. d) La correccin clnica a los 19 meses de la ciruga es patente.

141
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

De todos modos, an reconociendo la tampoco se puede considerar minima-

eficacia del frenado fisario permanente, mente invasiva.
siempre que nos es posible recomenda-
Cuando fu descrito, Blount presentaba
mos tcnicas de bloqueo fisario tempo-
el grapado de las fisis como un mtodo
ral dadas las obvias ventajas que tienen
de frenado directo, parcial y temporal.
sobre las permanentes que acabamos
En esta ltima caracterstica es donde
de ver.
estribara la mayor diferencia con el
3.2 Frenado temporal mtodo de Phemister, pero en nuestra
experiencia clnica y experimental as
Las tcnicas de frenado temporal, al
como en la de otros autores la reversi-
contrario de las permanentes, tienen
bilidad de esta tcnica es dudosa. De
la gran ventaja de su reversibilidad lo
hecho al retirar las grapas un tiempo
que hace menos preocupante la posible
despus de haber realizado la tcnica
hipercorreccin que puede producirse
de Blount, es frecuente observar como
con estas tcnicas. Por esto tericamen-
no se reemprende el crecimiento, he-
te, hasta los mencionados dos aos pre-
cho ms constante, cuanto mayor es el
vios a la madurez, no hay un momen-
tiempo transcurrido entre la colocacin
to concreto para su aplicacin ya que,
y retirada de las grapas. Experimental-
siempre tericamente, en el momento
mente tambin hemos comprobado que
en que deseemos podemos deshacer el
tras el grapado, aunque ste sea tcnica-
bloqueo y dejar que la fisis retome su
mente correcto, es decir sin actuar sobre
actividad inicial. Adems de este rasgo
la zona pericondral, se produce con fre-
principal, controvertido en algunos ca-
cuencia una epifisiodesis que impide la
sos, estas tcnicas tienen como caracte-
continuacin del crecimiento de la zona
rstica tcnica comn el que mantienen
fisaria bloqueada una vez retiradas las
el periostio y pericondrio intactos: son
grapas. Por tanto cuando realizamos
tcnicas extraperisticas.
esta tcnica debemos actuar con cau-
Tcnica de Blount tela e informar de manera realista ya
que su efecto podra ser definitivo ms
Diseada por Walter Bount en 1949,
que temporal. Tambin hay que tener
se trata de un bloqueo del cartlago de
en cuenta que utilizando esta tcnica
crecimiento mediante grapas colocadas
implantamos material de osteosntesis
a caballo sobre la fisis extraperistica-
interna, grapas, que habitualmente de-
mente (Fig. VIII-11).
ben ser retiradas, aadiendo por tanto
Tcnicamente, requiere una pequea otra intervencin al tratamiento.
incisin sobre la vertiente fisaria que
Las complicaciones ms frecuentes son
deseemos bloquear y, sin incindir el
problemas con la funcin de contencin
periostio, colocar dos o tres grapas (las
de las grapas ante el empuje fisario
hay especialmente diseadas para esto)
-migracin y fatiga del material (Fig. VIII-
abrazando la fisis, finalizando con el
12) e incluso rotura-, adems de la hiper-
cierre de la herida quirrgica. La tcni-
correccin ya mencionada (Fig. VIII-13).
ca no es muy invasiva ya que se puede
hacer con una incisin de 2-3 cm, pero

142
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-11
Esquema original de la
tcnica quirrgica del grapado
fisario segn Blount (ver
texto). Blount W, Clark GR.
Control of bone growth by
epiphyseal stapling. J Bone
Joint Surg, 1949; 31:464.

Fig. VIII-12
La expulsin y a veces
migracin de las grapas
clsicas de Blount era un
hallazgo muy habitual en la
tcnica de Blount, como se
aprecia en la paciente de
casi diez aos de edad de
la figura.

143
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Tcnica de Metaizeau
La tcnica de Metaizeau (hacia 1990) es,
en realidad, un desarrollo de la idea de
Blount de frenado temporal. Consiste
en provocar un bloqueo atravesando el
cartlago de crecimiento por medio de
un tornillo transfisario colocado percu-
tneamente. Tcnicamente es un gesto
muy sencillo y rpido de realizar, que
daa muy poco las partes blandas (es
verdaderamente percutneo) por lo
que la recuperacin funcional del pa-
ciente es realmente rpida. Los tornillos
recomendados a nivel de la rodilla son
de esponjosa (rosca profunda) de 5.5
6.5 mm de dimetro y preferiblemente
de rosca completa para que las espiras
queden a ambos lados de la fisis, una
vez el tornillo est insertado (Fig. VIII-
14). En la tibia distal se pueden utilizar
tornillos del mismo tipo pero de 4,5
mm. Nosotros, en los ltimos tiempos,
hemos utilizando tornillos de esta me-
dida pero canulados con lo que es ms
fcil asegurarnos una insercin apro-
piada del tornillo que, al ser guiada, es
adems ms fcil de realizar, si cabe.
Un detalle tcnico importante es que
no hace falta hacer compresin con el
tornillo ya que la propia rosca al que-
dar a ambos lados de la fisis (al menos
4-5 espiras a cada lado) genera el efecto
de bloqueo deseado.
La desventaja de este mtodo radica
fundamentalmente en que se utiliza
material de osteosntesis que puede
llegar a ser difcil de retirar sobre todo
despus de varios aos de la operacin.
Una buena recomendacin, para evitar
problemas en la retirada, es utilizar tor-
nillos fuertes (ya hemos mencionado el
calibre) y de rosca completa. Con res-
pecto al material, somos ms proclives
144
a utilizar acero quirrgico antes que
metales ms en boga, como el titanio,
ya que los de acero son ms resistentes
y, sobre todo, ms fciles de retirar que
estos ltimos debido a su menor osteo-
integracin.
Segn su autor, la conservacin de la
mayor parte de la fisis con esta tcnica
deja una posibilidad de reemprendi-
miento del crecimiento una vez retirado
el tornillo. Este tema es tambin contro-
vertido por lo que siempre debemos ac-
tuar e informar con precaucin cuando
utilicemos esta tcnica. Adems, como
en las dems, esta tcnica de bloqueo
exige seguimiento cercano del paciente
(cada 6 meses aprox.) preferiblemen-
te hasta la madurez esqueltica para
aminorar los efectos de una potencial
hipercorreccin que es la complicacin
ms importante que podemos encon-
trar con esta tcnica.
Crecimiento Guiado (Tcnica de Stevens)
Diseada por P. Stevens en 2004 se trata
aparentemente de una tcnica similar a
la de Blount pero, aunque con el mis-
mo objetivo, presenta unas diferencias
notables. Se trata tambin de un blo-
queo extraperistico de la fisis (parcial
para DDAA y total para diferencias de
longitud) que, en vez de con grapas, se
realiza con una pequea placa y dos
tornillos y que, ponteando la fisis, ejer-
cen sobre sta un efecto de banda de
tensin, sin compresin (Fig. VIII-15).
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-13
Paciente de 16 aos
operada a los once
mediante grapado
fisario asimtrico por
un genu valgo bilateral
constitucional. En este
caso se ha producido una
de las complicaciones ms
temidas de esta operacin:
la hipercorreccin. La
hipercorreccin en esta
joven es muy patente,
tanto en las imgenes
radiolgicas (izquierda)
como en las clnicas
(derecha).

Fig. VIII-14
Tcnica de Metaizeau de frenado fisario. a,b) Dos momentos de la tcnica quirrgica donde se puede apreciar
el carcter mnimamente invasivo de la misma.
c) Tobillo valgo en un contexto de enfermedad exostosante en un nio preadolescente. d) 12 meses despus
del frenado fisario a nivel maleolar interno con tcnica de Metaizeau se puede observar una satisfactoria
correccin de la DA (caso Dr.G. Finidori)

145
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Tcnicamente consiste en la colocacin, Con respecto a la tcnica de Blount, las

mediante una incisin cutnea de unos ventajas fundamentales de la tcnica de
2 cm, de una pequea placa de titanio Stevens son, primero, que al usar placa
que queda sujeta al hueso por unos y tornillos hay menos tendencia a mi-
tornillos canulados, dos por placa, co- gracin del material y, al ser un sistema
locados a ambos lados de la fisis que menos rgido que las grapas, tambin
queremos bloquear (Fig. VIII-16). La el material es menos propenso a la fa-
insercin como decimos no requiere tiga. Y en segundo lugar, el sistema de
invadir el periostio ni pericondrio; es Stevens trabaja como una banda de ten-
por tanto extraperistica y al no ejercer sin perifrica a la fisis con lo cual, a di-
presin sobre la fisis tampoco genera ferencia de las grapas genera un fulcro
un dao extra a la misma. ms perifrico y puntual que las grapas
de Blount, lo que podra mejorar su efi-
Al considerarse una tcnica de bloqueo
ciencia de correccin en las DDAA.
temporal, como hemos mencionado,
el problema de la decisin sobre cuan- La desventaja fundamental, comn a
do se debe aplicar es ms relativo. En los dems sistemas de bloqueo tempo-
principio se puede aplicar en cualquier ral, es la necesidad de implantar mate-
momento en el desarrollo del paciente, rial metlico que luego ha de retirarse
siempre que por la severidad y/o reper- (no es obligatorio si no hay hipercorrec-
cusiones clnicas est justificado (ver cin, pero es recomendable).
manejo general de las DDAA). Igual-
mente, podemos desbloquear la fisis
(retirar la placa) cuando lo estimemos
conveniente segn la correccin angu-
lar que se haya conseguido. Por otro
lado el procedimiento se puede repetir
durante el desarrollo si se aprecia una
recidiva (rebote) de la deformidad.
Finalmente, esta tcnica no impide uti-
lizar otras (osteotomas p.ej.) en el futu-
ro, en caso de necesidad.
Stevens indica esta tcnica, siempre con
las condiciones bsicas de crecimiento
remanente, localizacin, etc. de todas
las tcnicas de frenado, en DDAA pa-
tolgicas (no fisiolgicas) de cualquier
etiologa y que muestren una desvia-
cin del eje mecnico que sobrepase la
zona 1 (medial o lateral) en la rodilla en
el plano coronal (Figs. VIII-17, VIII-18).

146
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-15
Esquema original de las
bases del funcionamiento
de la tcnica Crecimiento
Guiado (Guided Growth)
segn Stevens (ver texto).

Fig. VIII-16
Pasos principales en la
tcnica quirrgica del
Crecimiento Guiado de
Stevens.
a) Identificacin de la fisis e
incisin cutnea,
b) colocacin de agujas de
Kirschner-gua,
c) colocacin de los tornillos
canulados sobre las guas y
d) situacin final con
la placa ya colocada
extraperisticamente.
e,f) En estas dos imgenes
comparativas con 16 meses
de lapso entre ellas, se
puede observar el efecto del
frenado fisario, en este caso
en la parte anterior del la fisis
e f femoral distal, en un caso
de flexo de rodilla (parlisis
cerebral infantil).

147
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-17
Zonas de Stevens para medir
la deformidad de la rodilla y
modo de funcionamiento de
la tcnica de frenado fisario
del mismo autor. Las DDAA
cuyo eje mecnico sobrepase
la zona 1 de valgo o varo en
rodilla son, segn Stevens,
susceptibles de ser tratadas
con sta tcnica.

Fig. VIII-18
a,b) Nio de 2 aos de edad afecto de Displasia Metafisaria con genu varo bilateral.
c) Tratamiento con la tcnica de Stevens frenando la vertiente externa de las fisis distal femoral y tibial proximal de
ambas EEII.
d,e) Cinco meses despus se aprecia una franca mejora de las DDAA. En ese momento hay que considerar la
retirada de las placas con el fin de que las fisis operadas crezcan simtricamente.

148
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Lecturas Recomendadas 14. Peterson HA: Review: Partial Growth Plate

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149
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
II. Osteotomas de correccin
aguda con fijacin interna
Las osteotomas, en general, constituyen
el mtodo ms difundido de correccin de
las DDAA. Suelen hacerse aisladamente
pero tambin pueden ir asociadas a otros
tratamientos correctores o complementar-
los ulteriormente en caso de que aquellos
no hubieran sido suficientes. As, hemos
hablado, p. ej., de la posibilidad de que
acompaen a tcnicas de ciruga fisaria
como la desepifisiodesis o la hemiepifisio-
desis en DDAA por puentes fisarios.
En nuestro medio, dados los avances tcni-
cos y tecnolgicos de las ltimas dcadas,
en las osteotomas, prcticamente ya no se
utilizan mtodos de contencin tipo yeso
o frulas plsticas. Su fijacin (que en oca-
siones s puede suplementarse con yesos)
es prcticamente siempre, bien material de
osteosntesis interna o fijacin externa.
1. Osteotoma de correccin
Aguda vs. Progresiva
Cuando indicamos una osteotoma, una de
las primeras preguntas que debemos hacer
es si la correccin con dicha osteotoma debe
ser aguda (inmediata), o progresiva (gra-
dual). Hay varios factores que nos ayudan a
decidir, entre los que destacan: 1. Severidad.
A mayor severidad, mayor dificultad y riesgo
neurovascular por lo tanto mayor necesidad
de correccin progresiva. 2. Localizacin y
plano de la deformidad. La tibia y sobre todo
su porcin proximal, son un hueso y una lo-
calizacin donde la correccin aguda suele
ser arriesga, y ms si la desviacin es en val-
go, por el riesgo de parlisis de nervio citico
poplteo externo. En estos casos de tibia val-
ga es ms segura la correccin progresiva.
150
Por definicin, en las osteotomas llamadas de
correccin aguda sta se realiza intraoperato-
riamente mientras que en las de correccin
progresiva sta se hace en el postoperatorio.
Mientras que las correcciones progresivas
no se realizan ms que con fijacin exter-
na, las agudas pueden fijarse con mltiples
mtodos de fijacin interna y externa.
En este apartado vamos a hablar de las os-
teotomas de correccin aguda fijadas con
osteosntesis interna.
2. Principios generales de
las osteotomas de correccin aguda
Han sido mltiples los tipos de osteoto-
ma aguda preconizados para corregir las
DDAA y tambin variados los mtodos de
fijacin recomendados, pero independien-
temente de eso, hay una serie de principios
que se deben intentar cumplir.
Las osteotomas, y con ms razn las de
correccin aguda exigen, por su difcil
reajuste postoperatorio, de una exacti-
tud que lgicamente no es tan importan-
te en las progresivas. Por este motivo, la
planificacin quirrgica en las agudas
es, si cabe, ms importante que en las
progresivas. Tambin en estas osteoto-
mas, al corregirse intraperatoriamente,
viene bien contar con medios como la
artrografa intraoperatoria (Fig. III-5) o
realizar comprobaciones de ejes como
la explicada ms arriba con el cable del
bistur elctrico (ver anlisis) que nos
ayudarn a ser ms exactos en nuestra
correccin (Figs. VI-11).
Como sabemos, la correccin debe loca-
lizarse lo ms prxima posible al apex
de la deformidad pero hay ocasiones en
que esto es muy difcil o est contrain-
dicado. Por ejemplo, en la enfermedad

de Blount infantil la osteotoma debe
ser distal a la tuberosidad tibial anterior
(infra-tuberositaria) para evitar daos fi-
sarios y, sin embargo, el pex se ubica a
nivel epifiso-metafisario. Hay que tener
muy en cuenta, insistimos, que cuanto
ms alejada est la osteotoma del pex,
mayor ser la necesidad de traslacin de
los fragmentos con el fin de restablecer el
eje mecnico de la extremidad inferior.
En el anlisis de la deformidad se debe
estudiar el miembro completo, no solo
el segmento que parezca ms deforme.
Estudiar siempre todos los parmetros
principales mencionados en el anlisis y
planificacin mecnica. No olvidar que
puede haber deformidades compensa-
torias en los segmentos adyacentes al
ms deformado, como ocurre con fre-
cuencia en la enfermedad de Blount y
algunas displasias, que hay que valorar.
Por ejemplo, en la tibia vara de Blount
con valgo femoral compensatorio, si des-
pus de la correccin tibial conseguimos
una extremidad clnicamente recta, es
muy probable que radiolgicamente la
tibia haya quedado hipocorregida y, la
lnea articular, oblcua (Fig. VIII-19).
En las osteotomas tibiales de correccin
aguda, al contrario que en muchas de
las de correccin progresiva es, frecuen-
temente, necesario realizar osteotoma
del peron para permitir la correccin.
En caso de deformidad rotacional asocia-
da a la DA, la osteotoma debe permitir la
rotacin de los fragmentos. Estas asocia-
ciones, como ocurre p. ej en la enfermedad
de Blount infantil, hacen desaconsejable el
uso de osteotomas de cpula u otro tipo
de osteotoma irregular o quebrada.
En general, ms adelante veremos casos
concretos, las osteotomas agudas con
fijacin interna se indican cuando la ci-
ruga fisaria (por el estado de la fisis y
151
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
la localizacin, sobre todo) o la fijacin-
distraccin externa no estn indicadas.
Son muy tiles en:
1. Deformidades femorales de cualquier
localizacin y en cualquier plano en
pacientes maduros e inmaduros aun-
que alrededor de la fisis distal femo-
ral, en pacientes de menos de 10-12
aos, tendemos a utilizar, de entrada,
tcnicas de ciruga fisaria. En cuanto
a la severidad de la DA, el fmur tole-
ra bien en general (desde el punto de
vista vasculonervioso) la correccin
aguda de DDAA incluso de 30-40.
2. Deformidades de tibia/peron modera-
das de localizacin diafisaria. En las
DDAA tibiales proximales, sobre todo
si son en valgo y/o antecurvatum, el
riesgo de lesiones neurovasculares,
incluso si son de escasa severidad,
es elevado por lo que ah tendemos a
usar correccin progresiva. En los pa-
cientes maduros, las DDAA metafisa-
rias distales son con frecuencia trata-
das con osteotomas agudas porque
ah el riesgo mencionado es menor.
3. Tipos de osteotomas
de correccin aguda
Aunque existen otros tipos de osteotoma
correctora aguda, que mencionaremos, nos
detendremos ms en las osteotomas ms
habituales: las de cierre (tambin llamadas
de reseccin o sustraccin) y las de apertu-
ra (tambin denominadas de adicin). Ade-
ms del tipo de correccin (aguda), estas
osteotomas se parecen en el trazo, simple
y lo ms transverso posible al hueso defor-
mado. Pero, sobre todo, estos tipos de os-
teotoma tienen disimilitudes que, en buena
medida, van a definir sus indicaciones. En
el siguiente cuadro vemos las principales.
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Tipo de Osteotoma Aguda Cierre Apertura

Longitud Acorta/Igual Alarga
Riesgo vasculo-nervioso menor mayor
Dificultad de correccin menor mayor
Estabilidad intrnseca mayor menor
Consolidacin mejor peor
Invasividad mayor menor

De esto se deduce que, si incrementar la difcil y, la probabilidad de fracasar en la

longitud del hueso deformado es una prio-
ridad, pensemos antes en las osteotomas de
apertura, mientras que en caso de haber ries-
go vasculonervioso en la correccin angular
(tibia valga proximal, por ejemplo), sern las
de cierre las ms indicadas (Fig. VIII-20).
La osteotoma de cierre (de reseccin o
sustraccin), sobre todo a nivel diafisario
es tcnicamente poco complicada. Consiste
en resecar una cua de base en la convexi-
dad de la DA, a nivel de su pex, realizan-
do unos cortes en el hueso que tienen que
ser perpendiculares a los ejes anatmicos
de los segmentos proximal y distal de la
deformidad (Figs. III-5, III-6, VIII-21). Tam-
bin en DDAA multiapicales, sobre todo si
no hay intencin o necesidad de elongar
el hueso, se pueden emplear osteotomas
agudas y, si los fragmentos lo permiten, fi-
jarlos mediante osteosntesis interna (Figs.
VI-2, VIII-22, VIII-23). Si la deformidad es
biplanar, nuestra recomendacin es co-
rregir la deformidad por planos: primero
hacemos la correccin en el plano donde
la deformidad sea mayor y, una vez he-
cho esto, corregimos la deformidad en el
segundo plano, con una nueva osteotoma
si fuera necesario. Quiz sea ms elegan-
te hacer de entrada las osteotomas (Fig.
VIII-24) tomando en cuenta los dos planos
de deformidad pero es notablemente ms
correccin es mucho mayor. El componen-
te rotacional, en caso de que exista, se pue-
de corregir antes de la correccin angular,
pero si es necesario tambin se puede ha-
cer despus dado que este tipo de osteoto-
ma queda transversal al eje anatmico del
hueso. Con otras osteotomas intentamos
corregir la rotacin antes que la DA pero
con las de cierre no tenemos preferencias
a este respecto.
El riesgo de complicaciones neurovascula-
res existe pero es menor que en las osteoto-
mas de apertura, por lo que, cuando la de-
formidad es severa y queremos conseguir
una correccin aguda, las de cierre son
preferibles. Una posible desventaja de esta
osteotoma es el acortamiento del miembro
tras la correccin. En realidad no es un ma-
yor problema ya que el acortamiento pro-
ducido por la reseccin se compensa con
la correccin angular y, al final, este efecto
suele ser mnimo o inexistente.

152
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-19
Enfermedad de Blount en
nia adolescente tratada
mediante osteotoma tibial
izquierda antivaro. A pesar
de haber conseguido
corregir notablemente el eje
mecnico de la extremidad
y, por tanto, su aspecto
externo, la tibia izquierda
ha quedado hipocorregida
y la rodilla oblicua. Esto
se debe a la deformidad
compensatoria femoral distal
en valgo que siempre debe
ser tenida en cuenta en la
planificacin inicial.

Fig. VIII-20
Osteotomas correctoras de
cierre, neutra y de apertura y
sus diferencias en cuanto a
la longitud final del segmento
corregido.

153
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-21
Imgenes intraoperatorias de una osteotoma correctora de un codo varo postraumtico en un nio de 12 aos.
Para ver otras imgenes del caso ir a Figs. III-5 y III-6. a,c) Osteotoma sobre dos agujas Kirschner-gua, b,d)
extraccin de cua de base en la convexidad, e,f) Reduccin de los fragmentos y osteosntesis interna (en este
caso es una placa de tercio de tubo).

Fig. VIII-22
Paciente de 9 aos de edad portador de mltiples y severas deformidades esquelticas como consecuencia de
un raquitismo carencial. Con respecto al antecurvatum tibial bilateral, despus del anlisis mecnico (ver Fig.
IV-7) se decidi una osteotoma de reseccin bilateral y, para conseguir un mejor efecto corrector, se volte el
fragmento central como se aprecia en la foto intraoperatoria. La fijacin se realiz con dos clavos de Steinmann
de 3,5 tratando de no daar las fisis.

154
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-23
Imgenes clnicas antes y
despus de la correccin
mostrada en la figura anterior.

Fig. VIII-24
Secuelas de sepsis meningoccica infantil en un nio de 13 aos. Correccin simultnea de flexo y varo distal
femoral con osteotoma de cierre y fijacin con tornillos cruzados a compresin. a,b) Imgenes AP y L de la rodilla
mostrando las deformidades femorales y un valgo diafisario tibial. c,d) Imgenes intraoperatorias de la osteotoma
femoral de base anterior y lateral antes (c) y despus (d) de la reseccin y el cierre. e,f) Imgenes radiogrficas
de la situacin al ao de la osteotoma donde se aprecia el resultado de la correccin biplanar del fmur distal.
Adems, se ha corregido el valgo tibial diafisario mediante una correccin progresiva con fijacin externa circular.

155
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Las osteotomas de apertura aguda,
tcnicamente necesitan, sobre todo, elegir
bien el nivel de osteotoma y realizarla
correctamente. El nivel adecuado, como
siempre, es el pex de la deformidad y la
lnea de corte deber coincidir, idealmen-
te, con la bisectriz del ngulo formado
por los ejes anatmicos de los segmentos
proximal y distal (Fig. VIII-20). En caso de
deformidad biplanar elegimos el plano de
mayor deformidad, hacemos la osteotoma
con esas coordenadas, corregimos en ese
plano y, una vez hecho esto, corregimos el
plano de menor deformidad. Si existe un
componente rotatorio, normalmente co-
rregimos primero la rotacin y despus la
angulacin, aunque no hay una regla fija
para este orden. En cuanto al abordaje,
utilizamos siempre que es posible una va
percutnea o mnimamente invasiva simi-
lar a la que preconiza De Bastiani para sus
Callotasis.
En nuestro mbito utilizamos estas osteoto-
mas sobre todo en fmur, incluso en DDAA
severas, por la buena tolerancia de este seg-
mento a las correcciones agudas, y realiza-
mos la fijacin con clavos endomedulares o
placas (Fig. VIII-25). Un caso particular de
utilizacin de placas en el esqueleto infantil
es el de las DDAA de cuello femoral donde
los sistemas tornillo-placa son de especial
utilidad (Figs. VIII-26, VIII-27).
Por el riesgo neurovascular expresado ms
arriba, las osteotomas de apertura aguda en
tibia, slo deben ser consideradas en defor-
midades moderadas en varo (alrededor de
10-15 mximo) en que se puede conseguir
la correccin sin producir excesiva tensin.
La correccin de deformidades mayores no
solo es peligrosa, sino que adems suele ser
difcil de conseguir.
156
En este punto, debemos insistir en el riesgo
elevadsimo de parlisis de nervio citico
poplteo externo (CPE) al aplicar este tipo
de osteotoma en DDAA, incluso leves, del
extremo proximal de la tibia, sobre todo si
la deformidad es en valgo. En estas situacio-
nes, la osteotoma de apertura aguda est,
pensamos, formalmente contraindicada y,
como alternativas podramos utilizar o bien
una osteotoma aguda de cierre o, mejor,
una de apertura pero progresiva. Teniendo
estas alternativas no vemos justificada una
liberacin del CPE asociada a la osteotoma
de apertura aguda en tibia proximal, como
recomiendan algunos autores.
El uso de injerto para rellenar el defecto
de la apertura es habitual en adolescen-
tes y, ms, en adultos jvenes sobre todo
en las correcciones de mayor envergadu-
ra. La mayor parte de las veces utilizamos
aloinjertos excepto cuando la capacidad
reparativa est comprometida (displasias,
multioperados,etc.) en que utilizamos au-
toinjerto. Sin embargo, en los nios con
hueso sano y todava lejos de la madurez
(ms de dos aos de crecimiento) tende-
mos a no utilizarlo porque la capacidad
osteognica en estas edades lo suele per-
mitir.
Como ventaja ms destacada de estas os-
teotomas mencionaremos que, como con
todas las osteotomas de apertura, al co-
rregir conseguimos alargar el hueso lo
cual puede ser beneficioso en caso de acor-
tamiento previo. Por otro lado, el hecho
de no necesitar extraccin de cua sea es
una ventaja en s y, adems permite utili-
zar incisiones menores que las osteotomas
de cierre pero, como contrapartida, la hace
potencialmente ms inestable.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-25
Varn de 26 aos. Secuelas de sepsis meningoccica infantil consistentes en antecurvatum diafisario femoral y
recurvatum metafisario proximal tibial (a). La correccin femoral se realiz mediante osteotoma de apertura aguda
diafisaria distal femoral (40 aprox.) fijada con un clavo encerrojado endomedular retrgrado (b). A la derecha se puede
apreciar la situacin al ao postop. (c).

157
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-26
Nia de 7 aos. Deformidad angular de cuello femoral derecho (varo y retroversin) tras consolidacin viciosa
de fractura a ese nivel 1 ao antes (a, a,c). Tratamiento con osteotoma derrotativa y valguizante de apertura
aguda, fijada con tornillo-placa deslizante (b). Obsrvese como, la propia osteotoma consigue tambin un
efecto elongador del fmur que corrige la dismetria previa (d).

Fig. VIII-27
Caso de la figura anterior. Radiografas de la correccin de la retroversin (a,d) con lo que tambin se corrigi la
actitud en rotacin externa de la EI derecha tal como se aprecia en las imgenes intraoperatorias (b,c).

158

La osteotoma neutra, es un intermedio
entre la de cierre y apertura que nosotros no
empleamos porque tiene ventajas de ambas,
pero tambin sus desventajas, entre las que
destaca el que es ms difcil de ejecucin, si
queremos reproducir con exactitud en qui-
rfano lo que hemos dibujado previamente
en los esquemas (Fig. VIII-20).
Otro tipo de osteotoma de concepto muy
atractivo es la osteotoma en cpula (cl-
sica o invertida) que tericamente presen-
ta una mayor estabilidad intrinseca que las
anteriores y es, sobre el papel, quirrgica-
mente ms elegante. El mayor problema
de esta osteotoma es que, en nuestras ma-
nos, ha sido siempre de muy difcil reali-
zacin sobre todo a la hora de conseguir
un arco regular y del radio preestablecido.
Este problema, al que se aade la prctica
imposibilidad de conseguir correccin ro-
tatoria, hace que nosotros hayamos aban-
donado este tipo de osteotoma.
Las osteotomas oblicuas tendentes a
corregir simultneamente el varo y la ro-
tacin interna tibial, tambin representan
un concepto muy atractivo pero presen-
tan algunas dificultades notables. De ellas
la ms importante es la exactitud con que
debe ser realizado el corte ya que, peque-
as variaciones en el ngulo de incidencia
de la sierra, pueden conllevar defectos im-
portantes en la correccin. Por otro lado
conseguir el movimiento de derrotacin
manteniendo el contacto de los fragmentos
no es fcil y, dado el plano de osteotoma
(de distal a proximal y de delante hacia
atrs), el peligro de dao fisario tampoco
es desdeable. Finalmente en casos de de-
formidades severas, la morfologa exter-
na del hueso puede quedar muy alterada
despus de la correccin lo cual, adems,
complica mucho la aplicacin del material
de osteosntesis.
159
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
Osteotoma de elevacin de la meseta
tibial medial. Este tipo de osteotoma re-
presenta tambin una idea atractiva ya pre-
conizada por Langenskild y Riska en 1964
a travs de la cual se trata de conseguir la
correccin de la deformidad epifisaria tibial
en la enfermedad de Blount Infantil con las
siguientes ventajas:
1- Corregir la deformidad en varo a nivel de
la deformidad
2- Mejorar la inestabilidad ligamentosa me-
dial que algunos autores piensan que es
habitual en la enfermedad de Blount.
3- Mejorar la congruencia articular.
La primera ventaja parece obvia pero el ries-
go tcnico es alto al tratarse de una osteoto-
ma intraarticular muy difcil de llevar a cabo
correctamente.
La segunda ventaja es algo ms controver-
tida ya que para que la osteotoma consiga
su funcin estabilizadora, debe hacerse entre
la lnea articular y la insercin metafisaria
tibial del ligamento, lo cual es tcnicamente
muy difcil de conseguir y, de hecho, algu-
nos trabajos publican dicha osteotoma dis-
tal a la insercin del ligamento con lo que el
mencionado efecto estabilizador queda muy
en duda. En cuanto al riesgo de necrosis del
fragmento osteotomizado, no tenemos cono-
cimiento de que haya ocurrido con este tipo
de osteotoma en la enfermedad de Blount.
La ltima desventaja significativa de esta
osteotoma no slo es que tcnicamente es
difcil de realizar, sino que tambin lo es la
fijacin de los fragmentos que por lo general
se realiza con agujas de Kirschner y, en ado-
lescentes, con una placa de neutralizacin.
Nosotros hemos utilizado esta osteotoma en
casos muy concretos de deformidad primaria
epifisaria, empleando aloinjerto estructurado
y placas de neutralizacin (Fig. VIII-28).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-28
Paciente de 21 aos diabtico insulino-dependiente desde los 9 aos de edad.
a) Genu varo debido a necrosis avascular de meseta tibial interna derecha.
b)Tratamiento mediante osteotoma-elevacin de meseta tibial medial con soporte de aloinjerto seo congelado y
c) fijacin con placa de soporte. d) Situacin a los 15 meses de la ciruga.

160
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-29
a) Telerradiografa de un joven de 16 aos afecto de genu valgo y flexo post-epifisiolisis distal femoral derecha
consolidada en esa posicin.
b) Imgenes radiogrficas intraoperatorias donde se puede apreciar la osteotoma de apertura aguda posterior y externa.
c) Telerradiografa a los 6 meses de laintervencin donde se aprecia correccin del genu valgo y consolidacin de
la osteotoma sin necesidad de aporte de injerto seo. En este caso la osteotoma de apertura consigue tambin
corregir el ligero acortamiento del fmur deforme.

161
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-30
Imgenes clnicas del caso anterior.
a) situacin preoperatoria y
b) Aspecto postoperatorio donde se aprecia una satisfactoria correccin del valgo y flexo de la rodilla derecha. Es
importante mencionar que el flexo de rodilla es notablemente incapacitante (alteracin de la marcha) aunque la
deformidad no sea severa.

162

4. Mtodos de fijacin interna
En las clsicas publicaciones de Blount y
Langenskild y Riska (aos 1950 y 60) se
recomendaba el uso de yesos cruropdi-
cos para el mantenimiento de las osteoto-
mas de correccin angular. No obstante,
la mayora de las osteotomas son intrn-
secamente inestables y necesitan fijacin
interna que, hasta hace muy pocos aos,
generalmente consista en agujas de Kirs-
chner cruzadas. Actualmente, aunque las
agujas se siguen usando, los avances en
materiales y diseo han hecho que tenga-
mos a nuestra disposicin sistemas de os-
teosntesis que fijan ms establemente los
fragmentos, con los que se puede aplicar
compresin fragmentaria y que, por tanto,
permiten una recuperacin funcional ms
rpida sin ayuda de yesos ni hospitaliza-
ciones prolongadas.
Pero los medios de osteosntesis no pue-
den ser siempre los mismos que los de los
adultos solo que en tamao reducido, de la
misma manera que decimos parafrasean-
do a M. Rang que el nio no es un adul-
to pequeo. La razn ms importante de
esta diferencia es la presencia del cartlago
de crecimiento, que limita el uso de mate-
riales de ostesntesis convencionales sobre
todo en los extremos de fmur y tibia.
As en las osteotomas diafisarias (1/3 me-
dio) el material interno ms utilizado es el
enclavado endomedular elstico estable
(EEEE) que puede ser implantado sin in-
vadir las fisis, dejando los clavos endome-
dulares tipo Kuntscher, para pacientes con
crecimiento finalizado. A nivel de la rodi-
lla y tobillo, en nios menores de 10 aos,
se utilizan mucho la agujas de Kirschner
cruzadas pero no infrecuentemente dan
problemas de inestabilidad y suelen ne-
cesitar frulas de yeso de proteccin. Por
163
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
eso, en esta edad y localizacin, valoramos
siempre la utilizacin de fijacin externa
con la que podemos evitar daar las fisis
a la vez que conseguimos buen control de
los fragmentos.
En pacientes con escaso o nulo crecimien-
to remanente en DDAA del fmur distal
hemos utilizado con buenos resultados
clavos IM retrgrados (Fig. VIII-29, VIII-30)
y tambin tornillos canulados cruzados al
estilo de las mencionadas agujas de Kirs-
chner as como otros sistemas actualmente
menos populares (Fig. VIII-31).
Las placas de osteosntesis tienen mucha
utilidad en la extremidad proximal del f-
mur donde salvar la fisis no es difcil con
placas sencillas (Fig. VIII-32) o sistemas
tornillo-placa (tipo Richards), mientras
que son mucho menos utilizadas en el res-
to de localizaciones. No obstante, en algn
caso espordico en el que el paciente lo ha
pedido, las hemos utilizado en lugar de la
fijacin externa en casos como zonas me-
tafisarias donde otros mtodos de osteo-
sntesis no consiguen buen control de los
fragmentos (Fig. VII-3).
Finalmente una mencin a la retirada del
material que siempre es deseable en nios.
sta puede ser muy difcil si ha pasado mu-
cho tiempo desde su colocacin por lo que
es recomendable planterselo, si es posible
antes del segundo ao del postoperatorio.
5. Problemas y complicaciones
Este tipo de osteotoma presenta una serie
de inconvenientes que ha preocupado a
los cirujanos ortopdicos con el paso de los
aos. Mencionaremos las ms importantes:
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-31
Otros materiales de osteosntesis utilizados en nios y adolescentes para correcciones agudas con fijacin interna,
adems de los ms habituales mostrados en las imgenes anteriores. a) Osteotoma anti-recurvatum de tibia
proximal, fijada con dos tornillos de esponjosa de 7 mm apoyados sobre la propia Tuberosidad Tibial Anterior,
previamente levantada, b) osteotoma anti-valgo distal femoral fijada con un tornillo-placa tipo DCS y c) osteotoma
anti-flexo femoral distal fijada con dos tornillos canulados cruzados de 7,5 mm.

Fig. VIII-32
a) Fmur corto congnito
en nia de 9 aos.
La pseudoartrosis
subtrocantrica y la tensin
de las partes blandas
propiciaron una DA en varo
subtrocantrico de 87.
b) Correccin aguda de
la DA con una placa de
osteosintesis DCP y tornillos.
Control a los 4 meses de
postoperatorio.

164
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

a) Hipocorreccin e hipercorreccin posto- que se debe asociar obligatoriamente a

peratoria inmediata. Si analizar y pla- cualquier osteotomia correctora tibial
nificar correctamente una deformidad en general pero, especialmente, si sta
angular no es fcil de hacer, mucho es aguda.
ms difcil es conseguir que lo hecho
c) Recidiva de la deformidad. Este fenme-
en el quirfano sea idntico a lo di-
no es tpico en las DDAA producidas
bujado sobre el papel. La preparacin
por dao fisario permanente en nios
cuidadosa de la intervencin y los con-
con crecimiento remanente significati-
troles intraoperatorios de los que ya
vo. Este es el caso de los puentes seos
hemos hablado nos ayudaran a errar
fisarios donde las osteotomas corrigen
lo menos posible en la correccin.
la DA pero con el paso del tiempo, el
b) Complicaciones neurovasculares. Son, en crecimiento asimtrico de la fisis la hace
su gran mayora, lesiones del nervio recidivar (Fig. VIII-57). En estos casos,
citico poplteo externo (CPE) y sndro- la manera ms expeditiva de evitar re-
mes compartimentales. cidivas sobre todo es la realizacin de
una epifisiodesis completa de la fisis
En lo referente al nervio CPE, lo ha-
afecta al tiempo de realizar la osteoto-
bitual es que la lesin se produzca al
ma correctora.
realizar la osteotoma del peron o,
por tensin, en el momento de realizar Con respecto a las prdidas de correc-
la correccin aguda (esto ltimo suce- cin (que no podramos llamar recidi-
de especialmente en la correccin de vas) sobre todo en las tibias varas, hay
tibia valga proximal aunque la DA sea autores que recomiendan hipercorregir
mnima). Para que el primer problema levemente la DA. Este es un aspecto
no ocurra se ha recomendado no ha- controvertido y sobre el que es difcil
cer la osteotoma fibular demasiado realizar una recomendacin slida.
proximal sino en los tercios medio o
distal del peron. Por otro lado, para
evitar tensiones o compresiones brus-
cas en el momento de la correccin,
pensamos que la mejor solucin, sobre
todo en tibia valga proximal y siempre
en DDAA severas, es el uso de las os-
teotomas de correccin progresiva. Si
an as se prefiere la correccin agu-
da, en los casos de mayor severidad
es preferible optar por una osteotoma
de cierre (reseccin) antes que una de
apertura (Fig. VII-3).
Para evitar un posible sndrome com-
partimental, ya est casi universal-
mente aceptado que la fasciotoma
antero-lateral de la pierna es un gesto

165
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Lecturas Recomendadas
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 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

III. Fijacin externa ms, los FEs nos permiten orientarnos

sobre el progreso de la correccin: si los
Como vemos hay muchas otras maneras
tornillos y agujas de fijacin externa se
de tratar quirrgicamente una DA pero la
colocan, como normalmente se reco-
Fijacin Externa, con o sin distraccin, es
mienda, perpendiculares a los ejes ana-
probablemente el mtodo ms empleado
tmicos del hueso y/o paralelos a las in-
sobre todo en aquellos pacientes con de-
terlneas de rodilla y tobillo, su relacin
formidades ms severas y/o complejas. En
(divergencia o paralelismo) nos puede
este apartado trataremos, sobre todo, del
orientar sobre la adecuacin de la co-
uso de la Fijacin Externa con osteotomas
rreccin angular intraoperatoriamente
pero tambin haremos una especial men-
y su evolucin en el postoperatorio.
cin a la Distraccin Fisaria, otra de las tc-
Este hecho puede ahorrarnos ms de
nicas que se realizan con este medio.
una radiografa durante el tratamiento
de nuestros pacientes (Fig. VIII-33).
1. Aportaciones de la Fijacin Externa
- Posibilidad de elongacin. Muchas DDAA
Para poder indicar la Fijacin Externa se asocian con frecuencia a diferencias
adecuadamente y poder aprovechar sus de longitud de las EEII (dismetras). Uti-
ventajas en la correccin de las DDAA, es lizando FEs podemos, en muchos casos
importante conocer qu nos ofrece. Entre tratar la DA y la dismetra simultnea-
otras, podemos destacar las siguientes mente (Fig. VIII-34).
aportaciones/ventajas:
- Baja agresividad. Al contrario que otros
- Progresividad. Por el momento la nica medios de fijacin interna, como las
manera que tenemos los cirujanos orto- placas de osteosntesis, los FEs necesi-
pdicos de corregir una DA de forma tan habitualmente poca agresin qui-
realmente progresiva, es por medio rrgica para su aplicacin. Por ello las
de los Fijadores/Distractores Externos deformidades en que, por los motivos
(FEs). Esta cualidad hace que los FEs que sea, se necesitan abordajes limita-
estn especialmente indicados en las dos y poco invasivos pueden benefi-
deformidades ms severas donde la ciarse de estos sistemas.
correccin aguda puede ser difcil y pe-
- Control fragmentario. Segn la localiza-
ligrosa, as como DDAA de localizacio-
cin de la osteotoma y el tamao de
nes ms arriesgadas para la correccin
los fragmentos, el mejor control de los
aguda (p. ej. el valgo tibial proximal).
fragmentos de la osteotoma puede con-
- Ajustabilidad. El hecho de que podamos seguirse utilizando FEs. Esto es particu-
manejar los fragmentos de la osteoto- larmente cierto en casos de osteotomas
ma desde el exterior, confiere a los FEs mltiples o en la distraccin fisaria.
la posibilidad de modificar/mejorar la
- Preservacin de la fisis. En pacientes todava
correccin conseguida hasta la consoli-
en crecimiento con DDAA ubicadas en el
dacin de la misma. Esto es de particu-
extremos del hueso (rodilla/tobillo), la fija-
lar utilidad en deformidades complejas
cin interna de osteotomas correctoras a
en que la correccin aguda es con fre-
esos niveles puede producir lesiones itri-
cuencia ms o menos imperfecta. Ade-
cas fisarias que se aminoran notablemente
con el ponteo fisario mediante FEs.

167
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-33
Varn de 14 aos de edad. Enfermedad de Blount del adolescente tratada mediante distraccin fisaria
con distractor externo monolateral. Obsrvese como los tornillos, colocados paralelos a la lnea articular
proximalmente y perpendiculares al eje anatmico del hueso en la difisis, van paralelizndose a medida que se
va corrigiendo la DA con la distraccin. Este hecho puede ser bien apreciado y controlado desde el exterior. A la
derecha, imgenes clnicas del mismo paciente antes y 1 ao despus del tratamiento.

Fig. VIII-34
Distraccin Fisaria en Tibia vara proximal. Varn 12 aos. La Fijacin Externa permite corregir las DDAA (a, b)
y, como en este caso, elongar el segmento seo deformado (c, d) en el mismo tratamiento.

168

2. Aparatos de
Fijacin/Distraccin Externa
Como para otras aplicaciones, tambin en
las DDAA, los fijadores-distractores exter-
nos pueden ser divididos en dos grandes
categoras: sistemas transfixiantes y siste-
mas no-transfixiantes.
Sistemas Transfixiantes
Actualmente los ms utilizados, son los fija-
dores-distractores circulares de los que los dos
ms difundidos son el aparato de Ilizarov, el
Sistema Circular de Sheffield y el Marco Espa-
cial de Taylor (TSF). Son aparatos cuyo marco
circular rodea al miembro intervenido y, origi-
nalmente, se aplicaban al hueso mediante agu-
jas de Kirschner atravesando (transfixionando)
el miembro de lado a lado (Fig. VIII-35).
La propiedad biomecnica fundamental que
define a estos aparatos, debida a a su estabi-
lidad es el rgimen de fijacin axial dinmi-
ca en que funcionan, lo que aparentemente
es un importante factor favorecedor de la os-
teognesis en la zona de fijacin/distraccin.
Esta ventaja se ve, tambin, reforzada por la
estabilidad, y versatilidad de que gozan.
Pero tambin este tipo de FE tiene unos
notables inconvenientes debidos al hecho
de ser transfixiante: por un lado, casi ine-
vitablemente, atraviesan msculos y otras
partes blandas con sus conocidas conse-
cuencias (limitacin funcional, edemas,
trastornos trficos, etc.) y, por el otro, pre-
sentan el riesgo de daar otras estructuras
nobles, como vasos y nervios. Adems, al
hecho de tratarse de sistemas transfixiantes,
hay que aadir su aparatosidad, deficiente
tolerancia hueso-aguja y dificultad de pre-
paracin, colocacin y manejo postoperato-
rio (Fig. VIII-36) lo que obliga a una mayor
dedicacin (en tiempo) que la necesaria en
el empleo de los aparatos monolaterales.
169
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
El inconveniente de la transfixin, se ami-
nora con el uso de tornillos de fijacin
externa de dimetro de 5 6 mm (half-
pins), al menos en los puntos de mayor
riesgo, con lo que es posible evitar dicha
transfixin manteniendo una buena esta-
bilidad del montaje o incluso mejorndola.
Por ello, actualmente, siempre que em-
pleamos aparatos circulares, tratamos de
emplear este tipo de tornillos.
En cualquier caso, en la correccin de las
DDAA, indicamos los FEs circulares en
aplicaciones muy concretas como la co-
rreccin progresiva de la tibia valga proxi-
mal (Fig. VIII-37) o del fmur distal varo
donde, con los aparatos monolaterales, ese
tipo de correccin es casi imposible.
El aparato de Taylor (TSF) es un desarrollo
mucho ms sofisticado de los aparatos circu-
lares tipo Ilizarov que utiliza una aplicacin
informtica para, mediante conexin a tra-
vs de Internet, procesar los datos de la DA
enviados por el cirujano y emitir un plan de
manejo diario del aparato hasta conseguir la
correccin completa. Con este aparato, basa-
do en los hexpodos utilizados en muchos
mbitos industriales, se consiguen correccio-
nes tridimensionales (sagitales, coronales,
transversales) simultneamente, pero tiene
el inconveniente principal de su sofisticacin
y el precio lo que, en nuestra opinin, lo hace
ms vulnerable a errores y lo pone al alcance
de pocos cirujanos y pacientes.
Sistemas No-transfixiantes
(Monolaterales)
Aunque no son sinnimos, tomamos estos
trminos como tales dado que todos los
sistemas monolaterales (o unilaterales) son
no-transfixiantes y prcticamente todos los
no-transfixiantes son monolaterales.
Estos sistemas monolaterales no necesitan
atravesar la extremidad y, para aminorar,
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

en lo posible, daos a las partes blandas, se Aparte de la monolateralidad, estos aparatos

deben aplicar en el lado externo en fmur
(muslo) y en el interno en tibia (pierna).
Este hecho, como veremos, es de gran im-
portancia a la hora de decidir la estrategia
de correccin angular.
De los aparatos de este tipo podramos desta-
car los de Wagner y De Bastiani (Orthofix),
por ser dos de los que probablemente han go-
zado y gozan de ms difusin (Fig. VIII-38).
comparten la caracterstica de utilizar torni-
llos de grueso calibre (6 mm de dimetro son
los ms comunes) unidos entre s por una es-
tructura tubular telescpica o tipo ral deno-
minada cuerpo del aparato.
Para la correccin de deformidades angula-
res se pueden emplear los modelos estndar
de los fijadores monolaterales pero hay dos
puntos importantes en que debemos fijarnos:

Fig. VIII-35
Ejemplos de Sistemas Transfixiantes. a) Aparato de Ilizarov y b) Aparato de Sheffield (Orthofix)

170
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-36
Los aparatos circulares como el sistema de Sheffield que se muestra en las figuras necesitan un notable trabajo
previo de planificacin (a) y premontaje (b) con el fin de agilizar el procedimiento quirrgico (c). Cuando estn
indicados, son unos excelentes medios de trabajo pero son de una indudable mayor complejidad que los fijadores
monolaterales.

171
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

a b

Fig. VIII-37
Imgenes del funcionamiento de un aparato de Sheffield antes (a) y despus (b) de la correccin de una tibia
valga proximal.

172
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-38
Ejemplos de Sistemas No Transfixiantes (Monolaterales). a) Aparato de Wagner, hoy poco utilizado y b) Aparato de
De Bastiani (Orthofix), del que existen varios modelos, probablemente el ms empleado en el momento actual.

173
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
1. La configuracin de los cabezales o
mordazas porta-tornillos. Puede ser
lineal pero, en ocasiones como en la
distraccin fisaria o en osteotomas
muy cercanas a la articulacin, pue-
de ser necesaria una configuracin
ortogonal (tornillos en planos per-
pendiculares con un cabezal en T
en un extremo) para la aplicacin de
tornillos en la regin epifisaria o ve-
cina a la epfisis (Fig. VIII-39).
2. Bisagra. Fundamentalmente para las
correcciones progresivas, el fijador-
distractor monolateral debe incluir
una bisagra en uno de sus extremos
que permita convertir el movimien-
to longitudinal de la distraccin del
cuerpo del aparato en otro rotacio-
nal que corrija la deformidad. Esta
bisagra debe ser tambin bloquea-
ble a voluntad de manera que, en
el caso necesario, tras la correccin
angular se pueda continuar con una
elongacin simple o simtrica (Fig.
VIII-40).
Adems de no ser transfixiantes, los
aparatos monolaterales gozan de las
ventajas de ser menos aparatosos y
ms fciles de colocar y manejar que
los circulares.
La mayor parte de las deformidades
angulares de los huesos largos pue-
den ser tratadas con estos aparatos
monolaterales (el de Wagner nece-
sit en su da modificaciones) y, de
hecho, son los que nosotros emplea-
mos ms frecuentemente dadas las
ventajas mencionadas.
174
3. Estrategias de Correccin
Independientemente de la tcnica que se
use (distraccin fisaria u osteotoma correc-
tora), hay tres alternativas principales en
cuanto a la estrategia de correccin de una
deformidad angular con fijadores externos:
Estrategia I. En la primera de ellas, se
procede desde el inicio a una distraccin
asimtrica de manera que se obtiene una
correccin progresiva de la deformidad
angular, normalmente con apertura en
la concavidad y fulcro en el vrtice de la
convexidad. Las correcciones ms tpicas
con esta estrategia, son las osteotomas de
apertura progresiva pero, como decimos
tambin pueden realizarse con distraccin
fisaria asimtrica.
Con los FEs monolaterales, esto se consigue
ejerciendo con el aparato una distraccin
longitudinal paralela a la difisis que se
convierte en movimiento rotacional correc-
tor a nivel de una bisagra desbloqueada co-
locada en la concavidad de la deformidad
(Fig. VIII-41). Para la fase de distraccin en
esta estrategia, recomendamos aplicar una
velocidad de elongacin en el cuerpo del
aparato de 1,5 mm/da, en dos tiempos de
0,75 mm cada uno. Esto lo hemos hecho
as porque ante una hipottica situacin de
distancia de 15 cm entre los centros de ro-
tacin de la epfisis y de la mordaza porta-
tornillos, y una anchura epifisaria de 8 cm,
una elongacin en el cuerpo del aparato de
1,5 mm produce una correccin angular de
0,6 y una elongacin a nivel de la cara epi-
fisaria ms prxima al fijador de 0,8 mm,
aproximadamente (Fig. VIII-42). Una vez
hecho esto, en los casos en que existe acor-
tamiento asociado, se procede al bloqueo
del movimiento de correccin angular y a
continuar la distraccin simtrica, a razn
de 1 mm/da (4x0,25), hasta llegar a corre-
gir la dismetra.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-39
Ejemplos de fijadores monolaterales de Wagner (a) y de De Bastiani (Orthofix) (b) en configuracin ortogonal
(planos perpendiculares) y provistos de bisagras en el extremo proximal para la correccin de DDAA (flechas).

175
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-40
Funcionamiento de la bisagra en la correccin de un tibillo varo con un fijador de Orthofix. Una vez colocado
el fijador (a), se procede a la distraccin longitudinal (flecha) en el cuerpo telescpico del aparato (b) lo que se
convierte en movimiento rotacional (giro) a nivel de la bisagra (c,d) y consecuentemente se produce la apertura de
la osteotoma y, con ello, la correccin de la DA (*).

176
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-41
Representacin esquemtica de la correccin angular progresiva con un fijador/distractor monolateral (Estrategia
I). Ver texto.

Fig. VIII-42
Varn, 15 aos. Tobillo varo, secuela de fractura fisaria tibial distal a los 10 aos. Correccin mediante Osteotoma
de Apertura Progresiva (Estrategia I) con aparato monolateral (serie radiolgica).

177
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-43
Correccin de tibia valga diafisaria proximal y fmur varo distal en paciente de 15 aos afecto de secuelas de
sepsis meningoccica en la infancia. a) Preoperatorio. b) Postoperatorio inmediato. Es muy importante que las
bisagras (flecha) estn alineadas en la convexidad (a nivel del pex). El fmur se ha corregido de manera aguda
y fijado con dos tornillos canulados. c) 20 das del postoperatorio con la deformidad corregida progresivamente. d)
Situacin a los 6 meses de la operacin.

178

Los fijadores circulares tienen una gran
versatilidad y la configuracin para la
correccin progresiva puede ser muy va-
riada. No obstante la configuracin bsica
ms utilizada es con un par de bisagras que
giren en el mismo plano que la deformi-
dad a ambos lados de la misma y cuyo cen-
tro de rotacin se localice lo ms prximo
al vrtice externo de la angulacin. Esto,
indudablemente, aade un plus de com-
plejidad a estos aparatos. La distraccin se
aplica desde la concavidad de la deformi-
dad, como los aparatos monolaterales y a
las mismas velocidades (Fig. VIII-37).
Con un fijador monolateral bien coloca-
do (interno en tibia y externo en fmur) la
estrategia I slo es utilizable en los casos
de valgo femoral y varo tibial. Con los cir-
culares se puede, sin embargo, hacer co-
rreccin angular progresiva en todos los
planos pero, al ser ms complejos de ma-
nejo, nosotros los usamos slo donde los
monolaterales no estn indicados (sobre
todo valgo tibial proximal y, menos, varo
femoral distal) (Fig. VIII-43).
La correccin progresiva de las DDAA, so-
bre todo en deformidades angulares seve-
ras, presenta claras ventajas con respecto a
las agudas como son, la mayor facilidad de
correccin, el menor riesgo y, en las DDAA
tibiales, la no necesidad, salvo excepcio-
nes, de osteotomizar el peron.
179
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
Colocacin de las bisagras en la correc-
cin progresiva. Este, es probablemente
el paso ms importante cuando se trata de
realizar una correccin progresiva en un
hueso largo y es ms complejo y crucial
cuando se usan aparatos circulares.
En las siguientes lneas exponemos lo que
nos parece, son los puntos principales a tener
en cuenta cuando montamos los aparatos.
1. El fulcro de la correccin en una correc-
cin progresiva, tpicamente de aper-
tura, debe estar localizado en el vrtice
de la convexidad de la deformidad.
2. En estas correcciones, la configura-
cin ms lgica y habitual es que, con
los aparatos monolaterales, la bisagra
se ubique en la concavidad de la DA
y, con los circulares, en la convexidad.
La distraccin en cualquier caso debe
aplicarse desde la concavidad.
3. Para que la correccin se produzca en el
fulcro mencionado sin otros desplaza-
mientos de los fragmentos el centro de
rotacin de la bisagra debe colocarse:
- Exactamente en el fulcro (vrtice de
la convexidad) con los aparatos cir-
culares (Fig. VIII-44).
- En la bisectriz del ngulo formado
por los ejes anatmicos proximal y
distal de la deformidad. La distancia
mayor o menor de la bisagra al hueso
no cambiar el fulcro siempre que el
centro de la bisagra siga en esa bisec-
triz. Lo nico que cambiar es la can-
tidad de distraccin para conseguir
la misma correccin (Fig. VIII-45).
4. La incorrecta colocacin de las bisagras
generar los siguientes desplazamien-
tos de los fragmentos durante la correc-
cin o combinaciones de los mismos:
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-44
Posicin ideal de las bisagras
para la correccin de una DA
con aparato circular.
Ver texto.

L
L

Fig. VIII-45
a) Posicin ideal de la bisagra en la correccin de una DA con aparato monolateral.
b) Si la bisagra sigue en la bisectriz del ngulo formado entre los dos ejes anatmicos, el fulcro no cambiar pero se
necesitar mayor longitud de distraccin (L,L) para la misma correccin.

180
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-46
Desplazamientos verticales de la bisagra con respecto a su posicin ideal, producen desplazamiento horizontal de los
fragmentos, con cualquier fijador/distractor externo. Cuatro ejemplos con aparatos circulares (a, b) y monolaterales
(c,d).

- Bisagra proximal/distal al punto co- 5. En los aparatos circulares, si las bisa-

rrecto produce desplazamiento trans- gras estn desplazadas hacia la conca-
versal de los fragmentos seos (Fig vidad, la correccin es geomtricamen-
VIII-46, VIII-47) con cualquier aparato. te imposible ya que se tiende a producir
- Bisagra lateralizada en la convexidad acortamiento lo cual no es posible sin
produce desplazamiento vertical (alar- acabalgamiento de los fragmentos.
gamiento), en los circulares (Fig. VIII-
6. Para la correccin progresiva con apa-
48a). Cuando a estos mal posiciona-
ratos monolaterales, tanto la bisagra
mientos se aaden los anteriormente
como la distraccin deben ubicarse en
mencionados (proximal-distal), se pro-
la concavidad. Cuando la distraccin se
ducen desplazamientos combinados
ejerce desde la convexidad, la deformi-
de los fragmentos (Fig. VIII-48b,c).
dad no har otra cosa que agravarse.

181
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Estrategia II. El segundo mtodo consiste es que se necesite para la correccin aguda
en la distraccin simtrica inicial, con blo- una anestesia ms lo que no es un escollo
queo de los movimientos angulares, hasta insalvable pero s un inconveniente ms.
conseguir un alargamiento suficiente como
Estrategia III. Una tercera posibilidad es
para permitir la correccin angular aguda
la correccin aguda inmediata (sin distrac-
en un solo tiempo (Fig. VIII-49). Esta co-
cin progresiva previa) preconizada por
rreccin aguda, que es mejor hacer bajo
algunos autores y utilizada por nosotros
anestesia general, suele ser factible pero en
siempre que sea posible y seguro. Es una
ocasiones puede ser ms difcil (p. ej. tibia
buena opcin en deformidades angulares
valga sin osteotoma del peron) y no est
que se han planificado para corregir me-
exenta de riesgos como neuroapraxias pe-
diante reseccin sea por el motivo que
rifricas. Inmediatamente despus de la co-
sea (osteotomas de cierre simples, resec-
rreccin se procede de nuevo al bloqueo de
cin de hueso patolgico en la deformi-
los movimientos angulares del aparato y, si
dad, etc.) (Fig. VIII-51).
existe acortamiento asociado, se prosigue la
distraccin simtrica hasta conseguir, en el Otras indicaciones habituales de esta es-
caso ideal, la correccin de la dismetra (Fig. trategia, en nuestras manos, son las defor-
VIII-50). En este segundo mtodo, la velo- midades femorales en general, que toleran
cidad de distraccin aplicada al aparato es bien las correcciones agudas y displasias
siempre de 1 mm/da (2x0,5). como la acondroplasia en que, dada la dis-
tensibilidad de las partes blandas, con fre-
En cuanto a la localizacin de las bisagras,
cuencia realizamos correcciones angulares
las normas no son tan rgidas como en la
agudas y elongacin aprovechando la mis-
correccin progresiva ya que en el mo-
ma osteotoma (Fig. VIII-52).
mento de hacer la correccin aguda tene-
mos la oportunidad de ajustar el aparato En principio, este tipo de correccin se pue-
a nuestro antojo. De todos modos cuanto de hacer con aparatos sin bisagras, aunque
ms prxima est la bisagra al pex de la no es mala idea dejarlas puestas por si aca-
DA ms fcil ser la correccin cuando la so se observan correcciones insuficientes
necesitemos llevar a cabo. en el postoperatorio o se producen despla-
zamientos fragmentarios indeseados que
La estrategia II es ms verstil que la I en
necesiten reajustes.
cuanto a que se puede aplicar a deformi-
dades de varo y valgo indistintamente en
fmur y en tibia y con cualquier FE, pero
nosotros la recomendamos solo cuando la
estrategia I no es posible, concretamente en
fmur varo, tibia valga y en la extremidad
superior en el hmero varo (Fig. VIII-50).
Esto lo hacemos as porque, con la estra-
tegia I, la estabilidad del montaje es mejor
ya que los fragmentos seos se mantienen
en contacto durante la correccin angular
mientras que en la II esto no ocurre y por-
que, con esta segunda estrategia, lo habitual

182
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-47
Dos ejemplos clnicos de defectos en la colocacin de las bisagras en correcciones angulares.
a) Bisagra baja (*) en fijador circular con resultado de traslacin de los fragmentos simultneamente a la correccin
angular. Esquema (arriba) y Radiografas (abajo).
b) Ejemplo de osteotoma de apertura progresiva distal de tibia con bisagra alta (flecha) en fijador monolateral que
produce traslacin lateral del fragmento distal de la tibia. Esquema (arriba) y Radiografas (abajo).

183
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-48
Ejemplos de colocacin
defectuosa en aparatos
circulares y sus efectos en la
correccin.
a) Bisagra alejada de la
convexidad pero a la altura
de la bisectriz del ngulo
entre ambos ejes anatmicos.
Hay elongacin pero no hay
traslacin de los fragmentos.
b,c) Defectos combinados
producen desplazamientos
combinados horizontales y
verticales de los fragmentos.

Bisagra
bloqueada

Fig. VIII-49
Esquema de Estrategia II de correccin angular con aparatos monolaterales. Ver texto.

184
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-50
Mujer, 21 aos. Humero varo proximal por secuela de fractura fisaria a los 11 a. de edad. Correccin con FE
monolateral y estrategia II (alargamiento seguido de correccin aguda). Al separar, con la correccin angular, el
troquter del acromion (flechas), la clnica de pellizcamiento subacromial que presentaba la paciente cedi por
completo en el postoperatorio.

Fig. VIII-51
Mujer de 16 aos.
Acondroplasia. Valgo tibial
distal izquierdo como secuela
de elongacin masiva tibial
unos aos antes. Correccin
mediante osteotomia de
cierre aguda (Estrategia III).
Abajo: serie de imgenes
radiolgicas intraoperatorias y
consolidacin a los 12 meses
postoperatorio. Arriba: serie
de imgenes clnicas antes,
durante y 12 meses despus
de la operacin.

185
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Fig. VIII-52
Correccin aguda con FE (Estrategia III) en tibias varas de un no acondroplsico de 5 aos de edad (a). La misma
osteotomia ha servido para corregir las DA (b) y elongar las tibias posteriormente (c).
4. Tcnicas de correccin angular
con Fijacin Externa
Como hemos adelantado, la fijacin externa
permite realizar correcciones angulares me-
diante distraccin fisaria y mediante osteo-
tomas de correccin aguda o progresiva.
4.1 Distraccin Fisaria
La distraccin fisaria es una tcnica de
elongacin sea progresiva, aplicable
slo en pacientes inmaduros, es decir,
con la fisis todava presente. Est ba-
sada en la utilizacin del cartilago de
crecimiento (fisis) como locus mino-
ris resistentiae del hueso a travs del
cual, y mediante distraccin a ambos
lados del mismo, se consigue la sepa-
racin entre metfisis y epfisis y, con
ello, el alargamiento o correccin an-
gular del hueso. Es, por tanto, una tc-
nica que no necesita de la realizacin
de una osteotoma u osteoclasia -por
eso la han denominado tambin alar-
gamiento sin sangre-, a diferencia
de otras tcnicas que si la requieren.
186
Esta tcnica, que en un principio fue
ideada para elongaciones seas sim-
ples ha ido cambiando sus aplicacio-
nes y, en nuestras manos, actualmente
se utiliza, sobre todo, para corregir
deformidades angulares de los huesos
largos esquelticamente inmaduros.
Las indicaciones de la distraccin fisa-
ria en la correccin de las deformida-
des angulares se podran resumir en:
Deformidades localizadas a ni-
vel fisario o alrededor de la fisis.
Deformidades fisarias con acor-
tamiento asociado.
Deformidades fisarias produci-
das por puentes seos siempre
que el puente no ocupe ms del
50% del total de la fisis.
Obviamente, la distraccin fisaria
solo puede realizarse en pacientes
esquelticamente inmaduros, es de-
cir con el cartlago de crecimiento
todava presente (abierto).

Con esta tcnica se pueden realizar
las Estrategias I y II (Fig. VIII-53) y
no recomendamos la III (correccin
aguda) por la agresividad que sera
necesaria y las ms que probables
complicaciones que conllevara.
Dado que el FE que utilicemos debe
permitir la colocacin de tornillos o
agujas epifisarios y diafisarios, con los
FE circulares podemos utilizar una
configuracin normal pero, con los
monolaterales la configuracin debe
ser ortogonal, es decir, con los torni-
llos epifisarios en plano perpendicu-
lar al de los diafisarios (Fig. VIII-39).
Tcnica quirrgica
Los pasos principales de la tcnica
incluyen:
1. Montaje del sistema de distraccin que
comienza con la colocacin de los gru-
pos de tornillos ortogonalmente. Los
epifisarios (generalmente dos) deben
ir paralelos a la lnea articular (para lo
cual una artrografa intraoperatoria,
sobre todo en huesos muy inmaduros,
puede ser de gran ayuda) y, los diafisa-
rios (dos o tres), perpendiculares al eje
anatmico diafisario. Los tornillos epi-
fisarios debern insertarse entre la l-
nea fisaria y la superficie articular, con
mximo cuidado de no invadir la ar-
ticulacin ni daar la fisis. Una buena
ayuda para guiar los tornillos de una
manera exacta es colocar inicialmente
una aguja de Kirschner bajo control
de Rx en el lugar deseado y, cuando
estamos satisfechos con su ubicacin,
utilizar una broca perforada que rea-
lizar el orificio del tornillo en el lugar
exacto que hayamos determinado (Fig.
VIII-54). Esto se puede hacer con todos
los tornillos pero nosotros slo lo ha-
cemos con los epifisarios que son los
187
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
que ms riesgo y dificultad de inser-
cin entraan. Seguidamente, se en-
sambla el aparato sin forzar las piezas
y finaliza la intervencin. En caso de
presencia de un puente seo, se puede
aprovechar para, antes de montar de-
finitivamente el FE, romper el puente
con un osteotomo generalmente intro-
ducido de manera percutnea y bajo
control de Rx.
2. Post-operatorio. Al da siguiente de la
operacin, comenzamos la distraccin
a una velocidad de 0.5 mm/da en dos
incrementos hasta ver que en el con-
trol de Rx rutinario se aprecia separa-
cin de la metfisis y epfisis. A partir
de ah se sigue distrayendo a 1.5 mm/
da en la estrategia I hasta conseguir
la correccin deseada y 1 mm/da en
la II hasta alcanzar la longitud que
nos permita la correccin aguda en
un segundo tiempo. La correccin se
intenta hasta valores normales pero,
en ocasiones como en la tibia vara,
podemos hipercorregir hasta 3-5. En
ese momento, bloqueamos la bisagra
del sistema hasta que se produzca la
consolidacin y ulterior retirada del
distractor. Si hubiera necesidad de
alargamiento, justo tras la correccin
angular y bloqueo de la bisagra, pro-
seguiramos con la distraccin a 1mm/
da hasta conseguir la longitud desea-
da (Figs. VIII-55 - VIII-57).
Dos de las principales ventajas de
la distraccin fisaria con respecto a
otras tcnicas propugnadas para la
correccin de deformidades angu-
lares en los nios son, primero, que
no se necesita osteotoma y, adems,
que, en la deformidades fisarias, ac-
ta exactamente en el lugar donde se
ubica la deformidad (Fig. VIII-58).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Otras ventajas, menos especficas de tes si son importantes pueden reque-

la distraccin fisaria, son: rir nuevas anestesias.
- Posibilidad de realizar elongacin si-
- Progresividad, con lo que la correc-
multnea si fuera necesario.
cin es ms fcil y menos arriesgada
- Osteotoma fibular no necesaria para
- Ajustabilidad, para modificar la co-
las correcciones tibiales excepto los
rreccin a voluntad del cirujano has-
casos extremos con deformidad fi-
ta la consolidacin. Ciertamente, es
bular asociada.
necesario mencionar que estos ajus-

Fig. VIII-53
Esquemas explicativos del funcionamiento de los FE monolaterales en la correccin de DDAA con Estrategias I
(izda) y II (dcha) mediante distraccin fisaria.

Fig. VIII-54
Imgenes
intraoperatorias de
la colocacin de los
tornillos epifisarios en la
distraccin fisaria.
a) Colocacin de aguja
de Kirschner-gua.
b) Perforacin con broca
canulada.
c) Colocacin del tornillo.
d,e) Imgenes
de radioscopia
aprecindose dos
tornillos ya colocados en
epfisis tibial distal.

188
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

a b c d e
Fig. VIII-55
Paciente de 13 aos de edad. Tibia vara proximal postraumtica tratada mediante distraccin fisaria.
a, b y c) Serie radiogrfica aprecindose la correccin progresiva de la deformidad (Estrategia I).
d, e) Una vez corregida la DA, se bloquea la bisagra y se continua con distraccin simtrica para compensar la
dismetra restante. Obsrvese que para esta correccin no ha sido necesaria ninguna osteotoma, ni en tibia ni
en peron.

189
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-56
Imgenes clnicas y radiograficas de las EEII, antes (izquierda) y 20 meses despus de la intervencin (derecha).
Obsrvese la prctica ausencia de cicatrices. Arriba a la izda imagen de RM donde se aprecia puente seo
causante de la deformidad (flecha).

190
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-57
Paciente de 13 aos de edad. Fmur distal varo recidivante por cierre fisario postraumtico tras tres
osteotomas previas. Correccin mediante distraccin fisaria (Estrategia II). a) Telerradiografa de EEII
mostrando la DA y el acortamiento femoral derecho. b) Postoperatorio inmediato. c) Distraccin fisaria simtrica
a los 60 das del postoperatorio (alargamiento de 5,5 cm). d) Correccin angular aguda. e) A los 13 meses del
postoperatorio. El cierre fisario prematuro que se ha producido, evitar recidivas de la deformidad.

Fig. VIII-58
Valgo femoral distal y varo tibial proximal por puentes seos fisarios como secuela de sepsis meningoccica.
a) Imagen AP de la rodilla en preoperatorio, mostrando el anlisis de las deformidades (pex a nivel fisario).
b-d) Correccin tibial progresiva (Estrategia I). Postoperatorio inmediato, 20 das y 40 das del postoperatorio,
respectivamente. e) Imagen AP de la rodilla al ao de la operacin. Las deformidades (fmur y tibia) se han
corregido satisfactoriamente al nivel de las deformidades.

191
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
En las deformidades con puente seo
fisario, otra ventaja de la distraccin fi-
saria es que, si el puente no es masivo
(50% aproximadamente), no es nece-
sario ayudarse de ninguna otra inter-
vencin para resecarlo, dado que con
la simple distraccin se puede conse-
guir su disrupcin. Esta es tambin la
opinin de Connolly y cols. reflejada
en una publicacin clnico-experi-
mental en 1986. Aunque ha habido
autores que propugnan la osteotoma
del puente previa a la distraccin fi-
saria, en nuestra experiencia, como
decimos, no ha sido necesaria cuando
el puente no exceda del 50% del total
de la fisis. De todos modos hemos de
decir que, la osteotoma del puente es
generalmente fcil de conseguir y exi-
ge con frecuencia poca agresividad
quirrgica. Si a eso aadimos que no
importa demasiado el que con ella se
produzca ms dao fisario, porque
las fisis con puentes seos presentan
una gran probabilidad de cierre total
prematuro tras la distraccin, opina-
mos que ayudar a la distraccin a
romper el puente con una osteotoma,
si es posible percutnea, no es algo
contraproducente.
Las principales desventajas del mtodo
que presentamos son las propias de la
fijacin-distraccin externa en general
y de la distraccin fisaria en particular.
Concretamente, las preocupaciones
ms importantes que se suscitan con
esta tcnica son:
Viabilidad fisaria post-distrac-
cin. Dado el riesgo de cierre
prematuro de la fisis tras la dis-
traccin, sobre todo en fisis pre-
viamente daadas (Fig. VIII-59), y
a pesar de que vamos conocien-
192
do factores que influyen sobre
ella (edad, velocidad de distrac-
cin, etc.) la distraccin fisaria en
nuestro medio est indicada, so-
bre todo, en pacientes cercanos a
la madurez esqueltica. Tambin
hay que mencionar los casos de
nios ms jovenes que, tras ml-
tiples osteotomas correctoras de
deformidades por puentes fisa-
rios, han sufrido sendas recidivas
en los que lo que precisamente
buscamos es un cierre completo
del cartlago de crecimiento. En
ellos la distraccin fisaria podra
estar indicada ya que, adems de
conseguir correccin angular lo
ms probable es que, con ella, se
produzca una epifisiodesis com-
pleta que evite la recidiva de la
deformidad (Fig. VIII-57).
Riesgo de artritis sptica. Aunque
esta complicacin ha sido, en nues-
tras manos, excepcional pensamos
que, sobre todo en la distraccin
fisaria femoral distal, existe un
riesgo no desdeable de que se
produzca ya que al menos los tor-
nillos epifisarios ms anteriores
son intraarticulares (Fig. VIII-60),
lo cual nos debe obligar a valorar
exquisitamente las indicaciones y
extremar las precauciones ante esa
posibilidad. En distraccin fisaria
tibial proximal y distal, al quedar
los tornillos epifisarios extraarti-
culares, esta complicacin es dif-
cil que se produzca.
Las rigideces articulares despus
del tratamiento no han supuesto
mayor problema en estas edades
comenzando fisioterapia despus
de retirado el aparato.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-59
Paciente de la Fig. VIII-55. Aspecto radiolgico y en RM preoperatorio (a, b) donde se aprecia el dao fisario
(puente) previo a la distraccin (flecha). Tras la correccin mediante distraccin fisaria, se aprecia cierre
prematuro de la fisis tibial proximal tanto en Rx (c) como,mejor, en RM (d).

Fig. VIII-60
Imgenes de radioscopia (a), artroscopia (b) y radiografa postoperatoria (c) del lugar donde se colocan los tornillos
epifisarios en la distraccin fisaria femoral distal. Al menos los ms anteriores son siempre intraarticulares.

193
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Como limitaciones ms notables para lizar las tres estrategias explicadas

la aplicacin de esta tcnica en deter- anteriormente, decantndonos por
minadas deformidades angulares, una u otra basados en criterios de
podramos citar la prctica imposibi- severidad, localizacin y plano de la
lidad de conseguir derrotacin de los deformidad, fundamentalmente.
fragmentos en caso de necesitarse, as
Tcnica quirrgica
como la dificultad para la insercin
de los tornillos epifisarios en casos de Describiremos brevemente los pasos
deformidad severa de la epfisis (p. principales:
ej. E. de Blount Infantil grave).
1. Colocacin de los grupos de tornillos
4.2 Osteotomas correctoras con FE en lnea u ortogonales, dependiendo
del nivel del apex de la deformidad.
Hay mltiples tipos de osteotomas
Las deformidades con apex ms ale-
que se han preconizado para las
jado de la lnea fisaria permiten en
correcciones angulares con fijacin
general la colocacin de los tornillos
externa sobre todo alrededor de
en lnea lo que, para nosotros, es pre-
la rodilla, pero las que preferimos
ferible porque es ms fcil tcnica-
son las osteotomas percutneas o
mente. Los tornillos ms cercanos a
mnimamente abiertas (callotasis),
la rodilla o tobillo debern insertarse
fundamentalmente por sus venta-
preferiblemente en la metfisis cui-
jas biolgicas (ms y mejor osteo-
dando de no daar la fisis y, slo en
gnesis) al producir slo un dao
casos extraordinarios falta de espa-
limitado en las partes blandas y el
cio- se pueden colocar en la epfisis
hueso. En los casos mencionados de
tratando de no invadir la cavidad
correcciones agudas (estrategia III),
articular. Estos tornillos metafisarios
con reseccin sea, utilizamos las
deben ir paralelos a la lnea articular
osteotomas tpicas de reseccin que
(para lo que tambin una artrografa
lgicamente requieren un abordaje
intraoperatoria puede ser de ayuda),
quirrgico ms amplio.
mientras que los diafisarios, deben
Las indicaciones de correccin an- quedar perpendiculares al eje dia-
gular mediante osteotoma con fija- fisario (eje anatmico) del fmur o
cin externa podran resumirse en tibia. Tambin es importante que el
los siguientes puntos: cuerpo del fijador quede, en lo posi-
ble, paralelo a este ltimo eje. Para la
Deformidades metafisarias o dia-
insercin de los tornillos de ms dif-
fisarias (no fisarias) en pacientes
cil colocacin usar una aguja de Kirs-
inmaduros.
chner-gua, al igual que en la distrac-
Deformidades en pacientes ma-
cin fisaria, es de gran utilidad. Para
duros, independientemente de
todo ello es ms que recomendable
la localizacin.
utilizar las plantillas-gua que pro-
Las deformidades mencionadas,
vee el fabricante y utilizar razonable-
particularmente cuando existe
mente el control de escopia para las
acortamiento asociado.
comprobaciones (Fig. VIII-61).
Con estas osteotomas se pueden uti-

194

2. Osteotoma. Independientemente de
la estrategia que utilicemos, la osteo-
toma que realizamos es transversal
(bisectriz del ngulo entre ejes anat-
micos) y a nivel del apex de la defor-
midad sabiendo que, cuanto ms nos
alejemos del mismo, mayor deber
ser la traslacin de los fragmentos ne-
cesaria para corregir adecuadamente
el eje mecnico de la extremidad. Tc-
nicamente, este tipo de osteotoma es
sencillo de realizar. En primer lugar
se practica una incisin cutnea de
entre 1.5 y 3 cm (lateral en fmur y
antero-interna en tibia) siguiendo
con una diseccin roma de las partes
blandas hasta llegar al periostio lo
cual, en la pierna, es prcticamente
inmediato. Seguidamente, dividimos
el periostio longitudinalmente y, pro-
tegindolo, realizamos unos orificios
debilitadores del hueso finalizando
la osteotoma con unos golpes de os-
teotomo. Si fuera necesario, podemos
completar la osteotoma mediante
un movimiento de rotacin de los
fragmentos para lo que es de mucha
3. Post-operatorio. Como decimos, en la
utilidad, apoyarnos en los clavos del
aparato elongador previamente colo-
cados. Una vez realizado esto, en las
estrategias I y II (distraccin progre-
siva), se ajusta el aparato de manera
que la osteotoma quede estable, y se
cierra la herida con lo que finaliza la
operacin (Fig. VIII-62).
Si, por el contrario, decidimos reali-
zar una correccin aguda (estrategia
III) ste es el momento de hacerla,
tras lo que bloquearemos el aparato
hasta que se consiga la consolidacin
(Fig. VIII-63). Es importante recordar
que, al contrario que en las progresi-
195
VIII Tcnicas quirrgicas correctoras
vas, muchas correcciones agudas en
la tibia requieren asociar osteotoma
de peron para hacerlas posible.
Como se ha podido observar, las
osteotomas con fijacin externa, al
contrario que las fijadas con osteosn-
tesis interna, suelen ser lineales y de
apertura independientemente de que
sean agudas o progresivas y solo en
raros casos de osteotomas de correc-
cin aguda realizamos extraccin de
cuas seas (cierre), lo que nos obliga
a utilizar mayor abordaje que en el
resto de osteotomas (Fig. VIII-64).
En los casos en que hay un compo-
nente rotacional de la deformidad, lo
ms habitual es que esta correccin la
hagamos de manera aguda antes de la
correccin angular. Para ello coloca-
mos los grupos de tornillos formando
el ngulo que previamente hemos me-
dido en la TAC y, una vez hecha la os-
teotoma procedemos a la correccin
aguda de la rotacin bloqueando se-
guidamente el aparato (Fig. VIII-65).
correccin aguda, este periodo consis-
te simplemente en esperar a la conso-
lidacin. Sin embargo, en las estrate-
gias I y II, tras un periodo de espera
de unos siete das postoperatorios,
comenzamos la distraccin que, como
en las distraccin fisaria, vara entre
1.5 mm/da en la estrategia I y 1mm/
da en la II y procedemos como se ha
mencionado en el apartado de Estrate-
gias. Nosotros, a la estrategia I la de-
nominamos Osteotoma de Apertura
Progresiva, mientras que otros, como
la escuela de la Universidad de Verona
hablan de Hemicallotasis cuando se
refieren a ella (Figs. VIII-65 a VIII-67).
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-61
Osteotomia correctora con FE. Recomendaciones quirrgicas.
a) Usar siempre radioscopia y plantillas gua.
b-d) Para colocar los tornillos ms comprometidos podemos hacerlo con agujas de Kirscher-gua y brocas
canuladas.
e) En lo posible, el fijador quedara colocado con los tornillos diafisarios perpendiculares al eje anatmico, el
cuerpo del fijador paralelo al mismo eje (difisis) y los tornillos metafisarios o epifisarios, paralelos a la lnea
articular, en este caso, del tobillo.

196
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-62
Imagen intraoperatoria de la realizacin de una osteotomia tipo callotasis. 1) Colocacin de los tornillos
e incisin dividiendo el periostio. 2) Perforaciones debilitadoras del hueso. 3) Osteotomia con escoplo u
osteotomo. En el recuadro se aprecia un tipo de osteotomo con punta protectora de partes blandas 4, 5)
Con un leve movimiento de rotacin apoyado en los tornillos, se completa la osteotomia. 6) Cierre, poniendo
especial cuidado en reconstruir en lo posible el periostio.

Fig. VIII-63
Osteotomia correctora con FE en paciente de 9 aos con deformidades femorales producidas por raquitismo
carencial (a). b, c) Imagen del fmur izdo corregido mediante osteotoma de apertura aguda (Estrategia III). d)
Resultado tras la correccin de ambos fmures, a los 10 meses postoperatorio.

197
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-64
Tibia con DA diafisaria en valgo y recurvatum. Secuelas de elongacin masiva en acondroplsica de 16 aos. a)
Situacin preoperatoria. b) Correccin aguda mediante osteotoma de cierre con reseccin de cua de base
posterior e interna (Estrategia III). c) Situacin postoperatoria con correccin de la deformidad en ambos
planos y fijacin externa.

Fig. VIII-65
Correccin intraoperatoria del componente rotacional de una deformidad angular. Ver texto.

198
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-66
Varn de 15 aos. Genu varo constitucional, corregido mediante osteotomia de Apertura Progresiva (Estrategia
I). a) Imagen preoperatoria clnica y radiogrfica. b) Detalle radiogrfico de las osteotomias antes y despus de
la apertura. c) Imagen clnica y radiogrfica a los 18 meses del postoperatorio.

Fig. VIII-67
Nia de 5 aos de edad. Tibia vara proximal asociada a encondromatosis mltiple (enfermedad de Ollier).
Correccin mediante osteotomia de apertura progresiva metafisaria (nivel del pex de la deformidad). a)
Imagen clnica en el preoperatorio. b) Imagen clnica a los 12 meses de postoperatorio. c) Rx en preoperatorio
inmediato. d) Rx en postoperatorio inmediato. e) Rx a los 12 meses de postoperatorio.

199
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
Por supuesto, si despus de la correc-
cin se necesita elongar el hueso se
puede continuar con una distraccin
simtrica hasta conseguir la longitud
que hayamos planeado. Para esto,
obviamente las bisagras deben es-
tar completamente bloqueadas. De
todos modos, nosotros somos cada
vez ms proclives a utilizar una os-
teotoma para la correccin angular
y hacer otra osteotoma para la elon-
gacin (ver apartado de FE bifocal)
Las correcciones progresivas gozan
de las mismas ventajas que las men-
cionadas sobre la distraccin fisaria
(progresividad, ajustabilidad y ver-
satilidad entre otras). La nica ex-
cepin es que, a diferencia de lo que
ocurre en la distraccin fisaria, con
esta tcnica es obvio que necesitamos
realizar una osteotoma. Al igual que
en la distraccin fisaria, para la co-
rreccin progresiva de la tibia, en la
mayora de los casos no es necesario
osteotomizar el peron.
Las complicaciones especficas de las
correcciones con osteotoma y fijador
externo, incluyen problemas como:
Problemas tcnicos como el trayecto
indeseado de la osteotoma y lesiones
directas de partes blandas (nervios y
vasos sobre todo).
Sindrome compartimental. Ocurre
fundamentalmente en relacin con os-
teotomas de correccin aguda y locali-
zadas en tibia. Por ello, recomendamos
fasciotoma profilctica siempre en las
correcciones tibiales, mxime si son
agudas y de localizacin proximal.
Problemas con la osteognesis. Son
raros, sobre todo en las correcciones
200
progresivas en nios y si no se ne-
cesita una elongacin masiva, pero
hay etiologas, como la pseudoatrosis
congnita de tibia que presentan hue-
so displsico frecuentemente con es-
casa capacidad osteognica. Tambin
puede haber problemas por exceso
(consolidaciones prematuras) en ge-
neral en casos de nios pequeos en
que el que el periodo de espera tras
la osteotoma hasta la distraccin se
prolonga ms de 15 das. Finalmen-
te, a este respecto, hay que poner una
atencin especial en casos de displa-
sias como la acondroplasia en que,
por presentar una capacidad oste-
gnica particularmente importante,
tambin podemos encontrarnos con
consolidaciones prematuras que lue-
go pueden impedir la distraccin.
5. Fijacin-distraccin externa
a doble nivel (bifocal)
La Fijacin Externa Bifocal (FEB) ha sido
clsicamente utilizada para realizar tcni-
cas de compresin-distraccin como es el
llamado Transporte seo de Ilizarov. Sin
embargo tambin es de gran utilidad en
casos concretos de DDAA como:
- Deformidades multiapicales (el ejem-
plo tpico es la deformidad de tipo
arciforme o curvilnea) donde no in-
teresa, por el motivo que sea, perder
longitud del segmento. Ejemplos de
esta situacin se encuentran en raqui-
tismos, displasias y algn caso de ia-
trogenia como los casos de tibia valga
postdistraccin (tibia en banana).
Ms infrecuentemente encontramos
deformidades con angulaciones ml-
tiples (no curvilneas), que tambin
pueden beneficiarse de la FEB.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

- Deformidades angulares normalmente arriba, somos muy proclives a utilizar

severas donde, tras su correccin que-
da un acortamiento residual que re-
quiere una osteotoma de elongacin
en un segundo foco distinto al de la
correccin. Hay muchos ejemplos de
esto, pero uno tpico es la correccin
angular en la tibia distal (p. ej. pseu-
doatrosis congnita) con distraccin
proximal (hueso ms sano). Actual-
mente, como hemos mencionado ms
osteotomas diferentes para la correc-
cin y para la elongacin aunque no
estemos obligados como en el caso
de la pseudoartrosis congnita. Aun-
que esto es difcil de demostrar, pen-
samos que una osteotoma de correc-
cin es ms estable y consolida ms
rpido si, una vez hecha la correccin,
no la modificamos ms y realizamos
la elongacin a otro nivel.

Fig. VIII-68
Varn de 20 aos. Secuelas de sepsis meningoccica infantil. (Antecurvatum distal femoral y recurvatum tibial
proximal). Correccin mediante osteotomia de apertura progresiva (aparato colocado en cara anterior de la
pierna). a) Imagen preoperatoria. b-e) Correccin progresiva del recurvatum tibial proximal (Estrategia I). f)
Imagen radiogrfica a los 14 meses de la intervencin. Las deformidades han sido corregidas en su pex. La
deformidad femoral fue corregida de manera aguda con clavo endomedular retrgrado (ver Fig. VIII-25).

En estos casos, utilizamos las ventajas varan con los expresados al hablar
de la FE sobre otros mtodos como de las tcnicas de osteotomas sim-
son la capacidad de distraccin, la ples con FEs.
gradualidad en la correccin angular
Segn las necesidades y precisamen-
si se necesita, la ajustabilidad -par-
te por las cualidades mencionadas
ticularmente til en deformidades
de la FE, podemos utilizar diferentes
complejas- y su menor invasividad.
estrategias de correccin:
En cuanto a los principios y criterios
utilizados en estas correcciones, no

201
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

1. Correccin angular aguda seguida de 2. Alargamiento seguido de correccin

alargamiento. Este es el caso de gra-
ves deformidades en que el hueso en
la zona de la DA es de mala calidad
y se impone su reseccin como en la
pseudoartrosis congnita de tibia (Figs.
VIII-69, VIII-70). Esto nos permite la co-
rreccin aguda pero, despus, general-
mente queda un mayor o menor acorta-
miento residual que deberemos tratar a
nivel de tejido seo de mejor calidad
(generalmente en tibia proximal).
aguda que nosotros hemos emplea-
do en deformidades severas que no
admiten la correccin aguda y donde
no es conveniente resecar hueso por
el acortamiento que producira. Es
el caso de la ya mencionada tibia en
banana, tpica complicacin de las
grandes elongaciones de este hueso,
y que pueden llegar a constituir DA
muy severas (Figs. VIII-71, VIII-72).

Fig. VIII-69
Paciente de 9 aos afecto de pseudoartrosis congnita de tibia izda consolidada en severo antecurvatum
(85). a) Plan quirrgico que incluye reseccin del hueso ms patolgico, correccin aguda de la deformidad
y elongacin gradual en hueso ms sano (proximal). b) Imgenes radiolgicas correspondientes al planning
(pre, postoperatorio inmediato y 335 das despus). c, d) Imgenes intraoperatorias de la zona de reseccin-
correccin aguda tibia antes (arriba) y despus (abajo).

202
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-70
Caso de la fig. VIII-68. Imgenes clnicas preoperatorias (a, b) y al ao de la ciruga (c, d).

Fig. VIII-71
Acondroplasia. Varn 13 aos de edad con tibia dcha valga (en banana) tras elongacin de 11 cm. Al
tratarse de una deformidad curvilnea se planific osteotomia y fijacin/distraccin bifocal con aparato de
Wagner (a, b). Se comenz con distraccin a ambos niveles (c) y una vez conseguida una elongacin
suficiente se procedi a correccin aguda bajo anestesia general, observndose una buena evolucin a los
40 das del postoperatorio (d, e).

203
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-72
Mismo paciente de la figura anterior. Imgenes clnicas y radiolgicas preoperatorias (izda) y a los 6 meses
del postoperatorio.

204
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-73
a) Paciente de 14 aos con secuelas de luxacin congnita de cadera derecha (necrosis y anquilosis) as
como una deformidad con doble angulacin femoral y angulacin simple tibial izquierdas.
b) En este caso se decidi tratamiento mediante doble osteotomia femoral de apertura aguda con fijacin
externa. En tibia se realiz solo una osteotomia tambin de correccin aguda pero de reseccin.
c) A los 9 meses del tratamiento se apreciaba una buena consolidacin y, sobre todo una buena correccin
de las deformidades y del eje mecnico de la extremidad. Adems, con solo las osteotomias correctoras, sin
distraccin se ha conseguido una satisfactoria compensacin del dismetria. Ntese que la dismetra en (c) es
slo aparente ya que las EEII son de longitud igual pero parecen discrepantes por el marcado adducto de la
cadera derecha.

205
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-74
Imgenes clnicas antes y despus del tratamiento. a) Imagen preoperatoria. b) 9 meses de postoperatorio. Aqu,
aunque las EEII son de idntica longitud, la rgidez en adduccin de la cadera dcha genera una falsa dismetria (ver
imagen anterior). c) 10 meses despus de la imagen en (b). Tras una osteotoma abductora de cadera derecha, la
actitud de la EID se ha normalizado y la falsa discrepancia ha mejorado osteniblemente.

206
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-75
Mismo caso de la figura anterior. Anlisis de la deformidad.
a) valoracin del desplazamiento del eje mecnico de la extremidad y
b) determinacin de los pex y medicin de los ngulos.

207
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-76
Caso de la figura anterior. Simulacin de las osteotomas por ordenador (PowerPoint) observndose que el eje
mecnico no se corrige totalmente hasta que no se corrigen las tres angulaciones (d). Adems, puede apreciarse
que solo con hacer las osteotomias, la extremidad se alarga suficientemente como para igualar la dismetra sin
necesidad de alargamiento.

208
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-77
Caso de la figura anterior. Analisis y planificacin de las deformidades tambin con la ayuda del PowerPoint
obteniendo la misma informacin a la de la figura anterior pero con diferente apariencia. En este caso, se
ha empleado una tableta grfica para siluetear los segmentos de cada hueso y desplazarlos, simulando las
osteotomas hasta conseguir la correccin. Tambin en esta planificacin se aprecia como solo con corregir,
conseguimos la elongacin. a) Situacin preoperatoria y b) simulacin de la situacin postoperatoria tras la
correccin utilizando siluetas tomadas del hueso original.

209
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia
3. Correccin aguda multiapical. Las
DDAA complejas que permiten por
criterios de localizacin y severidad
una correccin aguda, pueden benefi-
ciarse de esta estrategia (Figs. VIII-73,
VIII-74).
Hay adems otras estrategias alter-
nativas que podemos utilizar en la
FEB pero que no mencionaremos
porque, o son excepcionales o son
demasiado heterodoxas y, por tanto,
poco recomendables.
La FEB se ha mostrado como una tc-
nica muy til en nuestra prctica pero
con unas indicaciones muy concretas
y que, adems, requiere de una nota-
ble familiaridad con los sistemas de
fijacin externa y sus posibilidades
antes de llevarla a cabo.
Como recomendaciones (incluso
exigencias) ms importantes para
su realizacin citaremos:
- La planificacin, que es crucial siem-
pre pero ms an en estos casos de
deformidades de mayor compleji-
dad, con el fin de optimizar los re-
sultados (Figs. VIII-75 a VIII-77).
- La eleccin de aparatos de Fija-
cin Externa estables y verstiles.
Estos aparatos deben permitir
fijacin en el hueso a triple nivel
para trabajar, al menos, en dos
focos de osteotoma, deben en lo
posible permitir correccin an-
gular progresiva y, en el caso de
los monolaterales, deben poder
adoptar configuracin ortogonal.
Mencin aparte dentro de la FEB,
merece la osteotoma de apoyo pl-
vico del fmur proximal como tra-
tamiento de ltima instancia ante
210
caderas perdidas que no son can-
didatas a una artroplastia total. Se
trata de pacientes adolescentes o
adultos jvenes con caderas destru-
das por coxopatas generalmente su-
fridas en la infancia y que presentan
dolor o trastorno funcional precoces.
En ellos, como alternativa a las pr-
tesis se puede optar por realizar una
osteotoma valguizante del extremo
proximal femoral de manera que di-
cho segmento apoye ampliamente en
la pelvis generndose ah una neo-ar-
ticulacin que permita carga y cierta
movilidad sin dolor. Como con esta
osteotoma se genera una desaxacin
y acortamiento de la extremidad, hay
que realizar una nueva osteotoma
distal femoral pero varizante y elon-
gadora para compensar la deformi-
dad proximal (Figs. VIII-78, VIII-79).
Otra de las ventajas que se atribuye a
esta osteotoma es que al medializar
el eje mecnico del miembro, se ami-
nora el brazo de palanca sobre el f-
mur proximal y, como consecuencia,
mejora la insuficiencia gltea en la
marcha (Trendelenburg). En nuestra
opinin, se trata de una operacin,
como decimos, de ltima instancia
(salvamento) de la que no conocemos
bien todava su historia natural (re-
torno del dolor, remodelacin espon-
tnea, etc.) y que por lo tanto debe ser
mirada con reservas lgicas de la falta
de informacin al respecto. Adems,
pensamos que se debe contemplar
slo en pacientes que, por la razn
que sea no van a ser subsidiarios en
un futuro de una prtesis de cadera
ya que de lo contrario, realizar dicha
operacin (la artroplastia) sobre un
fmur tan deformado, entraar una
elevada dificultad y riesgo.
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-78
a) Nia de 15 aos de edad afecta de secuelas de artritis sptica de cadera bilateral. La derecha fue tratada
mediante artrodesis y la izquierda con una artroplastia de interposicin que evolucion hacia una anquilosis en
flexo y adducto antilgico.
b) El tratamiento consisti en una liberacin de los restos coxo-femorales (haba una verdadera artrodesis)
seguida de una osteotoma de apoyo plvico del fmur proximal con lo que se consigui corregir la posicin
de la extremidad y recobrar parcialmente una movilidad indolora. Ntese tambin la osteotoma varizante y de
elongacin del fmur distal necesaria para mantener el eje mecnico en situacin correcta y sin acortamiento.
c) La esttica plvica es actualmente muy aceptable y la movilidad de la cadera es desde extensin completa
hasta 50 de flexin aproximadamente. La marcha es muy aceptable al ao de la intervencin con leve
Trendelenburg, sin dolor.

211
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-79
Imgenes clnicas. A) antes y b) 8 meses despus de la intervencin.

212
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

6. Combinacin de Fijacin Externa

e Interna en las DDAA
En los ltimos tiempos se est utilizando
de manera creciente la combinacin de Fi-
jadores Externos y Clavos Intra-Medulares
(CIM), para alargamientos seos con el fin
primordial de aminorar el periodo de FE,
agilizar la recuperacin funcional y tuto-
rizar al hueso evitando as la tendencia a
desarrollar ms deformidades por la dis-
traccin. Estas ideas tambin las hemos
utilizado en algunos casos de DA y acorta-
miento que corregimos de manera aguda
con una osteotoma en su pex y fijamos
con un CIM encerrojado solo en un extre-
mo. Sobre esta osteotoma, seguidamente,
aplicamos distraccin mediante un FE has-
ta equilibrar la dismetra, momento en que
procedemos al encerrojado del otro extremo
del CIM y a la retirada del FE (Figs. VIII-80,
VIII-81). La gran ventaja de este sistema es
que reduce casi un 70% el periodo de FE de
los mtodos tradicionales (solo con fijacin
externa). Esto tambin se ha hecho con CIM
expandibles con lo que se evita totalmente
el uso de FEs pero con la desventaja de la
dificultad tcnica, la falta de fiabilidad me-
cnica segn no pocos cirujanos y el precio
de estos aparatos que no se pueden permi-
tir la mayora de las economas.
Los mtodos de Fijacin Interna que pode-
mos combinar con FEs no son solo los CIM.
Tambin hemos utilizado osteosntesis a
mnima con tornillos percutneos en osteo-
tomas correctoras combinados con FE pon-
teando la osteotoma y aplicando distraccin
(tambin para elongar) a otro nivel (Fig. VIII-
82). De todos modos estas aplicaciones ms
bien concretas que pueden ser muy tiles
en casos muy especficos no deben tomarse
como aplicaciones habituales y, de nuevo,
requieren gran familiaridad con estos siste-
mas correctores y sus posibilidades.

213
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-80
Secuelas de sepsis estafiloccica en la infancia. Nia de 14 aos.
a) Dismetra de EEII por acortamiento femoral izquierdo de 5 cm que, adems, presentaba un varo diafisario de 16.
b) El plan preoperatorio consisti en correccin aguda de la deformidad y distraccin simtrica hasta
compensar la dismetra.
c) Esto se consigui mediante combinacin de clavo endomedular retrgrado encerrojado distal y distraccin
hasta los 5 cm con FE monolateral.
d) Una vez conseguida la elongacin el clavo se encerroj proximalmente y se esper hasta la consolidacin
mientras recuperaba la funcin.

214
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

Fig. VIII-81
Caso de la figura anterior.
a) Aspecto radiolgico de ambos fmures antes y
b) 20 meses tras la correccin-elongacin. Es interesante constatar cmo, adems, se ha producido una mejora
notable del pellizcamiento trocantero-plvico que exista preoperatoriamente que, adems, optimiza el brazo de
palanca para la funcin gltea.

215
Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

Fig. VIII-82
Paciente de 14 aos. Secuelas de sepsis meningoccica sufrida a los 6 meses de edad.
a) Flexo femoral distal derecho, que condiciona un severo genu flexum, y tibia vara y acortada en el mismo lado.
b) Se realiz una osteotoma de reseccin y correccin aguda del fmur distal fijada con dos tornillos canulados
cruzados. En la tibia se opt por una correccin-alargamiento progresivos a nivel proximal con fijador circular.
Parar reforzar la fijacin femoral y evitar la recidiva del flexo articular, se ponteo la rodilla con el fijador utilizado
para la elongacin tibial.
c) Detalle radiolgico del montaje.

216

Lecturas Recomendadas
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Treatment of premature partial physeal
closure by means of physeal distraction: An
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Deformidades angulares de las EEII en la edad infantil y adolescencia

IV. Apndice
Dada la cantidad de tcnicas y aparatos utilizables en la correccin de las DDAA , y cons-
cientes de la complejidad que en ocasiones presenta la toma de decisiones, hemos confec-
cionado la siguiente tabla orientativa.
En ella incluimos dos de las caractersticas tcnicas principales (capacidad de elongacin
y progresividad) que, en gran medida, nos van a marcar las tcnicas que estn o no con-
traindicadas. Adems hemos aadido otros factores importantes individuales (edad, y si-
tuacin fisaria) y otros propios de la deformidad (localizacin, severidad, direccin) de

Desepifisiodesis Crecimiento Osteotomia aguda

(Langenskild) Guiado (Stevens) + Fijacin Interna

ALARGAMIENTO No No < 1,5 cm.

PROGRESIVIDAD Progresiva Progresiva Aguda

Crecimiento
EDAD <10-12 a. de edad remanente Indiferente
> 2 aos

Cerrada en
Abierta Abierta
FISIS DDAA metafisarias
y Funcionante y Funcionante
(excepto femur prox.)

Localizacin
Fisaria Fisaria Indiferente
(NIVEL)

Localizacin Rodilla Rodilla

Sobre todo Fmur
(HUESO) y tobillo y tobillo

Leve/moderada
SEVERIDAD Moderada Leve/moderada
(severa con reseccin)

No en Valgo tibial
DIRECCIN Indiferente Indiferente
proximal

218
 VIII Tcnicas quirrgicas correctoras

manera que en una deformidad concreta quedar ms o menos recomendada o, incluso,

contraindicada cada tcnica de la tabla.
Obviamente esto constituye una simple orientacin/resumen que, sobre todo, nos va a servir
para saber cuando una tcnica NO debe o no puede utilizarse y no sustituye en modo alguno
el estudio pormenorizado de las DDAA antes de tomar una decisin sobre su tratamiento.

Osteotomia + Fijacin Externa

Distaccin Osteotomia con FE + FI
Fisaria (Sistema hbrido)
Aguda Progresiva

Si < 1,5 cm. Si Si

Progresiva Aguda Progresiva Aguda

Fisis abierta Indiferente Indiferente Madurez

Abierta
Indiferente Indiferente Cerrada
(si puente: <50%)

Fisaria Indiferente Indiferente Indiferente

Sobre todo tibia Sobre todo tibia Sobre todo tibia Sobre todo Fmur

Leve/moderada
Indiferente Leve/moderada Indiferente
(severa con reseccin)

No en Valgo No en VL
Indiferente Indiferente
tibial proximal tibial proximal

219
NDICE DE CONTENIDO

A B
Acero quirrgico 144 Baja estatura 38, 39
Acondroplasia 33, 185, 203 Balance articular 64
Agujas de Kirschner 55, 147, 159, 163, 169 Banda de tensin 144, 146
Ajustabilidad 167, 188 Barras fisarias 32. VerPuente seo
Alargamiento Bastiani 156, 166, 170, 173, 175, 217
seo 53, 213 Bisagra 113, 174, 175, 178, 179, 180, 181, 182,
sin sangre 186 183, 184, 200
Aloinjerto estructurado 159 Bistur elctrico 106, 150
Anlisis mecnico 11, 73, 75 Bloqueo
ngulo asimtrico 134, 135, 142, 144, 146, 174, 182,
crvico-diafisario 76 187

de anteversin femoral 68 extraperistico de la fisis 144

de orientacin de la interlnea articular 79 fisario 134, 135, 142, 144, 146, 174, 182, 187

de rotacin de la rodilla 68 simtrico 134, 135, 142, 144, 146, 174, 182,
187
de rotacin tibial 68
temporal 146
epfiso-diafisario 76, 101
Blount 11, 22, 23, 46, 48, 49, 50, 58, 69, 80, 87,
metafisio-diafisario (Levine y Drennan) 68 89, 94, 110, 122, 142, 143, 144, 146, 149,
Aparato 151, 153, 159, 163, 166, 168, 194, 217
de Bastiani 156, 166, 170, 173, 175, 217 Broca perforada 187
de Ilizarov 169
de Taylor 169 C
de Wagner 170 Caderas perdidas 210
pex 38, 80, 83, 86, 101, 104, 106, 107, 108, 109, Capacidad osteognica 15, 27, 38, 93, 121, 122,
112, 113, 117, 122, 123, 124, 125, 151, 156, 200
152, 156, 178, 182, 191, 199, 201, 207, 213
Cartlago
aparente 83
de crecimiento 15, 33, 49, 68, 122, 131, 132,
real 83, 86, 106, 108 134, 135, 139, 142, 144, 163, 186, 192
Artritis spticas 42 epifisario 110
Artrografa intraoperatoria 69 Cementos acrlicos 132
Artrosis 121, 122 Clavos
Atlas de Greulich-Pyle 67 endomedulares 156, 163
endomedulares tipo Kuntscher 163
IM retrgrados 163

221
 intra-medulares 213 con traslacin 106
Coagulacin intravascular diseminada 42 curvilnea 83, 200, 203
Codo flexo 33 epifisaria 42, 80
Complicaciones neurovasculares 152 evolucin natural de la 95
Componente rotacional 80, 81, 152, 195, 198 fisaria 186
Consolidacin viciosa 32, 80 monoapical 83, 104
Control fragmentario 167 multiapical 200
Correccin postraumtica 7, 9, 11, 12, 21, 32, 53, 54, 87,
aguda 110, 151, 186, 194, 200, 201
inmediata 182 radiolgica 11, 87
multiapical 210 real 11, 87
progresiva 30, 113, 117, 124, 150, 151, 155, rotacional 151
165, 169, 174, 179, 181, 182, 189, 200, 217
Desanclaje peristico 134
Coxa vara
Desepifisiodesis 12, 131, 218
congnita 26, 28
Desequilibrio mecnico articular 11, 49
funcional 76
Dismetra 39, 64, 110, 124, 214
Coxopatas 210
Displasia
Cozen, fenmeno de 33
-enfermedad metablica 33
Crecimiento
fibrocartilaginosa focal 11, 22, 51, 58, 94, 134,
guiado 144, 147 136
remanente 32, 54, 131, 132, 134, 146, 163, 165 femoral 49
Cuello femoral 28, 68, 79, 124, 156, 158 tibial 49
Cuerpo del fijador 194, 196 metafisaria 39
Cuas seas 195 sea 33
Distraccin fisaria 32, 48, 49, 122, 131, 132, 167,
D 168, 174, 186, 187, 188, 189, 191, 192,
193, 194, 195, 200
Deficiencia focal femoral proximal 26
Deformidad E
angular simple 106
Edema 169
arciforme 80, 83, 200, 203
Eje
biapical 83, 104
anatmico 12, 26, 27, 33, 38, 42, 43, 48, 64, 79,
biplanar 156 80, 83, 84, 85, 86, 95, 101, 104, 106, 112,
circular 83, 200, 203 122, 123, 124, 125, 131, 134, 139, 144,
clnica 11, 63, 87 145, 151, 152, 156, 158, 159, 163, 174,
176, 178, 186, 191, 194, 195, 199, 200,
compensadora 87, 110, 151
201, 202, 210, 213, 216
con dismetra de EEII 110
mecnico 12, 26, 27, 33, 38, 42, 43, 48, 64, 79,
con rotacin 106 80, 83, 84, 85, 86, 95, 101, 104, 106, 112,
constitucional 11 122, 123, 124, 125, 131, 134, 139, 144,
constitucionales del adolescente 22 145, 151, 152, 156, 158, 159, 163, 174,

222
 176, 178, 186, 191, 194, 195, 199, 200, distal varo 169
201, 202, 210, 213, 216 varo 133, 178, 182
Eleccin de aparatos 210 Fijacin
Encerrojado 157, 213, 214 distraccin externa 124, 151, 192
Enclavado endomedular elstico estable 163 externa 63, 95, 121, 123, 124, 126, 133, 150,
Encondromatosis 39, 41 155, 163, 167, 169, 186, 194, 195, 198,
Enfermedad 205, 210, 213
de Blount 23, 46, 48, 69, 80, 87, 94, 110, 150, aportaciones de la 167
151, 159, 170, 173, 174, 175, 203, 217 bifocal 111, 126, 200, 203
externa e interna en las DDAA
del Adolescente 49
infantil 48 combinacin de 213
de Ollier 39, 41 interna 124, 150, 151, 163, 164, 167
exostosante 39, 145 Fracturas fisarias 32, 53
sea constitucional 33 Frenado fisario
Epifisiodesis 33, 39, 49, 53, 54, 57, 94, 122, 135, permanente 12, 135
140, 142, 165, 192 temporal 12, 33, 134, 142, 144
Errores tcnicos 113 Fulcro 134, 146, 174, 179, 180
Escenario de correccin angular 11, 106
Estmulo fisario 12, 46 G
Estrategia Genu
de correccin 123, 124, 201 valgo 21, 22, 23, 33, 37, 38, 39, 40, 48, 94, 148
I 174, 177, 189, 191, 199, 201 varo 21, 22, 23, 33, 37, 38, 39, 40, 48, 94, 148
II 182, 184, 191 Gonimetro 101, 102, 104
III 182, 185, 186, 197, 198 Grapas 142, 143, 144, 146
Etiologa 15, 121, 132, 146 Grasa autloga 131, 132
Exstosis 39 Greulich-Pyle 67
Exploracin fsica 11, 63
H
F Hbito 63
Factores Hemicallotasis 195
biolgicos 15, 21, 33, 46, 48, 93, 121, 122, 132, Hemiepifisiodesis 134, 135, 137, 138, 139, 140,
165, 191, 192 150
influyentes 15, 21, 33, 46, 48, 93, 121, 122, artroscpica de la rodilla 139
132, 165, 191, 192 percutnea 139
psicolgicos 11, 124 Hexpodos 169
subjetivos 11, 124 Hipercorreccin 53, 112, 134, 135, 139, 142,
Fasciotoma 165, 200 144, 145, 146, 165
Fatiga del material 142 Hipercrecimiento 46, 47, 131
Fmur Hipocondroplasia 38
corto congnito 26, 28 Hipocorreccin 165

223
Historia 178, 186, 191, 194, 195, 199, 200, 201,
clnica 63 202, 210, 213, 216
natural 15, 21, 22, 23, 30, 31, 54, 93, 94, 95, Malformaciones congnitas 11, 26
121 Manipulacin de la funcin fisaria 131
Mapeos de los puentes seos 69
I Marcha 64
Iatrogenia 11, 53 Marco espacial de Taylor 169
Ilizarov 42, 58, 113, 169, 170, 200, 217 Migracin del material 142, 143, 146
aparato de 169 Monoapical 80, 103, 105, 107, 109
transporte seo de 200 Mordazas porta-tornillos 174
Incurvacin configuracin lineal 174
tibial antero-externa 26, 94 configuracin ortogonal 174
benigna 27
maligna 26 N
tibial postero-interna 27
Nervio citico poplteo externo 113, 150, 156,
Indicaciones 63, 131, 151, 182, 186, 192, 194, 165
210
Neuroapraxias perifricas 182
Inestabilidad 26, 64, 67, 80, 159
Neurofibromatosis 27, 58
Infeccin 11, 42, 123
Nivel 12, 26, 27, 33, 38, 42, 43, 48, 64, 80, 83, 84,
Injerto 26, 53, 122, 131, 156, 161 85, 86, 95, 101, 104, 106, 112, 122, 123,
124, 125, 131, 134, 139, 144, 145, 151,
K 152, 156, 158, 159, 163, 174, 176, 178,
186, 191, 194, 195, 199, 200, 201, 202,
Kirschner 55, 147, 154, 159, 163, 169, 187, 188, 210, 213, 216
194
de correccin 122, 123
Kuntscher 163
O
L
Obesidad 87
Langenskild 32, 59, 131, 132, 133, 149, 159,
163, 166, 218 Ollier 39, 41

Laxitud articular 33, 38, 64, 80 Orientacin articular 101, 112

Lesiones neurovasculares 123, 151 Orificios debilitadores 195

Longitud Comparativa de las EEII 79 Ortesis 94

Ortogonal 174, 175, 187, 210
M Osteoclasia 186
Osteocondromatosis 39, 41
Madurez esqueltica 16, 22, 26, 27, 42, 49, 64,
95, 122, 131, 134, 144, 192 Osteognesis 26, 121, 169, 194, 200
Magnitud 12, 26, 27, 33, 38, 42, 43, 48, 64, 80, imperfecta 39
83, 84, 85, 86, 95, 101, 104, 106, 112, 122, Osteointegracin 144
123, 124, 125, 131, 134, 139, 144, 145, Osteomielitis 46, 47, 131
151, 152, 156, 158, 159, 163, 174, 176,
agudas hematgenas 144

224
Osteosntesis Pseudoacondroplasia 38
a mnima 213 Pseudoartrosis congnita de la tibia 26, 49
placas de 124, 163, 167 Puente seo fisario 33, 50, 55, 68, 70, 133, 135,
Osteotoma 138, 139, 141, 187, 190, 192
correctora con FE 194 mapeo del 69
de apertura aguda 156
de apertura progresiva 174
R
de apoyo plvico 210, 211 Radiacin 53
de cierre 152, 155, 165, 198 Radiografa
de correccin aguda 150 convencional 67
de elevacin de la meseta tibial medial 159 de carpo izquierdo 67
en cpula 159 forzada 67
fibular 165 Radiologa
neutra 159 computarizada 65
oblicua 159 digital directa 65
simple 65
P Raquitismo 22, 42, 43, 85
Partes blandas 64, 123 por carencia 42
elasticidad de las 123, 151 por insuficiencia renal 42
Prdidas de correccin 165 por malabsorcin intestinal 42
Pericondrio 142, 146 por malnutricin 94
Periostio 135, 142, 146, 195, 197 Vitamina D resistente 42
Placa en 8 42 Recidiva 15, 21, 33, 46, 48, 93, 121, 122, 132,
165, 191, 192
Placas de osteosntesis 124, 148, 156, 159, 163,
167 Regla 101, 102, 104
Planificacin Remodelacin 15, 16, 32, 210
mecnica 83, 93, 101, 111, 151 Reseccin del peron 53
quirrgica 150 Retirada del material 163
Plano 12, 26, 27, 33, 38, 42, 43, 48, 64, 80, 83, 84, Rigidez articular 112, 192
85, 86, 95, 101, 104, 106, 112, 122, 123, Rotacin de las EEII 79
124, 125, 131, 134, 139, 144, 145, 151, Rotura 142
152, 156, 158, 159, 163, 174, 176, 178,
186, 191, 194, 195, 199, 200, 201, 202,
210, 213, 216
S
Plantillas-gua 194 Sepsis
Poliomielitis 131, 135 estafiloccica 46
Posibilidad de elongacin 167 meningoccica 42
Preservacin de la fisis 167 Severidad y progresin 95
Progresividad 167, 188 Sheffield, marco de 169
Prtesis 210 Silicona 132

225
Sindrome compartimental 200 V
Sintomatologa 95
Valgo tibial
Sistema
en los acondroplasicos 53
circular de Sheffield 169
postraumtico 33
no-transfixiante 169
Velocidad de elongacin 174
tornillo-placa 156, 163
Versatilidad 169, 179, 200
transfixiante 169, 170
Viabilidad fisaria post-distraccin 192
T Vitamina D 42, 94

Talla baja 33 W
Taylor 169
Wagner 170, 173, 174, 175, 203, 217
Tcnica
de Blount 142
de Metaizeau 144, 145
de Phemister 142
de Stevens 144
Telerradiografas 65
Tibia
en banana 200, 202
valga 35, 47, 126, 150, 152, 165, 169, 172, 178,
182, 200
proximal 35, 152, 165, 169, 172
vara 22, 46, 48, 49, 58, 59, 70, 81, 88, 94, 110,
113, 116, 117, 151, 166, 187, 216, 217
Titanio 144, 146
Tobillos valgos en las elongaciones tibiales 53
Tomografa computarizada 28, 67, 68, 166
Tornillo
canulado 146, 147, 163, 164, 178, 216
transfisario 144
Traslacin 80
Trastorno
esttico 95
fisario 32
funcional 95
rotacional 67, 68
trfico 169
Trauma fisario quirrgico 53
Trendelenburg 210, 211

226
08mk060 DISEADO Y PRODUCIDO POR MBA.
Principios de valoracin y toma de decisiones

Ortopedia podra traducirse como el arte de mantener rectos o

corregir deformidades de los nios. Al menos, eso es lo que
aparentemente quera expresar Nicholas Andry, quien acu este
trmino que aparece en su libro LOrthopdie ou lart de prevenir et
de corriger dans les enfants les difformits du corps publicado al
final del siglo XVIII. Podramos decir por tanto que en las siguientes
pginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra
especialidad como cirujanos ortopdicos: el manejo de las
deformidades angulares (DDAA) del esqueleto.

Evidentemente, una Deformidad Angular (DA) esqueltica plantea un

claro problema mecnico (hay unos ejes y ngulos alterados en el
hueso/miembro en cuestin) pero, sobre todo cuando la DA asienta
en un hueso inmaduro, los aspectos biolgicos de la deformidad
adquieren una importancia tan grande como los mecnicos. Esto es
as porque, al contrario que en los adultos, el esqueleto de los nios
se caracteriza por su continuo cambio expresado fundamentalmente
en el crecimiento y la gran capacidad osteognica y de remodelacin
lo cual tiene una indudable influencia no solo en la Historia Natural
de la DA sino tambin en la respuesta al tratamiento instaurado.

Por otro lado, incidiendo en este importante aspecto biolgico de las

DDAA, hay tratamientos, como la ciruga fisaria que solo pueden
emplearse en los pacientes inmaduros, es decir, con cartlago de
crecimiento presente.

En este trabajo trataremos, por tanto, de ayudar al lector a realizar,

adems del lgico y esencial anlisis mecnico, tambin la valoracin
de aquellos aspectos biolgicos que consideramos de importancia
para la planificacin y ejecucin de la correccin de las DDAA del
esqueleto infantil.

Trataremos tambin, y ese ha sido unos de los fines principales de

este manuscrito, de comentar las diferentes fases en el manejo de las
DDAA (anlisis mecnico, valoracin biolgica, planificacin y
ejecucin) de manera sencilla, comprensible y aplicable por todos; con
ello el objetivo final de nuestra actividad como mdicos/cirujanos, que
no es otro que ayudar al paciente, podr estar ms a nuestro alcance.

Por ltimo, advertiremos que de las casi infinitas variantes posibles de

DDAA y con el fin de ser prcticos en nuestros planteamientos nos
detendremos principalmente en las ms frecuentemente encontradas
en la clnica diaria y, sobre todo, en las de las EEII.

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