TEMA 13:

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIN)

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Curso acadmico 2010-2011

Dr. Celso Arango Lpez

 Objetivos de la clase

Describir la epidemiologa, etiologa, manifestaciones clnicas,

curso y pronstico y criterios diagnsticos CIE-10 de los
principales trastornos disociativos y somatomorfos.

Conocer los procedimientos diagnsticos para el diagnstico

diferencial.

Conocer las intervenciones psicofarmacolgicas y psicosociales

as como la informacin a los pacientes y sus familias y criterios
de derivacin al especialista.
 CIE 10: TRASTORNOS DISOCIATIVOS
(DE CONVERSIN)
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y
posesin
Trastornos disociativos de
la motilidad
Convulsiones disociativas
Anestesia y prdidas
sensoriales disociativas
Trastornos disociativos (de
conversin) mixtos
Otros trastornos
disociativos (de conversin)
Sndrome de Ganser
T. de personalidad mltiple
Trastornos disociativo (de
conversin) sin
especificacin
 CIE 10: TRASTORNOS DISOCIATIVOS
(DE CONVERSIN)
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y
posesin
Trastornos disociativos de
la motilidad
Convulsiones disociativas
Anestesia y prdidas
sensoriales disociativas
Trastornos disociativos (de
conversin) mixtos
Otros trastornos
disociativos (de conversin)
Sndrome de Ganser
T. de personalidad mltiple
Trastornos disociativo (de
conversin) sin
especificacin
Trastornos disociativos

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Prdida de la unidad del Yo en un momento

determinado y/o de la identidad del Yo en el contexto
biogrfico

Se asocian a alteraciones de la conciencia

Los contenidos mentales coexisten en conciencias

paralelas

Las defensas disociativas ayudan a alejarse del trauma

Trastornos disociativos

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Rasgo comn de todos los trastornos de

este grupo es la prdida parcial o completa
de la integracin normal entre:
Ciertos recuerdos del pasado
La conciencia de la propia identidad
Ciertas sensaciones inmediatas
El control de los movimientos corporales
Por lo general, es muy difcil establecer
hasta qu punto parte de los dficits
funcionales estn bajo un control voluntario.
Trastornos disociativos

CARACTERSTICAS

Sobreviene a menudo tras emocin intensa y penosa

Aparentemente siempre obtiene algn beneficio de su
sntoma (atencin, cuidados)
No confundir con simulacin
No es consciente de que sus sntomas expresen
emociones
Trastornos de carcter funcional
Tienen un carcter lbil
Pueden desaparecer y ser provocados por sugestin
Pueden surgir por imitacin
Influencia sociocultural
Trastornos disociativos

EPIDEMIOLOG
A

Mayor frecuencia en las

sociedades menos
industrializadas
En Occidente, la prevalencia
es de 3-6/1000 mujeres (mucho
menos frecuente en los
hombres)
Trastornos disociativos

CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES

Discrepancias obvias entre los signos y sntomas

Trastornos motores
Parlisis de msculos voluntarios
Temblor, tosco y que afecta a toda la extremidad
Tics
Trastorno de la marcha, que empeora cuando el
paciente es observado
Convulsiones, sin prdida de conciencia
Reflejos osteotendinosos y cutneo plantar no
alterados
Trastornos disociativos

CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES

Trastornos sensitivos
Hiperparestesia, anestesia y parestesias
Visin en tnel
Ceguera, sin alteraciones pupilares y con
potenciales evocados normales
Sordera, con potenciales evocados normales
Sntomas disociativos
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Personalidad mltiple
 AMNESIA DISOCIATIVA

Incapacidad para recordar hechos de alguna relevancia para

el sujeto y que le resultan desagradables
Incidencia mayor en mujeres que varones
El enfoque psicoanaltico lo considera una defensa contra un
conflicto emocional o situacin estresante
El paciente generalmente est alerta antes y despus de la
amnesia
La depresin y la ansiedad son factores predisponentes
comunes
La amnesia puede proporcionar un beneficio secundario o
primario
 AMNESIA DISOCIATIVA: TRATAMIENTO

La entrevista puede aportar datos del

desencadenante
Entrevistas facilitadas con barbitricos o
benzodiacepinas de accin corta
Hipnosis
Una vez establecido el recuerdo, se
recomienda psicoterapia para que lo integren
 FUGA DISOCIATIVA

Estado de vagabundeo asociado a prdida de la propia

identidad. Amnesia lacunar
El comportamiento de los pacientes es atpico y dramtico
Es rara y su mxima incidencia ocurre durante las guerras,
la prevalencia llega al 0,2% en la poblacin general
Su causa bsicamente es psicolgica pero, el alcoholismo
puede predisponer a ella
El comienzo debe ser repentino, los pacientes vagan como
si supieran lo que estn haciendo
 FUGA DISOCIATIVA: TRATAMIENTO

Es similar a la de la amnesia disociativa

Entrevista
Entrevista facilitada con frmacos
Hipnosis
La psicoterapia de eleccin es la
psicodinmica expresiva y de apoyo
 CASO CLINICO

Abogado de 45 aos, que enfrentaba una

quiebra y problemas conyugales graves. Un da
desapareci repentinamente de su oficina, para
gran consternacin de sus socios. Su mujer sospech un hecho delictivo y lo
denunci.
Al da siguiente su automvil fue encontrado abandonado y sin gasolina en una
zona de descanso. No se supo nada de l durante un mes, hasta que acudi
solo a una sala de urgencias de un hospital, a varias provincias de distancia de
su hogar, sin recordar su identidad.
Exploracin NL, examen fsico, txicos, EEG y RM normales.
De forma progresiva, en tratamiento con psicoterapia fue recuperando su
memoria, aunque tuvo una nueva fuga durante 5 das, pudiendo regresar solo a
casa.
 TRASTORNO POR CONVERSIN

Sntomas corporales de tipo sensitivomotor y sensorial

Presentacin paroxstica o permanente

Prdida o modificacin de una funcin corporal, sin lesin

anatmica ni mecanismo fisiopatolgico demostrables,

resultado de un conflicto o de una necesidad psicolgica

El paciente no es consciente del origen psquico de su trastorno

 TRASTORNO POR CONVERSIN

3-5 veces ms frecuente en mujeres que en hombres

Aparicin preferente en adolescentes y adultos jvenes

Beneficiario primario: bloquear la ansiedad al mantener el

conflicto fuera del campo de percepcin del individuo

Beneficiario secundario: ganancia objetiva que el paciente

obtiene del sntoma

 SNTOMAS DEL T. POR CONVERSIN
Sntomas paroxsticos
Crisis neuropticas o epileptiformes
Crisis sincopales
Crisis tetnicas
Sntomas permanentes
Trastornos motores (parlisis,
paresias, temblores, contracturas)
Trastornos de sensibilidad
(anestesias, parestesias, algias)
Representacin de enfermedades
corporales (bolo esofgico, embarazo
histrico)
 TRASTORNO POR CONVERSIN: TRATAMIENTO

Los sntomas habitualmente desaparecen por si

solos
Terapia conductista o de introspeccin de apoyo
El terapeuta debe ser comprensivo e inspirar
confianza
Los pacientes empeoran si se les dice que sus
sntomas son imaginarios
Hipnosis, ansiolticos y relajacin
Amobarbital o loracepam
TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE
Existencia de dos o ms
personalidades, bien
delimitadas, autnomas,
que se presentan de Los individuos con este
forma alternada en un trastorno tienen dos o ms
mismo individuo personalidades distintas
Ambas personalidades Es el ms grave de los
son amnsicas entre s trastornos disociativos
Es un trastorno crnico De 5 9 mujeres por 1
generalmente asociado a hombre
un episodio traumtico
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE: CLNICA

La transicin suele ser brusca

Una personalidad generalmente
tiene amnesia de las otras
Cada personalidad contiene un
conjunto de recuerdos y actitudes
caractersticas
La aparicin de la otra personalidad
puede facilitarse con la hipnosis
Pueden ser de ambos sexos, edad,
razas y familias diferentes
TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE: TRATAMIENTO

Psicoterapia introspectiva
Confirmar el diagnstico y caracterizar
las personalidades
Si una personalidad tiene tendencias
autodestructivas, se debe establecer
un contrato teraputico con las otras
para protegerle
Puede ser necesaria la hospitalizacin
 SNDROME DE GANSER

Pseudodemencia histrica
Consiste en la produccin voluntaria de sntomas
psiquitricos graves
Conducta absurda, con reduccin del campo y del nivel
de conciencia, desorientacin e incapacidad para
obedecer rdenes sencillas
Se asocia con frecuencia a fenmenos disociativos
(amnesia, fuga, alteraciones de la percepcin)
Es ms comn en hombres y reclusos
La recuperacin es repentina y los pacientes aseguran
que no recuerdan lo sucedido
 INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU
FAMILIA

- Los sntomas orgnicos o neurolgicos pueden no tener

causa orgnica; pueden ser ocasionados por el estrs.

- Los sntomas suelen desaparecer rpidamente sin dejar

secuelas.
 RECOMENDACIONES ESPECFICAS A PACIENTES Y SUS
FAMILIARES

- Animar al paciente a identificar las situaciones

estresantes o dificultades recientes.
- Dar al paciente soluciones positivas para su mejora sin
reforzar los sntomas.
- Recomendar pequeos perodos de descanso y de alivio
del estrs.
- Desaconsejar un perodo prolongado de descanso o la
retirada de las actividades habituales.
Trastornos somatomorfos
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
CIE-10

Trastorno de somatizacin
Soma: cuerpo.
Extenso grupo de Trastorno somatomorfo
enfermedades indiferenciado
con sntomas y Trastorno Hipocondriaco (Trastorno
signos dismrfico corporal)
corporales como Disfuncin vegetativa somatomorfa
componente
Trastorno de dolor persistente
principal.
somatomorfo
Otros trastornos somatomorfos
Trastornos somatomorfos

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Sndrome de Briquet
Historia de mltiples sntomas fsicos o
creencia de estar enfermo
Multiplicidad de malestares
Comienzo antes de los 30 aos. Crnico
y por lo general discapacitante
Forma predominante en mujeres
0.2-2% mujeres y 0.2% varones en
poblacin general
Trastornos somatomorfos

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Quejas somticas mltiples, vagas y

cambiantes: cefaleas, nuseas, disfagia, dolor en
extremidades, astenia, sensacin de ahogo, prdida
de la voz, dismenorrea, anorgasmia, dispareunia

Manifestaciones de tipo disfrico:

ansiedad, depresin, irritabilidad

Gran comorbilidad
Crnico
Trastornos somatomorfos

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Etiologa:
Factores psicosociales
Factores neuropsicolgicos
Factores biolgicos
Trastornos somatomorfos

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Diagnstico diferencial:
Enfermedades mdicas no
psiquitricas (esclerosis mltiple,
miastenia, lupus, SIDA, porfiria,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo)

Trastorno depresivo mayor

Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de pnico
Esquizofrenia
Trastornos somatomorfos

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Tratamiento:
nico profesional
Evitar, si es posible, pruebas de
laboratorio y otras exploraciones
invasivas
Indagar sobre expresiones
emocionales
Desarrollar estrategias alternativas
Tratamiento de la comorbilidad
 TRASTORNO HIPOCONDRIACO

Es la preocupacin de
una persona junto con el
miedo a contraer una
enfermedad grave o
sufrirla
 TRASTORNO HIPOCONDRIACO

Hipocondra deriva de hipocondrio (por debajo

de las costillas) y refleja los habituales sntomas
abdominales de muchos pacientes
Se genera por interpretaciones irreales o
imprecisas de las sensaciones o sntomas
fsicos sin detectar causa mdica alguna
Afecta por igual a hombres que a mujeres
Es ms frecuente entre los 20 y 30 aos
 TRASTORNO HIPOCONDRIACO

El 80% de los pacientes puede sufrir

tambin de trastornos depresivos o de
ansiedad
Creen que sufren una enfermedad grave
que an no ha sido detectada
Con el tiempo pueden transferir la idea a
otra enfermedad
No se les puede persuadir de lo contrario
 TRASTORNO HIPOCONDRIACO: TRATAMIENTO

Los pacientes se resisten al tratamiento psiquitrico

Se dirige a reducir el estrs y a sobrellevar una
enfermedad crnica
Cognitiva, conductista, introspectiva
Las exploraciones fsicas regulares ayudan al
paciente a no sentirse abandonado, pero no deben
realizarse pruebas invasivas
Tratamiento farmacolgico para la comorbilidad
 TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Los pacientes con este

trastorno tienen un
sentimiento generalizado
subjetivo de fealdad en
algn aspecto de su
apariencia, a pesar de
que sta sea normal o
casi normal
 TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

En la CIE-10 se incluye en el trastorno hipocondriaco

F45.2
La caracterstica central es la firme creencia o el miedo
de la persona de no ser atractiva
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 15 y
30 aos y afecta algo ms a las mujeres que a los
hombres
Ms del 90% de estos pacientes han tenido
comorbilidad de depresin, 70% ansiedad y 30% un
trastorno psictico
 TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL: TRATAMIENTO

Es insatisfactorio el tratamiento quirrgico,

dermatolgico, odontolgico o de otro tipo
Los frmacos serotoninrgicos disminuyen los
sntomas en un 50% (clomipramina y fluoxetina)
Tratamiento de la comorbilidad
Ciruga plstica: slo el 2% de estos pacientes
presentan la enfermedad. Eliminacin de bolsas
faciales, papadas, arrugas, reduccin o aumento de
las mamas y aumento del tamao del pene, entre otros
 TRASTORNO DE DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE
(CIE-10)

Presencia de dolor
continuo
Grave y molesto
En cualquier parte del
cuerpo
No puede ser explicado
Es el foco principal de la
atencin del paciente
 TRASTORNO DE DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE

Dos veces ms entre mujeres

La edad pico de aparicin es en la cuarta y
quinta dcada de la vida
Los familiares directos tienen mayor
probabilidad de sufrir el trastorno
El dficit de endorfinas parece estar relacionado
con el aumento de los estmulos sensitivos
aferentes
 TRASTORNO DE DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE:
TRATAMIENTO

Los analgsicos no suelen ser tiles en la

mayora de los pacientes
Los ADT y los ISRS son los frmacos con la
mayor eficacia
La psicoterapia psicodinmica puede ser
beneficiosa
Programas de control del dolor
INFORMACIN ESENCIAL PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

- El estrs a menudo provoca sntomas fsicos.

- Centrarse en solucionar los sntomas, no en descubrir

sus causas.

- El objetivo es poder vivir lo mejor posible an sin

curacin.
 RECOMENDACIONES ESPECFICAS A PACIENTES Y SUS
FAMILIARES

- Reconocer que los sntomas fsicos del paciente son reales.

- Preguntar al paciente qu cree que le provoca los sntomas y
los miedos.
- Ofrecer una explicacin apropiada para eliminar los temores.
- Analizar con el paciente las alteraciones emocionales.
- La relajacin puede aliviar los sntomas.
- Animarle a realizar ejercicio y actividades de ocio. No esperar a
la remisin de sntomas para reanudar actividades.
- Las consultas peridicas pueden prevenir que el paciente
acuda frecuentemente a los servicios de urgencia.
Trastornos somatomorfos

TRASTORNOS SOMATOMORFOS. CRITERIOS DERIVACIN

Casos refractarios

Sospecha de comorbilidad

Diagnstico diferencial

Ideacin suicida
Trastornos somatomorfos

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Las quejas no son imaginarias

Charles Beard, 1811

 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:

FUENTENEBRO F. y VZQUEZ, C.: Psicologa Mdica, Psicopatologa y

Psiquiatra. McGraw-Hill. Interamericana de Espaa. Madrid 1990.

KAPLAN, H.I. y SADOCK, B.J.: Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la

conducta. Psiquiatra clnica. 9 ed. Waverly Hispnica. Madrid, 2004.

VALLEJO RUILOBA, J.: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 6

ed. Masson. Barcelona. 2006.

www.hggm.es/ua carango@hggm.es