ANESTESIA

Bloqueo del tobillo

Resulta til pensar el bloqueo del tobillo como un bloqueo de dos nervios profundos,
el nervio tibial posterior y el nervio tibial anterior o peroneo profundo y tres nervios
superficiales, los nervio sural o safeno externo, el nervio safeno interno y el nervio
musculo cutneo o peroneo superficial.
Este concepto es crucial para el xito del bloqueo ya que los dos nervios profundos
son anestesiados por la inyeccin de un anestsico local debajo de la fascia
superficial, mientras que los tres nervios superficiales son anestesiados por una
simple inyeccin subcutnea de anestsico local.

Una de las principales dificultades que encuentra el anestesilogo que no realiza esta
tcnica es con la denominacin de los diferentes nervios y su traduccin al espaol o
su uso en otras lenguas.
A saber:
Tibial anterior o peroneo profundo
Peroneo superficial o musculo cutneo
Tibial posterior
Safeno externo o sural
Safeno interno

Consideraciones anatmicas
El pie se encuentra inervado por estos cinco
nervios.
El aspecto medial est inervado por el nervio
safeno interno, una rama terminal del nervio femoral; el resto del pie est inervado
por ramas del nervio citico.
El aspecto lateral est inervado por el nervio sural o safeno externo proveniente del
nervio tibial y de un ramo comunicante superficial de ramas peroneas.
Las estructuras plantares profundas, msculos y el soleo del pie, estn inervados por
el nervio tibial posterior, proveniente de ramos tibiales.
El dorso del pie est inervado por el nervio peroneo superficial o nervio musculo
cutneo, proveniente de ramos peroneales comunes.
Las estructuras profundas, como el espacio situado entre el primero y segundo dedo
estn inervado por el nervio tibial anterior o nervio peroneo profundo

Musculo cutneo o Peroneo superficial

Safeno interno
Tibial anterior o peroneo profundo
Tibial posterior
Sural o safeno externo

Equipamiento
Jeringa de 10 cc
Pote estril
Aguja 25G X 5/8 (16X5) y Aguja 27G (13X4)
Aguja de neurolocalizacin de 25 mm (en elcaso que se opte por realizar el
bloqueo del nervio tibial posterior con neurolocalizacin)
Electrodo

Indicaciones
Ciruga del pie y ante pie (tanto seas como de partes blandas).
Solucin anestsica
Todos los anestsicos locales utilizados no deben contener epinefrina.
Lidocana al 2% sin epinefrina.
Bupivacana al 0,5% sin epinefrina.
Ropivacana al 1%
Realizar la mezcla de los anestsicos locales en un pote: Con esto quedaran las
siguientes concentraciones: lidocana al 1% con bupivacana al 0,25% o lidocana al
1% con ropivacana al 0,5% para un total de 40 mL de solucin.

Anatoma y Tcnica de Bloqueo

Ramos terminales del Nervio citico. Son cuatro:
Tibial anterior o peroneo profundo
Musculo cutneo o peroneo superficial
Sural o safeno externo y el tibial posterior
Bloqueo del nervio peroneo profundo o tibial anterior

1) Nervio Tibial Anterior o Peroneo Profundo:

Anatoma
Por encima de la lnea intermaleolar el nervio se encuentra en un plano profundo en
ntima relacin con la arteria pedia, entre los tendones de los msculos extensor
propio del Hallux y extensor comn de los dedos.
A la altura de los malolos, el nervio tibial anterior se encuentra ubicado en un plano
profundo, por debajo de la fascia y entre el tendn del tibial anterior y el tendn del
extensor del dedo gordo, y transcurre interno o medial con respecto al latido de la
arteria 7-8-11-12-13-14-15-18-19.
Algunos autores clsicos describen su localizacin por fuera del latido de la arteria
tibial anterior y del tendn del extensor del dedo gordo 1-2-3-4-9-16-17-19. Lo cierto
es que el nervio tibial anterior se encuentra por dentro del latido de la arteria 7-8-11-
12-13-14-15-18-19, la mayora de las veces oculto por el tendn del extensor del dedo
gordo, y es errneo buscarlo por fuera de dicho vaso 1-2-3-4-7-9-16-17-19.
Da inervacin motora a los extensores cortos del dedo gordo e inervacincutnea a
una pequea superficie de la piel entre el dedo gordo y el segundo dedo.

Nervio tibial anterior entre el tendn del extensor propio del Hallux y comn de los
dedos, en la diseccin esta rebatido el tendn del extensor del Hallux y se aprecia el
nervio superficial pero en contacto con la arteria.

Tcnica
Para los abordajes peri maleolares se le solicita al paciente que extienda su dedo
gordo y que flexione el pie sobre la pierna. Se identifican as, los tendones del
musculo tibial anterior y del extensor del dedo gordo, y mediante la palpacin se
identifica el latido de la arteria tibial anterior.
se realiza un pequeo habn en un punto situado inmediatamente por dentro del
tendn del extensor del dedo gordo.
Si la arteria se puede palpar, el punto de inyeccin es inmediatamente interno del
latido de la arteria.
Si el latido de la arteria no se puede localizar, el punto de entrada de la aguja para la
infiltracin es inmediatamente lateral interno al tendn del extensor del dedo gordo a
la altura de los malolos.
Se dirige la aguja a travs del habn en forma perpendicular a la piel, avanzando
hasta hacer contacto con el hueso de la tibia u obtener parestesias, se retira unos mm
la punta de la misma y previa aspiracin para descartar su ingreso a un vaso
sanguneo se inyectan 4 ml de anestsico local.
Luego se redirige la aguja hacia la piel y a ese nivel se redireccin 30 lateral y se
avanza nuevamente hasta contactar el hueso donde se retira 1 o 2 mm inyectando 2
ml de solucin anestsica. Un procedimiento similar se realiza hacia medial.
Para el abordaje inframaleolar o mediotarsal, se reconoce el tendn del extensor del
Hallux, como mencionamos anteriormente, pero ms distal, e identificando el pulso de
la arteria pedia dorsal en la parte ms alta del pie. Se inserta una aguja lateral al
tendn y medial a la arteria y luego de una aspiracin negativa se inyecta 5 mL del
anestsico local.1, 2, 3

2) Nervio Musculo cutneo o Peroneo Superficial

Anatoma
Transcurre en forma subcutnea, es muy fcilmente palpable y visible en pies
delgados con una maniobra de extensin del pie y ligera aduccin (Figura 3), Guarda
similitud con una cuerda fina que cruza la garganta del pie, por dentro y a dos
travesees de dedo del malolo externo. Da la inervacin cutnea de toda la cara
dorsal del pie menos la parte inervada por el peroneo profundo y el sural.

Tcnica
Su bloqueo se realiza inyectando en forma subcutnea un volumen de 5 ml de
anestsico local, en el trayecto que va desde el habn realizado para el bloqueo del
nervio tibial anterior hasta el malolo externo.
En un gran porcentaje de los casos, elmusculo cutneo se divide en dos ramos, de all
la importancia de realizar una infiltracin que llegue hasta el malolo externo.

3) Nervio Safeno Externo o Sural

Anatoma
Es un ramo puramente sensitivo. Su localizacin es subcutnea entre el tendn de
Aquiles y el malolo externo (Figura 6). Da inervacin al borde externo del pie hasta el
5to dedo.

Tcnica
A la altura del malolo externo y por detrs del mismo, se inyectan 3 ml del
anestsico local, en forma de abanico subcutneo y redirigiendo la aguja desde el
tendn de Aquiles hacia el malolo externo.

4) Nervio Tibial Posterior

Anatoma
A la altura del malolo interno, su ubicacin es profunda, entre el malolo Interno y el
tendn de Aquiles, con un recorrido muy constante entre el latido de la arteria tibial
posterior y dicho tendn. Al pasar por detrs del malolo interno se divide en dos
ramas: el nervio calcneo interno y el nervio cutneo plantar (los que nacen, la
mayora de las veces, de un tronco comn) y continua como tibial posterior para
terminar como nervios plantares interno y externo. El calcneo y el cutneo plantar,
conducen la sensibilidad de la piel del taln. El nervio plantar interno da inervacin a
los dos tercios internos de la planta del pie y el nervio plantar externo al tercio
externo de la misma.

Tcnica Clsica
Con el paciente en decbito ventral y el tobillo apoyado sobre una almohada, a travs
de un habn cutneo realizado a la altura del borde superior del malolo interno
inmediatamente por dentro del tendn de Aquiles, se introduce la aguja en direccin
paralela a la planta del pie, entre el latido de la arteria tibial posterior y el tendn. La
localizacin de la arteria sirve como referencia til para el bloqueo hacindolo, entre
este y el tendn a una profundidad similar a la del latido.
Para el abordaje retrotibial en decbito dorsal, se gira el pie hacia externo y la aguja
se inserta inmediatamente posterior al pulso de la arteria tibial posterior, detrs del
malolo medial; en el caso de poder palpar el pulso arterial,
el sitio de puncin se ubica entre el tendn de Aquiles y el malolo medial. La aguja
se dirige hacia la tibia en un ngulo de 45 hasta contactar el hueso; la misma se
retira unos milmetros y luego de comprobar aspiracin negativa se inyectan 8 - 10
mL de la solucin anestsica.

Bloqueo del nervio tibial posterior mediotarsiana o Tcnica de Waseff

Tambin descripta como subsustentacular, toma como referencia el sustentaculum
tali, eminencia sea ubicada por debajo del malolo interno.
Se palpa la prominencia sea y si el pulso es palpable se realiza una infiltracin por
detrs del latido de la arteria.
Si el latido arterial no es palpable se avanza la aguja hasta hacer contacto con la tibia
u obtener parestesia luego se retira la aguja 1mm y se inyectan 5 ml de anestsico
local, el plano de inyeccin debe ser profundo por debajo de la fascia.

5) Nervio Safeno o Safeno interno

Anatoma
Ocupa una posicin interna en contraposicin al safeno externo o sural. Su trayecto es
subcutneo y transcurre entre el malolo interno y la vena safena interna. El Nervio
Safeno da inervacin sensitiva a parte de la cara interna del pie por debajo del
malolo.

Tcnica
Su bloqueo se realiza infiltrando en forma subcutnea 3 ml de anestsico local entre
el malolo interno y la vena safena interna.