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pudiendo apreciarse desde estados precoces de la heart. Sympathetic nervous system. Autonomic function.
enfermedad. La utilizacin de la gammagrafa con 123I-MIBG
puede ayudar en el diagnstico precoz de la EP, y detectar
alteracin autonmica cardaca, particularmente en pacientes
presintomticos con esta patologa.
INTRODUCCIN
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Parkinson.
Gammagrafa miocrdica con
123 I-metayodobencilguanidina ( 123I-MIBG). Sistema En la actualidad las nicas tcnicas disponibles que
nervioso simptico. Funcin autonmica. permiten visualizar y cuantificar las alteraciones en la
inervacin del miocardio, son las gammagrafas con
I-MIBG MYOCARDIAL SYMPATHETIC INNERVATION
123
emisores de fotn nico (SPECT) y la tomografa por
SCINTIGRAPHY AND PARKINSONS DISEASE. emisin de positrones (PET). En el caso de los
PRELIMINARY RESULTS
emisores de fotn nico, la
Summary.Objectives: Cardiac sympathetic function in 123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) constituir
patients with Parkinsons disease (PD) is significantly impaired.
el objeto de nuestro estudio. Para los estudios PET
disponemos fundamentalmente de la
18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) que es un anlogo
Recibido: 05-02-02.
Aceptado: 30-07-02 de las catecolaminas que se comporta como un
Correspondencia: precursor de la noradrenalina, siendo convertido a
J.M. JIMNEZ-HOYUELA GARCA 18
F-noradrenalina y sus metabolitos. La 18F-FDA es
Servicio de Medicina Nuclear por tanto un substrato para la captacin neuronal
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Campus Universitario de Teatinos, s/n especfica, por lo que su captacin regional refleja la
29010 Mlaga sntesis de noradrenalina. Tambin disponemos de la
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Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
11C-hidroxiefedrina (11C-HED), que es un falso insuficiencia cardaca, diabetes) han sido objeto de
neurotransmisor que proporciona un modelo de la numerosos trabajos y estn estudiadas con detalle, la
captacin neuronal en la terminacin nerviosa alteracin miocrdica que tiene lugar en la EP es de
simptica, y que no es metabolizado por las enzimas estudio reciente y no est an suficientemente
COMT (catecol-ortometil-transferasa) y MAO caracterizada. Algunos trabajos han referido
(monoaminooxidasa)1,2. importantes alteraciones de la captacin miocrdica
La metayodobencilguanidina (MIBG) constituye de 123I-MIBG en estos pacientes10-13.
un trazador de la funcin e integridad de la neurona El objetivo de nuestro estudio ha sido en primer
simptica. Es un anlogo estructural de la guanetidina lugar, evaluar las caractersticas de la captacin
y la noradrenalina, que es captado por la mdula miocrdica en los pacientes con EP tras la realizacin
suprarrenal y los tejidos ricos en inervacin de la gammagrafa con 123I-MIBG. Ha sido objeto de
simptica. La captacin de MIBG tiene lugar por dos nuestro inters comprobar si existe reduccin en la
vas. La primera, neuronal, es un proceso ATP-asa y captacin miocrdica y hemos tratado de
Na-dependiente, de baja capacidad y alta afinidad, cuantificarla. En segundo lugar, intentamos conocer
saturable y sensible a la ouabana, que se corresponde si la informacin obtenida de la gammagrafa con
con el mecanismo de transporte activo de captacin 123I-MIBG est relacionada con diferentes aspectos de
Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
Tabla 1
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Caso n. Sexo Edad Tiempo evol H-Y Frmacos CAP. M ICM-P ICM Lavado
1 M 70 7 2 12 Nula 1,31 1,19 0,31
2 F 64 20 4 12 Nula 1,39 1,37 0,20
3 M 50 19 2 6 Nula 1,23 1,15 0,31
4 F 74 7 3 8 Nula 1,24 1,14 0,39
5 F 78 11 2 7 Nula 1,39 1,19 0,48
6 F 67 4 3 5 DISM 1,55 1,36 0,49
7 M 71 9 3 2 Nula 1,53 1,33 0,34
8 M 67 13 2 7 DISM 1,37 1,39 0,47
9 F 74 8 1 9 DISM 1,49 1,27 0,52
10 F 64 8 3 10 Nula 1,26 1,24 0,33
11 F 80 9 3 11 DISM 1,53 1,25 0,48
12 M 61 7 2 13 DISM 1,85 1,83 0,28
13 M 77 6 2 12 Nula 1,32 1,22 0,43
14 F 72 4 2 5 DISM 1,56 1,63 0,16
15 F 74 11 3 11 Nula 1,26 1,09 0,37
16 F 52 5 1 3 Nula 1,26 1,04 0,45
17 M 84 12 3 14 Nula 1,42 1,33 0,39
18 M 65 4 2 7 DISM 1,73 1,28 0,58
19 F 73 4 2 4 Nula 1,45 1,37 0,40
20 F 67 10 2 7 DISM 1,88 1,82 0,28
21 F 82 5 2 2 Nula 1,50 1,25 0,23
22 F 65 13 4 11 DISM 1,39 1,30 0,45
23 F 66 4 2 2 DISM 1,56 1,35 0,24
24 M 70 6 2 7 DISM 1,58 1,31 0,51
25 M 67 3 1 2 Nula 1,52 1,30 0,45
26 M 70 10 1 4 Nula 1,47 1,27 0,53
27 M 60 4 1 4 Nula 1,08 1,09 0,41
28 M 63 1 2 7 Nula 1,32 1,20 0,45
29 M 74 3 1 1 DISM 1,87 1,79 0,37
SEXO: M: masculino; F: femenino; EDAD: aos; TIEMPO EVOL: tiempo de evolucin de la enfermedad en aos; H-Y: escala de Hoehn-Yahr;
FRMACOS: tipo de tratamiento farmacolgico empleado, 1: LD (levodopa); 2: LD y AD (agonistas dopaminrgicos); 3: AD y SL (selegilina);
4: LD y SL, 5: LD y ICOMT (inhibidores de la COMT); 6: LD, AD y BP (biperideno); 7: LD, AD y SL; 8: LD, ICOMT y SL; 9: LD, SL y AM
(amantadine); 10: LD, AD y AM; 11: LD, AD y ICOMT; 12: LD, ICOMT, SL y AD; 13: LD, ICOMT, AD y OLZ (olanzapina); 14: LD, ICOMT,
AM y AD, CAP; M: captacin miocrdica de 123I-MIBG a las 4 horas; DISM: disminuida; ICM-P: ndice corazn-mediastino precoz a las
15 minutos; ICM: ndice corazn-mediastino a las 4 horas; LAVADO: valor de lavado o washout.
el grado I corresponde a enfermedad exclusivamente un nico frmaco, 10 (34,5 %) con dos, 12 (41,4 %)
unilateral, el II a enfermedad bilateral sin con tres, y 5 (17,2 %) con cuatro (tabla 1). Ninguno
alteraciones del equilibrio, el III a enfermedad de los pacientes con EP mostr signos de padecer
bilateral con alteraciones del equilibrio, y el IV a enfermedad cardaca o diabetes mellitus.
enfermedad bilateral incapacitante. Segn esta El grupo control estuvo formado por 10 sujetos,
clasificacin, en nuestro estudio 6 (20,7 %) pacientes seleccionados entre pacientes que fueron enviados al
fueron clasificados en estadio I, 14 (48,3 %) en el II, servicio de Medicina Nuclear de nuestro Hospital por
7 (24,1 %) en el III, y 2 (6,9 %) en el IV. La edad sospecha de feocromocitoma y que tras diferentes
media de los pacientes fue de 69.4 aos, siendo el exploraciones y completarse el estudio, no
ms joven de 51 aos y el de ms edad de 84. La padecieron evidencia de enfermedad. Pese a todo, se
duracin media de la enfermedad fue de 7,8 aos, excluyeron los sujetos que presentaron
siendo el tiempo de evolucin ms corto de 1 ao y el sintomatologa clnica persistente o alteracin de
ms largo de 20 aos. Todos los pacientes se alguna prueba complementaria. En ninguno de los
encontraban bajo tratamiento farmacolgico integrantes del grupo control, existi clnica de fallo
habitual, no suspendindose la administracin del autonmico ni datos que hicieran sospechar la
mismo durante la realizacin del estudio. De entre existencia de enfermedad cardaca, tiroidea ni
los pacientes, 2 (6,9 %) estaban bajo tratamiento con diabetes. En relacin a la distribucin por sexos,
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Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
Tabla 2
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CONTROLES
6 (60 %) fueron varones y 4 (40 %) mujeres, siendo la acumulacin neuronal de MIBG alcanza su valor
media de edad de 48,1 aos, con 26 aos el ms joven mximo a las 3-4 horas. Por lo tanto, la imagen
y 61 el de mayor edad. En la tabla 2 estn recogidas cardaca de MIBG a las 3-4 horas pi es ms especfica
las caractersticas generales de los integrantes del de la captacin neuronal. Tras su administracin
grupo control. endovenosa, la distribucin normal de la 123I-MIBG
incluye captacin en hgado y bazo, miocardio,
glndulas salivares, intestino delgado y colon. La
Gammagrafa miocrdica con 123I-MIBG
principal va de eliminacin es renal (60 % en 24 h),
El da de la realizacin del estudio gammagrfico, lo que origina actividad en clices renales y vejiga
se recomend a los pacientes no comer hasta la finali- urinaria1-3. El equipo empleado fue en todos los casos
zacin del mismo. En ninguno de los casos, tanto de una gammacmara con doble cabezal, marca General
los pacientes como de los sujetos controles, haban re- Electric, modelo Millennium. La adquisicin se
cibido sustancias que pudieran afectar a la captacin realiz durante 10 minutos en cada imagen,
de 123I-MIBG. Numerosos frmacos pueden interferir empleando una matriz de 256 256.
en la distribucin normal de la MIBG, inhibiendo su
captacin, transporte o almacenamiento. Entre stos
se encuentran los antidepresivos tricclicos (amitripti- Metodologa e interpretacin
lina, imipramina), antihipertensivos (reserpina, labe-
La evaluacin de las imgenes se realiz tanto de
talol, otros bloqueantes alfa y beta adrenrgicos, cal-
forma cualitativa como semicuantitativa. En sujetos
cioantagonistas), simpaticomimticos (efedrina,
normales, la captacin miocrdica regional de MIBG
fenilefrina, fenilpropanolamina, dopamina, dobuta-
es algo hetereognea, siendo un 20 % menor en el
mina, anfetaminas), cocana16. Con el paciente en re-
apex que en otros segmentos miocrdicos, en relacin
poso, se le administr intravenosamente una dosis de
con el gradiente normal de distribucin del tejido
111 MBq de 123I-MIBG. El fotopico de energa estuvo
noradrenrgico que disminuye desde la base hacia la
centrado en 159 KeV, con una ventana del 20 %. Se
punta del corazn. Igualmente, la captacin en cara
utiliz un colimador propsito general, equipado para
inferior puede presentar mnimas variaciones
baja energa.
dependiendo de la edad y el sexo3.
Se adquirieron imgenes planares en proyeccin
Para analizarlas cualitativamente, la captacin
anterior de trax, tanto en tiempo precoz a los
cardaca a las 4 horas fue clasificada en tres
15 minutos postinyeccin (pi.), como tardas a las
categoras: captacin normal, captacin disminuida, y
4 horas pi. La gammagrafa miocrdica con
ausencia de captacin (fig. 1). La discreta
123
I-MIBG durante los primeros 15 minutos se
heterogeneidad en la distribucin miocrdica de la
corresponde con la entrada del radiofrmaco en los
MIBG, limita la valoracin cualitativa de las
espacios extraneuronales del tejido miocrdico. La
imgenes y ha originado el desarrollo de parmetros
Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
A B C
FIG. 1.Captacin miocrdica de 123I-MIBG a las 4 horas. Ejemplos de captacin normal (A), captacin disminuida (B), y ausencia de captacin (C).
Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
2,5 0,40
0,35
2,0
0,30
0,25
1,5
0,20
1,0
0,15
0,10
0,5
0,05
0 0
Controles E. Parkinson Controles E. Parkinson
ICM Lavado
FIG. 2.Valor medio de los ICM (ndices corazn-mediastino) en FIG. 3.Valor medio de lavado o washout cardaco en pacientes
pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos controles.
controles.
Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
adrenrgica in vivo del miocardio. En esos estudios, apareciendo incluso en pacientes con historia de
disminuciones importantes de la captacin cardaca de reciente comienzo, no tiene relacin con la presencia
MIBG, coinciden claramente con reas denervadas de o ausencia de sntomas y signos de disfuncin
nervios simpticos miocrdicos. Ms recientemente, autonmica simptica y tampoco se corresponde con
en varias patologas se ha podido demostrar con el estadio de la enfermedad segn la escala de
claridad la existencia de disminucin de la captacin Hoehn-Yahr10,12,13,24. La importante reduccin o
miocrdica de MIBG: miocardio infartado19, ausencia completa de la captacin cardaca de MIBG
cardiomiopatas20, corazn trasplantado21, que hemos encontrado en los pacientes con EP, tuvo
insuficiencia cardaca22, y polineuropata amiloidtica lugar tanto en pacientes con menor severidad (estados
familiar23. Entre los pacientes de EP de nuestro I y II en la escala de Hoehn-Yahr), como en los que
estudio ninguno presentaba datos clnicos de presentaron mayor grado de afectacin (estados III y
cardiopata isqumica ni cardiomiopata, ni hallazgos IV). Igualmente, fue manifiesta la importante
sugestivos de cardiopata en la placa radiogrfica de reduccin de la captacin miocrdica a pesar de la
trax ni en el ECG que se les practic. ausencia en nuestros pacientes de EP de signos o
Estos hallazgos sugieren que en la EP podran sntomas de disfuncin autonmica. Como ya hemos
acontecer dos situaciones hasta ahora casi mencionado, estos hallazgos indican que la
desconocidas. Por una parte, podra existir una denervacin simptica cardaca que ocurre en los
disminucin de la capacidad del tejido simptico para pacientes con EP, tiene lugar desde estados precoces
almacenar MIBG, y por otra, la existencia de una del proceso, donde los signos y sntomas de la
reduccin en la cantidad del tejido simptico existente enfermedad son an mnimos.
en el miocardio de estos pacientes. Por otro lado, el Consecuentemente, la gammagrafa miocrdica
valor del ndice de washout miocrdico fue con 123I-MIBG proporciona una valiosa ayuda y es un
significativamente ms alto en nuestros pacientes con mtodo sensible para detectar la denervacin
EP. Este hecho puede estar manifestando tambin, la simptica cardaca que acontece, ya desde estados
existencia de alteraciones en el proceso de retencin iniciales del proceso, en los pacientes con EP. El
de la MIBG, al mismo tiempo que existe una mecanismo ltimo causante de la significativa
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reduccin o ausencia de captacin de este trazador a patologas neurodegenerativas como AMS, PSP, etc, y
nivel miocrdico en la EP es desconocido, que pone de manifiesto la cardioselectividad de la
sugirindose una alteracin en los receptores denervacin simptica que acontece en la EP35. No
cardacos beta-adrenrgicos, por aparicin de cuerpos obstante, su limitada disponibilidad y elevado coste
de Lewy en estructuras del sistema nervioso econmico, no permite la utilizacin rutinaria de sta
autnomo, que no aparecen en los sujetos tcnica.
normales27,28.
Trabajos recientes han comunicado que los
pacientes con otras enfermedades neurodegenerativas CONCLUSIONES
y parkinsonismo, entre las que se incluyen la atrofia
de mltiples sistemas (AMS), parlisis supranuclear La gammagrafa con 123I-MIBG es un mtodo
progresiva (PSP), degeneracin estriongrica, y sensible para la demostracin de la denervacin
degeneracin corticobasal, no presentan una simptica cardaca en pacientes con EP, que ya puede
reduccin significativa en la captacin miocrdica de existir en estadios precoces de la enfermedad, y
123I-MIBG13,24,29,30. Aunque nuestro estudio ha incluido
precede a los sntomas de fallo autonmico, no
nicamente pacientes con EP, y no disponemos por habindose detectado con otras tcnicas. A la luz de
tanto de esos datos, en las series publicadas existe los hallazgos de este trabajo, pensamos que tanto la
acuerdo generalizado que la hipocaptacin miocrdica marcada reduccin de la captacin miocrdica de
de MIBG en pacientes de EP, es muy sensible y 123 I-MIBG as como el aumento de los valores del
altamente especfica. Este hecho no acontece en las washout cardaco encontrados en los pacientes con
dems patologas neurodegenerativas referidas, y EP, reflejan la significativa afectacin de la funcin
permite establecer un correcto diagnstico diferencial, simptica miocrdica que acontece en estos pacientes.
que a veces es dificil obtener mediante la informacin La severa disminucin cardaca de MIBG podra
clnica y otras tcnicas diagnsticas31-34. constituir un fenmeno especfico de la EP. Dos
En este trabajo exponemos los resultados posibles mecanismos contribuiran a los cambios en la
preliminares, por lo que una serie ms numerosa de captacin y en el washout: prdida de las
pacientes con EP y con otros sujetos afectos de terminaciones nerviosas simpticas cardacas
parkinsonismos, deben ser incluidas en posteriores (denervacin), y por otra parte, la existencia de
anlisis. A pesar de esta limitacin y en base a los disfuncin simptica con disminucin de la
hallazgos obtenidos que son bsicamente coincidentes recaptacin de MIBG, con reduccin en la captacin o
con trabajos publicados3,24,29,30, podemos sugerir la aumento en la liberacin (o ambas) por los grnulos
utilidad de la realizacin de la gammagrafa de almacenamiento. En pacientes con EP sin fallo
miocrdica con 123I-MIBG en pacientes de EP. Sera autonmico o de reciente aparicin, la disminucin de
de utilidad tanto por la informacin aportada, como la captacin de MIBG ocurre de forma selectiva en el
sobre todo por su papel de mtodo complementario de corazn, lo que es de marcada utilidad para el
diagnstico precoz, especialmente en pacientes diagnstico diferencial de los sndromes
presintomticos que no presentan an la clnica tpica parkinsonianos, sobre todo en casos iniciales en los
de la enfermedad, como tambin en las circunstancias que el diagnstico es dudoso o pacientes que no
que se planteen dudas en el diagnstico diferencial presentan los sntomas y signos tpicos.
con otros parkinsonismos. Esto podra permitirnos un Se expresan aqu los resultados preliminares
mejor y ms eficaz control de la enfermedad, as como obtenidos, por lo que la especificidad de estos
un abordaje ms precoz. hallazgos debe ser evaluados en series ms numerosas
Utilizando 18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) en y significativas, incluyendo tambin a pacientes con
estudios PET es posible tambin de una manera otros sndromes parkinsonianos, los cuales presentan
precisa, visualizar la inervacin simptica cardaca, dificultades para ser diferenciados de la EP
tanto desde el punto de vista funcional como especialmente en estados iniciales. Sin olvidar estas
anatmico. Los pacientes con EP presentan limitaciones, pensamos que el hallazgo de la
disminucin de la captacin cardaca de 18F-FDA, lo hipocaptacin cardaca con 123I-MIBG, puede ser de
que refleja prdida funcional de las terminaciones gran utilidad para obtener un diagnstico ms precoz
simpticas cardacas, hecho que no ocurre en otras y completo.
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