REVISTA DEBATES EM

Ano 3 n4 Jul/Ago 2013

ISSN 2236-918X

Publicao destinada exclusivamente aos mdicos www.abp.org.br

ARTIGOS
Transtorno de Pnico:
Aspectos Psicopatolgicos e Fenomenolgicos

Tratamento Combinado:
Psicofarmacologia e Psicoterapia

Afinal, o ltio um teratgeno relevante?

Delrio parasitrio em idoso com doena

encfalo-vascular e mltiplas comorbidades

Consideraes Sobre Risco-Benefcio

do Tratamento do Transtorno Bipolar
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 1
 ////////////// EDITORIAL
OPINIO

A
RDP deste ms abre com um artigo de Alexandre Valena sobre o Pnico,
um transtorno de ansiedade caracterizado por ataques de pnico, ansiedade
antecipatria e esquiva fbica. O autor apresenta um artigo de reviso onde
descreve a psicopatologia e fenomenologia desse relevante transtorno,
atualizando o estado da arte com referncia a estudos laboratoriais desse tipo de ansiedade.
Uma leitura proveitosa para o psiquiatra clnico, residentes e estudantes.
Luiz Mabilde apresenta um artigo em que discute o tratamento combinado de psicoterapia
e teraputica medicamentosa. O assunto controvertido na psiquiatria, e o autor
apresenta uma concluso favorvel baseando-se numa reviso da evoluo de aspectos
psicodinmicos e psicofarmacolgicos envolvidos nesse tratamento combinado. Ele
ento introduz um modelo teraputico integrativo, cujo sucesso est na dependncia da
capacidade do psiquiatra. O artigo abre uma discusso interessante, especialmente para os
que se dedicam psiquiatria psicodinmica.
Em uma oportuna reviso, Amaury Cantilino e colaboradores chamam ateno para o
efeito teratgeno do ltio, implicado no risco de malformaes cardacas. Em seu artigo os
ANTNIO GERALDO DA SILVA autores revisam os dados da literatura e assinalam possveis vieses que podem colocar em
EDITOR dvida as estimativas aceitas na atualidade. O potencial teratognico do ltio no deve ser
desprezado, enfatizam os autores, pois apresentam uma srie de medidas que o psiquiatra
deve tomar ao prescrever o ltio na gravidez.
Na sesso Relato de Casos, Raimundo Mouro, Rogrio Beato e Alexandre Ferreira
descrevem a clnica de um delrio parasitrio em idoso com doena encfalo-vascular e
mltiplas comorbidades, uma excelente oportunidade para o leitor revisitar a Sndrome de
Ekbom e atualizar seus conhecimentos.
Tambm em uma Comunicao Breve, Jorge Salton nos proporciona uma excelente leitura
sobre o diagnstico abusivo do TAB e as consequncias indesejveis desse overdiagnosis,
notadamente o uso abusivo da lamotrigina. Em um breve comentrio, ele nos mostra os
perigos da lamotrigina e esclarece se este frmaco tem algum valor no tratamento do TAB.

Os editores

JOO ROMILDO BUENO

EDITOR

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 3

 //////////// EXPEDIENTE
EDITORES
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4 Impresso: Grfica Editora Pallotti
 //////////////////// JUL/AGO
NDICE 2013

6/artigo
Transtorno de Pnico: Aspectos Psicopatolgicos e
Fenomenolgicos
por ALEXANDRE MARTINS VALENA

14/artigo
Tratamento Combinado: Psicofarmacologia
e Psicoterapia
por LUIZ CARLOS MABILDE

24/artigo
Afinal, o ltio um teratgeno relevante?
por AMAURY CANTILINO, JOEL RENN JR,
HEWDY LOBO RIBEIRO, JULIANA PIRES CAVALSAN,
RENAN ROCHA, RENATA DEMARQUE,
JERNIMO DE ALMEIDA MENDES RIBEIRO,
GISLENE VALADARES, ANTONIO GERALDO DA SILVA

32/relato
Delrio parasitrio em idoso com doena
encfalo-vascular e mltiplas comorbidades
POR RAIMUNDO JORGE MOURO, ROGRIO BEATO,
ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA

36/comunicao breve
Consideraes Sobre Risco-Benefcio
do Tratamento do Transtorno Bipolar
* As opinies dos autores so de exclusiva responsabilidade dos
mesmos
por JORGE ALBERTO SALTON

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 5

ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1

TRANSTORNO DE PNICO: ASPECTOS

PSICOPATOLGICOS E FENOMENOLGICOS
PANIC DISORDER: PSYCHOPATHOLOGICAL
AND PHENOMENOLOGICAL FEATURES
Resumo
O transtorno de pnico um transtorno de ansiedade caracteri-
Introduo

zado pela presena de trs sndromes clnicas: o ataque de pnico, a
ansiedade antecipatria e a esquiva fbica. Nesse artigo de reviso
o autor descreve a psicopatologia e fenomenologia desse importan-
te transtorno de ansiedade. So tambm mencionados estudos la-
boratoriais de ataques de pnico.
Palavras-chave: ansiedade; pnico; transtorno; psicopatologia;
fenomenologia.
Abstract
Panic disorder is an anxiety disorder characterized by the presen-
ce of three clinical syndromes: the panic attack, the anticipatory
anxiety and or phobic avoidance. In this review article the author
describes the psychopathology and phenomenology of this impor-
tant anxiety disorder. Laboratory studies of panic attacks are also
mentioned
Keywords: anxiety; panic; disorder; psychopathology; phenome-
nology
C
om a abolio do termo neurose e consequente re-
classificao dos transtornos de ansiedade, os ataques
recorrentes de ansiedade (ataques de pnico), associa-
dos ou no a agorafobia, passaram a ter uma nova clas-
sificao nosolgica: DSM-III1, DSM-III-R2, DSM-IV3, DSM-IV-TR4 e
CID-105. O diagnstico do Transtorno de Pnico (TP) baseado
na existncia de trs sndromes clnicas importantes: o ataque de
pnico, a ansiedade antecipatria e a esquiva ou evitao fbica.
De acordo com Faravelli e Paionni6, o TP parece ter uma preva-
lncia ao longo da vida de aproximadamente 1,5 a 2% da popula-
o, estando associada a maior morbidez psiquitrica (depresso,
alcoolismo, risco de suicdio).
Uma das mais notveis caractersticas da descrio de um pa-
ciente com Transtorno do Pnico a natureza fsica dos sintomas.
Ao contrrio do Transtorno de Ansiedade Generalizada, onde a
preocupao e tenso so predominantes, pacientes com Trans-
torno do Pnico invariavelmente comeam descrevendo a doena
com referncia ao pulmo, corao, trato gastrointestinal e ner-
vos. O nmero de queixas fsicas puras no Transtorno do Pnico o
distingue das queixas mais emocionais dos pacientes com trans-
torno de ansiedade generalizada7.
Os ataques de pnico esto entre os diagnsticos mais frequen-
tes que levam os pacientes a procurar atendimento em servios
clnicos de emergncia. Desta forma, o diagnstico e manejo do
ataque de pnico interessam a psiquiatras e clnicos gerais. De
acordo com Ballenger8, 90% dos pacientes com TP acreditam que
tm um problema fsico e no um problema psiquitrico ou psi-
colgico.
muito comum o paciente com TP fazer uma verdadeira pe-
regrinao, consultando-se com diversos especialistas e fazendo
diversos exames, muitas vezes desnecessrios. Dentro deste aspec-
to, o paciente pode procurar diversos mdicos, de acordo com

6 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013

 ALEXANDRE MARTINS VALENA 1
1 Doutor em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da
Universidade Federal Fluminense- Niteri-RJ. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade
Mental do IPUB-UFRJ. Mdico da Diviso de Sade do Trabalhador (DVST-UFRJ) e do Programa de Ensino e
Pesquisa em Psiquiatria Forense do IPUB-UFRJ. Ps-Doutorado em Fisiologia da Respirao- Instituto de Biofsica
Carlos Chagas Filho- UFRJ. Pesquisador do Laboratrio de Pnico & Respirao do IPUB/UFRJ. Editor Associado da
revista Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Psiquiatra Forense pela Associao Brasileira de Psiquiatria.

as queixas somticas predominantes: gastroenterologista (diarreia, 10) Ondas de calor ou frio

nusea, clon irritvel), pneumologista (hiperventilao, dificulda-
de de respirar, sensao de sufocao ou asfixia), cardiologista (dor
no peito, taquicardia) otorrinolaringologista (dificuldade de engo-
lir, tonteira, desequilbrio), ginecologista (ondas de calor), neurolo-
gista (cefaleia, parestesias, derrame). Certamente o diagnstico e
tratamento precoces do TP so essenciais para reduzir as consequ-
ncias fsicas e sociais do transtorno.
Ainda em relao a este aspecto, um estudo retrospectivo de
Katon9 encontrou que de 55 indivduos com TP encaminhados a
consulta com psiquiatra por clnicos gerais, 89% se apresentaram
inicialmente com uma ou mais queixas somticas, havendo manu-
teno do diagnstico incorreto por meses ou anos. Neste estudo
as apresentaes clnicas mais comuns foram sintomas cardacos
(dor no peito, taquicardia, batimentos cardacos irregulares), sinto-
mas gastrointestinais (pirose, dor abdominal, diarreia) e sintomas
neurolgicos (cefaleia, tontura, vertigem, parestesias). Cerca de
81% dos pacientes tinham queixa atual de dor. De acordo com este
autor, os intensos sintomas fisiolgicos do TP e a estigmatizao
dos transtornos mentais contribuem para que muitos indivduos
selecionem seu foco de ateno em um ou mais sintomas fsicos,
como dor no peito, tontura e taquicardia, e os apresentem ao clni-
co geral, minimizando ou negando outros sintomas de ansiedade.
Por outro lado, a ansiedade grave pode causar alteraes psicofi-
siolgicas, tais como diarreia, nusea, dor epigstrica ou exacerba-
o de uma doena pr-existente como asma brnquica.
Psicopatologia e Fenomenologia
O Transtorno do Pnico (TP) caracteriza-se por ataques de an-
siedade frequentes e recorrentes. O DSM-IV-TR4 define o ataque
de pnico como um perodo de intenso medo ou desconforto,
no qual quatro ou mais dos seguintes sintomas se desenvolvem
abruptamente e atingem um pico em torno de dez minutos:
1) Falta de ar (dispneia) ou sensao de asfixia
2) Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensao de des-
maio
3) Palpitaes ou ritmo cardaco acelerado (taquicardia)
4) Tremor ou abalos
5) Sudorese
6) Sufocamento
7) Nusea ou desconforto abdominal
8) Despersonalizao ou desrealizao
9) Anestesia ou formigamento (parestesias)
11) Dor ou desconforto no peito
12) Medo de morrer
13) Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado
Ao contrrio do DSM-III-R2, que valorizava muito a frequncia
dos ataques, os critrios diagnsticos do DSM-IV3 DSM-IV-TR4
para Transtorno do Pnico com ou sem agorafobia enfatizam mais
a preocupao sobre as implicaes do ataque de pnico (... preo-
cupao persistente em ter ataques adicionais, preocupao sobre
as consequncias do ataque e alterao significativa de comporta-
mento relacionada aos ataques de pnico...).
O ataque de pnico descrito como um perodo de intenso
medo ou ansiedade, acompanhado de sintomas somticos e ps-
quicos. Tem um incio sbito e rapidamente atinge uma intensida-
de mxima em poucos minutos, com durao de 10 a 30 minutos
em mdia. A ansiedade caracterstica de um ataque de pnico
intermitente, de natureza paroxstica e tipicamente de grande in-
tensidade. Esta forma de ansiedade assim diferenciada da encon-
trada no Transtorno de Ansiedade Generalizada, definida como
uma ansiedade crnica, de menor intensidade6.
Diversos tipos de ataques de pnico podem ocorrer. O mais co-
mum o ataque espontneo de pnico, definido como aquele que
no est associado a nenhuma situao desencadeadora conheci-
da. Outro tipo o situacional, que ocorre quando o indivduo se
depara ou se expe a certas situaes, como por exemplo, trnsi-
to, multides, etc10. Tambm existem os ataques de pnico notur-
nos, caracterizados por despertar sbito, terror e hipervigilncia.
Cerca de 40% dos pacientes com Transtorno do Pnico apresen-
tam ataques de pnico durante o sono11. Outro tipo aquele de-
sencadeado por determinados contextos emocionais, como por
exemplo, desentendimentos familiares ou ameaa de separao
conjugal. Por ltimo, temos os ataques de pnico com sintomas
limitados, quando os pacientes apresentam trs ou menos de sin-
tomas somato-psquicos durante o ataque de ansiedade.
Klein e Gorman12 formularam um modelo fenomenolgico tri-
fsico para o TP. O ataque de pnico seria a caracterstica mais im-
portante deste transtorno, caracterizado por uma ansiedade sbi-
ta, surgimento de sintomas autonmicos de forma crescente e um
senso subjetivo de terror, com durao de 10 a 30 minutos e pos-
terior retorno ao funcionamento normal. A segunda caracterstica
seria a ansiedade antecipatria. Nesta fase o paciente desenvolve
uma preocupao de que um ataque de pnico ocorra novamen-
te, surgindo um estado crnico de ansiedade. A ansiedade anteci-
patria ocorre no intervalo entre os ataques de pnico, sendo uma

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 7

ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1
ansiedade constante e difusa. Esta forma de ansiedade tem muitas
caractersticas da ansiedade encontrada no Transtorno de Ansie-
dade Generalizada (TAG): aumento da ateno sobre sensaes
somticas, apreenso e hiperatividade. A ansiedade antecipatria
frequentemente leva a um comportamento de evitao (fobia).
Alguns pacientes (um tero a dois teros) podem desenvolver
uma terceira fase do transtorno: a evitao fbica. Eles ficam to
amedontrados de sofrerem novo ataque de pnico que evitam
estar em locais ou situaes de onde seja difcil ou embaraoso
escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos por um ataque
de pnico.
O termo agorafobia foi descrito pela primeira vez por Westphal
(apud Faravelli e Paionni6), em 1871, em sua descrio de trs ho-
mens que apresentaram intensa ansiedade ao caminhar em espa-
os abertos ou atravs de ruas vazias. Frequentemente a agorafo-
bia est associada a sintomas de ansiedade psquica, como medo
de perder o controle, medo de enlouquecer ou de ficar envergo-
nhado, medo de desmaiar ou morrer. Isto vai levar o indivduo a
evitar uma srie de situaes que podem incluir: estar sozinho em
casa ou sair sozinho para a rua, estar em lugares com muitas pes-
soas, viajar, utilizar transportes pblicos (nibus, metr), andar de
carro, atravessar uma ponte, etc.
Em geral o indivduo agorafbico enfrenta melhor uma deter-
minada situao quando acompanhado, mesmo se esta compa-
nhia for incapaz de ajud-lo, como uma criana ou um animal de
estimao. Quando esta agorafobia muito grave, vai trazer uma
grande limitao ao indivduo, impedindo-o de viajar, trabalhar ou
assumir responsabilidades. A agorafobia grave pode ser totalmen-
te incapacitante, sendo considerada um indicativo de prognsti-
co desfavorvel, a longo prazo13. Em alguns casos o indivduo no
consegue sair de casa ou no consegue ficar em casa sozinho.
comum que aqueles com agorafobia apresentem mais ataques de
pnico situacionais do que ataques de pnico espontneo. O com-
ponente de agorafobia est presente em um tero a dois teros
dos casos de TP, sendo mais frequente em servios de referncia
para tratamento psiquitrico, especialmente aqueles com progra-
mas estruturados para atendimento de transtornos de ansiedade.
O curso da agorafobia em relao ao curso do ataque de pnico
varivel. Em alguns casos, uma diminuio ou remisso de ata-
ques de pnico seguida de uma diminuio do comportamento
de evitao fbica. Em outros casos, a agorafobia pode ser crnica,
independente da presena de ataques de pnico. Na agorafobia
persistente, a terapia cognitivo-comportamental, com tcnicas de
exposio progressiva a estmulos temidos (fbicos), vai adquirir
grande importncia.
8 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
O Transtorno de Pnico na CID-10
e DSM-IV-TR
No DSM-IV-TR4, os transtornos ansiosos esto contidos no item
transtornos de ansiedade, conforme abaixo.
TP sem agorafobia
TP com agorafobia
Agorafobia sem pnico
Fobia especfica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo
Transtorno de estresse ps-traumtico
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno de ansiedade por doenas mdicas
Transtornos de ansiedade por uso de substncias
Na CID-105, os transtornos de ansiedade esto englobados no
captulo F40 - F48, com subcaptulos: transtornos fbico-ansiosos,
outros transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsi-
vo, reao a estresse grave e transtornos de ajustamento, transtor-
nos dissociativos, transtornos somatoformes e outros transtornos
neurticos.
Em 1980, o DSM-III1 considerou trs categorias separadas: TP,
agorafobia com TP e agorafobia sem TP. Entretanto, vrios inves-
tigadores14 passaram a considerar que a agorafobia no seria uma
entidade separada, mas sim uma complicao secundria ao TP.
Eles descreveram que agorafobia antes do incio de ataques de p-
nico era incomum e que TP e agorafobia eram semelhantes em
sua apresentao clnica. Estudos genticos do TP deram suporte
ao conceito de agorafobia como uma variante mais grave do TP, e
no uma entidade separada15. Assim, consistente com esta viso, o
DSM-III-R2, a reclassificou com uma sequela principal do TP, o qual
poderia se apresentar com ou sem agorafobia, sendo esta classifi-
cao mantida no DSM-IV3 e DSM-IV-TR4.
Entretanto, a agorafobia sem ataques de pnico permaneceu em
ambos os sistemas classificatrios, por causa de repetidas descri-
es desta forma de ansiedade, que embora no existente na pr-
tica clnica, continuou a ser um diagnstico comum em estudos
comunitrios. O DSM-IV-TR4, entretanto, privilegia o ataque de
pnico como um componente essencial do TP, sendo a agorafobia
uma complicao. Como foi postulado por Klein16, o TP comea
com um ataque de pnico inicial, que seguido pelo medo de
ter novos ataques (ansiedade antecipatria) e posteriormente pela
evitao de situaes consideradas desencadeadoras de ataques ptese de que indivduos com subtipo respiratrio de TP seriam
de pnico pelo indivduo. A CID-105, ao contrrio, classifica a as-
sociao de TP e agorafobia entre os transtornos fbico-ansiosos,
desta forma aceitando a viso de que a agorafobia o elemento
central do TP.
Estudos fenomenolgicos do
Transtorno de Pnico
Embora os ataques de pnico tenham uma importncia cen-
tral no TP, o conhecimento deles limitado e baseado em dados
retrospectivos, cuja fidedignidade incerta. Poucos estudos feno-
menolgicos sobre TP tm sido realizados, a maioria em ambiente
natural, no controlado. Shiori e col.17 entrevistaram 247 pacientes
com TP, avaliando os sintomas que aconteceram durante o ataque
de pnico mais recente dos pacientes. Os sintomas mais encontra-
dos foram palpitao, dispneia, tonturas e sensao de desmaio.
Margraf e col.18, num estudo com 27 pacientes com TP, constata-
ram que os sintomas mais frequentemente descritos foram palpi-
tao, tontura, dispneia, nusea, sudorese e dor ou desconforto
no peito. De Beurs e col.19, avaliando 1276 ataques de pnico regis-
trados por 94 pacientes com TP, verificaram que os sintomas mais
frequentes foram palpitao (78%), tontura (75%), sudorese (66%),
dificuldade de respirar (65%) e tremores (65%).
De acordo com o DSM-IV-TR4, no TP h presena de sintomas
respiratrios como dispneia, sensao de falta de ar e sufocao.
Para Briggs e col.20, os sintomas fsicos de ataque de pnico nos
pacientes podem ser semelhantes, e uma diferena apropriada,
baseada em sintomas, a presena ou ausncia de sintomas res-
piratrios. Valena e col.21, em estudo fenomenolgico de ataques
de pnico em laboratrio, utilizando o teste de induo de ataques
de pnico com CO2 a 35% (agente panicognico) em uma amos-
tra com 31 pacientes com TP, encontraram que os sintomas res-
piratrios como dificuldade de respirar e sensao de sufocao/
asfixia, foram os mais frequentes sintomas de ataque de pnico
apresentados aps a inalao de CO2. Biber e Alkin22, em estudo
com metodologia semelhante, utilizaram o teste de induo de
ataques de pnico com CO2 a 35% em 51 pacientes com TP. Estes
foram divididos em dois subtipos: um respiratrio (n=28), que
apresentava sintomas respiratrios proeminentes, e outro no
respiratrio. Foi verificado que 22(79%) dos 28 pacientes do sub-
tipo respiratrio e 11(48%) dos 23 pacientes do subtipo no res-
piratrio apresentaram ataques de pnico aps inalao de CO2
a 35% (diferena estatisticamente significativa). levantada a hi-
mais sensveis ao teste de induo de ataques de pnico com CO2.
Bandelow e col.23 encontraram que um grupo de pacientes com
TP com sintomas cardiorespiratrios (medo de morrer, dor no pei-
to, dispneia, parestesias e sensao de sufocao) tinham menos
ataques de pnico situacionais e mais ataques de pnico espont-
neos. Biber e Alkin22 apontam para o fato de que, de forma geral,
aqueles pacientes com sintomas respiratrios proeminentes tm
mais ataques de pnico espontneos e noturnos; histria de ex-
perincia traumtica passada de sufocao; passado de doenas
respiratrias; histria de tabagismo pesado; maior durao do TP;
e melhor resposta ao tratamento com antidepressivos tricclicos.
De acordo com Freire e Nardi24, estudos indicam que os pacientes
com TP que apresentam sintomas respiratrios dominantes so
particularmente sensveis a testes respiratrios, comparados que-
les que no manifestam sintomas respiratrios dominantes, repre-
sentando um subtipo distinto.
O estudo fenomenolgico do TP importante por poder iden-
tificar subtipos de TP, com curso, evoluo e gravidade diversos,
bem como respostas teraputicas distintas. O maior estudo desse
tema certamente poder contribuir para elucidao de interven-
es teraputicas mais especficas para diferentes apresentaes
clnicas do TP.
Correspondncia:
R. Conde de Bonfim, 232, sala 511- Tijuca
Rio de Janeiro
CEP 20520-054
Email: avalen@uol.com.br
No h conflitos de interesse
No houve fontes de financiamento.
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 9
 ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1
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 ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1
TRATAMENTO COMBINADO:
PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA
COMBINED TREATMENT:
PSYCHOPHARMACOLOGY AND PSYCHOTHERAPY
Resumo
De uma posio conflitante em direo a uma posio de maior included two clinical illustrations.
integrao, a psicoterapia combinada com a teraputica medica-
mentosa vem obtendo mais psiquiatras praticantes. Eles tm ca-
racterizado sua prtica clnica por uma abordagem no dicotmica
entre a Psiquiatria Biolgica e a Psiquiatria Psicodinmica.
O objetivo deste trabalho revisar a evoluo de aspectos psico-
dinmicos e psicofarmacolgicos envolvidos no tratamento combi-
nado.
Na segunda parte, apresentar um modelo psiquitrico terapu-
tico integrativo. A origem remonta a histria de cada uma dessas
vertentes, sendo o resultado consequncia da capacidade do psi-
quiatra. Ele deve integrar diagnstico clnico com diagnstico estru- abordagens distintas do transtorno ansioso, quais sejam a vertente
tural, bem como usar tcnicas distintas.
Para melhor entender como o modelo funciona, o autor incluiu
duas ilustraes clnicas.
Palavras chaves: Tratamento Combinado, Psicofarmacologia,
Psicoterapia.
Summary
From a position of conflict to a position of greater integration,
psychotherapy combined with medication is attracting more
psychiatric practitioners.
Their clinical practice has been characterized by a non- dichoto-
mous approach using both psychodynamic and biological psychia-
try. The objective of this paper is to review psychodynamic and
psychopharmalogical evolution when involved in a combined tre-
atment programme.
The second part of this paper presents an integrated therapeutic
psychiatric model.
The history of both these two approaches goes back to their
origins with subsequent consequences in psychiatric capacity and
skills.
The psychiatric practitioner should integrate a clinical diagnosis
with a structural diagnosis as well as using distinct techniques.
14 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
To better understand how this model functions the author has
Keywords: Combined Treatment, Psychopharmacology, Psycho-
therapy.
INTRODUO
O
presente trabalho teve origem em uma mesa redon-
da sobre o tratamento dos transtornos ansiosos,
realizada no XVI Congresso Brasileiro de Psiquiatria,
em 1997. Naquela ocasio, foram apresentadas duas
psicodinmica e a farmacolgica. Posteriormente, essa exposio
conjunta foi publicada na Revista de Psiquiatria RS.
Nas duas oportunidades, os autores salientaram que tais mo-
dalidades teraputicas psiquitricas eram frequentemente vistas
como antagnicas, isto , uma prevalecendo sobre a outra. Este
enfoque dicotmico pode ser explicado de diferentes formas. Por
exemplo, quanto aos objetivos manifestos do tratamento, o farma-
colgico visa a reduo dos sintomas e o psicodinmico a origem
dos sintomas; portanto o primeiro busca o alvio sintomtico e o
segundo o desenvolvimento pessoal do paciente. Por outro lado,
o tratamento medicamentoso pautado pelo diagnstico clnico.
No psicodinmico, alm da constelao clnica, interessa muito o
diagnstico caracteriolgico, em termos dinmicos (como o pa-
ciente funciona).
Segundo o CID -10 so seis os principais transtornos de ansieda-
de: fobias especficas, fobia social, transtorno do pnico, ansiedade
generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, reao a estresse
grave e transtorno misto de ansiedade e depresso. Nas dcadas
de 60 e 70, a ansiedade era tratada como uma dimenso, ou seja,
a ansiedade leve era tratada com tranquilizantes menores ou ben-
zodiazepnicos e a ansiedade grave ou psictica era tratada com
antipsicticos. A partir dos anos 80, o enfoque passou a ser mais

Psiquiatra. Professor/Supervisor Convidado dos Cursos de Especializao em Psiquiatria, Psicoterapia e
de Superviso do CELG/UFRGS; Psicanalista Didata e Professor do Instituto de Psicanlise da Sociedade
categrico. Conforme a categoria diagnstica institua-se o trata-
mento. A importncia das categorias ficou evidente quando estu-
dos demonstraram que o tratamento da ansiedade; no transtorno
do pnico, por exemplo, era diferente do tratamento da ansiedade
no transtorno obsessivo-compulsivo. As teorias biolgicas, rela-
tivas aos transtornos de ansiedade, desenvolveram-se a partir de
estudos pr-clnicos: 1) Com modelos de animais; 2) Pacientes e
determinao de fatores biolgicos; 3) Aumento do conhecimen-
to na rea das neurocincias; 4) Ao dos medicamentos.
Tem sequncia no trabalho A integrao da psicofarmacote-
rapia e psicoterapia de orientao analtica, no qual os autores
destacaram o que se segue abaixo:
Freud, inicialmente, um neuropatologista, desenvolveu no final
do sculo XIX um mtodo de tratamento psquico, que revo-
lucionou o entendimento da mente humana e que denominou
de Psicanlise. Mesmo sem ter uma base neurofisiolgica para os
transtornos mentais, Freud4 j aludia na obra Sobre o narcisismo:
uma introduo a uma provvel integrao biopsquica ao de- tratamento. As drogas teriam sua maior eficcia na formao dos
clarar: Ns devemos recordar que todas nossas ideias provisrias
da psicanlise sero, presumivelmente, um dia baseadas em uma
subestrutura orgnica!. Durante a primeira metade do sculo XX,
houve um grande avano no estudo da teoria psicanaltica, sendo
esta terapia a predominante na poca. Entretanto, contrariando
as prprias ideias de Freud, a pesquisa do somato (crebro, corpo
orgnico) desenvolveu-se dentro da Psiquiatria, dissociada da Psi-
canlise (mente, psique).
Neste perodo, alguns psiquiatras tentaram integrar as teorias
crebro/mente, em especial Adolf Meyer5, pioneiro do modelo
biopsicossocial, que defendia o estudo do paciente como um
todo. Na dcada de 50, surgiram os primeiros medicamentos psi-
cotrpicos e, nas dcadas seguintes, ao mesmo tempo em que as
drogas entravam na prtica ambulatorial (at ento domnio dos
psicanalistas), tambm aumentava a polarizao entre Psiquiatria
biolgica e Psiquiatria dinmica. Com o avano das diretrizes diag-
nsticas e da metodologia das pesquisas, a medicina cada vez mais
passou a ser baseada em evidncias, territrio no qual os estudos
com psicofrmacos muito se desenvolveram, o que no ocorreu
com a Psicanlise e com a Psicoterapia de orientao analtica.
De fato, as diversas razes pelas quais se advoga uma linha de
tratamento ou outra (posio reducionista) so baseadas prima-
riamente em argumentos tericos e ideolgicos e no em da-
dos empricos. Durante muitos anos, os psicanalistas entendiam
as neuroses como exclusivamente psicolgicas, considerando os
tratamentos biolgicos como inapropriados ou indesejados, pois
suprimiriam apenas os sintomas, paliativamente, e, portanto, obs-
LUIZ CARLOS MABILDE1
Psicanaltica de Porto Alegre (SPPA).
truiriam a explorao do problema real. Desta forma, a medicao
agiria no a servio da cura, mas a favor da resistncia. Especialistas
em farmacoterapia, por sua vez, afirmavam que a psicoterapia era
desnecessria ou at mesmo danosa, pois mantinha os pacientes
preocupados com assuntos carregados de conflitos insalubres.
Hoffman6 sustentou a necessidade de um modelo unitrio de
tratamento, uma vez que os transtornos mentais ocorriam perma-
nentemente sob uma matriz psicolgica e biolgica. Revisando o
uso adjuvante da medicao na psicoterapia, Marmor7 e Karasu8
concluram que as medicaes eram mais teis no alvio dos sinto-
mas em curto prazo, permitindo que o paciente se tornasse mais
acessvel explorao psicoteraputica. Bellak e cols.9 salientaram
que, para algumas formas de psicoterapia e mesmo para algumas
formas modificadas de psicanlise, as medicaes faziam o papel
dos anestsicos na cirurgia: eles representam as condies que per-
mitem a interveno. Karasu8 concluiu, ainda, que cada modalida-
de teria diferentes aes e agiria em diferentes tempos durante o
sintomas e nas alteraes afetivas, e fariam efeito mais precoce-
mente, enquanto a psicoterapia influenciaria mais diretamente nas
relaes interpessoais e no ajustamento social, com efeito, mais
tardio e mais prolongado.
Marcus10, em seu estudo sobre o tratamento combinado em
transtornos de personalidade e depresses, argumentou que os
antidepressivos melhoram dramaticamente a rapidez e eficcia da
psicoterapia, atuando em funes autnomas do ego, como a re-
gulao e a modulao do afeto. Referiu, ainda, que essas melhoras
das funes do ego poderiam fazer a diferena entre uma relao
teraputica negativa, que poderia destruir a psicoterapia, alm de
modificar a transferncia de um nvel quase psictico para nveis
neurticos de organizao e intensidade.
Donavan e Roose11 realizaram interessante estudo sobre integra-
o teraputica, no qual, de incio, enviaram a todos os analistas
didatas do Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica de Co-
lmbia, EUA, a seguinte pergunta: Quantos pacientes tomaram
medicao durante o curso de seu tratamento psicanaltico?.
Demonstrou que 62% deles tinham pacientes em uso de psico-
trpicos nos ltimos cinco anos, o que correspondia a 20% do to-
tal dos pacientes tratados; e, para a grande maioria dos pacientes,
os analistas julgaram efetiva a ajuda da medicao, inclusive para
o processo analtico. Mais recentemente, Guimn e cols.12 condu-
ziram uma pesquisa avaliando os mtodos de tratamento dos psi-
quiatras suos e evidenciaram que o uso associado da medicao
e psicoterapia era conduzido por 91,9% dos psicanalistas e 95,8%
dos psicoterapeutas.
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 15
 ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

MODELO PSIQUITRICO
TERAPUTICO INTEGRATIVO
Este modelo composto por trs itens bsicos:
1) Questes tcnicas iniciais;
2) Formulao de um diagnstico integrado;
3) Utilizao de tcnicas distintas;
1) Questes tcnicas iniciais.
Os tratamentos medicamentosos e psicoterpicos podem
ser utilizados sob a forma de tratamento combinado ou em co-
-terapia. No primeiro, o mesmo Psiquiatra conduz ambas as mo-
dalidades, no mesmo paciente. Na co-terapia (split treatment, na
literatura internacional), o paciente consulta dois profissionais, um
para a psicoterapia e outro para a medicao. Esta , naturalmente,
uma deciso que depende, por um lado, de cada psiquiatra, segun-
do sua preferncia ou domnio dos dois tipos de tratamentos. Por
outro lado, depende do paciente, de acordo com sua preferncia
ou tipo de patologia.
Para Busch e Gould13, o tringulo teraputico (paciente, psico-
terapeuta e psicofarmacologista) pode ser altamente recompen-
sador para todas as partes, conquanto possa tambm promover
um campo frtil para o desenvolvimento de transferncias nega-
tivas e respostas contratransferenciais de ambos profissionais. De
fato, segundo Bradley, o encaminhamento pode ser em parte um
enactment contratransferencial para lidar com um impasse na
psicoterapia. Nesta fase, sentimentos transferenciais negativos em
relao ao psicoterapeuta podem resultar em uma dissociao, em
que o psicofarmacologista, pela sua posio mais ativa e diretiva,
somada ao alvio dos sintomas pelo frmaco, torna-se o objeto
bom e idealizado. Portanto, o papel de cada terapeuta deve ser
claramente definido desde o incio. So tambm importantes as

16 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013

discusses peridicas, em especial no incio do tratamento, para
que os profissionais no atuem a favor da dissociao do paciente.
Greene14 publicou um caso de anlise em que praticara a terapia
combinada e concluiu que existem casos em que crucial que o
analista prescreva a medicao, pois nesta modalidade pode ocor-
rer um re-enactment transferencial especfico, mais importante
do que a medicao per se. Nos casos em que o mesmo terapeuta
conduz a psicoterapia e o tratamento farmacolgico, a via comum
destas foras a transferncia. Assim sendo, tanto a ao farmaco-
lgica pode modificar a transferncia, assim como a transferncia
pode modular a experincia subjetiva da ao do medicamento.
Outro ngulo tcnico importante, durante a terapia combinada,
a diferena da distncia tima entre terapeuta e a experincia
emocional do paciente. Na prtica psicoterpica como sabido
o terapeuta mantm uma proximidade maior com a vida emo-
cional do paciente do que ocorre na psicofarmacoterapia. Nesse
sentido, na terapia combinada, Hamilton e cols.15 sugeriram que o
terapeuta inicie a sesso com uma posio mais distante, com o
objetivo de revisar as doses, sintomas, efeitos colaterais, etc. e v se
aproximando no decorrer da sesso.
Outro aspecto tcnico diz respeito ao fato de que os programas
de residncia em Psiquiatria raramente ensinam sobre o tratamen-
to combinado. A superviso dos residentes, em geral, dividida
(dissociada) nas duas partes do tratamento. Como consequncia,
comum encontrar residentes preocupados (culpados) por im-
plantarem o tratamento combinado, pois estariam se desviando
do procedimento ortodoxo. Segundo Lipowski16, os residentes de-
vem ser ensinados sobre avaliao diagnstica multifatorial, bem
como sobre as diversas modalidades teraputicas. De qualquer
forma, possvel que a realidade do ensino reflita no s a prti-
ca usual e atual, assim como a realidade no campo das pesquisas.
Kandel17 argumentou que, embora a Psicanlise tenha sido cient-
fica em seus objetivos, no foram assim seus mtodos. Isto , no
foram desenvolvidos instrumentos de pesquisa capazes de testar
as hipteses geradas. Drob18 destaca, a propsito, a teoria da co-
mensurabilidade e a teoria do relativismo (incomensurabilidade).
Tericos da primeira delas defendem que deveria ser provado qual
das teorias psiquitricas seria a mais adequada, tendo por base
determinado critrio de validade, o que se aproximaria muito da
chamada Medicina baseada em evidncias. J os tericos do rela-
tivismo acreditam que, em nenhum momento, qualquer critrio
de validade deve ser aceito, pois cada teoria depende das hip-
teses iniciais sobre a natureza do homem, hipteses que no es-
to disponveis para serem testadas empiricamente. Dessa forma,
as hipteses fundamentais da Psiquiatria seriam incomparveis e
incomensurveis. Lipowski16 frente ao problema defende um
reducionismo metodolgico como estratgia. Ou seja, o pesquisa-
dor elegeria pesquisar as variveis de apenas uma das classes, biol-
gica ou psicolgica, na tentativa de estudar a contribuio de cada
classe. Mais recentemente, com o surgimento da Neuropsicanlise,
estudos esto sendo conduzidos com o objetivo de integrar psica-
nlise e neurobiologia. Fonagy e cols.19 estudaram os resultados dos
tratamentos psicanalticos e concluram que:
1) No h um estudo que demonstre a eficcia da psicanlise
em relao a um placebo ativo ou a um mtodo alternativo de
tratamento;
2) Entre as limitaes metodolgicas, encontraram o vis de
seleo da amostra e a falta de diagnsticos padronizados, de
grupo-controle, de indicao aleatria (randomizao) e de uma
avaliao independente de resultados; 3) muitos dos estudos em
andamento so metodologicamente mais modernos.
2) Formulao de um Diagnstico Integrado / Utilizao
de Tcnicas Distintas
No modelo integrado como era de se prever o estabele-
cimento do diagnstico no seguir uma ordem prvia, do tipo
primeiro o clnico, depois o estrutural. Seguir, sim, a um plano
dinmico de escuta e de observao dos dados clnicos e do fun-
cionamento do paciente, que lembra muito o modelo psicanal-
tico. Isto , de incio, valem muito os dados transferenciais e das
associaes livres do paciente, alm dos clnicos. De parte do te-
rapeuta, a valorizao da ateno flutuante e das reaes contra-
transferenciais. Essa atitude receptiva e neutra do terapeuta per-
mite que o mesmo v construindo, mentalmente, uma hiptese
(s) diagnstica (s), a qual no impor precedncia de um tipo de
diagnstico sobre o outro. Tampouco implicar a necessidade de
a hiptese diagnstica preceder a investigao, a compreenso e
mesmo qualquer ideia teraputica do caso.
Por diagnstico estrutural pretendo caracterizar, nas palavras de
Bergeret20, o modo de funcionar das infraestruturas latentes, tan-
to no estado normal quanto nas evolues mrbidas dessas estru-
turas de base da personalidade. Por conseguinte, sua classificao
no repousa sobre supercategorias manifestas e sua metodologia
visa ligaes, associaes e investimentos que regem os processos
de escoamento, representao e satisfao pulsional. O conjunto
de quatro elementos organiza essa viso estrutural de cada pacien-
te: 1) Estrutura de base da personalidade; 2) Caracteres; 3) Traos;
4) Sintomas.
Dois extratos clnicos, a seguir, procuram ilustrar tal modelo:
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 17
 ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1
A Senhora A, de 62 anos, profissional liberal de sucesso, divor-
ciada h muitos anos, uma filha solteira, de 33 anos, mesma pro-
fisso da me, comparece ao consultrio, seguindo indicao do
Psiquiatra da sua filha. Ao olh-la, to logo abri a porta, pude sentir
e observar o grande sofrimento que carregava. Suas roupas eram
muito escuras, tinha os olhos congestionados, a face encovada e
parecia ser bem mais velha do que sua idade real. Entrou, sentou,
deu rpidas olhadelas em volta, fixou-se em mim e, esforando-se
para articular o pensamento, disse ser muito bom o fato de que
no me conhecia pessoalmente. Isto era um alvio, j que conhe-
cia muita gente, inclusive Psiquiatras. J se tratara com trs. Veio
consulta obrigada por sua filha e seu irmo, pois j desistira de se
tratar outra vez. A presso dos familiares era relativa ao seu estado
depressivo cada vez pior. Sofria, igualmente, de ansiedade crnica,
intensa, a ponto de tremer de tal forma que era inevitvel pensar
em quadro neurolgico. Tomava uma poro de remdios e no
melhorava. No queria voltar a tratamento, pois no conseguira
nada com seus trs psiquiatras anteriores, em longos tratamen-
tos. Com um deles, tornou-se amiga. Com outro tambm teve
que romper, devido os repetitivos atrasos dele. E com o terceiro,
desentendeu-se por questes financeiras.
Indagada sobre perdas em sua vida, irrompeu em pesado choro,
ao relatar a morte de seu pai ocorrida h dois anos, e o quanto
o amara. Quanto mais elogiava o pai (bonito, elegante, educado,
culto...) mais literalmente se desmanchava em compulsivo e de-
sesperado choro. J aqui, eu filtrava suas informaes, alis, pre-
ciosas para um diagnstico futuro e integrado. Refiro-me a deta-
lhes relativos aos traos de carter: 1) Ela era carente, mas parecia
tambm sedutora, a ponto de transformar seu anterior Psiquiatra
em amigo (trao histrico); 2) Amara o homem mais formidvel
do mundo, bonito, dotado! (trao narcisista); 3) No parecia ser
somente exigente, mas padecer de orgulho extremado, revelado
ao no perdoar seu atrasado Psiquiatra (trao paranide); 4) Via-
-se como desprendida, mas interromper com o Psiquiatra por di-
nheiro fez-me supor trao oral/anal regressivo e impositivo ao self
(trao melanclico).
A senhora A imaginei! - sofria de melancolia, causada pelo luto
patolgico (do pai) e, vi depois, sentimentos de abandono relacio-
nados filha. Outras perdas poderiam ter ocorrido, assim como
era possvel doena afetiva familiar e transtorno de personalidade
(Narcisista? Paranide?). Do ponto de vista relacional, parecia ca-
rente, exigente e impulsiva.
No houve tempo (e nem achei indicado), nas primeiras ses-
ses, interromp-la para saber de sua medicao. Mas, frente
intensidade de seus sintomas e a incluso de ideias supervaloriza-
18 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
das de suicdio (imaginava atirar-se do alto de sua cobertura) em
seus relatos, assim procedi. Alterei as doses de Clonazepam e de
Topiramato, substitui Escitalopram por Venlafaxina e retirei Me-
tilfenidato. Aumentei, gradativamente, as doses dos medicamen-
tos; diminui, depois, a de um deles (Clonazepam) at encontrar a
composio ideal, dada pelo duo eficcia mxima/ efeito colateral
mnimo. Procurei, tambm, estabelecer um ponto de equilbrio
entre a resposta medicamentosa e a resposta psicoterpica, j
que a paciente demonstrava responder a ambas. Em razo disso,
embora de forma muito lenta, sua sintomatologia decresceu e foi
sendo possvel estabelecer conexes entre fatos de sua vida e suas
reaes emocionais.
A senhora A completou um ano e trs meses de tratamento,
em outubro de 2012. No incio do tratamento, digamos os trs
primeiros meses, foi muito importante desenvolver um diagns-
tico integrado, pois, graas a ele, pude implantar, gradativamente,
o tratamento combinado, que me pareceu ideal e que segue at
hoje: trs sesses semanais de psicoterapia mais o esquema medi-
camentoso, descrito acima.
Esse diagnstico integrado foi feito medida que as entrevistas
de avaliao e tratamento foram se sucedendo. No houve uma
ordem preestabelecida. Tanto chamou minha ateno sintomas
produtivos agudos (intensa depresso e ansiedade), assim como
uma constante autorreferncia. Por exemplo, a senhora A falava
tanto de si, de seu sofrimento, que no sobrava nada para os seus
objetos, embora aludisse sofrer por eles. Tais dados (clnicos, din-
micos) fizeram com que eu supusesse uma depresso do tipo me-
lanclica, dentro de transtorno de personalidade prvio (Narcisis-
ta?). Quer dizer, era como se seus objetos (perdidos) pertencessem
a ela, da a sua ambivalncia em relao a eles: por abandon-la,
eles no eram libertados e nem perdoados, sendo atacados nela
mesmos. Seu luto, em razo disso, prolongava-se, cronificava-se,
tornava-se patolgico.
Nas sesses, tratou de seu luto patolgico e acrescentou outras
importantes perdas, mais recentes, tais como grande perda finan-
ceira, assaltos, doena da sua me e o fato da sua nica sua filha
deixar de morar com ela, aps 35 anos de convivncia simbitica.
claro que essas ltimas perdas (em especial, a ltima) reacen-
tuaram o luto com o pai. Figuras idealizadas, este pai e esta filha
funcionavam como verdadeiros self-objetos 21, sem os quais no
queria mais viver.
A Senhora B, de 51 anos, dona de casa, um filho, veio consulta
pressionada por seus persistentes sintomas de ansiedade, tremores
e insnia (no referiu depresso). Acreditava ser a causa deles as di-
ficuldades sexuais com seu segundo marido. Em sntese, queixava-
-se da disfuno sexual dele, embora cinco anos mais moo do
que ela. Geralmente, ele perdia a ereo ao penetr-la. No era
assim ao se conhecerem, dez anos atrs, quando ela se encontrava
recm-divorciada de um homem rico e manaco-depressivo, mas
com quem sempre tivera vida sexual gratificante. J seu marido
atual parecia tmido, depressivo, retrado e mal sucedido financei-
ramente. Costumava, ao chegar casa do trabalho, ingerir algu-
mas doses de wiskhy, jantar e dormir, sem maiores interaes com
a paciente, incluindo qualquer aproximao sexual.
O nico filho da paciente, de 24 anos, no morava com ela, pois
havia preferido residir na casa de seu pai, por ocasio do divrcio
(solicitado por ela). Este era igualmente motivo de muita tristeza
para ela, apesar dos anos transcorridos. Outra razo de tristeza era
a morte de seu pai, ocorrida recentemente. Pai idealizado, como
homem e como mdico, que fora sempre bravo e incansvel na
tarefa de sustentar sete pessoas, educar os filhos e encaminh-los
para a vida. Relatou, ainda, o pssimo relacionamento com sua
me, de quem se queixava amargamente por consider-la inade-
quada como me. Chamou a minha ateno, o fato da paciente
no se queixar de depresso, pois era visvel tal sintoma. Talvez este
fato fosse justificado por certa hipomania.
Perguntada sobre sua vida pregressa e famlia de origem, desta-
cou os seguintes aspectos: 1) Cresceu entre os irmos homens e
era a mais moa deles. Como tal, seguia seus passos e brincadei-
ras (masculinas). 2) Achava, inclusive, que no se tornou sapato
porque teve uma tia que cuidava (dos aspectos femininos) dela,
pois sua me simplesmente estava sempre envolvida com o mari-
do e seus irmos. 3) Apesar de seus medos de menina, seguiu em
frente. No foi boa estudante e nem teve incentivo para profisso
futura. 4) Assim que apareceu o pretendente rico, tratou de casar,
incentivada pela famlia. 5) Considerava seu pai uma pessoa mui-
to ansiosa, ora deprimido, ora eufrico. Quanto a sua me, via-a
como deprimida. 6) Tivera dois tratamentos prvios: O primeiro
levada pela me quando da sua puberdade, por ansiedade e
dificuldades escolares. O segundo, por ocasio de seu divrcio.
De incio, a senhora B me pareceu apresentar quadro neurtico,
ansioso-depressivo e com sintomas produtivos dessa linha: ansie-
dade, insnia, tremores, apreenso, depresso. Deixei para esclare-
cer melhor, no correr do tratamento, questes tais como doena
afetiva familiar, fobia infantil e traos predominantes de carter. No
plano psicodinmico, era digno de nota, relacionar seu estado atu-
al com o luto pela morte de seu pai. Tal objeto estaria deslocado
para o seu marido morto (impotente). Porm, a questo da vida
sexual insatisfatria da paciente era prioridade, cujo responsvel
era o marido!
Quanto paciente, ela se achava menos comprometida do que
ele. Afinal, ao contrrio do mesmo, dizia-se (e se mostrava) dispos-
ta ao encontro sexual, trabalhava com afinco e sucesso em seu
negcio de vendas de roupas femininas. Tinha boa aparncia, era
socivel e alegre entre as inmeras amigas, com as quais convivia
diariamente, na caminhada matinal, ch da tarde e alguns jantares
de casais, aos fins de semana. J o marido era visto como fracassa-
do em sua atividade de economista e consultor de empresas.
Em realidade, a paciente parecia identificada com seu pai vivo e
(potente), que teve cinco filhos e sucesso profissional como mdi-
co. J o marido abrigava desvantagens: parecia identificado com o
pai dele, homem calado, doente e dominado pela mulher.
Ocupamo-nos (duas vezes por semana) com o problema que a
trouxe ao tratamento. E, de fato, foi ficando claro para mim que
seu marido sofria de uma disfuno sexual. Porm, ao mesmo
tempo, percebi que a senhora B sofria de antigos (e atualizados)
problemas, dos quais no tinha conscincia. Costumava usar an-
siolticos, retirados do marido, e tudo indicava ser uma pessoa an-
siosa, independente de sua inquietao com o marido. Era bem
possvel que esta ansiedade, do tipo fbico, fosse primitiva. O
mesmo se poderia pensar sobre o componente depressivo, que
parecia surgir sempre que suas defesas obsessivas e manacas eram
rompidas. Embora sua estrutura de base da personalidade fosse
neurtica, provavelmente histrica ou histero-fbica, vinha tendo
dificuldades de se manter equilibrada.
O marido da senhora B se tratava h anos em psicoterapia, sem
resultados. Um dia - inconformada com este fato a senhora B
foi falar com o Psiquiatra do marido. Saiu de l ainda mais desa-
pontada, pois ele lhe dissera: Na nossa idade, a vida sexual assim
mesmo!. Como assim, na nossa idade, irritada, reclama para mim,
senhora B. Ele deve ter dez anos mais do que eu e mais uns
quinze do paciente dele!. Sequer deu uns remdios para ele. Mas
a entendi tudo: um no contava tudo e o outro achava que estava
tudo bem!
Desse material, entendi que a senhora B no resolvera (em seus
tratamentos anteriores) boa parte de seus (no to simples) pro-
blemas. E que seu tratamento e psiquiatra atuais - a menos que se
tomassem algumas providncias tambm teriam como resulta-
dos, respectivamente, a nulidade e a ineficincia. Corrigi sua me-
dicao ansioltica (retirei Bromazepam e introduzi Clonazepam e
Paroxetina), a fim de combater seus sintomas o mais rapidamente
possvel, pois a paciente me procurara no fim do ano, aproximava-
-se o perodo das minhas frias e j me eram claros que seu equi-
lbrio era precrio, alm do fato de se sentir muito aflita com a
aproximao de uma reunio familiar, no vero, para tratarem de
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 19
 ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

(srios) problemas. ideolgica empregada na sua conduo.

Minha preocupao no se comprovou exagerada. No final de Este perodo no to distante e nem to curto somente
fevereiro, do litoral de Santa Catarina, ligou-me um dos seus ir- cedeu quando dados empricos da teraputica psiquitrica de-
mos (mdico) para me relatar que a paciente tivera uma crise monstraram o contrrio do apregoado. Ao invs de antagnicas,
muito forte. No incio de maro, acompanhada de uma empre- tcnicas distintas podiam ser complementares e muito teis no
gada domstica, a senhora B compareceu a consulta (antecipada) combate s doenas psquicas.
em um estado deplorvel. Tremia, chorava e mostrava pavor inco- Neste trabalho, a expresso tratamento combinado procura
mum. Constatei ter sido crise de pnico o que tivera, em meio consagrar o modelo unitrio em detrimento da posio reducio-
semana de reunies com todos os seus familiares. nista, bem como o apresenta sob a forma de modelo psiquitrico
Reestruturado o setting e reajustada sua medicao (Paroxetina teraputico integrativo. Baseado num diagnstico clnico e estru-
20mg: 1comp./caf da/manh; 1comp./almoo; Clonazepam1mg: tural, a abordagem do paciente atravs de tcnicas diferentes
1comp. 3 X dia), as sesses da senhora B, dos primeiros meses, fo- exemplificada por dois extratos clnicos.
ram utilizadas para tranquiliz-la quanto a novas crises de pnico
(de fato, no as teve mais) e para entend-la como uma verdadeira
falncia de toda sua estrutura defensiva.
Levou alguns meses para dispensar sua acompanhante (terapu-
tica) e para retornar ao seu estado pr-mrbido. Passado mais de
um ano, diminui sua medicao para doses de manuteno. Por
mais dois anos, produziu muito, psicoterapicamente falando. Reviu
a relao com sua me, reaproximando-se e se tornando a principal
auxiliar na doena dela. Aceitou a idealizao/identificao com o
pai como manobra para fugir dos sentimentos de abandono em
relao me (revividos no ltimo vero). Descobriu-se tambm
uma pessoa fbica, que mal abria as pernas no ato sexual, o que
colaborava para a m qualidade e desentrosamento sexual com o
marido. Este, por sua vez, deixou seu Psiquiatra e comeou novo
tratamento com outro, alm de consultar um Urologista, tendo
tido pleno xito em ambos. Seu filho casou, teve um filho e apro-
ximou-se da paciente, no sem lhe trazer graves problemas para
trabalhar e manter sua famlia.
At os dias atuais, a senhora B toma 1 comp. de Paroxetina/dia,
s vezes me liga, raramente me consulta. Sua vida - combinados os
fatores teraputicos e fatos de sua vida acima descritos tomou
outro rumo, recobrei a sade, a famlia e o prazer.

CONCLUSES
Houve poca de grande incompatibilidade entre Psiquiatras Correspondncia
biolgicos e Psiquiatras psicodinmicos, na qual a valorizao de Luiz Carlos Mabilde
um implicava na desvalorizao do outro. Acreditava-se, inclusi- Rua Tobias da Silva, 99/303,
ve, que a utilizao de predicados tericos ou tcnicos de uma 90570-020 Porto Alegre RS
corrente sobre outra trazia prejuzos ao tratamento do paciente. E-mail: mabilde@terra.com.br
Cada lado aferrava-se a influncia originria, Neurologia e Psican-
lise, tornando qualquer discusso estril, dada a matiz nitidamente No h conflitos de interesse. No h fontes de financiamento.

20 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013

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Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 21

 ARTIGO DE REVISO
por AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO
RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5,
RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE ALMEIDA MENDES
RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8,
ANTNIO GERALDO DA SILVA9
AFINAL, O LTIO UM TERATGENO
RELEVANTE?
AFTER ALL, IS LITHIUM A RELEVANT
TERATOGEN?
Resumo
O ltio j foi apontado nos anos de 1980 como um forte teratgeno.
Uma reviso de estudos posteriores realizada nos anos 1990 estimou
que o risco de malformaes cardacas era menor do que o relatado
e deveria estar entre 0,9% a 12%.
Este artigo revisa os dados destes estudos e assinala possveis vieses
que podem colocar em dvida as estimativas aceitas na atualidade.
Concluiu-se que, considerando as srias limitaes dos estudos retros-
pectivos, caso-controle e prospectivos sobre este tema, o potencial
teratognico do ltio no deve ser desprezado e, portanto, uma me-
dicao que deve ser prescrita com muito critrio durante a gravidez.
Quando houver a exposio, aconselhvel realizar uma ecocardio-
grafia fetal e neonatal para excluir a possibilidade de anomalias car-
dacas. Antipsicticos e lamotrigina podem ser possveis alternativas
para o tratamento do transtorno bipolar durante a gravidez.
Palavras-chave: ltio, gravidez, teratogenicidade
Abstract
A major concern brought on by bipolar patients of reproductive
age is the possibility of the fetus exhibits a congenital malformation
secondary to medications. Lithium has been touted in the 1980s as
a powerful teratogen. A review of subsequent studies conducted in
the 1990s estimated that the risk of cardiac malformations should be
between 0.9% to 12.0%.
This article reviews the data from these studies and highlights pos-
sible biases that may cast doubt on the accepted estimates today. It
was concluded that considering the serious limitations of the retros-
pective, case control and prospective studies about this topic, lithium
should not be considered an insignificant teratogen, and hence should
be given very carefully in pregnancy. When there is exposure, it is ad-
visable to perform a fetal and neonatal echocardiography to exclude
the possibility of cardiac anomalies. Antipsychotics and lamotrigine
seem to be possible alternatives for the treatment of bipolar disorder
during pregnancy.
Keywords: lithium, pregnancy, teratogenesis
24 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
INTRODUO
N
o infrequente o psiquiatra ser questionado na sua
clnica a respeito dos riscos reprodutivos de pacientes
com transtornos psquicos diversos. Perguntas acerca
da hereditariedade da doena, dos riscos obsttricos
relacionados mesma e ao tratamento durante a gravidez, e dos
potenciais efeitos txico para prole a curto e a longo prazo da
exposio a medicaes durante a gravidez, colocam o mdico
numa desafiadora tarefa de ponderaes e julgamentos difceis.
Uma preocupao importante trazida pelas pacientes em ida-
de reprodutiva a possibilidade do concepto apresentar alguma
malformao congnita. Sabe-se que, na atualidade, cerca de
0,52% da populao feminina em idade frtil encontra-se em uso
de medicaes estabilizadoras do humor ou antipsicticas para o
tratamento do transtorno bipolar1. Os dados relacionados a este
transtorno e ao seu tratamento parecem tornar esta situao clni-
ca particularmente complexa. Parece haver uma associao entre
algumas malformaes congnitas menores e o transtorno bipolar,
como palato elevado, lngua sulcada e aumento da diferena entre
o primeiro e o segundo dedo2. Algumas das medicaes mais utili-
zadas na teraputica apresentam considervel potencial teratog-
nico j com especificidades de rgos descritas na literatura, como
o valproato (espinha bfida, malformaes cardacas e de grandes
vasos, dgitos, ossos cranianos e crebro), a carbamazepina (ano-
malias do trato urinrio) e topiramato (hipospadia e malformaes
cerebrais)3.
Ainda que j se tenha passado mais de meio sculo de aplicao
clnica no transtorno bipolar, o ltio continua sendo considerado
uma medicao de primeira linha para o tratamento de mania
aguda e de manuteno4. Este status foi alcanado em decorrncia
de sua definida eficcia. Um estudo de Viguera et al. exemplifica
este aspecto: dentre as bipolares eutmicas que optam por des-
continuar o ltio quando se descobrem grvidas, 52% apresentam
 AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5
1
Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor Adjunto
do Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE. 2 Mdico Psiquiatra. Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher
(ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. Doutor em
Psiquiatria pela FMUSP. Membro fundador da International Association for Womens Mental Health. Mdico do Corpo Clnico
do Hospital Israelita Albert Einstein SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associao Brasileira de
Psiquiatria. Psiquiatra do ProMulher do Instituto de Psiquiatria da USP. 4Psiquiatra do Programa de Sade Mental da Mulher
(ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. 5 Mdico Psiquiatra.
Coordenador do Servio de Sade Mental da Mulher das Clnicas Integradas da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC).

recorrncia de episdios em at 40 semanas, percentual conside-
ravelmente maior do que o esperado, caso permanecessem com a
medicao (21%)5. Os mais de 50 anos de estudos, no entanto, no
foram suficientes para definir claramente o potencial teratognico
do ltio. As informaes disponveis podem levar a interpretaes
e percepes de risco diversas.
Esta reviso objetiva expor os dados a respeito do assunto e fun-
damentar uma posio interpretativa a respeito dos mesmos.
O QUE DIZEM OS ESTUDOS?
Os primeiros relatos a respeito da exposio ao ltio nos anos de
1960 apontavam para uma taxa elevada de malformaes carda-
cas, sobretudo a anomalia de Ebstein. A Anomalia de Ebstein (AE)
um defeito congnito da valva tricspide e do ventrculo direito
em que os anexos dos folhetos da vlvula septal e posterior apre-
sentam deslocamento apical. Esta anomalia rara representa menos
que 1,5% de todas as cardiopatias congnitas. As estratgias de
manejo para a AE correlacionam-se com a idade do paciente e a
gravidade da doena cardaca e/ou anomalias cardacas associadas.
Reparo da valva tricspide ou substituio da vlvula so os proce-
dimentos cirrgicos adotados geralmente 6.
Estes relatos iniciais levaram fundao do Lithium Baby Regis-
ter em 19687. Mulheres que utilizaram ltio na gravidez e os m-
dicos que as acompanhavam eram estimulados a relatar volunta-
riamente os resultados da exposio. Os primeiros resultados j
provocaram alerta para prescritores quanto ao risco elevado de
malformaes cardacas com sugesto de uma poltica restritiva
sobre o uso do ltio em mulheres em idade frtil e grvidas8. Os
dados coletados ao longo dos anos 1970 contavam com 225 casos,
dentre estes, 25 recm-nascidos apresentaram malformaes, sen-
do 6 delas a AE e 12 defeitos cardacos diversos. Alm destes 225
casos, foram relatadas 10 mortes ps-natais (na primeira semana)
e 7 natimortos. Estas taxas de complicaes estavam considera-
velmente acima das esperadas, o que levou a recomendao da
utilizao de ltio na gravidez apenas quando fosse absolutamente
necessrio9.
Obviamente, deve-se considerar o fato de que houve um prov-
vel vis de seleo na forma de coletar os dados e que uma parcela
significativa de casos de mulheres tratadas com ltio grvidas de
crianas sem malformaes no foram reportados. No entanto,
chama a ateno o fato de que na maioria dos casos relatados as
anomalias eram do sistema cardiovascular.
Num estudo de Kallen, citado numa reviso de Yacobi & Ornoy,
foram pesquisadas todas as crianas com defeitos cardacos nasci-
das de 716 mulheres hospitalizadas para tratamento de transtorno
bipolar e estes casos foram comparados a dois controles combi-
nados para cada criana malformada. Quatorze defeitos cardacos
foram identificados, duas vezes mais do que a taxa esperada. Uma
criana teve uma anomalia cromossmica e, portanto, foi excluda.
Entre as 13 restantes, sete tinham defeito do septo ventricular e
duas tiveram um sopro sistlico - todas consideradas anomalias
relativamente leves. No houve diferena significativa na taxa de
exposio ao ltio entre os lactentes malformados (3/13) e contro-
les (4/20). Assim, o ltio no pde ser associado com o aumento da
taxa de anomalias cardacas. Uma possvel explicao para a falta
desta associao foi o fato de que a maioria das mulheres inter-
rompeu o ltio uma vez que a gravidez foi diagnosticada10.
Um outro estudo caso-controle, do mesmo autor, tambm ten-
tou relativizar este risco. Vinte e cinco casos de AE e 44 casos de
atresia tricspide foram coletados. Alm destes, 15 casos de AE
que foram relatados na Frana tambm foram acrescentados. Ne-
nhuma dessas crianas com AE ou com atresia tricspide haviam
sido expostas in tero ao ltio10.
Estes, dentre outros estudos com desenhos semelhantes,
levaram o eminente pesquisador Lee Cohen e colaboradores
a publicar um influente artigo no prestigioso peridico JAMA
(The Journal of the American Medical Association). Neste ar-
tigo, os autores afirmam que a informao inicial sobre o risco
teratognico do tratamento com ltio foi derivada de relatos
retrospectivos tendenciosos, e que dados epidemiolgicos
mais recentes indicavam que o risco teratognico da exposi-
o de ltio no primeiro trimestre era menor do que o suge-
rido anteriormente. Assim, aconselhava que o manejo clnico
de mulheres com transtorno bipolar que tm potencial para
engravidar deveria ser modificado com esta nova estimativa de
risco (em 1994, poca da publicao deste artigo, o ltio era
intensamente evitado na gravidez). A estimativa de Cohen et al
para AE quanto exposio ao ltio era de 0,1% a 0,05% (o risco
basal de 1:20000 nascidos vivos). O risco de outros defeitos
cardiovasculares se situaria entre 0,9%, em estudos prospecti-
vos a 12% em estudos retrospectivos11. O fato que aps este
artigo, observa-se uma atitude bem mais benevolente entre os
pesquisadores quanto ao potencial risco do ltio nos artigos de
reviso sobre o assunto12. Na verdade, a fim de verificar ou re-
futar a verdadeira correlao entre litioterapia na gravidez e te-
ratogenicidade, estudos prospectivos muito maiores deveriam
ser realizados10 . Ademais, 12% de taxa de malformao cardaca
no parece desprezvel.

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 25

 ARTIGO DE REVISO
por AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO
RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5,
RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE ALMEIDA MENDES
RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8,
ANTNIO GERALDO DA SILVA9
ALGUMAS OBSERVAES
Uma situao importante pode ter levado a um outro vis nas
novas estimativas de risco realizadas por Cohen e colaboradores.
Uma vez que nos anos 1980 havia uma percepo de risco exa-
cerbada em relao a sua teratognese, mulheres expostas ao ltio no estudo13.
mais frequentemente podem ter tido cincia de eventuais mal-
formaes. Os desfechos dessas gravidezes podem eventualmente
ter mudado em decorrncia disso. Vejamos os dados abaixo.
Num estudo prospectivo, 72 mulheres tratadas com ltio na gra-
videz foram includas. Destas, 6 tiveram interrupo da gravidez,
4 resultaram em abortos espontneos no primeiro trimestre e 12
foram perdidas no seguimento. Apenas 50 restaram com bebs
nascidos vivos, duas delas relataram malformaes: uma menin-
26 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
gomielocele lombar e, outra, hrnia inguinal unilateral. A taxa de
anomalias no foi diferente do que normalmente observado em
controles. No houve casos de anomalias cardacas. importante
frisar que entraram nas estatsticas os nascidos-vivos. No se sabe
o que levou a abortamento (voluntrios ou espontneos) em 14%
das gravidezes e o que aconteceu com 17% das mulheres includas
Em outro estudo prospectivo, controlado, Jacob-Filho et al. es-
tudaram o resultado da gravidez de 138 mulheres expostas ao ltio
(que deram origem a 105 nascidos vivos) e 148 controles. Eles ob-
servaram um caso de anomalia de Ebstein, mas no conseguiram
mostrar qualquer diferena em relao a anomalias congnitas
maiores nos nascidos vivos entre os controles e grupo exposto ao
ltio (2% x 3%)14. No entanto, uma observao atenta revela que o
grupo exposto ao ltio teve 19% de abortamentos (espontneos
 RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE A. M. RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8, ANTNIO GERALDO DA SILVA9
6
Psiquiatra do Programa de Sade Mental da Mulher (ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. 7Mdico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associao Brasileira de Psiquiatria.
Pesquisador do Grupo de Psiquiatria Transtornos Relacionados ao Puerprio, pela Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre (UFCSPA). Professor Associado do Centro de Estudos Jos de Barros Falco (CEJBF). 8 Mdica Psiquiatra pela Associao
Brasileira de Psiquiatria. Mestre em Farmacologia e Bioqumica Molecular. Membro fundador do Servio de Sade Mental da
Mulher do HC-UFMG, do Ambulatrio de Acolhimento e Tratamento de Famlias Incestuosas (AMEFI, HC-UFMG), da Seo de Sade
Mental da Mulher da WPA e da International Association of Womens Mental Health. 9 Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e
Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Biotica pela Universidade do Porto CFM. Psiquiatra da Secretaria de
Sade do Distrito Federal SES-DF. Diretor Cientfico do PROPSIQ. Presidente da ABP-2010/2013.

ou teraputicos) versus 14% no grupo controle.
Um estudo prospectivo israelense que incluiu 105 mulheres gr-
vidas expostas ao ltio (86% foram expostas no primeiro trimestre),
teve 79 nascidos vivos. Houve uma taxa de 8,7% de interrupes
(comparada com 2,9% nos controles) e 14,3% de abortos espont-
neos (comparada com 5,9% nos controles)15. Estes dados sugerem
que o impacto real do ltio pode ter sido sub-representado, uma
vez que muitas mulheres que engravidam durante o tratamento
com ltio preferiram abortar os fetos malformados. Vale ressaltar
que as estimativas de risco teratognico eram feitas a partir dos
nascidos vivos. Este aspecto j foi apontado por outros pesquisa-
dores16.
POSICIONAMENTO
uma lstima que ns, aps mais de meio sculo de pesqui-
sas, ainda no tenhamos uma resposta simples para dar s nossas
indagadoras pacientes. Revendo os dados acumulados at hoje a
respeito da exposio ao ltio e malformaes cardiovasculares, in-
cluindo anomalia de Ebstein, de se concluir que o risco menor
do que pensado nos anos 1980. No entanto, estudos prospectivos
maiores, assim como os realizados com antidepressivos e anticon-
vulsivantes, sero necessrios para que se tenha maior convico
de que a chance pequena. Metodologias que avaliem as razes
dos abortamentos espontneos e teraputicos tambm devem
ser estimuladas. possvel que muitos dos abortamentos terapu-
ticos tenham ocorrido por causa de malformaes relacionadas
ao ltio. Como os estudos s investigam os nascidos vivos, um
dado fundamental sobre o potencial teratognico est perdido
nas pesquisas realizadas at a atualidade.
At que apaream dados mais robustos apontando o inverso, o
ltio deveria ser considerado um teratgeno relevante. Somando-
-se a isso possibilidade de toxicidade neonatal (em muito relacio-
nada ao nvel srico), as gravidezes de mulheres tratadas com ltio
devem ser consideradas de risco. aconselhvel que se realize uma
ultrassonografia fetal por volta da 20a semana de gestao para
deteco precoce de eventuais anomalias cardacas alm de eco-
cardiografia e eletrocardiograma no recm-nascido logo aps o
parto. O monitoramento frequente da litemia e os cuidados com
o status hidroeletroltico sero fundamentais para que os efeitos
txicos no concepto sejam minimizados.
Diante de casos de transtorno bipolar com episdios brandos
ou moderados e em nmero pequeno no passado, sugere-se pon-
derar pela suspenso do ltio e eventual retomada aps a orga-
nognese. A manuteno do ltio no primeiro trimestre poderia
ser considerada em casos graves e com repercusses funcionais
importantes, aps discusso exaustiva dos potenciais riscos e be-
nefcios do uso da medicao juntamente com a paciente e seus
familiares. H indcios de que a suplementao precoce de folato
pode diminuir a chance de anomalias cardacas relacionadas ao
ltio17.
Uma pesquisa recomenda que um regime mximo de dosagem
do ltio na gravidez com base em um modelo farmacocintico de
base fisiolgica. O modelo simula a concentrao de ltio em r-
gos e tecidos de uma mulher grvida e do seu feto. Em primeiro
lugar, modelaram-se perfis de concentrao de ltio dependentes
do tempo resultantes da terapia com ltio conhecida por ter cau-
sado defeitos congnitos. Em seguida, foram identificadas concen-
traes mximas e mdias de ltio fetais durante o tratamento. Em
seguida, foi desenvolvido um regime de terapia de ltio para maxi-
mizar a concentrao de ltio no crebro da matriz, mantendo ao
mesmo tempo a concentrao fetal baixa o suficiente para reduzir
o risco de defeitos congnitos. O regime de dosagem mxima su-
gerido pelo modelo de ltio foi de 1200 mg por dia, divididos em
trs tomadas18. Esta sugesto, no entanto, carece de comprovao
clnica.
Alternativas teraputicas mais seguras tambm podem ser con-
sideradas (p.ex., antipsicticos, lamotrigina). Um estudo liderado
por um pesquisador chamado Epstein, aponta que o uso de an-
tipsicticos atpicos para o tratamento do transtorno bipolar tem
aumentado ao longo dos ltimos anos, enquanto o inverso vem
sendo observado em relao ao ltio 19.
Correspondncia
Amaury Cantilino
Av. Domingos Ferreira, 2160. Sala 108.
CEP: 51111-020
Boa Viagem. Recife - PE
E-mail: cantilino@yahoo.com.br
Fonte de financiamento e conflito de interesse inexistente

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28 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013

 RELATO DE CASO
por RAIMUNDO JORGE MOURO , ROGRIO 1
BEATO , ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3
2
DELRIO PARASITRIO EM IDOSO COM DOENA ENCFALO-
VASCULAR E MLTIPLAS COMORBIDADES
DELUSIONAL PARASITOSIS IN ELDERLY PATIENT WITH
BRAIN VASCULAR DISEASE AND MULTIPLE COMORBIDITIES
Introduo
A
s primeiras observaes e registros de pacientes com
delrio de parasitose ou de infestao ocorreram no fi-
nal do sculo XIX1. Posteriormente, essa apresentao
foi denominada classicamente como Sndrome de Ek-
bom. Desde ento, tem sido descrita em diversos indivduos com
condies mdicas gerais2 e se caracteriza por delrio em que o
indivduo acredita ter sua pele invadida por pequenos animais (in-
setos, larvas, vermes)3. Os pacientes relatam estar infestados por
seres novos para a cincia, e que no so identificados por evi-
dncias mdica ou microbiolgica4.
Mais do que um acometimento isolado, esse delrio de parasito-
se tem sido considerado uma sndrome neuropsiquitrica5 e pode
estar associado a transtornos psiquitricos, a doenas sistmicas,
intoxicaes exgenas ou a alteraes cerebrais diversas6, 7, 8.
A apresentao psicopatolgica de caractersticas delirante-
-alucinatria instigante e geradora de discusso em torno das
classificaes atuais9. Neste relato de caso, observa-se a exigncia
de propedutica clnica e neurolgica para o estabelecimento de
diagnsticos diferenciais10, levando constatao de que, para o
sucesso no manejo clnico, necessrio conhecimento de psico-
patologia e da interface entre psiquiatria e outras especialidades
mdicas.
Caso Clnico
C.J., 74 anos, casado, cinco filhos. Admitido no incio de 2012 no
ambulatrio de psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul So-
ares (HEIRS/FHEMIG). Relata ter o corpo parasitado, desde 1999,
por bichos parasitas, que seriam vermes de tamanho macros-
cpico, que se alimentam dos rgos do paciente: pele, corao.
Alojados prximo ao nus, circulariam pela corrente sangunea at
32 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
atingirem toda a pele do paciente local em que se alimentaria e
provocaria dores terrveis. Meses anteriores, teria tido uma alucina-
o auditiva, com contedos ameaadores, provinda de seu nus,
de que os vermes surgiriam para lhe fazer mal. Em seguida, ovos
teriam comeado a aparecer em suas fezes e somente depois a
infestao se estabeleceria em todo o corpo.
Desde o incio da infestao ele j teria procurado alvio para
seu sofrimento em diversas especialidades mdicas. C.J. atribui a
existncia dos bichos a uma obra do Satans para atorment-lo
e destru-lo. Refere ter o dom da viso, e descreve encontros de-
talhados com Deus e que esse lhe apontaria quais caminhos a se-
guir na vida e como deveria agir. Conta o que o Pastor de sua Igreja
est a servio do Satans, e que o persegue e envia mensagens
para provoc-lo. A esposa h vrios anos o maltrataria, tentaria
envenen-lo, e por fim, as filhas seriam aliadas me e ao Pastor.
Os familiares concordam que desde 1999 havia queixas em
relao ao bicho parasita, mas eram raras e no apresentavam
grandes repercusses no dia a dia. Entretanto, partir de 2002, aps
um acidente vascular enceflico (AVE), o paciente teria tido im-
portante mudana do comportamento: acentuao das queixas
em relao ao delrio de infestao, exacerbao do envolvimento
religioso nesse momento, pela primeira vez a famlia observa de-
lrio paranoico, e relatos de vivncias alucinatrias.
Somente em 2005 a famlia lhe teria convencido a iniciar um
tratamento psiquitrico. poca, apresentava sintomatologia
menos exacerbada e teria tido reduo parcial dos sintomas, mas
em seguida abandonou o tratamento. Desde ento C.J. apresentou
piora sintomtica progressiva, e com as relaes familiares cada
vez mais desgastadas. No perodo em que antecedeu ao incio
do tratamento em nosso servio, ele estaria agitado, agressivo,
persecutrio com os vizinhos, ameaando os pastores da Igreja e
dizendo que iria abandonar a famlia por sofrer maus tratos. No
apresentava indcios de uma sndrome demencial.
O paciente nasceu de parto normal sem intercorrncias, com
desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Nunca frequentou
 RAIMUNDO JORGE MOURO1, ROGRIO BEATO2
Residente de Psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares, HEIRS FHEMIG. Coordenao do
1

Centro de Estudos Galba Velloso CEGV. Primeiro lugar nas Sesses de Casos Clnicos do XXX CBP.
2
Preceptor do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares, HEIRS FHEMIG. Professor adjunto de
Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina UFMG

a escola, por motivo de difcil acesso e pouco estmulo da fam-

lia. Os filhos contam que o pai sempre foi uma pessoa de difcil
convivncia, rigoroso na educao deles, exigente, agressivo ver-
balmente e com violncias fsicas. Teria como caracterstica a de
ser uma pessoa desconfiada, dizia sempre estar sendo explorado,
enganado, duvidava da lealdade dos amigos mesmo antes do
surgimento do delrio parasitrio. Tinha o hbito de se mudar de
cidade e de estados em mdia a cada dois anos, sempre estabe-
lecendo poucos vnculos sociais, e frequentemente entrando em
atritos com vizinhos, empregadores, por motivos diversos e sem-
pre pouco fundamentados segundo a famlia.
Sabidamente, portador desde 2000, de hipertenso arterial sist-
mica (HAS) e diabetes mellitus tipo II (DMII). Em 2002, apresentou FIGURA 1 - IRM de corte axial em T2W:
AVE com prejuzo na articulao da fala e diminuio de fora no alteraes de sinal em tlamo e ncleo lentiforme
membro inferior direito. Em 2005 sofreu um infarto agudo do mio-
crdio (IAM), evoluindo para insuficincia cardaca leve. Apresen-
ta cegueira parcial, secundria a glaucoma no tratado. Nega uso
de tabaco, lcool e qualquer outra substncia ilcita. Assim como
nega transtornos mentais em outros indivduos da famlia.
A famlia relata que C.J. manteve preservada sua autonomia
para realizar atividades instrumentais de vida diria. Tambm no
acreditam que tenha havido qualquer dficit mnmico. Ao exame
do estado mental, o paciente apresenta-se vestido de maneira ali-
nhada com semblante tranquilo. Destaca-se o relato de alteraes
sensoperceptivas, caracterizadas por alucinaes tteis, cenestsi-
cas. A temtica do discurso gira em torno da vivncia do delrio
parasitrio, demonstrando intenso desconforto, dor, medo. Fica
tambm evidente o delrio paranoico que envolve a famlia e a
FIGURA 2 - IRM de corte axial em T2W Flair: leses periven-
igreja, alm do delrio mstico - religioso associado s alucinaes
triculares de substncia branca
auditivas e visuais.
Ao exame fsico apresenta disartria e paresia em MID (M4), mas
sem outras anormalidades.
A avaliao neuropsicolgica foi limitada em virtude do com-
prometimento visual do paciente. Com os resultados, associado
histria clnica, pode-se excluir o diagnstico de demncia. Toda-
via, o diagnstico de comprometimento cognitivo leve permane-
ceu inconclusivo.
Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: hemogra-
ma, ionograma, colesterol total e fraes, triglicrides, funes ti-
reoidiana, heptica, renal, vitamina B12, VDRL, anti-HIV, hepatites,
FAN, parasitolgico de fezes, urina rotina esses apresentaram
padro de normalidade. A glicemia de jejum foi de 170mg/dl.
Realizou-se imagem de ressonncia magntica (IRM) de encfa-
lo que, associado clnica, sugere doena encfalo-vascular. FIGURA 3 - IRM de corte sagital em T2 (TSE):
leso pontina

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 33

 RELATO DE CASO
por RAIMUNDO JORGE MOURO , ROGRIO 1
BEATO , ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3
2
Iniciou-se a teraputica antipsictica com haloperidol 2,5mg/
dia considerando: 1) as mltiplas comorbidades clnicas, 2) a baixa
condio scio econmica da famlia para obter um antipsicti-
co atpico e urgncia de iniciar o tratamento farmacolgico, 3) o
fato do paciente j ter usado essa medicao. Solicitou-se inter-
consultas mdicas com clnica mdica, oftalmologia, neurologia,
cardiologia.
Aps a terceira semana de tratamento, o paciente relatou me-
lhora das alucinaes cenestsicas, e familiares relatam menor
combatividade de C. J. contra a esposa e Igreja. Na sexta semana de
tratamento, apresenta evoluo caracterizada por atenuao do
delrio parasitrio e melhora no convvio familiar. Nesse momen-
to j se estabelecia boa aliana teraputica, e pode-se organizar o
tratamento clnico com retomada dos cuidados das comorbida-
des. Contudo, semanas aps uma boa resposta ao tratamento psi-
quitrico, o paciente apresentou complicaes do diabetes, com
evoluo para acidente vascular enceflico e morte, a despeito de
grande esforo clnico.
FIGURA 4 Evoluo clnica
34 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
Discusso
A partir dos elementos psicopatolgicos, ampla propedutica
clnica e neurolgica, observa-se um paciente com marcantes ca-
ractersticas constitutivas de personalidade paranoide e que, pos-
teriormente, iniciou com manifestao de delrio de parasitose e
vivncia delirante-alucinatria. Exatamente nessa poca, algumas
comorbidades clnicas foram identificadas, e trs anos mais tarde,
apresentou AVE. A partir desse perodo, houve importante agra-
vamento do quadro psiquitrico, sendo possvel o diagnstico de
psicose no orgnica no especificada.
Sabe-se que devido natureza multietiolgica do delrio de in-
festao necessria teraputica customizada para cada forma11 e
que todos os casos primrios e secundrios necessitam de trata-
mento com antipsictico, exceto quando o tratamento da causa
leva a imediata cessao dos sintomas do delrio de parasitose12.
Tambm parece no haver superioridade clnica entre os antipsi-
cticos12.
Formulou-se a hiptese de Sndrome de Ekbom em paciente
com doena encfalo-vascular e mltiplas comorbidades. im-
portante considerar o delrio de parasitose como oportunidade
diagnstica para comorbidades clnicas e psiquitricas.
 ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3
Preceptor e coordenador da residncia de Psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares,
3

HEIRS FHEMIG. Professor do Departamento de Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas de

Minas Gerais FCMMG.

Referncias
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ceituais e histricos. Rev Latinoam Psicopatol Fundam.
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festation: treatment outcome with antipsychotics in
17 consecutive patients (using standardized reporting
criteria). Gen Hosp Psychiatry. 2011;33:604-11 Correspondncia:
Avenida do Contorno, 3017 -
30110-080 - Bairro Santa Efignia.
Belo Horizonte, MG
raimundojorgemourao@yahoo.com.br

Conflito de Interesse e Fonte de Financiamento Inexistente

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 35

 COMUNICAO
por JORGE ALBERTO SALTON
BREVE 1
CONSIDERAES SOBRE RISCO-BENEFCIO DO
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR
RISK-BENEFIT CONSIDERATIONS IN THE TREATMENT
OF BIPOLAR DISORDER
H EFEITOS COLATERAIS GRAVES
hoje diagnstico abusivo do Transtorno Afetivo Bi
polar (TAB) como bem demonstra Mitchel em artigo
recente (1). Tal modismo pode estar acarretando
prescrio abusiva de certos medicamentos, entre eles
a lamotrigina.
Recentes artigos de reviso sobre a lamotrigina aponta para a
sua baixa eficcia no TAB. Casos so publicados nos quais o uso
desse anticonvulsivante acarretou sndromes graves que podem
levar ao bito: Steven-Johnson, Lyell, insuficincia heptica aguda.
EFICCIA
A lamotrigina surgiu para a psiquiatria aps artigo de Calabrese
JR et all (2). A substncia fora comparada com placebo e no com
substncia j reconhecida como eficaz no quadro. Na Escala de
Hamilton (medida primria de eficcia) o efeito da lamotrigina
no TAB fora equivalente ao do placebo. Os autores, entretanto,
encontraram vantagem na Escala de Montogomery-Asberg
(medida secundria de eficcia). Contra suas prprias evidncias,
os autores a recomendaram afirmando que a lamotrigina em
monoterapia um tratamento eficaz e bem tolerado para a
depresso bipolar.
Ao contrrio desse artigo, reviso publicada em 2011 conclui
que: No h evidncias para recomendar a sua utilizao em
estados manacos ou mistos, em bipolar I ciclagem-rpida ou na
depresso unipolar (3).
Reviso ainda mais recente, publicada em 2013, tambm no
encontra a eficcia sugerida inicialmente e prope que as Dire
trizes rebaixem sua colocao: Os resultados de nosso estudo
apontam para a mudana de posio da lamotrigina em diretrizes
internacionais de terapia (4).
36 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013
do conhecimento de todos que a lamotrigina pode desencadear
rash cutneo que pode evoluir para a Sndrome Steven-Johnson e
para a necrlise epidrmica ou sndrome de Lyell. Entretanto, dizia-
se que o efeito colateral apareceria no incio do uso e depois no
mais. E que se deveria introduzi-la aumentando 25 mg a cada 14
dias e assim esse feito perigoso raramente ocorreria. (A propsito,
quantos colegas introduzem assim to lentamente a lamotrigina?
E o paciente pode esperar tanto tempo para chegar aos 200 mg e
assim ter o suposto efeito teraputico desejado?) Entretanto, j h
relato de rash cutneo tardio severo com a paciente fazendo uso
da substncia h oito meses (5).
Um outro efeito colateral pode provocar a morte com uso da
lamotrigina: insuficincia heptica aguda. H um caso relatado
por Nogara et all: uma mulher de 32 anos com o diagnstico de
TAB fazia uso de carbolitium e lhe foi acrescentado lamotrigina.
Aps 35 dias de uso com lamotrigina (estava com 50 mg) baixou
na emergncia com vmitos, alterao do nvel de conscincia,
evoluindo para disfuno heptica aguda e bito (6).
MODISMOS E SEUS MALES
Podemos usar um medicamento com efeitos colaterais peri
go
sos se realmente o paciente apresenta uma doena grave
e incapacitante e se os demais tratamentos menos perigosos
no surtirem efeito. Situaes-limite em que no temos melhor
escolha. E, nos tempos de hoje, os riscos devem ser colocados ao
paciente e aos seus familiares.
Por que vamos colocar em risco de morte o nosso paciente se
h outra opo? Como ficar nosso futuro profissional (e pessoal!)
caso o nosso paciente venha a falecer por uma medicao que no
era indicada pelo diagnstico no ser o correto ou por sua nula ou

1
Psiquiatra, Mestre UFRGS, Titular FAMED UPF. Associado: ABP, APPG, APRS.
baixa eficcia ou por haver uma medicao menos perigosa para
tratar sua doena?
Em 1987 Akiskal e Mallya (7) inciaram a divulgao do conceito
de Espectro Bipolar. Aps anos de divulgao, na minha opinio
apressada e acrtica, a bipolaridade virou moda. Colegas de
grande respeito como Mitchel e Romildo Bueno vem analisando
criticamente esse conceito (8) (9).
O mal do diagnstico indevidamente expandido da doena
bipolar muito grande. At hoje s est de fato comprovada a
utilidade de alguns poucos medicamentos nos quadros bipolares
das classificaes oficiais. Muitas pessoas podem estar usando
medicamentos desnecessariamente, talvez pelo resto de suas
vidas.
Outro problema a banalizao do diagnstico psiquitrico
com sua desqualificao e consequente descrena na profisso.
Quando muitas pessoas distantes do ncleo da doena so
colocadas nela, a pesquisa fica dificultada.
Essa expanso diagnstica veio acompanhada de uma srie de
lanamentos da indstria farmacutica. A populao foi atrada
para esse campo: a doena passou a ser romantizada e banalizada.
Nos Estados Unidos, por exemplo, atores e outras figuras pblicas
passaram ser apresentados como bipolares e enaltecidos em suas
habilidades e capacidades criativas; na verdade, a doena real
caminha no sentido oposto.
O termo bipolar perdeu o significado mdico. (Quando Interna
cional e Vitria empataram no incio do Campeonato Brasileiro
deste ano, a imprensa esportiva considerou que o time gacho
havia jogado mal no primeiro tempo e bem no segundo e noticiou:
O time do Inter bipolar).
Essa expanso atingiu tambm a populao infantil. Na ltima
dcada, acredita-se que o diagnstico de bipolaridade na infncia
aumentou em cerca de quarenta vezes.
Creio que precisamos repensar. Aproveitar a discusso diag
nstica suscitada pela publicao da DSM-V e... repensar.
Correspondncia
Av Brasil Leste, 758
Passo Fundo RS
CEP 99010-001
www.salton.med.br / jasalton@terra.com.br
Fonte de financiamento e Conflito de Interesse inexistente
JORGE ALBERTO SALTON1
Referncias
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Overdiagnosis. Can J Psychiatrty 2012;57:659665.
2. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher J,
Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-
controlled study of lamotrigine monotherapy in
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it act in affective disorders? A systematic review.
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na teraputica com Lamotrigina A Propsito de
um Caso Clnico Revista do Servio de Psiquiatria do
Hospital Fernando Fonseca. 2005; 1:12-16.
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potencialmente induzida por lamotrigina: relato
de caso. SBMD 2009; http://www.sbmd.org.br/
Artigos_GED_2009/Edicao_1/relato_2_insuficiencia_
hepatica_aguda.pdf (acessado em 31/05/2013)
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spectrum: treatment implications. Psychopharmacol
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(acessado em 31/05/2013).
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Revista Debates em Psiquiatria, 2012; Set/Out:16-22.
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 37

Essa a finalidade do pagamento da
sua anuidade. Fortificar e solidificar
a ABP! S assim poderemos cumprir
com as nossas aes fundamentais!
Faa parte da ABP, fique em
dia com a sua associao de
classe, e mantenha ativa uma
das mais respei tadas associaes
de especialidade do Brasil!

Alm disso, quantos mais associados quites a ABP tiver em seu

quadro social mais benefcios podero ser oferecidos!

Anuidade 2013

Este ano nossos associados

receberam duas grandes O aumento no nmero de associados
notcias, a anuidade 2013 no quites com a ABP est fazendo
teve aumento em relao com que consigamos isto e muito mais!
a anuidade de 2012, e o
os
inscrio no CBP 2013, para
no
associados da ABP tambm
teve acrscimo.

www.abp.org.br
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 41