Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Marcos Roberto Martins Sanches1, Alexandra Beatriz Antunes Coelho1, Jos Manuel Onofre1
Keywords: Abstract
adjuvants, immunologic, Objectives: In spite of the controversy surrounding clinical efficacy and the lack of knowledge about the safety of
respiratory tract, immunostimulants, they are frequently used in respiratory infections prevention. The authors goal is to review the evidence
infections, available about the efficacy and safety of immunostimulants in respiratory infections prevention in children. Review methods:
Databases were searched for systematic reviews, metanalysis and RCTs between January 2003 and December 2013, using
child.
respiratory tract infection, prevention and bacterial lysate as MeSH terms. To evaluate the level of evidence and the strength
of recommendations, the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) of the American Academy of Family Physicians
was used. Results: Of the 29 articles found, 4 met the inclusion criteria: 2 meta-analyses and 2 systematic reviews. All the
articles showed that immunostimulants in general (level of evidence 2) and OM-85 BV (Broncho-Vaxom) in particular (level of
evidence 1) safely reduce the incidence of respiratory infections in children with a history of recurrent respiratory infections.
Conclusions: The evidence available supports the efficacy of immunostimulants in the secondary prevention of respiratory
infections in children (SORT B) and particularly OM-85 BV (SORT A). They are safe drugs for children (SORT B). In the future,
more RCTs will be needed, with more follow-up, to clarify other issues such as the role of immunostimulants in the primary
prevention of respiratory infections and its efficacy according to type of respiratory infections.
1
Hospital Distrital de Santarm, EPE, Portugal Unidad de Salud Familiar Condestable, ACES Pinhal Litoral.
Direccin:
Marcos Roberto Martins Sanches.
Hospital Distrital de Santarm, EPE, Portugal Unidad de Salud Familiar Condestable, ACES Pinhal Litoral.
Carretera Nossa Senhora da Ortiga, n 155, 2549-551, Ftima, Portugal.
128
INTRODUCCIN respiratorias. El objetivo de los autores es prever la evidencia
disponible sobre la eficacia y seguridad de los inmunoestimu-
Las infecciones respiratorias (IR) son la principal causa lantes en la prevencin de IR en nios.
de morbilidad en los pases desarrollados siendo responsables
del 20% de las consultas mdicas y el 75% de las prescripciones MTODOS
de antibiticos en edad peditrica1.
No hay consenso en la definicin de recurrencia de Fue realizada una investigacin de metaanlisis, revisio-
las IR. Hay diferentes definiciones de acuerdo con diferentes nes sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados y controlados
autores y tipo de IR. Se considera otitis media aguda recur- (ECAC) en las bases de datos MedLine, National Guideline
rente cuando el nio presenta tres episodios en un periodo Clearinghouse, NHS Evidence, TRIP Database, The Cochrane
de seis meses o de cuatro episodios en 12 meses2,3. La rinitis2,4 Library, DARE y Bandolier, publicados entre Enero de 2003 y
y la faringoamigdalitis3,5 recurrente se definen como ms de Diciembre de 2013, en las lenguas portuguesa, inglesa y es-
cinco y tres episodios por ao, respetivamente. La neumona paola. Fueron utilizadas las palabras clave (trminos MeSH):
recurrente se define como dos o ms episodios en seis meses, respiratory tract infection, prevention y bacterial lysate.
o tres o ms en un ao6. Los criterios de inclusin fueron: individuos con edad
La mayora de las infecciones respiratorias recurrentes comprendida entre seis meses y 18 aos, saludables, cuya
(IRR) ocurren en un subgrupo de nios saludables, inmuno- intervencin ha sido la administracin de inmunoestimulan-
competentes y se caracterizan por ser autolimitadas, de corta tes para la prevencin de IR en comparacin con placebo o
duracin y con una respuesta rpida al tratamiento sintomtico ausencia de intervencin. El objetivo fuera evaluar el riesgo
o etiolgico. La predisposicin de estos nios a IRR se debe a de recurrencia de infecciones respiratorias y la incidencia de
la inmadurez del sistema inmune del nio, que est inserta- efectos adversos de los inmunoestimulantes. Fueron excluidos
do en un contexto ambiental caracterizado por la exposicin los ECAC incluidos en las revisiones sistemticas o metaanli-
repetida y crnica de agentes infecciosos, como ocurre en las sis, los artculos duplicados y discordantes con el objetivo de
guarderas7. la revisin. Fue utilizada la escala SORT de American Family
Las IRR provocan un impacto socioeconmico ne- Physician17, para evaluacin de los estudios y atribucin de los
gativo con elevados gastos en recursos de salud, mayores niveles de evidencia y fuerzas de recomendacin.
tasas de absentismos escolares y laborales por parte de los
padres y agravio de la calidad de vida de pacientes y fami- RESULTADOS
lias involucradas8. Importa por eso, establecer estrategias
preventivas que promuevan la disminucin de la recurrencia Fueron encontrados 29 artculos, entre los cuales cuatro
de las infecciones respiratorias. Amamantamiento materno, cumplieron los criterios de inclusin: dos metaanlisis y dos
vacunacin, eviccin de guarderas, ambientes contaminantes revisiones sistemticas. La descripcin de los artculos se halla
o humo de tabaco, son estrategias con evidencia cientfica resumida en la tabla 1.
comprobada en la prevencin de IR2,9,10. El metaanlisis de Cazzola et al.18 publicado en 2012 in-
Desde 1970 los inmunoestimulantes han sido pro- cluye 15 ECAC con poblaciones heterogneas. Fueron incluidos
puestos como alternativa teraputica en la prevencin de IR. tres ECAC que analizaron la eficacia de inmunoestimulantes
Constituyen una mezcla de antgenos bacterianos obtenidos liofilizados mecnicos en nios con IRR (La Mantia 2007,
por liofilizacin y lise qumica o mecnica de mil millones de Rosachino 2004, Aksic 2005) en un periodo de tres meses,
bacterias o cadenas de referencia bacteriana cultivadas in vitro: involucrando un total de 345 nios. A pesar de ser ensayos
Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus con diferentes outcomes (reduccin del n de episodios de
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, IRA, del uso de teraputica y del absentismo escolar) todos
Klebsiella ozenae, Moraxella catarrhalis, Haemophylous in- ellos mostraron eficacia estadsticamente significativa de los
fluenzae11. Su actividad inmunoestimulante es especifica pues inmunoestimulantes relativamente a placebo (RR -2.204; IC
inducen la sntesis de inmunoglobulinas, especialmente Ig A, 95%: -3.260 -1.147). No fue realizado cualquier anlisis relativo
que es el principal mecanismo inmunolgico del aparato res- a los efectos secundarios.
piratorio. Otros mecanismos como el aumento de la capacidad El metaanlisis de la Cochrane de 2012, de Del Rio
de adhesin de clulas fagocitarias (aumento IFN e IL12)12-15 Navarro et al.19 busc comparar el efecto de inmunoestimu-
e induccin de la actividad funcional de clulas presentadoras lantes de cualquier tipo (sintticos, extractos de plantas o
de antgenos (aumento FNT, IL8, IL6, MCP 1)12,16 caracterizan lisados bacterianos qumicos o mecnicos) con un placebo
igualmente la actividad inmunoestimulante de los agentes en la prevencin de las IR en nios con historial de IRR. Los
bacterianos. autores verificaron que 24 de los 35 ECAC mostraron que el
A pesar de la evidencia de laboratorio de actividad in- uso de inmunoestimulantes reducira el nmero de IR, dis-
munoestimulante, persisten las dudas al respecto de la utilidad minuyendo su incidencia en alrededor del 39% en los nios
clnica de estos preparados en la prevencin de infecciones susceptibles (RR -1,24; IC 95%: -1,54 a -0,94). Se destaca la
existencia de una elevada heterogeneidad en la poblacin y uso de inmunoestimulantes liofilizados qumicos con placebo o
outcomes de los ECAC involucrados. Otra de las limitaciones ausencia de intervencin en nios en relacin a IRR. Diferentes
apuntadas por los autores fue la calidad de los estudios ser outcomes resultaron en un anlisis estadstico que no agrup
globalmente reducida. Apenas seis de los 35 ECAC (17,1%) eran ms que tres ECAC. Todos los subgrupos de anlisis mostraron
duplamente ciegos (Cohen 2004; Collet 1993; Del-Rio-Navarro una disminucin del riesgo de recurrencia de IR con el uso de
2003; Gutirrez-Tarango 2001; Jara-Perez 2000; Taylor 2003). inmunoestimulantes y demostraron que estos eran seguros.
20 Ensayos proporcionaron datos sobre efectos adversos de los A si mismo los efectos adversos eran raros y semejantes en
inmunoestimulantes. Los efectos secundarios ms frecuentes los dos grupos. Sin embargo, los autores concluyeron que hay
fueron gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal y una prueba dbil de que los Inmunoestimulantes liofilizados
diarrea) y cutneos (erupcin, urticaria, prurito), sin diferencias qumicos previenen IR en los nios debido a importantes
estadsticamente significativas entre el grupo de intervencin limitaciones de los ECAC incluidos: heterogeneidad de la
y el grupo placebo. poblacin estudiada, muestras reducidas y patrocinio por la-
La revisin sistemtica de Schaad et al.20 de 2010, cuyo boratorios farmacuticos en algunos de los ECAC. Solamente
objetivo fue evaluar la eficacia de un inmunoestimulante, cuatro de los 13 ECAC (Del Rio Navarro 2003; Schaad 2002;
OM-25 BV relativamente a un placebo, incluy un total de Gutirrez-Tarango 2001; Jara-Perez 2000) presentaban una
ocho ECAC doble ciegos, abarcando un total de 851 nios calidad metodolgica moderada, todos ellos ya incluidos en
con IRR. Durante un periodo de seguimiento de seis meses, metaanlisis o revisiones sistemticas citadas antes.
se evalu la proporcin de pacientes con IRR ( tres infeccio-
nes respiratorias). Se concluy que la poblacin tratada con CONCLUSIONES
OM-85 BV present menos del 26,2% en comparacin con el
grupo placebo (RR: 0.56; IC 95%: 0.48- 0.66). Los grupos caso La evidencia disponible sobre la eficacia de los inmu-
y control presentaron respectivamente el 27,3% y el 11,1% noestimulantes en la prevencin de IR en nios es muy con-
de nios sin ninguna IR, es decir, hubo ms el 16,2% de nios sistente. Podemos afirmar que el uso de inmunoestimulantes
sin ninguna IR en el grupo tratado con OM-85 BV que en el en general (SORT B) y en particular, el OM- 25 BV (SORT A) son
grupo tratado con placebo. Como limitacin de esta revisin, eficaces en la prevencin de infecciones respiratorias en nios
los autores apuntan al hecho de que algunos ECAC han sido con IRR. Es importante destacar que en los ECAC presentados
patrocinados por la industria farmacutica, a pesar de que solo fueron considerados a los nios con historial de IRR, as
refieran que no fue identificada ninguna influencia de esta como tambin solo fue evaluada la eficacia de stos manipu-
posible limitacin en los resultados obtenidos. La incidencia lados en la prevencin secundaria de infecciones respiratorias.
de efectos adversos de los ECAC fue del 17,7% para el grupo Por otra parte, los datos encontrados tienden a favo-
OM-25 BV y del 18,2% para el grupo control, mayoritariamente recer la seguridad de estas drogas. No se encontr evidencia
gastrointestinales y cutneos. cientfica que los inmunoestimulantes estuviesen asociados
La revisin sistemtica de Steur- Stey et al.21 publicada a mayor nmero o a ms graves efectos adversos. Teniendo
en 2007, incluy un total de 13 ECAC, abarcando en total 2721 en cuenta estos datos, los autores consideran que la relacin
nios. Los autores de esta revisin compararon el efecto del riesgo-beneficio es evidentemente a favor de su utilizacin en