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ANEXOIVMODELO/FORMULRIOPARAREQUERERCONDIOESPECIALDEPROVA


INFORMAESDOCANDIDATO
Nome:_______________________________________________________________________________________________
RG:____________________________CPF:__________________________________________________________________
Endereocompleto:____________________________________________________________________________________
CEP:____________________________Cidade:_______________Estado:________________________________________

CargoaqueConcorre__________________________________________________________________________________

Email(endereoparacorreioeletrnico):__________________________________________________________________

Ocandidatoacimaqualificado,candidatodoProcessoSeletivoPblicoparaprovimentodecargosnoConselhoRegionalde
EngenhariaeAgronomiadeSantaCatarinaCREASCEdital001/2016,vemrequerercondioespecialpararealizaodas
provas,conformeorespectivoitemabaixoqueassinala:


[]CondioFsicaSaladefcilacesso(rampaouelevador)

[]CondioFsicaCarteiradefcilacessoe/oucommaiorespaoaoseuredor

[]CondiodeLactanteSalaespecialparaamamentao

[]CondioVisualProvaampliada(fonte20)

[]CondioVisualProvaembraile

[]TempoAdicional,apresentandoarespectivajustificativadeespecialistanareadedeficincia

[]Outro(especifiquenostermosdoitem3.14.5doEdital,adecisodosrequerimentosprevistosnoitem3.14caberao
IESES,dentrodarazoabilidadeedisponibilidade):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________


_______________________,_________/__________/2016.
(Local)(data)


____________________________________________
(Assinatura)


Observaes:

1. Juntarcpiadoboletobancrio,seupagamentoouindicaodeiseno.
2. Leiacomatenooitem3.14eseussubitens,nodeixedeatenderaestesdispositivos.
3. Estepedidodeveserutilizadopeloscandidatosquenecessitemcondiesespeciaisdeprova,quersejampessoascom
deficinciaouno.
4. EsterequerimentonotemqualquerrelaocomorequerimentodestinadoaconcorreravagasreservadasaPessoas
comDeficincia.
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ANEXOVMODELO/FORMULRIOPARAREQUERIMENTODEPESSOACOMDEFICINCIA,
PARACONCORRERASVAGASRESERVADAS


INFORMAESDOCANDIDATO
Nome:_______________________________________________________________________________________________
RG:____________________________CPF:__________________________________________________________________
Endereocompleto:____________________________________________________________________________________
CEP:____________________________Cidade:_______________Estado:________________________________________

CargoaqueConcorre__________________________________________________________________________________

Email(endereoparacorreioeletrnico):__________________________________________________________________

Ocandidatoacimaqualificado,candidatodoProcessoSeletivoPblicoparaprovimentodevagasnoConselhoRegionalde
EngenhariaeAgronomiadeSantaCatarinaCREASCEdital001/2016,vemrequerersuainscrioparaconcorreravagas
reservadasaPessoascomDeficinciaPcD,anexando:

1. Cpiadoboletobancrio;
2. Atestado mdico emitido expedido no prazo mximo de 90 (noventa) dias antes do trminodas inscries, no qual
estejam atestados a espcie e o grau ou nvel de deficincia, com expressa referncia ao cdigo correspondente da
ClassificaoInternacionaldeDoenaCID,bemcomoaprovvelcausadadeficincia.
3. obrigatriaaindicaodoCRMedoCPFdomdico.




_______________________,_________/__________/2016.
(Local)(data)


____________________________________________
(Assinatura)


Observaes:

1. Leiacomatenooitem7eseussubitens,nodeixedeatenderaestesdispositivos.
2. Esterequerimentonotemqualquerrelaocomorequerimentodestinadoasolicitarcondiesespeciaisdeprova.