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FECHA
Ao
Respetado Doctor: Con el propsito de realizar un adecuado anlidis del caso de u paciente por parte del comit Tecnico cientfico e
autorizacin de servicion y medicamentos no incluidos en el POS y/o de manera comercial segn resolucin 4377 de 2010 y dems no
solicitamos su importante ayuda proporcionando la siguiente informacin.
Por favor diligenciar en letra clara y legible
2. INFORMACION DEL USUARIO
Tipo y No de documento Apellido 1 TORRES Apellido 2 ORTIZ Nombre 1
CC 1042436751 DEINER
Direccion del paciente Edad (aos) __24_______ Fecha
Plan salud
Contributivo ___________ Subsidiado ___________ Alianza Colseguros y/o Liberty ___ Ao
2. DESCRIPCION DEL CASO PRESENTADO
Diagnostico (s): POP COLOSTOMIA EN ASA CIE 10:
CIE 10:
CIE 10:
Descripcin detallada del caso PACINENTE MASCULINO DE 24 AOS DE EDAD EN SU POP COLOSTOMIA EN ASA, SECUNDARIOS A A
TRANSITO.
FALLA TERAPEUTICA: Razones de la falla teraputica con los medicamentos/ servicios incluidos en el POS
Pgina 1
Si no se utilizaron alternativas POS, indique si hay indicacicin o contraindicacin expresa para al utilizacion d
Ao Mes Dia
tfico en cuanto a la
ms normas asociadas,
Nombre 2
YESID
echa de nacimiento
Ao Mes Dia
0:
0:
0:
OS A ACCIDENTE DE
ha inicio hospitalizacio
Ao Mes Dia
utilizacin medicamento /
servicio
Ao Mes Dia
CIENTE
o / Mes:
o / Mes:
o / Mes:
cion de opciones POS:
meses)
ciente SI__ N0_
utilizar:
o / Mes:
ciente SI_X_ N0_
utilizar:
o / Mes:
ciente SI__ N0_
___ NO ____
T:890102768
no fijo:3564455
no existe conflicto de
___________
MDICO
Cdigo: