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Cundo empez este problema?

En tu opinin, cmo se desarroll su enfermedad actual?

Describe detalladamente el estado de tu salud tanto fsica como mental durante el ltimo ao
(especifica si has usado medicamentos de cualquier tipo, incluyendo antibiticos, aspirinas, pldora
anticonceptiva, laxantes, diurticos, ansiolticos, antifngicos, etc)

Salud durante la infancia


Fue criado con lactancia materna? si
Tom antibiticos antes de los tres aos?
Sufri problemas de piel en la infancia?
Tuvo alergias alimentarias en la infancia?
Tuvo a menudo lombrices o parsitos?
Eras muy delgado de nio o ms bien gordito?
Apetito en la infancia:

Enfermedades o problemas de salud desde el nacimiento a los 11 aos y tratamiento seguido

Enfermedad Cuando ocurri Tratamiento seguido

Resto de la historia clnica

Seale todos los problemas de salud que ha tenido hasta hace un ao por orden cronolgico, el tipo de
tratamiento seguido y la duracin del problema

Enfermedad Cuando ocurri Tratamiento seguido


Ha sufrido o sufre de...? Nunca Alguna vez Ahora mismo
Conjuntivitis
Vrtigo
Anorexia o bulimia
Gingivitis
Asma
Herpes zoster
Herpes simplex
Anginas frecuentes
Resfriados frecuentes
Gastritis
Prostatitis
Infertilidad
Tos o bronquitis recurrente
Eccema o Psoriasis
Arteriosclerosis
Artritis
Artrosis
Anemia recurrente
Neutropenia
Mononucleosis
Rinitis alrgica
Enfermedad de Chron
Colitis Ulcerosa
Hepatitis
Hipertensin
Hemorroides
Ulceras de estmago
Hernia de hiato
Hernia discal
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Osteoporosis
Cistitis
Clculos renales
Clculos biliares
Acn
Fatiga Crnica
Fibromialgia
Triglicridos altos
Transaminasas altas
Colesterol alto
Sntomas
Rellenar con un 1 (ocasional), 2 (moderado) o 3 (severo) en la 1 columna segn el sntoma
sea 1: ocasional, sntoma menor, ocurre mensualmente, 2: moderado, ocurre
semanalmente, 3: severo, ocurre diariamente. No rellenar las siguientes columnas.

Puntuacin
Sntomas de Exceso de sodio
Retencin de lquidos
Alergias
Dolores de cabeza sobre los ojos
Rinitis alrgica
Sinusitis
Piernas hinchadas y pesadas
Distensin abdominal
Picores de piel
Pelo con caspa
Canas y arrugas prematuras
Presin alta
Sed excesiva

Manejo de la Glucosa
Dolores de cabeza
Apetito excesivo
Comes compulsivamente
Momentneamente dbil o sudores fros
Muy cansado
Olvidadizo
Adormecido durante las horas diurnas
Deprimido
Te afectan las situaciones estresantes en
exceso
Muy nervioso
Comes muy a menudo
Presin baja
Cambios de humor frecuentes
Ganas de dulce
Ganas de caf en la tarde
Irritable antes de las comidas
Ganas de carbohidratos (pan, pasta,)
Sed frecuente
Necesidad frecuente de orinar

Sntomas Tiroides
Sensibilidad al fro
Falta de memoria
Disminucin de la libido
Retencin de lquidos
Puntuacin
Depresin
Apata
Cada del cabello
Mala circulacin
Tez plida o amarillenta
Prdida de los extremos exteriores de las
cejas
Uas quebradizas
Fatiga
Fcil aumento de peso
Escasa urinacin durante el da
Tinitus (pitidos en los odos)
Piel seca y cortada sobre todo en pies y manos
Temperatura baja del cuerpo
Manos y pies fros
Engordas an comiendo poco
Total

SALUD GASTROINTESTINAL
Estmago
Te sientes mejor si no comes
Te sientes mejor si te saltas el desayuno
Mal aliento (halitosis)
Digestiones lentas, lleno despus de comidas
Acidez de estmago
Eruptos o gases una hora despus de comer
Hinchado una hora despus de comer
Sudor con un fuerte olor
Dolores abdominales
Heces de color negro o alquitranado
Trozos de comida sin digerir en heces
Diarrea justo despus de comer
Anemia que no responde a toma de hierro
Uas que se rompen fcilmente
Con sueo despus de comer
Lengua partida con una lnea o geogrfica

Intestino Delgado
Alergias a Alimentos
Rinitis alrgica
Sensibilidad a Lcteos
Sensibilidad a Cereales
Urticarias/ sarpullidos
Infecciones de sinus /congestin nasal
Existen alimentos que no puedes dejar de
tomar (pon un tick si es as)
Ganas de carbohidratos
Puntuacin
Alternas entre diarrea y estreimiento
Cabeza embotada
Hinchazn abdominal 1-2 horas despus de
comer
Ciertos alimentos te hacen sentirse cansado
despus de comer

Intestino Grueso/Colon
Lengua blanca o pastosa
Boca seca
Has sufrido de parsitos
Picor anal
Mal Aliento/ olor corporal fuerte
Crculos oscuros debajo de los ojos
Tia u otras Infecciones fungales o de hongos
Pie de atleta/hongos en uas
Peor cuando comes azcar o bebes alcohol
Gases intestinales excesivos o con olor
Heces sueltas
Estreimiento
Diarrea
Heces que tienen esquinas o bordes
Heces planas o con forma de cinta
Mucosidad en las heces
Sangre en las heces
Dolor en el abdomen bajo
Colon Irritable
Sensacin de irrealidad o de flotar
Bruximo o Rechinar de Dientes
Picores o sarpullidos crnicos
Picor en el pene

Hgado o Vescula
Nusea
Te molestan las comidas grasas
Heces grasientas o brillantes
Heces claras o de color arcilla
Dolores de cabeza sobre los ojos
Mareos en el coche, barco o aviones
Vmitos al beber vino (poner un tick si s)
Con mucha resaca si bebes vino
Pasado de abuso de alcohol o drogas (poner un
tick si afirmativo)
Sabor amargo en la boca, sobre todo despus
de comidas
Sensibilidad al humo del tabaco
Puntuacin
Piel seca, picores de pie o pies pelados
Dolor debajo de las costillas derechas
Hemorroides o venas varicosas
Exposicin a humos de diesel
Sensibilidad al aspartamo
Abuso de edulcorantes artificiales
Nunca comes grasas o aceites
Sabor metlico en la boca
Incapacidad para tomar decisiones
Manchas oscuras en la piel

Sntomas Suprarrenales
Nerviosismo excesivo
Fatiga o letargia
Sensacin de agotamiento total
Depresin
Incapacidad para concentrarse
Insomnio
Mareo o prdidas de equilibrio
Ataques de ansiedad o llanto
Irritabilidad
Altos niveles de estrs mental o fsico

Sntomas Riones y Vejiga


Bolsas alrededor de los ojos
Crculos oscuros alrededor de los ojos
Dolor de Lumbares
Orina oscura o con grumos
Fuerte olor en la orina
Picor despus de orinar

Sntomas de deficiencias
Tendencia a hacerse morados con facilidad
Calambres musculares
Taquicardias
Hemorragias nasales
Uas curvadas o deformadas
Manchas blancas en las uas
Disminucin del sentido del olfato y del gusto
Cabello en malas condiciones
Cicatrizacin lenta
Encas sangrantes
Impotencia sexual
Puntuacin
Labios cortados
Ojos sensibles a la luz
Incapacidad para recordar sueos
Mala memoria
Sensacin de quemazn, hormigueo o
entumecimiento
Dolor muscular
Debilidad muscular o parlisis
Dolor o inflamacin de articulaciones
Incoordinacin
Sensacin de presin encima de los odos
Boca o garganta seca
Ronchas o costras en la boca
Picor nasal
Dolor de garganta
Laringitis, afona
Dolor o presin en el pecho
Ahogo o dificultad al respirar
Puntos en la visin o visin errtica
Picor o sensacin de quemazn en los ojos u
ojos llorosos
Frecuentes infecciones de odo o supuracin
de odos
Dolor de odos o sordera

Tiene mas de seis caries dentales empastadas con amalgamas?


Ha tomado antibiticos tetraciclnicos durante un mes o mas?
Ha tomado algn otro tipo de antibiticos durante dos meses o 4 o ms veces en un ao?
Ha tomado antibiticos aunque haya sido una sola vez?si
Ha tomado medicamentos de cortisona u hormonales durante mas de dos semanas?
Durante dos semanas o menos?
El contacto con perfumes, insecticidas u otros qumicos le produce sntomas de moderados a severos?
Sntomas leves?
Empeoran sus sntomas con la humedad, los das hmedos o los lugares con moho?
Cmo le sientan las bebidas alcohlicas? si
Cul es la hora del da en que se encuentra mejor? Por la noche Y la hora en que se encuentra mas
cansado y con ms sntomas si los tiene?
Cul es su sabor favorito (dulce, salado, cido, picante, amargo)?
Hay algn sabor que le desagrade?

TEST DE TEMPERATURA BASAL

Tomar la temperatura debajo del brazo con un termmetro en el momento de despertarse por la
maana durante tres das seguidos. Se deja un termmetro al lado de la cama y al despertarse se toma
la temperatura antes de levantarse de la cama.
T da 1: T da 2: T da 3:
Historia familiar

Edad de mi madre cuando nac:


Posicin que ocupo entre mis hermanos

Enfermedades de los familiares

Abuelo materno:
Abuela materna:
Madre:
Abuelo paterno:
Abuela paterna:
Padre:
Historia nutricional

Cambios que ha habido en mi dieta y como han afectado a mi salud

Describe lo ms detalladamente posible tu dieta de los dos a siete ltimos das, incluyendo
bebidas, aperitivos, el tipo y la cantidad. (la dieta rellenar en el Registro Dietario de 7 dias)

Cuntas veces come carne y/o embutidos a la semana?


Cuntas veces consume productos lcteos al da, incluyendo leche, yogures, quesos, cuajadas y/o
platos cocinados que contengan lcteos?
Cuntas veces come pescado a la semana?.
Cuntas veces consume legumbres (garbanzos, lentejas, frijoles, judias pintas, etc) a la semana?
Toma fruta o ensaladas al menos una vez al da?
Cuntas veces come pasta o pizzas a la semana?
Toma pan con la comida?
le gusta la comida salada o mas bien sosa?
Aade azcar o endulzantes a las infusiones?
Toma normalmente postre y que tipo?
Le gusta picar entre horas?
Dulce o salado?
Qu alimento le costara mas excluir de su dieta?
A que alimentos tiene intolerancia?
Qu cantidad de agua bebe diariamente?
Siente deseos de comer pan?
Siente deseos de comer azcar?
Le sienta mal el ajo, la cebolla o el pimiento?
Cuntas veces come en restaurantes a la semana?
Fuma?
Cuntos cigarrillos al da?
Ha fumado alguna vez ms de tres cigarrillos al da durante seis meses o ms?
Bebe alcohol?
Qu cantidad de alcohol diaria?
Toma caf? Cuntos cafs al da?
Toma t negro? Cuntos ts al da?
Toma coca-cola? Cuntas coca-colas al da?

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter


Personal INSTITUTO DE NUTRICIN HOLSTICA, S.L. domiciliado en la calle Trastmara 16,
28280 de San Lorenzo de El Escorial (Madrid), le informa que los datos que nos ha
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Con este formulario consiente al tratamiento con terapias alternativas y naturopticas. Da su


consentimiento para recibir un tratamiento Naturoptico por su propia voluntad y sin coercin ni
influencias. Reconoce que las terapias alternativas no garantizan una remisin o cura de una
enfermedad o condicin crnica.

Se compromete a aplicar la terapia naturoptica de acuerdo con las instrucciones y consejos


dados por Elena Perea y a informar a Elena Perea en caso de que decida dejar el tratamiento o
modificar su aplicacin o recibir cualquier otro tratamiento.

Reconoce que ser su mdico y otros especialistas mdicos quienes permanezcan como
responsables de su cuidado mdico general durante el periodo que dure la aplicacin de la
terapia nutricional naturopatica y que Elena Perea actuar solo en calidad de asesora.

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Fdo.: