Datos de identificacin

- Nombre:
- Edad:
- Fecha Nacimiento (date of birth):

Anamnesis audiolgica

- Audicin ambos odos

(How is the hearing in both ears)

- Antes escuchaba mejor? Cuanto tiempo

(Do you listened better before?, how long?)

- Expuesta a ruido fuerte muy seguido?

(have you been exposed to noise frecuently)

- Le duele el odio al escuchar algunos sonidos?

(Does it hurt your ear to hear some sounds?)

- Enfermedades frecuentes como resfros, alergias

(Do you suffer of diseases frecuently?)

- Dolores de odo
(Do yo have earache?)

- Escucha un ruido muchas veces en su odo

(Do you feel noise in your ear? Like a whistle? )

- Por su odo a salido liquido

- Algn familiar con prdida de audicin

(Any family with hearing loss?)

- Problemas de equilibrio?
(Do you have problema with balance?)
o Cuanto tiempo tiene vrtigo
o Frecuencia vrtigo es continuo o intermitente

o Duracin de vrtigo, dura minutos, horas, das

o En qu posicin siente vrtigo, acostada, levantarse, giro

o Siente vrtigo al estornudar o sonarse