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Anafilaxia

RICARDO CARDONA V.1. FERNANDO MONTOYA M.2. JULIO CSAR ORREGO A.1.
HEL SALGADO V.3. CARLOS JULIO MONTOYA G.3 .

INTRODUCCIN

L se describen desde hace ms de 4.500 aos


AS REACCIONES ALRGICAS FATALES
(1), pero slo desde el siglo pasado se empez a comprender su fisiopatologa.
En 1902, Portier y Richet describieron una reaccin sistmica fatal en algunos
de sus animales de experimentacin al inyectar repetitivamente una protena de
anmona marina, previamente tolerada (2); este fenmeno se denomin anafilaxia,
para distinguirlo de la profilaxis (inyeccin de productos biolgicos para la preven-
cin de enfermedades).
Hoy se define la anafilaxia como una reaccin sistmica de hipersensibilidad inme-
diata, mediada por inmunoglobulina E (IgE), con liberacin de mediadores
proinflamatorios por los mastocitos y basfilos. La anafilaxia posee dos fases, la
primera de sensibilizacin y la segunda efectora, como respuesta al reingreso del
alergeno. El trmino reaccin anafilactoide se refiere a un evento clnico similar, no
mediado por IgE (3).
Los informes clnicos iniciales sobre anafilaxia (4) mostraron una proporcin eleva-
da de casos tras la administracin de suero equino utilizado en las antitoxinas para
difteria y ttanos (3). Desde hace ms de 4.000 aos los venenos de Himenpteros
son desencadenantes frecuentes de anafilaxia y an hoy siguen siendo un problema
clnico de importancia; se estima que en los Estados Unidos se generan 40 muertes
al ao por esta causa.

1
Unidad de Alergias. Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
2
Corporacin Ciencias Bsicas Biomdicas, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
3
Grupo de Inmunodeficiencias Primarias. Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia

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El descubrimiento de la penicilina y
su uso masivo despus de la segun-
da guerra mundial gener un nuevo
U na de las causas
frecuentes de anafilaxia
fatales a la aspirina (3,9). La pre-
valencia de reacciones anafilcticas
a AINE, en 51.797 pacientes que
agente causal de anafilaxia. El pri- tomaban estos agentes, fue relati-
mer caso fatal inducido por penicili- son los antibiticos. vamente baja; se encontraron 35
na se notific en 1949 (5); el uso Las reacciones a casos de choque, 11 de
extensivo de esta droga y su presen- angioedema y 106 de urticaria (9).
cia en sustancias insospechadas (6)
penicilina ocurren con
(ejemplo: la leche) fue responsable una frecuencia de 1 a 5
de numerosos casos fatales con una casos por 10.000 Reacciones en el perodo
mortalidad estimada entre 100 y perioperatorio
y la mortalidad es de 1
500 casos por ao en los Estados
Unidos (3,7-9). por 50.000 a 100.000 Diferentes agentes son responsa-
en los pacientes en bles de estas reacciones, tales
como el ltex, relajantes muscula-
tratamiento.
res, sustitutos del plasma y otros
EPIDEMIOLOGA ms. En Australia, la incidencia de
reacciones alrgicas durante la
EN 1924 LAMSON PUBLIC los primeros 41 casos
anestesia est entre 1 en 5.000 a 25.000, con una
de anafilaxia fatal (4). Una revisin en 1936 incluy
mortalidad del 3.4% (14). En Francia, una reac-
68 casos fatales entre 1923 y 1935 (3). En 1973 el
cin anafilctica severa ocurre por cada 4.500 anes-
Programa Cooperativo de Vigilancia de Drogas de
tesias generales (15) y en el Reino Unido las reac-
Boston inform 6 casos y 0.87 muertes por 10.000
ciones anafilcticas fueron implicadas en el 4.3%
pacientes (9). Ms recientemente el Comit Brit-
de las muertes ocurridas durante la anestesia (16).
nico de Seguridad Mdica inform 140 casos de
anafilaxia, 41 de los cuales fueron fatales (9). En La administracin de relajantes musculares del tipo
Munich, la incidencia fue de 9.79 casos por 100.000 amonio terciario y cuaternario es el principal factor
habitantes (10). desencadenante de dichas reacciones (17). En Fran-
cia, estos frmacos causaron el 77.8% de los episo-
Obviamente, estos estudios permiten solamente una
dios de anafilaxia entre 1982 y 1988 (18).
aproximacin a la incidencia real del problema y
existe una tendencia al subregistro de estos casos
(11). A continuacin se relaciona la frecuencia Antibiticos
estimada de reacciones anafilcticas a diferentes
agentes. Otra de las causas frecuentes de anafilaxia son los
antibiticos. Las reacciones a penicilina ocurren con
una frecuencia de 1 a 5 casos por 10.000 y la mor-
Aspirina y antiinflamatorios no talidad es de 1 por 50.000 a 100.000 en los pa-
esteroides cientes en tratamiento (3,9).

La incidencia de reacciones anafilcticas a la aspiri-


na y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) es Medios de contraste
variable desde 2% en nios (12) hasta 97% en adul-
tos con asma, rinosinusitis y plipos (13). Se ha La frecuencia de reacciones a medios de contraste
informado una frecuencia de 0.002% reacciones disminuy con la introduccin de agentes

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hipoosmolares. Estas reacciones tenan una inciden- ruega en nios de 1-3 aos vacunados contra sa-
cia del 1%, y eran fatales en el 0.009% (19). En rampin, se encontraron 6 casos en 60.000
una serie de 337.647 pacientes que recibieron agen- (1:10.000) (23). Un estudio en Chicago sugiere que
tes hiperosmolares ocurrieron reacciones severas en la reaccin a la vacuna del sarampin se debe a sen-
el 0.022% (9). sibilizacin a la ovoalbmina, pero otros han en-
contrado que la vacuna triple viral (MMR) y la
antisarampionosa son bien toleradas en pacientes
Ltex alrgicos al huevo (24,25). En un caso de hipersen-
sibilidad a la MMR se encontr sensibilizacin a la
Las reacciones al ltex fueron poco comunes antes
gelatina (estabilizador de la vacuna) (26). Las reac-
de 1980. Actualmente constituyen un problema de
ciones alrgicas debidas a otras vacunas son raras.
salud pblica en algunos grupos de riesgo. Entre el
8 y el 17% de los trabajadores de la salud expues-
tos estn sujetos a reacciones al ltex (20). Algunos
estudios muestran que ms del 6% de los donantes Anafilaxia idioptica
de sangre son positivos para IgE antiltex (20). La
razn del incremento en las reacciones se El 70% de los casos de anafilaxia que consultan al
correlaciona con el mayor uso de guantes de este alerglogo no tienen causa identificable (22). Sin
material, debida a las normas de bioseguridad esta- embargo, hay que tener en cuenta que los casos de
blecidas para el control de la epidemia del Sndro- anafilaxia idioptica rara vez son fatales (27).
me de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (21).

Alimentos FACTORES DE RIESGO


En 30 de 267 adultos estudiados durante 14 aos LA EDAD, LA RAZA O EL LUGAR DE RESIDENCIA no son
por reacciones anafilcticas los alimentos fueron los factores que incrementen la frecuencia de la anafi-
desencadenantes y en 60 se sospech su participa- laxia (28). En la mayora de los casos el sexo no es
cin. Los alimentos responsables ms frecuentes un factor de importancia. Sin embargo, las reaccio-
fueron el pescado y el man (22). nes a la aspirina, el ltex y los relajantes musculares
son ms frecuentes en las mujeres (9,21,29) y la
anafilaxia causada por picaduras de insectos es ms
Antisueros frecuente en los hombres (30).

Hoy en da son una causa rara de anafilaxia; todava El riesgo de anafilaxia aumenta con la frecuencia, la
se presentan casos cuando se utilizan para el trata- ruta de administracin parenteral y el tiempo de
miento de las mordeduras de serpientes y como exposicin al antgeno especfico (28). La constan-
inmunosupresores. Sin embargo, la frecuencia de cia en la administracin del antgeno es importante
reacciones anafilcticas a la globulina antilinfoctica puesto que al interrumpir los ciclos de tratamiento
es alta (2%) (9). se puede fcilmente inducir la anafilaxia; es el caso
de los pacientes alrgicos a la insulina (31). Los
pacientes tratados con insulina protamina tienen un
Vacunas riesgo 40 a 50 veces mayor de tener una reaccin
anafilctica a la protamina, que aqullos que la uti-
En los nios las reacciones anafilcticas raramente lizan para contrarrestar el efecto de los
se asocian con las vacunas. En un estudio en No- anticoagulantes (32).

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Algunos medicamentos utilizados por el paciente gastrointestinal), el incremento de la permeabilidad
como bloqueadores adrenrgicos, inhibidores de vascular, la vasodilatacin, la activacin de las ter-
la ECA y agentes bloqueadores de los canales de minaciones nerviosas y la depresin miocrdica (42).
calcio, hacen ms difcil el tratamiento del episodio Muchos de estos mediadores son capaces de acti-
anafilctico. (Tabla N 1) var otras vas de inflamacin como el sistema de las
cininas, del complemento, la coagulacin y la
La atopia se ha sealado como factor de riesgo para
fibrinolisis.
padecer anafilaxia; la importancia de la misma de-
pende de factores como el antgeno
involucrado y la ruta de administra- Induccin de la sntesis
cin. En los atpicos que reciben
penicilina, insulina o relajantes mus-
culares y en aqullos que han sufri-
L a atopia se ha
sealado como factor
de xido ntrico (ON)
La produccin de ON tambin se
do picaduras de himenpteros no se estimula durante la anafilaxia (43).
desencadenan reacciones ana- de riesgo para padecer El ON se produce constitutivamente
filcticas ms frecuentemente (9) anafilaxia; la importancia en el endotelio vascular; los
(33-36). Contrariamente, se mastocitos y el msculo liso tam-
incrementa la frecuencia de anafi- de la misma depende
bin pueden producirlo. La snte-
laxia en pacientes atpicos expues- de factores como el sis de ON se estimula por numero-
tos al ltex (37,38), a los medios de antgeno involucrado sos factores como la histamina, el
contraste radiolgico (9) y al ejer- leucotrieno C4, la bradiquinina, la
cicio (39); la anafilaxia idioptica y la ruta de
sustancia P y la hipoxia (44,45). El
tambin es ms frecuente en los in- administracin. ON produce vasodilatacin, incre-
dividuos atpicos (40). mento de la permeabilidad vascular
y broncodilatacin.

FISIOPATOLOGA
ES SABIDO QUE LAS REACCIONES ANAFILCTICAS se ori-
HALLAZGOS POSMORTEN
ginan por la degranulacin de los mastocitos y los LA DETERMINACIN DE LA IGE ESPECFICA y de la
basfilos, debido a la unin del alergeno a dos mo- triptasa srica ha sido utilizada para determinar si
lculas de anticuerpos IgE especficos para el mis- la causa de la muerte ha sido la anafilaxia (46-49).
mo (41). Esta unin lleva a la activacin de proteasas
asociadas a la membrana, incrementa el adenosin En 19 pacientes fallecidos por anafilaxia, se obtuvo
monofosfato (AMPC) y el calcio intracelular, se pro- suero antes o hasta 24 horas despus del deceso, y
ducen cambios en la membrana celular y se estimu- se midieron los niveles de triptasa y de IgE especfi-
la la secrecin de mediadores. sta puede ser de ca. Los primeros estaban elevados en todos los pa-
grnulos preformados o sintetizados de novo. La cientes fallecidos por picaduras de Himenpteros y
histamina es el mediador preformado ms conoci- en la anafilaxia causada por agentes diagnsticos y
do, mientras que las prostaglandinas y los teraputicos, y en el 75% de los fallecidos por reac-
leucotrienos son los ms comnmente sintetizados ciones a alimentos. Los niveles de IgE estuvieron
de novo (41). Los eventos estimulados por los me- elevados en el 100% de los pacientes con reaccio-
diadores liberados incluyen el espasmo del msculo nes fatales por alimentos y en el 55% de los falleci-
liso (bronquial, arterial coronario y del tracto dos por picaduras de Himenpteros. Es de anotar

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que la triptasa srica puede ser medida hasta 15 madamente 8 horas despus del episodio inicial; si
horas despus de la muerte (49). los sntomas continan por ms de 5 horas despus
de instaurar una terapia agresiva, la reaccin se
denomina anafilaxia persistente (58). En la Tabla
N 1 se relacionan los factores asociados con anafi-
REACCIONES laxia severa o fatal.
ANAFILACTOIDES TABLA N 1
LAS REACCIONES ANAFILACTOIDES SON CLNICAMENTE simi- FACTORES ASOCIADOS CON ANAFILAXIA
lares a los episodios anafilcticos pero difieren de SEVERA O FATAL
stos porque no se comprueba mediacin por IgE
especfica y se producen por diferentes mecanis- Medicamentos Agentes
mos. Algunos ejemplos de agentes que causan es- utilizados bloqueadores
tas reacciones incluyen los medios de contraste rutinariamente adrenrgicos
radiolgico (32), los expansores del plasma (50,51), por el paciente
los opiceos, algunos antibiticos en altas dosis, los Inhibidores de la ECA
relajantes musculares (3,52), la aspirina y otros Agentes
agentes antiinflamatorios no esteroides (13). bloqueadores de los
Algunos antgenos producen agregados inmunes que canales de calcio
activan el complemento; estas reacciones se descri-
Enfermedad presente Asma bronquial
ben luego de la administracin de protamina (53),
en el paciente
dextrn (54), albmina (55) y gamaglobulina en Enfermedades
pacientes con deficiencia de IgA (56). Adems, los cardiovasculares
medios de contraste radiolgico (13) y la protamina
(57) producen reacciones anafilactoides por activa-
Edad Pacientes geritricos
cin de mltiples vas inflamatorias, que incluyen el
complemento, el sistema de la coagulacin y el sis-
tema calicrena-cininas. Atopia o reacciones
Alergia
previas

Ruta de Intravenosa
CLNICA administracin del
alergeno
LAS REACCIONES ANAFILCTICAS PRODUCIDAS por medi-
camentos parenterales se manifiestan en un 95%
de los individuos a los cinco minutos de la adminis- Grado de exposicin Frecuencia e intervalo
tracin, mientras que los aplicados por va subcu- al alergeno de aplicacin
tnea u oral producen sintomatologa ms tarda; la
rapidez de aparicin de los sntomas es un factor La anafilaxia recurrente idioptica es una entidad
pronstico de la gravedad del episodio y en los indi- clnica bien documentada. Antes de hacer este diag-
viduos que requieran tratamiento resucitador se pue- nstico se debe buscar relacin con algn agente
den presentar recidivas hasta en un 20% de los ca- especfico que cause una reaccin dependiente o
sos (3). Como en otras enfermedades alrgicas, se independiente de IgE; si es imposible encontrarlo,
produce una respuesta tarda que aparece aproxi- se confirma el diagnstico (59). El 53% de estos

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pacientes tienen antecedentes de atopia o alergia Sistema nervioso central (SNC)
alimentaria; un subgrupo de ellos no responden a
la administracin de altas dosis de corticosteroides Mareo, cefalea, zumbidos, convulsiones.
(sndrome de anafilaxia idioptica maligna) (3,60).
La anafilaxia y las reacciones anafilactoides se pre- Sanguneos
sentan en forma variada y comprometen diversos Hemoconcentracin, leucocitosis y ditesis
sistemas corporales. Por eso es de gran importan- hemorrgica.
cia conocer los diferentes signos y sntomas asocia-
dos a esta entidad. Se enunciarn los hallazgos cl- En un anlisis de 4 series con un total de 743 pa-
nicos ms relevantes (3,22,49,61). cientes con anafilaxia y reacciones anafilactoides, los
hallazgos ms frecuentes fueron: urticaria, edema
de la va area superior, asfixia y enrojecimiento
Generales (22,40,62,63) (Tabla N 2).
Ansiedad, astenia, sensacin de pnico o catstrofe
inminente, confusin y alteracin del sistema ner- TABLA N 2
vioso central.
FRECUENCIA DE SIGNOS Y SNTOMAS
DURANTE LA ANAFILAXIA
Cutneos
Prurito, enrojecimiento, urticaria, edema de labios HALLAZGOS (%)
y prpados.
Urticaria y angioedema 88
Edema de la va area superior 56
Ojos y rea otorrinolarngea (ORL)
Asfixia 47
Rinorrea, prurito ocular y nasal, lagrimeo,
estornudos, sabor metlico, edema de la vula y la Enrojecimiento 46
orofaringe. Sncope e hipotensin 33
Nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal 30
Cardiovasculares Rinitis 16
Disminucin de la presin arterial, aumento de la Dolor de cabeza 15
frecuencia cardaca, arritmias (taquicardia
supraventricular), paro cardiovascular. Dolor subesternal 6
Prurito sin exantema 4.5
Respiratorios Choque 1.5
Estridor, tos, sibilancias, disnea, paro respiratorio.
Es importante observar la vula, la conjuntiva y la
mucosa nasal, ya que la anafilaxia es una reaccin
Viscerales sistmica, y si hay manifestaciones cutneas y
Nuseas, vmito, dolor abdominal, dispepsia, dia- mucosas se debe pensar rpidamente que esto mis-
rrea, incontinencia fecal. mo ocurre internamente; sin embargo, se pueden

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encontrar inicialmente compromiso cardiovascular alergia pueden ser tiles para descubrir la causa de
y choque sin que ocurran cambios cutneos o res- la anafilaxia.
piratorios (9). Las manifestaciones cardacas pue-
den ser profundas y variadas (64-66); caractersti-
camente, la anafilaxia est asociada con taquicardia
compensadora que ocurre en respuesta a la DIAGNSTICO DIFERENCIAL
deplecin del volumen vascular, lo que es un signo
til para diferenciarla de una reaccin vasodepresora
LA CONDICIN MS COMN QUE SIMULA LA ANAFILAXIA
es la reaccin vasopresora que se caracteriza por
vagal. La bradicardia, comn ante un estmulo vagal,
tambin puede ocurrir en la anafilaxia (67,68). Esto hipotensin, palidez, debilidad, nusea, vmito y
se debe probablemente al reflejo cardioinhibidor de diaforesis profusa. La bradicardia es caracterstica
Bezold-Jarisch que se origina en los receptores sen- de las reacciones vasopresoras; sin embargo, la ana-
soriales de la pared inferoposterior del ventrculo filaxia muchas veces cursa con pulso normal o
izquierdo, activados por isquemia, y las fibras bradicrdico (68).
amielnicas tipo C que transmiten el estmulo com- Otras entidades comunes (9,67,69,70,73,75) que
pletando el reflejo. se confunden con un episodio anafilctico son:
El colapso vasovagal que se presenta durante
el estrs o el miedo con bradicardia, presin
LABORATORIO arterial normal o elevada, palidez, fro y piel h-
LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO SON INTILES en mu- meda, signos y sntomas que disminuyen al acos-
chos casos de anafilaxia (2), a menos que se requie- tarse.
ran para evaluar la severidad del evento o estable- No es raro que el sndrome carcinoide produz-
cer su causa. ca sntomas similares a los de la anafilaxia dado
Hay hemoconcentracin, anormalida- que los tumores carcinoides secretan
histamina, calicrena, neuropptidos y
des inespecficas en la qumica san-
gunea, elevacin del segmento S-T,
aplanamiento o inversin de la onda
L a condicin ms
comn que simula
prostaglandinas (76).
En el sndrome menopusico
T y arritmias (69,70). Existe dismi- puede haber enrojecimiento de la
nucin de la PO2, y si la hipoxia per- la anafilaxia es la cara, cuello, tronco y senos que
siste puede elevarse la PCO2 y dismi- reaccin dura de 3 a 5 minutos y puede
nuir el pH por retencin de CO2 y ocurrir varias veces al da; no hay
acidosis metablica (71). En algunas vasopresora que se
falla en la presin arterial.
reacciones se demuestran complejos caracteriza por
inmunes circulantes y consumo de En la reaccin que se presenta
hipotensin, luego de la ingestin de alcohol
complemento (72). Hasta 30 minu-
tos despus del episodio anafilctico palidez, debilidad, en pacientes que vienen recibien-
se detectan niveles elevados de nusea, vmito y do sulfonilreas (clorpropamida),
histamina srica y hasta 90 minutos el enrojecimiento comienza 3 a 5
los de triptasa srica (3). Tambin se
diaforesis profusa. minutos despus de la ingestin y
pueden medir en la orina los niveles tiene un pico a los 15 minutos; no hay
de leucotrieno E4 (2). Los niveles falla en la presin arterial, sncope o
sricos de IgE especfica (RAST) y las pruebas de sntomas gastrointestinales.

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En la mastocitosis sistmica se presentan ata- isoniacida parecen ser especialmente suscepti-
ques peridicos de enrojecimiento, cefalea, pru- bles (78).
rito, taquicardia, diarrea, sncope y lesiones
Los pacientes con leucemias basoflicas o
maculopapulares que pueden desencadenar
promielocticas tienden a producir grandes can-
lesiones urticarianas con un mnimo trauma
tidades de histamina y pueden presentar episo-
cutneo. dios anafilcticos desencadenados por medica-
El sndrome del restaurante chino se desarro- mentos como la tretinona (79).
lla rpidamente despus de ingerir comida china Algunas mujeres con anafilaxia idioptica presen-
rica en glutamato monosdico; sus sntomas in- tan episodios relacionados con la progesterona
cluyen enrojecimiento generalizado, sudoracin, (80-81). Pacientes con este trastorno presen-
cefalea, opresin torcica y nuseas. tan reacciones anafilactoides tras la infusin de
hormona liberadora de la hormona luteinizante
La enfermedad del suero puede manifestarse (LHRH) y despus de la inyeccin intradrmica
con lesiones urticariformes que generalmente de medroxiprogesterona. El mecanismo de pro-
ocurren de 5 a 21 das despus de la estimulacin duccin de este desorden es desconocido. La
antignica, y se debe a la activacin del comple- entidad debera ser considerada en mujeres
mento por inmunocomplejos; los sntomas ms usualmente mayores de 35 aos, que presentan
comunes son: fiebre, artralgias o artritis, episodios recurrentes de anafilaxia relacionados
vasculitis con lesiones purpricas palpables. Los con el ciclo menstrual (82).
sntomas se resuelven de dos a tres semanas
despus de evitar la exposicin al agente causal; El sndrome de extravasacin capilar puede
la recuperacin es completa. presentarse como anafilaxia. Es una enfermedad
rara y casi siempre mortal caracterizada por
En el angioedema hereditario existe historia de angioedema, sntomas gastrointestinales y cho-
obstruccin larngea recurrente, episodios de que con hemoconcentracin. Est usualmente
edema facial y de extremidades, clicos abdomi- asociada con gamopata monoclonal (83).
nales, ausencia de lesiones urticariformes con
baja actividad del inhibidor de la C1esterasa y
pobre respuesta a los antihistamnicos y MANEJO
esteroides.
ADRENALINA, SC o IM, a dosis de 0,01mg/k
En la epilepsia autonmica la presin sangu- 0,01 ml/k (1:1000). Ampollas de 1mg /ml. La
nea puede fallar o elevarse, hay taquicardia, en- misma dosis puede repetirse cada 15-20 minu-
rojecimiento y sncope. tos hasta por tres oportunidades; si no hay me-
jora evaluar necesidad de un bolo IV.
La escombroidosis ocurre despus de la inges-
tin de pescado (77). Los sntomas son enroje- ASEGURAR LA VA AREA: si existen signos y snto-
cimiento, urticaria, cefalea, nusea o vmito. En mas de obstruccin se debe hacer intubacin
su etiologa se han implicado la Klebsiella endotraqueal, puncin de la membrana
pneumoniae y el Proteus morganii. Estas bacte- cricotiroidea de emergencia o traqueostoma.
rias decarboxilaran la histidina produciendo GARANTIZAR EL ACCESO A UNA VENA para mantener
saurina, una sustancia con actividad similar a la la volemia y aplicar medicamentos por esta va.
de la histamina. Las personas que ingieren gran-
des cantidades de pescado podran experimen- SI EL SITIO DE INICIO DE LA REACCIN es una extre-
tar esta reaccin; los pacientes que toman midad aplicar un torniquete (5 minutos de pre-

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sin x 2 minutos de liberacin) y aplicar Adicionar manejo con antiarrtmicos si es nece-
adrenalina SC o IM en el mismo sitio, a la dosis sario.
indicada anteriormente (picadura de insecto,
inmunoterapia y pruebas alrgicas).
Para el manejo del broncoespasmo
SI APARECEN SIGNOS DE AGRAVAMIENTO el paciente se recomienda:
se debe trasladar a una unidad de cuidados
intensivos. Oxgeno de 40 a 100% por mscara.
2 agonista de accin corta, inhalado o nebulizado:
Para el manejo de la hipotensin Terbutalina (dosis: 2 inhalaciones cada 10 min y
asegurar los siguientes pasos: espaciar segn respuesta; para uso con
nebulizador: 2-10 mg/ml diluidos en 5 ml de
Posicin de Trendelemburg solucin salina); tambin se puede aplicar SC.
Lquidos endovenosos: Solucin salina o Se puede aplicar aminofilina en los no
Hartman; 1 litro en adultos y 30 ml/k en nios respondedores a las medidas anteriores, a la dosis
durante los 30 minutos iniciales de 6 mg/k/ 30 min en goteo IV lento.
Bolo de adrenalina: 1 ampolla diluida 1:10.000 Esteroides: Ante un cuadro clnico general de
en solucin salina. (dosis: 0.02-0.1g/k/min. anafilaxia se debe iniciar:
Mximo 3-5 mg). Si se mantienen o persisten Hidrocortisona (dosis nios: 6-8 mg/k al ini-
los sntomas, debe ser administrada lentamente cio y continuar 4 6 mg/k cada 4 a 6 horas.
y en una extremidad sin torniquete. Siempre eva- Dosis adultos: 200 mg iniciales, luego 100 mg
luar el riesgo beneficio. c/ 4-6 horas; mantener mximo 3-4 das y sus-
Si no hay respuesta, iniciar goteo de dopamina pender abruptamente). No se puede usar en
(dosis: 2-10 g/k/min) con monitoreo constan- los casos de anafilaxia a AINE.
te de las cifras tensionales. Opciones:
Los pacientes muy enfermos o delicados se be- - Dexametasona IV 2 mg/k/dosis.
neficiarn de la medicin de la presin venosa - Betametasona IV:
central o de la presin arterial pulmonar. nios: 0.002-0.125 mg/k/da
adultos: hasta 8 mg/da.
Si el paciente ha estado recibiendo
bloqueadores no le sirven ni la adrenalina ni la Cuando no hay buena respuesta, luego de 1-2
dopamina; se sugiere: horas de terapia vigorosa con el tratamiento an-
terior, se debe iniciar metilprednisolona a dosis
Glucagn (dosis: 5-15 g/min) de 1-2 mg/k, con un mximo de 250 mg IV cada
Isoproterenol (dosis 2 g/min ) 4 a 6 horas.
Atropina (dosis 0.3-0.5 mg cada 5 a 10 mi-
nutos, repetir mximo hasta 4 veces).
Para el manejo del angioedema y la
Si no responde al tratamiento anterior, colocar urticaria se recomiendan:
naloxona 0.01 mg/k, hasta una dosis de 0.4 mg/
dosis. Antihistamnicos H1 (uno de los siguientes):
Evaluar la necesidad de vestidos antichoque (ves- Difenilhidramina (dosis 1 mg/k cada 4 a 6 ho-
tidos inflables a presin) ras) IM o IV

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Hidroxicina (dosis 1-2 mg/k cada 4 - 6 horas) Los esteroides se deben mantener entre 3 y 10
IM o IV das, y luego se suspenden abruptamente. Los
Clemastina (dosis: 1-2 mg/k cada 4-6 horas) esteroides venosos se pueden cambiar a la va
IM o IV inhalada.
Doxepina: Utilizar en casos refractarios: 50 mg Los antihistamnicos H1 y H2 se deben mante-
cada 12 horas (adultos). ner por 2 semanas luego de la desaparicin de
Antihistamnicos H2: los sntomas.

Cimetidina (la dosis en nios es de 3-5 mg/k y


en adultos 300 mg cada 6 a 8 horas). CONSIDERACIONES
Otras recomendaciones:
ESPECIALES
La vancomicina aumenta la liberacin de
Tener en cuenta los efectos secundarios de la
histamina; si existe historia clnica de asma,
medicacin administrada y las complicaciones
de la anafilaxia. angioedema, etc, se debe aplicar conjuntamente
con antihistamnicos H1.
Si se necesita prolongar el tratamiento, se debe
evaluar la necesidad de hacer hemoleucograma Las pacientes embarazadas con choque
y electrolitos, gases arteriales, niveles de teofilina anafilctico deben recibir tratamiento para la
en sangre y vigilancia de otras medicaciones. anafilaxia, pero los lquidos endovenosos deben
ser aplicados inmediatamente se sospeche el
Radiografa de trax ante una pobre respuesta cuadro.
del broncoespasmo o si se encuentra otra anor-
malidad al examen clnico.
Electrocardiografa para monitorizar posible PREVENCIN
isquemia cardaca o arritmias.
Siempre que se aplique un medicamento, de cual-
quier tipo, especialmente por va parenteral, es acon-
SEGUIMIENTO DE LA sejable poseer el equipo adecuado para el manejo
de un episodio anafilctico. (Tabla N 3) (9).
TERAPIA FARMACOLGICA
Las reacciones anafilcticas son situaciones clnicas
ESPERAR QUE EL PACIENTE permanezca estable por inevitables en la prctica mdica. Sin embargo, su
24 horas para dar de alta y revisar nuevamente incidencia y severidad pueden ser disminuidas con
a ms tardar a las 48 horas de la salida. medidas preventivas, generadas por medio de una
adecuada historia clnica y acompaadas con el co-
LA ADRENALINA SE ADMINISTRA slo durante la fase
nocimiento inmunoqumico de las reacciones cru-
aguda y mximo durante 3 horas en la fase de
zadas de los diferentes medicamentos. Cuando exista
estabilizacin.
historia clnica de reaccin alrgica a un medica-
LAS NEBULIZACIONES del beta agonista se adminis- mento especfico, debe administrarse un sustituto
trarn cada 6 horas hasta que se alcancen 8 das que no posea reaccin cruzada con aqul al cual es
sin sntomas. sensible el paciente.

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IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
Tabla N 3 ta de informacin mdica que advierta sobre el ries-
go de sufrirla.
EQUIPO Y MEDICACIN NECESARIOS PARA
LA ATENCIN URGENTE DE LA ANAFILAXIA Se puede instruir a los pacientes en la utilizacin de
equipos de emergencia con adrenalina que deben
PRIMARIO SOPORTE
ser llevados a donde se desplace el paciente y en lo
Torniquete Succionador posible ensearle a un acompaante a utilizarlo, en
Jeringas de 1 y 5 ml Dopamina (ampollas) el caso de que se presente un episodio grave. Ade-
ms, estos pacientes deben ser prevenidos de no
Tanque de oxgeno con Bicarbonato de tomar medicamentos como beta bloqueadores,
mscara y cnula nasal sodio (ampollas) inhibidores de la enzima convertidora de
Solucin acuosa de Aminofilina (ampollas) angiotensina, bloqueadores del receptor de
epinefrina 1:1000 angiotensina II, inhibidores de la monoaminooxidasa
(ampolla 1ml, (MAO) y antidepresivos tricclicos. Algunas drogas
tener varias ampollas) disminuyen la actividad de la adrenalina (como los
betabloqueadores), otras interfieren con la respuesta
Ranitidina (ampollas) Atropina (ampollas) hipertensora compensadora (como los inhibidores
Corticosteroides Equipo de venoclisis de la ECA, los bloqueadores de la angiotensina II y
inyectables los antidepresivos tricclicos) y los inhibidores de la
monoaminooxidasa estn contraindicados para ad-
Amb, cnulas ministrarse conjuntamente con adrenalina por los
Guedel, laringoscopio, efectos colaterales que producen.
tubos endotraqueales
para adultos y nios, Si el paciente necesita medicacin, agentes diag-
aguja #12 nsticos de riesgo u otro procedimiento que pueda
causar anafilaxia, se deben instaurar medidas pre-
Lquidos intravenosos: OPCIONALES ventivas especficas como: pretratamiento, pruebas
2.000 ml de cristaloides de provocacin previas o desensibilizacin. Hay tra-
o 1.000 ml de coloides Desfibrilador tamientos preventivos especficos publicados para
Aerosol beta agonista Gluconato de calcio muchos casos individuales. La desensibilizacin es
o nebulizado (ampollas) til cuando no hay posibilidad de cambiar el medi-
camento causante de la anafilaxia.
Glucagn (ampollas) Neurolpticos para
convulsiones Existen medicamentos de aplicacin parenteral que
Electrocardigrafo producen reacciones anafilcticas, tales como la
Solucin salina en viales gamaglobulina humana intravenosa o la nutricin
de 10 ml para dilucin parenteral lipdica, ante las cuales la velocidad de
de epinefrina infusin es un factor desencadenante comn de los
episodios; se recomienda iniciar un goteo lento y
Hasta donde sea posible es preferible la va oral a la aumentarlo hasta los lmites establecidos para el
parenteral. Si existe la posibilidad de inducir un epi- medicamento, adems de disponer de los medios
sodio con un frmaco parenteral o si se aplica en un de atencin apropiados en caso de que se presente
paciente de riesgo, se debe esperar de 20 a 30 mi- anafilaxia.
nutos bajo supervisin mdica; despus de este lapso
es raro que ocurra una reaccin anafilctica. Se incluyen, por ltimo, 2 algoritmos que
esquematizan la evaluacin inicial y el tratamiento
Los pacientes con historia de anafilaxia deben por- de un paciente con anafilaxia (84) (Algoritmos N 1
tar un brazalete de alerta mdica, un dije o una tarje- y N 2).

26
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
ALGORITMO N 1
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ANAFILAXIA

Tiene el paciente historia NO Considerar otro diagnstico


previa sugestiva de anafilaxia?
S

Considerar consulta
con alerglogo

La historia sugiere una causa NO Considerar anafilaxia idioptica:


especfica de anafilaxia? ver cuadro para manejo
S

Son Diagnstico establecido basado en la


las pruebas de historia
alergia cutnea, los estudios Riesgo de las pruebas
NO Limitacin de los estudios
in vitro, y/o las pruebas
Paciente rehusa los exmenes
de provocacin
Son posibles otras opciones de manejos
adecuadas? Ver cuadro para manejo

Las
pruebas identificaron la causa
especfica de la NO Reconsiderar el diagnstico clnico
anafilaxia? Reconsiderar la anafilaxia idioptica
Considerar otros desencadenantes
S Considerar ms pruebas
Se realiz diagnstico especfico
de la causa de la anafilaxia?
S

Manejo de la anafilaxia:
General: Educacin del paciente Asesora de los riesgos
Medicacin: Autoadministracin de adrenalina
Considerar la suspensin de inhibidores de ECA y bloqueadores
Especficos: Evitar los desencadenantes
Inmunoterapia

27
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
ALGORITMO N 2
TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DE ANAFILAXIA

Paciente con posible o probable


anafilaxia aguda

En la
apreciacin inicial,
la presentacin indica Considerar la presentacin atpica
NO
anafilaxia aguda?
Considerar otros diagnsticos

S
Evaluacin
clnica de la crisis:
Va area, cardiopulmonar,
perfusin, etc.
Es un episodio que amenaza
la vida del
paciente? NO
S Considerar:
Adrenalina
Antihistamnicos
Cuidados de emergencia:
Considerar: - Adrenalina Esteroides
- Iniciar la resucitacin
cardiopulmonar
- Oxgeno
- Lquidos endovenosos
- Vasopresores
- Brocodilatadores inhalados
- Intubacin traqueostoma

Evaluacin adicional y repetir epinefrina


Hay buena respuesta clnica? Considerar:
Antihistamnicos
S
Corticosteroides
Iniciar antihistamnicos y esteroides Glucagn
NO H bloqueadores
Monitorizar al paciente por una posible 2
reaccin de fase tarda Considerar estudios de laboratorio
incluyendo triptasa srica.
Trasladar a un hospital
Consultar con el alerglogo
o el inmunlogo

28
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
15. HATTON F, TIRET L, MAUJOL L. Enquete
BIBLIOGRAFA epidemiologique sur les anesthesies. Ann Fr Anaesth
1. SHEFFER AL. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1985; Reanim 1983; 2: 333-385.
75: 227-233. 16. CLARKE RSJ, DUNDEE JW, GARRETT RT. Adverse
2. SIM TC, GRANT JA. Anaphylaxis. En: Rich RR, Fleisher reactions to intravenous anaesthetics. Br J Anaesth
TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W., eds. Clinical 1975; 47: 575-585.
Inmmunolgy Principles and practice. 1a ed. St Louis: 17. PEPYS J, PEPYS E, BALDO B. Anaphylactic/
Mosby; 1995: 863-876. anaphylactoid reactions to anesthetic and associated
3. MARQUARDT DL, WASSERMAN SI. Anaphylaxis. En: agents. Anesthesia 1994; 49: 470-475.
Middleton EJ, Reed CE, Ellis EF, eds. Allergy Principles 18. MONERET-VAUTRIN DA, LAXENAIRE MC, HUMMER-
and practice. 3a ed. St. Louis: Mosby; 1993: 1525- SIGIEL M. Myorelaxants. En: Laxenaire MC, Moneret-
1536. Vautrin DA, eds. Le Risque Allergique en Anesthesie
4. LAMSOM RW. Fatal anaphylaxis and sudden death reanimation. Paris: Masson, 1 ed.1991: 52-58.
associated with the injection of foreign substances. 19. SHEHADI WH. Adverse reactions to intravascularly
JAMA 1924; 82: 1091-1098. administered contrast media. A comprehensive study
5. WALDBOTT GL. Anaphylactic death from penicillin. based on a prospective surgery. Am J Roentgenol
JAMA 1949; 139: 526-527. Radium Ther Nucl Med 1975; 124: 145-152.

6. WELCH H. Problem of antibiotic in foods. JAMA 1959; 20. Allergy. Asthma and Immunology: Latex allergy an
139: 2093-2096. emerging health care problem. Ann Allergy Asthma
Immunol 1995;75:19-21
7. ROSENTHAL A. Follow-up study of fatal penicillin
reactions: special report. JAMA 1958; 167: 21. HAMANN J, CURTIS P. Natural rubber latex protein
1118-1121. sensitivity. Rev Am J Contact Dermatitis 1993; 4: 4-21.
8. SCHILLER IW. Allergic reactions to penicillin. J Allergy 22. KEMP SF, LOCKEY RF, LIEBERMAN P. Anaphylaxis, a
1953; 24: 383-404. review of 266 cases. Arch Intern Med 1995; 155:
1749-1754.
9. LIEBERMAN P. Anaphylaxis and Anaphylactoid
Reactions. En: Middleton EJ, Reed CE, Ellis EF, eds. 23. AUKRUST L, ALMELAND TL, REFSUM D. Severe
Allergy. principles and practice. 4 ed. St. Louis: Mosby; hypersensivity or intolerance reactions to measles
1999: 1080-1090. vaccine in six children. Allergy 1980; 35: 581-587.
10. BRESSER H, SANDNER C, RAKOSKI J. Anaphylactic 24. FASANO MB, WOOD RA, COOKE SK. Egg hypersensivity
emergencies in Munich. (abstract). J Allergy Clin and adverse reactions to measles, mumps, and rubella
Immunol 1995; 95: 368. vaccine. J Pediatr 1992; 120: 878-881.
11. BARCLAY WR. Adverse drug reactions. JAMA 1979; 25. JAMES JM, BURKS AW, ROBERSON PK. Safe
242: 656. administration of the measles vaccine to children allergic
to eggs. N Engl J Med 1995; 332: 1262-1266.
12. FALLIERS CJ. Aspirin and subtypes of asthma: risk
factor analysis. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 26. KELSO JM, JONES RT, YUNINGER JW. Anaphylaxis to
141-147. measles, mumps, and rubella vaccine mediated by IgE
to gelatin. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 867-872.
13. MANNING ME, STEVENSON DD, MATHISON DA.
Reactions to aspirin and other nonsteroidal anti- 27. KRASNICK J, PATTERSON R, MEYERS G. A fatality from
inflammatory drugs. Immunol Allergy Clin North Am idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol
1992; 12: 611-631. 1996; 76: 376-379.
14. FISHER MM, MORE DG. Epidemiology and clinical 28. LIEBERMAN P. Anaphylaxis and anaphylactoid
features of anaphylactic reactions in anesthesia. Anaesth reactions. In: Spittel JA, ed. Clinical Medicine. 2 ed.
Intensive Care 1981; 9: 226-234. Philadelphia: Harper & Row; 1981: 1-16.

29
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
29. HARNETT JC, SPECTOR SL, FARR RS. Aspirin 44. MAYHAN W. Nitric oxide accounts for histamine-induced
idiosyncrasy: asthma and urticaria. In: Middleton EJ, increases in macromolecular extravasation. Am J Physiol
Reed CE, Ellis EF, eds. Allergy principles and practice. 1994; 266: H2369-H2373.
3 ed. St. Louis: Mosby; 1978: 1004.
45. ANGGARD E. Nitric oxide: mediator, murderer and me-
30. REISMAN RE. Insect allergy. In: Middleton EJ, Reed dicine. Lancet 1994; 343: 1199-1206.
CE, Ellis EF, eds. Allergy Principles and Practice. 2 ed.
St. Louis: Mosby; 1978: 100. 46. SCHWARTZ HJ, SUTHEIMER C, GAUERKE M.
Hymenoptera venom-specific IgE antibodies in post-
31. GOTTSCHLICH GM, GRAVLEE GP, GEORGITIS JW. mortem sera from victims of sudden, unexpected death.
Adverse reactions to protamine sulfate during cardiac
Clin Allergy 1988; 18: 461-468.
surgery in diabetic and non-diabetic patients. Ann
Allergy 1988; 61: 227-281. 47. SCHWARTZ HJ, YUNGINGER J, SCHWARTZ LB.
Unrecognized anaphylaxis may be a cause of sudden
32. LIEBERMAN P. Difficult allergic drug reactions. Immunol
Allergy Clin North Am 1991; 11: 213-233 unexpected death (abstract). J Allergy Clin Immunol
1993; 91(suppl): 154.
33. GREEN GR, ROSENBLUM A. Report of the penicillin
study groupAmerican Academy of Allergy. J Allergy 48. ANSARI M, ZAMORA J, LIPSCOMB M. Postmortem
Clin Immunol 1971; 48 : 331. diagnosis of acute anaphylaxis by serum tryptase
analysis: a case report. Am J Clin Pathol 1993; 99: 101-
34. LIEBERMAN P, PATTERSON P, METZ R. Allergic 103.
reactions to insulin. JAMA 1971; 215: 1106-1112.
49. BECKER A, MACTAVRISH G, FRITH E. Postmortem
35. SETTIPANE GA, KLEIN DE, BOYD GK. Relationship of
tryptase and Immunoglobulin E (abstract). J Allergy
atopy and anaphylactic sensitization: a bee sting allergy
Clin Immunol 1995; 95: 369.
model. Clin Allergy 1978; 8: 259-265.
36. VERVLOET D, DORRI F, LEMIERE C. Prevalence of 50. HEDIN H, RITCHER W, RING J. Dextran-induced
muscle relaxant sensitization in a health care center. anaphylactoid reactions in man. Int Arch Allergy Appl
(abstract). J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 289. Immunol 1976; 52: 145.

37. SLATER J. Latex allergies. Ann Allergy 1993; 70: 1-2. 51. VERLOET D, SENFT M, DUGUE P. Anaphylactic
reactions to modified fluid gelatins. J Allergy Clin
38. FERNANDEZ DE CORRES L, MONEO I, MUNOZ D. Immunol 1983; 71: 535-540.
Sensitization from chestnuts and bananas in patients
with urticaria and anaphylaxis from contact with latex. 52. VERLOET D, NIZANKOWSKA E, ARNAUD A. Adverse
Ann Allergy 1993; 7: 35-39. reactions to suxamethonium and other muscle relaxants
under general anesthesia. J Allergy Clin Immunol 1983;
39. HORAN RF, SHEFFER AL. Exercise-induced anaphylaxis.
71: 552-559.
Allergy Clin North 1992; 12: 559-570.
40. ORFAN NA, STOLOFF RS, HARRIS KE. Idiopathic 53. WESTABY S, TURNER MW, STARK J. Complement
anaphylaxis: total experience with 225 patients. Allergy activation and anaphylactoid response to protamine in
Proc 1992; 13: 35-43. a child after cardiopulmonary bypass. Brit Heart J 1985;
54: 574-576.
41. OWNBY DR. Pediatric anaphylaxis insect sting, and
bites. Immunol Allergy Clin North 1999; 19: 347-361. 54. HEDIN H, RICHTER W. Pathomechanisms of dextran-
induced anaphylactoid/anaphylactic reactions in man.
42. LIEBERMAN P. Anaphylaxis and Anaphylactoid
Int Arch Allergy Appl Immunol 1982; 68: 122-126.
Reactions. In: Middleton EJ, Reed CE, Ellis EF, eds.
Allegy. principles and practice. 4 ed. St. Louis: Mosby; 55. RING J. Anaphylactoid reactions to intravenous
1999: 1080-1090. solutions used for volume substitution. Clin Rev Allergy
43. YOKOKAWA K, MANKUS R, SAKLAYEN M. Increased 1991; 9: 397-414.
nitric oxide production in patients with hypotension 56. VYAS GN, FUDENBERG HH. Isoimmune anti-IgA
during hemodialysis. Ann Inter Med 1995; 123: causing anaphylactoid transfusion reactions. N Engl J
35-37. Med 1969; 280: 1073-1074.

30
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000
57. WEISS ME, NYHAN D, PENG Z. Association of 71. VAN DER LINDEN PWG, STRUYEVENBERG A,
protamine IgE and IgG antibodies with life-threatening KRAAIJENHAGEN RJ. Anaphylactic shock after insect-
reactions to intravenous protamine. N Engl J Med 1989; sting challenge in 138 persons with a previous insect-
320: 886-892. sting reaction. Ann Intern Med 1993; 118: 161-168.

58. VINUYA R, SIMON MZ, SCHWARTZ LB. Elevated serum 72. TANNENBAUM H, RUDDY S, SCHUR PH. Acute
tryptase levels in a patient with protracted anaphylaxis. anaphylaxis associated with serum complement
depletion. J Allergy Clin Immunol 1975; 56: 226-234.
Ann Allergy 1994; 73: 232-234.
73. RAPER RF, FISHER MM. Profound reversible
59. WONG S, YARNOLD PR, YANGO C, PATTERSON R.
myocardial depression after anaphylaxis. Lancet 1988;
HARRIS KE. Outcome of prophylactic therapy for 1: 386-388.
idiopathic anaphylaxis. Arch Intern Med 1991;114:133-
136. 74. AUSTIN SM, BAROOAH B, KIM CS. Reversible acute
cardiac injury during cefoxitin-induced anaphylaxis in
60. DITTO A, HARRIS K, KRASNICK J. Idiopathic a patient with normal coronary arteries. Am J Med
anaphylaxis: a series of 335 cases. Ann Allergy Asthma 1984; 77: 729-732.
Immunol 1996; 77: 285-291.
75. CISTERO A, URIAS S, GUINDO J. Coronary artery spasm
61. PEREZ C, TEJDOR M, DE LA HOZ B. Anaphylaxis: a and acute myocardial infarction in naproxen-associated
descriptive study of 182 patients (abstract). J Allergy anaphylactic reaction. Allergy 1992; 47: 576-578.
Clin Immunol 1995; 95: 368. 76. ALDRICH LB, MOATTARI R, VINIK AL. Distinguishing
62. WADE JP, LIANG MH, SHEFFER AL. Exercise-induced features of idiopathic flushing and carcinoid syndrome.
anaphylaxis: epidemiological observations. Prog Clin Biol Arch Intern Med 1988; 148: 2614-2618.
Res 1989; 297:175. 77. HUGHES JM, MERSON MH. Fish and shelfish
poisoning. N Engl J Med 1976; 295: 1117-1120.
63. WIGGINS CA. Characteristics and etiology of 30 patients
with anaphylaxis. Immun Allergy Prac 1991; 13: 313- 78. SETTIPANE GA. The restaurant syndromes. Arch Intern
316. Med 1986; 146: 2129-2130.
64. CRIEP LH, WOEHLER TR. The heart in human 79. KOIKE TK, TATEWAKI W, AOKI A. Brief report: severe
anaphylaxis. Ann Allergy 1971; 29: 399-409. symptoms of hyperhistaminemia after the treatment
of acute promyelocytic leukemia with tretinoin (al -
65. SULLIVAN TJ. Cardiac disorders in penicillin-induced trans-retinoic acid). N Engl J Med 1992; 327: 385-
anaphylaxis: association with intravenous epinephrine 387.
therapy. JAMA 1982; 248: 2161-2162.
80. ALATER JE, RAPHAEL G, CUTLER BG. Recurrent
66. BRASHER GW, SANCHEZ SA. Reversible anaphylaxis in menstruating women: treatment with a
electrocardiographic changes associated with wasp luteinizing hormone-releasing hormone agonist-
sting anaphylaxis. JAMA 1974; 229: 1210-1211. preliminary report. Obstet Gynecol 1987; 70: 542-546.

67. JACOBSEN J, SECHER NH. Slowing of the heart during 81. MEGGS WJ, PESCOVITZ OR, Metcalfe D. Progesterone
anaphylactic shock: a report of five cases. Acta sensitivity as a cause of recurrent anaphylaxis. N Engl
Anaesthesiol Scand 1988; 32: 401-403. J Med 1984; 311: 1236-1238.
82. BURSTEIN M, RUBINOW A, SHALIT M. Cyclic
68. SIMON MR. Anaphylaxis associated with relative
anaphylaxis associated with menstruation. Ann Allergy
bradicardia. Ann Allergy 1989; 62: 495-497.
1991; 66: 36-38.
69. BOOTH BH, PATTERSON R. Electrocardiographic 83. COGEN F, GREIPP P. Capillary leak syndrome presenting
changes during human anaphylaxis. JAMA 1970; 211: as idiopathic anaphylaxis (abstract). J Allergy Clin
627-631. Immunol 1995; 95: 367.
70. ANTONELLI D, KOLTUN B, BARZILAY J. Transient ST 84. NICKLAS RA, BERNSTEIN IL, LI JT. The diagnosis and
segment elevation during anaphylactic shock. Am Heart management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
J 1984; 108: 1052-1054. 1998; 101: S467-S470.

31
IATREIA/VOL 13/No.1/ MARZO / 2000