Directo Fecha y hora de elaboracin: Tipo de interrogatorio: Consulta Externa 21/09/16 a las 3:40
I. Ficha de identificacin
Nombre completo: CCO
Gnero: Femenino Edad: 65 aos Fecha de Nacimiento: 22/03/1947 Ocupacin: Ama de Casa Religin: Catlica Domicilio: Telfono: - Estado civil: Viuda Procedente: Zacatecas Residente: Tepic, Nayarit Escolaridad: Primaria (2do grado)
II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos Maternos y Paternos finados, ignora la causa. Padre (finado) ignora la causa. Madre (vive) con DM 2. 1 Hermano (finado) sufra epilepsias. 1 Hermana (vive) sufre de H.A.S 1 Hermano (vive) con DM2 al igual que su madre.
III. ANTECEDENTES PERSONALES
-Hbitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de carbohidratos y alimentos salados; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal. Cigarrillo: niega el consumo de tabaco durante toda su vida. Alcohol: niega el consumo de alcohol durante tu vida. Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas. Caf: refiere tomar caf ocasionalmente.
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaboradora, le
agrada ver televisin, no realiza actividad fsica por su padecimiento de osteoporosis. Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 3 habitaciones, 1 bao, sala, comedor y cocina. Cuenta con servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen telfono fijo; el ncleo familiar est formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
La paciente refiere carecer de enfermedades durante su niez, relevantes por algn diagnstico. Excepto un cuadro de varicela sin detalles. Se niegan enfermedades congnitas como algn tipo de malformaciones, deformaciones, disfunciones, entre otros. Refiere que a partir de los 49 tuvo severos problemas de visin causados por el adelgazamiento de la crnea de su ojo derecho debido a queratocono, se le ha intervenido quirrgicamente en dos ocasiones. Niega padecer diabetes, cncer, obesidad, sarampeon, rubeola, fiebre reumtica. Padece de osteoporosis desde hace 12 aos despus de la menopausia Quirrgicos: Refiere dos trasplantes de crnea en los ltimos 6 aos. Hospitalizaciones: Dos veces de debido a las intervenciones quirrgicas que ha tenido anteriormente. Traumatismos: Negados Transfusiones: Negados Inmunizaciones: Esquema de vacunacin infantil incompleto, adems de no recordar claramente. Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros. Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS O PEDIATRICOS O
MASCULINOS. Menarca: a partir de los 14 aos Ritmo: 30x7 Inicio de Vida sexual activa: 19 aos Gestas: 11 Partos: 7 Abortos: 4 Fecha ultima de regla: 49 aos Fecha ultima de Parto: No recuerda VI. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 semanas
de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin mesogastrica, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni medicamentos. Motivo por el cual asisti a consulta, la iniciacin del dolor se dio hace 3 das justamente 3 semanas despus de asistir a su ltima consulta. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento para su osteoporosis.
VII. REVISION POR SISTEMAS
Sistema cardiovascular: Se refiere asintomtica en cuanto a
padecimientos sobre este sistema. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicacin intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral. Sistema respiratorio: Refiere tos seca ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, disfona, afona. Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis, vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado. Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin. Sistema Hemtico y linftico La paciente niega astenia, padece de varices en extremidades inferiores, niega presencia de anemia o trombosis. Sistema Endocrino Niega prdida infertilidad, , irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra, intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, cambios en la entonacin de la voz. Refiere piel seca, y dolor oseo.
Sistema Nervioso Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de nimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
Sistema Musculoesqueltico refiere presentar anormalidades en la
marcha debido a su debilidad sea por lo que se atiene al uso de un bastn para andar, mialgias, artralgias, crujido articular. Niega distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares, distasis, lumbago. Piel, mucosas y anexos. Refiere cicatrices a nivel torcico y abdominal Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis. Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional, alteracin en la composicin sea debido al curso de osteoporosis post-menopausica, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables .
VIII SIGNOS VITALES:
TA: 110/60 mmHg FC: 69 pullpm FR: 22 resp. / min. T: 36 C. Talla: 1.49 mts Peso: 57 Kg IMC: 27.67
Habitus externo
Cabeza A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones
en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la palpacin de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin. Cuello: A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin se observan lesiones en su ojo derecho por adelgazamiento de crnea. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se dispona de estas. Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y /o cicatrizacin. Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de epixtasis. Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones, visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn. Se observan cicatrices de origen estrioso en la regin abdominal. A la inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases pulmonares. Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A la inspeccin activa, no hay signos de distasis de msculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso.
Genitales No explorados por negacin del paciente.
Extremidades La paciente refiere artralgias y mialgias generalizada
debido a su padecimiento de osteoporosis, bien conformada en cuanto a integridad de sus partes, su marcha se ve apoyada por el uso de un bastn. Se observa simetra corporal y movimientos normales en cuanto las dems extremidades superiores. A la inspeccin se encuentra buena coloracin de miembros as mismo estos se encuentran integros y sin deformidades.
Piel: A la inspeccin, la piel es de color blanca, bien hidratada, se notan
bien marcadas las lneas de acentuacin facial. Se aprecian una flacidez en la piel debido a la edad de la paciente.
X. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES
DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS XI. INTEGRACIN DIAGNOSTICA XII. TRATAMIENTOS PREVIOS Teraputica empleada y resultados (previos) Teraputica actual XIII. PRONOSTICO XIV: ENVIO A 2/3 NIVEL: