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FICHA DE SALUD
ACTIVIDAD:
MUNICIPALIDAD DE S. C. DE BARILOCHE
SUBSECRETARA DE DEPORTES
Av. 12 de Octubre 278 (R8400AAP) 1 ___________
Provincia de Ro Negro
Tel. 294-4426466
dgdeportesmscb@bariloche.gov.ar
www.bariloche.gov.ar
Estimado padre/madre la ficha debe ser completada por un Mdico en LETRA IMPRENTA LEGIBLE. Entregar antes del inicio
anual de la Actividad Deportiva.
LOCALIDAD
TEL/CEL E-MAIL
Completar si En Caso de
corresponde: Menor
de Edad y/o PADRE MADRE TUTOR Emergencia
Emergencia Llamar a
APELLIDOS Y
NOMBRES
DNI
TEL. FIJO
CELULAR
E-MAIL
(p/recibir info. digital)
PROFESIN
TEL. LABORAL
Declaro Bajo Juramento que me encuentro APTO para el desarrollo de la actividad propuesta y que todos los
datos obrantes en esta ficha son verdaderos; por lo que asumo la responsabilidad de la inscripcin realizada,
eximiendo a la Municipalidad de San Carlos de Bariloche de toda responsabilidad.
FIRMA -------------------
AO: ______
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PROFESIONAL MDICO
La presente ficha mdica ser tenida en cuanta para la atencin del alumno/a en caso de emergencia u otra necesidad. La
informacin consignada debe ser clara, precisa y veras, para que otros profesionales en carcter de emergencia puedan
brindar una atencin adecuada.
DIGESTIVO CARDIOLGICO
NUTRICIONAL PSICOLGICO
DERMATOLGICO INFECTO
CONTAGIOSA - HIV
TRAUMATOLGIC DISMINUCIN
O VISUAL
(lesiones-fracturas-etc.)
NEUROLGICO HIPOACUSIA
OPERACIONES CONVULSIONES
EPILEPSIA
ENFERMEDADES DIABETES
MUSCULARES
ENFERMEDADES TRANFUSIONES
RENALES
MIGRAAS OTRAS
MAREOS
AO: ______
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CUAL?
MOTIVO
ENFERMEDADES DE LA NIEZ
VARICELA SARAMPIN
RUBEOLA MONONUCLEOSIS
HEPATITIS OTRAS?
VACUNACIN
Segn el Calendario Nacional de Vacunacin del Ministerio de Salud de la Nacin.
Esquema completo
ltima vacuna aplicada ...
al momento de la SI NO Antitetnica SI NO
consulta
Vacuna/s faltantes/s.
DISCAPACIDAD
OBSERVACIONES:
VALORACIN FUNCIONAL
FICHA DE SALUD
ACTIVIDAD:
MUNICIPALIDAD DE S. C. DE BARILOCHE
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Av. 12 de Octubre 278 (R8400AAP) 4 ___________
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Cul/es?.................................................................
Realiza Actividad Fsica? SI NO
....
por
Con que Frecuencia? 1 2 3 4 Todos los das
semana,
.................. ..
Sello y Firma del Profesional Mdico Fecha - Lugar