- ONCOLOGA MDICA -

SEMINARIO N10:
Cncer de Crvix
Integrantes:
Huamn Daz Harlind
Huamn Daz Yeyson
Rivera Segovia Merly
Olano Ugs Alex
Mario Vera Snchez

Docente:
Dr. Marco Caldern Espil
INTRODUCCIN:
INTRODUCCIN

El cncer de cuello uterino es causado por un virus llamado virus del papiloma
humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. El cuerpo de la
mayora de las mujeres es capaz de combatir la infeccin de VPH. Pero
algunas veces, el virus conduce a un cncer, de acuerdo a la predisposicin de
la paciente. Las mujeres que tienen mayor riesgo son las que consumen
tabaco, las que han tenido muchos hijos, las que han utilizado pastillas
anticonceptivas por mucho tiempo o las que tienen una infeccin por VIH.

Es posible que en un principio, el cncer de cuello uterino no cause sntomas,

pero ms adelante puede haber dolor en la pelvis o sangrado vaginal. Suele
tomar varios aos para que las clulas normales del cuello uterino se
conviertan en clulas cancerosas. El mdico puede encontrar clulas
anormales haciendo una citologa vaginal o Papanicolau (PAP) al examinar las
clulas del cuello uterino. Tambin, puede pedirle que se realice un examen de
VPH. Si los resultados son anormales, se necesitar una biopsia u otros
exmenes.

Es necesario que las mujeres se realicen sus exmenes con regularidad, eso
permitir al mdico, encontrar y tratar cualquier problema antes que se
convierta en cncer.

El tratamiento puede incluir ciruga, terapia de radiacin, quimioterapia o una

combinacin de estos. El tratamiento depender del tamao del tumor, si el
cncer se ha propagado o si la paciente quisiera quedar embarazada ms
adelante.

Las vacunas pueden proteger contra varios tipos de VPH, incluyendo algunos
que causan cncer.

OBJETIVOS:

Conocer la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo para el

cncer de cuello uterino.

Conocer la histopatologa y el escrutinio del cncer del cuello uterino

Identificar los signos y sntomas en una paciente con esta patologa

 Conocer el proceso de evaluacin, diagnstico y estatificacin de una
cncer de cuello uterino.

Conocer el tratamiento y las consideraciones quirrgicas que se deben

tener presentes en una paciente con este cncer

CNCER DE CUELLO UTERINO

A nivel mundial, el CCU es el cuarto cncer ms frecuente en la mujer. Se calcula que

en 2012 hubo 530 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad
femenina por cncer. De las aproximadamente 270 000 defunciones por CCU que se
registran cada ao, ms del 85% se producen en los pases en desarrollo.

En los pases desarrollados, se han puesto en marcha programas que permiten que
las mujeres se sometan a pruebas de deteccin de la mayor parte de las lesiones
precancerosas en fases en que todava pueden tratarse fcilmente. En esos pases el
tratamiento precoz previene hasta el 80% de los casos de CCU.

En los pases en desarrollo, el escaso acceso a pruebas de deteccin eficaces

significa que, con frecuencia, la enfermedad no se detecta hasta las fases ms
avanzadas, cuando aparecen los sntomas. Adems, las perspectivas de tratamiento
de la enfermedad en una fase tan avanzada no siempre son buenas, por lo que en
estos pases la tasa de mortalidad por CCU es ms alta.

La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (52%) podra reducirse con
programas de deteccin y tratamiento eficaces.

FACTORES DE RIESGO

Infeccin por el virus del papiloma humano

El factor de riesgo ms importante para el cncer de cuello uterino es la infeccin con

el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus siglas en ingls). El VPH es un
grupo de ms de 150 virus relacionados, algunos de los cuales causan un tipo de
crecimiento llamado papilomas, lo que se conoce ms comnmente como verrugas.

El VPH puede infectar a las clulas de la superficie de la piel, y aquellas que revisten
los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los
rganos internos como el corazn o los pulmones.

El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel. Una
forma en la que el VPH se transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal,
anal y hasta oral.

Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo. Algunos
tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros tipos tienden a causar
verrugas en los labios o la lengua.

Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los rganos genitales
femeninos y masculinos, as como en el rea del ano. A estos tipos se les llama VPH
de bajo riesgo porque rara vez estn asociados con el cncer.

A otros tipos de VPH se les llama tipos de alto riesgo porque estn fuertemente
vinculados con cnceres, incluyendo cncer de cuello uterino, vulva y vagina en
mujeres, cncer de pene en los hombres, y cncer de ano, boca y garganta tanto en
hombres como en mujeres.

Los mdicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH para desarrollar
cncer de cuello uterino. Aunque esto puede resultar de una infeccin con cualquier
tipo de alto riesgo, alrededor de dos tercios de todos los cnceres de cuello uterino
son causados por VPH 16 y 18.

La infeccin por VPH es comn, y en la mayora de las personas el organismo puede

eliminar la infeccin por s mismo. Algunas veces, sin embargo, la infeccin no
desaparece y se torna crnica. Una infeccin crnica, especialmente cuando es
causada por ciertos tipos de VPH de alto riesgo, puede eventualmente causar ciertos
cnceres, como el cncer de cuello uterino.

Aunque actualmente no hay cura para la infeccin de VPH, existen maneras de tratar
las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH.

Para obtener ms informacin sobre este tema, lea nuestros documentos Prevencin y
deteccin temprana del cncer de cuello uterino y El VPH y las pruebas para el VPH.

Tabaquismo

Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean estn
expuestos a muchas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros rganos,
adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son absorbidas a travs de los
pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el cuerpo. Las fumadoras
tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de
padecer cncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos del tabaco en la
mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas
sustancias daan el ADN de las clulas en el cuello uterino y pueden contribuir al
origen del cncer de cuello uterino. Adems, fumar hace que el sistema inmunolgico
sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

Inmunosupresin

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en ingls), el virus que causa el

SIDA (AIDS), causa dao al sistema inmunolgico y ocasiona que las mujeres estn
en un mayor riesgo de infecciones con VPH. Esto podra explicar por qu las mujeres
con SIDA (AIDS) tienen un mayor riesgo de cncer de cuello uterino. El sistema
inmunolgico es importante para destruir las clulas cancerosas, as como para
retardar su crecimiento y extensin. En las mujeres infectadas con VIH, un precncer
de cuello uterino puede transformarse en un cncer invasivo con mayor rapidez de la
normal. Otro grupo de mujeres en riesgo de cncer de cuello uterino son aqullas que
reciben medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como aquellas mujeres
que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual el sistema
inmunolgico ve a los propios tejidos del cuerpo como extraos, atacndolos como
hara en el caso de un germen) o aqullas que han tenido un trasplante de rgano.

Infeccin con clamidia

La clamidia es una clase relativamente comn de bacteria que puede infectar el

sistema reproductor. Se transmite mediante el contacto sexual. La infeccin con
clamidia puede causar inflamacin de la pelvis que puede conducir a la infertilidad.
Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de anlisis de sangre
muestran evidencia de una infeccin pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo
de cncer de cuello uterino que las mujeres con un anlisis de sangre normal. A
menudo, las mujeres que estn infectadas con clamidia no presentan sntomas. De
hecho, puede que no sepan que estn infectadas a menos que se les practique un
examen de clamidia durante un examen plvico.

Una alimentacin con pocas frutas y verduras

Las mujeres con una alimentacin que no incluya suficientes frutas, ensaladas y
verduras pueden tener un mayor riesgo de cncer de cuello uterino.

Tener sobrepeso

Las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer
adenocarcinoma del cuello uterino.
Uso prolongado de anticonceptivos orales (pldoras para el control de la natalidad)

Existe evidencia de que el uso de pldoras anticonceptivas por perodos prolongados

aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino. La investigacin sugiere que el riesgo
de cncer de cuello uterino aumenta mientras ms tiempo una mujer tome las pldoras,
pero el riesgo se reduce nuevamente despus de suspender las pldoras. En un
estudio, el riesgo de cncer de cuello uterino se duplic en las mujeres que tomaron
pldoras anticonceptivas por ms de 5 aos, pero el riesgo regres a lo normal
despus de 10 aos de haber dejado de tomarlas.

La Sociedad Americana Contra El Cncer opina que una mujer y su mdico deben
considerar si los beneficios de usar pldoras anticonceptivas superan los riesgos
potenciales. Una mujer con mltiples parejas sexuales, independientemente de que
use otro tipo de contraceptivo, debe usar condones (preservativos) para reducir el
riesgo de enfermedades de transmisin sexual.

Tener muchos embarazos a trmino

Las mujeres que han tenido tres o ms embarazos a trmino (completos) tienen un
riesgo aumentado de padecer cncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razn
de esto. Una teora consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones
sexuales (coito) sin proteccin para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber
estado ms expuestas al VPH. Adems, algunos estudios han indicado que los
cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las mujeres sean ms
susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral. Tambin se cree que las
mujeres embarazadas podran tener sistemas inmunolgicos ms dbiles, lo que
permite la infeccin con VPH y crecimiento tumoral.

Tener menos de 17 aos en el primer embarazo a trmino

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a trmino a la edad de 17 aos o menos
son casi dos veces ms propensas a llegar a tener cncer de cuello uterino
posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 aos o
despus.

Pobreza

La pobreza es tambin un factor de riesgo para el cncer de cuello uterino. Muchas

mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fcil a servicios adecuados de atencin a
la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no
se hagan las pruebas de deteccin ni reciban tratamiento para precnceres de cuello
uterino.

Antecedente familiar de cncer de cuello uterino

El cncer de cuello uterino puede presentarse con mayor frecuencia en algunas

familias. Si su madre o hermana tuvieron cncer de cuello uterino, sus probabilidades
de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en comparacin a si nadie
en la familia lo hubiera padecido. Algunos investigadores sospechan que algunos
casos de esta tendencia familiar son causados por una condicin hereditaria que hace
que algunas mujeres sean menos capaces de luchar contra la infeccin con VPH que
otras. En otros casos, una mujer de la misma familia, al igual que una paciente que ha
sido diagnosticada, podra estar ms propensa a tener uno o ms de los otros factores
de riesgo no genticos descritos anteriormente en esta seccin.

Cmo causan cncer los VPH de alto riesgo?

Los VPH infectan las clulas epiteliales. Estas clulas, que se organizan en capas,
cubren las superficies internas y externas del cuerpo, incluso de la piel, de la garganta,
del aparato genital y del ano.

Una vez que el VPH entra en la clula epitelial, el virus empieza a hacer protenas que
codifica. Dos de las protenas hechas por los VPH de alto riesgo (la E6 y la E7)
interfieren en las funciones celulares que previenen normalmente un crecimiento
excesivo y ayudan a las clulas a crecer en forma descontrolada y para que eviten la
muerte celular (apoptosis).

Muchas veces estas clulas infectadas son reconocidas por el sistema inmunitario y
eliminadas. Algunas veces, sin embargo, estas clulas infectadas no son destruidas, lo
cual resulta en una infeccin persistente. Conforme las clulas infectadas siguen
creciendo, pueden sufrir mutaciones en los genes celulares que promueven un
crecimiento an ms anormal, lo que lleva a la formacin de un rea de clulas
precancerosas, lo cual termina en un tumor canceroso.

Otros factores pueden aumentar el riesgo de que una infeccin por un tipo de VPH de
alto riesgo persistir y evolucionar posiblemente a cncer (19). Estos son:

Fumar o masticar tabaco (para un riesgo mayor de cncer de orofaringe)

Tener un sistema inmunitario debilitado

Tener muchos hijos (para un riesgo mayor de cncer cervical)

 Usar anticonceptivos orales por mucho tiempo (para un riesgo mayor de cncer
del cuello uterino)

Higiene bucal deficiente (para un riesgo mayor de cncer de orofaringe)

Inflamacin crnica

Los investigadores piensan que puede llevarse de 10 a 30 aos desde el tiempo de

una infeccin inicial por VPH hasta que se forme un tumor. Sin embargo, aun cuando
se vean clulas gravemente anormales en el crvix o cuello uterino (afeccin que se
llama neoplasia intraepitelial cervical 3, o CIN3) estas no siempre resultan en cncer.
El porcentaje de lesiones CIN3 que evolucionan a cncer invasor cervical se ha
calculado en 50% o menos (20).

Histopatologa:

El carcinoma verrucoso y el Adenoideo basal

tienen a tener recurrencia local pero rara vez
metastatizan.

El Adenocarcinoma de clulas claras junto

con el seroso, el adenoescamoso, de clulas
pequeas e indiferenciados son considerados
carcinomas de alto grado.

Los carcinomas de clulas escamosas y los

Adenocarcinomas se pueden clasificar como
bien, moderadamente y poco diferenciados.

Patrn de diseminacin:
SIGNOS Y SNTOMAS:

Las lesiones preneoplsicas no tienen sintomatologa especfica; es sintomtica

cuando ya se ha diseminado significativamente, aunque las manifestaciones guardan
cierta relacin con la extensin de la enfermedad.
En caso de carcinomas in situ es asintomticas, aunque puede haber manifestaciones
asociadas debido a infecciones concomitantes; en tanto, en el cncer invasivo,
conforme avanza la diseminacin, aparecen los signos y sntomas.

El ms frecuente es la hemorragia transvaginal, por lo general poscoital,

intermenstrual o posmenopusica; la necrosis tumoral suele producir flujo seroso o
serosanguinolento maloliente.

En etapas intermedias y avanzadas, la mujer puede bajar de peso, con adenopatas

inguinales y/o supraclaviculares, con edema de miembros inferiores, y puede
percibirse mal olor debido a la necrosis tumoral.

En los tumores ms avanzados, la infiltracin de la vejiga o recto conduce a la

formacin de fstulas, hematuria y hematoquesia, dolor plvico, dolor en el territorio del
nervio citico, edema de la pierna y dolor lumbar, debidos a la extensin a vsceras
contiguas, afeccin del plexo sacro y obstruccin linftica, vascular o ureteral.

Los sntomas generales, incluyen prdida de peso, anemia y sndrome urmico.

Los hallazgos de la especuloscopia dependen de la extensin de la enfermedad, pero

en las lesiones tempranas la inspeccin no magnificada suele ser normal. Por otra
parte, en los casos iniciales, el cuello uterino suele palparse indurado, y en los
avanzados se percibe una lesin voluminosa, de superficie irregular y fcilmente
sangrante.

Luego de la inspeccin, se realiza una exploracin bimanual para evaluar la forma,

dimensiones y movilidad del tero, incluyendo cuello y parametrios. El tero puede
estar crecido a acusa de infiltracin endometrial o coleccin uterina o miomatosis
concomitante, y podra coexistir enfermedad anexial. Si el tero est fijo, con
seguridad es por infiltracin tumoral hasta la pared plvica.

Para valorar la extensin del cncer hacia los parametrios, vejiga y/o recto, es
necesario realizar una exploracin rectovaginal cuidadosa.

Para ello, se palpa el lado derecho de la pelvis (parametrio) con la mano derecha y el
lado izquierdo con la izquierda (el dedo medio por va rectal y el ndice por va vaginal).

Un parametrio invadido suele ser irregularmente nodular y doloroso al tacto.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN:
Cuando existe sospecha debido a una citologa anormal, sintomatologa o exploracin
fsica anormal, se practica una anamnesis y una exploracin fsica completas, que
incluyen la exploracin de la regin supraclavicular e inguinal para descartar
adenopatas metastsicas.

Adems, las pacientes se someten a colposcopia para toma de muestra para citologa
y biopsia dirigida.
En el caso de colposcopia no satisfactoria, se realiza un cepillado endocervical o
conizacin. Si una lesin es visible, se hace una biopsia dirigida, mientras que el
legrado endocervical fraccionado debe practicarse cuando la citologa es positiva a
malignidad, pero no existe lesin visible.
Si durante la exploracin fsica se documentan adenopatas sospechosas, se puede
documentar o razonablemente descartar malignidad mediante biopsia por aspiracin
con aguja fina.

Cuando el cuadro es compatible con un tumor localmente avanzado (EC IB2 a IVA),
tambin se solicitan pruebas de funcionamiento heptico y TC, pero en el caso de EC
IIIB o IVA se prefiere la IRM para evitar la nefrotoxicidad del contraste radiogrfico,
importante ante la probable uropata obstructiva.
Adems, se puede prescindir de la urografa excretora, ya que la TC o la RMN
permiten evaluar el estado ganglionar y la extensin local, as como las caractersticas
del sistema urinario, pero la cistoscopia y rectosigmoidoscopia se practican si existe
sospecha fundada de afeccin vesical o rectal.

Cuando por TC o IRM se identifican adenopatas retroperitoneales extraplvicas, se

recomienda la biopsia guiada para confirmacin y mejor planeacin del tratamiento.

TRATAMIENTO
1 Lesiones Preinvasoras
a) NIC I (Displasia leve):
Las lesiones de displasia leve definidas por biopsia en sacabocado o curetaje
endocervical asociadas a citologa normal, LSIL, ASCUS se recomienda observacin
cada 6 meses con citologa y colposcopa por un plazo mximo de 2 aos. Si la lesin
persiste o progresa debe tener LEEP o conizacin. Nivel de Evidencia IIa Grado de
Recomendacin A
b) Para las biopsias o curetajes de displasia leve asociados a citologa de ASCH,
HSIL, AGC, carcinoma o adenocarcinoma se recomienda LEEP o conizacin. Nivel de
Evidencia IIa Grado de Recomendacin A
c) NIC II, NIC III (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ): o Para
las lesiones de displasia moderada, displasia severa o carcinoma in situ por biopsia o
curetaje endocervical se recomienda el LEEP o la conizacin como procedimientos de
eleccin.Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A o La histerectoma
abdominal total o ampliada a vagina es preferible cuando:
- La anatoma genital o extensin de la enfermedad no permita realizar LEEP ni la
conizacin.
- El seguimiento pueda fracasar.
- Requieran histerectoma por otra indicacin.
Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A
d) Siempre que alguna manifestacin clnica, hallazgo del examen fsico, la
colposcopa o la citologa (disociacin cito-histolgica), nos lleve a sospecha razonable
de neoplasia invasora, la paciente debe ser estudiada para descartar o demostrar la
malignidad, mediante conizacin (cono fro) o EPBA y legrado cervical (cuando no sea
posible lo anterior), antes de ser sometida a la histerectoma. Nivel de Evidencia IIa
Grado deRecomendacin A
e) En pacientes con contraindicacin quirrgica con NIC III, se puede usar radioterapia
intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria por 72 horas)
o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis, ambulatoriamente).
Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A
2 Lesiones Invasoras
a) Estado I A1:

Histerectoma extrafacial ampliada a vagina.

Nivel de Evidencia Ia - Grado de Recomendacin A

Histerectoma Radical Modificada ms diseccin de ndulos linfoides plvicos,

si hay invasin linfovascular.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
En pacientes con contraindicacin quirrgica se puede usar radioterapia
intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria por 72 horas)
o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis, ambulatoriamente).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
b) Estadio I A2:
Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides plvicos
(histerectoma tipo II).
Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendacin A
Pacientes con contraindicacin quirrgica recibirn radioterapia externa a pelvis con
dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6
Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
c) Estado I B1:

Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides plvicos

(histerectoma tipo III).
Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendacin A

Pacientes con contraindicacin quirrgica recibir radioterapia externa a pelvis

con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa
de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B

Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de

platino.
Nivel de Evidencia Ic Grado de Recomendacin B
d) Estado I B2:

Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de

platino.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
 Pacientes no tributarios de tratamiento con sales de platino, recibirn
radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia
intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta
tasa de dosis). Nivel de Evidencia Ib Grado de
Recomendacin B
e) Estado II A1 ( 4 cm):
Para los tumores clnicamente evidentes localizados o solo extendidos a vagina
menores de 4 cm de dimetro es recomendable la histerectoma radical tipo III con
linfadenectoma plvica completa abierta o laparoscpica. Si es inoperable debe
derivarse a radioterapia.
Nivel de Evidencia IIb- Grado de Recomendacin B

Para los tumores de 2 a 4 cm, es recomendable, practicar linfadenectoma

para-artica inframesentrica abierta o laparoscpica y enviar la congelacin.
Nivel de Evidencia IIb Grado de Recomendacin B
Para los casos operados con resultado de anatoma patolgica que indique lo
siguiente: parametrios comprometidos, ganglios positivos, margen vaginal
comprometido, es recomendable radioterapia.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A

Radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia

intracavitaria, dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta
tasa de dosis en casos seleccionados), con quimioterapia concurrente basada
en platino. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
f) Estado II A2:

Radioterapia plvica externa con dosis: 50.4-55 Gy seguida de braquiterapia

dosis 85 Gy (baja tasa de dosis), ms quimioterapia concurrente con platino.
Nivel de Evidencia IA Grado de Recomendacin A
3 Tratamiento Adyuvante
3.1 De acuerdo a los hallazgos quirrgicos de los estados IA1, IA2, IB1, IIA ( 4
cm), IB2 y IIA (>4cm):
a) Ndulos negativos

Observacin
Radioterapia a la pelvis 45-50.4 Gy, si tiene factores de alto riesgo con
quimioterapia concurrente basada en sales de platino.
Factores de riesgo:
Tumor primario grande, invasin estromal profunda, invasin del espacio linfovascular.
b) Ndulos plvicos positivos mrgenes quirrgicos positivos parametrio positivo

Radioterapia plvica 45-50.4 Gy ms quimioterapia concurrente con sales de

platino mas braquiterapia intracavitaria a dosis de 85 Gy.
Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A
c) Ndulo linfoide paraartico positivo. Se debe evaluar enfermedad a distancia:

Enfermedad a distancia positiva (considerar biopsia):

Negativo: radioterapia a ndulo linfoide paraartico mas quimioterapia
concurrente con sales de platino ms radioterapia a la pelvis (campo ampliado)
y braquiterapia intracavitaria.
Positivo: tratamiento sistmico quimioterapia con sales de platino y
radioterapia.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A

Enfermedad a distancia negativa

Radioterapia a ndulo linfoide paraartico mas quimioterapia concurrente con
sales de platino mas radioterapia a la pelvis y braquiterapia.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
3.2 Estados I B2 Bulky, IIA (>4cm), IIB, IIIA, IIIB y IVA:
a) Radioquimioterapia: Quimioterapia basada en sales de platino (CISPLATINO 40
mg/m2 infusin de 1 hora semanal por 6 aplicaciones), con radioterapia externa a
dosis de 50.4-60 Gy; complementando con Braquiterapia 85 Gy (baja tasa de dosis).
Si la paciente no es candidata a tratamiento complementario con braquiterapia:
b) En Estado IIB, se puede adicionar 10Gy 20Gy al lado parametrial afectado
(tratamiento pendular o en arcos).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
c) EC III, el tratamiento de eleccin es radioterapia externa dosis 55 Gy y dosis
adicional al lado afectado hasta 65 Gy. Si responden a quimioradioterapia, recibirn
braquiterapia intracavitaria dosis 90 Gy (baja tasa), si no braquiterapia intracavitaria y
recibir radioterapia parametrial 10 Gy 20Gy.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
3.3 Estadio IVB:
a) No existe tratamiento quimioteraputico estndar que proporcione paliacin
sustancial. Estas pacientes son candidatas para estudios clnicos.
b) La radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad primaria o las
metstasis distantes.
c) La quimioterapia puede incluir: cisplatino, ifosfamida, paclitaxel, combinaciones
como ifosfamida mas cisplatino, gemcitabina mas cisplatino, paclitaxel mas cisplatino o
irinotecan.
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
Las histerectomas tipos IV y V se utilizan bsicamente en el rescate quirrgico de
casos seleccionados de cncer cervicouterino recurrente. En caso de ciruga radical
plvica es importante considerar la siguiente nomenclatura:
1. Exenteracin plvica anterior EPA . Incluye la reseccin de la vejiga, tero y sus
anexos.
2. Exenteracin plvica posterior EPP . Incluye la reseccin del recto, tero y sus
anexos.
3. Exenteracin plvica total EPT . Se extirpa en bloque la vejiga, recto, tero y sus
anexos.
A su vez, estos procedimientos se clasifican en las siguientes variantes:
a. Exenteracin supra-elevadora: si se preserva vagina y vulva, y la reseccin se
practica por encima del plano de los msculos elevadores del ano.
b. Exenteracin infraelevadora: donde se reseca la totalidad de los rganos
endoplvicos y exoplvicos, stos son vulva, vagina y ano. En estos casos, la vagina
se puede reconstruir con un colgajo miocutneo pediculado o injertos libres de espesor
parcial.
La exenteracin plvica se divide en tres fases:
1. Fase exploratoria: Donde a travs de una incisin media supraumbilical se
observa el compromiso de tejidos abdominal y enfermedad ganglionar
presente, para poder mejorar el plan quirrgico de extensin tumoral.
2. Fase Resectiva: El la ciruga misma donde se diseca el tejido y rganos
comprometidos
3. Fase reconstructiva: Reservorio urinario, desviacin intestinal, reconstruccin
del piso plvico, reconstruccin del conducto vaginal.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Durante los dos primeros aos aparecen 80 a 90 de las recurrencias, por lo que en
este periodo se realiza una cuidadosa exploracin plvica y se toma muestra para
citologa cervicovaginal. La revisin es trimestral el primer ao, cada cuatro meses en
el segundo ao, cada seis en el tercero a quinto ao y luego cada ao a partir del
sexto. Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea y telerradiografa de trax
cada seis meses en el primer ao y de forma anual en los aos siguientes.
La urografa excretora o TC se practica tres meses despus de la histerectoma
radical. El gammagrama renal y la TC de abdomen se efectan slo cuando existe
sospecha de recada, mientras que una PET/TC se solicita cuando hay alta sospecha
de recurrencia; esta ltima se documenta mediante biopsia en el consultorio o guiada
por imagen bajo sedacin.
El antgeno del carcinoma de clulas escamosas puede tener utilidad en el
seguimiento de los individuos. Ello incluye reconocimiento temprano de enfermedad
recurrente, vigilancia de la quimioterapia neoadyuvante y vigilancia del tratamiento
para la enfermedad recurrente. La determinacin seriada de los niveles del antgeno
puede identificar recurrencia preclnica dos a seis meses antes, y puede ser de valor
en la seleccin de sujetos para radioterapia o reseccin de salvamento.

CONCLUSIONES:

A nivel mundial, es el cuarto cncer ms frecuente en la mujer; y

dentro de los factores de riesgo para desarrollar este cncer se
encuentran: Infeccin por VPH, tabaquismo, inmunosupresin, infeccin por
clamidia, sobre peso, muchos embarazos a trmino, etc.

Los cambios inducidos por la infeccin por VPH y los cofactores

mencionados, dan lugar a los cambios en la morfologa celular y en la
estructura tisular; los cuales dan origen a los cambios histopatolgicos, de
los cuales el ms frecuente es el carcinoma epidermoide o de clulas
escamosas.

El mtodo estndar para escrutinio de cncer cervicouterino es la citologa

cervicovaginal o frotis Papanicolaou.

Los sntomas y sntomas son inespecficos y estn relacionados a la

diseminacin significativa de la lesin.

El proceso de evaluacin del cncer de cuello uterino tiene la siguiente

metodologa: Estudio de la citologa cervicovaginal, colposcopia, prueba de
Schiller, biopsia y el examen clnico y en la estadificacin se trabaja con el
sistema FIGO, etc.

En el tratamiento se debe tener en cuenta el estado clnico y las

condiciones propias del paciente, y en relacin al tratamiento quirrgico, se
dispone de varios procedimientos tiles, la clasificacin de Piver es la ms
utilizada.
BIBLIOGRAFA:

ONCOLOGIA Y CIRUGIA. BASES Y PRINCIPIOS. MARTIN GRANADOS

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